Современные аспекты клиники, диагностики и лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Комментарии

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 4 Ноябрь-декабрь, 2019

А.М. Пивоварова, канд. мед. наук, детский невролог, эпилептолог, старший научный сотрудник отдела организации и развития научной и инновационной деятельности ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва


Резюме. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ; attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) - это распространенное заболевание, впервые проявляющееся в детстве и часто продолжающееся во взрослом состоянии, которое ассоциируется с развитием когнитивного и функционального дефицита и коморбидными расстройствами. Является наиболее частой причиной нарушения поведения и проблем в обучении детей дошкольного и школьного возраста. Встречается в среднем у 3-5% населения, включая как детей, так и взрослых. Этот диагноз и его лечение вызывают множество споров начиная уже с 1970-х годов. Симптомы СДВГ следует отличать от вариантов нормального развития детей! Часто за симптомы СДВГ принимают детскую живость, впечатлительность, нормальное любопытство и подвижность, протестное поведение, реакцию ребенка на хроническую психотравмирующую ситуацию. Это расстройство часто носит семейно-наследуемый характер, но влияние средовых факторов (таких как общее ухудшение экологической ситуации, инфекции матери во время беременности и действие лекарств, алкоголя, наркотиков, курения в этот период, неблагоприятный перинатальный анамнез и т.д.) также имеет большое значение. В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут различаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов рекомендует комплексный подход, который сочетает несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае.


Ключевые слова: синдром гиперактивности и дефицита внимания, СДВГ, дети, подростки.


Summary. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD; attention-deficit / hyperactivity disorder, ADHD) is a common disorder that first appears in childhood and often continues into adulthood, which is associated with the development of cognitive and functional deficits and comorbid disorders. It is the most common cause of behavioral disorders and learning problems in children of preschool and school age. Occurs on average in 3-5% of the population, including both children and adults. This diagnosis and its treatment have been controversial since the 1970s. ADHD symptoms should be distinguished from the variants of normal development of children! Often the symptoms of ADHD take children's vivacity, impressionability, normal curiosity and mobility, protest behavior, the child's reaction to a chronic traumatic situation. This disorder is often family-inherited, but the influence of environmental factors (such as the General deterioration of the environmental situation, infection of the mother during pregnancy and the effects of drugs, alcohol, drugs, Smoking during this period, adverse perinatal history, etc.) is also of great importance. Approaches to ADHD treatment and correction and available methods may vary from country to country. However, despite these differences, most experts recommend a comprehensive approach that combines several methods, individually selected in each case.
Keywords: attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD, children, adolescents.


Сндром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ; attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) - это распространенное заболевание, впервые проявляющееся в детстве и часто продолжающееся во взрослом состоянии, которое ассоциируется с развитием когнитивного и функционального дефицита и коморбидными расстройствами. Является наиболее частой причиной нарушения поведения и проблем в обучении детей дошкольного и школьного возраста. Встречается в среднем у 3-5% населения, включая как детей, так и взрослых, соотношение мальчиков и девочек составляет примерно от 3:1 до 9:1 в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп. От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2 до 25-30%) [1, 2, 3].

Этот диагноз и его лечение вызывают множество споров начиная уже с 1970-х годов. В 1960-х годах врачи называли гиперактивность патологическим состоянием и объясняли ее минимальными расстройствами функций мозга. В 1980-х годах чрезмерную двигательную активность стали относить к самостоятельным заболеваниям, назвав синдром дефицита (нарушения) внимания с гиперактивностью. Сегодня в существовании СДВГ сомневаются ряд медиков, учителей, политиков, родителей и средств массовой информации. Одни считают, что СДВГ не существует вообще, другие убеждены, что есть генетические и физиологические причины данного состояния. Некоторые исследователи настаивают даже на влиянии климатических факторов в развитии СДВГ у детей. Многие не согласны с тем, чтобы для лечения СДВГ использовались стимулирующие препараты [4, 5].

В МКБ-10 СДВГ относился к гиперкинетическим расстройствам - группе эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском возрасте, а в МКБ-11 относится к нейроонтогенетическим расстройствам [6, 7]. С неврологической точки зрения СДВГ рассматривается как стойкий и хронический синдром, для которого не найдено способа излечения. Считается, что некоторые дети (около 30%) «перерастают» этот синдром либо приспосабливаются к нему во взрослой жизни [1].

Причины СДВГ

Как утверждают специалисты Медико-генетического научного центра РАМН и факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, «большинство исследователей сходятся во мнении, что единую причину возникновения заболевания выявить не удается и, похоже, не удастся никогда». Ученые США, Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположение, что на 80% возникновение СДВГ зависит от генетических факторов. Это расстройство часто носит семейно-наследуемый характер, многочисленные близнецовые исследования демонстрируют высокую степень наследуемости СДВГ, а также свидетельствуют о превалирующем влиянии генов на этиологическую картину заболевания, неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Влияние средовых факторов (таких как общее ухудшение экологической ситуации, инфекции матери во время беременности и действие лекарств, алкоголя, наркотиков, курения в этот период, неблагоприятный перинатальный анамнез и т.д.) также имеет большое значение, но научные исследования последних лет позволяют предположить, что в большинстве случаев они взаимодействуют с генетическими факторами; хотя исключительные внешние условия, такие как ранняя выраженная депривация или исключительные генетические факторы риска, например редкие вариации числа копий (copy number variants, CNV), могут в некоторых случаях оказывать значительное влияние на риск развития заболевания. Природа генетического влияния на развитие СДВГ во многом остается неизвестной, хотя считается, что она в значительной мере определяется аддитивным и интерактивным воздействием распространенных генетических вариаций. В этиологии СДВГ определенную роль играют гены, кодирующие дофаминовую систему, в частности DRD4 и DRD5, а также другие гены, регулирующие нейротрансмиссию и развитие нервной системы, такие как SNAP-25 и CDH13. Предыдущие исследования идентифицировали редкие вариации числа копий как главный фактор риска развития СДВГ, но они, по-видимому, касаются лишь немногих случаев. Нужны дальнейшие исследования, чтобы объяснить «темную материю» наследуемости, связав ее с генетическими вариациями, ассоциированными с СДВГ [8].

Клинические критерии и диагностика

Симптомы СДВГ следует отличать от вариантов нормального развития детей! Часто за симптомы СДВГ принимают детскую живость, впечатлительность, нормальное любопытство и подвижность, протестное поведение, реакцию ребенка на хроническую психотравмирующую ситуацию.

Этот диагноз не следует ставить исключительно на основе оценочной шкалы или данных наблюдений. Тем не менее для сбора необходимой информации применяют различные общие и специфические оценочные (рейтинговые) шкалы. К общим шкалам, например, относится часто используемая Шкала оценки поведения детей Аченбаха (Achenbach's ChildВehavior Checklist, CВCL), которая имеет две версии - для родителей и для учителей, позволяет довольно быстро составить впечатление об особенностях поведения данного ребенка и может использоваться для скрининга. К более специфическим для СДВГ относятся шкалы, разработанные Коннорсом (Connors, Barkley, 198S): Рейтинговая шкала Коннорса для родителей (Connors Parent Rating Scale, CPRS), Рейтинговая шкала Коннорса для учителей (Connors Teacher Rating Scale, CTRS), Опросник Коннорса для учителей (Connors Teacher's Questionaire, CTQ), Сокращенная рейтинговая шкала (Abbreviated Rating Scale, ARS). Для оценки различных проявлений СДВГ применяют также шкалу Свенсона (SNAP), шкалу деструктивного поведения Пелхама (Disruptive Behavior Disorder Scale). Специализированные нейропсихологические тесты на внимание (например, Continuous Performance Task, СРТ) или память (например, Pared Associate Learning, PAL) не могут применяться изолированно для установления диагноза. Они являются ценными дополнениями, и наблюдения (например, в школе) полезны, когда есть сомнения относительно симптомов. Одним из методов диагностики симптомов СДВГ по классификации DSM-5 является тест непрерывной производительности МОХО [9,10,11].

Согласно диагностическим критериям СДВГ по классификации МКБ-10 этот синдром входит в диагностическую рубрику «Нарушение активности и внимания» (F90.0). Для постановки этого диагноза должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но не критерии расстройства поведения (F91). Нужно выявлять некоторые из симптомов следующих групп (общие критерии для рубрики «Гиперкинетические расстройства» -F90): невнимательность (неспособность внимательно следить за деталями, поддерживать внимание на заданиях или в играх, следовать инструкциям или завершать школьные задания, частые отвлечения на внешние стимулы и др.), гиперактивность (беспокойные движения частями тела, ерзание на месте, невозможность усидеть на месте, бег или карабканье куда-либо в неуместных ситуациях, неадекватная шумность в играх и др.) и импульсивность (ответы до того, как завершены вопросы, неспособность ждать в очередях, болтливость без адекватной реакции на социальные ограничения, частое прерывание других и встревание в разговоры или игры). Начало расстройства должно быть до 7 лет, продолжительность - не менее 6 месяцев, а коэффициент интеллекта (IQ) - выше 50.

Согласно диагностическим критериям СДВГ по классификации DSM-5 диагноз можно установить не ранее 12 лет (в DSM-IV (1994) - с 6 лет). Симптомы должны наблюдаться в разных ситуациях и обстановке. Для постановки диагноза необходимо наличие 6 симптомов (из группы «невнимательности» и/или «гиперактивности и импульсивности»), а с 17 лет - 5 симптомов. Симптомы должны присутствовать не менее полугода, и пациенты должны отставать от уровня развития большинства подростков своего возраста. Для постановки диагноза симптомы должны проявляться до 12 лет, при этом их нельзя объяснить другими психическими расстройствами. [9, 10]

Невнимательность

  1. Часто не способен удерживать внимание на деталях: из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности (например, пропускает детали, работа неточная).
  2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, с трудом остается сосредоточенным во время лекций, разговоров или длительного чтения).
  3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь (например, кажется, что мысленно он в другом месте, даже в отсутствие какого-либо очевидного отвлечения).
  4. Часто не следует инструкциям и не завершает школьные задания, обязанности или рутинные операции на рабочем месте (например, начинает задания, но быстро теряет внимание и легко отвлекается).
  5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения задач и других видов деятельности (например, затруднение в управлении последовательными задачами, затруднение хранения материалов и вещей в порядке; беспорядочная, неорганизованная работа, плохое управление временем, невыполнение сроков).
  6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьная или домашняя работа, для старших подростков и взрослых - подготовка отчетов, заполнение бланков, анализ длинных документов).
  7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные материалы, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, документы, очки, мобильные телефоны, зонты, перчатки, кольца или браслеты, которые снял на время).
  8. Легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых может включать отвлеченные мысли).
  9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение обязанностей, выполнение поручений, у старших подростков и взрослых -обратные звонки, оплата счетов, назначение встреч).
Гиперактивность и импульсивность
  1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, извивается на месте.
  2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте (например, оставляет свое место в классе, в офисе или на другом рабочем месте или в других ситуациях, требующих сохранения на месте).
  3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо (у подростков или взрослых может быть ограничено чувством беспокойства).
  4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
  5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор» (например, ему неудобно находиться в течение длительного времени в ресторанах, на встречах; может расцениваться другими как беспокойный, с кем сложно быть наравне).
  6. Бывает болтливым.
  7. Часто отвечает до того, как вопрос задан до конца (например, завершает предложения людей, не может ждать поворота в разговоре).
  8. Обычно с трудом дожидается наступления благоприятных событий в различных социальных ситуациях (например, в ожидании права быть обслуженным в порядке очереди).
  9. Часто перебивает или вторгается к другим (например, встревает в разговоры, игры или дела; может начать использовать вещи других людей, не спрашивая или не получая разрешения; у подростков и взрослых - может вторгаться в то, что делают другие).
Таким образом, для диагностики СДВГ симптомы гиперактивности/импульсивности и/или невнимательности должны вызывать как минимум умеренные психологические, социальные, образовательные и/или профессиональные нарушения, основанные на опросе и наблюдениях пациентов в разных условиях. Эти проявления должны быть распространенными, происходящими в двух или более важных ситуациях, включая социальные, семейные, образовательные и/или профессиональные. Для точной диагностики необходимо включать оценку потребностей человека, сопутствующих условий (социальных, семейных и образовательных или профессиональных) и физического здоровья. Для детей и молодых людей необходимо также проводить оценку психического здоровья их родителей или опекунов. При определении клинической значимости нарушений, вызванных симптомами СДВГ, у детей и молодых людей необходимо принимать во внимание и их мнение, когда это возможно [10].

СДВГ следует рассматривать во всех возрастных группах с критериями симптомов, скорректированными с учетом возрастных изменений в поведении, так как многие взрослые, у которых СДВГ не был выявлен в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала.

Лечение

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут различаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов рекомендует считают комплексный подход, который сочетает несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Наиболее эффективной для лечения СДВГ является тактика, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи. Коррекция СДВГ должна быть своевременной и обязательно включать: помощь семье ребенка с СДВГ - приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ; выработку у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей; просветительскую работу с учителями, коррекцию плана школьного обучения - через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей; методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции.

Прежде чем начинать лечение, родителям (опекунам) и ребенку необходимо объяснить преимущества здорового образа жизни, плюсы и минусы нефармакологического и фармакологического лечения, их предпочтения и проблемы (важно понимать, что решение человека начать, изменить или прекратить лечение может зависеть от освещения проблемы в СМИ, учителей, членов семьи, друзей и разного мнения о достоверности диагноза СДВГ), как другие психические расстройства или состояния нервной системы могут повлиять на выбор лечения, важность соблюдения режима лечения и любые факторы, которые могут повлиять на это (например, может быть трудно принимать лекарства в школе или на работе или запоминать назначения).

Медикаментозная терапия назначается по индивидуальным показаниям в случаях, когда нарушения поведения и когнитивных функций не могут быть преодолены немедикаментозными методами.

Детям до 5 лет необходимо тщательно оценить риск применения препаратов для коррекции СДВГ.

Фактические исследования в группе детей старше 5 лет доказали эффективность медикаментозного лечения, но существует обеспокоенность по поводу рекомендации лекарств для коррекции симптомов СДВГ, в частности неопределенность в отношении долгосрочных побочных эффектов лекарств у растущих детей. Тем не менее медицинское сообщество согласно с тем, что нелеченый СДВГ может иметь далеко идущие негативные последствия для жизни ребенка или молодого человека (например, влиять на успеваемость, межличностные отношения, работу, личные проблемы, употребление психотропных препаратов и вождение транспорта). Поэтому согласно последним рекомендациям [9, 10] необходимо медикаментозное лечение, если симптомы СДВГ сохраняются и по-прежнему вызывают значительное нарушение хотя бы в одной области повседневной жизни, несмотря на внедрение и анализ изменений в окружающей среде и проведение поведенческой терапии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) в апреле 2015 г. одобрило следующие психостимуляторы для лечения СДВГ: амфетамин (левамфетамин и дексамфетамин), метилфенидат, дексметилфенидат, метамфетамин, лиздексамфетамин и атомоксетин (формально не относящийся к психостимуляторам). Используемый ранее риталин (пемолин) обладает выраженной гепатотоксичностью, в связи с чем его применение ограничено. За исключением атомоксетина (страттера) все перечисленные препараты не зарегистрированы в РФ и запрещены к применению.[12]

В России и странах СНГ используют ноотропные препараты, лекарственные средства, состоящие из аминокислот, однако убедительных доказательств (уровень доказательности А, В) эффективности такого лечения нет. Согласно одному российскому исследованию, результаты в котором оценивались по анкетированию родителей с помощью структурированного опросника Коннерса, общее улучшение поведения детей с СДВГ было достигнуто при лечении следующими ноотропными средствами: церебролизин (60% детей), пирацетам (48%), фенибут (50%), инстенон (59%). На фоне терапии антипсихотиком тиоридазином (сонапаксом) в дозировке 1 мг/кг (20-30 мг) положительная динамика отмечалась у 22% детей, а в контрольной группе с поливитаминными препаратами - у 10%. Также опубликованы результаты 12-месячного проспективного наблюдательного исследования функциональных изменений состояния у детей и подростков, которым было назначено медикаментозное лечение по поводу СДВГ. В этом исследовании были использованы монотерапия атомоксетином, препаратами метилфенидата и ноотропные препараты. Прогресс был достигнут во всех исследуемых группах [13, 14, 15].

Эффективны также антидепрессанты: дезипрамин в низких дозах, бупропион. С психостимуляторами может сочетаться клонидин, который смягчает побочные эффекты (устраняет бессонницу и импульсивность) и повышает влияние на гиперкинезы и гиперактивность. Препараты клонидин, гуанфацин (центральные симпатолитики (α2-агонисты)) должны назначаться с большой осторожностью, так как их безопасность и эффективность у детей в полной мере не установлены и имеются выраженные побочные эффекты в виде гипотензии, брадикардии.

Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность модафинила при СДВГ, однако этот препарат не одобрен FDA и не используется в американской медицинской практике для лечения СДВГ из-за дерматологической токсичности (в клинических испытаниях у пациентов возникал синдром Стивенса-Джонсона) [16]. Особая осторожность необходима при назначении психостимуляторов детям, поскольку в ряде исследований показано, что их высокие дозы (например, метилфенидат более 60 мг/день) или неправильное применение вызывают привыкание и могут побудить подростков использовать более высокие дозы для достижения наркотического эффекта. Согласно проведенному в США исследованию среди кокаиновых наркоманов у лиц с СДВГ, употреблявших стимуляторы в подростковом возрасте, вероятность пристрастия к кокаину в два раза выше, чем у тех, кому тоже был выставлен диагноз СДВГ, но кто не употреблял стимуляторы [17].

Польза психостимуляторов при СДВГ была подтверждена в более 170 рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участвовали около 5000 детей. Однако это касается только краткосрочных эффектов от лечения, на время действия вещества. В 2010 г. в Австралии было опубликовано исследование об отсутствии долговременного благоприятного воздействия при терапии СДВГ психостимуляторами. Обычно у детей при приеме психостимуляторов состояние значительно улучшается (больше в поведении, чем в успеваемости в учебе), и лишь у немногих не наступает улучшения состояния. Плохая успеваемость, отвлекаемость и проявления агрессии частично исчезают при приеме психостимуляторов, но появляются вновь при отмене лекарства или замене его на плацебо [18].

Таким образом, для успешной диагностики и лечения СДВГ необходимы комплексный подход и вовлеченность различных групп специалистов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. NINDS attention deficit-hyperadMy disorder information page. National Institute ofNeurological Disorders and Stroke (NINDS/NIH). 09.02.2007.
  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition Revision (DSM-IV-TR), by the American Psychiatric Association 2000, Washington, DC.
  3. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учебное пособие для вузов. М.: Юрайт, 2018.
  4. Mayes R., Bagwell C., Erkulwater J. ADHD and the rise in stimulant use among children // Harvard Review of Psychiatry. 2008. Vol. 16. No. 3. P. 151-166.
  5. Arns M., van der Heijden K.B., Arnold L.E., Kenemans J.L. Geographic variation in the prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: The sunny perspective // Biological Psychiatry. 2013. Vol. 74. No. 8. P. 585-590.
  6. Всемирная организация здравоохранения. F90-F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. С. 334.
  7. World Health Organisation. ICD-11 for mortality and morbidity statistics: 6A05. Attention deficit hyperactivity disorder (2018).
  8. Asherson P. ADHD and genetics // Kings College London, United Kingdom. 2010-2017 ceecd/skc-ecd. Hyperactivity and innatention (ADHD). November 2010.
  9. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder // Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. P. 59-66.
  10. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management. Nice guideline (NG87). Published date: march 2018. Last update: September 2019.
  11. World Health Organisation. The ICD-10 Classification ofMental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Jeneva. IP 188-191.
  12. Stimulants used to treat attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Food and Drug Administration. May, 2019
  13. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 51.
  14. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2000. № 2. С. 59-62.
  15. Altin M., El-Shafei A.A., Yu M. et al. Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder: Functional outcomes in children and adolescents from non-Western сountries. Drugs in rontext // The Journal of Interventions in Clinical Practice. 2013. P. 1-12. DOI: 10.7573/dic.212260.
  16. European Medicines Agency. Questions and answers on the review of medicines containing modafinil. 27.11.2011.
  17. Smith G., Jongeling B., Hartmann P. et al. Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children. Government of Western Australia: Department of Health, 2010.
  18. Шацберг А., Коул Дж., ДеБаттиста Ч. Руководство по клинической психофармакологии. М.: МЕДпресс-информ, 2014. С. 493-494.
30 ноября 2019 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика