Подробнее о журнале

Микроделеция 22-й хромосомы у ребенка с задержкой физического развития: особенности эндокринного статуса, возможности терапии, клиническое наблюдение

Комментарии

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 4 Ноябрь-декабрь, 2019

Е.В. Тозлиян, канд. мед. наук, педиатр-эндокринолог, генетик, ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва


Резюме. Представлены данные литературы, отражающие проявления, вопросы диагностики и методы лечения синдрома делеции 22-й хромосомы у детей. Подчеркнуты основные трудности при проведении дифференциальной диагностики и выявлении данного заболевания. Представлено собственное клиническое наблюдение. Показана важность междисциплинарного подхода.


Ключевые слова: дети, делеция, 22q11.2, синдром, хромосома, хромосомные заболевания, специфический фенотип, велокардиофациальный синдром.


Summary. The paper gives the data available in the literature, which reflect the manifestations, diagnosis, and current treatments syndrome of deletion chromosome 22 (22q11.2) in children. Emphasis is laid on major difficulties in the differential and true diagnosis of this disease. The author describes a clinical case. The article presents the importance of the interdisciplinary method.
Keywords: children, deletion, 22q11.2, syndrome, chromosome, chromosomal diseases, specific phenotype, velocardiofacial syndrome.


Синдром делеции 22-й хромосомы (22q11.2) является одним из самых распространенных микроделеционных синдромов: его частота среди новорожденных детей - 1:4000 [1]. Данный синдром представляет собой совокупность морфологических, иммунологических и неврологических изменений. Полиморфизм клинических проявлений обусловлен делецией длинного плеча 1 копии 22-й хромосомы - del 22q11.2, вследствие которой происходит потеря генов, участвующих в развитии нескольких систем организма в процессе эмбриогенеза. Например, отсутствие экспрессии гена TBX1 ведет к нарушению формирования в эмбриогенезе 3-й и 4-й глоточных дуг и, следовательно, к появлению врожденных пороков сердца (ВПС) (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и т.д.), аномалиям развития вилочковой железы (Т-клеточный иммунодефицит), околощитовидных желез (гипокальциемия) и нёба (расщелина нёба). Другие гены (COMT, CPT, PRODH и др.) могут влиять на когнитивные способности и психическое здоровье ребенка [2, 3, 8].

Актуальность современных молекулярно-генетических методов исследования в диагностике хромосомных заболеваний

Хромосомные болезни занимают одно из ведущих мест в структуре врожденной и наследственной патологии человека. Они обусловлены числовыми или структурными аномалиями хромосом, которые приводят к инвалидизации и часто к летальным исходам. Диагностика, в том числе пренатальная, такой частой патологии, как хромосомные синдромы, представляет большую медицинскую, научную и социальную значимость. Спектр хромосомных аномалий (ХА), являющихся причинами наследственных синдромов, широк и представлен не только числовыми аберрациями (например, наиболее распространенными трисомиями по 21-й, 13-й, 18-й хромосомам или моносомией по 10-й хромосоме), но и разнообразными структурными нарушениями хромосом, сопровождающимися дупликациями или делециями генетического материала. Значительная часть ХА представлена более мелкими аберрациями (микроделециями и микродупликациями), которые не выявляются при стандартном цитогенетическом анализе и могут быть диагностированы только при использовании современных молекулярно-цитогенетических или молекулярных методов исследования.

Хромосомные болезни, обусловленные структурными аномалиями хромосом, приводящими к избытку (дупликации) или недостатку (делеции) малого количества генетического материала, встречаются среди определенных групп пациентов с высокой частотой. Так, среди детей с идиопатической умственной отсталостью и задержкой физического развития микроперестройки хромосом наблюдаются с частотой до 30%. Как правило, дети с такой ХА остаются без определенного диагноза, а семьи - без четкого прогноза потомства, так как подобные микроперестройки хромосом не диагностируются при классическом цитогенетическом исследовании. У пациентов, кариотип которых ранее определен как нормальный, современные молекулярные технологии позволяют выявить новые ХА, обусловленные микроделециями или микродупликациями.

Перечень таких микроделеционных и микро-дупликационных хромосомных синдромов постоянно увеличивается в связи с расширением возможностей их диагностики. Частота микроделеционных синдромов среди новорожденных достаточно высокая (от 1:4000 до 1:30 000). В большинстве своем клинические проявления микроделеционных синдромов в постнатальном периоде включают задержку психомоторного и физического развития разной степени выраженности, множественные стигмы дизэмбриогенеза, пороки развития, а также различные функциональные нарушения.

Группа синдромов, обусловленных делецией 22q11.2, обозначаемая далее как синдром делеции 22q11.2 (СД22q11.2), включает несколько синдромов с различными названиями и во многом перекрывающимися клиническими признаками. Основными синдромами этой группы являются: велокардиофациальный синдром, синдром конотрункальных и лицевых аномалий и синдром Ди Джорджи. В настоящее время СД22q11.2 считается самым распространенным в популяции человека. В зарубежной литературе он обозначается как 22q11.2DS (22q11.2 deletion syndrome) [3, 5, 7, 8].

Раннее обнаружение ХА позволяет своевременно составить правильный план ведения пациента, скорректировать лечение, основываясь на понимании этиологии и патогенеза данного заболевания, и в итоге предупредить возникновение возможных осложнений. Современный уровень молекулярной диагностики, в том числе молекулярно-цитогенетическое исследование с использованием, например, методов флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescent in situ hybridisation, FISH), сравнительной геномной гибридизации (comparative genomic hybridisation, CGH) либо мультиплексной лигандзависимой амплификации (multiplex ligand-dependent probe amplification, MLPA), позволяет верифицировать диагноз СД22q11.2 с достоверностью до 95%, что используют как в пре-, так и в постнатальном периодах [11, 12].

Составление алгоритма ведения такой категории пациентов на основании результатов молекулярной диагностики имеет существенное значение для медицинской практики, в частности практики педиатра.

Терминология

Заболевания, входящие в настоящее время в группу синдромов, обозначаемых СД22q11.2, впервые описаны врачами различных специальностей - иммунологами, кардиологами, черепно-лицевыми и пластическими хирургами, фониаторами. Наибольшую известность в этой связи получил американский доктор-эндокринолог A.M. DiGeоrge, который впервые в 1965 г. описал синдром, включающий такие признаки, как гипопаратиреоз, конотрункальные пороки сердца, лицевые дизморфии и иммунодефицит. До сих пор название «синдром Ди Джоржи» (DiGeorge syndrome, DGS) наиболее широко распространено и общеупотребимо. Shprintzen с соавт. в 1978 г. описал сходные фенотипические признаки у пробандов, а также нёбно-глоточную (велофарингеальную) недостаточность с расщелиной нёба или без нее, которые объединил под названием «велокардиофациальный синдром» (velo-cardio-facial syndrome, VCFS).

Однако единая этиология СД22q11.2 была выяснена несколько позже. В настоящее время используются названия «синдром делеции 22q11.2», или «синдром Ди Джоржи», или «велокардиофациальный синдром».

Исторически в литературе синдром часто разделяли на полный и неполный (частичный). Термин «полный синдром делеции 22-й хромосомы» использовали у пациентов со всем спектром типичных проявлений, включая выраженный иммунодефицит. Термин «частичный синдром делеции 22-й хромосомы» применяли у пациентов, которые имели лишь некоторые типичные признаки, особенно без проявлений выраженного иммунодефицита. Частичный СД22q11.2 в значительной степени превалирует по количеству по сравнению с полным [8, 10, 12].

Этиология и патогенез

Цитогенетические и молекулярные исследования показали, что делеция 22q11.2 является ведущей причиной синдрома. Анализ ДНК пациентов с СД22q11.2 выявил, что в 85-90% случаев выпадающий участок является одним и тем же. Локализация проецируется между D22S427 на 22q11.21 и D22S801 на 22q11.23. В этом участке локализовано не менее 40 генов, что составляет около 3 млн пар нуклеиновых оснований. В формировании фенотипа играет роль комплексное нарушение экспрессии и взаимодействия генов, их модификаторов и других составляющих, что приводит к дальнейшему нарушению эмбрио- и органогенеза. Соответственно при отсутствии или нарушении функции и экспрессии генов и дальнейших процессов происходит формирование пороков развития, характерных для СД22q11.2. В редких случаях синдром становится проявлением перестроек других хромосом.

Клинические проявления

Для СД22q11.2 характерен полиморфизм клинических проявлений. Те или иные клинические симптомы могут дебютировать в разном возрасте. Так, у новорожденных и детей первого года жизни преобладают ВПС и гипокальциемия, в то время как с возрастом появляются проблемы другого характера: задержка психомоторного развития, инфекционные и аутоиммунные осложнения.

Далее представлены ключевые симптомы и признаки, сочетание которых должно насторожить врача. Такому пациенту необходимо дообследование для исключения СД22q11.2.

Врожденный порок сердца (встречается в 80% случаев). Около 50% - это конотрункальные пороки, при которых страдают выводящие тракты сердца. Конотрункальные ВПС могут проявляться следующими видами врожденной патологии сердечно-сосудистой системы: тетрада Фалло, прерванная дуга аорты арочного типа B, ДМЖП - изолированный или в сочетании с атрезией легочной артерии, общий артериальный ствол. Однако другие пороки сердца не исключают данного синдрома, особенно в сочетании с иными его клиническими проявлениями.

Эндокринные нарушения. Кардиологическим расстройствам при СД22q11.2 могут сопутствовать эндокринные нарушения, отягощающие состояние пациента. Если у ребенка диагностированы конотрункальные пороки сердца, то в общем порядке следует определить содержание кальция в плазме крови, а также провести ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез. При наличии у ребенка симптомов гипопаратиреоза следует выполнить молекулярно-генетическое исследование на наличие СД22q11.2, поскольку эта ХА является наиболее частой причиной данной патологии в детском возрасте. Диагноз гипопаратиреоза может быть упущен при наличии тяжелых врожденных конотрункальных пороков сердца. Однако если гипокальциемия не была диагностирована в первые месяцы жизни ребенка, то в дальнейшем, с замедлением роста и уменьшением потребности в кальции, симптомы гипопаратиреоза нередко нивелируются, но при этом негативно сказываются впоследствии на развитии организма и могут проявляться в виде резистентной формы эпилепсии, умственной отсталости разной степени выраженности, задержки роста и полового развития, патологии зрения. При проведении компьютерной томографии головного мозга могут встречаться кальцификаты в базальных ганглиях (синдром Фара), подтверждающие длительную гипокальциемию. Скрининг с определением содержания общего и ионизированного кальция, фосфатов крови, паратиреоидного гормона представляется необходимой составляющей алгоритма диагностики и лечения детей с СД22q11.2.

При обнаружении снижения темпов роста ребенка для исключения гипофизарной недостаточности рекомендуется исключить соматотропную недостаточность (базальные и стимуляционные тесты, рентген кистей). Гипофизарная недостаточность наблюдается у части пациентов с СД22q11.2, особенно при сопутствующих лицевых аномалиях.

Как уже было отмечено, важная роль в патогенезе нарушений развития органов и систем у плода в процессе эмбриогенеза отводится гену ТВХ1, который в том числе детерминирует органогенез щитовидной железы. Именно поэтому при СД22q11.2 необходимо проведение скрининга на гипотиреоз. У части пациентов аутоиммунный процесс может привести к гипертиреозу с повышенным уровнем антител к антигенам щитовидной железы и к риску развития болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото. В алгоритм диагностики и лечения детей с СД22q11.2 входят определение концентрации тиреоидных гормонов и назначение гормональной терапии (препаратов левотироксина) при гипотиреозе и антитиреоидных препаратов при гипертиреозе. Таким образом, детский эндокринолог должен наблюдать пациентов с СД22q11.2 с раннего возраста и в течение последующей жизни [9, 14, 15].

Краниофациальные нарушения. Поражение носоглоточного аппарата выявлено примерно в 70% случаев и проявляется велофарингеальной недостаточностью, расщеплением нёба, губы, раздвоением уздечки нёба, гнусавым оттенком голоса, также описаны снижение обоняния, кондуктивная и/или сенсоневральная тугоухость. Особенности фенотипа (рис. 1): удлиненное лицо, микрогнатия или ретрогнатия, широкая переносица, мелкие зубы, асимметрия лица при плаче, опущенные вниз уголки рта, глазной гипертелоризм, низко посаженные и деформированные ушные раковины, бульбообразный кончик носа.

Рис. 1. Особенности фенотипа при синдроме делеции 22-й хромосомы


Иммунологические нарушения. Поскольку в 1% случаев у пациентов с полной делецией 22-й хромосомы обнаруживается тяжелый селективный Т-клеточный иммунодефицит с очень низким количеством или полным отсутствием Т-клеток, диагностика иммунных нарушений является неотъемлемой частью алгоритма ведения [16]. Нарушения Т-клеточного иммунитета при СД22q11.2 осложняют состояние ребенка, особенно на фоне тяжелых проявлений ВПС, и играют одну из определяющих ролей в восстановительном послеоперационном периоде. В алгоритм диагностики и лечения больных с СД22q11.2 входит обязательное исследование функции тимуса: ультразвуковое исследование для исключения его гипо- или аплазии; развернутый анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов в абсолютном значении; определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) M, A, G; фенотипирование лимфоцитов. Пациентам не показана вакцинация живыми вакцинами. Диспансерное наблюдение врачом-иммунологом ребенка с СД22q11.2 является необходимой составляющей алгоритма его ведения.

Психические расстройства. Дети с СД22q11.2 составляют группу риска по развитию психиатрических заболеваний [17]. Расстройства в эмоциональной и поведенческой сферах в раннем возрасте могут быть малозаметными, но носить прогрессирующий характер. Распространенность психических заболеваний у пациентов с СД22q11.2 составляет от 60 до 93%. Проявления нарушений со стороны психоэмоциональной сферы у этих пациентов следующие: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, генерализованное тревожное расстройство, специфическая фобия, депрессия, шизофрения. Ранняя психолого-педагогическая поддержка семьи ребенка с СД22q11.2 способствует своевременному созданию специальных развивающих условий для реализации его психического потенциала и предупреждает тяжелые необратимые нарушения в его психоэмоциональной сфере. Наблюдение психологом и психиатром детей с СД22q11.2 является важной составляющей их ведения.

Нарушения психомоторного и речевого развития. У детей с СД22q11.2 отмечается нарушение мелкой моторики вследствие снижения мышечного тонуса, в связи с чем дети могут испытывать трудности с четким выполнением быстрых движений. Задержка речевого развития при наличии врожденной расщелины у ребенка с СД22q11.2 предполагает обязательное логопедическое обучение в до- и послеоперационном периодах при устранении дефекта нёба. В образовательной сфере следует обратить внимание на трудности в обучении ребенка и на его способности, чтобы выбрать оптимальную программу подготовки. Составление индивидуальной программы обучения ребенка с СД22q11.2 способствует предотвращению фрустраций, неуверенности в себе и отсутствия мотивации к учебе [18]. Таким образом, алгоритм диагностики и лечения СД22q11.2 предполагает обязательное выявление нарушений коммуникативных, поведенческих и когнитивных функций, комплексную медицинскую, психологическую и педагогическую поддержку детей уже с раннего возраста, составление индивидуальных программ обучения с учетом способностей ребенка.

Нарушения других органов и систем. У детей с СД22q11.2 могут также встречаться нарушения со стороны других органов и систем: мальротация кишечника, атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга, одно- или двусторонняя почечная агенезия, дисплазия почки, поликистоз почек, гидронефроз, гипоспадия, крипторхизм, паховая и пупочная грыжи.

Алгоритм диагностики и лечения СД22q11.2 предполагает применение мультидисциплинарного комплексного подхода и слаженное взаимодействие специалистов различных направлений.

Диагностика

Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетического исследования: положительный тест методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) с ДНК-зондом TUPLE 1 (HIRA); обнаружение локусов с отсутствием генетического материала методом полимеразной цепной реакции и электрофореза с помощью анализа микросателлитного полиморфизма по определенным локусам, перекрывающим область делеции 22-й хромосомы; мутации в гене ТВХ1.

Лабораторная диагностика:

  • клинический анализ крови;
  • уровень ионизированного кальция;
  • уровень паратиреоидного гормона;
  • уровень гормонов щитовидной железы;
  • уровень сывороточных иммуноглобулинов и клеточного иммунитета, включая определение количества наивных Т-лимфоцитов;
  • митогенный ответ (Т-клеточный пролиферативный ответ на воздействие антигенов);
  • уровень TRECов;
  • уровень специфических антител, если ребенок вакцинирован.
Инструментальные обследования:
  • электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиограмма (ЭхоКГ);
  • ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • назофарингеальная эндоскопия;
  • аудиометрия;
  • офтальмологическое обследование;
  • оценка физического развития;
  • магнитно-резонансная/компьютерная томография по показаниям;
  • ангиография по показаниям.
Консультации специалистов:
  • кардиолога;
  • иммунолога;
  • эндокринолога;
  • оториноларинголога;
  • челюстного хирурга;
  • офтальмолога;
  • невролога/психиатра;
  • других специалистов по показаниям.
Дифференциальная диагностика:
  • ретиноидная эмбриофетопатия (повышенное употребление ретиноидов во время беременности приводит к тому, что плод имеет схожие с СД22q11.2 стигмы дизэмбриогенеза), при генетическом обследовании мутации не подтверждаются;
  • диабетическая эмбриопатия;
  • CHARGE-ассоциация: C - coloboma (колобома радужки); H - heart defect (патология сердца); A -atresia choanae (атрезия хоан); R - retarded growth and development (задержка роста и развития); G -genital abnormality (патология гениталий); E - ear abnormality (патология уха);
  • синдром Аладжилля;
  • синдром Голденхара.
Тип наследования

Синдром делеции 22q11.2 встречается спорадически более чем в 90% случаев. У 10% пациентов делеция наследуется от одного из родителей. Наличие родителя с СД22q11.2 считается фактором риска, так как наследование является аутосомно-доминантным, следовательно, 50% вероятности того, что патология унаследуется. При этом обнаружено, что у потомства синдром более выражен, чем у родителя. Пренатальная диагностика необходима, если один из родителей имеет СД22q11.2, так как в 50% случаев патология наследуется с более выраженной тяжестью.

Лечение

Алгоритм ведения детей с СД22q11.2 позволяет своевременно обнаружить нарушения органов и систем, характерные для этой ХА, и скорректировать план лечения ребенка. Мультидисциплинарный подход к ведению детей с такой патологией является «золотым стандартом», поскольку ускоряет диагностику, повышает эффективность лечения, сокращает сроки реабилитации и тем самым улучшает качество жизни ребенка. Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий врачей различных специальностей.

Клиническое наблюдение

Девочка К., 2 года. Родители обратились за консультацией в Московский областной клинико-диагностический центр для детей с жалобами на задержку физического и психомоторного развития, мышечную гипотонию, запоры, плохой (избирательный) аппетит, нарушение глотания (предпочитает протертый стол).

Анамнез семейный: ребенок от молодых родителей, маме на момент рождения девочки - 28 лет, отцу -30 лет. Со слов - русских по национальности, не состоящих в кровном родстве и не имеющих профессиональных вредностей. В родословной случаев психических заболеваний, эпилепсии, задержки в развитии не отмечалось. Сибс, девочка, 6 мес. - здорова.

Анамнез жизни и заболевания: девочка от III желанной беременности (I - выкидыш, II - выкидыш, гистологическое и молекулярно-цитогенетическое исследование плодного материала - хромосомная патология, детали уточнить не удалось). III беременность (настоящая) протекала с угрозой прерывания в первой половине на фоне приема дюфастона. Роды I, в 37 недель, самостоятельные. Апгар 7/8 баллов. Вес при рождении - 2080 г, рост - 46 см. Диагностирован в роддоме ВПС: ДМЖП, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), получала до 6 мес. дигоксин, верошпирон, панангин (терапия отменена кардиологом в 8 мес.). Наблюдается гастроэнтерологом по поводу сниженного аппетита, задержки физического развития, запоров. Наблюдается аллергологом с диагнозом - пищевая аллергия, атопический дерматит. На первом году жизни у девочки отмечались вялость и диффузная мышечная гипотония. В 3 мес. обратились в детскую поликлинику по месту жительства, где проведены общеклинические исследования, выявлено снижение уровня гемоглобина, назначены препараты железа, витамины. При исследовании тиреоидного профиля выявлено повышение тиреотропного гормона до 8,9 мкМе/мл (норма 0,23-3,4). Назначен йодид калия 100. Данная терапия не улучшала состояние ребенка. Отмечалась задержка темпов физического и психомоторного развития. Семья решила проконсультироваться в специализированном центре г. Москвы.

Данные объективного исследования: при осмотре (девочке 2 года) отмечены микроаномалии развития: запавшие виски, диспластичные и низко посаженные ушные раковины, гипертелоризм глазных щелей, короткие глазные щели, широкая переносица, узкое основание крыльев носа, утолщенный кончик носа, узкое/длинное лицо, маленькая нижняя челюсть, опущенные углы рта, микростомия, короткий фильтр (расстояние между верхней губой и основанием носа), тонкие пальцы рук, широкие кончики пальцев рук. Телосложение ребенка пропорциональное. Девочка имела низкие показатели физического развития: длина тела 78 см (<3 перцентиля или -2,4 SDS), масса тела 8,8 кг (<3 перцентиля). Кожные покровы бледные, сухие. Снижение тургора кожи, умеренная диффузная мышечная гипотония. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень + 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления - запоры. Половое развитие по Tanner 1 (допубертатное). Задержка психомоторного развития.

Данные лабораторных и функциональных исследований. Клинический анализ крови - низкий уровень гемоглобина: Hb 96 г/л (норма 110-135), эритроциты -3,5 (норма 3,6-4,9х1012), цветовой показатель - 0,75 (норма 0,85-1,15), остальные показатели в норме. Общий анализ мочи в норме. Биохимический анализ крови (включая показатели фосфорно-кальциевого обмена) в норме. Тиреоидный профиль: тиреотропный гормон (ТТГ) - 12,3 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0), свободный Т4 - 10,2 (норма 10-25 пмоль/л).

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы патологических изменений не выявлено. ЭКГ -брадиаритмия, ЭхоКГ без патологии. Рентгенологическое исследование кистей рук - костный возраст соответствует паспортному возрасту.

Исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) - 111 (норма 55-327 нг/мл). Паратгормон - 23 (норма 16-62 нг/мл).

Консультация невролога - задержка психомоторного и речевого развития. Консультация сурдолога - слух в норме. Консультация эндокринолога - субклинический гипотиреоз, задержка роста (SDS роста -2,4). Консультация кардиолога - ВПС (ДМЖП, ДМПП). Консультация генетика - задержка психомоторного, речевого и физического развития; субклинический гипотиреоз; комплекс микроаномалий развития; ВПС (ДМЖП, ДМПП). Рекомендовано дообследование.

Молекулярно-цитогенетическое исследование (хромосомный микроматричный анализ стандартный) - молекулярный кариотип (в соответствии с ISCN-2016): arr[hg19]22q11.21q11.22(21804596_22335218)x1. Имеется микроделеция участка длинного плеча (q) 22-й хромосомы с позиции 21804596 до позиции 22335218, захватывающая регионы 22q11.21-q11.22. Размер: 530622 п.н. Гены, расположенные в районе дисбаланса: HIC2, UBE2L3, SDF2L1, MIR130B, PPIL2, YPEL1, MAPK1, TOP3B.

Медикаментозная терапия. Учитывая повышенный уровень тиреотропного гормона, задержку физического и психомоторного развития, функциональные нарушения со стороны кишечника (запоры), ребенку назначили левотироксин (L-тироксин 50) в дозе 25 мкг/сутки. Через 3 недели проводили контроль тиреоидных показателей: ТТГ - 3,8 (при норме 0,3-3,5 мкМЕ/мл) и Т4 свободный -14,1 пмоль/л (при норме 10-25 пмоль/л). При повторном анализе через 1 месяц на фоне лечения левотироксином 25 мкг/сутки было достигнуто эутиреоидное состояние: ТТГ - 2,1 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 17,2 пмоль/л.

На фоне медикаментозной терапии левотироксином улучшились темпы роста, увеличился словарный запас, появилась фразовая речь, ребенок стал активнее, улучшился аппетит, нормализовался стул. В общеклиническом анализе крови уровень гемоглобина приблизился к норме.

Назначен комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию психомоторного развития: массаж, физиолечение, лечебная физкультура. Девочка постоянно получает курсы физиолечения, массажа, работает инструктор по плаванию, что эффективно сказывается на ее моторном развитии.

Неврологом назначена ноотропная терапия по схеме.

В настоящее время ребенок наблюдается в поликлинике по месту жительства. К концу первого года наблюдения (девочке 3 года) сохраняется умеренная задержка моторного (неловкость при ходьбе), сенсорного и речевого развития (развитие соответствует 2 годам), физическое развитие в 3 года - ниже среднего, гармоничное (вес - 10,5 кг, рост - 87 см = -1,7 SDS). В 3 года начаты профилактические прививки. Несмотря на положительную динамику, прогноз состояния здоровья ребенка остается относительно благоприятным с учетом результатов молекулярно-цитогенетического исследования. Рекомендовано диспансерное наблюдение узкими специалистами: кардиологом, иммунологом, эндокринологом, оториноларингологом, офтальмологом, неврологом/психиатром; консультации других специалистов - по показаниям.

Динамика развития ребенка позволяет прийти к заключению: назначение комплексных реабилитационных мероприятий может способствовать эффективному физическому и психомоторному развитию. Только совместные усилия врачей различных специальностей помогают детям с врожденной и наследственной патологией социализироваться в обществе, мало отличаться от окружающих сверстников и быть счастливыми вместе со своими родителями и близкими.

Заключение

Хромосомные болезни занимают одно из ведущих мест в структуре врожденной и наследственной патологии человека. Диагностика, в том числе пренатальная, такой частой патологии, как хромосомные синдромы, представляет большую медицинскую, научную и социальную значимость. Установление диагноза больному ребенку позволяет семье определить наличие или отсутствие наследственной патологии и получить не только аргументированную медико-генетическую консультацию по поводу прогноза потомства, но и рекомендации по пренатальной диагностике конкретного заболевания. Это в свою очередь может стимулировать родителей к новой беременности, которая будет протекать при гарантированном благоприятном прогнозе здоровья будущего ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Детская гематология / Под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
  2. Bassett A.S., McDonald Mcginn D.M., Devriendt K., Vorstman J. Practical guidelines for managing patients with 22q11.2 deletion syndrome // The Journal of Pediatrics. 2011. Vol. 159. No. 2. P. 332-339.
  3. McDonald-McGinn D.M., Sullivan K.E. Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome / velocardiofacial syndrome) // Medicine (Baltimore). 2011. Vol. 90. No. 1. P. 1-18.
  4. Maggadottir S.M., Sullivan K.E. The diverse clinical features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome) // The Journal ofAllergy and Clinical Immunology. 2013. No. 1 (6). P. 589-594.
  5. Monteiro F.P., Vieira T.P., Sgardioli I.C. et al. Defining new guidelines for screening the 22q11.2 deletion based on a clinical and dysmorphologic evaluation of 194 individuals and review of the literature // The European Journal of Pediatrics. 2013. Vol. 172. No. 7. P. 927-945.
  6. Кузьменко Н.Б., Варламова Т.В., Мерсиянова И.В. и др. Молекулярно-генетическая диагностика первичных иммунодефицитных состояний // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016. Т. 15. № 1. С. 10-16.
  7. Leopold C., De Barros A., Cellier C. et al. Laryngeal abnormalities are frequent in the 22q11 deletion syndrome // The International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012. Vol. 76. No. 1. P. 36-40.
  8. Козлова Ю.О. Разработка технологии пре- и постнатальной диагностики группы синдромов, обусловленных микроделецией 22q11.2.: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2014.
  9. Cheung E.N., George S.R., Costain G.A. et al. Prevalence of hypocalcemia and its associated features in 22q11.2 deletion syndrome // Clinical Endocrinology (Oxf.). 2014. Vol. 81. No. 2. P. 1190-1196. DOI: 10.1111/cen.12466.
  10. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Щербина А.Ю. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей. М., 2015.
  11. Delio M., Guo T., McDonald-McGinn D.M. et al. Enhanced maternal origin of the 22q11.2 deletion in velocardiofacial and DiGeorge syndromes // American Journal of Human Genetics.2013. Vol. 92. No. 3. P. 439-447. DOI: 10.1016/ j.ajhg.2013.01.018.
  12. Scambler P.J. The 22q11 deletion syndrome // Human Molecular Genetics. 2000. No. 9 (16). P. 2421-2426. DOI: 10.1093/hmg/9.16.2421.
  13. Намазова-Баранова Л.С., Гинтер О.В., Полунина Т.А. и др. Алгоритм ранней диагностики и лечения синдрома делеции хромосомы 22 (22q11.2) // Вопросы современной педиатрии. 2017. Т. 16. № 5. С. 392-398.
  14. Choi J.H., Shin Y.L., Kim G.H. et al. Endocrine manifestations of chromosome 22q11.2 microdeletion syndrome // Hormone Research. 2005. Vol. 63. No. 6. P. 294-299.
  15. Greenhalgh K.L., Aligianis I.A., Bromilow G. et al. 22q11 deletion: A multisystem disorder requiring multidisciplinary input // Archives of Disease in Childhood. 2003. Vol. 88. No. 6. P. 523-524.
  16. Piliero L.M., Sanford A.N., McDonald-McGinn D.M. et al. T-cell homeostasis in humans with thymic hypoplasia due to chromosome 22q11.2 deletion syndrome // Blood. 2004. Vol. 103. No. 3. P. 1020-1025.
  17. Schneider M., Debbane M., Bassett A.S. et al. Psychiatric disorders from childhood to adulthood in 22q11.2 deletion syndrome: Results from the International consortium on brain and behavior in 22q11.2 deletion syndrome // American Journal of Psychiatry. 2014. Vol. 171. No. 6. P. 627-639.
  18. Kiley-Brabeck K., Sobin C. Social skills and executive function deficits in children with the 22q11 deletion syndrome // Applied Neuropsychology. 2006. Vol. 13. No. 4. P. 258-268.
30 ноября 2019 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика