Назаваль

Назальный спрей растительного происхождения

Не оказывает системного и местного действия

Защищает от развития аллергии. Действует как естественный барьер по отношению к аэроаллергенам, препятствуя развитию аллергии

Используется для профилактики и в комплексной терапии аллергического ринита


Инструкции:

Аллергический ринит: этиология, диагностика, лечение, профилактика

Комментарии


Е. Е. Варламов, канд. мед. наук, ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России


Резюме: аллергические заболевания полости носа, одним из которых является аллергический ринит, значительно снижают качество жизни пациентов и являются фактором, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы. В статье представлены данные о значении ингаляционных аллергенов в развитии аллергического ринита и описаны современные подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, диагностика, лечение, профилактика, Назаваль®


Summary: allergic diseases of nasal cavity, one of which is allergic rhinitis, significantly reduce the quality of life of patients and are a factor predisposing to the development of bronchial asthma. The article presents data on the importance of inhalation allergens in the development of allergic rhinitis, and describes modern approaches to the diagnosis, treatment and prevention of this disease.

Key words: allergic rhinitis, allergens, diagnosis, treatment, prevention, Nazaval®


Аллергический ринит (АР) является воспалительным, IgE-опосредованным заболеванием, характеризующимся затруднением носового дыхания, ринореей, чиханием и/или зудом в носу.

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. По разным оценкам, распространенность АР составляет приблизительно от 2 до 25% у детей и от 1 до 40% у взрослых. Недавние исследования показывают, что распространенность АР возросла, особенно в странах с первоначальным низким уровнем распространенности [1].

По сравнению с другими заболеваниями, аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может показаться не очень значительной проблемой, поскольку оно не связано с тяжелой заболеваемостью и смертностью. Однако данная группа заболеваний снижает качество жизни многих пациентов, ухудшая качество сна и когнитивные функции, вызывая раздражительность и усталость. Так, аллергический ринит взаимосвязан со снижением успеваемости в школе и на работе. Ежегодные прямые медицинские расходы на АР не существенны, но косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда, больше, чем при бронхиальной астме [1]. Проблему усугубляет тот факт, что у части пациентов отмечается резистентность к стандартной фармакотерапии.

Классификация. В настоящее время аллергический ринит подразделяется на:

  • интермиттирующий - симптомы отмечаются
  • персистирующий - симптомы отмечаются > 4 дней в неделю или > 4 недель в году.

По тяжести течения выделяют:

  • легкий АР - у пациента отмечается полноценный сон; нормальная повседневная и профессиональная активность; нет ограничений для учебы, занятий спортом, отдыха; отсутствуют мучительные симптомы;
  • среднетяжелый/тяжелый АР - при наличии хотя бы одного из критериев: нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе; мучительные симптомы [2].

Этиология. Индуцировать развитие аллергического ринита способны все основные группы ингаляционных аллергенов: домашней пыли, пыльцевые, плесневых грибов, эпидермальные аллергены животных. Распространенность сенсибилизации к конкретным аллергенам значительно варьирует и в значительной степени зависит от географического региона. Так, например, в Финляндии распространенность сенсибилизации к Alternaria alternata и Cladosporium herbarum составляет 2,8% и 2,7%, соответственно [3]. В тропических регионах этот показатель может достигать 20%.

Аллергены домашней пыли. Основным компонентом домашней пыли являются клещи домашней пыли. Пылевые клещи относятся к отряду Astigmata, входящему в класс паукообразных. Данный отряд включает пять семейств: Pyroglyphidae, Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae и Chortoglyphidae. На данный момент развитие аллергических заболеваний связывают с представителями семейств Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei) и Echimyopodidae (Blomia tropicalis).

Пыльца растений. Этиология АР, вызванного пыльцой растений, в каждой климатической зоне зависит от произрастающих там растений. В России к растениям, пыльца которых наиболее часто вызывает аллергию, относятся:

  • деревья (береза, ольха, орешник),
  • злаковые травы (тимофеевка, ежа сборная, овсяница, мятлик),
  • сорные травы (одуванчик, полынь, лебеда, амброзия (в южных районах)).

Отмечаются три пика подъема содержания пыльцы в воздухе: это вторая половина апреля-май (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав) и август-сентябрь (цветение сорных трав, полыни, амброзии).

Эпидермис животных. Основными источниками аллергенов являются кошки и собаки. Однако в последние годы, наряду с общепризнанными домашними питомцами, все более популярными становятся другие млекопитающие: кролики, морские свинки, хорьки, песчанки, мыши, хомяки, шиншиллы и т. д. [4]. Следует особо отметить, что сенсибилизация к эпидермальным аллергенам может развиться не только непосредственно у собственников животных, но и субъектов, живущих в районах с достаточным количеством домов с домашними животными, например, с кошками [5].

Плесневые грибы. Наиболее частой причиной развития аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита, являются грибы родов Alternaria, Cladosporium, Penicillium и Aspergillus.

Условно плесневые грибы можно разделить на 2 группы: грибы, обитающие в открытой среде (например, Alternaria, Cladosporium), и обитающие преимущественно в помещениях (Penicillium, Aspergillus) [6].

Аллергический ринит чаще индуцируется плесневыми грибами, обитающими в открытой среде (например, Alternaria alternata), и значительно реже Cladosporium herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. and Aspergillus [3, 7].

Наряду с перечисленными выше группами аллергенов на развитие аллергического ринита могут влиять примеси, загрязняющие атмосферу (поллютанты): СО, оксиды азота, органические вещества (летучие углеводороды, бензол) и др. Установлено, что данные поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов [8] и, тем самым, влияя на их взаимодействие с иммунной системой. Например, было выявлено 5-кратное увеличение концентрации аллергена Asp f1 в конидиях Aspergillus fumigatus под воздействием NO2 [9].

Патогенез. В основе патогенеза АР лежит иммунопатологическая реакция I типа. При поступлении аллергенов в организм начинают вырабатываться специфические иммуноглобулины IgE, которые образуют с аллергеном пыльцы комплекс на мембране тучных клеток, что приводит к ее дестабилизации и высвобождению медиаторов аллергического воспаления (гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, цитокинов и др.). Высвободившиеся медиаторы вызывают повышение проницаемости сосудов, гиперсекрецию слизи, в результате у пациента развиваются острые симптомы аллергии: затруднение носового дыхания, чихание, ринорея.

Клиническая картина. Классическими симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея и затруднение носового дыхания. При физикальном обследовании обращают на себя внимание внешние признаки ринита:

  • отсутствие носового дыхания;
  • отечность лица;
  • у больных приоткрыт рот;
  • наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
  • темные круги под глазами;
  • пациенты могут потирать ладонью кончик носа -«аллергический салют»;
  • в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.

В последние годы была выделена особая форма аллергического ринита - локальный аллергический ринит. Это заболевание характеризуется локальной (в слизистой оболочке носа) продукцией специфических IgE, Th2-индуцированным воспалением в слизистой оболочке носа и наличием типичных симптомов аллергического ринита. При этом специфические IgE в сыворотке крови не выявляются, результаты кожных проб с аллергенами - отрицательные. Симптомы могут носить круглогодичный или сезонный характер, по отношению к локальному аллергическому риниту применима та же классификация, что и в случае обычного АР [10].


Диагностика. Диагностика аллергического ринита начинается со сбора аллергологического анамнеза. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие позиции:

  • жилищные условия пациента (наличие коллекторов домашней пыли, домашних животных, видимого роста плесени),
  • сезонность - существует зависимость времени и частоты обострений аллергического ринита от сезона поллинации растений и/или вегетации плесневых грибов, при этом пик развития симптомов совпадает с максимальным содержанием пыльцы или плесневых спор в воздушной среде,
  • в какой ситуации развивается обострение. Например, обострения аллергических заболеваний, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связаны с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях, подвалах и т. д.,
  • наличие четкой временной связи между воздействием аллергена и развитием обострения,
  • улучшение течения заболевания после прекращения контакта с аллергеном.

Лабораторная и инструментальная диагностика АР включает [11]:

  • клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения),
  • цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более),
  • передняя риноскопия,
  • аллергологическое обследование (кожные скари-фикационные пробы и/или определение специфических IgE, провокационные назальные тесты).

Могут также проводиться дополнительные исследования (в основном с целью дифференциальной диагностики):

  • рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух,
  • компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь, при полипозном риносинусите),
  • передняя риноманометрия,
  • эндоскопическое исследование полости носа,
  • аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции,
  • исследование отделяемого из носа на наличие микрофлоры.

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; вазомоторный ринит; ринит, обусловленный аномалиями анатомического строения носа; неаллергический эозинофильный ринит; медикаментозный ринит; ринит у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоиды; гормональный ринит (половое созревание, беременность, гипотиреоз); неаллергический профессиональный ринит. Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА [11].

Диагностика локального аллергического ринита сопряжена с определенными трудностями, поскольку существует много видов неаллергических неинфекционных ринитов, под маской которых может протекать эта форма АР. Эту форму аллергического ринита можно заподозрить, если у пациента в анамнезе есть указания на взаимосвязь между развитием симптомов и экспозицией аллергена при отрицательных результатах аллергологического обследования. Данная взаимосвязь не всегда хорошо прослеживается, особенно при круглогодичном АР, поэтому для верификации диагноза в ряде случаев необходимо проводить назальный провокационный тест.

Лечение. Лечение пациентов с аллергическим ринитом, независимо от возраста, начинается с мероприятий по снижению экспозиции (элиминации) аллергенов. Выбор элиминационных мероприятий определяется спектром значимых аллергенов. В табл. 1 представлены мероприятия по снижению экспозиции основных групп ингаляционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, аллергенов плесневых грибов и пыльцы растений.

Назначение фармакотерапии у детей при аллергическом рините основывается на ступенчатом подходе, согласно которому объем медикаментозной терапии определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболевания (табл. 2). Основные группы препаратов, применяемых при терапии аллергического ринита, - неседативные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

При легкой форме интермиттирующего ринита терапию начинают с применения антигистаминных препаратов II поколения. При легкой форме персистирующего ринита антигистаминные препараты назначаются как монотерапия или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами.

При среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита препаратами выбора являются топические глюкокортикостероиды. В случае недостаточного эффекта применяется сочетание топических глюкокортикостероидов с антигистаминными препаратами второго поколения или антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

При неэффективности комбинированной терапии топическими глюкокортикостероидами в сочетании с антигистаминными препаратами и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов могут назначаться системные кортикостероиды коротким курсом.

При неэффективности фармакотерапии может быть рассмотрен вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при аллергическом рините. Операция при АР является симптоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита: ринорею, приступы чиханья, зуд и щекотание в полости носа, нарушение обоняния. Исключение составляют только операции при деформациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние дыхательные пути.

Таблица 1. Основные мероприятия по снижению экспозиции ингаляционных аллергенов

Группа аллергенов Элиминационные мероприятия
Домашняя Поддерживать в помещении температуру воздуха не выше +23°C, относительную влажность 30-40%. Устранить источники скопления пыли из комнаты пациента (ковры, книги, телевизор, компьютер, цветы и т. п.).
Заменить перьевые и пуховые подушки и одеяла на синтепоновые.
Проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю пыль
Эпидермис животных Исключить контакт с животными.
При невозможности изоляции животных необходимо купать не реже 2 раз в неделю; исключить нахождение животных в спальне; использовать очистители воздуха с HEPA-фильтрами и пылесос
Плесневые грибы Проводить частую уборку помещений, условия которых способствуют росту плесени с использованием растворов, предупреждающих рост плесени.
Сушить одежду только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты, ограничить посещение плохо проветриваемых сырых помещений (подвалов, амбаров, погребов).
Исключить участие в садовых работах осенью и весной.
Исключить из питания продукты, содержащие плесневые грибки (острые сыры рокфор и чеддер, кисломолочные продукты)
Пыльца Ограничить поездки за город и прогулки в лесопарковой зоне, пребывание на открытом воздухе в утренние часы и в ветреную сухую погоду.
Проводить влажную уборку.
Носить на улице очки, головные уборы, одежду с длинными рукавами. Промывать слизистые носа и глаз по возвращении домой.
Исключить косметические средства на основе экстракта трав.
Исключить фитотерапию.
Исключить в сезон пыления пищевые продукты с перекрестной реактивностью.
Исключить в сезон пыления растений плановые оперативные вмешательства, инструментальные обследования, вакцинацию, плановое посещение стоматолога

Современные хирургические технологии позволяют, практически не повреждая слизистую оболочку, восстановить носовое дыхание, устранить скрытые от невооруженного глаза аномалии строения внутриносовых структур, а при необходимости тщательно вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое [12].

Перспективным методом лечения аллергического ринита является аллергенспецифическая иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия назначается пациентам с явными клиническими проявлениями IgE-опосредованной гиперчувствительности к ограниченному спектру аллергенов, а также при недостаточной эффективности фармакотерапии и элиминационных мероприятий по предупреждению контакта с аллергеном.

Таблица 2. Ступенчатый подход к терапии АР (Федеральные клинические рекомендации РААКИ 2018)

1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень
  • Один из:
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП



  • Один из:
  • ИНГКС (предпочтительно)
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП


  • Комбинация ИНГКС
    с одним или более из:
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП
  • рассмотреть необходимость
    назначения короткого
    курса пероральных
    кортикостероидов

нсН1-АГ - неседативные Н1-антигистаминные препараты (пероральные);
АЛП - антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
ИНГКС - интраназальные глюкокортикостероиды

Профилактика. В основе профилактики аллергического ринита лежит, прежде всего, соблюдение элиминационного режима. Однако в ряде случаев добиться полной элиминации аллергенов бывает затруднительно (например, при поллинозе). В такой ситуации показано применение средств, образующих барьер на слизистой оболочке носа, предотвращая тем самым контакт с аллергеном. Примером этой группы препаратов может служить микронизированная целлюлоза (торговое название «Назаваль®»). При интраназальном применении порошок целлюлозы на слизистой полости носа образует прозрачный, гелеобразный, защитный слой, не мешающий дыханию, который является эффективным барьером против следующих аллергенов: пыльца растений; клещи домашней пыли, домашняя пыль; грибковые аллергены; эпидермальные аллергены животных и птиц; аллергены тараканов и других насекомых.

Преимуществом препарата Назаваль® является возможность назначения детям, а также женщинам во время беременности и в период кормления грудью, поскольку не обладает системным действием и не содержит консервантов.

Назаваль® может применяться:

  • профилактически - при аллергии на пыльцу растений рекомендуется начать использовать Назаваль® заблаговременно, за 1-2 недели до предполагаемого начала сезона пыления; при круглогодичном рините (аллергии на домашнюю пыль, животных и др.) Назаваль® можно использовать ситуационно за 5-10 мин до предполагаемого контакта с аллергеном;
  • с целью предотвращения дальнейшего попадания аллергенов в организм в комплексной терапии при лечении аллергического ринита. Рекомендуемая дозировка: по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 ч), как правило, достаточно для защиты от аллергенов в течение всего дня. При необходимости, Назаваль® может быть использован так часто, как это необходимо.

Рекомендуется использовать Назаваль® перед предполагаемым контактом с аллергенами, например, перед выходом на улицу в период цветения растений, посещением мест массового скопления людей, проведением домашней уборки, контактами с домашними животными.

При профилактике аллергического ринита также немаловажное значение имеет обучение пациентов правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений и самоконтролю.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Brozek J.L. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision // J Allergy Clin Immunol. 2017. Oct.
  2. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Apr; 63 Suppl 86: 8-160.
  3. Reijula K. et al. IgE-mediated allergy to fungal allergens in Finland with special reference to Alternaria alternata and Cladosporium herbarum // Ann Allergy AsthmaImmunol. 2003; 91: 280-7.
  4. Пампура А.Н., Варламов Е.Е., Конюкова Н.Г. Сенсибилизация к аллергенам домашних животных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. № 63 (2). С. 22-26.
  5. Svanes C. et al. Pet-keeping in childhood and adult asthma and hay fever: European community respiratory health survey // J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 289-300.
  6. Baxi S.N. et al. Exposure and Health Effects of Fungi on Humans // J Allergy Clin Immunol Pract. 2016; 4 (3): 396-404.
  7. Torres-Rodriguez J.M., Pulido-Marrero Z., Vera-Garcia Y. Respiratory allergy to fungi in Barcelona, Spain: clinical aspects, diagnosis and specific treat mentina general allergy unit // Allergol Immunopathol (Madr). 2012; 40 (5): 295-300.
  8. Reinmuth-Selzle K. et al. Air pollution and climate change effects on allergies in the anthropocene: abundance, interaction, and modification of allergens and adjuvants // Environ Sci Technol. 2017. 18; 51(8): 4119-4141.
  9. Lang-Yona N. et al. Impact of urban air pollution on the allergenicity of Aspergillus fumigatus conidia: outdoor exposure study supported by laboratory experiments // Sci Total Environ. 2016. 15; 541: 365-371.
  10. Gomez F. et al. Local allergic rhinitis Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015, 15: 111-116.
  11. Ильина Н.И. и др. Аллергический ринит. Клинические рекомендации РААКИ. М., 2018. - nrcii.ru/docs/2.allergic rhinitis
  12. Варламов Е.Е., Пампура А.Н., Асманов А.И. Значение аллергенов плесневых грибов в развитии аллергических заболеваний полости носа: подходы к диагностике, терапии и профилактике // Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 67-71.
26 марта 2019 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика