Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• заболевания артерий нижних конечностей
• атеросклероз сосудов
• хроническая ишемия нижних конечностей
• перемежающаяся хромота
• синдром Лериша
• критическая ишемия
• аортобедренное шунтирование
• бедренноподколенное шунтирование
• профундопластика
• стентирование артерий нижних конечностей
• национальные рекомендации

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

Термины и определения

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей - доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Заболевания периферических артерий - это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ЗАНК.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ЗАНК является атеросклероз. Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений. Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почеч­ных, сонных и подвздошных артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

• крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
• средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
• мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым вос­палением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.

К факторам риска развития ЗАНК относят:

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты арте­риальных реконструкций при ишемии конечности [1].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемией. При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5—10%. В эпидемиологических ис­следованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже — без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коро­нарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска (ФР). В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у женщин в постклимактерическом периоде.

1.3 Эпидемиология

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по по­казателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно). Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes. В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий. По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ <0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе 50-59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет. При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5% женщин, у которых при жизни не было симптомов, имелся стеноз артерии нижней конечности, равный 50% или более.

Распространенность перемежающейся хромоты. Во Фрамингемском исследовании показано, что ежегодный прирост ЗАНК повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном исследовании среди 1592 лиц 55—74 лет по опроснику Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ЛПИ и оценке реактивной гиперемии — ПХ выявлена у 4,5% из них. Распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%, среди больных в возрасте 60 лет — 6%. Распространенность ПХ изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %. Представляет интерес тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу этих симптомов.

Распространенность критической ишемии конечности (КИК). Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Особого внимания заслуживает работа Catalano [2], в которой автор применил три разных методических подхода определения распространенности КИК. Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного иссле­дования изучена частота возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям, распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей. Во-вторых, проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в двух регионах Северной Италии. Показатели составили, соответственно, — 58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения. Наконец, в ходе проспективного исследования изучено число госпитализаций пациентов с диагнозом «КИК» во все стационары одного из регионов Северной Италии в течение 3 месяцев. Исследований, подобных этому, ранее не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее значимы: число случаев критической ишемии конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако они могут существенно варьировать в разных странах и регионах. Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав населения той или иной территории. Так, по данным общества сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности, лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%; в Новокузнецке (Россия) в 2001 го­ду этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993 году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 году) — 6,7% [3]. Показателен следующий пример. В период с 1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре популяции населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу артериальной патологии увеличилось с 86 (1999 г.) до 122 (2008 г.) человек, за счет пациентов старше 70 лет [4].

Рис.1 Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.4 Кодирование по МКБ 10

Атеросклероз (I70)

I70.0 –Атеросклероз аорты

I70.2 –Атеросклероз артерий конечностей

I70.8 –Атеросклероз других артерий

I70.9 –Генералированный и неуточненный атеросклероз

1.5 Классификация

Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести хронической ишемии конечности, являются классификация Фонтейна, которая принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская классификация Рутерфорда, классификация А.В. Покровского, получившая широкое распространение в России и странах СНГ (Табл.1).

Таблица 1. Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду

	Классификации
	Фонтейна	А.В.Покровского	Рутерфорда
			Степень	Категория
Асимптомная	I	I	0	0
Невыраженная-легкая ПХ	IIa	IIa (200-1000м)	I	1
Умеренная ПХ	IIb	IIb (<200м)	I	2
Выраженная ПХ		III	I	3
Боль в покое	III		II	4
Начальные небольшие трофические нарушения	IV	IV	III	5
Язва или гангрена			IV	6

Необходимость принятия единых критериев оценки тяжести ишемии конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001) [5].

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в Российских национальных рекомендациях классификацию А.В. Покровского [6] для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической работе, описании результатов научных исследований, а также при проведении медико-социальной экспертизы. Она традиционно принята в Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с наиболее известными зарубежными классификациями.

Для определения тактики и оптимизации хирургического и эндоваскулярного лечения ЗАНК Трансатлантическим консенсусом (TransAtlantic Inter-Society Consensus - TASC) была предложена и усовершенствована классификация по характеру и распространенности атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей. Морфологические характеристики типа «А» в классификации TASC отражают такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения; «В»-тип представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство; отдаленные результаты открытых операций при поражениях типа «С» лучше, чем результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут использоваться только у больных высокого риска; результаты эндоваскулярного лечения поражения типа «D» не позволяют использовать его в качестве первичной терапии (см.раздел «Хирургическое лечение»).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Асимптомные ЗАНК - доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке. Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий. Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

• ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
• пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.
• транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.
• В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет рекомендуется расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии:

• Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)
• Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения
• Возраст 70 лет и старше
• Ишемический характер болей в области ног
•   Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей
• Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий
• При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется собрать анамнез предшествующих реакций на контрастное вещество [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: При проведении рентгенконтрасных исследованицй редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%.

2.2 Физикальное обследование

• У пациентов с риском ЗАНК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Ключевые компоненты осмотра: 1) измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума; 2) пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума; 3) аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола; 4) пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра; 5) пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук; 6) аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов; 7) оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 — отсутствует; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный; 8) для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; 9) дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

• С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода рекомендуется выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• Пациентам с симптомами ПХ рекомендуется проведение физикального осмотра сосудистой системы, включая измерение ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• У больных с ПХ ЛПИ рекомендуется измерять после функциональной нагрузки, если в покое ЛПИ >1 [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• Пациентам с КИ и острыми симптомами ишемии конечности рекомендуется осмотр и консультация у смежных специалистов в неотложном порядке [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: К категории пациентов с высокими рисками развития критической ишемии относят пациентов с СД, нейропатией, хронической почечной недостаточностью (ХПН), инфекционными осложнениями. К категории смежных специалистов относят врачей, наиболее часто сталкивающихся с осложненным течением ЗАНК: эндокринологи, невропатологи, гнойные хирурги, нефрологи.

• Пациентам с риском развития КИ рекомендуется осматривать стопы на предмет выявления трофических нарушений [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: К категории пациентов, имеющим высокий риск развития КИ относят пациентов с ЛПИ менее 0,4 без диабета или пациентов с СД и облитерирующим атеросклерозом (ОА).

• Пациентов с симптомами КИ и признаками атероэмболии рекомендуется опросить и обследовать на предмет аневризм брюшной аорты и артерий нижних конечностей [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

2.3 Инструментальная диагностика

• Для диагностики заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения рекомендуется измерение ЛПИ при нагрузке [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Оценка доплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностической информацией для установления диагноза. У больных с риском ЗАНК без классической ПХ, пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

• Методы визуализации артерий не рекомендуется использовать у больных с постнагрузочным ЛПИ >1 [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована.

• У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечивает надежные достоверные данные для выявления ЗАНК. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну.

• Измерение ЛПИ в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК у симптомных больных [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологических исследованиях. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗАНК после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (Рис. 3).

Рис.2 Лодыжечно-плечевой индекс.

• Лодыжечно-плечевой индекс рекомендуется для измерения на обеих ногах [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Достоверные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного доплеровского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее 12 мм рт.ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду возможного поражения подключичной или подмышечной артерий у больных с ЗАНК, давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется окклюзионно-стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерий. Тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых людей давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями. Данные ЛПИ могут давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке. Снижение ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если показатели 0,41-0,90, то изменения тактуются как умеренно-слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40, то тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0,50 предупреждает о развитии критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время, когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

• Пальце-плечевой индекс рекомендуется использовать для выявления ЗАНК у больных, при подозрении на ЗАНК при невозможности выполнения ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза артерий. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или УЗДГ. Под некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗАНК может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 7 является основанием для постановки ЗАНК. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом, т.к. пальцевые артерии обычно снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Исследование проводится путем помещения специальных небольших манжет на проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

• Сегментарное определение давления рекомендуется использовать при диагностике ЗАНК для определения анатомической локализация поражения [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Сегментарное измерение давления позволяет установить ориентировочную локализацию окклюзионно-стенотического поражения в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента - 20 мм рт.ст.) и необходимо для планирования лечения. Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет неинвазивно судить о локализации и степени поражения артерий. Как и ЛПИ показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных при выраженном атерокальцинозе.

• Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения диагноза критической ишемии конечности при невозможности или неинформативности определения лодыжечного артериального давления (ЛАД), ЛПИ, пальцевого АД [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. При артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют и другие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).

• Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ рекомендуется в качестве эффективного метода оценки локализации поражения при ЗАНК и тяжести процесса, естественного течения ЗАНК и контроля после реваскуляризации конечности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более дистальным сегментам конечности. Снижение этого индекса между проксимальным и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного поражения. Однако, дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизительно 3-5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к артериальным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом, наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения. Анализ морфологии доплеровской формы волны может дать информацию о локализации процесса, применимо к данным, полученным с помощью сегментарного измерения давления.

• Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболевания артерий нижних конечностей является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно дуплексное сканирование дополнять измерением лодыжечно-плечового индекса давления (ЛПИ). Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

• КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения КВ. Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.

• КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов артерий при ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

• Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

• Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК на эндоваскулярное лечение [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• По данным МРА рекомендуется отбирать больных с ЗАНК на хирургическое лечение и определять уровень наложения анастомозов [7].

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Магнитно-резонансная ангиография может быть использована перед операцией. Ранние исследования говорили нам о недостаточной точности МРА перед операцией. Однако в других исследованиях соответствие между предоперационной программой, основанной на данных МРА в сравнении с ангиографией составило 90%, некоторые центры больше не выполняют ангиографию перед операцией.

• Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

• Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.

• Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры.

• Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• Рекомендуется использовать ультразвуковой (УЗ) контроль места пункции через 2 часа после процедуры [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: в течении 2 недель после контрастной ангиографии рекомендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции, для выявления поздних осложнений, такие как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула).

• Поскольку ЗАНК нередко ассоциируются с ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано проведение соответствующего обследования, вплоть до коронарографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»).

• Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

2.4 Иная диагностика

Нет

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Асимптомные ЗАНК. Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.

Липидоснижающая терапия

• Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗАНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%.

• Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл рекомендуется для пациентов с ЗАНК и высоким риском развития ишемических событий [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП — ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП — ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых — менее 100 мг/дл.

• В терапии пациентов с ЗАНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов рекомендуется использование фибратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Антигипертензивные препараты

• Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• Бета-адреноблокаторы рекомендуются пациентам с ЗАНК в качестве эффективных антигипертензивных препаратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗАНК необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗАНК, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.

• Рекомендуется применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения пациентов с клиническими проявлениями ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗАНК; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗАНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

• Ингибиторы АПФ рекомендуются при лечении асимптомных пациентов с ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств C)

Лечение сахарного диабета (см.рекомендации по СД)

Антиагреганты и антикоагулянты

• Всем больным с асимптомным течением патологии периферических артерий для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий рекомендуется назначение антитромбоцитарных препаратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовалась ацетилсалициловая кислота**.

• Прием ацетилсалициловой кислоты** в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты** приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

• Клопидогрел** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоте** и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: в единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля**, чем ацетилсалициловой кислоты**. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

• Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином** для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином. Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО — 2,8—4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ — на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО — 2—3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз.

Перемежающаяся хромота

Лечебная физкультура при заболеваниях артерий нижних конечностей.

• Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальнои формы лечения рекомендуют программу физических упражнений под медицинским наблюдением [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

• Рекомендуемая продолжительность занятий лечебной физкультурой с увеличением нагрузки до момента максимально переносимой боли составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальныи курс - 12 недель [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений — ходьба до появление почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более.

• Программа самостоятельных физических тренировок не рекомендуется в качестве установленной формы первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Ключевые элементы терапевтической программы упражнений ЛФК для больных с ЗАНК:

Основная задача терапевта

Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса или других методов

Подтвердить, что хромота - единственный симптом,

ограничивающий физические нагрузки

Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций,

включая медикаментозную терапию,

чрескожные и хирургические вмешательства

Провести модификацию риска развития системного атеросклероза

Провести нагрузочные тредмил-тесты

Предоставить пациенту официальное направление

на специальную программу ЛФК

Виды упражнений

Самое эффективное упражнение - ходьба на беговой дорожке (тредмил) Упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно-сосудистых заболеваниях, и их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе

Интенсивность

Первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут. Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут

Продолжительность

Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы и должна увеличиваться на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут)

Частота

Упражнения на тредмиле - 3/5 раз в неделю

Роль непосредственного наблюдения

С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации скорости и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения

С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют вмешательства врача

Фармакотерапия перемежающейся хромоты

Цилостазол

• Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает максимально проходимую дистанцию (МПД) на 40—60% по сравнению с плацебо после 12—24 недель лечения. В дозировке 100 мг два раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ. Мета-анализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола. В РФ пока не зарегистрирован.

• Терапевтическое применение цилостазола (100 мг перорально 2 раза в день)  рекомендуется для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должен применяться у пациентов с СН.

Пентоксифиллин**

• Пентоксифиллин** (400 мг три раза в день) рекомендуется в качестве одного из основных препаратов для увеличения МПД у пациентов с ПХ [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Мета-анализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21—29 метров и 43—48 метров, соответственно. Эффективность пентоксифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая доза пентоксифиллина — 400 мг перорально 3 раза в день. Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею, однако не зарегистрировано никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина. В отсутствие цилостазола в РФ, пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с ПХ.

Другие виды медикаментозной терапии

• Сулодексид** (250 ЛЕ перорально 2 раза в день) рекомендуется к использованию для увеличения МПД у пациентов с ПХ [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Сулодексид** препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; ингибирует в комплексе антитромбин III и через кофактор II гепарина — фактор Ха и тромбин; стимулирует фибринолиз благодаря снижению активности в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена. Проведен мета-анализ результатов 19 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований лечения пациентов с ПХ со схемой лечения: 1 ампула в день (600 ЛЕ — липопротеинлипазная единица) — 10 дней; затем 1 капсула 2 раза в день (500 ЛЕ) — до 2 месяцев (849 пациентов). В группе сулодексида отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 95%, увеличение максимальной дистанции ходьбы на 70%, снижение уровня фибриногена на 15% и снижение уровня триглицеридов на 28%. Сулодексид имел также благоприятный профиль переносимости, не было отмечено ни одного нежелательного последствия приема препарата. Также доказана безопасность сулодексида при длительном его применении.

Фармакотерапия критической ишемии конечностей

Простагландины

• Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с КИНК [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил**) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [20]. Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [21], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [22] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).

• При КИ, язвообразовании, инфекционных осложнениях рекомендуется системная антибактериальная терапия [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется гипергидрационная и десенсибилизируюшая терапия перед дачей контраста [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: У ангиографии есть несколько неблагоприятных сторон. Во-первых, риск как при любой инвазивной процедуре. Они прежде всего связанны с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда). Более редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе реакций на КВ может служить относительным противопоказанием к проведению данной процедуры.

• Пациентам, особенно с почечной недостаточностью, рекомендуется использовать достаточную водную нагрузку перед и после ангиографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: У больных с высоким риском нефротоксичности достаточная гидратация может служить наиболее важной составляющей в профилактике нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование КВ. Минимизация дозы может быть достигнута с помощью цифровой субтракционной технологии и помещением катетера вблизи места поражения артерии. Предварительные данные говорят, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиографии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

• Введение n-ацетилцистеина** перед контрастной ангиографией (КА) рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

• При определении показаний к реваскуляризации у больных рекомендуется оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы).

• Пациенты, которым предстоит открытое хирургическое вмешательство, рекомендуется провести оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

• Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при ЗАНК рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

• Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется в качестве метода выбора для лечения поражений типа А и хирургическое вмешательство - метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного и хирургического способов лечения поражения равноценны, рекомендуется отдать предпочтение эндоваскулярному методу [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

• Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется для лечения поражений типа В, а также ряда поражений (см.рисунки 4 и 5) типа С (по классификации TASC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

• Хирургическое вмешательство рекомендуется при неудачной попытке эндоваскулярного вмешательства [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

• В зависимости от состояния больного и степени ишемии конечности при поражении типа D больному рекомендована эндоваскулярная операция, как менее травматичная процедура [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующими схемами и классификациями было представлено в TASC[13]. Позднее, в TASCII оригинальная схема поражений артерий ТASC была модифицирована [14]. Однако ее основные принципы остались неизмененным и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007) [15]. Данная классификация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее адрес [16,17]. Отдельные ее положения подвергаются ревизии [18]. Однако это лишь следствие технологического прогресса и развития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомендации, с учетом мнений российских специалистов, также внесены некоторые дополнения и изменения в классификацию TASC II, что в целом не ставит под сомнения суть ее основных положений.

На рисунках 3 и 4 приведены соответствующие схемы поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях.

Рис.3 Классификация аорто-позвздошных поражений (на основе TASC II).

Рис.4 Классификация бедренно-подколенных поражений (на основе TASC II).

Эндоваскулярные вмешательства

• Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии ОПА [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, которые показали проходимость сегмента артерии, подвергнутые вмешательству 70—81% в течение 5—8 лет наблюдения. Отрицательно влияет на проходимость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, также оказывает отрицательный эффект на проходимость стентированных участков наружных подвздошных артерий.

• Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии НПА [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Технический успех реканализации окклюзий подвздошных артерий достигает 100%, наружных подвздошных артерий — 85%. Улучшение эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных окклюзий, увеличит технический успех реканализации.

• Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах ОПА и НПА [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае поражений общих подвздошных артерий эта цифра достигает 100%.  

• Ангиопластика берцовых артерий рекомендуется в качестве метода выбора при поражениях артерий голени и стопы у больных с КИНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенного сегмента типа А и типа В по классификации TASC [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

• Имплантация стентов и дополнительные методы, такие как использование лазеров, режущих баллонов, баллонов с лекарственным покрытием, устройств для атерэктомии, рекомендованы при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях [7].  

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

• Не рекомендовано первичное стентирование бедренных, подколенных или берцовых артерий [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Гибридные оперативные вмешательства

Под гибридными операциями следует понимать сочетание эндоваскулярной процедуры с открытой артериальной реконструкцией, выполненной одновременно для реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.

• Гибридным оперативным вмешательствам рекомендуется отдавать предпочтение при одновременной реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Открытые хирургические вмешательства

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства. Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства - увеличение дистанции безболевой ходьбы устранение признаков КИНК.

Хирургическое лечение поражений аорто-подвздошного сегмента

При диффузном поражении артерий аорто-подвздошного сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аортобедренное шунтирование. Доступ к аорте может быть, как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде исследований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (<50 лет) с низкими уровнями первичной или вторичной проходимости наблюдается высокая частота повторных операций. При изолированном поражении в области бифуркации аорты предпочтительным является эндоваскулярное вмешательство в объеме эндопротезирования или стентирования аорты или её бифуркации.

Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений

Адекватность путей притока (проходимости аорто-подвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангиографии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артерии не должен превышать 20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей притока они должны устраняться в первую очередь. Объем и последовательность операций могут варьировать. Это или двухэтапный подход с коррекцией сперва проксимального, а затем дистального блоков, или выполнение гибридной операции.

• Рекомендуется использовать аорту или любую артерию в качестве артерии притока для дистального шунта, если она обеспечивает достаточный приток крови и не изменена в области наложения проксимального анастомоза [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

• Для формирования дистального анастомоза бедренно-дистального шунта рекомендуется использование наименее пораженной артерии с наилучшими путями оттока в артерии стопы при условии наличия аутовены достаточной длины [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

• При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава в качестве трансплантата рекомендуется использовать аутовену [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• Большая подкожная вена подходящей длины рекомендуется в качестве оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава и бедренно-дистального шунтирования [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Нестандартные реконструктивные операции

• При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий рекомендуется выполнение артериализации венозного кровотока стопы [19].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986  года, к 2013 году отделение имело опыт около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Операцию рекомендуется выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций.

• У больных с атеросклерозом при критической ишемии операция трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника малоэффективна и не рекомендуется [20,21].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность.  

Частные аспекты реваскуляризации

Асимптомные ЗАНК

Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях поражения артерий, как правило не значимых гемодинамически или гемодинамически значимых, но без выраженных клинических признаков ишемии конечности. Это обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение целесообразность любых инвазивных вмешательств для диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем минимизация инвазивности вмешательств в ходе совершенствования технологий позволила предположить возможность их профилактического применения. Тем не мене исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована (Guidelines)

• Эндоваскулярные вмешательства не рекомендованы в качестве профилактической терапии у асимптомных пациентов с ЗАНК [7].  

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Перемежающаяся хромота

В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. В международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий были опубликованы рекомендации относительно показаний к операции и они представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показания к реваскуляризации у пациентов с ПХ

До того, как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной, либо хирургической), необходимо учесть следующее:

предполагаемый, либо наблюдаемый неадекватный ответ на ЛФК и фармакотерапию;

наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную для пациента деятельность;

отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать интенсивность выполняемой нагрузки, даже в случае, если симптомы ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания легких) ожидаемый прогноз;

морфология бляшки, определяющая низкий риск после интервенции и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.

Эндоваскулярные процедуры для лечения пациентов с перемежающейся хромотой

• Ангиопластика или стентирование для лечения перемежающейся хромоты рекомендуется в следующих случаях: а) неоднократно были даны рекомендации о преимуществах изменения модифицируемых факторов риска; б) программа физических упражнений под медицинским наблюдением не привела к удовлетворительному улучшению симптомов; в) визуализирующее исследование подтвердило возможность проведения ангиопластики у данного пациента [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• Шунтирование для лечения тяжелой перемежающейся хромоты рекомендуется если ангиопластика была неудачной или анатомия поражения не подходит для данного вмешательства, а визуализация подтвердила возможность операции у данного пациента [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Хирургическое лечение перемежающейся хромоты

• Реваскуляризация рекомендуется пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Во внимание необходимо принимать отсутствие эффекта от ранее проводимых лечебной физкультуры (ЛФК) и фармакотерапии и возможность достижения значительного улучшения у таких пациентов.

• Аорто-бифеморальное шунтирование рекомендуется больным с выраженными симптомами перемежающейся хромоты при наличии гемодинамически значимых поражений аорто-подвздошного артериального сегмента [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: При этом во внимание должны приниматься отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению, неэффективность лечебной физкультуры и фармакотерапии и невозможность или неудачная попытка эндоваскулярного вмешательства.

• Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное или аорто-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте рекомендуется при хирургическом лечении односторонних поражений или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями аорто-подвздошного сегмента, у которых риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

• Хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве профилактической меры развития критической ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ [7]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).
• Подмышечно-бедренное шунтирование не рекомендуется применять рутинно в лечении больных с перемежающейся хромотой, кроме исключительных случаев (см. рекомендацию уровня IIБ выше) [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).

• В лечении больных с перемежающейся хромотой бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом применять не рекомендуется [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).

Критическая ишемия конечности

• Основными задачами лечения КИНК рекомендуется считать: сохранение жизни, сохранение конечности, сохранение коленного сустава в случае неизбежности большой ампутации [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

• При критической ишемии конечностей и необходимости реваскуляризации рекомендуется проведение ангиопластики или шунтирования [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: При этом проводится анализ и учет рисков таких факторов, как сопутствующие заболевания, локализация атеросклеротического поражения нижних конечностей, доступность вен для протезирования и предпочтения пациента.

• Не рекомендуется проведение больших ампутаций пациентам с критической ишемией конечности до того, как сосудистый хирург не рассмотрит все возможности реваскуляризации [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей

• У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока, так и оттока, рекомендована одномоментная коррекция как путей притока, так и оттока [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

• В качестве оптимального варианта реваскуляризации рекомендуется операция по формированию магистрального кровотока к поражённому ангиосому по связанной с ним артерии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

• При невозможности восстановления магистрального кровотока по бассейну ангиосом-связанной артерии, рекомендуется реваскуляризация по артериям альтернативного бассейна [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: При этом особое внимание следует обращать на состояние подошвенной артериальной дуги, как основного межсистемного анастомоза на стопе.

• Если существует сочетанное поражение путей притока и оттока, то рекомендовано выполнение гибридных операций [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

• При невозможности создания прямого магистрального кровотока по большеберцовым артериям, рекомендуется выполнять дилатацию коллатеральных артерий от дистальной трети малоберцовой артерии к дистальной трети большеберцовых артерий или непосредственно к артериям стопы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей

• У больных с КИНК и сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов в первую очередь рекомендуется реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При сохранении симптомов КИНК, трофических нарушений после реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента рекомендуется реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов при их поражении [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

• При многоуровневом поражении артерий нижних конечностей рекомендуется выполнение гибридных операций [7].  

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• Пациенты с КИ должны быть подвергнуты незамедлительной оценке и устранению факторов, которые повышают риск ампутации [7]. 

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• Больных с необратимыми  проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артериального русла рекомендуется рассматривать как кандидатов на первичную ампутацию конечности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии: Среди критериев отбора пациентов к первичной ампутации выделяют следующие случаи: невозможности реваскуляризации в связи с характером и локализацией окклюзирующего поражения артерий; наличия значительных некрозов наиболее нагружаемых областей стопы, не позволяющих сформировать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности; терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями.

• У больных с диагностически подтвержденным снижением кровотока в конечности без признаков и клинических проявлений КИНК рекомендуется использовать алгоритм выбора тактики лечения, соответствующий таковому при выраженной ПХ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Хирургическое лечение КИНК при поражении аорто-подвздошного сегмента

• При наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражениях аорто-подвздошного артериального сегмента рекомендовано выполнение аорто-бифеморального шунтирования [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• При двустороннем поражении подвздошных артерий, когда риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок и сохраненен адекватный кровоток по аорте рекомендуется проведение эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиопластика заплатой, одностороннего аорто-подвздошного или подвздошно-бедренного шунтирования или выполнение этих вмешательств сочетании с бедренно-бедренным шунтированием [22,23].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48% до 77% через 10 лет. Преимущества эндартерэктомии заключаются в минимизации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не менее, имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложнениями. Хирургическое лечение одностороннего поражения подвздошных артерий путем аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года составляет от 60 до 80% и через 5 лет — от 60 до 90%.

• Подмышечно-бибедренное шунтирование рекомендуется в качестве хирургического метода выбора при лечении больных с КИНК и выраженным поражениями аорто-подвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: Результаты подмышечно-бедренное или подмышечно-двубедренное шунтирований значительно уступают результатам аорто-бифеморального шунтирования или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-двубедренных шунтов несколько лучше и составляет через 5 лет от 50% до 76%.

Хирургическое лечение КИНК при поражении инфраингвинальных артерий

• Бедренно-подколенные шунтирования выше щели коленного сустава рекомендуется проводить с использованием аутовены всегда, когда это возможно [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

• Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях рекомендуется использовать, насколько это возможно, наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием стенозов, превышающих 20% [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• Для формирования дистального анастомоза рекомендуется использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта рекомендуется применять аутовену - ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или неудовлетворительном для шунтирования качестве последней - вену с другой нижней конечности или с верхних конечностей [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатеральный отток в дистальные отделы и в стопу, рекомендуются к выполнению при невозможности проведения других шунтирующих операций [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• В случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании рекомендуется использовать в качестве кондуита синтетический протез [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: При этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использования техники интерпозиции веной или формирования манжетки синтетического протеза.

• В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели коленного сустава эффективно рекомендуется использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечности, верхних конечностях [24-29].

Уровень убедительности рекомендаций IIА (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: При отсутствии аутовены, допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходимость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47 % выше щели сустава и 33 % — наложении анастомоза ниже щели сустава. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенном шунтировании ниже и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК могут быть использованы биологические протезы. При недостаточной длине аутовены используют так называемые составные шунты, формируеруемые из синтетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Перспективно применение гибридных операций (сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как отечественными, так и зарубежными исследованиями.

• Если существуют какие-либо сомнения в проходимости шунта, артерий и сохранении причин этих нарушений, то рекомендуется их разрешить еще на операционном столе [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Для разрешения этих сомнений и диагностики причин могут использоваться любые методы исследования, включая интраоперационную ангиографию, ультразвуковую флоуметрию, ангиоскопию, дуплескное сканирование или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (при их наличии).

3.3 Иное лечение

Нет

4. Реабилитация

Послеоперационное лечение и реабилитация

• Всем больным, перенесшим шунтирующую операцию на артериях нижних конечностей по поводу перемежающейся хромоты или критической ишемии, должна быть рекомендована программа наблюдения и реабилитации [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Больные должны регулярно осматриваться: в ближайшем послеоперационном периоде, через 3 и 6 месяцев после операции, а в дальнейшем через регулярные временные интервалы (обычно каждые 6 мес.). Эта программа включает:

• сбор жалоб за прошедшее со времени последнего визита время (новая симптоматика);
• исследование сосудистого статуса конечности с определением пульсации в области проксимального анастомоза, по ходу шунта и артерий оттока;
• измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и, если возможно, после нагрузки цветовое дуплексное сканирование аорты и артерий конечностей (каждые 6 месяцев)
• Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Больные с асимптомными ЗАНК характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распространение СД, курения, АГ и/ или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротичесих ишемических событий (ИМ, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗАНК в категорию высокого риска. У этих больных нужно проводить коррекцию факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия.

• Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с ЗАНК рекомендуется информировать о важности отказа от курения [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

• Пациентам с КИ в анамнезе или после ее успешного лечения рекомендуется обследоваться у сосудистого хирурга дважды в год [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

• Больных, перенесших аортобедренное шунтирование, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

• Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [7].

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций.

• Больным, перенесшие аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: При этом необходимо учитывать следующие принципы: выявление возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведение ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта

• Больным, перенесшие шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Это необходимо для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки

• После успешного лечения КИ рекомендуется регулярно осматривать стопы [7].  

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После купирования КИ как самим пациентом, так и врачом необходимо проведить регулярные осмотры стоп для раннего выявления клинических признаков рецидива заболевания и трофических нарушений.

• Пациентам с риском КИ или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Наблюдение за больными после реконструктивных операций

По данным мета-анализа 8123 аорто-бибедренных шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, средняя проходимость через 5 лет составила 58,8% (85-89%) и средняя проходимость через 10 лет - 79,4% (78-83%). При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аорто-подвздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного шунтирования; проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого исследования первичная проходимость через 1 год составила 78-92% и через 7 лет - 66%. По данным Perler и Williams аналогичные показатели проходимости наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7 лет. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное шунтирование - надежные оперативные вмешательства в лечении больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi с соавт. проходимость через 5 лет после этих операций составила 90%. Проходимость после подмышечно-двубедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанализировавших результаты проспективного, рандомизированного, мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1 год составила 62%, и через 5 лет - 47%.

Все больные в обязательном порядке должны наблюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга состояния кровообращения в конечности. Необходимость наблюдения у кардиолога с целью коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий была обоснована выше.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Больным с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), рекомендуется предоставить информацию о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Пациентам необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска (прием статинов, бета-блокаторов). Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для пациента. Анатомия поражения артерий должна позволять выполнить успешную реваскуляризацию.

Выбор трансплантата.

Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедренная артерия или подколенная артерия) не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза. Состояние артерии на уровне наложения дистального анастомоза — более важный, определяющий проходимость, фактор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дистального русла. Не существует свидетельств в пользу преимущественного использования тибиальной или малоберцовой артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В существующих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассистированная проходимость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов — менее 35%. В литературе допускается формирование анастомозов с плантарными артериями с неплохими показателями — через 5 лет уровень сохранения конечности составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 5 представлены виды шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

Таблица 5. Хирургические операции на артериях бедренно-подоленно-дистальных сегментов

Операция	Операционная сметрность (%)	Ожидаемый уровень проходимости (%)
Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выше щели КС	1,3-6,3	66 (5 лет)
Бедренно-подколенное шунтирование протезом выше щели КС	1,3-6,3	50 (5 лет)
Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже щели КС	1,3-6,3	66 (5 лет)
Бедренно-подколенное шунтирование протезом ниже щели КС	1,3-6,3	33 (5 лет)
Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование	1,3-6,3	74-80 (5 лет)
Бедренно-тибиальное шунтирование протезом	1,3-6,3	25 (3 года)
Композитное секвенциальное шунтирование	0-4	28-40 (5 лет)
Бедренно-тибиальноев изолированный сегмент	2,7-3,2	64-67 (2 года)
Профундопластика	0-3	49-50 (3 года)

Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований.

Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании артерий голени (5-летняя проходимость: первичная 30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В последних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На момент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной, так и в позиции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки, а также неверсированной аутовены после предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ в бедренно-подколенной позиции нет. Различия в результатах зависят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами. Последние исследований BASIL, вновь подтвердили преимущества перед синтетическими трансплантатами [30, 31].

В ряде исследований показана также высокая эффективность операций с применением биологических протезов [24,25]. Их применение рекомендовано Российским консенсусом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).

Профундопластика

Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приводить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и может ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраанатомического шунта. При окклюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедренно-дистальному шунтированию) может рассматриваться в случае: 1) отличного притока; 2) >50% стеноза проксимальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хороших перетоках в берцовые сосуды.

Вторичные реваскуляризирующие процедуры

Вторичная проходимость является результатом восстановления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость — профилактических мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилактических мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном наблюдении с помощью дуплексного сканирования с определением показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или траслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирургическому вмешательству являются важным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли покоя — 55%, по поводу трофических расстройств — 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде (<30 дней) сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет — 25%.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Выполнена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения	B	I
2.	Выполнена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии	B	I
3.	Выполнена измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей	B	I
4.	Выполнено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)	С	IIA
5.	Выполнено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза	B	I
Этап консервативного и хирургического лечения
7.	Выполнены интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей	B	I
8.	Проведено лечение с использованием групп липидоснижающих препаратов	B	I
9.	Проводено лечение с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки	A	I
10.	Проводено лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов	A	I
11.	Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий	B	I
12.	Выполнена  шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности	С	I
13.	Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов	B	I
14.	Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла	С	I
15.	Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности	B	I
16.	Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока	С	I
Этап послеоперационного контроля
17.	Проведен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения	С	I
18.	Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования	С	I

Список литературы

1. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52.

2. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data. Eur J Med. 1993; 2: 1: 11—14.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. Здравоохранение РФ. 1998; 3: 20-41.

4. Барбараш Л.С., Золоев Т.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М., Панфилов С.Д. Взаимосвязь эффективности специализированной помощи, числа случаев летальных исходов, «больших» ампутаций при хронической ишемии конечности в популяции круп¬ного промышленного центра Кузбасса. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» 19-20 июня 2009 г. Кемерово. Кемерово. 2009; 3-4.

5. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001.

6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.:Медицина. 1979; 324.

7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013.

8. Коваленко В.И. и др. Возможности лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Врач. 2010; 3: 1-3.

9. Gaddi A, et al. Meta-analysis of some results of clinical trials  on  sulodexide  therapy  in  peripheral  occlusive  arterial  disease.  The  journal  of  international  medical  research. 1996; 24: 389–406.

10. Creutzig  A,  Lehmacher  W  and  Elze  M.  Meta-analysis of  randomized  controlled  prostaglandin  E  1  studies  in  peripheral  arterial  occlusive  disease  stages  III  and  IV.  VASA. 2004; 33: 137–144.

11. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2: 133-142.

12. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD, Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8.

13. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.

14. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease» (TASC II) Journal of Vascular Surgery, Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67

15. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007.

16. Bradbury Andrew W, Adam Donald J. Bell Jocelyn, et al Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A description of the severity and extent of disease using the Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus II classification. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: Supplement S: 32S—42S.

17. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P, Lepantalo M, Venermo M. Poor Interobserver Agreement on the TASC II Classification of Femoropopliteal Lesions. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 2010; 39: 2: 220—224.

18. Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Endovascular interventions for TASC II D femoro-popliteal lesions. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: 6: 1404—1412.

19. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой. Хирургия. 1990; 5: 35-42.

20. Вачёв А.Н., Михайлов М.С., Новожилов А.В. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на нижнюю конечность при критической ишемии у больных с облитерирующим тромбангиитом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14: 3: 107-110.

21. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Иванов А.А., Нестандартная хирургия критической ишемии конечностей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2009; 240.

22. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126.

23. Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808.

24. Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю., Ануфриев А.И., Казачек Я.В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. 12-летний опыт использования биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 3: 12: 91-97.

25. Журавлева И.Ю., Кудрявцева Ю.А., Иванов С.В., Климов И.А., Барбараш Л.С. Пути и перспективы совершенствования инфраингвинальных артериальных биопротезов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005; 1: 78-83.

26. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Столяров М.С., Стародубцев В.Б., Альсов С.А., Марченко А.В. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией брюшной аорты в сочетании с мультифокальным атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 2 (приложение): 15: 347-348

27. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Шерматов А.М., Каганская Н.А. Гибридные оперативные вмешательства в лечении ишемии нижних конечностей. Материалы Всероссийской научно - практический конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». 2009; 86-87.

28. Троицкий А.В. и др Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11: 2: 113—122.

29. Dosluoglu Hasan H, Lall Purandath, Cherr Gregory S, et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: 6: 1425—1435.

30. Bhatt D, Steg P, Onman E, Hirsch A, Ikeda Y, Mas J, et al International prevalence , recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatient with athero-thrombosis. JAMA. 2006; 295: 180—189.

31. Conte Michael S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: Supplement S. 69S-75S.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия

Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский

Ответственные исполнители:

Проф. Аракелян В.С. (Москва),

проф. А.В. Троицкий (Москва),

проф. А.В. Чупин (Москва)

Ответственный секретарь:

д.м.н. И.В. Самородская (Москва)

Члены экспертной группы:

проф. С.А. Абугов (Москва),

академик РАН Б.Г. Алекян (Москва),

проф. В.С. Аракелян (Москва),

академик РАН Ю.В. Белов (Москва),

д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва),

к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва),

проф. А.Н. Вачев (Самара),

к.м.н. С.В. Волков (Москва),

член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва),

проф. В.Н. Дан (Москва),

проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону),

д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва),

академик РАН И.И. Затевахин (Москва),

проф. В.Н. Золкин (Москва),

проф. А.Е. Зотиков (Москва),

проф. З.А. Кавтеладзе (Москва),

проф. Ю.И. Казаков (Тверь),

проф. А.А. Карпенко (Новосибирск),

проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону),

д.м.н. А.В. Максимов (Казань),

проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург),

проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург),

д.м.н. И.Е. Тимина (Москва),

к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва),

проф. В.Н. Шиповский (Москва),

проф. А.А. Фокин (Челябинск),

проф. А.М. Чернявский (Новосибирск)

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

1. Врач - сердечно-сосудистый хирург
2. Врач - хирург
3. Врач ультразвуковой диагностики
4. Врач - радиолог
5. Врач - эндоваскулярный хирург

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций		Описание
Уровень I		Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.
Уровень II	Уровень IIa	Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.
	Уровень IIb	Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.
Уровень III		Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств	Описание
Уровень А	Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования
Уровень В	Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев.
Уровень С	Мнение экспертов

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

1. Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации (ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ)
2. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан)
3. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (ЛПИ, пальце-плечевой индекс (ППИ), измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоартериографией [8, 9, 10].

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ЗАНК.

«Уважаемый пациент,

Результаты обследования выявили у Вас заболевание артерий нижних конечностей, который нужно лечить оперативно. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с врачом.

Что такое хроническая ишемия нижних конечностей?

Атеросклероз – системное заболевание, и очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда.

Такие изменения сосудистой стенки встречаются чаще у курильщиков, больных сахарным диабетом, при повышенном артериальном давлении и при повышенном содержании в крови липидов (жиров) у пациентов с избыточной массой тела.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания может быть весьма различным. У молодых людей заболевание протекает более злокачественно, чем у больных старше 60 лет. Консервативное  лечение часто заканчивается ампутацией обеих нижних конечностей. Появившиеся  ишемические расстройства будут нарастать с течением времени. Проследив судьбу больных с поражениями сосудов нижних конечностей, обнаружено, что через 8 лет после появления первых симптомов заболевания треть общего числа больных умерли и у половины из них была выполнена ампутация. Еще у трети больных была произведена ампутация в более отдаленном периоде. У оставшейся трети больных состояние конечности ухудшалось.

Операция при хронической ишемии нижних конечностей у подавляющего большинства больных устраняет симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог. В отдельных случаях может потребоваться применение аппарата искусственного кровообращения и общей гипотермии (охлаждения), что оговаривается лечащим врачом.

Существуют различные виды операций.

• Шунтирование сосудов; 
• Протезирование сосудов;
• Тромбэндартерэктомия;
• Пластика артерий;
• Артериолизация вен.

Целью всех операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.

Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб (тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во время операции может возникнуть необходимости в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена. Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных осложнений и неблагоприятного исхода.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

• Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
• Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов;                                                   
• Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы;
• Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
• Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
• Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям;
• Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды);

Специфические осложнения

• Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения);
• Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
• Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
• Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
• Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
• Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и исчезновению жалоб. Для сохранения положительного результата операции необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету и возможность устранения факторов риска.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и выявлении возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие характеристики как состояние кожных покровов и их температуру, двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы, наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи родственников, близких), возможное появление явлений воспаления, объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом или врачом поликлиники.

Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.):

• Возврат или появление интенсивных болей в нижних конечностях
• Нарушение чувствительности, движений в конечности, ее похолодание или онемение, побледнение кожных покровов и т.д.
• Резкое уменьшение дистанции безболевой ходьбы или возврат к исходному уровню
• Появление признаков воспаление ран, интенсивного отделяемого из раны и т.д.
• Исчезновение пульса на периферической артерии при его исходном наличии»