Язвенный колит у взрослых

Клинические рекомендации

Язвенный колит у взрослых

МКБ 10: К51
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР193
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

Ключевые слова

  • Антицитокиновая терапия
  • Болезнь Крона
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Взрослые
  • Глюкокортикостероиды
  • Диарея
  • Иммуносупрессоры
  • Месалазин
  • Язвенный колит

Список сокращений

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

6-МП – 6-меркаптопурин

АЗА – азатиоприн

БК – болезнь Крона

ГКС - глюкокортикостероиды

ДИ – доверительный интервал

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

ИФМ – инфликсимаб

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

ММХ – мультиматриксная оболочка

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЯК – язвенный колит

Термины и определения

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2].

Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.

Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.

Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

1.3 Эпидемиология

Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

K51.0 – Язвенный (хронический) илеоколит

K51.0 – Язвенный (хронический) проктит

K51.0 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки

K51.5 – Мукозный проктоколит

K51.8 – Другие язвенные колиты

K51.9 – Язвенный колит неуточненный

1.5 Классификация

Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [4].

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [5].

Проктит

Поражение ограничено прямой кишкой

Левосторонний колит

Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)

Тотальный колит

Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)

По характеру течения выделяют:

  1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
  2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
  3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [6].

                         

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Частота дефекаций с кровью

<4

?4, если:

?6, если:

Пульс

Нормальные значения

?90 уд/мин

>90 уд/мин или

Температура

?37,5°С

>37,5°С или

Гемоглобин

?105 г/л

<105 г/л или

СОЭ

?30 мм/ч

>30 мм/ч

Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки

Нет

Есть

Есть

В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ [7,8]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC) [9].

Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).

Значение индекса

0

1

2

3

Частота стула

Обычная

на 1–2/день больше обычной

На 3–4/день больше обычной

на 5/день больше обычной

Примесь крови в стуле

Нет

Прожилки

Видимая кровь

Преимущественно кровь

Состояние слизистой оболочки

Норма

Минимальная активность (1 балл по шкале Schroeder)

Умеренная активность (2 балла по шкале Schroeder)

Выраженная активность (3 балла по шкале Schroeder)

Общая оценка состояние врачом

Норма

Удовлетворительное состояние

Состояние средней тяжести

Тяжелое состояние

Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше.

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [10].

0

1

(минимальная активность)

2

(умеренная активность)

3

(выраженная активность)

Норма или неактивное заболевание

Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость.

Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии).

Спонтанная ранимость, изъязвления.

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидеми (ГКС). Для этих целей выделяются:

  1. Гормональная резистентность:
    • В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или
    • В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.
  2. Гормональная зависимость:
  • Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или
  • Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
  2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
  3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».

 1.6 Клиническая картина.

К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Основные симптомы перечислены в таблице 5.

Таблица 5. Основные симптомы язвенного колита.

Возможные симптомы болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

a Эпизоды диареи

a Примесь крови в кале

a Тенезмы

a Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)

a Диарея

a Кровь в кале

a Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса)

a Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах)

a Потеря массы тела

a Лихорадка

a Анемия

a Внекишечные симптомы

       

Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.

У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания [11] (табл. 6).

Таблица 6. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита.

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)

Первичный склерозирующий холангит

Остеопороз, остеомаляция

Псориаз

Холелитиаз

Стеатоз печени, стеатогепатит

Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии

Амилоидоз

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделах 3.2.1 «Кишечные осложнения ЯК» и 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»

2. Диагностика

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При сборе анамнеза рекомендуется провести подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.

 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

  • Физикальное обследование в обязательном порядке рекомендован осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции.

  • Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии [12,13]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [14,15]. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения [16,17] возможно исследование уровня фекального кальпротектина.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.

2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:

  • Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Колоноскопия с илеоскопией: […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии;

  • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия см. раздел 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; […]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки; […]
  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b).
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).

При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:

  • Магнитно-резонансная томография(МРТ) с контрастированием кишечника; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При невозможности выполнения указанных исследований рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Дополнительные исследования при показаниях:

  • трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • фиброгастродуоденоскопия; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • видеокапсульная эндоскопия; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • одно- или двухбаллонная энтероскопия. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано эндоскопическое исследование толстой кишки – основной метод диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Комментарий. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.

 К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

2.5 Дифференциальная  диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C. difficile) [18], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [19], радиационным проктитом.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:

  • Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
  • Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
  • Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
  • Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
  • Акушера-гинеколога (беременность).

3. Лечение

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Принципы терапии

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [20,21].

Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [22], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [23].

3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака.

  • Рекомендовано назначение суппозиториев с месалазином (1 – 2 г/сут) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели [25]. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. 

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки)  [26].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При достижении ремиссии рекомендована поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет [27].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • При неэффективности местного лечения рекомендуется подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. [28].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b).

  •  При отсутствии эффекта рекомендовано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинации стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия рекомендовано проводить АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Тяжёлое течение (развивается крайне редко)

  • При тяжелом язвенном проктите рекомендовано назначать системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии рекомендовано проводить местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающую терапию рекомендовано проводить иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.3 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака.

  • При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение месалазина внутрь (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,4-3 г/сут (или сульфасалазин 4 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) [29-31].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.

  • При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК рекомендовано назначение ректальных форм ГКС = : ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. […]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • При достижении ремиссии поддерживающую терапию рекомендовано проводить пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут [32]. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии. Допустимо назначение сульфасалазина (2 г) вместо месалазина. […]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5-АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения рекомендовано назначение топических ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел 3.1.4). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака.

  • При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) [33]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.

  •  При достижении ремиссии рекомендовано проводить поддерживающую терапию препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня») [34]. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г/сут вместо месалазина [35].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • При отсутствии эффекта от 5-АСК рекомендовано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель [36-38]. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Снижение дозы системных ГКС рекомендовано производить до полной отмены согласно схеме (табл.7), представленной в таблице 6. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет [39].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг [40].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Для адалимумаба и голимумаба такая комбинация может не проводиться [41-42]. При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет [43] (для инфликсимаба в комбинации с АЗА/6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки.

  • При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия рекомендовано проводить только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 7. Схема снижения дозы ГКС при среднетяжелой атаке ЯК.

Неделя

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

1

60

48

2

60

48

3

50

40

4

45

36

5

40

32

6

35

28

7

30

24

8

25

20

9

20

16

10

15

12

11

10

8

12

5

4

  • При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно рекомендовано подключить месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2 – 2 г в сутки. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г вместо месалазина. […]

 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рецидив среднетяжелого или тяжелого ЯК, возникший на фоне поддерживающей терапии месалазином рекомендовано сразу назначения ГКС в сочетании с АЗА/6-МП. Дальнейшая тактика аналогична лечению при первой атаке. При рецидиве, возникшим на фоне поддерживающей терапии тиопуринами допустимо повторное назначение ГКС, однако, во избежание формирования стероидозависимости более целесообразно назначение биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака.

  • При тяжелая атака язвенного колита рекомендуется внутривенной терапии ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. Возможно также в/в введение гидрокортизона (сукцината или гемисукцината) в дозе 300 мг в сутки. Эквивалентность доз и длительности действия ГКС приведена в таблице 7. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона с лидокаином 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендована инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендована коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III)гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III)гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано подключение дополнительного энтерального(зондового) питания у истощенных пациентов. Полностью парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно [44];

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию рекомендовано назначение антибиотиков:
    • 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;
    • 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней [45-46].
    • 3 линия- возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней [47].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 8. Сравнительная характеристика ГКС.

Препарат

Длительность действия (t1/2)

Эквивалентная доза (мг)

Гидрокортизон

8-12 ч

20

Преднизон

12-36 ч

5

Преднизолон

12-36 ч

5

Метилпреднизолон

12-36 ч

4

  • При клиническом ответе рекомендовано через 7 дней перевод пациента на пероральный прием ГКС: преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю согласно нижеприведенной схеме в таблице 7 (УДД – 2b, УУР – В).

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарий. Следует помнить, что суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. Равные дозы пероральных и внутривенных ГКС практически эквивалентны, поэтому исходный путь введения препарата не требует коррекции схемы снижения дозы стероидов. Выбор внутривенного пути введения ГКС при острой тяжелой атаке обусловлен возможным влиянием обезвоживания, гипопротеинемии и ускоренного пассажа по ЖКТ на абсорцию и дальнейшую фармакокинетику пероральных ГКС. На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено [48], поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента. Систематический обзор и мета-анализ исследований с применением ГКС при тяжелой атаке язвенного колита не выявил доказательств, что ГКС целесообразно вводить в дозах более 60 мг в пересчете на метилпреднизолон (т.е. 75 мг преднизолона) [49].

Таблица 9. Схема снижения дозы ГКС при тяжелой атаке ЯК.

Неделя

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

1

75 (в/в введение)

60 (в/в введение)

2

75 (приём per os)

60(приём per os)

3

65

52

4

55

44

5

45

36

6

35

28

7

30

24

8

25

20

9

20

16

10

15

12

11

10

8

12

5

4

Лечебная тактика при отсутствии эффекта от терапии ГКС при тяжелой атаке описана в п.3.1.5.

3.1.5 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности.

В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом (хирургом).

При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии необходимо проведение следующих диагностических и лечебных мероприятий рекомендовано:

  • Обзорная рентгенография брюшной полости для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки. [...]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

 Эндоскопическое исследование толстой кишки с целью оценки возможного консервативного лечения при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку она повышает риск развития токсической дилатации; [..,]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано назначения в/в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона. Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии. Переход с в/в на пероральный прием ГКС осуществляется так же, как при тяжелой атаке, кроме первых двух суток, в которые преднизолон вводится последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат. Можно добавить местное введение гормональных препаратов (гидрокортизона с лидокаином, преднизолон в микроклизмах). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГКС не показано.

Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства,  рекомендовано назначать терапию «второй линии» (в англоязычной литературе «терапию спасения»), которая включает следующие варианты лечения:

  • инфликсимаб 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) (УДД – 1а, УУР – А) [50,51]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • циклоспорин  (лучше в/в) 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови [52,53].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Другие анти-ФНО-препараты и ведолизумаб в качестве «терапии спасения» не используются.

  • При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином  рекомендовано рассмотреть варианты хирургического лечения. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшую поддерживающую терапию рекомендовано проводить каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) или без него [54,55].
  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств –2b).

Комментарий. При невозможности длительного назначения инфликсимаба поддерживающую терапию следует проводить АЗА в дозе 2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по схеме снижения (см. п. 3.1.4).

  • При положительном ответе на в/в циклоспорин рекомендовано через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг\кг веса с дополнительным назначением АЗА 2 мг/кг.  (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии АЗА не менее 2 лет [56].
  • Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

3.1.6 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК

Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и опытным колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки ЯК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений [57]. Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать неэффективность ГКС, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров:

  • Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55% [58];
  • Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз/сутки или составляет от 3 до 8 раз/сутки и при этом уровень С-РБ превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н. «Оксфордский индекс») [59];
  • На 3 день также можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула ?0,14 ?уровень С-РБ. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75% [60];
  • Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии [61];
  • Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93% [62,63].

Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако, установлено:

  • Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом [64], при наличии тотального поражения толстой кишки [65], а также при выраженной гипоальбуминемии [66], уровне гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на момент первого введения инфликсимаба [67].
  • Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК.
  • Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки («островков слизистой оболочки») толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность [68], повышая риск колэктомии в 2,38-5,13 раз [69,70].

У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» при помощи циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в/в ГКС.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел 1.5):

  • гормональная резистентность;
  • гормональная зависимость.

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев [71,72], а при гормональной резистентности назначение циклоспорина или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [73,74]. Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров. Подробно этот вопрос описан в Разделе «3.1.6. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК».

3.2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: Кишечные осложнения ЯК

К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:

  • Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция.
  • Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).
    • При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;
    • Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки [75], инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия.
  • Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.

3.2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: Колоректальный рак. Рекомендации по скринингу.

У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:

  • длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе [76];
  • начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака [77];
  • протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
  • наличие первичного склерозирующего холангита [78];
  • семейный анамнез колоректального рака;
  • тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака [79].

В целом, скрининг колоректального рака у больных ЯК следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих ПСХ, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди при условии, что прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оцениваемой при колоноскопии через 6-8 лет после начала ЯК (табл. 10).

Таблица 10. Определение риска колоректального рака у больных ЯК (по данным колоноскопии через 6-8 лет от дебюта заболевания)

Тотальный ЯК

Низкий риск – 0-2 фактора риска

Высокий риск – 3-4 фактора риска

Сохраняющееся воспаление (по данным эндоскопического / гистологического исследования)

Семейный анамнез колоректального рака

Воспалительный полипоз

При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске – каждые 3-4 года

Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.

Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются два подхода:

    1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.
    2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований.

Результаты скриниговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения:

  • Дисплазия высокой степени, обнаруживаемая в неизмененной слизистой оболочке (т.е. не в приподнятых образованиях), является абсолютным показанием к колэктомии. Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом.
  • При дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) решение принимается индивидуально: следует обсудить возможность колэктомии, но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года.
  • Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) обнаруживается аденоматозный полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомия с последующим рутинным наблюдением.
  • Наличие полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной ЯК, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.

3.2.4 Виды хирургических вмешательств.

У большинства больных ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10-30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки [80,81]. До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) [82,83]. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни [84]: средняя частота дефекации после формированиz ИАРА составляет от 4 до 8 раз в сутки [85-87], а суточный объем полуоформленного/жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).

Таблица 9. Методы хирургического лечения ЯК.

С формированием постоянной илеостомы

С восстановлением дефекации через задний проход

  1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку

С формированием ИАРА, в 2 этапа:

С формированием ИАРА, в 3 этапа:

*Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях)

  1. Колпроктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия по Торболлу
  2. Закрытие илеостомы
  1. Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), илеостомия по Торболлу;
  2. Проктэктомия, формирование ИАРА
  3. Закрытие илеостомы

3.2.5 Выбор вида хирургического лечения

Проведение восстановительно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% больных [88-90].

Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА.

Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием ИАРА у лиц старшего возраста безопасно и эффективно [91]. Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старшем возрасте [92]. Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза [93,94]. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.

Формирование ИАРА на 30-70% [95-99] повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК, вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).

У приблизительно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальный диагноз между болезнью Крона (БК) и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита (ННК). Решение о формировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК.

Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.

Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА

  • Трехэтапное лечение (с колэктомией на первом этапе) рекомендовано в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение, или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель . Субтотальная колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии [100-102], при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасным является и проведение минимально инвазивных или лапароскопических операций [103,104].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Илеоректальный анастомоз [105-107].

  • Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК рекомендована только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки [108-109] (см. Раздел 5.1.3 «Скрининг колоректального рака»).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании илеоанального резервуарного анастомоза

Реконструктивно-пластические операции с формированием ИАРА при ЯК должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств [110].

Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.

  • Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование ИАРА, рекомендовано сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды.
  • Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи.

В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина [111], преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.

Наложение анастомоза при формировании ИАРА

  • Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака [112]. Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата рекомендовано выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза.Формирование ИАРА в подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы.  […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Наблюдение пациентов с ИАРА.

Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящими к их атрофии («толстокишечная метаплазия») [113-114], что делает потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ).

  • Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с ИАРА не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска рекомендовано проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.7 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения

Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.

Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [115,116]. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения [117], в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений [118,119], хотя данные по инфликсимабу остаются противоречивыми [120].

Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).

На настоящий момент отсутствует надежная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучения ЯК и БК (ECCO) [121], в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.

Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-эндокринолога.

3.2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения с формированием тонкокишечного резервуара.

Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах [122-124]. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки [125,126]).

Диагностика резервуарита.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а также характерных эндоскопических и гистологических изменений.Риск резервуарита по-видимому выше у некурящих и принимающих НПВС лиц, а также у пациентов с протяженным ЯК и внекишечными проявлениями (ПСХ).

К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным сипмтомом) и тенезмы. В редких случаях возможно появление лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки.

У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром нередко имеется стриктура резервуаро-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не колоноскоп. Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется. Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при ЯК. Характерными эндоскопическими проявлениями также являются отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуарите. Биоптаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не из линии скобок.

Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и включают признаки острого воспаления с полиморфоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической воспалительной инфильтрации.

Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.

Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, болезнью Крона (БК) и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridium difficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приемом НПВС и синдрома избыточного бактериального роста.

Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.

  • Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, рекомендованы антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать резервуарит как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ–резистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола (15-20 мг/кг/сутки) или ципрофлоксацина (1000 мг/сут). Нежелательные явления значительно чаще отмечается при приеме метронидазола. При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов возможно назначение резервных препаратов - рифаксимина (2000 мг/сут), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях АБ-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель. […]

Комментарий. Обязательным условием эффективной терапии резистентного резервуарита является надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара.

Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара

Другим потенциальным осложнением ИАРА является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза.

  • Лечение воспаления «манжетки» рекомендуется проводить свечами месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Синдром раздраженного резервуара (СРР) [127] представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита. СРР чаще встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника до операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначение антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.

4. Реабилитация

 

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии колоректального рака.

Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике.

 Необходимым рекомендуемым минимумом вакцинопрофилактики является:

  • Рекомбинантная вакцина против HBV; […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина; […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа. […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии рекомендовано следующее:

  • Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) [128];

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

При назначении гормональной терапии рекомендовано учитывать следующее:

  • Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно; […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель; […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы; […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. […]
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).
  • Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома рекомендована консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

  • Диспансерное наблюдение при ЯК рекомендовано проводить пожизненно и может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной (см. п. 3.2.3).  […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе 4. Больному рекомендовано разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно в 2-2,5 раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или ректороманоскопию. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.

Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата, талидомида и Асакола. Отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

 6.1. Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Наблюдение и лечение диагностически сложных случаев должно проводиться в специализированных центрах по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Стационарное лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»).

Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии». Учитывая особенности кратности введения биологических препаратов, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неприменим критерий отклонения от стандарта лечения (случай для проведения 100% экспертизы) «Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации)». Частота госпитализации определяется схемой введения конкретного биологического препарата и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель. Количество госпитализаций более чем 1 в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации) при проведении генно-инженерной терапии не может быть причиной для установления дефекта оказания медицинской помощи и подвергаться штрафным санкциям.

При хирургическом лечении в условиях круглосуточного стационара применяется КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

 6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

 

 

 

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

1

Проводилось ли эндоскопическое исследование в течение госпитализации или в течение 12 мес до госпитализации?

5

D

2

Проводилась ли биопсия слизистой оболочки толстой кишки при установлении диагноза?

5

D

3

Проводилось ли пальцевое исследование прямой кишки?

5

D

4

Выполнялось ли микробиологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии и паразитологическое исследование кала при остром течении язвенного колита?

5

D

5

Выполнялось ли исследование кала на токсины Clostridium difficile при необходимости?

5

D

6

Назначены ли кортикостероиды или анти-ФНО-препараты или циклоспорин при тяжелой атаке язвенного колита?

1a, 1b

A

7

Содержит ли выписной эпикриз рекомендации по постоянной поддерживающей терапии?

3a

B

8

В случае назначения системных глюкокортикостероидов, содержит ли выписной эпикриз рекомендации по полной постепенной отмене системных глюкокортикостероидов?

1a

A

9

В случае гормонозависимого или гормонорезистентного течения язвенного колита, проведена ли консультация хирурга-колопроктолога для определения показаний к операции?

5

D

10

В случае длительности анамнеза язвенного колита более 7 лет, содержит ли выписной эпикриз рекомендации по проведению плановых колоноскопий для скрининга колоректального рака?

3a

B

Временные критерии качества

12

Сформулирован ли клинический диагноз с оценкой тяжести атаки по критериям Truelove-Witts в течение 3 суток с момента поступления?

5

D

13

Выполнялась ли обзорная рентгенография органов брюшной полости при тяжелой атаке язвенного колита для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки в течение 2 часов с момента поступления?

5

D

Результативные критерии качества

14

На фоне лечения достигнуто клиническое улучшение (сокращение частоты стула более чем на 50%, уменьшение примеси крови в стуле) на момент выписки из стационара?

5

D

Дополнительные критерии качества

15

Удовлетворен ли пациент результатами лечения?

5

D

Список литературы

  1. Travis SP, Dinesen L. Remission in trials of ulcerative colitis: what does it mean? Pract Gastroenterol 2010;30:17–20.

  2. D"Haens G, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology 2007;132:763–86

  3. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of infl ammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2011;140:1785–94.

  4. Katsanos KH, Vermeire S, Christodoulou DK, Riis L, Wolters F, Odes S, et al. Dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease 10 years after diagnosis: results of a population-based European collaborative follow-up study. Digestion 2007;75: 113–21.

  5. Silverberg MS, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A):5–36.

  6. Truelove SC et al. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955;2:1041–8.

  7. Seah D, De Cruz P. Review article: the practical management of acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):482-513.

  8. Hindryckx P, Jairath V, D"Haens G. Acute severe ulcerative colitis: from pathophysiology to clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep 1.

  9. Chen JH, Andrews JM, Kariyawasam V, Moran N, IBD Sydney Organisation and the Australian Inflammatory Bowel Diseases Consensus Working Group. Review article: acute severe ulcerative colitis - evidence-based consensus statements. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jul;44(2):127-44.

  10. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 1987;317:1625–9.

  11. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека. 2011. № 15. С. 44-49

  12. Issa M, Vikayapal A, Gracham MB et al. Impact of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 345-351

  13. Rodeman JF, Dubberke ER, Reske KA et al. Incidence of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 339-344

  14. Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:1432-42

  15. Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

  16. Mindenmark M, Larsson A. Rulling out IBD estimation of the possible economic effects of pre-endoscopic screening with F-calprotectin. Clin Biochem 2012; 45: 552-5

  17. Costa F, Mumolo MG, Bellini M, Romano MR, Ceccarelli L, Arpe P, et al. Role of faecal calprotectin as non-invasive marker of intestinal inflammation. Dig Liver Dis 2003;35:642–7.

  18. Корнеева О.И., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 3. С. 65-71

  19. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О. С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Vикроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т.16, №6. С. 56-60

  20. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодикова О.М.. Лечение язвенного колита легкого и среднетяжелого течения. Фарматека. 2013. № 2. С. 42-46

  21. Халиф И.Л. Лечебная тактика при язвенном колите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. Т16. №3. С. 58-62

  22. Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management, Journal of Crohn"s and Colitis (2012).

  23. Халиф И.Л. Принципы лечения язвенного колита (рекомендации российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника). Колопроктология, 2006(2): с.31-33

  24. Su C, Lewis JD, Goldberg B, Brensinger C, Lichtenstein GR. A meta-analysis of the placebo rates of remission and response in clinical trials of active ulcerative colitis. Gastroenterology 2007;132:516–26.

  25. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, Newman JR, Anand A, Irvine EJ. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 [CD004115-CD004115].

  26. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40: 775–81.

  27. Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci 2011;56:513–22

  28. Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, Banks P, Wruble L, Deren J, et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997;92:1867–71.

  29. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000543.

  30. Regueiro M, Loftus Jr EV, Steinhart AH, Cohen RD. Medical management of left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis: critical evaluation of therapeutic trials. Inflamm Bowel Dis 2006;12:979–94.

  31. Ford AC, Achkar J-P, Khan KJ, Kane SV, Talley NJ, Marshall JK, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:601–16.

  32. Kane SV, Bjorkman DJ. The efficacy of oral 5-ASAs in the treatment of active ulcerative colitis: a systematic review. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:210–8.

  33. Ford AC, Achkar J-P, Khan KJ, Kane SV, Talley NJ, Marshall JK, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:601–16.

  34. Kane SV, Bjorkman DJ. The efficacy of oral 5-ASAs in the reatment of active ulcerative colitis: a systematic review. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:210–8.

  35. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000543.

  36. Lichtenstein GR. Budesonide Multi-matrix for the Treatment of Patients with Ulcerative Colitis. Dig Dis Sci. 2016 Feb;61(2):358-70.

  37. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, Steinhart AH, Seow CH. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698.

  38. Danese S, Siegel CA, Peyrin-Biroulet L. Review article: integrating budesonide-MMX into treatment algorithms for mild-to-moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 May;39(10):1095-103.

  39. Gisbert JP, Linares PM, McNicholl AG, Mate J, Gomollon F. Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:126–37.

  40. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2010;362(15): 1383–95.

  41. Yarur AJ, Rubin DT. Therapeutic Drug Monitoring of Anti-tumor Necrosis Factor Agents in Patients with Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015 Jul;21(7):1709-18.

  42. Steenholdt C, Bendtzen K, Brynskov J, Ainsworth MA. Optimizing Treatment with TNF Inhibitors in Inflammatory Bowel Disease by Monitoring Drug Levels and Antidrug Antibodies. Inflamm Bowel Dis. 2016 Aug;22(8):1999-2015.

  43. Panaccione R, Ghosh S, Middleton S, et al. Infliximab, azathioprine or infliximab + azathioprine for treatment of moderate to severe ulcerative colitis. The UC SUCCESS trial. J Crohns Colitis 2011;5:13.

  44. Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, Abad-Lacruz A, Cabre E, Acero D, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993;88:227–32

  45. Khan KJ, Ullman TA, Ford AC, Abreu MT, Abadir A, Abadir A, et al. Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:661–73.

  46. Ohkusa T, Kato K, Terao S, Chiba T, Mabe K, Murakami K, et al. Newly developed antibiotic combination therapy for ulcerative colitis: a double-blind placebo-controlled multicenter trial. Am J Gastroenterol 2010;105:1820–9.

  47. Gionchetti P, Rizzello F, Ferrieri A, Venturi A, Brignola C, Ferretti M, Peruzzo S, Miglioli M, Campieri M. Rifaximin in patients with moderate or severe ulcerative colitis refractory to steroid-treatment: a double-blind, placebo-controlled trial. Dig Dis Sci. 1999 Jun;44(6):1220-1.

  48. Frey BM, Frey FJ. Clinical pharmacokinetics of prednisone and prednisolone. Clin Pharmacokinet. 1990 Aug;19(2):126-46.

  49. Turner D. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jan;5(1):103-10.

  50. J?rnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlen P, Granno C, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005;128:1805–11.

  51. Lees CW, Heys D, Ho GT, Noble CL, Shand AG, Mowat C, et al. A retrospective analysis of the efficacy and safety of infliximab as rescue therapy in acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:411–9.

  52. Van Assche G, D"Haens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;125:1025–31.

  53. Sjoberg M, Walch A, Meshkat M, Gustavsson A, Jarnerot G, Vogelsang H, et al. Infliximab or cyclosporine as rescue therapy in hospitalized patients with steroid-refractory ulcerative colitis: a retrospective observational study. Inflamm Bowel Dis 2012; 18(2), p.212-8.

  54. Sokol H, Seksik P, Carrat F, Nion-Larmurier I, Vienne A, Beaugerie L, et al. Usefulness of co-treatment with immunomodulators in patients with inflammatory bowel disease treated with scheduled infliximab maintenance therapy. Gut 2010;59:1363–8.

  55. Reinisch W, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Feagan BG, Rachmilewitz D, Hanauer SB, et al. Long-term infliximab maintenance therapy for ulcerative colitis: the ACT-1 and -2 extension studies. Inflamm Bowel Dis 2012;18:201–11.

  56. Chebli LA, LDdM Chaves, Pimentel FF, Guerra DM, RMdF Barros, Gaburri PD, et al. Azathioprine maintains long-term steroid-free remission through 3 years in patients with steroid-dependent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:613–9.

  57. Randall JSB, Warren BF, Travis SP, Mortensen NJ, George BD. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg 2010;97: 404–9

  58. Lennard-Jones JE, Ritchie JK, Hilder W, Spicer CC. Assessment of severity in colitis: a preliminary study. Gut 1975;16:579–84

  59. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, Nolan DJ, Mortensen NM, Kettlewell MG, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38:905–10

  60. Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF, Lofberg R, Persson TB, Sjodahl RI. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:831–5

  61. Benazzato L, D"Inca R, Grigoletto F, Perissinotto E, Medici V, Angriman I, et al. Prognosis of severe attacks in ulcerative colitis: effect of intensive medical treatment. Dig Liver Dis 2004;36:461–6

  62. Almer S, Bodemar G, Franzen L, Lindstrom E, Nystrom P, Strom M. Use of air enema radiography to assess depth of ulceration during acute attacks of ulcerative colitis. Lancet 1996;347: 1731–5.

  63. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, Bitoun A, Valleur P, Hautefeuille P, et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994;39: 1550–7.

  64. Ferrante M, Vermeire S, Katsanos KH. Predictors of early response to infliximab in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2007 Feb;13(2):123-8.

  65. Gonzalez-Lama Y, Fernandez-Blanco I, Lopez-SanRoman A. Open-label infliximab therapy in ulcerative colitis: a multicenter survey of results and predictors of response. Hepatogastroenterology. 2008 Sep-Oct;55(86-87):1609-14.

  66. Fasanmade AA, Adedokun OJ, Olson A, Strauss R, Davis HM. Serum albumin concentration: a predictive factor of infliximab pharmacokinetics and clinical response in patients with ulcerative colitis. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010 May;48(5):297-308.

  67. Oussalah A, Evesque L, Laharie D, Roblin X. A multicenter experience with infliximab for ulcerative colitis: outcomes and predictors of response, optimization, colectomy, and hospitalization. Am J Gastroenterol. 2010 Dec;105(12):2617-25

  68. А.О. Головенко, И.Л. Халиф, О.В. Головенко, В.В. Веселов. Предикторы эффективности инфликсимаба у больных с тяжелой атакой язвенного колита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2013. 3.

  69. Cacheux W. Am J Gastroenterol 2008; 103: 637–42;

  70. Monterubbianesi R. J Crohns Colitis 2014; 8: 852–8

  71. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, Imbesi V, Colombo E, Bianchi PG. Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut 2006;55:47–53

  72. Panaccione R, Ghosh S, Middleton S, et al. Infliximab, azathioprine or infliximab + azathioprine for treatment of moderate to severe ulcerative colitis. The UC SUCCESS trial. J Crohns Colitis 2011;5:13.

  73. Van Assche G, D"Haens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;125:1025–31.

  74. Van Assche G, D"Haens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;125:1025–31.

  75. Gan S.I., Beck P.L. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol 2003;98:2363-2371

  76. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526–35

  77. Jess T, Loftus Jr EV, Velayos FS, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Smyrk TC, et al. Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-based study from olmsted county, Minnesota. Gastroenterology 2006;130:1039–46

  78. Bergeron V, Vienne A, Sokol H, Seksik P, Nion-Larmurier I, Ruskone-Fourmestraux A, et al. Risk factors for neoplasia in inflammatory bowel disease patients with pancolitis. Am J Gastroenterol 2010, [advance online publication, 15 June 2010]

  79. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004;126:451–9

  80. Справочник по колопроктологии под редакцией проф. Ю.А. Шелыгина, проф Л.А. Благодарного: 2012. «Литтерра», с.460-522.

  81. Travis SPL, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis // Gut 1996;38:905—10.

  82. Richards DM, Hughes SA, Irving MH, Scott NA. Patient quality of life after successful restorative proctocolectomy is normal. Colorectal Dis 2001;3:223–6.

  83. McLaughlin SD, Clark SK, Thomas-Gibson S, Tekkis P, Ciclitira PJ, Nicholls RJ. Guide to endoscopy of the ileo-anal pouch following restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis; indications, technique, and management of common findings. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1256–63.

  84. Berndtsson I, Oresland T. Quality of life before and after proctocolectomy and IPAA in patients with ulcerative proctocolitis—a prospective study. Colorectal Dis 2003;5:173–9

  85. Marcello PW, Roberts PL, Schoetz Jr DJ, Coller JA, Murray JJ, Veidenheimer MC. Long-term results of the ileoanal pouch procedure. Arch Surg 1993;128:500–3 [discussion 503–4]

  86. Sagar PM, Pemberton JH. Ileo-anal pouch function and dysfunction. Dig Dis 1997;15:172–88.

  87. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998;85:800–3.

  88. Setti-Carraro P, Ritchie JK, Wilkinson KH, et al. The first 10 years’ experience of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut. 1994;35:1070–1075

  89. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, et al. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg. 1995;222:120–127

  90. Belliveau P, Trudel J, Vasilevsky CA, et al. Ileoanal anastomosis with reservoirs: complications and long-term results. Can J Surg. 1999;42: 345–352

  91. Pinto RA, Canedo J, Murad-Regadas S, Regadas SF, Weiss EG, Wexner SD. Ileal pouch-anal anastomosis in elderly patients: is there a difference in morbidity compared with younger patients? Colorectal Dis 2011;13:177–83

  92. Church JM. Functional outcome and quality of life in an elderly patient with an ileal pouch-anal anastomosis: a 10-year follow up. Aust N Z J Surg 2000;70:906–7

  93. Chapman JR, Larson DW, Wolff BG, Dozois EJ, Cima RR, Pemberton JH, et al. Ileal pouch-anal anastomosis: does age at the timeof surgery affect outcome? Arch Surg 2005;140:534–40

  94. Delaney CP, Dadvand B, Remzi FH, Church JM, Fazio VW. Functional outcome, quality of life, and complications after ileal pouch-anal anastomosis in selected septuagenarians. Dis Colon Rectum 2002;45:890–4.

  95. Olsen KO, Joelsson M, Laurberg S, Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999;86:493–5.

  96. Ording OK, Juul S, Berndtsson I, Oresland T, Laurberg S. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample. Gastroenterology 2002;122:15–9.

  97. Gorgun E, Remzi FH, Goldberg JM, Thornton J, Bast J, Hull TL, et al. Fertility is reduced after restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a study of 300 patients. Surgery 2004;136:795–803.

  98. Johnson P, Richard C, Ravid A, Spencer L, Pinto E, Hanna M, et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2004;47:1119–26.

  99. Oresland T, Palmblad S, Ellstrom M, Berndtsson I, Crona N, Hulten L. Gynaecological and sexual function related to anatomical changes in the female pelvis after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis 1994;9:77–81.

  100. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Maylin V, Lavergne-Slove A, Valleur P. Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003;197:379–85

  101. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184:45–51.

  102. Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2005;48: 70–3.

  103. Holubar SD, Larson DW, Dozois EJ, Pattana-Arun J, Pemberton JH, Cima RR. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach? Dis Colon Rectum 2009;52:187–92.

  104. Marceau C, Alves A, Ouaissi M, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007;141:640

  105. Annibali R, Oresland T, Hulten L. Does the level of stapled ileoanal anastomosis influence physiologic and functional outcome? Dis Colon Rectum 1994;37:321–9.

  106. Burns EM, Bottle A, Aylin P, Clark SK, Tekkis P, Darzi A, et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2011;98:408–17.

  107. Tekkis PP, Fazio VW, Lavery IC, Remzi FH, Senagore AJ, Wu JS, et al. Evaluation of the learning curve in ileal pouch-anal anastomosis surgery. Ann Surg 2005;241:262–8.

  108. Lepisto A, J. JH.. Fate of the rectum after colectomy with ileorectal anastomosis in ulcerative colitis. Scand J Surg 2005;94:40–2

  109. Burns EM, Bottle A, Aylin P, Clark SK, Tekkis P, Darzi A, et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2011;98:408–17.

  110. Burns EM, Bottle A, Aylin P, Clark SK, Tekkis P, Darzi A, et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2011;98:408–17

  111. Edwards, C.M., B. George, and B.F. Warren, Diversion colitis: new light through old windows. Histopathology, 1999. 35(1): p. 86-7.

  112. Annibali R, Oresland T, Hulten L. Does the level of stapled ileoanal anastomosis influence physiologic and functional outcome? Dis Colon Rectum 1994;37:321–9

  113. Shepherd NA, Jass JR, Duval I, Moskowitz RL, Nicholls RJ, Morson BC. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir: pathological and histochemical study of mucosal biopsy specimens. J Clin Pathol 1987;40:601–7.

  114. Setti Carraro PG, Talbot IC, Nicholls JR. Patterns of distribution of endoscopic and histological changes in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. A long-term follow-up study. Int J Colorectal Dis 1998;13:103–7.

  115. Ferrante M, D"Hoore A, Vermeire S, et al. Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1062–70.

  116. Lake JP, Firoozmand E, Kang JC, Vassiliu P, Chan LS, Vukasin P, et al. Effect of high-dose steroids on anastomotic complications after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg 2004;8:547–51.

  117. Mahadevan U, Loftus Jr EV, TremaineWJ, Pemberton JH, Harmsen WS, Schleck CD, et al. Azathioprine or 6-mercaptopurine before colectomy for ulcerative colitis is not associated with increased postoperative complications. Inflamm Bowel Dis 2002;8:311–6.

  118. Pugliese D, Armuzzi A, Rizzo G, et al. Effect of anti-TNF-alpha treatment on short-term post-operative complications in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2010;59(Suppl III):A13

  119. Subramanian V, Pollok RC, Kang JY, Kumar D. Systematic review of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease treated with immunomodulators. Br J Surg 2006;93:793–9

  120. Meta-analysis: effect of preoperative infliximab use on early postoperative complications in patients with ulcerative colitis undergoing abdominal surgery. Yang Z, Wu Q, Wang F, Wu K, Fan D. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Nov;36(10):922-8. doi: 10.1111/apt.12060. Epub 2012 Sep 24.

  121. Dignass, A., et al., Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis, 2012. 6(10): p. 991-1030.

  122. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998;85:800–3.

  123. Simchuk EJ, Thirlby RC. Risk factors and true incidence of pouchitis in patients after ileal pouch-anal anastomoses. World J Surg 2000;24:851–6

  124. Stahlberg D, Gullberg K, Liljeqvist L, Hellers G, Lofberg R. Pouchitis following pelvic pouch operation for ulcerative colitis. Incidence, cumulative risk, and risk factors. Dis Colon Rectum 1996;39:1012–8.

  125. Penna C, Tiret E, Kartheuser A, Hannoun L, Nordlinger B, Parc R. Function of ileal J pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1993;80:765–7

  126. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Oakley JR, Milsom JW, Lavery IC. Similar functional results after restorative proctocolectomy in patients with familial adenomatous polyposis and mucosal ulcerative colitis. Am J Surg 1993;165:322–5

  127. Shen B, Achkar JP, Lashner BA. Irritable pouch syndrome: a new category of diagnosis for symptomatic patients with ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):972-7.

  128. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med, 2005. 172(9): p. 1169-227.

  129. OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/ocebm-levels-of-evidence

Приложение А1. Состав рабочей группы

Ф.И.О.

Ученая степень

Ученое звание

Профессиональная ассоциация

1.                   

Ачкасов

Сергей Иванович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

2.                   

Белоусова

Елена Александровна

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

3.                   

Варданян Армен Восканович

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

4.                   

Веселов

Алексей Викторович

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

5.                   

Веселов

Виктор Владимирович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

6.                   

Головенко Алексей Олегович

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

7.                   

Головенко

Олег Владимирович

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

8.                   

Григорьев

Евгений Георгиевич

Д.м.н.

Профессор,

член-корр. РАМН

Ассоциация колопроктологов России

9.                   

Жигалова Татьяна Николаевна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Ивашкин

Владимир Трофимович

Д.м.н.

Профессор,

академик РАН

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Кашников

Владимир Николаевич

К.м.н.

-

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Князев

Олег Владимирович

Д.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Костенко

Николай Владимирович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Морозова

Наталья Александровна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Муравьев

Александр Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Низов

Алексей Александрович

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Никитина

Наталья Васильевна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Николаева

Нонна Николаевна

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Никулина

Инна Вениаминовна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Одинцова

Альфия Харисовна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Осипенко

Марина Федоровна

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Павленко

Владимир Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Парфенов

Асфольд Иванович

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Полуэктова

Елена Александровна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Румянцев

Виталий Григорьевич

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Ситкин

Станислав Игоревич

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Тимербулатов

Виль Мамилович

Д.м.н.

Профессор,

член-корр. РАМН

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Ткачев

Александр Васильевич

Д.м.н.

Профессор,

член-корр. РАМН

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Фролов

Сергей Алексеевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Халиф

Игорь Львович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Хубезов

Дмитрий Анатольевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Чашкова

Елена Юрьевна

Д.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Шапина

Марина Владимировна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Шелыгин

Юрий Анатольевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Шифрин

Олег Самуилович

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Щукина

Оксана Борисовна

К.м.н.

 

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

  1.  

Яковлев

Алексей Александрович

Д.м.н.

Профессор

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Конфликты интересов у всех перечисленных авторов отсутствуют.

 

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи терапевты

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Гастроэнтерологи

4. Колопроктологи

5. Хирурги

6. Эндоскописты

7. Медицинские работники со средним медицинским образованием

8. Организаторы здравоохранения

9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).

Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению ЯК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины) [129].

Уровень

Диагностическое исследование

Терапевтическое исследование

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

нет

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины) [129].

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года. Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016 г. в г. Астрахань. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1) Стандарт медицинской помощи больным язвенным колитом (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №124 от 28 февраля 2006 г.

2) Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №906н от 12 ноября 2012 г)

Приложение В. Информация для пациентов

Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что без лечения у больных ЯК существенно повышается риск колоректального рака и смертность. Несвоевременное и недостаточное лечение может привести к прогрессированию заболевания и не только нарастанию симптомов (диареи с кровью, болей в животе), но и к системным проявлениям: снижению массы тела, лихорадке, анемии. Тяжелое обострение язвенного колита представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и развития перитонита. Самое главное, что даже при слабо выраженных симптомах или их отсутствии в кишке может сохраняться воспаление. При неполноценном лечении это постоянное воспаление приводит к развитию колоректального рака, который при ЯК протекает особенно агрессивно. Только постоянная противовоспалительная терапия может уменьшить вероятность развития опухоли.

Язвенный колит – достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии. Ни уровень физической нагрузки, ни прием конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения язвенного колита так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.

10 октября 2016 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Воспалительные заболевания кишечника - статьи

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика