Витилиго. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Витилиго
• Узкополосная средневолновая фототерапия 311 нм
• ПУВА-терапия

 

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия – сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320–400нм) и фотосенсибилизатора

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

Термины и определения

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1.2 Этиология и патогенез

 Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания – генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придаётся аутоиммунным механизмам.

1.3 Эпидемиология

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L80 – Витилиго

1.5 Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [2]:

1. Несегментарное витилиго:

1. генерализованное витилиго;
2. акрофациальное витилиго;
3. универсальное витилиго;
4. смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
5. витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
6. редкие варианты.

2. Сегментарное витилиго:

1. унисегментарное витилиго;
2. бисегментарное витилиго;
3. плюрисегментарное витилиго.

3. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:

1. фокальное витилиго;
2. витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

1.6 Клиническая картина

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже – гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже - на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела). В отдельных случаях в очагах депигментации развивается эритема и шелушение кожи. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.  

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

 Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

Провоцирующими факторами развития заболевания являются  солнечные ожоги, травмы, психоэмоциональное перенапряжение.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления витилиго, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению фототерапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня ТТГ, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.) с целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.    

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется осмотр кожи с использованием лампы Вуда для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики с другими дисхромиями кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Рекомендуется фиксировать вид и расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки эффективности лечения.

2.5  Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-терапевта (врача-педиатра), врача-эндокринолога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению фототерапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

или

алклометазона дипропионат  0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

или

бетаметазон**, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

или

клобетазол, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым  - препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2-3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов. 

• Рекомендуется назначение наружно топических ингибиторов кальциневрина:

такролимус** 0,1% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [6-9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

такролимус** 0,03% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

пимекролимус** 1% крем 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются альтернативным средством лечения больных витилиго в случае отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Применение их более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи. Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более. Не рекомендуется комбинировать топические ингибиторы кальциневрина с фототерапией или солнечным облучением кожи, поскольку такая комбинация может повышать риск развития опухолей кожи.  

В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

• Рекомендуется назначение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм [15].

Облучения начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см², процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, в контрольных участках – 3,3%. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА терапией [16].

• Рекомендуется назначение широкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии (син. селективная фототерапия, длина волны 280-320 нм) [17].

Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см² или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на - до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см². Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств  (2+)

Комментарии: Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания [18].

• Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм [19].

Облучения начинают с дозы, равной 50-100 мДж/см², поскольку считается, что минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см²), регистрируемой у больных с I фототипом кожи. При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см² (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см² (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25-100 мДж/см² (0,25-1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см² (0,25-0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдается в 85% очагов поражения [19]. Наибольший эффект достигается  в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].  

• Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм [21].

В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см² (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см² (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5% и 6% очагов витилиго. При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено [22].

• Рекомендуется назначение ПУВА-терапии [16, 23].

Фотосенсибилизирующий препарат Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела применяют перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм). Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см². Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см². При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения - 5 Дж/см².

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго, однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов (фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи). Кроме того, ПУВА-терапия может приводить к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Больным рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, интенсивного солнечного облучения, травматизации кожи. При солнечной погоде необходимо защищать пораженную кожу от солнечных лучей солнцезащитными средствами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови	4	D
2	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический	4	D
3	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	4	D
4	Проведена узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм или широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 280-320 нм или ПУВА-терапия или лечение монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм и/или терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами или топическими ингибиторами кальциневрина	1++, 1+, 2++, 2+	A, B, C
5	Достигнуто частичное или полное восстановление пигментации в очагах поражения и/или прекращение прогрессирования заболевания	4	D

 

Список литературы

1. Kr?ger C., Schallreuter K.U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol 2012; 51(10):1206-1212.
2. Ezzedine K., Lim H.W., Suzuki T. et al.; Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3):E1-13.
3. Gawkrodger D.J., Ormerod A.D., Shaw L. et al.; Therapy Guidelines and Audit Subcommittee, British Association of Dermatologists; Clinical Standards Department, Royal College of Physicians of London; Cochrane Skin Group; Vitiligo Society. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J Dermatol 2008; 159(5):1051-1076.
4. Njoo M.D., Spuls P.I., Bos J.D. et al. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134(12):1532-1540.
5. Whitton M.E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1):CD003263.
6. Ho N., Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0·1% vs. clobetasol propionate 0·05% in childhood vitiligo. Br J Dermatol 2011; 165(3):626-632.
7. Radakovic S., Breier-Maly J., Konschitzky R. Response of vitiligo to once- vs. twice-daily topical tacrolimus: a controlled prospective, randomized, observer-blinded trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8):951-953.
8. Lubaki L.J., Ghanem G., Vereecken P. et al. Time-kinetic study of repigmentation in vitiligo patients by tacrolimus or pimecrolimus. Arch Dermatol Res 2010; 302(2):131-137.
9. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J.P. et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol 2003; 139(5):581-585.
10. Grimes P.E., Soriano T., Dytoc M.T. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002; 47(5):789-791.
11. Kanwar A.J., Dogra S., Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in Asians. Clin Exp Dermatol 2004; 29(6):589-592.
12. Silverberg N.B., Lin P., Travis L. et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol 2004; 51(5):760-766.
13. Eryilmaz A., Se?kin D., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatment of vitiligo? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(11):1347-1348.
14. Farajzadeh S., Daraei Z., Esfandiarpour I., Hosseini S.H. The efficacy of pimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatment of nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study. Pediatr Dermatol 2009; 26(3):286-291.
15. Hamzavi I., Jain H., McLean D. et al. Parametric modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the Vitiligo Area Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140(6):677-683.
16. Yones S.S., Palmer R.A., Garibaldinos T.M., Hawk J.L. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007; 143(5):578-584.
17. K?ster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. Z Hautkr 1990;  65(11):1022-1029.
18. Прошутинская Д.В., Харитонова Н.И., Волнухин В.А. Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестник дерматологии и  венерологии 2004; 3:47-49.
19. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 2004; 140(9):1065-1069.
20. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nm excimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. Lasers Surg Med 2004; 35(2):152-156.
21. Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311-313 nm) in the treatment of vitiligo - a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(7):956-963.
22. Shi Q., Li K., Fu J. et al. Comparison of the 308-nm excimer laser with the 308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo - a randomized bilateral comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29(1):27-33.
23. Sapam R., Agrawal S., Dhali T.K. Systemic PUVA vs. narrowband UVB in the treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J Dermatol 2012; 51(9):1107-1115.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Волнухин Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Пациентам необходимо избегать солнечной инсоляции и травматизации кожи.
2. При активной солнечной погоде необходимо защищать кожу применением солнцезащитных средств.
3. Своевременно консультироваться и обследоваться у эндокринолога.