Вальгусное отклонение первого пальца стопы. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Стопа
• Hallux Valgus
• Остеотомия
• Деформация
• Вальгус

Список сокращений

д.м.н. – доктор медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

Термины и определения

Hallux Valgus – деформация переднего отдела стопы, включающая в себя варусное отведение первой плюсневой кости, ее пронацию и вальгусную установку первого пальца.

Остеотомия — пересечение кости с целью создания другой ее пространственной конфигурации.

Артродез – операция, направленная на создание анкилоза в суставе.

Анкилоз – неподвижность сустава.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Valgus – деформация переднего отдела стопы, включающая в себя варусное отведение первой плюсневой кости, ее пронацию и вальгусную установку первого пальца.

1.2 Этиология и патогенез

Развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы имеет сложный полиэтиологический и полипатогенетический характер [11, 17,38] и это, в свою очередь, осложняет ее лечение [10,21].

В связи с тем, что деформация возникает, главным образом, у населения, носящего обувь, а женщины, как правило, носят обувь с узким носком, туфли на высоком каблуке, главным выводом является то, что ношение неудобной обуви, обуви с узким носком является основным этиологическим фактором, приводящим к развитию вальгусного отклонения первого пальца стопы [23, 27, 32]. Сочетание острого носка и высокого каблука вызывает увеличение нагрузки на 2,3,4 плюсневые кости, усиливая метатарзалгию, вызываемую вальгусным отклонением первого пальца и недостаточностью первого луча [69].

Многие авторы объясняли развитие данной патологии изменением в сухожильно-связочном аппарате стопы на фоне длительных статических и динамических нагрузок [3,13]. M. Libotte с соавт. (1985) отдавал главную роль в отклонении первой плюсневой кости потере функции m. adductor hallucis, который, смещаясь вслед за сесамовидным гамаком, становится подошвенным сухожилием, теряя свою «антивальгусную» функцию. Дисфункцией m. adductor hallucis также можно объяснить и пронацию первого пальца стопы при его вальгусном отклонении. M. abductor hallucis и m. flexor hallucis brevis из подошвенного положения перемещаются в латеральное, усугубляя деформацию, а m. flexor hallucis longus и m. extensor hallucis longus, становятся излишне натянутыми и при каждом движении уводят палец латерально [56].

Особое внимание следует также уделять первому плюснеклиновидному суставу. В отличии от остальных четырех, в которых ротационные движения возможны лишь в пределах 3-5 градусов [4], в нем, из-за скошенности суставных поверхностей возможна избыточная ротация [4,13, 58]. Таким образом, возможность ротации и отклонения первой плюсневой кости в первом плюснеклиновидном суставе, наряду с отсутствием поперечной связки между головками первой второй плюсневых костей [13], ведет к отклонению первой плюсневой кости.

Многие авторы, исследуя причины вальгусного отклонения первого пальца стопы, основным патогенетическим моментом называют слабость сумочно-связочного и мышечного аппарата стопы [1]. После длительной интенсивной нагрузки мышцы стопы ослабевают, и они уже не могут полноценно поддерживать своды стопы. Вся нагрузка по удержанию структур стопы ложится на сумочно-связочный аппарат, который перерастягивается.

Говоря о вальгусном отклонении первого пальца стопы не стоит забывать и о наследственном факторе, который многими учеными признается основополагающим [13, 22]. По данным Астапенко М.Г. с соавт. (1986), Леоновой Н.М. (1989), дисплазия наблюдается у 30-60% больных. L.S.Barouk с соавт. (1991) и J.Pontius и др. (1994) в своих исследованиях говорят о том, что в 20% случаев можно говорить о наличии у больных врожденной предрасположенности при которой отклонение первой плюсневой кости является лишь следствием, а не причиной деформации. Больше чем в 50 % случаев из тех, у кого действительно есть деформация, она была замечена в возрасте до 20 лет, обычно в пубертатном периоде [61]. J.F. Hicks (1965) пришел к выводу, что если женщина в возрасте 20 лет имеет по рентгенографии вальгусную установку пальца менее 10°, маловероятно, что она когда-либо будет иметь деформацию.

Пронация стопы и нефункционирующие своды, как продольный, так и поперечный, были названы многими авторами, основными факторами в развитии деформации [44, 55]. J.E. McNerney и W.B. Johnston (1979), а также A. Carl и др. (1988), показали большую слабость связочного аппарата у тех, у кого была деформация, чем у тех, у кого ее не было.

Другие факторы, которые также могут быть частью этиологии, включают в себя ревматоидный артрит [30, 33], ампутацию второго пальца стопы, неврологические расстройства, изменение наклона в первом плюснеклиновидном суставе, чрезмерная поперечная плоскость головки первой плюсневой кости [36] и присутствие дополнительных костей между основаниями первой и второй плюсневых костей [82].

Таким образом, подводя итог вышесказанному можно предложить схему, включающую в себя причины возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы, разработанную M.J.Coughlin (2007):

• Внешние причины

1. Ношение неудобной, узкой обуви – 32%.

            2. Внутренние причины

2. Наследственность
3. Гипермобильность суставов
4. Плосковальгусная деформация, тарзальные коалиции, вторичное вальгусное отклонение первого пальца (Ревматоидный артрит, нейрогенные расстройства)
5. Metatarsus primus varus (32%)
6. Контрактуры икроножной мышцы и ахиллова сухожилия (11%)

1.3 Эпидемиология

Вальгусное отклонение первого пальца стопы или Hallux Valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, доля которого, по мнению различных авторов, составляет от 72% до 80% от всей ортопедической патологии стопы [18, 2]. По данным метаанализа S.Nix, проведенного в 2013 году, в общей популяции у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет вальгусное отклонение первого пальца стопы составляет 23%, а в возрасте старше 65 лет – уже 35,7%. Указанное заболевание относится к статическим деформациям стоп, которыми страдают не менее 50% взрослых людей европейской популяции, при этом около 30% имеют деформации первого луча стопы [24, 15]. В США статические деформации стоп наблюдаются у 40% взрослого населения [47]. В России этот показатель варьирует от 15% до 58% [2]. Вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин, составляющих подавляющее большинство заболевших: от 97 до 99,1% [28, 15]. Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности [9].

Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы может являться источником серьезных физических и моральных страданий пациентов [5]. При этом основными жалобами являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект, что делает человека малоподвижным, раздражительным, выводит его из психологического равновесия и существенно ухудшает качество жизни [68].

1.4 Кодирование по МКБ-10

М20.0 – Деформация пальца(цев)

М20.1 – Наружное искривление большого пальца (hallus valgus)(приобретенное)

М 20.5 - Другие деформации пальца(цев) стопы (приобретенные)

1.5 Классификация

Современным требованиям больше всего отвечает описательная классификация M.J.Coughlin и R.A.Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации.

При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически составляет не более 20°, причём часто деформация усугубляется за счёт вальгусной деформации самого первого пальца. Плюснефаланговый сустав чаще всего кoнгpуэнтен, а первый межплюсневый угол не превышaет 11-12°. Обычно пациенты c такой деформацией жалуются на неудобство в ношении обуви из-за трения кожи в области медиального края первого плюснефалангового сустава. Остеофит головки первой плюсневой обычно небольшой, локализуется дорсомедиально. При рентгенографии обнаруживается незначительный подвывих латеральной сесамовиднои кости, максимально до 50% её величины.

Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости. Угол вaльгуснoго отклонения первого пальца от 20° до 40°, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Первый межплюсневый угол находится в пределах от 12° до 16°, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%.

Значительная вальгусная деформация превышает 40° латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец умеренно или значительно пронирован. Из-за медиального смещения головки первой плюсневой кости нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку второй плюсневой кости, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол превышает 16°. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в плюснефаланговом суставе подвывих или вывих [57].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано внимательно изучать у пациента анамнез заболевания и жизни [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Анамнез заболевания, клиническое обследование пациента являются очень важными этапами диагностики заболеваний переднего отдела стопы, но они должны комбинироваться с комплексным рентгенологическим и биомеханическим исследованием стоп. Эти элементы, а также понимание биомеханики и функционирования первого плюснефалангового сустава, помогают в создании правильного алгоритма лечения вальгусной деформации первого пальца стопы. Оценка анамнеза заболевания является очень важной частью обследования пациентов с заболеваниями стоп, так многие врачи считают, что история пациента и его заболевания, в 95% случаев позволяет поставить диагноз уже после единственного разговора. Информация, полученная от пациента, позволяет получить ценные данные, используемые впоследствии, для выбора методики лечения пациента, учитывая его пожелания, запросы и жалобы.

В разговоре с пациентами рекомендовано оценивают симптомы болезни, их прогрессирование, общие факторы организма, влияющие на развитие местных признаков. Тип боли, ее локализацию и длительность, неврологические расстройства, сложности при выборе обуви, ограничение физических нагрузок также оценивали при опросе. Кроме того, у пациентов выясняют: получали ли они лечение ранее и если да, то выясняют эффект от проводимой терапии – какая имела положительный результат, а какая нет [23, 57].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано обратить внимание на следующие факторы:

1. Вальгусное отклонение первого пальца стопы.

2. Движения в первом плюснефаланговом суставе

3. Эластичность стоп

4. Гипермобильность первого луча [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Рекомендовано осматривают первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее распространенность.

Определяя вальгусное отклонение первого пальца, рекомендовано оценить является ли вальгусная установка пальца следствием варусного отклонения первой плюсневой кости или же это деформация на уровне основной фаланги, которая может иметь свою собственную деформацию [59].

Рекомендовано исследовать движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70-90? тыльного сгибания и 30? подошвенного сгибания). Оценивают любые ограничения движений для определения причины ограничений – была ли она связана с наличием остеофитов, наличием артроза сустава или является лишь следствием деформации и отсутствия конгруэнтности в суставе. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не имеется движений в горизонтальной плоскости.

Рекомендовано исследовать эластичности стоп проводят, пробуя руками сблизить головки первой и второй плюсневых костей. При первом типе эластичности сдавление стопы позволяет сблизить головки плюсневых костей и без трудностей сформировать поперечный свод стопы. При втором типе для сближения головок плюсневых костей необходимо было применять определенное усилие, а при третьем типе это было невозможно. По данным А,А.Карданова с соавт. (2008) первый тип эластичности является наиболее неблагоприятным для отдаленных результатов оперативного лечения

Рекомендовано одновременно с эластичностью определяют у пациентов гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава, для чего проводят следующий тест (на примере обследования правой стопы): левой рукой между первым и остальными пальцами зажимают с латеральной стороны II-ю, III-ю, IV-ю, V-ю плюсневые кости, не позволяя им при этом двигаться друг относительно друга, после чего правой рукой, удерживая в ней первую плюсневую кость, пытаются совершить движения в первом плюснеклиновидном суставе в сагиттальной плоскости.

В норме в этом суставе имеются лишь качательные движения, а при гипермобильности они могут достигать 30-35? в сагиттальной плоскости и 10-15? в горизонтальной плоскости [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано в стандартное предоперационное обследование включать также электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, общий билирубин, креатинин, С-реактивный белок, глюкозу, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, мочевину, холестерин), коагулограмму. При необходимости больные консультировались специалистами различного профиля (терапевт, хирург, ангиохирург, невролог) [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам выполнять рентгенографию стоп в двух проекциях [8].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Всем без исключения пациентам рекомендовано в дооперационном периоде необходимо выполнять рентгенограммы стоп в двух проекциях. Прямая проекция выполняестя следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям, угол атаки которых, в среднем, равен 15 градусам относительно горизонтальной плоскости.

Все рентгенограммы рекомендовано выполнять с нагрузкой, так как разница между значением углов на рентгенограммах с нагрузкой, по сравнению с рентгенограммами без нагрузки, может достигать 20% [9].

После выполнения рентгенограмм на них рекомендовано выполнить измерения величин необходимых для предоперационного планирования. Отмечаются следующие показатели, которые являются наиболее информативными для планирования оперативного лечения:

1. Первый межплюсневый угол – угол между референтной линией первой плюсневой кости и референтной линией второй плюсневой кости (рис. 1). В норме он составляет от 0? до 14?. Увеличение значения этого угла обозначается как metatarsus primus adductus [77].

Рис. 1. Определение угла вальгусного отклонения первого пальца стопы и угла между первой и второй плюсневыми костями. А – I межплюсневый угол; В – угол вальгусного отклонения первого пальца стопы

2. Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы (Hallux abductus angle) – угол, образованный референтными линиями первой плюсневой кости и основной фалангой первого пальца (Рис. 1). В норме он составляет менее 16?. Деформация характеризуется как слабая при угле от 16 до 25?, средняя при угле от 25 до 35?, и тяжелая деформация с имеющимся подвывихом в первом плюснефаланговом суставе при значении угла более 35?. [70]

3. Угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA) – этот угол формируется линией, проведенной параллельно эффективной суставной поверхности и перпендикуляром к референтной линии первой плюсневой кости [50]. В норме этот угол должен быть не более 8? (рис. 2).

Рис. 2 Определения угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендовано дополнительно проводить:

1. Опрос по шкале AOFAS

2. Опрос по шкале Грулье [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Рекомендовано осуществлять ее чаще всего с использованием шкалы Американской ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) и клинико-рентгенологической шкалы Грулье (Groulier), которые являются общепринятыми в настоящее время повсеместно для оценки результатов лечения хирургии стопы и голеностопного сустава [52].

Шкала AOFAS 100-бальная, рассматривает и оценивает клинико-функциональные параметры стопы. Максимальные 100 баллов возможны у пациентов без боли, с полной амплитудой движений в суставах первого луча, без признаков нестабильности этих суставов, без ограничений повседневной и профессиональной активности, без ограничений в выборе и ношении обуви.

Результат лечения с использованием шкалы AOFAS оценивается следующим образом: отличный 95-100 баллов, хороший 75 - 94, удовлетворительный 51-74, плохой – 50 и менее баллов.

Клинико-рентгенологическая шкала Грулье 85 - бальная, и в отличие от шкалы AOFAS, рассматривает не только клинические проявления, но оценивает и рентгенологические параметры переднего отдела стопы.

Результат лечения с использованием шкалы Groulier оценивается следующим образом: отличный 71 - 85 баллов, хороший 60 - 70, удовлетворительный 29 - 59 и плохой – 28 и менее баллов.

Анамнез заболевания, клиническое обследование пациента являются очень важными этапами диагностики заболеваний переднего отдела стопы, но они должны комбинироваться с комплексным рентгенологическим и биомеханическим исследованием стоп. Эти элементы, а также понимание биомеханики и функционирования первого плюснефалангового сустава, помогают в создании правильного алгоритма лечения вальгусной деформации первого пальца стопы [23, 57].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано выполнять следующие консервативные процедуры:

1. Носить индивидуальные ортопедические стельки
2. Шина, отводящая первый палец, одеваемая на ночь
3. Тейпирование
4. Ортезы
5. Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
6. Массаж [58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Методы консервативного лечения рассматриваемой патологии предпринимались с конца с XIX века, однако уже тогда отмечалась их низкая эффективность [62]. С тех пор не появилось ни одного значимого метода лечения, при котором достигался бы достоверно значимый эффект. Все эти методики направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических причин.:

Индивидуальные ортопедические стельки выполняют ряд функций:

• • поддержка головки первой плюсневой кости
  • поддержка продольного свода стопы
  • устранения вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано выполнять следующие оперативные вмешательства, а выбор их основывать на алгоритме:

1. Операции на мягких тканях

2. Операции на костных структурах

1. При умеренной деформации рекомендованы следующие вмешательства [9, 58]:

• • дистальные остеотомии (шевронная) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin;
  • диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin;
  • остеотомия основной фаланги по Akin.

2. При деформации средней степени выраженности рекомендуется выполнение следующих операций [9, 58]:

• • диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin;
  • проксимальные остеотомии первой плюсневой кости + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin.

3. При значительной степени деформации целесообразны следующие вмешательства [9, 58]:

• • диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin;
  • проксимальные остеотомии первой плюсневой кости + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin.
  • aртродез первого плюснеклиновидного сустава (операция Лапидуса).

4. При гипермобильности в первом плюснеклиновидном суставе единственным верным решением является артродез первого плюснеклиновидного сустава, позволяющий предотвратить возможный рецидив деформации [9, 58].

5. У лиц в возрасте старше 75 лет оптимальным выбором является выполнение резекционной артропластики, позволяющее в значительной мере снизить интенсивность болевого синдрома и получить наиболее быструю реабилитацию у таких пациентов [56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Любая операция при вальгусном отклонении первого пальца стопы должна обеспечивать решение нескольких задач [51]:

• Восстановление оси первой плюсневой кости;
• Восстановление соотношений в первом плюснефаланговом суставе, что позволяет пациентам:

1. Избавиться от боли
2. Восстановить полную амплитуду движений:

• Создать опороспособность первого луча;
• Создать стабильность в первом плюснефаланговом суставе.

Выбор метода оперативного лечения такой сложной патологии, как Hallux Valgus, часто является самой сложной задачей, стоящей перед хирургом. Тем не менее, в настоящий момент в мире существует ряд оперативных вмешательств, наиболее часто выполняемых при рассматриваемой патологии, для каждой из которых имеются свои показания.

Все операции на первом луче стопы можно разделить на две большие группы, разделенные по месту приложения силы: операции на мягких тканях и операции на костных структурах.

Операции на мягких тканях. Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, в связи с тем, что при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии.

Использование какой-либо одной хирургической техники на мягких тканях на сегодняшний день представляет собой значение лишь историческая веха в развитии хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. В случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча, их используют в сочетании с остеотомиями [9].

Операции на костях. Операции на костных структурах первого луча стопы классифицируют по локализации зоны вмешательства на резекциионные артропластики, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии, артродез медиального плюснеклиновидного сустава остеотомии основной  фаланги первого пальца стопы.

Резекционная артропластика. Операция Шанца, при которой удаляли до 1/3 основания основной фаланги первого пальца стопы, операция Келлера - Брандеса, когда удаляли до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию Я.М.Волошин (1936). С целью профилактики формирования анкилоза в плюснефаланговом суставе J.D.Singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов, имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [8].

Дистальные остеотомии. Из всех предложенных на настоящий момент дистальных остеотомий, всем требованиям принципов оперативного лечения отвечает шевронная остеотомия, которая предполагает меньший по сравнению с другими операциями разрез, что позволяет уменьшить травматичность вмешательства. Выполнение распилов под разными углами позволяет, помимо латерализации головки первой плюсневой кости, производить ее плантаризацию и ротацию. Шевронная остеотомия имеют ограниченное применение при больших углах отклонения первой плюсневой кости, потому как смещение головки первой плюсневой кости при шевронной остеотомии может быть смещена не более чем на 2/3 поперечника. Смещение на 1 мм дает устранение 1? межплюсневого угла [40]. S.Sarrafian с соавт. (1985) в своем исследовании указывал, что среднее значение ширины первой плюсневой кости в области дистального метаэпифиза составляет 15 мм.

У пожилых пациентов применение шевронной остеотомии должно быть ограничено в связи с этим, так как на конечности с уже скомпрометированным кровообращением такая вероятность увеличивается.

Диафизарные остеотомии. Наибольшее количество оперативных вмешательств по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы предложено именно на уровне диафиза первой плюсневой кости. Самой часто выполняемой диафизарной остеотомией является остеотомия Scarf, которая в отличие от шевронной остеотомии, имеет три плеча остеотомии, и, соответственно, предполагает больший разрез и мобилизацию мягких тканей. Манипулировать фрагментами с тремя плоскостями касания между собой более сложно, но как и в случае шевронной остеотомии, она предоставляет возможность смещать фрагменты этой кости в трех плоскостях. По данным S.Smith (2012), остеотомия Scarf позволяет устранять больший межплюсневый угол, чем шевронная остеотомия, за счет большего контакта костных фрагментов и, соответственно, большего возможного латерального их смещения.

По данным многих авторов остеотомия Scarf является наиболее часто выполняемой операцией при вальгусном отклонении первого пальца стопы.

Вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости. Основным показанием к проведению вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости является угол между первой и второй плюсневыми костями, превышающий 30 градусов [8]. Именно этот критерий, по мнению R.H.Hardy и J.C.R.Clapham (1951), является основополагающим для принятия решения о проведении проксимальной остеотомии.

Впервые проксимальную остеотомию с удалением костного клина с латеральной стороны описал M. Loison (1901). Удаление костного клина позволяло одновременно с коррекцией деформации укоротить первую плюсневую кость. В 1992 G.W. Patton и J.E. Zelichowski предложили не пересекать медиальную костную пластинку, что позволило увеличить стабильность остеотомии и увеличить плотность контакта костных фрагментов, что сводило к минимуму вероятность несращения.

Проксимальную остеотомию, при которой происходит открытие клина кнутри, впервые описал J. Trethowan в 1923 году, в образующийся дефект автор предлагал укладывать трансплантат из удаленного экзостоза головки первой плюсневой кости.

Для предотвращения возможных осложнений проксимальных остеотомий, таких как несращение, миграция костных фрагментов, гиперкоррекция, необходимо выполнять тщательное планирование и добиваться стабильной фиксации костных фрагментов, а при необходимости использовать внешнюю иммобилизацию.

Если у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе, выполнение любой из известных остеотомий приводит к развитию рецидива, возможному появлению metatarsus elevatus и дальнейшему развитию метатарзалгии [8]. Эту проблему можно решить, выполнив операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W. Lapidus в 1934 году, который имеет хорошие результаты [49]. Операция Лапидуса, в отличии от дистальных и диафизарных остеотомий первой плюсневой кости, предполагает исключение нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, что может рассматриваться пациентами как недостаток методики.

Остеотомии основной фаланги первого пальца стопы. Наиболее распространенным из таких вмешательств является клиновидная остеотомия основной фаланги по Akin, позволяющая исправить деформацию самой фаланги если таковая имеется или быть дополнением к основной операции на первой плюсневой кости с целью достижения лучшего косметического эффекта [23, 56].

• Не рекoмендуется выполнение дистальных остеотомий y пациентов старше 60 лет, поскольку в этом возрасте качество костной ткани головки первой плюсневой кости плохое, как и кровоснабжение, что чревато высоким риском развития аваскулярного некроза или нестабильности остеосинтеза [56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Дистальные остеотомии при таких деформациях в данной подгруппе неспособны обеспечить необходимую коррекцию. Дистальныe остеотомии неприменимы ввиду их неспособности скорректировать значительное отклонение первой плюсневой кости. Максимально большие отклонения M1 на фоне артроза или гипepмобильности плюснеклиновидного сустава являются оптимальными показаниями для выполнения артродеза плюснеклиновидного сустава. 

4. Реабилитация

• Рекомендовано для реабилитации:

1. Ношение ортопедической обуви

2. Специальное бинтование

3. Выполнение упражнений [23, 56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Реабилитация в послеоперационном периоде заключается в ношении ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела стопы, использование специального бинтования, выполнение упражнений для увеличения объема движений в прооперированном суставе. Через 2 месяца после операции выполняется рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обычной мягкой обуви при условии ношения разгружающих ортопедических стелек. Переход на обычную обувь зависит степени отека стоп.

С целью профилактики ригидности (тугопдвижности) первого плюснефалангового сустава рекомендована ежедневная разработка объемов движений в суставе. Четкое выполнение всех упражнений поможет в максимально короткие сроки вернуться к привычным нагрузкам, улучшить качество жизни, не испытывая боль и дискомфорт в ногах. Все упражнения направлены на укрепление мышц стопы и голени. Процесс восстановления на прямую зависит от упорства и желания пациента [23, 56].

Начинать выполнять упражнения следует только тогда, как будут сняты швы. Начинать выполнение упражнений следует с разогрева стопы, при помощи теплых солевых ванн и приемов самомассажа.

При выполнении упражнений пациент не должен испытывать болевой синдром. В случае возникновения болевых ощущений необходимо проконсультироваться с врачом о правильности выполнения комплекса упражнений.

Для достижения наилучшего результата рекомендуется все рекомендации, направленные на восстановление функций оперированной конечности, а невыполнение их может привести к повторной деформации стопы. Упражнения, после операций на стопах — самая важная составляющая процесса восстановления [23, 56].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы не разработано. Общие рекомендации сводятся к ношению индивидуальных ортопедических стелек, занятиям лечебной физической культурой [23, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Курение;
2. Наличие хронических заболеваний, снижающих имунный ответ;
3. Несоблюдение предписанного режима;
4. Переохлаждение;
5. Перегревание;
6. Наличие других ортопедических заболеваний, оказывающих влияние на биомеханику нижней конечности;
7. Наличие системного или локального остеопороза;
8. Присоединения инфекционных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Восстановление рентгенологических взаимоотношений костей и суставов в стопе	А	1
2	Отсутствие болевого синдрома	В	2
3	Достигнута возможность носить любую обувь	А	1

 

Список литературы

1. Батенкова, Г.И. К механогенезу распластанности переднего отдела стопы и hallux valgus / Г.И. Батенкова // Ортопед. травматол. - 1974. - № 5. -  С. 36–39.
2. Беленький, А.Г. Плоскостопие: проявление и диагностика / А.Г. Беленький // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 8. – С. 618–622.
3. Вреден, Р.Р. Hallux Valgus / Р.Р. Вреден // Руководство по ортопедии. – М., 1925. – C. 117-119.
4. Годунов С.Ф. Механизм образования некоторых деформаций стоп / С.Ф. Годунов // Стопа и. вопросы построения рациональной обуви. — М., 1972.-С. 42-47.
5. Дегтярь, Н.И. Хирургическое лечение поперечной распластанности и связанных с ней вторичных деформаций переднего отдела стопы: автореф. дис. … канд. мед. наук / Дегтярь Н.И. - Киев, 1976. - 20 с.
6. Жильцов, А.Н. Деятельность мышц голени и стопы в статике и ее взаимосвязь со статическими деформациями стоп / А.Н. Жильцов // Повреждения и заболевания стопы. – Л., 1979. – Вып. 4. – С. 82–88.
7. Зайцева, Е.И. Отдаленные результаты хирургического лечения вальгусной деформации большого пальца стопы / Е.И. Зайцева // Ортопед, травматол. – 1958. - № 1. - С. 43–47.
8. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: дис. … д-ра мед. наук / Карданов Андрей Асланович. – М., 2009. – с. 222.
9. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 108 с.
10. Коробко, Л.Т. Искривления пальцев стопы [кроме Hallux Valgus]: дис. … канд. мед. наук / Коробко Л.Т. - Л., 1956. – 176 с.
11. Крамаренко, Г.Н. Заболевания стоп. Профилактика и лечение: актовая речь 21 сентября 1979 г. / Г.Н. Крамаренко. – М.: ЦИТО, 1979. - 28 с.
12. Крамаренко, Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоскостопия и Hallux Valgus / Г.Н. Крамаренко // Ортопед. травматол. – 1973. - № 9. – С. 11–15.
13. Крамаренко, Г.Н. Статические деформации стоп: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Крамаренко Г.Н. – М., 1970. - 34 с.
14. Крюков, П.Г. Еще о поздних осложнениях операции устранения поперечного плоскостопия по методу М.И. Куслика / П.Г. Крюков // Ортопед, травматол. - 1960. - № 8. - С. 67–68.
15. Макинян, Л.Г. Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Макинян Левон Гагикович. – М., 2009 г.
16. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. - М.: Медицина, 1978. – 512 с.
17. Набиева, Т.А. Комплексная хирургическая коррекция поперечного плоскостопия с применением аллотендопластики : дис. … канд. мед. наук / Т.А. Набиева. - Л., 1984. – 207 с.

18. Несенюк Е.Л. Хирургическая коррекция вторичных послеоперационных деформаций переднего отдела стопы: дис. …канд. мед. наук/ Несенюк Е.Л. – СПб, 2000. – 180 с.

19. Прозоровский, Д.В. Оценка результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы [обзор литературы] / Д.В. Прозоровский // Український морфологічний альманах. - 2010. – Т. 8, № 3. – С 114-116.
20. Процко, В.Г. Выбор оптимального хирургического метода лечения вальгусной деформации первого стопы: дис. ... канд. мед. наук / Процко Виктор Геннадьевич. -  М., 2004. – 113 с.
21. Поддубняк, С.Г. Оперативное лечение поперечного плоскостопия: автореф. дис. канд. мед. наук / Поддубняк С.Г. — Харьков, 1983. — 21 с.
22. Раппопорт, П.Л. Демонстрация больных, оперированных по поводу hallux valgus / П.Л. Раппопорт // Современ.хирург. 1929. - Т. 4, В.21. - С. 762-763.
23. Сорокин Е.П. Клинико-биомеханическая оценка эффективности различных методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: дис. канд. мед. наук-СПб, 2013.
24. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы/ Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. – М.: Медицина, 2002. – 250 с.
25. Akin, O.F. The treatment of hallux valgus – a new operative procedure and its result / O.F. Akin // Med. Sentinel. - 1925. – Vol. 33. – P. 678-683.
26. Austin, D.W. A new osteotomy for hallux valgus / D.W. Austin, E.O. Leventen // Clin. Orthop. - 1981. - N 157. - P. 25.
27. Barnett, S. A comparison of vertical force and temporal parameters produced by an in-shoe pressure measuring system- and a force platform / S. Barnett, J.L. Canninghame, S. West // Clin. Biomech. – 2000. – Vol. 15. - P. 781-785.
28. Barouk, L.S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures / L.S. Barouk // Foot Ankle Clin. - 2000. -  Vol. 5, N 3. - P. 525-558.
29. Barouk, L.S. Hallux valgus congenital, symposium / L.-S. Barouk, P. Diebold //Med. Chir. Pied. – 1991. – Vol. 7. – P. 65-112.
30. Brahm, S.M. Shape of the first metatarsal head in Hallux rigidus and hallux valgus / S.M. Brahm // Journal Podiatry Medical Association. – 1988. – Vol. 3, N 11. - P. 88.
31. Brandes, M. Zur operativen therapie des hallux valgus / M. Brandes // Zbl Chir. - 1929. – Vol. 56. - P. 56-60.
32. Broca, P. Des deformites de la partie anterieure du pied produite par Taction de la chaussure / P. Broca // Bull. Soc. Anat. Paris. 1852. - T. 27, N 1. - P. 60 -67.
33. Coughlin, M.J. Hallux Valgus: causes, evaluation, and treatment / M.J. Coughlin // Postgrad. Med. - 1984. – Vol. 75. – P. 174-178.
34. Deenik, A.R. Hallux Valgus angle as main predictor for correction of hallux valgus / A.R. Deenik [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. – 2008. – Vol. 9. – P. 70.
35. Delagoutte, J.P. Le Pied pathologique et techniques chirurgicales / J.P. Delagoutte, F. Bonnel. – Paris : Masson, 1989. – p. 345.
36. Duan, X. Salvage of recurrence after failed surgical treatment of hallux valgus / X. Duan, A.R. Kadakia // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2012. – Vol. 132. – P. 477-485.
37. Gudas, C.J. The complex deformity known as hallux abducto valgus / C.J. Gudas, D.E. Marchinko // Comprehensive textbook of hallux abducto valgusreconstruction. - St. Louis : CV Mosby, 1992. – p. 453.
38. Haines, R.W. The anatomy of the hallux valgus / R.W. Haines, A. McDougall // J. Bone Joint Surg. – 1954. – Vol. 36-B. – P. 262-293.
39. Hardy, R.H. Observations on hallux valgus / R.H. Hardy, J.C.R. Clapham // J. Bone Joint Surg. - 1951. – Vol. 33. - P. 376.
40. Hardy, R.H. Hallux valgus, predisposing anatomical causes / R.H. Hardy, J.C. Clapham // Lancet. - 1952. – Vol. 1. – P. 1180-1183.
41. Harper, M.C. Correction of metatarsus primus varus with the Chevron metatarsal osteotomy. An analysis of corrective factors / M.C. Harper // Clin. Orthop. – 1989. - N 243. – P. 180-183.
42. Hetherington, V. Hallux Valgus and Forefoot Surgery / V. Hetherington // Churchill Livingstone, 1994. - P. 44-48
43. Hicks, J. H. The mechanics of the foot. 11. The plantar aponeurosis and the arch. J. Anat. (Land.), 1954. P. 88, 25-30.
44. Hiss, J.M. Hallux valgus, its cause and simplified treatment / J.M. Hiss // Am. J. Surg. - 1931. – Vol.  11. – P. 51-62.
45. Horne, G. Chevron osteotomy for the treatment of Hallux Valgus / G. Horne, T.Tanzer, M.Ford // Clin. Orthop. – 1984. - N 183. – P. 32-36.
46. Hsu, C.Y. Hallux valgus: soft tissue procedure versus bony procedure / C.Y. Hsu [et al.] // Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. – 1994. – Vol. 10, N 11. - P. 624-631.
47. Karasick, D., Wapner K.L. Hallux valgus deformity: preoperative radiologic assessment / D. Karasick, K.L. Wapner // Am. J. Roentgenology. – 1990. – Vol. 1. – P. 119-123.
48. Keith, A. The history of the human foot and its bearing on orthopaedic practice / A. Keith // J. Bone Joint Surg. – 1929. – Vol. 11, N 10. – P. 145-146.
49. Lapidus, P.W. The operative correction of the metatarsus primus varus in hallux valgus / P.W. Lapidus // Surg. Gynecol. Obstet. - 1934. – Vol. 58. -  P. 183-190.
50. LaPorta, G. X-ray evaluations of hallux abducto valgus deformity / G. LaPorta, T. Melillo, D. Olinsky // J. Am. Podiatr. Assoc. – 1974. – Vol. 64. – P. 544-560.
51. Maestro, M. Alghorythm of treatment Hallux Valgus / M. Maestro // EFAS Instructional course. – Lyon, 2007. – p 56-66.
52. Maestro, M. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy / M. Maetro, J.L. Besse, M. Ragusa, E. Berthonnaud // Foot Ankle Clin. Am. – 2003. – Vol. 8. – P. 695-710.
53. Maestro, M. Le desepaississement sesamoidien medial du gros orteil / M. Maestro // AFCP. Journee de printimps ; 7-8 mai 1999 ; Lyon
54. Malik, J. Clinical usage and influence of radiographs in the assessment of hallux valgus / J. Malik, I. Mathieson // J. Foot Ankle Surg. – 2013. – Vol. 52. – P. 291-294.
55. Mann, R.A. Hallux valgus / R.A. Mann // AAOS Instruct Course Lect. – 1982. – Vol. 31. – P. 180-200.
56. Mann, R.A. Hallux valgus. Etiology, anatomy, treatment and surgical considerations / R.A. Mann, M.J. Coughlin // Clin. Orthop. – 1981. – N 157. - P. 31-41.
57. Mann RA, Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB  Mann"s surgery of foot and ankle 9^th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2014: 155-321.
58. Mann, R.A. Isolated subtalar arthrodesis /R.A. Mann, D.N. Beam an, G.A.Horton//Foot Ankle Int.-1998.-Vol. 19, N 8.-P. 511-519.
59. McGlamry, E.D. Comprehensive Textbook of Foot Surgery / E.D. McGlamry. - Baltimore : Williams & Wilkins, 1987. – p 345-360.
60. Mercado, O.A An atlas of foot surgery / O.A. Mercado. - Oak Park, Ill. : Carolando Press, 1979. – 430 p.
61. Milnes, H.L. A pilot study to explore if the age that women undergo hallux valgus surgery influences the post-operative range of motion and level of satisfaction / H.L. Milnes, T.E. Kilmartin, G. Dunlop // Foot. – 2010. – Vol. 20, N 4. – P. 109–113.
62. Piggott, H., 1960. The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life. Journal of Bone and Joint Surgery, British Volume 42 (4), 749–760
63. Payr E. 1894. Pathologie und Therapie des Hallux Valgus. Beitr Klin Med Chir 8:1.
64. Robbins, H.M. The unified forefoot. II. The relationship between hallux valgus and metatarsus primus adductus / H.M. Robbins // J. Foot Surg. – 1983. – Vol. 22. – P. 320–324.
65. Rose, N.E. A method for measuring foot pressure using a high resolution, computerized insole sensor: The effect of heel wedges on plantar pressure distribution and center of center of force / N.E. Rose, L.A. Feiwell, A. Cracchiolo // Foot Ankle. – 1992. – Vol. 13. – P. 263–270.
66. Sage, R.A. Hallux pinch calluses: some etiologic considerations / R.A. Sage, D.W. Jugar // J. Foot Surg. – 1980. – Vol. 19. – P. 148–151.
67. Sangeorzan, B.J. Modified Lapidus procedure for hallux valgus / B.J. Sangeorzan, S.T. Hansen // Foot Ankle. - 1989. – Vol. 9. – P. 262–266.
68. Saro, C. Outcome after distal metatarsal osteotomy for hallux valgus: a prospective randomised controlled trial of two methods / C. Saro, B. Andr?n, Z. Wildemyr, L. Fell?nder-Tsai // Foot Ankle Int. – 2007. – Vol. 28. – P. 778–787.
69. Schnepp, J. L"hallux valgus: bases pathogeniques et anatomopathogeniques. Therapeutique et indications/ J. Schnepp // Cahiers d"enseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion scientifique Francaise, 1986. – P. 269-277.
70. Scott, G. Roentgenographic assessment in hallux valgus / G. Scott, D.W. Wilson, G. Bently // Clin. Orthop. – 1991. – N 267. – Vol. 143–147.
71. Selner, A.J. Tricorrectional bunionectomy for hallux abducto valgus. A comprehensive outcome study / S.A. King, D.I. Samuels, M.D. Selner, J.J. Riley // Am. Podiatr. Med. Assoc. – 1999. – Vol. 89, N 4. – P. 174–182.
72. Shereff M.J. Kinematics of the first metatarsophalangeal joint / M.J. Shereff, F.J. Bejjani, F.J. Kummer// J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68, N 92. – P. 19–20.
73. Shereff M.J. Pathophysiology, anatomy, and biomechanics of hallux valgus / M.J.  Shereff // Orthopedics. – 1990. – Vol. 13, N 9. – P. 939-945.
74. Simon, E. Chevron versus scarf osteotomy for 1-2 intermetatarsal reduction in the surgical treatment of hallux valgus: a sustematic review and meta-analysis / E. Simon, E. Smith, K.B. Landorf, H.B. Menz // J. Foot Ankle Surg. – 2012. – Vol. 51. – P. 437–444.
75. Singley, J.D. The operative treatment of hallux valgus and bunion / J.D. Singley // J. Amer. Med. Assoc. – 1913. - Vol. 61. - P. 1871–1872.
76. Stamm, T.T. Proximal osteotomy on hallux valgus / T.T. Stam // Guy"s hosp rep. - 1957. - N 106. – P. 273.
77. Steel, M.W. Radiographic measurements of the normal foot / M.W. Steel, K.A. Johnson, M.A. De Witz // Foot Ankle. – 1980. – Vol. 1. – P. 151–158.
78. Trethowan, J. Hallux valgus: System of surgery. / J. Trethowan. – New York: Hoeber, 1923. – 211 p.
79. Truslow,W. Metatarsus primus varus or hallux valgus? / W. Truslow // J. Bone Joint Surg. – 1925. – Vol. 7. – P. 98
80. Wildner, M. Late results of the Keller-Brandes operation for hallux valgus / M. Wildner, A. Reichelt // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 1993. – Vol. 112, N 6. - P.  266–269.
81. Wulker, N. Hallux Valgus Hallux Rigidus / N. Wulker. – Stuttgard : Enke, 1997. – p.
82. Young, J.K. The etiology of hallux valgus of the intermetatarseum / J.K. Young // Am. J. Orthop. Surg. – 1909. – Vol. 7. – P. 336-340

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Денисов А.О. – к.м.н., ученый секретарь ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ.
2. Ласунский С.А. – к.м.н., заведующий отделением №7 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ.
3. Сорокин Е.П. – к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения №7 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ.
4. Стафеев Д.В. – к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения №7 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

3. Травматологи-ортопеды 14.01.15
4. Хирурги 14.01.17
5. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I [1]	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II [2]	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III [3]	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV [4]	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности [как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском]	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности [как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском]	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности [но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском] или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске]	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Уголовный кодекс Российской Федерации

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.  (Изменения и дополнения

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств»

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Загрузки: Порядок.doc, Приложение 1.doc, Приложение 2.doc, Приложение 3.doc, Приложение 4.doc, Приложение 5.doc, Приложение 6.doc,Приложение 7.doc, Приложение 8.doc, Приложение 9.doc, Приложение 10.doc,Приложение 11.doc, Приложение 12.doc, Приложение 13.doc, Приложение 14.doc, Приложение 15.doc, Приложение 16.doc.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Схема выбора метода оперативного лечения у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы

Приложение В. Информация для пациентов

Вальгусное отклонение первого пальца на стопе (Hallux Valgus) – заболевание, при котором первый палец стопы отклоняется кнаружи. Причиной развития деформации обычно является поперечное плоскостопие. В числе предрасполагающих факторов – неудобная обувь, врожденные нарушения развития стопы, некоторые неврологические проблемы и слабость связок. Болезнь развивается постепенно и обычно прогрессирует с возрастом, особенно при ношении тесной неудобной обуви. Проявляется болями при ходьбе, возможны ночные боли. При выраженной деформации возникает ограничение движений в I плюснефаланговом суставе. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенографии. Лечение на ранних стадиях консервативное, симптоматическое. При значительной деформации выполняется хирургическая коррекция.

Патология не только приносит дискомфорт во время ходьбы и портит эстетику внешнего вида, но и приводит к разрушению суставного хряща (развитию артроза) в первом плюснефаланговом сустава, бурсита, появлению натоптышей на подошвенной поверхности переднего отдела стопы, деформированию всех пальцев стопы, нарушению кровообращения, травмам в области голеностопного сустава.

Причинами появления вальгусной деформации первого пальца стопы (Hallux valgus) являются:

• Ослабленный сухожильно-мышечно-связочный аппарат голени и стопы;
• Наследственная предрасположенность.
• Плоскостопие (поперечное и продольное);
• Возрастные дистрофические изменения в костной ткани (13% у пациентов старше 60 лет);
• Эндокринные заболевания;

Есть многочисленные подтверждения того факта, что болезни в значительной степени подвержены балерины, а также женщины, предпочитающие носить обувь на высоких каблуках. Дисбаланс связочно-сухожильного комплекса, развивающийся при чрезмерно высокой эластичности суставов, приводит к поперечному плоскостопию, и как следствие, к Hallux valgus.

Развитие болезни

Медленное прогрессирование заболевания не всегда позволяет провести диагностику на ранней стадии, когда деформация поддается коррекции путем применения консервативной терапии и ортопедических приспособлений (ортезов). Появившееся мягкое образование у основания первого пальца часто принимают за мозоль, и используют традиционные методы для избавления от дефекта. Естественно, такое лечение не дает результата — со временем бугорок затвердевает, увеличивается в размерах, причиняет боль при ходьбе.

На следующей стадии первый палец заметно искривляется, отклоняясь к наружному краю стопы и смещая остальные пальцы. Плюснефаланговый сустав подвергается избыточным нагрузкам, что приводит к воспалительным и дегенеративным процессам в костной ткани (Hallux rigidus). При отклонении большого пальца на угол более 30 градусов происходит деформация всех пальцев стопы (молоткообразное искривление, натоптыши, врастание ногтя).

Стадии деформации

В ортопедии различают три степени Hallux valgus по рентгенологическим оценкам:

• I стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи менее 25 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону менее 12 градусов.
• II стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи более 25 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону менее 18 градусов.
• III стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи более 35 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону более 18 градусов.

 Операции при вальгусном отклонении первого пальца принципиально можно разделить на несколько групп:

• Мягкотканные
• Операции на костях и суставах

История мягкотканных операций при данной патологии началась в 1873 году. Существует огромное количество различный методик мягкотканных операций (МакБрайд и др.).  Все эти методики применимы при минимальных деформациях, либо наличии противопоказаний к более серьёзным вмешательствам на костях. Также эти операции редко выполняют из-за непредсказуемости результата.

Операции на костях и суставах.

Среди множества операций на переднем отделе стопы довольно большую популярность получили остеотомии на различных уровнях плюсневых костей и фалангах пальцев. Ввиду своей эффективности и отсутствия необходимости гипсовой иммобилизации, аследственно иукорочения послеоперационного периода восстановления, среди больных и травматологов-ортопедов популярны остеотомии первой плюсневой кости типа SCARF, шевронных остеотомий ит.д.

В случае тяжелой деформации или наличие гипермобильности (гиперэластичности) стопы выполнется артродез первого плюснеклиновидного сустава. Недостатками данной операции являются: длительная реабилитация, возможность несращения артродеза.

Наиболее часто выполнимой является операция резекция основания проксимальной фаланги первого пальца (Келлера-Брандеса). К преимуществам данной методики можно отнести простоту выполнения, укорочение первого пальца, разгрузку плюснефалангового сустава, что особенно важно при наличии признаков артроза плюснефалангового сустава (ПФС). В качестве отрицательных моментов можно выделить следующие: возникает тугоподвижность и боль в плюснефаланговом суставе, при избыточной резекции – формируется либо «болтающийся» первый палец, либо hallux erectus. Именно в связи с непредсказуемостью результата большинство хирургов выполняют эту операцию в основном в случаях выраженного артроза у самых пожилых пациентов.

Самым радикальным вмешательством является артродез плюснефалангового сустава с одновременным устранением вальгусного отклонения первого пальца. Данная операция позволяет устранить как боли, связанные с артрозом, так и отклонение первого пальца. В качестве отрицательных сторон данной техники можно выделить невозможность полноценного устранения деформации первой плюсневой кости во время операции.

Операцию резекции головки первой плюсневой кости в настоящее время не выполняют ввиду её катастрофических последствий для среднего отдела стопы (Мауо-Вредена).

Послеоперационный период и реабилитация 

После операции больной активизируется на следующий день в специальной ортопедической обуви — ботинок Барука. Она позволяет разгрузить передний отдел стопы. Двигательный режим постепенно расширяется по мере стихания болей. В ортопедической обуви необходимо ходить от 2 до 8 недель, в зависимости от выполненной операции. На период сращения после выполнения остеотомии. Эластичное бинтование нижних конечностей необходимо для уменьшения отека и профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам с венозной недостаточностью назначаются препараты, разжижающие кровь. Назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Как правило, выписка из стационара производится на 5—6 сутки. После чего необходимо выполнять перевязки через день, лечебную гимнастику. Желательно продолжить физиотерапевтическое лечение в амбулаторных условиях. Швы снимаются на 12—14 сутки. Если выполнена остеотомия плюсневых костей, через 6—8 недель выполняется контрольное рентгенологическое исследование. По его результатам решается вопрос о расширении двигательного режима в обычной обуви. С целью закрепления результата и профилактики возможных рецидивов, обязательно ношение стелек с выкладкой сводов стопы. До 6 месяцев с момента операции не желательно носить обувь на каблуках более 3—4 см. Срок временной нетрудоспособности зависит от характера выполненного хирургического вмешательства. В среднем через 1,5—2 месяца после операции пациент возвращается к труду и ходит в обычной обуви.