Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых. Клинические рекомендации.
Статьи
Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых
- Российское общество психиатров
Оглавление
Ключевые слова
-
злокачественный нейролептический синдром
-
психофармакологический делирий
-
серотониновый синдром
-
кататонический синдром
-
экстрапирамидная симптоматика
-
инфузионная терапия
-
электросудорожная терапия
-
гемосорбция
-
плазмаферез
Список сокращений
АД — артериальное давление
АЛТ - аланиновая трансаминаза
АСТ - аспарагиновая трансаминаза
ЗНС - злокачественный нейролептический синдром
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КФК - креатинфосфокиназа
КЩС - кислотно-щелочное состояние крови
ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПФТ - психофармакотерапия
РОП - российское общество психиатров
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение
ФМИЦПН - федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
ФШ — фебрильная шизофрения
ЦНС - центральная нервная система
ЭСТ - электросудорожная терапия
Термины и определения
Генерализованная аллергической реакции с буллезным дерматитом — тяжелое осложнение психофармакотерапии, характеризующееся появлением пузырей на кожных покровах различной величины в местах, подвергающихся давлению - на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - редкое, но крайне опасное осложнение нейролептической терапии, протекающее с развитием центральной гипертермии, мышечным гипертонусом, кататонической симптоматикой, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу.
Критические состояния в психиатрии — группа психических расстройств, протекающих с выраженными соматическими нарушениями, эндотоксикозом, нарушением параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и требующих оказания неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Под критическими состояниями в медицине вообще, и в психиатрии в частности понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляция организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно.
Нарушения сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.
Антипсихотики (нейролептики) — группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические расстройства и применяемые при лечении психозов различной этиологии.
Эфферентные методы терапии — методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови больного (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).
1. Краткая информация
1.1 Определение
Тяжелые осложнения психофармакотерапиии (ПФТ) включают в себя разнообразные неврологические и соматические и психические расстройства, возникающие в процессе лечения психотропными препаратами. В клинической психофармакологии принято различать понятие побочный эффект и осложнение. Побочными эффектами называются расстройства, связанные с прямым фармакологическим действием препарата (адренолитическое, антихолинергическое, каталептогенное и др.). В отличие от быстро проходящих побочных эффектов осложнения характеризуются включением новых патогенетических звеньев развития патологического процесса, собственными законами течения, представляют серьезную опасность для жизни и требуют проведения неотложной терапии [1]. К тяжелым осложнениям ПФТ относится, ЗНС, психофармакологический делирий, серотониновый синдром. Летальность при ЗНС составляет по данным различных публикаций от 5,5 до 38% [2, 3, 4, 5, 6, 7].
1.2 Этиология и патогенез
Этиология и патогенез осложнений психофармакотерапии остаются до настоящего времени неизученными. Ряд исследователей рассматривает развитие одного из тяжелых осложнений ПФТ — ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [8]. Большинство зарубежных исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков. Это подтверждается тем, что блокатор D 2 – рецепторов метоклопрамид может приводить к развитию симптомов осложнения [9, 10]. У этих больных отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [11]. Предполагается, что в патогенезе развития тяжелых осложнений ПФТ важную роль играют иммунологические нарушения, приводящие к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и висцеральных органов [3]. Ряд исследователей рассматривает патогенез развития критических состояний в психиатрии, в том числе и тяжелых побочных эффектов нейролептической терапии с позиции концепции «Цереброгенного шока» с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера в направлении мозг-кровь и дезорганизацией коррелятивно-интегративной функции центральной нервной системы [1,12]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга. Причиной развития отека мозга является метаболическая гипоксия, к которая может усугубиться присоединением респираторной, гемической и кардиогенной гемодинамической гипоксией [1].
Развитие психофармакологического делирия наблюдается при использовании нейролептиков и антидепрессантов с выраженным холинолитическим эффектом и связанного с ним психомиметическим действием способным провоцировать делирий [13,14,15]. Развитие делириозной симптоматики в процессе психофармакотерапии, как правило, возникает при применении высоких доз препаратов и в случаях их передозировки. У больных с церебральной органической недостаточностью, сосудистой патологией и у лиц пожилого и старческого возраста возможность развития делирия возрастает и может наблюдаться даже при дозировках препаратов, не превышающих средние терапевтические значения. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит взаимное потенцирование действия препаратов и усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов. В связи с этим риск развития психофармакологического делирия увеличивается [2, 16].
Развитие серотонинового синдрома обусловлено гиперстимуляцией как центральных, так и периферических серотониновых рецепторов. Осложнение возникает при лечении серотонинергическими антидепрессантами и кломипрамином, при сочетании нескольких антидепрессантов между собой или с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) обратимого и необратимого действия, с L-триптофаном, и некоторыми другими препаратами, обладающими серотонинергической активностью [17,18, 19].
1.3 Эпидемиология
Частота развития нейролептических осложнений в рамках ЗНС на основании проведенного нами эпидемиологического исследования составила 0,02% от всех госпитализируемых в психиатрический стационар больных независимо от нозологии [20] По данным литературы она составляет от 0,01 до 3,23% [9,6,21]. Наиболее часто это осложнение развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [7]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто - при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [2,20,21]. Имеются описания развития симптомов ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – рисперидона, оланзапина и кветиапина [21, 22]. В более чем в одной трети случаев возникновение осложнения можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием, а также после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены» [2]. Факторами риска развития тяжелых нейролептических осложнений является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности. Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [2,21].
Оценить по литературным данным частоту возникновения делириозных расстройств в процессе проведения ПФТ у больных с различной формой психической патологии довольно трудно, так как. большая часть публикаций представляет собой описание отдельных случаев. По данным ряда исследований развитие делириозных состояний наблюдалось в 1,1 - 3,8% при лечении хлорпромазином и его сочетании с тригексифенидилом [16]. При этом отмечалось, что частота осложнения резко возрастала как в инволюционном старческом возрасте, так и в детском подростковом возрастах [13,15,16]. Отмечены случаи развития делириозных состояний на фоне лечения высокими дозами бензодиазепинов [15, 16].
Эпидемиологических исследований по выявлению частоты развития серотонинового синдрома не проводилось. Большинство работ, касающихся данного осложнения представляю собой описание отдельных случаев. Тяжелое злокачественное течение серотонинового синдрома наблюдается крайне редко. Описаны отдельные случаи при сочетании с ингибиторами МАО. Вместе с тем, характерные гастроэнтерологические и неврологические расстройства достаточно часто встречаются при сочетанной терапии серотонинергическими антидепрессантами, а в комбинации с ингибиторами МАО по некоторым данным, почти у половины больных [2,19].
1.4 Классификация
- ЗНС
- Психофармакологический делирий
- Серотониновый синдром
1.5 Клиническая картина
ЗНС. Клиническая картина ЗНС складывается из следующих основных симптомов:
- гипертермия центрального генеза с повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, с неправильным характером температурной кривой в течение суток, не снижающаяся при назначении противовоспалительных средств;
- кататоническая симптоматика (кататонический ступор с мутизмом, активным негативизмом, явлениями каталепсии, который может сменяться кататоническим возбуждением с импульсивностью, двигательными и речевыми стереотипиями);
- мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса;
- нарушения сознания (онейроид, сменяющийся по мере утяжеления состояния больных аменцией, оглушением сопором и комой);
- тахикардия;
- нестабильность артериального давления (повышение систолического давления на начальных этапах заболевания и его снижение вплоть до коллапса при утяжелении состояния);
- гипергидроз (повышенное потоотделение в сочетании с бледностью кожных покровов);
- дисфагия (нарушение глотания из-за ригидности шейных и жевательных мышц).
Течение ЗНС сопровождается дегидратацией со снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гипокалиемией. Изменения в лабораторных показателях характеризуются умеренным лейкоцитозом без палочкоядерного сдвига, ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лимфопенией, повышением активности тканевых ферментов аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинфосфокиназы [2,3].
Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств. В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как вариант тяжелых нейролептических осложнений, протекающих с обострением психопатологической симптоматики, свойственной изначально шизофрении и шизоаффективному психозу [1,23].
Выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.
Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд. в мин., колебание артериального давления в пределах 150/90-110/70 мм рт.ст.), и сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 18-30 мм в час, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов от 15 до 19%). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.
Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр (38?-39?С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд. в мин.), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35-50 мм в час, лейкоцитоз до 10х109/л, снижение количества лимфоцитов до 10-15%). Отмечаются умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, с появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.
При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120-140 уд. в мин, одышка до 30 дыханий в мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40-70 мм в час, лейкоцитоз до 12х109/л, понижение количества лимфоцитов до 3-10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях - полной обездвиженностью с арефлексией.
Осложнения. В 40 случаев течение ЗНС осложняется пневмонией. Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов: а) неподвижное положение больных; б) нарушение экскурсии грудной клетки; в) дисфагия; г) снижение иммунитета. В 25% случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром [2,3].
Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей на кожных покровах различной величины в местах, подвергающихся давлению - на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10-15%. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии.
Дифференциальный диагноз. ЗНС нужно дифференцировать с заболеваниями, протекающими с лихорадкой и схожими клиническими симптомам. На инфекционно-воспалительный характер гипертермии могут указывать специфические воспалительные изменения формулы крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом) изменения на рентгенограмме грудной клетки, положительный тест при посеве крови на стерильность, быстрая нормализация состояния при проведении антибактериальной терапии. Течение инфекционных заболеваний не сопровождается развитием мышечной ригидности и кататонической симптоматики. При объемных поражениях мозга, энцефалитах и менингитах имеет место выраженная очаговая неврологическая симптоматика, а также преобладание общемозговых симптомов (сомнолетности, оглушения, делирия, сопора или комы), а не онейроида и кататонических расстройств. Кроме того, при ЗНС не обнаруживаются изменения в спинномозговой жидкости (за исключением незначительного повышения концентрации белка) и отсутствуют специфические изменения на эхоэнцефалограмме, магнитно-резонансной и компьютерной томограмме головного мозга [2].
Необходимо проводит дифференциальную диагностику ЗНС с другими тяжелыми осложнениями ПФТ: серотониновый синдром и психофармакологический делирий (таблица 1). Наиболее сложной является дифференциальная диагностика ЗНС и гипертоксической (фебрильной) шизофрении, известной в мировой литературе как «летальная кататония».
Для фебрильной шизофрении (ФШ), так же, как и для ЗНС характерен ряд общих симптомов: сочетание тяжелых психопатологических расстройств и помрачения сознания с соматическими нарушениями и гипертермией центрального генеза. Обнаруживаются сходные изменения формулы крови (лейкоцитозом, ускорением СОЭ, лимфопенией), и биохимических показателей (повышением активности трансаминаз и креатинфосфокиназы). Установлено, что фебрильный характер могут приобретать острые приступы в рамках рекуррентной (шизоаффективное расстройство) или приступообразной шизофрении.
Дифференциальная диагностика ЗНС и ФШ имеет важное практическое значение, так как в последнем случае развитие критического состояния происходит спонтанно, как результат чрезвычайно острого течения шизоаффективного приступа. При ФШ нейролептическая терапия является терапией выбора и назначение нейролептиков, в первую очередь, хлорпромазина рекомендуется рядом исследователей [1, 24]. ЗНС является осложнением нейролептической терапии, при его развитии необходима полная отмена нейролептиков, при этом, чем быстрее они будут отменены и назначена корригирующая терапия, тем благоприятнее прогноз. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику ЗНС и ФШ. При разграничении этих состояний следует, прежде всего, обращать внимание на связь развития гипертермии и ухудшения психического состояния больных с назначением нейролептиков и появлением экстрапирамидной симптоматики. Течение приступа шизофрении до развития ЗНС в целом не отличается от закономерностей течения неосложненных форм шизоаффективного психоза и приступообразной шизофрении, в то время как при ФШ с первых дней манифестации приступа характерна крайне выраженная острота психопатологических нарушений с появлением онейроидного помрачения сознания и кататонических расстройств (ступора или кататонического возбуждения) [2,3].
Таблица 1
Дифференциальная диагностика тяжелых осложнений ПФТ
|
Симптомы |
ЗНС |
Серотониновый синдром |
Фебрильная шизофрения |
Психофарма-кологический делирий
|
|
Гипертермия
|
колебания от 37,5 до 42,5 ?C |
колебания от 37,5? до 42,5 ?C
|
колебания от 37,5 до 42,5 ?C
|
+/- (не характерна) |
|
Миоклонус |
- |
+ |
- |
- |
|
Мышечная ригидность
|
+ |
+/- |
+/- |
- |
|
Гипергидроз |
+ |
+ |
+ |
- |
|
Делириозная симптоматика |
- |
+/- |
- |
+ |
|
Гипомания
|
- |
+ |
- |
- |
|
Кататонический ступор |
+ |
- |
+/- |
- |
|
Мутизм
|
+ |
- |
+/- |
- |
|
Иллюзорно-бредовая или фантастическая дереализация и деперсонализация, онейроидное помрачение сознания |
+ |
- |
+ |
- |
|
Гиперрефлексия
|
+ |
+ |
- |
- |
|
Расширенные зрачки
|
- |
- |
- |
+ |
|
Тахикардия
|
+ |
+/- |
+ |
+ |
|
Цианоз
|
- |
- |
- |
- |
|
Тремор
|
+ |
+ |
|
- |
|
Задержка мочи
|
+ |
- |
+ |
+ |
|
Гипертензия
|
Колебания артериального давления (АД) |
+/- |
Колебания АД |
- /+ |
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные данные
|
Повышение креатинин-фосфокиназы и трансаминаз в крови, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ миоглобинурия |
Отсутствие специфических нарушений
|
Повышение креатинин-фосфокиназы и трансаминаз, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ
|
Отсутствие специфических нарушений |
Психофармакологический делирий. Клинические проявления осложнения зависят от характера проводимой ПФТ. При психофармакологичесаком делирии, вызванным приемом нейролептиков появляется экстрапирамидная симптоматика - мышечная скованностью, гипокинезия, тремор и акатизия. На этом фоне возникает двигательное беспокойство, нарушается сон, и присоединяются вегетативные нарушения — тахикардия, нестабильность артериального давления, сухость слизистых с расширением зрачка, гипергидроз, расстройства мочеиспускания и аккомодации. Затем развивается спутанность сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, сопровождающиеся страхом, тревогой, растерянностью и психомоторным возбуждением. Как правило, делириозные расстройства усиливаются в вечернее и ночное время. После купирования делирия отмечается неполная амнезия болезненных переживаний острого периода [16, 25].
Одним из наиболее тяжелых форм психофармакологического делирия является так называемый «тимонейролептический синдром». Осложнение возникает у психически больных пожилого возраста при лечении нейролептиками производными фенотиазина в сочетании с трициклическими антидепрессантами. Состояние характеризуется развитием спутанность сознания с дезориентировки в месте и времени, появлением тревоги, психомоторного возбуждения с суетливостью, отрывочными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Имеет место выраженная тахикардия до 110 -120 уд в мин., нестабильность артериального давления с развитием коллапсов, задержка мочи и стула, рвота, нарушение глотания, акроцианоз. Течения осложнения принимает затяжной характер, несмотря на отмену психофармакотерапии. Имеются указания на возможность развития летального исхода [16].
Серотониновый синдром. Начальные проявления серотонинового синдрома затрагивают, главным образом, желудочно-кишечную и нервную системы организма. Появляются жалобы больных на бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошноту, реже рвоту и другие диспептические явления. Неврологические симптомы включают экстрапирамидную симптоматику (тремор, дизартрию, акатизию, мышечный гипертонус). Отмечается гиперрефлексия и миоклонические подергивания, которые обычно начинаются в ступнях и распространяются по всему телу. Может наблюдаться атаксия, нарушение координирующих проб. Хотя серотонинергические антидепрессакнты практически не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему и даже способны замедлять сердечный ритм, при развитии серотонинового синдрома часто наблюдается тахикардия и повышение артериального давления.
При утяжелении состояния у многих больных развивается маниакальноподобное состояние со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна, гиперактивностью, а иногда со спутанностью и дезориентировкой. Финальная стадия состояния очень похожа на картину ЗНС: резко повышается температура тела, появляется профузный пот, маскообразность, сальность лица. Смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. Такое злокачественное течение наблюдается крайне редко [2,17,18,19].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
В связи с тяжестью состояния больных, находящихся в критическом состоянии, выяснить жалобы больного и собрать анамнез не представляется возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской документации, которая прилагается при переводе больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Диагностика тяжелых побочных осложнений ПФТ осуществляется на основании клинических симптомов.
-
Рекомендуется проверить наличие генерализованной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела, возникающей на фоне нейролептической терапии [2,3, 4,7,21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
-
Рекомендовано установить наличие двух или более сопутствующих проявлений: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность АД, лейкоцитоз, повышение активности аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминазаАЛТ (, АСТ) и креатинфосфокиназа (КФК) [2,3, 4,7,21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
-
Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать со схожими симптомами - вирусный и аутоиммунный энцефалит, сосудистое или объемное поражением ЦНС, кататоническую форму шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой) [2,3,4,7,21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
2.1.2 Диагностика психофармакологического делирия
-
Рекомендуется проверить наличие спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени [2,13,16, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется проверить нарушение процессов мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможности суждений [2,13,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
-
Рекомендовано проверить наличие зрительных обманов восприятия [2.13,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендовано проверить имеет ли место затруднение запоминания текущих событий [2,13,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
2.1.3 Диагностика серотонинового синдрома
-
Рекомендуется установить, что больной получал антидепрессант серотонинергической активностью [17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется установить наличие нескольких из следующих симптомов: ажитация, изменение психического статуса (спутанность, гипомания), миоклонус, гиперрефлексия, гипергидоз, тремор, диарея, нарушения координации движений, повышение температуры тела [17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Должны бытьРекомендовано исключены исключить инфекционные заболевания, метаболические нарушения, наркомания или синдром отмены [17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Должно быть известноРекомендовано исключить, что к моменту развития осложнения не назначались антипсихотические препараты [17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
2.2 Физикальное обследование
-
Рекомендуется проведение тщательного соматического и неврологического обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста.) для подтверждения или исключения органического поражения ЦНС и выявления сопутствующей соматической патологии [2,3,4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
2.3 Лабораторная диагностика
С целью исключения инфекционных заболеваний - пневмонии, бронхита, цистита, аденовирусной инфекции и др. все больные должны подвергаться тщательному динамическому лабораторному обследованию.
-
Необходима Рекомендована оценка общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, гематокрита, водно-солевого и кислотно-щелочного баланса (КЩС) и коагуляционных свойств крови, В ряде случаев для объективизации диагностики может потребоваться исследование спинномозговой жидкости, посев крови на стерильность [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
2.4 Инструментальная диагностика
Для исключения текущего органического заболевания ЦНС (объемное образование, острые нарушения мозгового кровообращения, аутоиммунный и демиелинизирующий процесс), пневмонии необходимо проведение инструментального обследования.
У больных с тяжелыми осложнениями ПФТ рекомендуется проведение:
-
рентгеноскопии грудной клетки [26];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
-
эхоэнцефалографии [27,28];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
-
компьютерной томографии головного мозга [28,29,30];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности – 1)
-
магнитно-резонансной томографии головного мозга [28,31,32];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности – 1)
3. Лечение
3.1 Лечение ЗНС
3.1.1 Консервативная терапия
-
Рекомендуется отмена нейролептиков [2,3,4,7,10,33]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)
-
Рекомендуется инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
Комментарий. Больные с диагнозом ЗНС должны немедленно переводиться в специализированные отделения реанимации и интенсивной терапии, организованных в рамках психиатрических стационаров. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одной из основных задач терапии является борьба с дегидратацией и детоксикация. Лечение начинается с восполнения объема циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и восстановления электролитного баланса. В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи. Проводятся мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой системы профилактике и лечению отека мозга.
-
Рекомендуется для купирования возбуждения использовать бензодиазепины:
- диазепам 20-40 мг в сутки внутримышечно [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
- феназепам 4-5 мг в сутки внутримышечно [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
-
В качестве препаратов второй линии могут рекомендоваться анестетики
- гексобарбитал до1 г в сутки внутримышечно;
- оксибутират натрия 50-70 мг на кг веса больного внутривенно или
внутримышечно [1, 2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
-
В качестве патогенетической терапии рекомендуется
- дантролен 60-80 мг в сутки [2,4,21,33,34]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности – 4).
- бромокриптин 7,5-15 мг в сутки [2,4,21,33,34]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности – 4).
Комментарий. По результатам метанализа, включавшего 271 клинический случай, убедительных данных об эффективности дантролена не получено. По мнению некоторых исследователей дантролен может использоваться при выраженной мышечной ригидности и высокой гипертермией и истинном гиперметаболическом синдроме [21, 33]
3.1.2 Иное лечение
-
Рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) [2,3,23,35,36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
Комментарий. ЭСТ является эффективным методом лечения ЗНС. Она проводится после предварительной коррекции параметров гомеостаза и гемодинамики. Применение ЭСТ на начальных этапах течения ЗНС при наличии ведущей кататонической симптоматики позволяет в короткие сроки добиться купирования осложнения. Применение ЭСТ оказывается неэффективным в тяжелых случаях, когда состояние больного определяется аментиным или геперкинетическим синдромом, оглушением, сопором и комой на фоне нарастающих явлений отека мозга [2,3].
-
Рекомендуется применение методов эфферентной терапии:
- плазмафереза [2, 3]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
- гемосорбции [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
-
Не рекомендуется
- использование нейролептиков для купирования кататонии при ЗНС;
- использование антипаркинсонических корректоров (тригексифенидила и
биперидена)
- назначение ЭСТ при аментивном состоянии, оглушении сопоре и коме,
Комментарий. В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает ряд мероприятий полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. В ряде случаев для проведения длительной интенсивной терапии применяется методика катетеризации подключичной вены, требующая особого ухода. Превентивные меры по предупреждению пневмонии включает в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела, вибрационный и баночный массаж. Важным аспектом профилактики гнойно-септических и трофических осложнений является своевременная катетеризация мочевого пузыря, что снижает возможность образование трофических поражений кожи (пролежней).
Полноценное питание является важной задачей в ведении больных с тяжелыми осложнениями ПФТ. Цель парентерального питания является обеспечение потребностей организма в белке и углеводах, которые являются источником энергии и без которых невозможны пластические процессы. В качестве энергетически ценных углеводов используются концентрированные растворы глюкозы и декстрозы, аминокислотные смеси и жировые эмульсии. При этом предпочтение в проведении парентерального питания следует отдавать аминокислотным, белковым смесям и растворам глюкозы и декстрозы [1,2,3]. Сохранение функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение наряду с парентеральным, более физиологичного энтерального питания высококалорийными смесями через зонд. Как показывает опыт, жизнь больных с критическими состояниями в психиатрии в значительной степени зависит от адекватности терапии и правильности ухода.
Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания, а также предупреждение развития тяжелых осложнений — отека мозга, трофических нарушений, пневмонии.
Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии, и ЭСТ удается в течение первых 3-7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС. Летальность при ЗНС составляет по данным различных публикаций от 8 до 23%. [2,3,4,10,21].
3.2 Лечение психофармакологического делирия
3.2.1. Консервативная терапия
-
Рекомендуется отменить антидепрессанты, нейролептики и антипаркинсонические корректоры, вызвавшие развитие осложнения [2,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется назначить инфузионную терапию плазмозамещающими растворами с целью дезинтоксикации и коррекции гомеостаза и гемодинамики [2,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется назначение высоких доз витаминов:
- 5% раствор аскорбиновой кислоты 5-10 мл внутривенно;
- 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или
внутримышечно
- 6% раствор тиамина по 5-6 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки;
- 5% раствор пиридоксина по 4-5 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
- 0,02% раствор цианокобаламина по 1-2 мл внутримышечно [2,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется при расстройствах мочеиспускания и атонии кишечника с задержкой стула, обусловленных периферическим холинолитическим эффектом препаратов назначить антихолинэстеразные средства:
- прозерин в дозе - 0,5-1 мл 0,05% раствора подкожно или в/м
- дистигмина бромида 0,5 мл в/м [2,16,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Не рекомендуется использование для купирования делирия нейролептики
с выраженной холинолитической активностью:
- хлорпомазин
- левомепромазин
- хлорпротиксен
- клозапин
антипаркинсонические корректоры:
- тригексифенидил
- бипериден
Комментарий. Трициклические антидепрессанты в 2-10 раз потенцируют прессорный эффект симпатомиметиков прямого действия - норадреналина, адреналина, мезатона - и могут вызвать гипертонический криз, сопровождающийся потливостью, сильной головной болью. В связи с этим применять симпатомиметики для повышения артериального давления при делирии связанным с приемом трициклических антидепрессантов не рекомендуется.
Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности терапии является положительная динамика клинических и лабораторных показателей с восстановлением сознания, нормализацией соматического состояния больного и предупреждения развития тяжелых осложнений, таких как пневмония, трофических нарушений и отека мозга. Психофармакологический делирий при своевременной отмене препаратов и проведения адекватной терапии, как правило, разрешается без последствий. В ряде случаев после купирования делирия отмечается астения, проявления психоорганического синдрома с явлениями вегетативно-сосудистой неустойчивости [16]. Прогноз ухудшается у больных пожилого и старческого возраста.
Профилактика. Профилактика психофармакологического делирия заключается в учете факторов, предрасполагающих к его развитию (органическая и сосудистая патология головного мозга, пожилой возраст, совместное назначение препаратов, обладающих центральной и периферической холинолитической активностью). При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц пожилого и старческого возраста следует избегать назначения антидепрессантов с выраженным холинолитическим действием (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин) и высоких доз бензодиазепинов с учетом их делириогенной активности.
3.3 Лечение серотонинового синдрома
3.2.1. Консервативная терапия
-
Рекомендуется прекращение приема серотонинергических антидепрессантов и кломипрамина [2,17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется назначение антагонистов серотониновых рецепторов - ципрогептадина в дозе 8- 30мг в сутки [2,17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
-
Рекомендуется для снижения мышечной ригидности и купирования судорог и возбуждения назначение бензодиазепинов:
- диазепам 10-20 мг в в сутки
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
- лоразепам 2-4 мг в сутки [2,17,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)
Комментарий. В тяжелых случаях проводится интенсивная терапия, направленная на коррекцию основных параметров гомеостаза и поддержание функции жизненно важных органов.
Оценка эффективности лечения
Эффективности лечения основывается на оценке динамики состояния больных. О положительной терапевтической динамики свидетельствует нормализация психического, соматического и неврологического состояния больного с редукцией основных симптомов осложнения. Умеренно выраженные побочные эффекты, связанные с активацией периферических серотониновых рецепторов, как правило, исчезают после снижения дозы антидепрессантов. После отмены антидепрессантов обычно в течение 24 часов удается добиться улучшения состояния больных [2,17,18,19].
Профилактика. Профилактика "серотонинового синдрома" заключается в соблюдении определенных правил при назначении серотонинергических антидепрессантов:
1) соблюдение рекомендуемых дозировок и режима приема антидепрессантов;
2) недопустимость сочетания серотонинергических антидепрессантов друг с другом, а также с кломипрамином, необратимыми и обратимыми ингибиторами МАО, L-триптофаном, декстраметафаном и другими серотонинергическими препаратами;
3) назначение серотонинергических антидепрессантов возможно через 2 недели после отмены ингибиторов МАО необратимого действия и через 24 часа после отмены ингибиторов МАО обратимого действия;
4) лечение ингибиторами МАО можно начинать через 2 недели после отмены серотонинергических антидепрессантов и через 5 недель после отмены флуоксетина;
5) после лечения флуоксетином назначать другой серотонинергический антидепрессант можно не менее чем через две недели (этот период может быть увеличен у больных пожилого возраста).
ьных пожилого возраста).
4. Реабилитация
После купирования тяжелых осложнений ПФТ и прояснения сознания для дальнейшего лечения больные переводятся из ОРИТ в обычные отделения психиатрических стационаров с целью лечения сохраняющихся продуктивных психопатологических расстройств в рамках основного заболевания. Дальнейшее лечение и реабилитации больных осуществляется по принципам терапии неосложненных форм шизофрении, шизоаффективного психоза и аффективных расстройств с учетом риска рецидива осложнения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Наличие сохраняющихся продуктивных психопатологических расстройств в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, аффективных нарушений, требует назначения ПФТ. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива ЗНС (до 30% случаев) [4,21,37]. Наиболее безопасным является назначение клозапина [38]. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей и, в первую очередь, формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы [2]. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ [2,3].
В последующих обострениях у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС или других осложнений ПФТ. Описание клинических случаев показывает, что антипсихотики могут назначаться повторно после перенесенного ЗНС без рецидива осложнения [21]. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками в выборе терапии предпочтение должно отдаваться атипичным антипсихотикам, обладающих минимально выраженной экстрапирамидной активностью.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
1. Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии . М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского.- 1997.- 362с.
2. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств – М.; Вузовская книга.
-2000.- 207с.
3. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных
приступов шизофрени и система их терапии. -М.; - 1997.- 232c.
4. Caroff S. N. The neuroleptic malignant syndrome // J. Clin. Psychiat. -1980. -Vol. 41, №.3. -P. 1-26.
5. Keck P.E, Pope H.G ., Cohen B.M., McElroy SL, Nierenberg A.A. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study // Arch Gen Psychiatry/ -1989. - Vol. 46. - P.914–918.
6. Keck P.E., Pope H.G., McElroy S.L. Declining Frequency of Neuroleptic Malignant Syndrome in a Hospital Population // Amer.J. Psychiat. - 1991. -Vol. 148. №7. - P. 880-882.
7. Moscovich M., Novak F., Fernandes A. et al. Neuroleptic malignant syndrome // Arq. Neuropsiquiatr. - 2011. 0- Vol. 69 (5). - P. 751-755.
8. Авруцкий Г.Я. Райский В. А. Цыганков Б. Д. Клиника и течение злокачественного нейролептического синдрома (острой фебрильной нейролептической энцефалопатии) // Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. -Вып.9.- С.1391-1396.
9. Caroff S.N., Mann S.C. Neuroleptic malignant syndrome // Psychopharmacol Bull. - 1988. - Vol. 24. - P.25–29.
10. Levenson J.L. Neuroleptic malignant syndrome // Amer. J. Psychiat. - 1985.-Vol. 142, № 10. -P. 1137-1145.
11. Spivak B. Malin D., Vered Y. et al. Prospective evaluation of circulatory levels of catecholamines and serotonin in neuroleptic malignaut syndrome // Acta Psychitr. Scand. - 2000. - V. 101. P 226-230.
12. Чехонин В.П., Морозов Г.В., Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Иммунохимическое изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебрильной шизофренией и острыми алкогольными энцефалопатиями // Мат. 8 съезда невропат. И психиатр. - М., 1988. - Т.3. - С.-132-134.
13. Brown T. M., Drug-indused delirium //Sem. Clin. Neuropsychiatry . - 2000.-Vol. 11. -P. 113-124.
14. Caeiro L., Ferro J,M., Claro M.I. et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role anticholinergic medications European // J. Neurology. - 2004. - Vol. 11. - P. 699-704.
15. Marcantonio E. R., Juarez G., Goldman L. et al, The relationship of post-operation delirium with psychoactiv medications // JAMA. - 1994. - Vol. 272.- P. 1518-1522.
16. Гурович И.Я. Побочные эффекты и осложнения при нейролептической терапии // Дисс. докт.мед. наук. М.;1971. - 443 с.
17. Sternbach H. The Serotonin syndrome. // Am. J. Psychiatry, 1991. №148. P.7
18. Sporer K.A. The Serotonin syndrome. // Implicated drugs, psychophysiology and management. Drug. Saf.,1995.№ 13. -p.94.-104.
19. Мосолов С.Н. Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Серотониновый синдром при лечении депрессий / Новые достижения в терапии психических заболеваний (под ред.С.Н. Мосолова) — М.; «Издательство БИНОМ» - 2002.- С.317-330.
20. Spivak B. Malin D., Kozirev V. et al. Frequensy of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow / / Eur. Psychiatry – 2000. – V.15. - P.330-333.
21. Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Am J Psychiatry. - 2007. - Vol.164. - P. 870–876.
22. Norgard N.B., Stark J.E. Olanzapine-associated neuroleptic malignant syndrome // Pharmacotherapy. - 2006. - Vol. 26. - P.1180–1182.
23. Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. et.al. ECT treatment of malignant catatonia/NMS in an adolescent: a useful lesson in delayed diagnosis and treatment // J. ECT/ -2002. - Vol. 18, №2. - P. 95-98.
24. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лечение . -М.; Медицина, - 1982.- 128 с.
25. Малин Д.И., Равилов Р.С. Распространенность, клиника, диагностика и терапия тяжелых осложнений психофармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. 2014 , Т. 24, №4.- С.90-97.
26. Брискин Б.С., Верткин А.Л. (ред.) Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М.; Литтера». -2007.-646с.
27. White D.N. The early development of neurosonology: I. echoencephalography in adults (en) // Ultrasound in Medicine and Biology. -1992. - Vol.18 №2.P. 115-165.
28. Пирадов М.А., Иллариошкин С.Н., Танашян М.М. (ред.) Неврология XXI век, диагностические, лечебные и исследовательские технологии // Руководство для врачей М.; АТМО. - 2015.- Том 1.- 488с.
29. Верещагин Н.В., Брагина Л.К. Вавилова С.Б. и др. Компьютерная томография мозга. М.; Медицина.-1986.- 257с.
30. Прокон М., Галански С. Спиральная и многослойная компьютерная томография. М.; МЕДпрессинформ. - 2006.- Том1.-413с.
31. Холин А.В. Магнито-резонансная томография при заболеваниях нервной системы. Санкт-Петербург «Гиппократ». - 2007.- 375с.
32.. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М. - 2008. -Том.1. - 454с.
33. Reulbach U.,Dutsch C., Biermann T. et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome // Critical Care. - 2007. - Vol. 11. P. 4-10.
34. Малин Д.И., Равилов Р.С., Козырев В.Н. Эффективность бромокриптина и дантролена в комплексной терапии злокачественного нейролептического синдрома // Российский психиатрический журнал. – 2008. –№ 5 – С.75-81.
35. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. Et al. Electroconvulsive Therapy in Drug Resistant Neuroleptic Malignant Syndrome // JAPI. - 2008. - Vol. 56. - P. 49-50.
36. Trollor J.N., Sachdev P.S. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases // Aust NZ J Psychiatry. - 1999. - Vol. 33. - P.650–659.
37. Sakkas P.l Davis J.M., Janicak P.G., Wang Z.Y. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome // Psychopharmacol Bull. - 1991. - Vol. 27. -P.381–384.
38. Manu P., Sarpal D., Muir O., et al. When can patients with potentially life-threatening adverse effects be rechallenged with clozapine? A systematic review of the published literature // Schizophr Res. - 2011. - Vol. 134. P.180–186.
Приложение А1. Состав рабочей группы
-
Кекелидзе Зураб Ильич– генеральный директор федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) «федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии (ФМИЦПН) им. В.П. Сербского» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист психиатр Минздрава России, член правления российское общество психиатров (РОП).
-
Малин Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний сектора психофармакотерапии МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.
-
Мосолов Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член правления РОП.
-
Цукарзи Эдуард Эдуардович — кандидат медицинских наук, руководитель сектора нелекарственных методов лечения отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.
Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:
-
Букреева Н.Д. - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член правления РОП;
-
Ракитянская Е.А. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП;
-
Кутуева Р.В. - младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП.
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
-
Врачи психиатры (5А510111)
-
Врачи наркологи (5А510119)
-
Врачи анестезиологи и реаниматологи (5А510120)
Клинические рекомендации написаны в соответствии с современными требованиями доказательной медицины и опираются на многоуровневую систему категории доказательств в соответствии с иерархией достоверности научных данных.
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств
|
Уровень достоверности |
Источник доказательств |
|
I (1) |
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов |
|
II (2) |
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
|
III (3) |
Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
|
IV (4) |
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
|
Уровень убедительности |
Описание |
Расшифровка |
|
A |
Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) |
Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
|
B |
Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) |
Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
|
C |
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) |
Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
|
D |
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой |
Не рекомендовано |
В основу составления клинических рекомендаций были положены многолетние исследования, проводимые в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Исследования являлись открытыми, проспективными и были проведены на большом количестве больных с использованием терапевтических групп сравнения, международных стандартизированных диагностических и оценочных шкал. Согласно иерархии достоверности научных данных они соответствуют категории доказательности С1 - ограниченная убедительность доказательств, позволяющая рекомендовать их использование в клинической практике (доказательства получены на основании открытых неконтролируемых исследований). При этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных. Результаты собственных исследований были дополнены анализом зарубежных научных публикаций, с более высоким уровнем доказательности.
Разработанные методики лечения успешно апробированы в отделении интенсивной терапии Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и отделения реанимации Клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗ.г. Москвы.
Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 3 года
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Находясь в критическом состоянии, из-за тяжести психических расстройств больные не способны воспринимать вербальную информацию. После прояснения сознания информация для больного предоставляется дифференцированно в зависимости от основного психического заболевания, вызвавшего развитие критического состояния- шизофрения или шизоаффективное расстройство. Следует сообщить больному, что тяжелое состояние, приведшее его к помещению ОРИТ, является грозным симптомом болезни, с высоким риском рецидива и летального исхода. В связи с этим необходимо вносить коррекцию в лечение основного заболевания с оптимизацией проводимой терапии и повышению качества оказания медицинской помощи. Больным необходимо разъяснить необходимость соблюдения режима и правил приема рекомендуемых психотропных средств.
