Травма нижнешейного отдела позвоночника неосложненная. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Травма нижнешейного отдела позвоночника неосложненная

МКБ 10: S12.2, S12.7, S13.0, S13.1, S13.3, S13.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР444
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
Утверждены
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР XX.XX.2016 г. г. Москва ­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Ключевые слова

  • вентральный спондилодез
  • сегментарный кифоз
  • трансляция
  • вентральный спондилодез
  • субаксиальный уровень
  • передняя шейная пластика
  • межтеловой имплантат

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магниторезонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НШОП – нижнешейный отдел позвоночника

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО – твердая мозговая оболочка

ШОП – шейный отдел позвоночника

AOSpine – Ассоциация остеосинтеза позвоночника

Термины и определения

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Функциональная единица позвоночника, состоящая из двух смежных позвонков и межпозвоночного диска с соответствующим суставным, связочным аппаратом.

Нестабильность сегментарная- ненормальная подвижность в позвоночном двигательном сегменте, выявляемая при физиологических движениях туловища.

Вывих (подвывих) позвонка - нарушение взаимоотношения суставных поверхностей под действием механических сил, сопровождающееся нарушением целостности суставной капсулы.

Скелетное вытяжение за теменные бугры - операция, заключающаяся в фиксации к голове пациента металлической скобы (Базилевской, Гарднера-Велса, Крючфильда) для осуществления маневра закрытого или отрытого вправления вывиха (подвывиха) позвонка.

Закрытое вправление вывиха позвонка-  манипуляция, сопровождающася направленными действиями, в процессе которой, управляя скобой Базилевской осуществляется восстановление взаимоотношений между суставными поверхностями.

Ретролистез - Заднее смещение позвонка.

Антелистез (трансляция) - Переднее смешение позвонка.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Под неосложненной травмой шейного отдела позвоночника понимают механическое повреждение костных и/или мягкотканных структур без повреждения содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

1.2 Этиология и патогенез

 Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, его анатомо-функциональными особенностями Анатомия шейного подаксиального отдела позвоночника, в частности строение и расположение фасеток дугоотростчатых суставов, предопределяет достаточно большую амплитуду движений в четырёх направлениях: флексии, экстензии, ротации и боковой флексии. Внезапное одностороннее или комбинированное воздействие большой силовой нагрузки приводит к чрезмерному движению за границы допустимого в позвоночном сегменте, вызывая в соответствии.с механизмом и величиной насилия определённые повреждения.

В основе механизма повреждения, как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника, лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы (до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника) [1,2,3]. Продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки. Имеют значение также действия ротационных сил, которые тоже способны приводить к травме нижне-шейного отдела позвоночника [4,5].

1.3 Эпидемиология

Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелыми вариантами травмы и характеризуются разнообразием, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений и высокой частотой летальности [1]. В структуре пациентов с политравмой эти повреждения составляют от 2,0 до 10,0 % [1], с автодорожной травмой – до 10,5 % [1]. Среди закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9–4,6 % случаев [1]. По данным ряда авторов, повреждения шейного отдела составляют от 20–40 % [1,2,3] до 50–80 % [4,6,7] всех травм позвоночника. На долю травмы С3–С7 позвонков приходится около 75 % всех повреждений шейных позвонков [1,2,4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков;

S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков;

S13.0 – Травматический разрыв межпозвонкового диска на уровне шеи;

S13.1 – Вывих шейного позвонка;

S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи.

S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника        

1.5 Классификация

В настоящее время не существует единой и общепринятой классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника [1,3], что зачастую затрудняет понимание тяжести повреждений, стабильности (как механической, так и неврологической) и, как следствие, негативно сказывается на тактике лечения.

Наиболее полной и известной классификацией повреждений нижнего шейного отдела, от С3 до С7 позвонков, является классификация Allen и Ferguson [4,7], согласно которой повреждения в субаксиальном отделе разделены на шесть категорий, причем каждая категория, в зависимости от приложенной силы, включает в себя стадии (фазы):

1) компрессионно-сгибательные повреждения (5 фаз);

2) вертикально-компрессионные (3 фазы);

3) дистракционно-сгибательные (4 фазы);

4) компрессионно-разгибательные (5 фаз);

5) дистракционно-разгибательные (2 фазы);

6) латерально-флексионные (2 фазы).

Увеличение фазы (стадии) соответствует увеличению тяжести повреждений, а также выраженности неврологической симптоматики. В 2007 г. Ассоциацией остеосинтеза позвоночника (AOSpine) для субаксиального отдела разработана и предложена классификация, согласно которой субаксиальные повреждения шейного отдела разделены на три группы:

A – компрессионные;

B – дистракционные (передней или задней колонны);

C – ротационные.

В свою очередь, в каждой группе выделено по три типа повреждений [6]. Приведенные системы классификаций базируются на данных рентгенографии и не учитывают диагностических возможностей продвинутых методов диагностики (СКТ, МРТ) [6]. Также в 2007 г. была утверждена новая классификация субаксиальных повреждений шейного отдела SLIC, согласно которой выделяют шесть клинических критериев: уровень повреждения позвоночника; морфология повреждений; костные повреждения; повреждения дисколигаментарного комплекса; неврологический статус; сопутствующая патология (например, диффузный гиперостоз, остеопороз, позвоночный стеноз, предшествующие операции). Наиболее значимыми в определении шейной стабильности и принятии хирургического решения являются морфология раны, повреждения дисколигаментарного комплекса и неврологический (табл. 1).

Таблица 1

Балльная оценка повреждений по шкале SLIC

Критерий

Баллы

Морфология

 

нет патологии

0

компрессионный перелом

1

взрывной перелом

2

дистракционное повреждение

3

ротационное / сдвиговое повреждение

4

Дисколигаментарный комплекс

0

здоровый

1

неопределенное (неясное) повреждение

2

повреждение (разрушение)

 

Неврологический статус

 

здоровый

0

повреждение корешка

1

неполное повреждение спинного мозга

2

полное повреждение спинного мозга

3

продолженная компрессия с неврологическим дефицитом

4

Данная классификация предусматривает суммарную балльную оценку повреждений. Разработан лечебно-тактический алгоритм, базирующийся на наличии и характере компрессии (передней, задней, комбинированной) спинного мозга и степени его повреждения и, соответственно, сумме баллов. Так, при менее 4 баллах показано консервативное лечение, при 4 и более – оперативное (декомпрессия и стабилизация) [4,5,6,9]. Группой ученых из Висконсина для субаксиальных повреждений предложена классификация по оценке ущерба CSISS, согласно которой шейный отдел позвоночника разделен на четыре колонны (производные от трех колонн по Louis): передняя – передняя и задняя продольные связки, тело позвонка, межпозвонковый диск, крючковидные отростки и поперечные отростки; задняя – две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая – ножки, боковые массы, суставные поверхности и их капсулы. Оценку повреждений проводят по 5-балльной шкале, оценивают как костные, так и связочные повреждения по каждой колонне. Максимальная оценка может составлять 20 баллов (рис. 1). При многоуровневых повреждениях оценку производят по наиболее поврежденному позвонку. При сумме баллов 7 и более следует использовать оперативную стабилизацию [7].

  Рис. 1. Шкала CSISS.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано оценивать [3]:

- время появления, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств;

- механизм и время травмы;

- историю транспортировки и предшествовавшего лечения;

- наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При наличии множественной и сочетанной травмы указаний на болезненность в позвоночнике может и не быть из-за доминирования боли в других поврежденных частях тела.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов, исключить признаки инфекционных очагов [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить объем обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен проводить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с неотложными противошоковыми мероприятиями.

Клиническая симптоматика повреждений шейного подаксиального отдела позвоночника многообразна, она зависит от уровня, характера травмы, поражения спинного мозга и его корешков. Если пострадавший в сознании, важно выяснить обстоятельства травмы, наиболее вероятный механизм. Ранение лица, лба обычно указывает на экстензионный механизм травмы. При падении на теменную, теменно-затылочную область головы характерны аксиальный и флексионно-аксиальный механизмы, нередко в сочетании с ротацией.

При осмотре и обследовании в зависимости от тяжести и вида травмы выявляют вынужденное положение головы, её неустойчивость, деформацию шеи, припухлость мягких тканей в определённой части шеи, боли, напряжение отдельных групп мышц, ограничение и болезненность движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждённого позвоночного сегмента, выявляют деформацию линии остистых отростков, расхождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса. При флексионно-дистракционной травме отмечают дислокацию остистого отростка вывихнутого позвонка. При одностороннем вывихе смещение остистого отростка происходит в сторону вывиха, при опрокидывающемся двустороннем вывихе — краниально и кпереди, при скользящем двустороннем вывихе, чаще переломовывихе позвонка, — кпереди с образованием штыкообразной деформации.

  • Рекомендовано исключить неврологическую симптоматику, привлечь к совместному ведению пациента врачей других специальностей при наличии неврологического дефицита, нарушениях функции тазовых органов и прочей сопутствующей патологии [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при наличии показаний (по дополнительным рекомендациям иммунолога, эндокринолога, невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога или других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Лабораторная диагностика не имеет самостоятельного значения в диагностике посттравматических деформаций. Лабораторные данные используют в комплексе для определения толерантности пациента к хирургическому лечению с точки зрения соматического состояния.   

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: При наличии клинико-морфологического несоответствия возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании больного с использованием всех доступных методов.

Отдельно взятый метод диагностики, даже из высокоинформативных, не всегда является достаточным для хирургов-вертебрологов, что заставляет использовать их комбинацию.

  • Рекомендовано проведение спондилографии в следующих проекциях: в прямой, боковой, 3\4 проекциях, проекция через рот с выведением С1-С2 [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: В случае возможности проведения МСКТ, рентгенография не обязательна [4]. 

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ; позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На стандарных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне бывшего повреждения.

  • Рекомендовано проведение компьютерной томографии поврежденных отделов позвоночника для выявления и детализации повреждений костных структур [4,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Компьютерное томографическое исследование (КТ) или лучше мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) обязательна при диагностике повреждений позвоночника с большей, чем спондилография, точностью характеризует морфологию повреждения позвоночника. Очень важным является возможность выявить и определить степень посттравматического стеноза позвоночного канала. При его наличии величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника до сегментарной нормы и выбрать необходимые размеры имплантатов.

  • Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии для детализации мягкотканных структур [4,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем вторичными посттравматическими изменениями, а также изменения в телах позвонков. При наличии неврологического дефицита по данным МРТ исследования оценивается состояние спинного мозга и его корешков.

  • Рекомендовано проведение денситометрии [4,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Денситометрия позвоночника проводится для исключения локальных или системных проявлений остопороза при выборе технологии  хирургического лечения.

  • Рекомендовано в стандартном плане предоперационного обследования обязательно проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, нейрофизиологические исследования, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию [3].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется при наличии показаний проводить нейрофизиологические исследования [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Консервативное лечение рекомендовано:

-  при стабильных повреждениях (с суммой баллов менее 4 по шкале SLIC и менее 7 баллов по шкале CSISS), когда не требуется хирургического лечения;

-  пациентам, не толерантным к хирургии [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2–)

Комментарии: Нехирургическое лечение представлено созданием условий для сращения тканей, консолидации перелома, симптоматическими и поддерживающими видами лечения (внешняя иммобилизация гипсовой либо полимерной повязкой типа «Минерва» на период консолидации и заживления, соблюдение ортопедического режима, обезболивание, седативная, противовоспалительная и другая симптоматическая медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) [3].  Для части пациентов консервативное лечение - это мероприятия по предоперационной подготовке (санация очагов инфекции, компенсация соматической патологии и так далее).

  • Рекомендуется на догоспитальном этапе при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника [4]:
  1. Предотвратить дополнительные повреждения позвоночника, жестко фиксировав на месте получения травмы шейный отдел ортезом или подручными средствами;
  2. Транспортировать в положении лежа на жестких или вакуумных носилках.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Шейный отдел позвоночника в нейтральном положении жёстко фиксируют шиной типа ЦИТО, Filadelphia или воротником Шанца.  Если у пострадавшего в анамнезе есть указание на фиксированную деформацию позвоночника, анкилозирующий спондилоартрит, то не следует исправлять деформацию, придавать шейному отделу нейтральное положение, из-за возможности усугубить имеющееся повреждение травмированного позвоночного сегмента.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано:

- в ходе предоперационного планирования четко определять показания, а также абсолютные и относительные противопоказания к проведению хирургического лечения;

- применять разрешенные в Российской Федерации металлоконструкции;

- делать выбор в пользу специализированного травматолого-ортопедического либо нейрохирургического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы, опыт применения хирургических технологий, в том числе малоинвазивных для уменьшения хирургической агрессии [1, 2, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

- острые, в том числе инфекционные заболевания;

- обострения или декомпенсации хронических процессов, либо грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии;

- злокачественные новообразования;

- психические заболевания, исключающие контакт с пациентом;

- острые заболевания сосудов нижних конечностей;

- остеопороз;

- ожирение 3 степени;

- поливалентная аллергия;

- инфекционные осложнения в области ранее проведенной операции на позвоночнике.

  • Рекомендовано дифференцированно подходить к выбору метода хирургического лечения на основе морфологии повреждения по классификации SLIC (CSISS) для устранения дислокации либо коррекции деформации, восстановления опороспособность поврежденных сегментов позвоночника [1, 2, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Вид и объем хирургического лечения планируются на базе точной диагностики вида повреждений.

При выявлении дислокации на нижнешейном уровне при неосложненном повреждении требуется устранение всех видов смещения (сдвигового или углового) любым из существующих способов закрытого, а в случае невозможности - путем открытого вправления. Закрытое вправление целесообразно проводить всем пациентам с давностью травмы до трех недель [6]

Повреждение субаксиального уровня считается нестабильным и требует хиургического лечения при сумме баллов по шкале SLIC более 4.

При сумме баллов ровно 4 оперативное лечение проводится по усмотрению хирурга [5]

Согласно шкале CSISS показанием к хирургическому лечению является сумма баллов более 7 [7].

Основные задачи хирургического лечения:

- устранение углового, сдвигового, латерального смещения на поврежденном ПДС;

- стабилизация позвоночника путем фиксации поврежденного ПДС в положении коррекции;

- предотвращение посттравматической деформации, и как следствие – усиления болевого синдрома и неврологической симптоматики;

-  ранняя мобилизация пациента.

  • Рекомендовано проведение вентрального бисегментарного спондилодеза при разрушении тела позвонка на весь вертикальный размер [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение вентрального межтелового спондилодеза при разрушении межпозвонкового диска и сохранных телах позвонков смежных позвонков на уровне дислокации, определенного по данным компьютерной томографии и [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение открытого вправления из заднего доступа в случае невозможности осуществления закрытого вправления в сроки до 3 недель либо при давности травмы более 3 недель [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проводить заднюю внутреннюю фиксацию: винтовую (транспедикулярную или через суставные массы) либо крючковую (ламинарную) для стабилизации позвоночника путем формирования надежного костно-металлического блока [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, занятия активными видами спорта) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациенты активизируются через 1-2 дня после операции, занимаются лечебной физкультурой (ЛФК) со второго дня. В ряде случаев используется иммобилизация воротником Филадельфия. Соблюдается ортопедический режим до 3 месяцев после операции.

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Используются индивидуальное занятие лечебной физкультурой (ЛФК) - статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей № 10-15. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Используются упражнения для дистальных отделов конечности, затем активные движения для ног в облегченных условиях. Кроме того, применяются упражнения для статического напряжения мышц спины. С 14 дня используется упражнения с исходным положением на животе.

Для ускорения восстановления назначают массаж нижних конечностей, точечный массаж № 10-15.

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с кальцием продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

  • Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде проводить адекватное обезболивание, профилактическую противоязвенную и антитромботическую терапию [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано на всех этапах лечащему врачу контролировать соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано пациентам с неврологическим дефицитом проводить лечение под наблюдением невролога до излечения или постоянно [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

- низкочастотная магнитотерапия продольно по позвоночнику № 10;

- многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

- общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

- импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

- коротковолновая терапия (КВЧ) или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

- индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

- занятия на специализированных тренажерах № 10-20;

- массаж мышц спины и плечевого пояса № 10-15 на курс.

  • Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно заниматься ЛФК [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется провести по месту проведения лечения контрольный осмотр с обязательной спондилографией и анкетированием [1, 6]:

- через 3, 6, 12 месяцев после хирургического лечения;

- через 8 недель после травмы в случае консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Основой профилактики возникновения посттравматических деформаций шейного отдела позвоночника являются своевременная диагностика повреждений позвоночника, адекватно примененные при лечении острой травмы позвоночника консервативные и хирургические методы лечения. 

  • Рекомендуется при плановом контроле назначать при показаниях другие дополнительные методы инструментальной диагностики [1, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Рекомендовано:

 - для профилактики осложнений учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

- провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

- провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [6,3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства и чаще всего можно предвидеть следующие из них:

  1. Инфекционные осложнения. При наличии признаков нагноения послеоперационной раны необходимо широкое раскрытие и тщательная санация. Металлоимплантаты и костные аутотрансплантаты не удаляются. Рана закрывается и ведется в условиях постоянного отрицательного давления. Проводится направленная антибиотикотерапия.
  2. Механические осложнения могут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Сюда относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов. Такие осложнения требуют повторного вмешательства с целью восстановления системы стабилизации. Требуется проведение реоперации и переустановки имплантатов и элементов задней внутренней фиксации. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации.
  3. Неврологические осложнения. Легкие осложнения (плекситы, невриты и т.д.) требуют консервативного лечения. При наличии тяжелых осложнений (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции требуется экстренноем МСКТ, МРТ исследование области хирургического вмешатльства. Если выявлено сдавление дурального мешка имплантатом или интраканальной гематомой, оно устраняется в ходе неотложного вмешательства.
  4. Кровотечения. Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных и других сосудов устранятся хирургическим путем.
  5. Реакция организма на костный цемент со стороны сердечнососудистой системы; предупреждается кардиотропной терапией перед началом введения его в костную ткань. Способ устранения – медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
  6. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено соблюдение правил иммобилизации и транспортировки на догоспитальном этапе

А

1+

2

Проведена ранняя диагностика поражения спинного мозга и корешков спинного мозга

А

1++

3

Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание

А

1++

4

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе

А

2+

5

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе

А

2+

6

Выполнено определение в течение 4 часов показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при экстренной госпитализации

А

2+

7

Выполнено определение в течение 3 суток показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при плановой госпитализации

А

2+

8

Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара

С

2+

Список литературы

  1. Крылов В.В., Гринь A.A. «Травма позвоночника и спинного мозга» - Москва, 2014. – С.43-119.
  2. Рерих В.В.  Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника. автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. Новосибирск, 2009. 
  3. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 539-561
  4. Hadley MN et.  al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery.  March 2013 - Volume 72 - supplement 2. S1-S259.
  5. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432.
  6. Benzel"s Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management 4th ed (2017) Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz.
  7. Cervical spine injury severity score. Assessment of reliability / P.A. Anderson, T.A. Moore, K.W. Davis, R.W. Molinari, D.K. Resnick, A.R. Vaccaro, C.M. Bono, J.R. Dimar 2nd, B. Aarabi, G. Leverson; Spinal Trauma Study Group // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, No 5. Р.1057-1065.
  8. Вентральный спондилодез при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника: мед. технология /В.В.Рерих, С.В.Жеребцов, А.Д.Ластевский- Новосибирск: ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий", 2008- 15 с.
  9. Patel AA, Hurlbert RJ, Bono CM, Bessey JT, Yang N, Vaccaro AR. Classification and surgical decision making in acute subaxial cervical spine trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2010; 35(21 suppl):S228-S234.
  10. Song KJ, Lee KB. Anterior versus combined anterior and posterior fixation/fusion in the treatment of distraction-flexion injury in the lower cervical spine. J Clin Neurosci. 2008; 15(1):36-42.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Аветисян Арташес Робертович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Ластевский Алексей Дмитриевич – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    • Врачи-неврологи;
    • Врачи-нейрохирурги;
    • Врачи скорой медицинской помощи;
    • Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN –

Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Итоговая оценка

Характеристика

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Приложение 2

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN

Итоговая оценка

Характеристика

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в пять лет в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

        1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
        2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
        3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
        4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
        5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
        6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
        7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.Тактика ведения пациентов с неосложненными повреждениями нижнешейного отдела позвоночника.

Алгоритм 2. Выбор тактики лечения неосложненных повреждений нижнешейного отдела позвоночника при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение В. Информация для пациентов

Целью консервативного и хирургического лечения повреждений структур позвоночника является создание условий для сращения костных переломов в максимально функционально выгодном положении, заживления поврежденных мышечно-связочных структур, для чего существуют определенные временные параметры (Приложение 3):

Приложение 3

 

1

Среднее время заживления поврежденных мышечно-связочных структур

3-4 недели

2

Среднее время консолидации перелома позвоночника

6-8 недель

3

Ориентировочная продолжительность внешней иммобилизации (ортез или гипсовая повязка)

На период консолидации и заживления

4

Средняя продолжительность нахождения в стационаре, в том числе для прооперированных пациентов

7-10 дней

5

Ориентировочная продолжительность временной нетрудоспособности

От 3 недель при дисторсиях до 9 недель при компрессионных переломах

6

Рентгенконтроль при консервативном лечении

Через 8 недель

7

Рентгенконтроль и  посещение травматолога-ортопеда (нейрохирурга) после операции на шейном отделе позвоночника

Через 3, 6, 12 месяцев после операции 1 год

При наличии признаков неблагополучия у пациента в виде нарушения целостности гипсовой повязки, появлении отделяемого из раны, появления деформаций и/или боли следует экстренно обратиться в приемное отделение специализированной медицинской организации.

Процесс реабилитации занимает от 3 до 6 месяцев после операции в зависимости от ее сложности. Первые три месяца после операции исключаются тяжелый физический труд и занятия спортом, следует избегать статических и динамических перегрузок, исключить упражнения на гибкость и с большой амплитудой движения в позвоночнике. Спустя три месяца после операции рекомендуются регулярные занятия плаванием, Массаж мышц головы, шеи, воротниковой зоны курсами по 10-15 сеансов ежеквартально.

 Возвращение к трудовой деятельности, несвязанной с физическим трудом, возможно спустя 1-1,5 месяца после операции. В случае физической трудовой деятельности возвращение к труду рекомендуется не ранее, чем через 6-12 месяцев. Реабилитационные мероприятия в течение года рекомендуется проводить под контролем невролога, врача ЛФК и физиотерапевта. Упражнения ЛФК следует выполнять 3-4 раза в сутки.

При благоприятном течении послеоперационного периода через 5 месяцев рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях ортопедического профиля кроме грязелечения.

После завершения восстановительного периода следует избегать ударных и вертикальных нагрузок, падений на голову и шею, ежедневно заниматься ЛФК.

Приложение Г.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу международной системы неврологической классификации повреждений спинного мозга ASIA, имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне.