Токсокароз у детей. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Токсокароз у детей

МКБ 10: B83.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2015 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР55

URL:

Профессиональные ассоциации:

Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням».

Утверждены

Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням».

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИТШ - Инфекционно-токсический шок

ИФА - Иммуноферментный анализ

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ - Простая медицинская услуга

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РИФ - Реакция иммунофлюоресценции

РНГА - Реакция непрямой гемагглютинации

СЯ - Сибирская язва

ФЗ - Федеральный закон

Ig M, G - Иммуноглобулины класса М, G

ССД - Средняя суточная доза

СКД – Средняя курсовая доза

Термины и определения

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям -нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Инвазия – 1) проникновение паразитов в организм хозяина, то есть заражение, обычно глистами или другими животными-паразитами (в более узком смысле, проникновение паразитов через эпителиальные барьеры хозяина); 2) болезни, вызываемые возбудителями: а) животными (например, глистные инвазии); б) протистами (протозойные инвазии).

Менингизм - клинический синдром, развивающийся при раздражении мозговых оболочек и характеризующийся головной болью, ригидностью затылочных мышц, рвотой и головокружением. В отличие от менингита, при менингизме все эти явления выражены в меньшей степени, изменений в спинномозговой жидкости не обнаруживается.

Синдром Лефлера – эозинофильный летучий инфильтрат характеризуется образованием в легких и кишечника преходящих инфильтратов, содержащих большое число эозинофилов, и увеличением количества этих клеток в крови; в формировании эозинофильных инфильтратов вероятно участие аллергических реакций I, III и IV типов: инфильтрация тканей эозинофилами происходит вследствие их привлечения из кровотока различными хемотаксическими факторами: эозинофильным хемотаксическим фактором анафилаксии, который выделяется тучными клетками (лаброцитами) при их активации как иммунными (lgE-обусловленными), так и неиммунными механизмами (гистамином; фрагментами компонентов комплемента, некоторыми лимфокинами).

1. Краткая информация

1.1.Определение

Токсокароз – зоонозный тканевой гельминтоз (Toxocariasis) с геооральным механизмом инфицирования, вызываемый миграцией личинок круглых червей из группы нематод плотоядных млекопитающих, в основном семейства псовых (Toxoсara canis), характеризующийся длительным рецидивирующим течением и полиорганным поражением, ведущую роль в патогенезе которого играют иммунопатологические реакции [12].

1.2. Этиология и патогенез

Этиология. Возбудитель токсокароза относится к типу к типу Nemathelmintes, класс Nematoda, подотряду Ascaridata, семейству Anisacidae, роду Toxocara. Известны два вида токсокар: Toxocara canis, поражающая животных семейства псовых (собак, волков, лис, песцов), и Toxocara mistax, поражающая животных семейства кошачьих, значение которой для патологии человека окончательно не установлено.

Самки T. canis имеют продольные размеры 6-18 см, самцы меньше самок – длина их составляет 4-10 см. Важным морфологическим признаком токсокар является наличие вздутий кутикулы на головном конце, образующих боковые крылья размером 2,3?0,3 мм.

Яйца токсокар округлой формы, величиной 50-70 мкм. Наружная оболочка яиц толстая, плотная, мелкобугристая, цвет ее от светло- до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер, заполняющий почти все пространство. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка [12].

Патогенез. Развитие токсокароза у человека характеризуется стадийностью.

Инфицирование. Заражение токсокарозом происходит при попадании зрелых цист в пищеварительный тракт человека. В проксимальном отделе тонкой или выходном отделе желудка из яиц токсокар выходят личинки (larva migrans).

Проникновение личинок в кровоток через слизистую оболочку кишки и диссеминация их в различные органы и ткани. Личинки токсокар через слизистую оболочку тонкой кишки проникают в кровоток и последовательно заносятся в печень, в правую половину сердца, в легочную артерию, в легочные капилляры, в легочную вену, в левую половину сердца, а затем разносятся по органам и тканям, где оседают.

Формирование различных вариантов поражения органов и тканей. Жизнеспособность личинок токсокар в органах и тканях человека зависит от состояния иммунитета. При ослаблении иммунных реакций личинки токсокар активируются и возобновляют свою миграцию, во время которой травмируют ткани, вызывая геморрагии, некрозы, воспалительные изменения, сенсибилизацию организма экскреторно-секреторными (экзоантигены) и соматическими антигенами (эндоантигены). Антигенное воздействие токсокар на организм человека вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Проявлением сенсибилизации организма, инвазированного токсокарами, является гипергаммаглобулинемия.

Развитие диссеминированного эозинофильного гранулематоза. В пораженных тканях (печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге) в местах внедрения личинок токсокар за счет механизмов аллергических реакций замедленного типа образуются гранулемы, которые окружаются фиброзной тканью, последнее ведет к гибели и разрушению паразитов. В центре гранулемы определяется зона некроза, по периферии – большое количество эозинофилов, а также гистиоциты, нейтрофилы, лимфоидные и эпителиодные клетки, макрофаги. Таким образом, в ответ на инвазию личинок токсокар в организме человека развивается диссеминированный эозинофильный гранулематоз.

Формирование иммунного ответа при токсокарозе. Иммунный ответ при токсокарозе не достаточно эффективен, поскольку наблюдается длительное персистирование паразита в организме хозяина. Кроме того, у инфицированных лиц отмечается снижение напряженности поствакцинального иммунитета, что свидетельствует о выраженном иммуносупрессивном воздействии личинок токсокар.

Развитие осложнений токсокароза. Наиболее частыми осложнениями токсокароза являются следующие: тяжелые пневмонии с дыхательной недостаточностью, увеит, хронический эндофтальмит, выпадение полей зрения. Реже отмечаются гнойные абсцессы, миокардит, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, панкреатит, паренхиматозный гепатит, менингит, менингоэнцефалит, нефрит, артриты, синовиты [11].

Длительность инкубационного периода при токсокарозе обычно составляет несколько дней. Заболевание может протекать бессимптомно, субклинически и манифестно. При повторных инвазиях вероятность клинически выраженного токсокароза возрастает.

Висцеральный токсокароз, по данным медицинских отчетов, является самой частой клинической формой (до 90% случаев заболевания) [3]. Субфебрильная лихорадка – один из ведущих синдромов висцерального токсокароза. Интоксикационный синдром выражен умеренно, проявляется снижением аппетита, недомоганием. У 50-65% больных отмечаются симптомы поражения респираторного тракта по типу обструктивного бронхита: длительный малопродуктвный кашель преимущественно в ночное время, приступы удушья, признаки дыхательной недостаточности. Характерно образование эозинофильных инфильтратов в легких. У 70-80% больных отмечаются симптомы поражения ЖКТ: боли в животе неопределенной локализации, метеоризм, флатуленция, рвота, диарея, гепатомегалия, желтуха, умеренная гипертрансаминаземия. В клиническом анализе крови у пациентов с токсокарозом выявляют эозинофилию (от 10 до 85%), лейкоцитоз, снижение гемоглобина, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечают: гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, повышение уровня иммуноглобулина Е.

Глазная форма (офтальмотоксокароз). Считается, что развитие этой клинической формы происходит при заражении человека небольшим количеством личинок токсокар. По характеру патоморфологических изменений все случаи офтальмотоксокароза можно разделить на две основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Клинические варианты офтальмотоксокароза: гранулемы в заднем отделе глаза; гранулемы в периферических отделах глаза; увеит; хронический эндофтальмит; абсцесс стекловидного тела; неврит зрительного нерва; мигрирующие личинки в стекловидном теле. Клиническими признаками поражения глаза при токсокарозе являются косоглазие, снижение зрения, выпадение полей зрения, лейкокории. Личинки токсокар могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании. У больных с данной формой токсокароза в крови, как правило, определяются невысокие титры специфических антител. Считают, что глазной токсокароз редко сочетается с висцеральными поражениями. Обычно поражается один глаз, но возможны и двусторонние поражения. В большинстве случаев глазная форма токсокароза регистрируется у детей старше 12 лет. Чаще болеют лица мужского пола.

Кроме этого, некоторыми авторами выделяются другие формы токсокароза: кожная, неврологическая, с поражением щитовидной железы, лимфатических желез, мышц и пр., которые не являются общепринятыми, поскольку не подтверждаются морфологическими исследованиями, а опираются только на результаты серологических тестов [8, 11].

1.3 Эпидемиология

Эпидемиология. Собаки заражаются токсокарами несколькими путями: внутриутробно (через плаценту личинками, находящимися во второй стадии развития); при заглатывании щенками живых личинок вместе с молоком матери во время кормления; при заглатывании инвазионных яиц с частицами загрязненной яйцами токсокар почвы взрослыми собаками; при заглатывании инвазионных личинок с тканями паратенических (резервуарных) хозяев токсокар взрослыми собаками.

Установлено, что наиболее значимыми источниками инвазии при токсокарозе являются щенки, беременные и лактирующие самки.

Самки токсокар откладывают более 200 тыс. яиц в сутки, которые выделяются во внешнюю среду с фекалиями, загрязняя шерсть животного, почву и произрастающие на ней овощи и зелень. Яйца токсокар выделяются из кишечника пораженного животного в незрелом состоянии, созревание их до инвазивной стадии происходит в почве, при благоприятных условиях в течение 5 дней. В средней полосе России яйца токсокар могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение года и более.

Вероятность заражения людей яйцами токсокар через почву увеличивается в теплое время года, когда число яиц в почве и контакт с ней максимальны.

Экспериментально показано, что определенную роль в распространении токсокароза могут иметь тараканы, так как они способны поедать яйца токсокар и выделять часть из них в жизнеспособном состоянии в окружающую среду. Не исключается и мышиный фактор передачи токсокароза.

Человек инфицируется при контакте с землей и заглатывании яиц токсокар с землей, водой, немытыми овощами, зеленью и т.п., но в организме человека паразиты не достигают половозрелого состояния.

К группам риска в отношении заражения токсокарами относятся:

дети 1,5–5 лет, контактирующие с почвой и собаками;
дети, страдающие геофагией;
лица, имеющие регулярный контакт с животными и почвой;
умственно отсталые и психические больные со склонностью к копро- и геофагии;
владельцы приусадебных участков;
владельцы домашних животных.

Пути передачи инфекции:

- контактно-бытовой (бытовой контакт с собаками с уличным выгулом) [2];

- алиментарный (употребление в пищу продуктов, загрязненных зрелыми яйцами токсокар) [18];

- гео-оральный (поедание почвы детьми, страдающими геофагией) [11];

- водный (употребление внутрь загрязненной воды, содержащей зрелые яйца токсокар) [12];

Структура заболеваемости.

Заболеваемость токсокарозом в России составляет примерно 380 человек на 100 тысяч населения, что значительно превышает аналогичный показатель для наиболее известной глистной инвазии – аскаридоза. В России в последние годы отмечается рост заболеваемости токсокарозом на территориях, где внедрены современные методы диагностики [17, 18]. Наибольшая серопозитивность и заболеваемость токсокарозом отмечена в возрастной группе детей до 4 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, и составляет 31-47% [1]. В условиях города инвазия токсокарами становится наиболее социально значимым геогельминтозом с высоким риском заражения животных и людей [15].

Замечено, что токсокароз – паразитарная инвазия, носящая семейный характер. Кроме того, у значительной части больных токсокарозом выявляются микстинвазии: сочетание токсокароза с аскаридозом, описторхозом, энтеробиозом, лямблиозом [10].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Токсокароз B 83.0 - Висцеральная форма заболеваний, вызываемых миграцией личинок гельминтов (висцеральная Larva migrans).

1.5 Классификация

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

В83.0 Токсокароз

II. Клиническая классификация «Токсокароза».

1. По типу:

типичная;
атипичная:
- стертая;
- бессимптомная.

2. По клинической форме:

висцеральная;
глазная.

3. По тяжести заболевания:

легкая форма;
среднетяжелая форма;
тяжелая форма.

По наличию осложнений заболевания:

без осложнений (гладкое);
осложненное;
с обострением хронических заболеваний (бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит).

5. По характеру течения заболевания:

острое (до 3 мес);
хроническое (более 3 мес):
- непрерывное;
- рецидивирующее.

Осложнения

Осложненное течение токсокароза характеризуется развитием поражений различных органов и систем паразитарного или аутоиммунного генеза [14]. Наиболее часто регистрируются осложнения со стороны дыхательной системы: пневмонии, тяжелый бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность, гнойные абсцессы. К редким осложнениям можно отнести: со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца); со стороны органов пищеварения (панкреатит, паренхиматозный гепатит); со стороны нервной системы (параличи, парезы); со стороны почек (нефрит); со стороны костно-суставной системы (артриты, синовиты).

Следует отметить, что у больных висцеральной формой токсокароза с преимущественным поражением бронхолегочной системы существует высокий риск формирования бронхиальной астмы с частыми обострениями [7].

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Целенаправленно выявляют жалобы на повышение температуры, нарушения общего самочувствия (нарушение аппетита, сна), появление аллергической сыпи, отеков подкожной клетчатки, боли в животе; выявляют жалобы на диспептические явления (тошнота, расстройства стула, запоры); выявляют жалобы на кашель, выделение мокроты, приступы удушья. Подробно изучают анамнез болезни; выявляют наличие контактов пациента с почвой и животными (собаками, кошками); нарушение правил общей и личной гигиены.

Рекомендовано измерение температуры тела утром и вечером.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Повышение температуры тела при аскаридозе выше 38⁰ С и симптомы интоксикации свидетельствуют о возможном развитии осложнений. Течение заболевания без осложнений характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных цифр в вечернее время, а также отсутствием признаков интоксикации.

Рекомендовано оценить характер сыпи на коже.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Уртикарная экзантема, зуд кожи; аллергические отеки подкожной клетчатки (отеки Квинке) указывают на осложнения токсокароза аллергического характера [11, 12, 17].
Рекомендовано оценить данные эпиданамнеза

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Заражение может произойти при употреблении в пищу овощей, фруктов, зелени, ягод, обсемененных зрелыми яйцами токсокар; при употреблении для питья загрязненной воды, содержащей яйца токсокар [2, 17].

2.2 Физикальное обследование

При внешнем осмотре оценивают общее состояние пациента; выявляют признаки интоксикации, оценивают состояние кожи и слизистых оболочек, уровень питания пациента; исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявляют признаки диффузных и локальных изменений в легких воспалительного характера; отмечают болезненные участки при поверхностной и глубокой пальпации живота, характеризующие поражение кишечника; проверяют симптомы поражения желчного пузыря и поджелудочной железы; исследуют размеры печени и селезенки; проверяют симптомы раздражения брюшины, менингеальные симптомы; проводят осмотр мочи и фекалий пациента.

Рекомендовано оценить характер абдоминального болевого синдрома

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Особенности абдоминального болевого синдрома при эозинофильном гастроэнтерите характеризуются болезненностью в околопупочной осласти, при паренхиматозном гепатите – наличием болезненности в эпигастрии и в правом подреберье; при панкреатите – опоясывающими болями, положительным симптомом Мейо-Робсона и др. [4, 14].

Рекомендовано оценить выраженность диспептического синдрома

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выраженные тошнота и отрыжка метеоризм, флатуленция, диарея свидетельствуют о возможных осложнениях – гепатите, холецистите, панкреатите и др. [4, 11, 12].

Рекомендовано оценить выраженность синдрома поражения дыхательных путей

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Влажный кашель со слизистой или кровянистой мокротой, приступы удушья, дыхательная недостаточность и другие клинические признаки диффузных или локальных поражений легких могут свидетельствовать о развитии различных патологических процессов: обострении бронхиальной астмы, пневмонии, летучих легочных инфильтратов и прочих осложнений [5, 17].

Рекомендовано оценить состояние центральной нервной системы

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Головные боли, утомляемость, нарушения сна, истерические припадки, раздражительность, эпилептиформные судороги, менингизм свидетельствуют об осложнениях аскаридоза с поражением ЦНС различной степени тяжести [11, 12, 16].

Рекомендовано оценить состояние сердечно-сосудистой системы и уровень артериального давления

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Приступы слабости, головной боли в сочетании с тошнотой; понижение уровня артериального давления свидетельствуют о развитии синдрома вегетососудистой дисфункции по гипотоническому типу; приглушение тонов сердца, нарушения ритма могут быть признаками миокардита [5, 12].

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г.

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В клиническом анализе крови выявление эозинофилии свидетельствует о сенсибилизации организма на фоне токсокароза; выявление лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) указывает на воспалительные изменения, обусловленные осложнениями.

Рекомендовано провести копрологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В копрограммах при токсокарозе выявляются признаки нарушения переваривания и всасывания питательных веществ.

Рекомендовано микроскопическое исследование кала на яйца аскарид.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Исследование информативно для диагностики других, сопутствующих токсокарозу, глистно-паразитарных инвазий у пациентов с клиническими симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и аллергическими проявлениями [10].

Рекомендовано биохимическое исследование крови: аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, амилаза, липаза, С-реактивный белок.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Изменения показателей биохимического анализа крови косвенно подтверждают диагноз токсокароза (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышения IgE) и свидетельствуют развитии осложнений (гепатит, дисфункции билиарного тракта, панкреатит). Повышение АЛаТ и АСаТ указывает на синдром цитолиза при реактивном поражении печени, обусловленном токсокарозом; повышение амилазы, липазы характерно для панкреатита; повышение С-реактивного белка указывает на воспалительные изменения [12].

Рекомендовано биохимическое определение в моче повышения уровня амилазы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выявление повышения амилазы мочи характерно для осложнения токсокароза (панкреатит).

Рекомендовано гистоморфологическое исследование пораженных тканей на личинки токсокар.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Используется при исследовании пораженных личинками тканей (глаз, легкие, печень, мозг и др.), полученных во время оперативных вмешательств и при биопсии [5, 16].

Рекомендовано проведение серологического исследования методом (ИФА) для выявления диагностического титра специфических антител класса IgG к токсокарам (не менее 1:800)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В Российской Федерации используют тест-систему «Тиаскар-стрип» (ЗАО Вектор-Бест, Россия). Согласно инструкции производителя, диагноз «Токсокароз» может быть поставлен у пациентов с титром антител к антигенам токсокар 1:800 и выше, с эозинофилией более 10% и при наличии характерных клинических признаков.

При этом следует учитывать, что у лиц с различными аллергическими или аутоимунными заболеваниями, а также у некоторых здоровых могут быть получены ложноположительные результаты серологических тестов. В этих случаях до начала лечения рекомендуется повторить исследование двукратно с интервалом в 14 - 20 дней.

Если результаты трех исследований различаются между собой на два и более разведения (более чем на единицу оптической плотности), то это свидетельствует не в пользу токсокароза. При токсокарозе титры антител в динамике, как правило, различаются не более чем на одно разведение [11].

Рекомендовано выявление методом иммуноферментного анализа специфических антител против возбудителей других гельминтозов (токсокароза, дифиллоботриоза, тениозов) и протозойных заболеваний (амебиаза, балантидиаза и др.).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно для пациентов с клиническими симптомами поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта, а также пациентам с аллергическими проявлениям (с целью дифференциальной диагностики) [10, 12].

Рекомендовано выявление методом ПЦР в фекалиях ДНК возбудителей других гельминтозов (дифиллоботриоза, тениозов и др.) и протозойных заболеваний (амебиаза, балантидиаза и др.).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно с целью дифференциальной диагностики токсокароза.

Рекомендовано исследование сыворотки крови на антинуклеарные цитоплазматические антитела для дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно при лихорадке, выраженных воспалительных изменениях в клиническом и биохимическом анализе крови, диарейном синдроме, воспалительных изменениях в копрограмме у больных токсокарозом.

Рекомендовано исследование сыворотки крови на антитела к Saccharomyces cerevisiea для дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно при лихорадке, выраженных воспалительных изменениях в клиническом и биохимическом анализе крови, диарейном синдроме, выраженном абдоминальном болевом синдроме, воспалительных изменениях в копрограмме у больных токсокарозом.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение рентгенологического исследования легких.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения респираторного тракта я для выявления эозинофильных легочных инфильтратов. [11,12].

Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза, в том числе, с поражением респираторного тракта и бронхообструктивным синдромом).

Рекомендовано исследование реактивности бронхов (с использованием метахолинового теста и физиологического раствора)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно для диагностики осложнений токсокароза со стороны органов дыхания (определение степени и уровня бронхообструктивного синдрома).

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения пишеварительной системы для выявления патологических изменений в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и для диагностики других осложнений [4].

Рекомендовано проведение электорокардиографии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза для выявления признаков поражения сердца.

Рекомендовано проведение бронхоскопии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза (с бронхообструктивным синдромом).

Рекомендовано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптома [11, 12].

Рекомендовано проведение офтальмологических методов исследования

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения глаз для выявления глазной формы токсокароза. [9, 16, 12].

Дифференциальная диагностика

Необходимость дифференциальной диагностики токсокароза возникает при длительном сохранении симптоматики и отсутствии положительных результатов лечения пациентов с респираторной патологией, аллергическими и гастроэнтерологическими заболеваниями, в том числе, при развитии осложнений этого гельминтоза [13, 19, 20].

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Токсокароз» (табл. 1)

Таблица 1. Клинические критерии диагностики токсокароза

Признак	Характеристика	Сила*
Лихорадка	Умеренно выраженная, длительная, рецидивирующая	В
Синдром интоксикации	Умеренно выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота	С
Синдром полилимфоаденопатии	Значительное увеличение периферических и мезентериальных лимфоузлов, в том числе, лимфоузлов подчелюстной области, области шеи, ворот печени, селезенки. Пальпируемые лимфоузлы болезненные, подвижные, без воспалительных изменений.	С
Синдром эозинофилии	В зависимости от тяжести токсокароза отмечается повышение количества эозинофилов в периферической крови от 6 до 90% или более 400 кл/мкл.	В
Синдром поражения респираторного тракта	Выраженность поражения респираторного тракта варьирует от легких катаральных явлений до тяжелых проявлений бронхообструкции, пневмонии, дыхательной недостаточности. В классическом варианте патология бронхолегочной системы протекает как синдром Леффлера. У больных отмечается сухой мало продуктивный кашель, появляющийся или усиливающийся по ночам. Нередки приступы удушья с тяжелой одышкой, цианозом. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы.	В
Синдром поражения ЖКТ	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера, чаще после еды, и диспепсическими расстройствами. У детей резко снижается аппетит, падает масса тела. У больных определяется обложенность языка, болезненность при пальпации живота без четкой локализации.	В
Синдром гепатоспленомегалии	Умеренное увеличение печени и селезенки, определяемые при пальпации живота	С
Кожный синдром	Характеризуется наличием различных вариантов экзантем: узловатой эритемы, мелко папулезной сыпи, крапивницы. У больных выявляют рецидивирующие болезненные образования под кожей в области поясницы и конечностей.	В
Синдром поражения центральной нервной системы	В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться менингоэнцефалит, арахноидит, рецидивирующий миелит, парезы и параличи, нарушения психики.	С
Синдром поражения глаз	Возможные проявления: гранулемы в заднем отделе глаза; гранулемы в периферических отделах глаза; увеит; хронический эндофтальмит; абсцесс стекловидного тела; неврит зрительного нерва; мигрирующие личинки в стекловидном теле, косоглазие, снижение зрения, выпадение полей зрения, лейкокории.

3. Лечение

Выбор метода лечения аскаридоза зависит от клинической картины, степени степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение аскаридоза включает:

режим
диету
методы медикаментозного лечения

средства этиотропной
средства симптоматической терапии;
средства нормализации кишечного микробиоценоза

методы немедикаментозного лечения

физические методы снижения температуры
физиотерапевтические методы лечения и др.

Лечение детей, больных токсокарозом, направлено на одновременное решение нескольких задач: 1) предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; 2) предупреждение развития и купирование осложнений; 3) предупреждение рецидивирующего и хронического течения заболевания.

Показания к госпитализации

Лечение больных токсокарозом проводят в амбулаторных условиях и условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение получают пациенты с легкой формой токсокароза. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях, а также при среднетяжёлой или тяжелой форме заболевания больные госпитализируются в стационар.

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Цели терапии:

эрадикация личинок токсокар;
снижение тяжести течения заболевания;
уменьшение риска развития осложнений.
Рекомендовано проведение этиотропной (противопаразитарной) терапии. Албендазол** назначается внутрь во время еды (с обязательным наличием жиров в пище!) по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 14 дней. Максимальная суточная доза 800 мг. Мебендазол** назначается внутрь во время еды (с обязательным наличием жиров в пище!) по 20-25 мг/кг/сут в 4 приема в течение 21 дня. Длительность приема обусловлена низкой всасываемостью препарата из кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: У больных токсокарозом после проведенной адекватной терапии антигельминтиком обычно наблюдается положительная сероконверсия: титры антител повышаются на два и более разведения, что связано с формированием антител на продукты разрушения личинок токсокар. По показаниям курс антигельминтной терапии повторяют через 3–4 мес. На фоне терапии возможны тошнота, головокружение, повышение температуры тела, крапивница, связанные с токсическим действием продуктов разрушения токсокар [5, 6, 11, 16].

Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии:

уменьшение интоксикации;
устранение синдрома лихорадки;
коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
устранение аллергических проявлений;
устранение диспептических нарунений;
устранение абдоминального болевого синдрома;
купирование синдрома поражения дыхательных путей;
уменьшение выраженности астено-невротического синдрома;
антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. Объем и интенсивность терапии определяется формой тяжести заболевания, наличием осложнений.

Рекомендовано проведение патогенетической терапии, включающей внутривенное введение растворов, влияющие на водно-электролитный баланс с целью дезинтоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при тяжелой форме токсокароза с осложнениями и для коррекции электролитных нарушений.

Рекомендовано использование системных глюкокортикостероидов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при тяжелой форме токсокароза у пациентов с выраженными проявлениями аллергии.

Рекомендовано использование антигистаминных средств, производных пиперазина (цетиризин** внутрь) для устранения умеренных проявлений аллергии при токсокарозе.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии аллергических проявлений (уртикарная экзантема, отек Квинке, атопический дерматит) [11,16].

Рекомендовано использование внутрь пробиотических препаратов (энтерол, линекс) для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии нарушений функции кишечника (жидкий стул, вздутие живота).

Рекомендовано использование адсорбирующих кишечных препаратов (смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный) для устранения симптомов метеоризма.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно при наличии признаков нарушений функции кишечника (частый жидкий стул, вздутие живота).

Рекомендовано использование папаверина и его производных (дротаверин**) с целью купирования абдоминального болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно для нормализации моторной функции кишечника и при наличии приступообразных или длительных ноющих болей в животе.

Рекомендовано использование прокинетиков (метоклопрамид** внутримышечно, домперидон внутрь) с целью купирования повторной рвоты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразно для нормализации моторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта (замедлении эвакуации пищи из желудка, гастроэзофагеальном рефлюксе).

3.2 Хирургическое лечение

Показано при развитии гнойных осложнений (абсцессы), при выявлении гранулем глаза (фото- или лазерная коагуляция).

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценци токсокароза. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивать их непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Следует предусмотреть индивидуализированный и комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий возрастным адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента среднетяжелых, тяжелых и осложненных форм токсокароза.

Для достижения поставленной цели – восстановление здоровья ребенка после перенесенного токсокароза важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение различных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия; контроль эффективности проводимых мероприятий с учетом скорости и степени восстановления морфофункционального состояния, пораженных патологическим процессом органов и систем.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Больные токсокарозом не опасны для окружающих и не подлежат изоляции. Лечение получают в домашних условиях или в условиях стационара до полного клинического выздоровления (в среднем 2-3 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений, проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года после выздоровления. Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым, врачом- инфекционистом – 1 раз в 2 месяца. Необходимые исследования при диспансерном наблюдении реконвалесцентов токсокароза: клинический анализ крови в период наблюдения 1 раз в месяц и при снятии с учета; исследование титров антител к антигену токсокар 1 раз в 3 месяца; консультации врачей-специалистов (гастроэнтеролог, пульмонолог, аллерголог, офтальмолог) по показаниям.

Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Специфическая профилактика токсокароза не разработана.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход заболевания, тяжесть заболевания и развитие осложнений следующие факторы:

- позднее обращение пациентов;

- отсутствие лечения противопаразитарными препаратами;

- неадекватные дозы противопаразитарных препаратов;

- неправильные схемы противопаразитарной терапии;

- неадекватное патогенетическое лечение.

Осложненное течение токсокароза характеризуется развитием поражений различных органов и систем паразитарного или аутоиммунного генеза.

Осложнения токсокароза с высоким уровнем риска развития (не более 20-25%): пневмонии, тяжелый бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность; формирование бронхиальной астмы с частыми обострениями.

Осложнения токсокароза со средним уровнем риска развития (не более 10-15%): гнойные абсцессы в легких; синдром Леффлера, узловатая эритема, крапивница.

Осложнения токсокароза с низким уровнем риска развития (не более 5%):

со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);
со стороны органов пищеварения (панкреатит, паренхиматозный гепатит);
со стороны нервной системы (параличи, парезы);
со стороны почек (нефрит);
со стороны костно-суставной системы (артриты, синовиты).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	1	А
2	Выполнен забор материала (кровь) для лабораторного исследования c целью определения возбудителя паразитарного заболевания по определение антител к токсокаре собак (Toxocara canis) в сыворотке крови в титре не менее 1:800методом иммуноферментного анализа (до назначения эмпирической этиотропной терапии, но не позднее 12 часов от момента госпитализации)	1	А
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	1	А
4	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	1	А
5	Выполнено копрологическое исследование	2	В
6	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, С-реактивный белок, мочевина, креатинин, электролиты, общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфататаза, амилаза, билирубин)	2	В
7	Выполнено рентгенологическое исследование легких или компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография	2	В
8	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография	2	В
9	Выполнено эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (фиброэзофагогастродуоденоскопия)	3	С
Этап лечения
11	Назначена рациональная патогенетическая терапия не позднее 1 часа от момента госпитализации	2	В
12	Назначена рациональная этиотропная противопаразитарная терапия в течение 72 часов от момента госпитализации	1	А
13	Получена положительная сероконверсия после проведенной адекватной терапии антигельминтными препаратами (повышение титров антитокарозных антител на два и более разведений относительно исходных значений в динамике наблюдения 14 дней), что связано с формированием антител на продукты разрушения личинок токсокар	1	А

Список литературы

Березина Е.С. Особенности распространения токсокароза в популяциях собак и человека. Ветеринарная патология. 2006. № 6. С.45–56.
Березина Е.С., Лобкис Д.В., Старостина О.Ю. Распространение токсокароза в популяциях домашних плотоядных и человека на территории России. Ветер. патология. 2011. № 3. С. 113 – 117.
Гармаш В.Я., Соломатина Д.Ю., Пыко А.А., Щербакова О.Н. Случай висцерального токсокароза в практике терапевта. Земский врач, 2015. № 1 (25). С. 54 – 58.
Гилмуллина Ф.С., Фазылов В.Х. Токсокароз. Практическая медицина. 2004. № 4(9). С.7 – 9.
Глазунова Л.В., Артамонов Р.Г., Бекташянц Е.Г., Куйбышева Е.В., Шиц О.Л., Кирнус Н.И., Иванова Е.Ю. Токсокароз у детей. Лечебное дело. 2008. № 1. С. 69 – 73.
Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И., Пшеничная Н.Ю. Диагнотическая значимость иммуноферментного анализа при ларвальных гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз, токсокароз). Профилактическая и клиническая медицина. 2012. № 3. С. 59 - 63.
Золотова И.А. Бронхиальная астма и токсокароз (клиническое, иммунологическое и функциональное исследование. Автореф. дисс. к.м.н. М., 2003.
Конанихина С.Ю. Клинико-иммунологические аспекты токсокароза у детей. Автореф. дисс. к.м.н. М., 2004.
Кувайцева Н. Г., Михайлова. М. Г. Токсокароз глаз у детей. Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013. С. 65 – 67.
Мерзлова Н.Б., Шепелева А.А., Батурин В.И., Самойлова Н.И. Токсокароз в сочетании с другими паразитозами у детей с соматической патологией. Детские инфекции. 2007, Т. 6, № 2. С. 29 – 33.
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). Редакторы: В.П. Сергиев, Ю.В. Лобзин, С.С.Козлов. СПб: Фолиант, 2011. С. 463 – 468.
Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Ю.В. Лобзина. СПб: СпецЛит, 2013. С. 456 – 461.
Томашева Т.Л., Горегляд Н.С., Германенко И.Г., Сергиенко Е.Н. Токсокарозная инфекция у детей: клинико-лабораторные проявления и трудности терапии. Медицинский журнал. 2011. № 2. С. 117 – 121.
Тухбатуллин М.Г., Башкирова Д.К., Раимова Р.Ф. Токсокароз печени. Казанск. Мед. Журн. 2002. Т.83. № 1. С. 55 – 56.
Фадеева О.В. Распространение и сезонная динамика инвазированности токсокарами домашних протоядных животных в Тюмени. Сиб. вестн. сельскохоз. науки. 2007. № 7. С. 117 – 119.
Чернова Т.М. Проблема гельминтозов в педиатрии. Токсокароз. Что делать? Медицинский совет. 2015. № 14. С. 73 – 76.
Чернова Т.М., Булина О.В. Токсокароз в практике детского врача. Педиатр. 2010. Т. 1. № 2. С. 119 – 124.
Щевелёва Т.Н., Софьин В.С., Миронова Н.И., Каракотин А.А. Токсокароз, особенности эпидемиологии (обзор литературы и собственные исследования). Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. №6. С. 124-128.
Crus T.A., Franklin G.Y. Toxocariasis causing eosinophilic ascites. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2008. №6. P. 563–564.
Keller M., Andrew T. Possible intrafamilial transmission of toxocara causing eosinophilic meningitis in an infant. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2008. № 9. P. 849–850.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Аскаридоз у детей» разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

Конфликт интересов

Гончар Наталья Васильевна

Старший научный сотрудник, доктор медицинских наук профессор

Санкт-Петербург

Ул. Профессора Попова, д. 9

197022

8(812)234-52-30

Нет

Козлов

Сергей

Сергеевич

Профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6

194044

Нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач-анестезиолог-реаниматолог;
врач-бактериолог;
врач-вирусолог;
врач-дезинфектолог;
врач здравпункта;
врач-инфекционист;
врач клинической лабораторной диагностики;
врач - клинический фармаколог;
врач-лаборант;
врач-невролог;
врач общей практики (семейный врач);
врач-паразитолог;
врач-педиатр;
врач-педиатр городской (районный);
врач-педиатр участковый;
врач по медицинской профилактике;
врач по медицинской реабилитации;
врач приемного отделения;
врач-терапевт;
врач-терапевт подростковый;
врач-терапевт участковый;
врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Токсокароз у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Токсокароз у детей» разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики детей больных аскаридозом;
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным аскаридозом;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

- рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл.2), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица 2. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа	Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)	Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)	Принятое решение и его обоснование

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724);
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г., № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012 г., регистрационный № 24867;
Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012 г., регистрационный № 23010;
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247;
Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».
СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2015 года)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Токсокароз – зоонозный тканевой гельминтоз с гео-оральным механизмом инфицирования, вызываемый миграцией личинок круглых червей из группы нематод плотоядных млекопитающих (в основном, семейства псовых), характеризующийся длительным рецидивирующим течением и полиорганным поражением.

Самки токсокар имеют продольные размеры 6-18 см, самцы меньше самок – длина их составляет 4-10 см. Важным признаком токсокар является наличие вздутий кутикулы на головном конце, образующих боковые крылья размером 2,3?0,3 мм. Яйца токсокар округлой формы, величиной 50-70 мкм. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка.

Самки токсокар откладывают более 200 тыс. яиц в сутки, которые выделяются во внешнюю среду с фекалиями собак, загрязняя шерсть животного, почву и произрастающие на ней овощи и зелень. Яйца токсокар выделяются из кишечника пораженного животного в незрелом состоянии, созревание их до инвазивной стадии происходит в почве, при благоприятных условиях в течение 5 дней. Для человека значимыми источниками заражения токсокарами являются больные собаки, особенно щенки, беременные и лактирующие самки. Вероятность заражения людей яйцами токсокар через почву увеличивается в теплое время года, когда число яиц в почве и контакт с ней максимальны.

Заражение человека происходит при попадании зрелых яиц токсокар в пищеварительный тракт. В проксимальном отделе тонкой или выходном отделе желудка из яиц токсокар выходят личинки. Личинки токсокар через слизистую оболочку тонкой кишки проникают в кровоток и последовательно заносятся в печень, в правую половину сердца, в легочную артерию, в легочные капилляры, в легочную вену, в левую половину сердца, а затем разносятся по органам и тканям, где оседают. При ослаблении иммунных реакций личинки токсокар активируются и возобновляют свою миграцию, во время которой травмируют ткани, вызывают воспалительные изменения и аллергизацию организма.

В пораженных тканях (печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге) в местах внедрения личинок токсокар за счет механизмов аллергических реакций замедленного типа образуются гранулемы, которые окружаются фиброзной тканью, последнее ведет к гибели и разрушению паразитов.

Частыми осложнениями токсокароза являются пневмонии с дыхательной недостаточностью, увеит, хронический эндофтальмит, выпадение полей зрения. Реже отмечаются гнойные абсцессы, миокардит, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, панкреатит, паренхиматозный гепатит, менингит, менингоэнцефалит, нефрит, артриты, синовиты.

Диагноз токсокароза подтверждается серологическим методом (ИФА) с выявлением диагностического титра специфических антител класса IgG к токсокарам (не менее 1:800).

Лечение токсокароза: режим, диета, средства этиотропной терапии (противопаразитарные препараты), средства симптоматической терапии, средства нормализации кишечного микробиоценоза, средства иммунокоррекции.

Больной токсокарозом не заразен для окружающих и не подлежит излляции. Получает лечение в домашних условиях или в условиях стационара (в среднем 2-3 недели). Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются. Специфическая профилактика токсокароза не разработана.

После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений, проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года после выздоровления. Последнее предусматривает осмотры реконвалесцентов педиатром, клинический анализ крови 1 раз в мес. в период наблюдения и при снятии с учета, исследование титров антител к антигену токсокар 1 раз в 3 мес. четыре раза в год.

Приложение Г.

Признак	Характеристика признаков
Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Возраст больных	Подростки, взрослые	Дети младшего возраста	Дети раннего возраста
Начало болезни	Постепенное	Острое	Очень острое
Выраженность и длительность интоксикации	Отсутствует или легкая выраженность, длится 1-5 дней	Умеренной выраженности, длится 6-7 дней	Ярко выражена, длится более 8 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки	Отсутствие температурной реакции или повышение температуры до 38^°С, длительность 1-5 дней	Повышение температуры до 38^°С, длительность 6-8 дней	Повышение температуры более 38,5^°С, длительность более 9 дней
Синдром интоксикации	Выражен незначительно, проявляется умеренным снижением аппетита	Отчетливо выражен: умеренно выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота	Выраженные головные боли, тошнота, рвота. У больных детей резко снижается аппетит, падает масса тела.
Синдром полилимфоаденопатии	Умеренное увеличение периферических лимфоузлов.	Умеренное увеличение периферических и мезентериальных лимфоузлов.	Значительное увеличение периферических и мезентериальных лимфоузлов, в т. ч. лимфоузлов подчелюстной области, области шеи, ворот печени, селезенки. Пальпируемые лимфоузлы болезненные.
Синдром поражения респираторного тракта	Сухой мало продуктивный кашель, появляющийся или усиливающийся по ночам. В легких сухие хрипы.	Сухой мало продуктивный кашель, экспираторная лдышка, дистантные хрипы. В легких сухие свистящие и влажныехрипы.	Сухой мало продуктивный кашель, приступы удушья с одышкой и цианозом. В легких обилие сухих свистящих и влажных хрипов.
Синдром поражения ЖКТ	Периодические боли в животе и умеренно выраженные нечастые диспептические расстройства. Болезненность при пальпации живота без определенной локализации, выявляется непостоянно.	Частые боли в животе, чаще возникают после еды, сопровождаются диспепсическими расстройствами. Определяется обложенность языка, умеренная болезненность при пальпации живота без четкой локализации.	Частые боли в животе, иногда приступообразного характера, чаще после еды, сопровождаются диспепсическими расстройствами. Определяется обложенность языка, разлитая болезненность при пальпации живота.
Синдром гепатоспленомегалии	Увеличение печени на 1-1,5 см, увеличение селезенки не выявляется.	Увеличение печени на 2-4 см, спленомегалия выявляется у 20% больных.	Наличие гепатоспленомегалии
Кожный синдром	Мелкая папулезная сыпь	Узловая эритема, мелко папулезная сыпь, крапивница	Узловая эритема, мелко папулезная сыпь, крапивница, рецидивирующие болезненные образования под кожей в области поясницы, конеч- ностей
Воспалительные изменения в гемограмме	Незначительно выраженный лейкоцитоз	Умеренно выраженный лейкоцитоз	Гиперлейкоцитоз
Синдром эозинофилии	Эозинофилия 20-30%	Эозинофилия 30-50%	Эозинофилия выше 50%
Синдром поражения нервной системы	Умеренно выраженные головные боли, нарушения сна, астенизация	Головные боли, бессонница, судорожный синдром	Менингоэнцефалит, арахноидит, рецидивирующий миелит, парезы и параличи, генерализованные и фокальные судороги, различные нарушения психики.
Синдром поражения глаз	Нет	Возможно наличие отдельных вариантов поражений глаз	Имеются различные варианты поражений глаз
Осложнения	Нет	Имеются	Имеются, тяжелые

Приложение Г2. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации и использующиеся при лечении токсокароза.

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень* доказательности
Препараты для лечения гельминтозов (P02CA)	Мебендазол	Клинические проявления токсокароза у пациентов старше 2 лет; лечение бессимптомных форм аскаризода;	2+
Препараты для лечения гельминтозов (P02CA)	Альбендазол	Клинические проявления токсокароза у пациентов старше 1 года; лечение бессимптомных форм аскаридоза;	2+
Препараты для лечения гельминтозов (P02CC)	Пирантел	Клинические проявления токсокароза в любом возрасте; лечение бессимптомных форм аскаридоза;	2+
Глюкокортикоиды (H02AB)	Преднизолон	При тяжелой форме токсокароза, у пациентов с выраженными проявлениями аллергии	2+
Глюкокортикоиды (H02AB)	Дексаметазон	При тяжелой форме токсокароза, у пациентов с выраженными проявлениями аллергии	2+
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB)	Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями	2+
	Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями	2+
	Меглюмина натрия сукцинат	С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями	2+
	Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]	С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями	2+
Другие ирригационные растворы (B05CX)	Декстроза	С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями	2+
Растворы электролитов (B05XA)	Натрия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
Растворы электролитов (B05XA)	Калия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
Противодиарейные микроорганизмы (A07FA)	Энтерол	Дисбиоз кишечника с развитием диспептических проявлений на фоне токсокароза	2+
Противодиарейные микроорганизмы (A07FA)	Линекс	Дисбиоз кишечника с развитием диспептических проявлений на фоне токсокароза	2+
Адсорбирующие кишечные препараты (А07ВС)	Смектит диоктаэдрический	С целью дезинтоксикации и как антидиарейное и цитопротективное средство	2+
Адсорбирующие кишечные препараты (А07ВС)	Лигнин гидролизный	С целью дезинтоксикации и как антидиарейное и цитопротективное средство	2+
Производные пропионовой кислоты (M01AE)	Ибупрофен	Фебрильная лихорадка	2+
Анилиды (N02BE)	Парацетамол	Фебрильная лихорадка	2+
Папаверин и его производные (A03AD)	Дротаверин	С целью купирования абдоминального болевого синдрома	2+
Папаверин и его производные (A03AD)	Папаверин	С целью купирования абдоминального болевого синдрома	2+
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (A03FA)	Метоклопрамид	С целью купирования диспептических расстройств верхнего отдела пищеварительного тракта	2+
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (A03FA)	Домперидон	С целью купирования диспептических расстройств верхнего отдела пищеварительного тракта	2+
Производные пиперазина (R06AE)	Цетиризин	С целью купирования аллергических проявлений	2+
Противоаллергические, антигистаминные средства (R06AX17)	Кетотифен	С целью купирования аллергических проявлений, для стабилизации мембран тучных клеток	2+