Свищ заднего прохода у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• свищ заднего прохода
• свищ прямой кишки
• хронический парапроктит
• хирургическое лечение
• радикальное лечение
• сфинктеросохраняющие операции
• взрослые
• колопроктология

Список сокращений

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СПК – свищ прямой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Сфинктеросохраняющая операция – операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Незаживление свищевого хода – сохранение или повторное появление связи просвета прямой кишки с раной или свищевым ходом после операции по поводу свища (как правило, данный термин используется при сфинктеросохраняющем лечении, когда свищевой ход может полностью не иссекаться, а внутреннее свищевое отверстие закрывается одним из пластических методов). Данный термин отличается от понятия «рецидив» тем, что рана или свищевой ход не успевают полностью зажить до момента установления их связи с просветом прямой кишки. 

Рецидив свища – повторное появление свища прямой кишки спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте, как и до операции).

1. Краткая информация

 

1.1 Определение

Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях [1, 2].

Синонимы: хронический парапроктит.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

• посттравматические, в том числе послеоперационные;
• свищи, дренирующие параректальные кисты;
• свищи при болезни Крона и т.д.

1.2 Этиология и патогенез

По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В свою очередь «банальный» острый парапроктит (острое воспаление околопрямокишечной клетчатки) связан с распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Большая часть анальных крипт расположена в межсфинктерном пространстве, где и локализуется первичный очаг инфекции при остром парапроктите. При хронизации процесса и формировании свища прямой кишки в области пораженной анальной крипты образуется внутреннее свищевое отверстие.

В результате через зону пораженной анальной крипты происходит постоянное инфицирование прилежащих тканей и клетчаточных пространств из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – формируется свищевой ход. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

1.3 Эпидемиология

В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки [3-5]. К формированию свища прямой кишки предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Заболеваемость СПК составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год [6]. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения [7]. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины [6, 8, 9]. 

1.4 Кодирование по МКБ-10

К 60.3 – Свищ заднего прохода

К 60.4 – Прямокишечный свищ

1.5 Классификация

1.5.1 Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

• полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)
• неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)

     По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

• задний
• передний
• боковой

1.5.2 В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:

1. Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
2. Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.
3. Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

Экстрасфинктерные свищи делятся на 4 степени сложности [4]:

1. первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2. вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3. третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4. четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».
2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».
3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».
4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».

1.6 Клиническая картина

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе		Типичные клинические симптомы в момент осмотра
a Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита a Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки	aСамопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода aГноевидные выделения из заднего прохода	aНаличие наружного свищевого отверстия на коже aСерозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода	aДискомфорт, боли в области заднего прохода aВоспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

• Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищем обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

• Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

• Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может появляться свищевой ход и свищевое отверстие [10-17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие перенесенного ранее острого парапроктита [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, диареи, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [1, 2].
• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение пальпации с определением наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов) [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение зондирования хода для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение пробы с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение стандартной лабораторной диагностики - общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), гемокоагулограмму [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется проведение микробиологического исследования, отделяемого из свищевого хода и определения чувствительности к антибактериальным препаратам при активном гнойно-воспалительном процессе и необходимости проведения антибактериальной терапии в пред/послеоперационном периоде [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение микробиологического исследования  отделяемого из свищевого хода на друзы актиномицет и микобактерии туберкулеза при нетипичной клинической картине заболевания (наличие  плотных инфильтративных изменений параректальной клетчатки/стенки анального канала и прямой кишки, множественные свищевые отверстия, неоднократные безуспешные попытки радикального лечения заболевания в анамнезе, нетипичное обильное отделяемое из наружных свищевых отверстий с белесыми включениями и др.) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: аноскопия может проводиться с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра внутреннего свищевого отверстия, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

• Рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита.

• Рекомендуется выполнение фистулографии в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: фистулография является методом выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой.

• Рекомендуется выполнение ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, для дополнительной оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища [11-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: исследование является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.

• Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов) [17-19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии малого таза и промежности с целью диагностики пельвиоректальных затеков, оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона [23,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

• Рекомендуется перед операцией у пациентов с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у пациентов, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у пациентов которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня выполнение исследования функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки [20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Иная диагностика

• Рекомендуется проведение цитологического исследования материала из свищевого хода и биопсии из стенки свищевого хода или параректального инфильтрата при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

• При подозрении на рецидив заболевания после хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Дифференциальная диагностика

При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой [25].

Кроме того, дифференциальный диагноз проводится:

• со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
• воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями

     (болезнь Крона, язвенный колит);

• параректальными кистами, тератомами;
• хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
• хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия [26].

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение;
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Показания к хирургическому лечению: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический [2].

Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. 

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки [1, 2]:

1. иссечение свища в просвет прямой кишки;
2. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
3. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
4. иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
5. иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:

1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

3.2 Виды хирургических вмешательств, характеристика результатов.

3.2.1 Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера:

• Рекомендуется рассечение или иссечение свища в просвет кишки при ...[…]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97 % [27, 28].

Случаи нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки по данным литературы колеблются от 0 до 45 % [27, 29-37]

Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности [27, 38-40].

• Рекомендовано подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 недели) [41, 42]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода - иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается [43, 44]

• Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, с помощью шприца, производится заполнение свища фибриновым клеем.

Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности.

Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера [45-53]. Однако, при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким.

3.2.2 Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки:

• Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]

Уровень убедительности рекомендаций … (уровень достоверности доказательств – …).

Комментарий. Методика: аналогична методике, описанной выше. В рандомизированном исследовании, проведенном Lindsey I. еt al. было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных [51].

В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки [46-48, 54, 55].

Хотя, частота заживления свищей при использовании фибринового клея является недостаточно высокой, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие отрицательного влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

• Рекомендовано лечение свищей с применением биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты).[…]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий. Герметизирующие тампоны из биопластического материала и биопластические коллагеновые импланты (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс и коллаген из дермы свиньи, биологически-совместимые искусственные материалы – полигликоевая кислота) используются при лечении свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода. Биологический или биосовместимый материал, из которого изготовлен имплант служит основой для облитерации свищевого хода [56, 57].

Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий биопластический материал в виде конусовидного тампона, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. Другим вариантом операции является введение биопластического материала только в сфинктерную часть свищевого хода, при этом периферическая часть свища иссекается. При наличии затеков производится их вскрытие и дренирование. Внутреннее свищевое отверстие закрывается путем установки биопластического материала в подслизистый слой, с целью ликвидации сообщения просвета кишки с свищевым каналом.

По литературным данным методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность [56-59].

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев [58, 59].

Однако по данным большинства других исследований эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50% [56, 57, 60-62]. Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры, является аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

• Рекомендовано иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Методика: низведение лоскута прямой кишки является сфинктеросохраняющей операцией, при которой производится иссечение свищевого хода, мобилизация лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

По литературным данным метод является эффективным в 44-87% случаев [63-65].

Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, являются: ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области [27, 64, 66-69].

Хотя, при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечаются явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) [66, 70-72].

• Рекомендовано иссечение свища с проведением лигатуры […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Методика: метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками («дренирующая» лигатура, как правило, накладывается на срок 6 - 8 недель). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища.

Вторым вариантом является проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Ухудшение функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%, и чаще встречается при использовании «пересекающей» лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкого и оформленного стула [73-78].

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых приведены результаты использования лигатурного метода. При этом данные авторов различаются между собой [51, 79-81].

В тех случаях, когда лигатура проводится с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведения лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции [73-76, 82].

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения транссфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

• Рекомендовано иссечение свища с ушиванием сфинктера […]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: метод заключается в иссечение свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.

По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54 - 97% [83-86].

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4 - 32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами [85].

Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера, в среднем, составляет 60 - 80% и сопоставима с результатами других методик [83-86].

В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции, пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

• Рекомендован метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Методика: заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве [87-89]. С целью обеспечения адекватного дренирования дистальная часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекается или производится расширение наружного свищевого отверстия.

Операция выполняется при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямолинейного» свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что является профилактикой развития анальной инконтиненции.

По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев. Частота рецидива заболевания составляет 6-43% [87-89].

3.3 Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона.

Перианальные поражения при болезни Крона (БК) встречаются в 40-80% случаев[90].

Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

• Как правило, лечение свищей на фоне БК рекомендовано начинать с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• По отдельным данным литературы рекомендовано использование в терапии 6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне БК [92-94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b).

• Рекомендовано применение инфлексимаба и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46% случаев [95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, рекомендовано  формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки [96-99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

3.3.1        Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть «вторичными», т.е. связанными с основным заболеваниями. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется [100, 101].

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

3.3.2        Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона.

Метод выбора хирургического лечения – рассечение или иссечение свища в просвет кишки.     

• Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством рекомендован при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера [91, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12% [28, 73, 102-104].

3.3.3        Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

·                    Рекомендовано использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

• При транссфинктерных свищах, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с БК, рекомендована установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия [90, 91, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке [76, 105, 106].

• По литературным данным сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом «Инфликсимаб» позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных, в последующем, рекомендуется продолжение терапии «Инфликсимабом» [107-109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

• Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона (при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки).

Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами на фоне БК при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных [64, 69, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2с).

Комментарий. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным больными [98, 112].

При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.

3.4 Лечение свищей прямой кишки высокого уровня.

• При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа, с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным рекомендовано выполнение формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, рекомендовано оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки и др.). При хорошем исходе операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений

После выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки:

• Может быть рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол). Препараты могут вводиться парентерально или перорально. Определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до настоящего времени нет [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

4. Реабилитация

• В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, рекомендуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

• Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки. [Yuliya S.1] 

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

• После выписки из стационара, на период заживления раны пациенту рекомендовано находиться под наблюдением колопроктолога или хирурга поликлиники.

Уровень убедительности рекомендации 5 (уровень достоверности доказательств - 5)

4.2 Диспансерное ведение

• После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита.

• Рекомендовано своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны [9].

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  Комментарий. Прежде всего, следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях [9].

  Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений [9].

• Рекомендовано своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит) [9].    

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

5.2 Диспансерное ведение

• После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества
1	Пальцевое исследование прямой кишки	4	C
2	Исследование свищевого хода пуговчатым зондом (при возможности проведения)	4	С
3	Консультация больного хирургом-колопроктологом для решения вопроса о необходимости хирургического лечения, методике хирургического вмешательства	1с	С
4	Профилометрия или сфинктерометрия для оценки функции запирательного аппарата прямой кишки (в случае наличия анамнестических данных о перенесении пациентом операций по поводу острого парапроктита, свищей прямой кишки и др. заболеваний аноректальной зоны, наличии жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого)	1c	C
5	Ультразвуковое исследование прямой кишки (ректальный датчик) в случае наличия у пациента сложного свища, затеков по ходу свища, рубцовых изменений, дефектов сфинктерного аппарата	1c	C
6	МР-томография малого таза в случае наличия у пациента сложного свища, затеков по ходу свища	4	С
7	Хирургическое лечение (с учетом конкретной клинической ситуации, локализации свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия, наличия воспалительных изменений в параректальных клетчаточных пространствах)	1b	B
8	Назначение антибактериальныхпрепаратов в послеоперационном периоде при наличии признаков местного воспаления, развитии гнойно-воспалительных осложнений (клинический осмотр, фебрильная гипертермия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг)	4	C
2. Временные критерии качества
1	Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара	4	C
2	Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара	4	C
3.Результативные критерии качества
1	Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах	4	C
2	Восстановление самостоятельного стула в послеоперационном периоде	4	С
3	Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде	4	С
4	Отсутствие грубого нарушения функции держания кишечного содержимого в результате оперативного вмешательства	4	C

 

 

 

Список литературы

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006, с.135–152.

2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012.

3. Аминев А.М. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63–345.

4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981.

5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984, с.136-154, 299-307.

6. Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108(42):707–713.

7. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011; 17(28):3286-3291.

8. Zanotti C., Martinez-Puente C., Pascual I., et al. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007; 22:1459–1462.

9. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984; 73:219–224.

10. Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991; 34:181–184.

11. Bussen D., Sailer M., Wening S., Fuchs K.H., Thiede A. Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. ZentralblChir. 2004; 129:404–407.

12. Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis. 2002; 4:436–440.

13. Maor Y., Chowers Y., Koller M., et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound. 2005; 33:226–232.

14. Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto G.B. Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy. 2005; 37:722–728.

15. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis. 2007; 22:209–213.

16. Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F., et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol. 2008; 12:217–223.

17. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004; 233:674–681.

18. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging. 2008; 33:26–30.

19. Schaefer O., Lohrmann C., Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J MagnResonImaging. 2004; 19:91–98.

20. Becker A., Koltun L., Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis. 2006; 8:601–604.

21. Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M., et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology. 2001; 121:1064–1072.

22. Gonzalez-Ruiz C., Kaiser A.M., Vukasin P., et al. Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg. 2006; 72:11–15.

23. Guillaumin E., Jeffrey R.B. Jr., Shea W.J., Asling C.W., Goldberg H.I. Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology. 1986; 161:153–157.

24. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT. Radiology. 1988; 167:331–334.

25. Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007:228 –235.

26. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum. 2008; 51:1061–1067.

27. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., Goldberg S.M., Madoff R.D. Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996; 39:723–729.

28. Davies M., Harris D., Lohana P. et al. The surgical management of fistula-in-ano in a specialist colorectal unit. Int J Colorectal Dis. 2008; 23:833–838.

29. Stelzner F., Dietl H., Hahne H. Ergebnisse bei Radikaloperationen von 143 Analfisteln (Kritik der einzeitigen Sphinktertrennung bei ein- oder mehrzeitigen Fisteloperationen) Chirurg. 1956; 27:158–162.

30. van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., van Gemert W.G. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J ColorectalDis. 2006; 21:784–790.

31. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis. 2010; 12:135–139.

32. Parks A.G., Stitz R.W. The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 1976; 19:487–499.

33. Van Tets W.F., Kuijpers H.C. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum. 1994; 37:1194–1197.

34. Mylonakis E., Katsios C., Godevenos D., Nousias B., Kappas A.M. Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry. Colorectal Dis. 2001; 3:417–421.

35. Westerterp M., Volkers N.A., Poolman R.W., van Tets W.F. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis. 2003; 5:549–551.

36. van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum. 2008; 51:1475–1481.

37. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Non-sphincter splitting fistulectomyvs conventional fistulotomy for high trans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional and manometric study. Int J Colorectal Dis. 2007; 22:1097–1102.

38. Jorda?n J., Roig J.V., Garc"a-Armengol J., Garc"a-Granero E., Solana A., Lledo? S. Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis. 2010; 12(3):254-260.

39. van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., Bakx R., Reitsma J.B., Slors J.F. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum. 2008; 51:1475–1481.

40. Van Tets W.F., Kuijpers H.C. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum. 1994; 37:1194 –1197.

41. Pescatori M., Ayabaca S.M., Cafaro D., Iannello A., Magrini S. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2006; 8:11–14.

42. Ho Y.H., Tan M., Leong A.F., Seow-Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg. 1998; 85:105–107.

43. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg. 1985; 72:970.

44. Belmonte Montes C, Ruiz Galindo GH, Montes Villalobos JL, Decanini Tera?n C. Fistulotomy vs fistulectomy: ultrasonographic evaluation of lesion of the anal sphincter function. Rev Gastroenterol Mex. 1999; 64:167–170.

45. Adams T., Yang J., Kondylis L.A., Kondylis P.D. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2008; 51:1488–1490.

46. Sentovich S.M. Fibrin glue for anal fistulas: long-term results. Dis Colon Rectum. 2003; 46:498–450.

47. Swinscoe M.T., Ventakasubramaniam A.K., Jayne D.G. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol. 2005; 9:89–94.

48. Yeung J.M., Simpson J.A., Tang S.W., Armitage N.C., Maxwell-Armstrong C. Fibrin glue for the treatment of fistulae-in-ano: a method worth sticking to? 2010; 12(4):363-366.

49. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P., et al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2000; 43:944–949.

50. Park J.J., Cintron J.R., Orsay C.P., et al. Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. Arch Surg. 2000; 135:166–169.

51. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M.M., Cunningham C., Mortensen N.J., George B.D. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2002; 45:1608–1615.

52. Ellis C.N., Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2006; 49:1736–1740.

53. Hammond T.M., Grahn M.F., Lunniss P.J. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis. 2004; 6:308–319.

54. Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fleshman J.W. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum. 2004; 47:432–436.

55. de Parades V., Far H.S., Etienney I., Zeitoun J.D., Atienza P., Bauer P. Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas. Colorectal Dis. 2010; 12(5):459-463.

56. Ky A.J., Sylla P., Steinhagen R., Steinhagen E., Khaitov S., Ly E.K. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2008; 51:838–843.

57. Ellis C.N., Rostas J.W., Greiner F.G. Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2010; 53:798–802.

58. Zubaidi A., AL-Obeed O. Anal fistula plug in high fistula-in ano: an early Saudi experience. Dis Colon Rectum. 2009; 52:1584–1588.

59. Song W.L., Wang Z.J., Zheng Y., Yang X.Q., Peng Y.P. An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World J Gastroenterol. 2008; 14:4791–4794.

60. Schwandner O., Stadler F., Dietl O., Wirsching R.P., Fuerst A. Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis. 2008; 23:319–324.

61. Safar B., Jobanputra S., Sands D., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum. 2009; 52:248–252.

62. Christoforidis D., Etzioni D.A., Goldberg S.M., Madoff R.D., Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum. 2008; 51:1482–1487.

63. Van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., Slors J.F. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transsphincteric perianal fistulas: is there any advantage? Int J Colorectal Dis. 2008; 23:697–701.

64. Mizrahi N., Wexner S.D., Zmora O., et al. Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum. 2002; 45:1616–1621.

65. Mitalas L.E., Gosselink M.P., Zimmerman D.D., Schouten W.R. Repeat transanal advancement flap repair: impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence. Dis Colon Rectum. 2007; 50:1508–1511.

66. Schouten W.R., Zimmerman D.D., Briel J.W. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum. 1999; 42:1419–1422.

67. Zimmerman D.D., Briel J.W., Gosselink M.P., Schouten W.R. Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum. 2001; 44:1474–1480.

68. Jones I.T., Fazio V.W., Jagelman D.G. The use of transanal rectal advancement flaps in the management of fistulas involving the anorectum. Dis Colon Rectum. 1987; 30:919–923.

69. Sonoda T., Hull T., Piedmonte M.R., Fazio V.W. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum. 2002; 45:1622–1628.

70. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., Ko?hler A. The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistulas-in-ano. Dis Colon Rectum. 2004; 47:1174–1180.

71. Perez F., Arroyo A., Serrano P., Sa?nchez A., et al. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg. 2006; 192:34–40.

72. Uribe N., Milla?n M., Minguez M., et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int J Colorectal Dis. 2007; 22:259–264.

73. Williams J.G., MacLeod C.A., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg. 1991; 78:1159–1161.

74. Isbister W.H., Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum. 2001; 44:722–727.

75. Mentes B.B., Oktemer S., Tezcaner T., Azili C., Leventog?lu S,Og?uz M. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results. Tech Coloproctol. 2004; 8:159–162.

76. Eitan A., Koliada M., Bickel A. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. J Gastrointest Surg. 2009; 13(6):1116-1119.

77. Theerapol A., So B.Y., Ngoi S.S. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae. Singapore Med J. 2002; 43:305–307.

78. Chuang-Wei C., Chang-Chieh W., Cheng-Wen H., Tsai-Yu L., Chun-Che F., Shu-Wen J. Cutting seton for complex anal fistulas. Surgeon. 2008; 6:185–188.

79. Zbar A.P., Ramesh J., Beer-Gabel M., Salazar R., Pescatori M. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol. 2003; 7:89–94.

80. Shukla N. Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the management of fistula-in-ano. Indian Council of Medical Research. Indian J Med Res. 1991; 94:177–185.

81. Ho K.S., Tsang C., Seow-Choen F., et al. Prospective randomized trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2001; 5:137–141.

82. Tyler K.M., Aarons C.B., Sentovich S.M. Successful sphinctersparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2007; 50:1535–1539.

83. Gemsenjager E. Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of the anal sphincter. Schweiz Med Wochenschr. 1996; 126:2021–2025.

84. Perez F., Arroyo A., Serrano P., et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg. 2005; 200:897–903.

85. Jordan J., Roig J.V., Garcia-Armengol J., et al. Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis. 2010; 12:254–260.

86. Kraemer M., Picke D. Fistelspaltung und prim?re Sphinkterrekonstruktion zur Behandlung von Analfisteln. Coloproctology. 2011; 33:104–108.

87. Bleier J.L., Moloo H., Goldberg S.M. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum. 2010; 53:43–46.

88. Shanwani A., Nor A.M., Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-inano. Dis Colon Rectum. 2010; 53:39–42.

89. Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of the intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007; 90:581–586.

90. Makowiec F., Jehle E.C., Becker H.D., Starlinger M. Perianal abscess in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 1997; 40:443–450.

91. McKee R.F., Keenan R.A. Perianal Crohn’s disease: is it all bad news? Dis Colon Rectum. 1996; 39:136 –142.

92. Korelitz B.I., Present D.H. Favorable effect of 6-mercaptopurine on fistulae of Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 1985; 30:58–64.

93. Sandborn W.J., Present D.H., Isaacs K.L., et al. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2003; 125:380–388.

94. Present D.H., Lichtiger S. Efficacy of cyclosporine in treatment of fistula of Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 1994; 39:374–380.

95. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S., et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med. 1999; 340:1398–1405.

96. Yamamoto T., Allan R.N., Keighley M.R. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn’s disease. World J Surg. 2000; 24:1258–1262.

97. Galandiuk S, Kimberling J, Al-Mishlab TG, Stromberg AJ. Perianal Crohn disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg. 2005; 241:796–801.

98. Lo?ffler T., Welsch T., Mu?hl S., Hinz U., Schmidt J., Kienle P. Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis. 2009; 24(5):521-526.

99. Gaertner W.B., Decanini A., Mellgren A., et al. Does infliximab infusion impact results of operative treatment for Crohn’s perianal fistulas? Dis Colon Rectum. 2007; 50:1754–1760.

100. Solomon M.J. Fistulae and abscesses in symptomatic perineal Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis. 1996; 11:222–226.

101. Mardini H.E., Schwartz D.A. Treatment of perianal fistula and abscess: Crohn’s and non-Crohn’s. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007; 10:211–220.

102. Sangwan Y.P., Schoetz D.J. Jr., Murray J.J., et al. Perianal Crohn’s disease: results of local surgical treatment. Dis Colon Rectum. 1996; 39:529–535.

103. Williamson P.R., Hellinger M.D., Larach S.W., Ferrara A. Twentyyear review of the surgical management of perianal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 1995; 38:389–392.

104. Pescatori M., Interisano A., Basso L., et al. Management of perianal Crohn’s disease: results of a multicenter study in Italy. Dis Colon Rectum. 1995; 38:121–124.

105. Galis-Rozen E., Tulchinsky H., Rosen A., et al. Long-term outcome of loose-seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2010; 12(4):358-362.

106. Takesue Y., Ohge H., Yokoyama T., Murakami Y., Imamura Y., Sueda T. Long-term results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn’s disease. J Gastroenterol. 2002; 37:912–915.

107. Topstad D.R., Panaccione R., Heine J.A., Johnson D.R., MacLean A.R., Buie W.D. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing anorectal Crohn’s disease: a single center experience. Dis Colon Rectum. 2003; 46:577–583.

108. Guidi L., Ratto C., Semeraro S., et al. Combined therapy with infliximab and seton drainage for perianal fistulizing Crohn’s disease with anal endosonographic monitoring: a single-centre experience. Tech Coloproctol. 2008; 12:1111–1117.

109. Hyder S.A., Travis S.P., Jewell D.P., et al. Fistulating anal Crohn’s disease: results of combined surgical and infliximab treatment. Dis Colon Rectum. 2006; 49:1837–1841.

110. Hull T.L., Fazio V.W. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease. Am J Surg. 1997; 173:95–98.

111. Joo J.S., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Endorectal advancement flap in perianal Crohn’s disease. Am Surg. 1998; 64:147–150.

112. Ozuner G., Hull T.L., Cartmill J., Fazio V.W. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1996; 39:10–14.

113. Joos A.K., Palma P., Jonescheit J.O., Hasenberg T., Herold A. Enteral vs parenteral nutrition in reconstructive anal surgery—a prospective-randomized trial. Colorectal Dis. 2008; 10:605–609.

114. Nessim A., Wexner S.D., Agachan F., et al. Is bowel confinement necessary after anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-blinded trial. Dis Colon Rectum. 1999; 42:16–23.

Приложение А1. Состав рабочей группы

№	Ф.И.О.	Ученая степень	Ученое звание	Профессиональная ассоциация
	Благодарный Леонид Алексеевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Васильев Сергей Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Велиев Тимур Идаятович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Григорьев Евгений Георгиевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Жуков Борис Николаевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Зароднюк Ирина Владимировна	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Зитта Дмитрий Валерьевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Костарев Иван Васильевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Костенко Николай Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Кузьминов Александр Михайлович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Куликовский Владимир Федорович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Куляпин Андрей Владиславович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Лахин Александр Владимирович			Ассоциация колопроктологов России
М	Мудров Андрей Анатольевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Муравьев Александр Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Орлова Лариса Петровна	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Плотников Валерий Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Половинкин Вадим Владимирович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Тимербулатов Виль Мамилович	Д.м.н.	Член корр. РАН	Ассоциация колопроктологов России
\	Титов Александр Юрьевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Фролов Сергей Алексеевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Хомочкин Виталий Викторович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Хубезов Дмитрий Анатольевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Чернов Андрей Александрович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Чибисов Геннадий Иванович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Шамаева Татьяна Евгеньевна	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Шелыгин Юрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Эфрон Александр Григорьевич			Ассоциация колопроктологов России
	Яновой Валерий Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России

Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-колопроктологи
2. Врачи-хирурги
3. Врачи-гастроэнтерологи
4. Врачи терапевты
5. Врачи общей практики (семейные врачи)
6. Врачи-эндоскописты
7. Медицинские работники со средним медицинским образованием
8. Организаторы здравоохранения
9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

При свище заднего прохода и прямой кишки, помощь носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения рекомендуется осуществлять в условиях специализированных отделений стационара, при вариантах заболевания не требующих сложных пластических вмешательств хирургическое лечение может осуществляться в условиях дневного стационара.

Приложение В. Информация для пациентов

Информация о заболевании. Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки – хроническое воспалительное заболевание параректальной клетчатки, характеризующееся наличием свищевого отверстия в анальном канале или прямой кишке, наличием свищевого хода, который может открываться на коже в области заднего прохода или соседних областей (ягодичная, паховая, крестцово-копчиковая). Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургическое вмешательство, во время которого устраняется свищевой ход и внутреннее свищевое отверстие, а при наличии гнойных затеков выполняется их вскрытие и дренирование. Заболевание, при отсутствии своевременного хирургического лечения, часто сопровождается обострениями гнойно-воспалительного процесса, который может приводить к развитию угрожающего жизни больного септического состояния или к гнойно-гнилостному обширному расплавлению мягких тканей вокруг прямой кишки. Данные состояния требуют экстренной госпитализации и хирургического лечения и напрямую угрожают жизни пациента.

Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться;

2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день;

3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья;

4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном;

5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь;

6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты;

7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.