Спондилоартроз. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• спондилоартроз
• фасеточный синдром
• рефлекторно-болевой синдром

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ДДТ – диадинамическая терапия

ДС – дугоотросчатые суставы

КВЧ – крайне высокочастотная терапия

КТ          – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МПД – межпозвонковый диск

МРТ       – магнитно-резонансная томография

МСКТ    – мультисрезовая компьютерная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС       – позвоночно-двигательный сегмент

СВЧ – сверхвысокочастотная терапия

ТПФ       – транспедикулярная фиксация

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь

ODI        – Oswestry disability index - индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника

PLIF       – posterior lumbar interbody fusion - задний поясничный межтеловой спондиолодез

TLIF       – transforaminal lumbar interbody fusion - трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез

Термины и определения

Гипермобильность - увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Гиперостоз - патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани.

Гипомобильность - уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Денервация - разобщение связей какого-либо органа или ткани организма с нервной системой в результате механического (напр., хирургического) нарушения целости проводников, химического или физического воздействия.

Дискоз (син. хондроз межпозвоночного диска) - термин, введенный нейрохирургами.

Дугоотростчатые суставы - суставы между суставными отростками позвонков.

Лигаментоз - дистрофическое изменение связки, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляетсяг после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением или окостенением участка связки вблизи кости. Клинически может сопровождаться болями и болезненностью при движениях или натяжении связки.

Миелография - рентгенконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга.

Нерв Люшка- синувертебральный возвратный нерв. Является веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента.

Нестабильное смещение - выявленное не рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования.

Остеохондроз позвоночника - дистрофическое изменение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков. Рентгенологически проявляется специфическими краевыми костными разрастаниями, служащими продолжением площадок тел позвонков. Эти разрастания расположены перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпятившегося диска. При этом обязательны признаки хондроза.

Периостальные наслоения - периостальное костеобразование, развивающееся в ответ на любое раздражение или повреждение надкостницы (перелом, воспаление, опухоль, функциональная перестройка и другие). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нем лишь тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опухоль, механическое повреждение. При этом клеточный механизм костеобразования во всех случаях одинаков. Использование термина «периостит» или «периостоз» нерационально, поскольку назвать причину активности надкостницы можно только после установления диагноза заболевания.

Подвывих - неполный вывих с сохранением частичного соприкосновения поверхностей соединяющихся костей.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - два соседних позвонка с расположенными между ними диском, суставами, связками, составляющими единую морфофункциональную единицу. Этот термин используют рентгенологи, невропатологи, ортопеды, травматологи.

Спондилит - воспаление в любом из элементов позвоночного сегмента.

Спондилит анкилозирующий - новое название болезни Бехтерева, поскольку при ней поражаются не только дугоотростчатые суставы (спондилоартрит), но и другие анатомические элементы позвоночника.

Спондилоартрит - воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоночных суставах и неоартрозах позвоночника.

Спондилоартрит анкилозирующий - устаревшее название спондилита анкилозирующего - болезни Бехтерева.

Спондилоартоз - артроз суставов позвоночного столба - дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков).

Спондилез - одна из форм локального дистрофического поражения позвоночника. Заболевание проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Процесс ограничен одним, редко - двумя сегментами. Термин закрепился в рентгенологии и патоморфологии. В литературе его нередко неправильно употребляют в качестве термина, объединяющего все дистрофические поражения позвоночника. В этом значении он приведен и в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, что для профессиональной литературы нельзя считать правильным.

Стабильное смещение - выявленное на рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Тендиноз - дистрофическое изменение сухожилия мышцы, проявляющееся в замещении ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями. Клинически тендиноз проявляется локальными болями и болезненностью при пальпации и напряжении соответствующих мышц. При коротком сухожилии в дистрофический процесс может вовлекаться участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин «миотендиноз».

Фиксирующий гиперостоз - распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте. В первую очередь поражается грудной поясничный отделы, иногда и шейный. Толщина скобообразных напластований может достирать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилеза и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз - термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка при этом заболевании дистрофическим процессом не поражается. Наоборот, функция ее камбиального слоя, обладающего свойствами надкостницы, резко усилена. Физиологическая перестройка кости см. Перестройка кости физиологическая.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов.

1.2 Этиология и патогенез

Спондилоартроз чаще бывает вторичным относительно остеохондроза позвоночника. Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз бывает значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника [1]. Как при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром.

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза. Часто их ошибочно принимают за клинические проявления остеохондроза позвоночника, что может привести к неэффективному хирургическому лечению, если после удаления компримирующего фактора в виде грыжи диска, сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков.

1.3 Эпидемиология

Спондилоартроз сопутствует не только пожилому возрасту (85-90% случаев), но проявляется и у молодых пациентов 25-30 лет. Как причины возникновения спондилартроза можно рассматривать:

- травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника;

- постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы (сидячая работа, профессиональное занятие спортом, плоскостопие, работа с тяжестями);

- врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз;

- остеохондроз позвоночника.

Предрасполагающими факторами, которые увеличивают риск развития спондилоартроза служат:

- возраст после 65 лет;

- ожирение;

- у женщин - возраст после наступления менопаузы;

- наследственная предрасположенность к заболеваниям позвоночного столба;

 -аутоиммунные заболевания;

- сахарный диабет и подагра;

- нарушение режима и сбалансированности питания.

1.4 Кодирование по МКБ

M53.0 – Шейно-черепной синдром

M53.1 – Шейно-плечевой синдром

М54 – Дорсалгия

M54.1– Радикулопатия

M54.2 – Цервикалгия

M54.3 – Ишиас

M54.4 – Люмбаго с ишиасом

M54.5 – Боль внизу спины

M54.6 – Боль в грудном отделе позвоночника

M54.8 – Другая дорсалгия

M54.9 – Дорсалгия неуточненная

Спондилоартроз редко бывает изолированным процессом. При жалобах «на боли в спине» он, как правило, диагностируется в сочетании с другой патологией позвоночника – остеохондрозом и спондилезом.

При формулировке диагноза должны быть учтены: нозологическая форма патологии, патоморфологический субстрат с уровнем его локализации, пространственные смещения позвонков, угловые взаимоотношения между позвонками (сегментарная нестабильность), клинические проявления.

Примеры формулировки диагноза:

- Остеохондроз, спондилоартроз 3 степени поясничного отдела позвоночника, фасет-синдром, синдром грушевидной мышцы справа.

- Остеохондроз, спондилоартроз 3 степени поясничного отдела позвоночника, наиболее выраженные на уровне L4-L5, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты.

1.5 Классификация

Некоторые исследователи выделяют две группы поражения ДС: дистрофически-деструктивные и воспалительно-деструктивные спондилоартрозы [2]. Дистрофически-деструктивный артроз подразделяют, в свою очередь, на дислокационный (при остеохондрозе, сколиозе, гиперлордозе, остеохондропатии), диспластический и дисгормональный. Диспластический спондилоартроз является следствием аномалии тропизма суставных отростков. В зависимости от функционального состояния пораженных ДС спондилоартрозы делят на нестабильные, характерные для диспластических и дислокационных спондилоартрозов, и стабильные — при дисгормональных и воспалительно-деструктивных формах. Предложенный вариант классификации имеет определенные недостатки. В классификации не отражены признаки изменений ДС по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а клиническая симптоматика вынесена за рамки классификации. Рентгенологические симптомы спондилоартроза не всегда имеют клиническое значение.

А.В. Васильева (1999) предложила классификацию спондилоартроза по данным компьютерной томографии. Она выделила три степени артроза ДС:

 1) синдром суставных поверхностей, проявляющийся субхондральным остеосклерозом суставных отростков, сужением или неравномерным расширением внутрисуставной щели;

2) синдром гиперплазии суставных отростков (расширение внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, увеличение размеров головок суставных отростков с образованием краевых костных разрастаний);

3) синдром морфологической декомпенсации: внутрисуставной «вакуум-феномен», кистообразная перестройка костной ткани головок суставных отростков, выраженная неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха и значительного увеличения внутрисуставной щели [1].

Предложена также рабочая классификация спондилоартроза, учитывающая фазность вовлечения в патологический процесс элементов ДС:

1-я фаза — поражение суставного хряща;

\2-я — вовлечение субхондральной кости;

3-я — деструкция ДС.

Считают, что на основании этой классификации можно дифференцированно выбирать лечение в каждом конкретном случае. Хотя эта классификация основана на морфологических данных, поэтому вызывает сомнение, что, игнорируя клинические синдромы, можно выбрать адекватный метод лечения.

Более детальный вариант классификации спондилоартроза («фасеточного синдрома») предложен Л.А. Кадыровой, Л.Д. Сак, А.Е. Сак в 1993 г. [1].

I. По этиологии: 1) позвоночно-спинальная травма; 2) дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника; 3) синдром неудачно оперированного позвоночника; 4) системные заболевания; 5) сочетанные причины; 6) другие.

 II. По локализации поражения: 1) шейный отдел; 2) грудной отдел; 3) поясничный отдел; 4) сочетанное поражение на нескольких уровнях.

III. По количеству пораженных сегментов позвоночника и латерализации: 1) один сегмент и более; 2) унилатерально; 3) билатерально.

IV. По КТ-изменениям ДС: 1) синдром суставных поверхностей; 2) синдром гиперплазии суставных отростков; 3) синдром морфологической декомпенсации.

V. Фасеточный синдром как составляющая другой патологии, например, остеохондроза или синдрома неудачно оперированного позвоночника.

Указанная классификация «фасеточного синдрома» не расшифровывает болевые синдромы, но хотя бы не исключает их зависимость от артроза ДС.

Многие авторы выделяют три варианта болевых синдромов в спине:

1) связанный с поражением межпозвонкового диска;

2) связанный с поражением ДС;

3) сочетание 1) и 2).

 Выраженное поражение ДС обнаружено авторами у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста. [1]

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано оценивать [1]:

- давность и возможную причину появления боли, локализацию боли;

- наличие двигательных и чувствительных расстройств;

- наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: При диагностике анализируются жалобы, ход болезни (когда появились боли впервые, как именно проявлялись, с чего начинались, как прогрессировали), данные осмотра (атрофия мышц, осанка, двигательные нарушения) и данные лабораторных и инструментальных обследований. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двухсторонняя, отмечается, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.

Главный клинический признак спондилоартроза – это появление болезненных ощущений во время передвижения, при поворотах, наклонах, и уменьшение их в состоянии покоя. Болевые ощущения могут быть как периодическими после нагрузки, так и постоянными, ноющими с прострелами.  Боли могут провоцироваться переменой погоды, повышенной влажностью. Спондилоартроз — самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. Симптомы поражения на разных уровнях различны.

Шейный отдел. Основным проявлением шейного спондилоартроза на начальных этапах являются болевой синдром и неприятные ощущения в шее. Боли, как правило, ноющие, постоянные, усиливающиеся при движениях. При длительном пребывании в неудобном положении или одномоментной интенсивной нагрузке боль может становиться более острой, иногда – жгучей. По утрам пациенты нередко ощущают скованность в шее, обычно исчезающую в течение 30-40 минут. Иррадиация в плечо и руку нехарактерна, неврологические нарушения отсутствуют.

При прогрессировании шейного спондилоартроза и присоединении остеохондроза симптомы становятся более яркими и разнообразными. Боли периодически усиливаются, начинают иррадиировать в надплечья и верхнюю часть спины. Появляются головокружения, головные боли, ощущение тумана и тяжести в голове. Возникают парестезии и онемение отдельных участков тела, возможны нарушения чувствительности. При поражении суставов I-II шейных позвонков (унковертебральном спондилоартрозе) отмечаются нарушения равновесия, гипорефлексия, шейные и плечевые невриты.

Грудной отдел. Болевые ощущения в грудном отделе начинаются с периодических, далее перерастающих в постоянные.  Подвижность в пораженной области ограничивается, по утрам отмечается скованность, при резких движениях – хруст. Мышцы в заинтересованном отделе атрофируются.

Поясничный отдел. Болевые ощущения локализуются в области ягодиц, поясницы или бедер, по утрам – скованность.  Нарушаются походка и осанка.

Клинические проявления спондилоартроза (как и остеохондроза) многообразны. Целесообразно их классифицировать на две группы: рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные патологической импульсацией из области ПДС и компрессионные синдромы, зависящие от сдавления прилежащих нервно-сосудистых образований структурами ДС.

Капсульно-связочный аппарат ПДС и межпозвонковый диск иннервируются в основном менингеальными ветвями спинномозгового или возвратного (синувертебрального) нерва Люшка, преимущественно состоящего из вегетативных волокон, что и является причиной полиморфизма клинической симптоматики.

Патологическая импульсация как из пораженного ПДС, так и из периферических отделов межпозвонковых дисков может формировать аналогичные локальные боли в спине и отраженные экстравертебральные болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам. При планировании хирургического вмешательства у больного поясничным остеохондрозом важно установить клиническую значимость сопутствующего спондилоартроза, наличие и характер как компрессирущих субстратов, так и рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза.

Компрессионные синдромы спондилоартроза могут быть обусловлены не только сдавлением нервно-сосудистых образований (корешков, позвоночной артерии на шейном уровне), но нередко и стенозированием центрального или латерального каналов позвоночника.

Спондилоартроз может также формировать «синдром латерального стеноза поясничного отдела позвоночника» [3].  Причиной его считают возникающую при ходьбе сегментарную ротацию, приводящую к еще большему сужению стенозированного межпозвонкового канала и усилению венозного кровенаполнения. Этот синдром проявляется обычно в возрасте 50-60 лет. Для описания болезненных переживаний пациенты используют такие понятия, как «боль», «окоченение», «одеревенелость», «слабость» или «ощущение ватных ног». Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Синдром устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется «калачиком». Неврологический осмотр при «ложной перемежающейся хромоте» обычно не выявляет объективных двигательных и чувствительных нарушений.

При спондилоартрозе ПДС шейного отдела позвоночника одним из важных факторов, способствующих развитию компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, является врожденный стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Врожденный узкий шейный отдел позвоночного канала встречается у 24,6% всего населения [1,4].

Объем детального (инструментального) обследования будет зависеть от объема предполагаемого лечения.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется:

- провести общее клиническое обследование пациента с оценкой состояния кожных покровов, ортопедического и неврологического статуса, в т.ч. наличие статодинамических нарушений [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии:

Осмотр больного: Раздев больного, врач уточняет у него локализация боли. Необходимо осмотреть пациента стоя и сидя. При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Пальпаторное исследование. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненнрсть.

Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде.

Проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи) при рассматриваемой патологии всегда безболезненна.

Для исключения патологии крестцово-подвздошных суставов в положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке проводится мягкое надавливание на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцово-подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в области крестцово-подвздошных суставов.

Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области [5].

При неврологическом обследовании важно выявить наличие неврологического дефицита. Можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компримирующего процесса по длине и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений.  Ниже приведена клинико-топографическая ориентация при компрессии корешков шейного и поясничного отделов позвоночника:

– синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

– синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);

– синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задне-наружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задне-наружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинно­мозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком.

Синдром компрессии корешка С_{4 -} проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.

Синдром компрессии корешка С₅ - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дель­товидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.

Синдром компрессии корешка С₆ - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двуглавой мышцы.

Синдром компрессии корешка С₇ - проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть веге­тативно-трофические нарушения в кисти.

Синдром компрессии корешка C_{8 -} диагностируется очень редко, в основном при посттравматическом остеохондрозе с формированием грыжи или «остеофита» в межпозвонковом от­верстии С₇—Th₁. Проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвертый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.

Однако нужно помнить о вариабельности строения спинного мозга, его корешков и позвоночника. Последнее условие диктует необходимость рентгенологического исследования всего позвоночного столба с целью уточнения количества позвонков и их принадлежности к тому или иному его отделу.

Существует ряд объективных причин, которые делают диагностическую задачу весьма непростой. Их подразделяют на две большие группы.

К первой группе относят индивидуальные различия позвоночно-корешково-спинномозговых взаимоотношений. Это: вариабельность числа поясничных и крестцовых позвонков, вариабельность уровня выхода корешков из спинного мозга и слитное их формирование (встречающиеся в 1-3% случаев), другие варианты развития нервной ткани. Например, короткий мешок твердой мозговой оболочки с высоким отхождением S1 корешков, асимметричное выхождение корешков из спинного мозга, вариабельность чувствительной и двигательной иннервации нижних конечностей волокнами, входящими в состав того или иного спинномозгового нерва, и прочее. Данные причины могут приводить к несоответствию между неврологической симптоматикой и топографией очага компрессии невральных структур позвоночного канала.

Ко второй группе относят причины, приводящие к появлению клинико-неврологической симптоматики. Сюда относят патологические состояния, которые возникают вследствие развития дегенеративных процессов (остеохондроз с экструзией или протрузией дисков и задними остеофитами, спондилёз, спондилоартроз с гипертрофией и остеофитами дугоотростчатых суставов, изменения со стороны желтой связки и эпидуральной клетчатки, нестабильность в позвоночном двигательном сегменте) и вариабельность функциональных вертеброневральных взаимоотношений при нагрузках на позвоночный столб. Сюда же относят корешковые синдромы при других заболеваниях: истинный или врожденный спондилолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки (ТМО), арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофию и извитость корешков «конского хвоста», туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков.

Кроме того, следует учитывать значение заболеваний, вызывающих похожую симптоматику. К ним относят сосудистые заболевания ног, заболевания органов живота и малого таза, патология крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, инфекции и интоксикации, ишемические и посттравматические невриты нижних конечностей. [5]

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [1,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: При наличии клинико-морфологического несоответствия возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании больного с использованием всех доступных методов.

Отдельно взятый метод диагностики, даже из высокоинформативных, не всегда является достаточным для хирургов-вертебрологов, что заставляет использовать их комбинацию.

• Рекомендовано проведение спондилографии в двух проекциях и при возможности, стоя с захватом головок бедренных костей [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Рентгенография позволит определить строение костных тканей, наличие аномалий, остеофитов, выраженных изменений в фасеточных суставах и так далее. Могут быть применены различные рентгенологические технологии: обзорная, прицельная и функциональная рентгенография позвоночника, контрастная миелография, дискография.

• Рекомендовано проведение компьютерной томографии поврежденных отделов позвоночника для детализации и замеров костных структур [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Компьютерная томография (КТ), в том числе с субарахноидальным или перидуральным контрастированием, более чувствительна и позволяет диагностировать процесс еще на начальных стадиях, определить минимальные аномалии, как в костных, так и в хрящевых тканях.

• Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии для детализации мягкотканных структур [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) визуализирует сопутствующие изменения мягких тканей, дает возможность выявить мельчайшие изменения хрящей, костей, связок и сосудов, позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длине и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.

• Рекомендовано проведение денситометрии [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано при наличии показаний проводить миелографию [1].

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

• Рекомендовано в стандартном плане предоперационного обследования обязательно проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, нейрофизиологические исследования, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Неспецифические методы диагностики применяются особенно широко перед хирургическим лечением, объем детального инструментального обследования будет зависеть от объема предполагаемого лечения и соматического статуса.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется применение пункционных технологий не только в лечебных, но и в диагностических целях [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2–)

Комментарии: Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов используется метод их про­воцирования введением 4% раствора гидрокарбоната натрия** или смеси (1 часть 96% этилового спирта** и 2 части 2% раствора прокаина**) в область клинически актуальных дугоотросчатых суставов под рентгенологическим контролем. Также для воспроизведения боли используется аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Такое раздражение воспроизводит клинические проявления заболевания — пациент узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности. Ликвидация болевого синдрома после медикаментозной блокады свидетельствует о клинической значимости патологического очага.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется проводить комплексное консервативное лечение, если в клинических проявлениях нет неврологического дефицита (гипестезия, мышечная слабость, нарушение функции тазовых органов) [1,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При обращении пациента с болями в спине и (или) в конечностях вследствие спондилоартроза за медицинской помощью в ряде случаев требуется проведение неотложной консервативной или хирургической помощи при гипералгической, паралитической формах корешкового синдрома, развитии каудомедуллярного синдрома или вертеброгенной остроразвивающейся компрессионной миелопатии.

Превалирующая часть пациентов со спондилоартрозом позвоночника получают результативную консервативную терапию (амбулаторную, стационарную, санаторно-курортную) со стойкой длительной ремиссией. В случае неэффективности консервативной терапии возможно оперативное вмешательство, направленное на деструкцию нервов Люшка (как правило, на нескольких уровнях) с целью уменьшения хронического болевого синдрома и избавления пациента от рефлекторных болевых синдромов. При наличии клинико-морфологического соответствия пациенту показано плановое хирургическое лечение с целью устранения компримирующего сосудисто-нервные образования субстрата.

Модели пациента формируются сообразно этапу оказания медицинской помощи и тяжести клинических проявлений, проиллюстрировать более конкретно можно в аспекте хирургического лечения

• Рекомендуется медикаментозная терапия болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов при острых болях в спине [1,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

При острых болях в спине (до 1,5 месяцев) эффективны нестероидные   противовоспалительные   препараты (НПВП), которые должны включаться в программу лечения как можно раньше, в 1-2-ой день от начала заболевания. Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента Циклооксигеназы-1, поэтому препаратами выбора в настоящее время являются селективные ингибиторы Циклооксигеназы-2.

Наличие инъекционных форм НПВП позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов: в остром периоде показано внутримышечное введение с последующим переходом на пероральную терапию в течение 2 недель.  Кроме этих форм выпускаются суппозитории с НПВП.

Важным элементом лечения болевого синдрома является также локальная терапия, в ряде случаев имеющая отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов. Рекомендуются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами — препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. Хорошо зарекомендовали себя препараты, представляющих собой комбинацию из НПВП и веществ, способствующих расширению капилляров. Целесообразно использование медицинских пластырей, оказывающих выраженное обезболивающее действие.

При острой боли высокой интенсивности показаны лечебные блокады, основными препаратами для которых являются местные анестетики и глюкокортикоиды.

Медикаментозное лечение хронической боли в спине включает препараты, улучшающие метаболические процессы в межпозвонковом диске (хондроитин сульфат и глюкозамин, витамины группы B) и короткие курсы применения НПВП при обострении процесса. При трансформации ноцицептивного характера боли в нейропатический рекомендуется назначение препаратов из группы противосудорожных средств, способных купировать нейропатическую боль, и антидепрессантов.

Комплексное применение немедикаментознеых средств дополняется приемом медикаментозных препаратов, спектр которых расширяется. Используются:

- опиоидные ненаркотические анальгетики;

- антигипоксанты и антиоксиданты; метаболические средства;

- М-, Н-холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные средства;

- ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции;

- диуретики;

- глюкокортикоиды для местного введения в виде лечебных блокад или фармакопунктуры.

Перспективным в консервативном лечении является сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени с комплексными немедикаментозными методами лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

• Рекомендуется соблюдение рационального двигательного (ортопедического) режима [1,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Лечение болей в спине, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, включает основные положения по соблюдению рационального двигательного (ортопедического) режима, медикаментозную терапию и комплексное применение немедикаментозных лечебных технологий.

Выбор двигательного режима, лекарственных препаратов и немедикаментозных средств зависит от характера боли (острая, хроническая) и ее причин (миофасциальный синдром, дегенеративные изменения в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), компрессия корешков спинномозговых нервов).

При выраженной дорсалгии в острый период рекомендуется постельный режим на 1-2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления. В острый период целесообразно ношение стабилизирующего поясничного корсета или воротника Шанца.

• Рекомендуется для усиления анальгетического и противовоспалительного действия медикаментозных средств, оказания противоотечного и спазмолитического эффектов использовать технологии физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, бальнеотерапии [1,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Используются методы физиотерапии: массаж электростатическим полем от аппарата «Хивамат», УФО в эритемных дозах, УВЧ-терапия, ЧЭНС-терапия, лазеротерапия, электрофорез анальгетиков или спазмолитиков импульсными токами.

По мере снижения интенсивности острой боли лечение дополняется специальной лечебной гимнастикой, направленной на вытяжение позвоночника и расслабление мышц, с постепенным включением упражнений для формирования мышечного корсета, показано назначение лечебного ручного массажа.

При консервативном лечении хронической дорсалгии роль немедикаментозных средств и технологий возрастает. Обязательным является комплексный подход, при котором основой реабилитационных мероприятий становится рациональный двигательный режим, включающий освоение двигательных навыков повседневной жизни (правильное сидячее положение, техника подъема и переноса тяжестей, регулярная смена позиции тела в течение дня для декомпрессии диска и др.) и лечебную физкультуру в форме общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастики в период обострения и занятий адекватными видами физкультуры и спорта в период ремиссии.  Расширяется арсенал физиотерапевтических технологий, способствующих купированию болевого синдрома и обеспечивающих улучшение микроциркуляции, активацию трофических и репаративных процессов в зоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Наиболее используемые и эффективные методы: лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами, электронейромиостимуляция, ультрафонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, сверхвысокочастотная терапия (СВЧ), крайне высокочастотная терапия (КВЧ), ударно-волновая терапия, пелоидотерапия, различные варианты медицинского массажа (ручной, вакуумный, подводный гидромассаж).

В период ремиссии для предупреждения прогрессирования процесса и профилактики вторичного обострения показано санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах с сероводородными, радоновыми, йодобромными и хлоридно-натриевыми водами для наружного применения.

Эффективность консервативного лечения как острой, так и хронической боли в спине повышается при включении в программу реабилитационных мероприятий рефлексотерапии.

Наиболее эффективными методами при дорсопатиях являются иглорефлексотерапия, вакуум рефлексотерапия, электрорефлексотерапия и фармакопунктура.

Для коррекции рефлекторных сегментарных нарушений и устранения функциональной блокады в ПДС применяются методы мануальной терапии и остеопатии, которые хорошо комбинируются с другими реабилитационными технологиями. Выбор мануальных техник определяется характером боли (острая, хроническая), индивидуальными особенностями пациента и наличием противопоказаний к проведению некоторых из них.

• Рекомендуется применять консервативное лечение патологии, осложненной компрессионным корешковым синдромом, при условии отсутствия прогрессирования неврологического дефицита [1,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В программу реабилитации включается ЛФК, медицинский массаж, электромиостимуляция, электрофорезы витаминов, метаболических препаратов и нейромедиаторов, иглорефлексотерапия, мануальная терапия в комбинации с тракционным лечением при отсутствии противопоказаний к последнему. Наиболее адекватными методами тракционного воздействия на ПДС является применение мобилизационно-тракционных столов и подводное вытяжение.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение спондилоартроза при прогрессировании болезни, отсутствии эффекта от консервативного лечения, при нестабильности позвоночника или сужении спинномозгового канала, при развитии неврологической симптоматики [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Хирургические вмешательства при спондилоартрозе выполняются относительно редко. В случае нестабильности позвоночника и при сужении спинномозгового канала, при развитии неврологической симптоматики проводятся декомпрессивно-стабилизирующие операции. Вмешательство на ПДС может быть в виде пункционных технологий (денервация, дерецепция) или фасетэктомии (частичное или полное удаление пораженного сустава с созданием неподвижного блока в ПДС). При фасетэктомии и спондилодезе удается ликвидировать болевой синдром, однако участок позвоночника будет неподвижным.

• Рекомендуется пункционное лечение болевого синдрома, обусловленного патологией ДС (фасет-синдром) при неэффективности консервативной терапии болевого и иных рефлекторных синдромов в течение 2-4 недель [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Существуют противопоказания к пункционным методам лечения рефлекторно-болевых синдромов, вызванных спондилоартрозом.

Абсолютные противопоказания:

• инфекционные заболевания;
• опухолевый процесс в области предполагаемого вмешательства на позвоночном двигательном сегменте;
• повреждение спинного мозга;
• нарастающая неврологическая симптоматика.

Относительные противопоказания:

• спондилолистез более чем 2 степени;
• аллергические реакции на лекарственные препараты, используемые при проведении технологии;
• хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• признаки повреждений корешков спинного мозга;
• спондилоартроз, сопровождающийся латеральным стенозом с компрессией сосудисто-нервных образований.
• Рекомендуется проведение декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций при:

- компрессионных корешковых и рефлекторных вертеброгенных синдромах, обусловленных дегенеративным стенозом позвоночного канала вследствие спондилоартроза;

- компрессионных корешковых и рефлекторных вертеброгенных синдромах, обусловленных центральным, латеральным и фораминальным дегенеративным стенозом позвоночного канала в сочетании с сегментарной нестабильностью [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Эти хирургические вмешательства редко имеют самостоятельное значение в лечении спондилоартроза; так как обычно имеет место сочетание спондилоартроза с другой патологией позвоночника – остеохондрозом, спондилолистезом, спондилезом и т.д.

Абсолютные противопоказания к плановым декомпрессивным и декомпрессивно-стабилизирующим операциям:

 - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой системы III ст., почечная недостаточность III-IV стадии и др.).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии; тяжелая степень остеопороза.

• Рекомендуется парциальная либо тотальная фасетэктомия при:

- сдавлении спинномозговых нервов и корешков, спинного мозга, когда консервативное лечение неэффективно;

- переднем стенозе (сужении) спинного мозга;

- уменьшении спинномозгового канала в поперечном размере и/или сужении латерального рецессуса со сдавлением корешкового нерва [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Вмешательство проводится как самостоятельно, так и в качестве этапа иной операции на позвоночнике (как расширение доступа к некоторым структурам).

Противопоказания к проведению фасетэктомии: инфекционные и воспалительные заболевания на момент операции и 14 дней после их завершения; нарушение функции свертываемости крови; сахарный диабет в стадии декомпенсации; декомпенсация дыхательной и сердечной недостаточности.

4. Реабилитация

• Рекомендовано осуществлять внешнюю фиксацию пораженного отдела ортопедическими изделиями в течение 1-3 месяцев [1,8,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:

- проводить медикаментозное (адекватное обезболивание, профилактическая противоязвенную и антитромботическая терапия) и физиотерапевтическое лечение;

-  исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК) [1,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В раннем послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта. Для оказания противоотечного и обезболивающего действия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж; со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, УВЧ-терапии. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью пассивной гимнастики в постели, дыхательной гимнастики. Со второго дня после операции проводятся мероприятия по вертикализации и восстановлению походки с применением специальной лечебной гимнастики, вертикализаторов, а в последующем - балансировочных систем. При восстановлении физической активности показано ношение полужесткого корсета, обеспечивающего стабилизацию и разгрузку поврежденного ПДС.

Реабилитация немедикаментозными средствами проводится в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, по показаниям назначаются глюкокортикоиды и плановая антибиотикопрофилактика. При наличии дооперационных неврологических двигательных нарушений комплексное восстановительное лечение дополняется препаратами, улучшающими нервно-мышечную проводимость.

В качестве иллюстрации медикаментозного и немедикаментозного сопровождения после операций на позвоночнике приводятся фрагменты из проекта стандарта специализированной, в т. ч. высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях позвоночника (тяжелая степень) из расчета 21 койко-день (табл. 1).

Таблица 1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника средней и тяжелой степени тяжести
Наименование услуги (справочно)	УЧП*	УКП**
Психотерапия	0,200	3,000
Наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника	0,200	1,000
Наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника	0,100	1,000
Наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника	0,700	1,000
Эластическая компрессия нижних конечностей	0,990	21,000
Электростимуляция мышц	0,050	15,000
Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии	0,100	10,000
Воздействие магнитными полями	0,500	10,000
Электростимуляция мочевого пузыря	0,100	3,000
Дыхательные упражнения дренирующие	0,800	5,000
Массаж шеи	0,050	5,000
Массаж верхней конечности	0,050	5,000
Гемотрансфузия	0,100	1,100
Электролимфодренаж при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки	0,100	10,000
Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника	0,800	10,000
Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях позвоночника	0,500	10,000
Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях позвоночника	0,500	10,000
Массаж при заболеваниях позвоночника	0,600	10,000

*Усредненная частота предоставления

**Усредненная кратность применения

• Рекомендовано в послеоперационном периоде не использовать технологии, препятствующие своевременному заживлению операционной раны и способствующие развитию инфекционных осложнений [1,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в послеоперационном периоде проводить [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано на всех этапах лечащему врачу контролировать соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [1,8,9,11,12,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано пациентам с неврологическим дефицитом проводить лечение под наблюдением невролога до излечения или постоянно [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно заниматься ЛФК, по показаниям применять физиотерапевтические и прочие реабилитационные технологии [1,8,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В поздний послеоперационный период (от 2 до 8 недель после радикальных вмешательств на позвоночнике) целью реабилитационных мероприятий является восстановление двигательной активности в полном объеме, формирование мышечного корсета и стимуляция метаболических процессов в тканях позвоночника для профилактики рецидива болевого синдрома.

Ведущее значение в этом периоде имеет лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, на формирование навыков правильной осанки, правильного стереотипа движения, а также обеспечивающая постизометрическую мышечную релаксацию. К занятиям специальной лечебной гимнастикой добавляются на специализированных тренажерах, тренировки на стабилометрической платформе. Занятия ЛФК комбинируются с методами физиотерапии, способствующими укреплению мышечного корсета - электростимуляцией мышц спины и ручным массажем. При сохранении болевого синдрома и неврологических двигательных расстройств в индивидуальную программу реабилитации включается рефлексотерапия (акупунктура, КВЧ-пунктура, электропунктура, фармакопунктура), функциональная электромиостимуляция, электрофорезы импульсными токами.

С целью профилактики рецидива болевого синдрома назначается ультрафонофорез грязевого раствора, метаболических препаратов паравертебрально, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия на область позвоночника, бальнеотерапия и грязелечение.

Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно или в условиях санатория.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется для профилактики развития и прогрессирования спондилоартроза:

- выполнять ортопедические рекомендации;

- выполнять назначения по поводу сопутствующих заболеваний;

- контролировать массу тела;

- иметь постоянные доступные физические нагрузки [1,8,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Большинство «позвоночных» болей могли быть предотвращены контролем осанки, походки и веса, достаточной ежедневной физической, в том числе спортивной активностью, соответствующей возрасту и здоровью. В массе своей люди с возрастом снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям и тогда даже при несущественной физической нагрузке она становится избыточной и травмирующей.

В качестве мер профилактики развития и прогрессирования спондилоартроза рассматриваются:

- снижение лишнего веса;

- регулярные доступные и разнообразные физические нагрузки (лечебная физкультура, прогулки по свежему воздуху, фитнес, тренажеры, скандинавская ходьба и пр.);

- рациональное и сбалансированное питание по составу (адекватное распределение белков, жиров и углеводов, клетчатки, витаминов и минералов) и калорийности;

- профилактика травматизма;

- правильное распределение нагрузки на позвоночник;

- индивидуальный подбор матраца и подушки;

- ношение ортопедической обуви;

- санация инфекционных очагов.

• Рекомендуется через 3, 6 и 12 месяцев провести контрольный осмотр с обязательной спондилографией или томографией [1,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется при плановом контроле назначать при показаниях другие дополнительные методы инструментальной диагностики [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства с целью оценки клинического состояния, а при необходимости проведения инструментального диагностического обследования [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Рекомендуется проинформировать пациента:

-  о примененных технологиях лечения;

- об ограничениях деятельности, возникших в связи с заболеванием и последствиями хирургического лечения;

- о необходимости медицинской реабилитации в дальнейшем [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется для профилактики осложнений хирургического лечения учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В качестве осложнений прогрессирования спондилоартроза можно говорить о возможности появления при 3 и 4 стадии заболевания таких состояний как: выраженный болевой синдром, нестабильность позвоночника, спондилолистез, травматизация позвоночной артерии, парезы и параличи, нарушение функции тазовых органов (вследствие стенозирования позвоночного канала).

Возможные осложнения пункционных методов диагностики и лечения

1. Инфекционные осложнения (дисцит, нагноение раны) устраняются назначением антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При необходимости проводят хирургическую санацию гнойного очага.
2. Аллергические реакции. Способы устранения – медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные), инфузионная терапия.

3.    Травматизация сосудисто-нервных образований позвоночного канала вследствие неосторожных манипуляций, поломки инструментария и др. в случае угрозы здоровью и жизни пациенту требуют открытого хирургического вмешательства с целью устранения осложнения.

Возможные осложнения после фасетэктомии

1. 1. Нарушение сенсорной и двигательной функции спинномозгового корешка или их группы, спинного мозга (шейный и грудной отделы) при их повреждении.
   2. Инфекция области хирургического вмешательства.
   3. Кровотечение при повреждении сосудов.
   4. Развитие нестабильность ПДС.

Возможные осложнения радикального хирургического лечения

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них:

1. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств
2. Углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания могут в редких случаях (менее 1%) возникать по следующим причинам:

2.А. Нарушение кровообращения в спинном мозге на уровне конуса-эпиконуса. Во избежание нарушения кровообращения в спинном мозге в послеоперационном периоде больному требуются постоянный контроль гемодинамических параметров (артериальное давление, сердечный ритм) и минимальная тракция корешка и дурального мешка. При появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция медикаментозными препаратами. В случае развития данных осложнений больному показано назначение сосудистых, ноотропных, антиоксидантных, нейрометаболических, антихолинэстеразных препаратов, коррекция гемодинамических показателей.

2Б. Послеоперационный отек корешков спинного мозга. Для устранения послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается противоотечная терапия с применением глюкокортикоидов в дозировках, зависящих от клинической картины и возраста и соматического состояния пациента.

2В. Эпидуральная гематома.  Профилактикой образования гематом является тщательный гемостаз в ходе операции. Способ устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию корешков спинного мозга - реоперация с целью удаления гематомы и проведения более тщательного гемостаза

3.  Мальпозиция винтов и миграция межтеловых имлантатов. При данных осложнениях тактика ведении диктуется выраженностью клинико-рентгенологических проявлений. Некоторые ситуацию требуют ревизионного хирургического вмешательства с целью декомпрессии и восстановления желаемого сегментарного взаимоотношения в условиях фиксации. Методом профилактики данных осложнений является подбор достаточного размера имплантатов, интраоперационный рентген- или КТ-контроль.

 4. Перелом педикулы вследствие введения в нее винта не соответствующего размера.  Способ устранения – переустановка винтов в другой смежный позвонок, позволяющий получить в дальнейшем надежную фиксацию.

5. Переломы стержней особенно опасно в период до 4-5 месяцев после операции, когда еще нет костного сращения. Дестабилизация конструкции, фиксирующей позвоночник, может привести к развитию вторичной деформации позвоночного столба, нарастанию неврологических расстройств, появлению хронического болевого синдрома.

6. Инфекционные процессы в области хирургического вмешательства. Способы устранения – антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры; при неэффективности и нагноении послеоперационной раны – проведение ревизии и санации раны на фоне продолжающейся антибиотикотерапии.  В каждом конкретном случае решается вопрос о сохранении конструкции.

7. Гематома как следствие неэффективности дренирования раны в послеоперационном периоде, либо продолжающегося кровотечения. Способы устранения – опорожнение гематомы, в случае продолжающегося кровотечения – ревизия раны и гемостаз.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 2

Критерии оценки качества медицинской помощи при спондилоартрозе
№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков	А	1++
2	Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание	А	1++
3	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе	А	2+
4	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе	А	2+
5	Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения	А	2+
6	Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара	С	2+

Список литературы

1. Луцик А.А., Садовой М.А. Крутько А.В., Епифанцев А.Г., Бондаренко Г.Ю. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника - Новосибирск: Наука, 2012 - 264 с.
2. Продан А. И.  Поясничный спондилоартроз / А.И. Продан. - Харьков, 1992. – С. 96.
3. Орлов Ю.А., Косинов А.Е., Ткач А.И. Болевой синдром при стенозе поясничного отдела позвоночного канала // Вопр. нейрохирургии. — 1987. — No2. — С.60–63.
4. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск, 1977.
5. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. «ПОЯСНИЧНЫЕ» БОЛИ МОСКВА, 2001
6. Алгунбаев, P. A. Современная концепция клинико-лучевой диагностики дистрофической патологии позвоночника / P. A. Алгунбаев, И. И. Каманин // Вертеброневрология. –  1998. – № 1. – С. 10–13.
7. Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника: Дисс.  ... док. мед. наук /В.П. Шатрова.  – М. 2012. 148 с.  60 ил.
8. Шатрова В.П., Аганесов А.Г., Жарова Т.А. - Комплексный подход к лечению болевого синдрома у больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №1, с. 1-5.
9. Шатрова В.П., Аганесов А.Г. - Принципы реабилитации больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Московский хирургический журнал, 2011г., №3, с. 25-31.
10. Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Ларионов С.Н., Горбунов А.В., Скляренко О.В., Потапов В.Э., Негреева М.Б., Копылов В.С.  - Опыт лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2013, 5 (93) С. 91-94
11. Шатрова В.П., Аганесов А.Г., Жарова Т.А. - Восстановительное лечение после реконструктивных операций на позвоночнике // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №2, с. 23-27.
12. Mannion A., Denzler R., Dvorak J. A randomised controlled trial of post operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. European Spine Journal. 2007, vol.16, pp. 1101-1107.
13. Can A., Gunendi Z., Suleyman Can S. The effects of early aerobic exercise after single-level lumbar microdiscectomy: a prospective, controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2010, vol.46, pp. 489-495.
14. Куликов А.Г., Луппова И.В., Макарова И.Н., Макарова М.Р., Фролов Д.В., Воронина Д.Д., Михалева А.В., Удовиченко С.А. - Принципы раннего восстановительного лечения больных после минимально-инвазивных операций при дискогенных радикулопатиях // Учебное пособие - М. 2015г. 

Приложение А1. Состав рабочей группы

Крутько Александр Владимирович – врач-нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Васильев Андрей Игоревич – врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России; член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Карева Нина Петровна – профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения вертебрологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор; член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-неврологи;
• Врачи-нейрохирурги;
• Врачи скорой медицинской помощи;
• Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN – Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK
Итоговая оценка	Характеристика
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Приложение 2

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN
Итоговая оценка	Характеристика
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

 

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
3. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 653н «"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга»;
4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 687н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах»;
5. Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Выбор метода лечения у пациента с дегенеративной патологией позвоночника.

Алгоритм 2. Маршрутизация пациента с «болями в спине».

Приложение В. Информация для пациентов

Спондилоартроз суставов позвоночника – это одна из разновидностей остеоартроза.

С тех пор, как человек стал прямоходящим, его преследует боль в спине. Одной из причин этого является спондилоартроз разных отделов позвоночника. Болезнь развивается чаще в пожилом возрасте, но существуют факторы, провоцирующие ее у людей не старше 25 лет. Начинается она с разрушения хряща межпозвонкового сустава, который, истончаясь, теряет свои амортизационные качества. Дистрофические изменения затрагивают суставную сумку и участки кости. На ней появляются костные наросты в виде шипов.

Спондилоартроз может быть вызван врожденными особенностями позвоночника и других частей тела, например, плоскостопием. В этом случае неправильно распределенная нагрузка отрицательно влияет на позвоночный столб. Но большинство причин, вызывающих спондилоартроз, относятся к образу жизни пациента:

Тяжелые физические нагрузки. Это касается профессиональных спортсменов-тяжелоатлетов, а также всех, кто регулярно взваливает на позвоночник непосильную тяжесть;

Малоподвижный образ жизни, который для спины так же разрушителен, как большой спорт. В этом случае позвоночник подвергается хронической статической нагрузке;

Травмы и микротравмы. Они сами по себе, а также их неверное и недостаточное лечение провоцируют еще большие повреждения межпозвонковых суставов;

Обменные нарушения. Это в большей степени относится к пожилым пациентам. Но к данной причине можно причислить лишний вес, который не является редкостью и в молодом возрасте;

Другие проблемы позвоночника, например, остеохондроз, сколиоз или неправильная осанка.

Виды спондилоартроза суставов позвоночника различают по расположению пораженного болезнью участка:

Люмбоартроз. Костные наросты локализованы в поясничном отделе, поэтому боль чувствуется в нижней части спины. Его лечение хорошо известно медикам, так как это самый распространенный вид спондилоартроза. Пациентов чаще всего беспокоят боли в области бедренного сустава, поясницы, ягодицы.

Цервикоартроз. Затронуты суставы шейного отдела позвоночника, но болезненные ощущения передаются также в плечо и затылок.

Дорсартроз. Развивается в грудном отделе. Это самый редко встречающийся вид спондилоартроза, в силу малой подвижности и низкой вероятности травмирования этих позвонков. Впрочем, некоторые медики думают, что это не играет роли, а дело в том, что симптомы заболевания в этом районе позвоночника проявляются слабее, чем в иных. Поэтому данный вид спондилоартроза выявляют довольно поздно, и лечение бывает долгим. Пациенты могут жаловаться на боли: между лопатками, в районе лопатки, предплечье, в руках, в затылке.

Несмотря на различия видов заболевания, симптомы их схожи, но проявляются в том отделе позвоночника, где оно развивается:

Боль. Возникает при резкой перемене позы, долгой нагрузке на спину. Вызвана давлением разросшихся костных шипов (остеофитов) на корешки нервов. Проявляется не только в месте их образования, но чувствуется в ягодицах и ноге при люмбоартрозе, в плече и голове при дорсартрозе;

Затрудненность движений, особенно после сна. Проявляется с развитием болезни, обусловлено наличием остеофитов и тонусом мышц. Проходит через 20-60 минут, благодаря движению, но не до конца;

Проблемы со слухом и зрением при цервикоартрозе.

Опытному специалисту для установления диагноза достаточно клинических признаков, но прежде, чем назначить лечение, обычно делают рентген позвоночника. На снимках остеофиты, сужение суставных щелей и изменения хряща прекрасно видны, но для большей информативности иногда используют МРТ и КТ.

Избавиться от остеофитов к сожалению, это невозможно, но верное лечение способно дать пациенту стойкое улучшение состояния. Выбирают терапию, имея в виду степень развития спондилоартроза, возраст пациента, сопутствующие заболевания. Иногда несколько методов используют в комплексе для получения максимального эффекта.

Медикаментозное лечение состоит из приема болеутоляющих препаратов, на начальных стадиях это нестероидные   противовоспалительные   препараты, в тяжелых случаях вплоть до стероидных гормонов. Важную задачу решают хондропротекторы, замедляющие негативные изменения хрящевых тканей за счет нормализации кальциевого и фосфорного обмена. Эти препараты способствуют восстановлению двигательной активности. Для снижения тонуса мышц используют миорелаксанты. При выраженном болевом и спастическом синдроме применяют блокады анальгетиков и стероидов.

Физиотерапевтические методы лечения применяется на любой стадии спондилоартроза. Лечение укрепляет мышцы, расслабляя позвоночник и увеличивая его подвижность. Особенно способствует этому плавание и массаж. Для снятия боли назначают магнитотерапию, ионогальванизацию с анальгетиками, фонофорез с гидрокортизоном. Последняя процедура подходит для людей солидного возраста, которым противопоказано активное движение. Физиотерапевтическое лечение влияет на разных пациентов неодинаково. Одни к нему восприимчивее других, но это зависит от индивидуальных особенностей. Нельзя проводить физиотерапию в остром периоде заболевания.

Хирургические методы лечения применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии и отрицательном влиянии болезни на работоспособность других органов.

С помощью операций удаляют костные отростки, фасеточные суставы или части межпозвонкового диска. Каждое из таких вмешательств необходимо для устранения давления на нервные окончания.

Из новейших методов стоит упомянуть установку имплантатов для возвращения межпозвонковым суставам правильного положения.

Спондилоартроз не является приговором для тех, у кого имеется такой диагноз. Но, как и другие заболевания позвоночника, он нуждается в тщательном соблюдении всех рекомендаций специалиста и внимательном отношении пациента к себе.

Приложение Г.

Радиочастотная денервация фасетных суставов

Радиочастотную денервацию осуществляют при помощи электрода с неизолированным концевым отделом, который помещают в ткань, подлежащую разрушению. Высокочастотный ток, протекающий через неизолированный отдел электрода, благодаря сопротивлению окружающих мягких тканей, нагревает, повреждает их, вызывает коагуляцию вовлеченного в патологический процесс нерва Люшка и его окончаний. Второй (референсный) электрод фиксируют в любом месте тела. Устройство электрода позволяет постоянно измерять температуру нагревания разрушаемой ткани и передавать информацию к радиочастотному генератору, который через особую систему контроля не позволяет температуре превысить заданную величину.

Работа аппарата для радиочастотной деструкции возможна в различных режимах, выставляемых на базовом блоке. С диагностической целью возможно воспроизведение болевого синдрома с использованием режима стимуляции. Наличие болевой реакции на стимуляцию током с частотой 50 Гц считается тестом корректного положения иглы. Для денервации используется импульсный режим с частотой 50 герц, длительностью 60 секунд и максимальной температурой до 90 градусов по Цельсию. Данные параметры выставляются перед процедурой с помощью клавиш на блоке.

По этой технологии возможно одномоментно провести денервацию нескольких пораженных сегментов позвоночника.

Для выполнения радиочастотной денервации пациент находится в положении на животе. Процедура осуществляется под ЭОП контролем. Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной методике. Проводят анестезию инъекцией местного анестетика.

На шейном уровне для проведения денервации дугоотростчатых суставов иглу-электрод вкалывают на середине расстояния между остистыми отростками клинически актуального сегмента, отступая от средней линии на 1,5-2 см, затем продвигают до упора в место соединения реберно-поперечного отростка с суставом.

На грудном уровне электрод вводят также на середине расстояния между остистыми отростками, отступя от средней линии на 2-3 см. Иглу проводят под углом до упора в место соединения поперечного отростка с суставом.

На поясничном уровне для радиочастотной денервации медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва, электрод вводят на три поперечника пальца латеральнее от нижнего края остистого отростка и на один поперечник пальца каудальнее. Иглу проводят до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Денервацию осуществляют в двух-трех точках: основание поперечного отростка, середина верхнего суставного отростка и середина нижнего суставного отростка.

Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация) фасеточных суставов позвоночника

Дерецепцию фасеточного нерва в области дугоотростчатых суставов спиртовым раствором анестетика смесью проводят после предварительного воспроизведения болевого синдрома 4% стерильным раствором гидрокарбоната натрия** и последующей анестезии. Процедуру проводят под контролем ЭОП. Техника выполнения пункции аналогична таковой при радиочастотной денервации. Объем раствора, вводимого одномоментно в область пораженного дугоотростчатого сустава, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с учетом анатомических особенностей выявленных по результатам дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для стойкой денервации области сустава необходимо 3-4 кратное введение, до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний области фасеточных суставов.

Блокады дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

под контролем рентгеновского аппарата или КТ-флюороскопи.  Для блокады используют местные анестетики и глюкокортикоиды в виде взвеси (суспензии), обладающие выраженным противовоспалительным действием.

Послеоперационное ведение пациентов после пункционного лечения

На место кожных проколов накладывают стерильную повязку. Пациент активизируется через 30-60 минут после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5-7 суток. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической картины.

В Новосибирском НИИТО за период 2009 по 2016 гг. методы радиочастотной денервации фасетных суставов и медикаментозной денервации позвоночного двигательного сегмента применены у 560 пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника. Большинство пациентов были трудоспособного возраста и находились на больничном листе до вмешательства от 3 дней до 4 месяцев. Все пациенты в дооперационном периоде страдали от рефлекторного болевого синдрома; интенсивность болевого синдрома до операции по десятибалльной шкале ВАШ составила 6,7±0,8. После проведенной денервации ликвидация либо значительный регресс (0-2,0 балла) болевого синдрома достигнуты в 78,3% случаев. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено. Средний койко-день составил 1 день. Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 3 года.

Фасетэктомия

Фасетэктомия проводится под общим обезболиванием с увеличивающей оптикой, либо с эндоскопической техникой. Разрез кожи длиной до 3 см, мягкие ткани раздвигаются системой тубулярных ретракторов. Удаляется желтая связка, в междужковый промежуток вводятся бранши кусачек Керрисона. Поэтапно подкусывают нижний край ростральной дуги и верхний край каудальной дуги. Нижний край верхней дуги подкусить легче, поэтому резекцию начинают с него. Объем резекции зависит от степени стеноза. Необходимо помнить, что оставлять дугу меньше чем 25–30% от исходного объема не следует, так как возможен перелом оставшейся ее части. В таких случаях следует провести гемиламинэктомию. Медиальную часть суставного отростка резецируют кусачками Керрисона. Для адекватной декомпрессии корешка необходимо визуализировать место его дурального выхода и начальные отделы самого корешка. Если применить латеральный угол обзора и изогнутые кусачки Керрисона 1–2 мм, можно завести их под сустав и постепенно его подкусить внутреннюю поверхность. Для облегчения такой методики ее можно сочетать с выполненной вначале минимальной медиальной фасетэктомии.

Итогом операции является декомпрессия структур позвоночного канала и формирование неподвижного соединение двух или более суставов позвоночника. Операционная рана послойно ушивается. Длительность операции составляет 30-60 минут.

Послеоперационный период

В ранний послеоперационный период с целью обезболивания и для противоотечного и трофического эффекта показано назначение физиотерапевтического лечения: низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия на область послеоперационной раны; электролимфодренажная терапия на область спины. С первого дня начинается дыхательная гимнастика, далее – ранняя активизация с вертикализацией пациента и подбором упражнений ЛФК.

В отдаленный послеоперационный период рекомендуется проводить электростимуляцию мышц спины, низкочастотную магнитотерапию на область позвоночника, курсы рефлексотерапии. После фасетэктомии в течение 3 недель пациенту запрещено поднимать тяжелый груз и совершать резкие движения.

Большое значение в восстановительном периоде имеет лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц (спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц), формирование навыков (правильной осанки, правильного стереотипа движения, постизометрической мышечной релаксации).

После выписки из стационара рекомендовано наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы.