Специфическое расстройство личности у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Специфическое расстройство личности у взрослых

МКБ 10: F60

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР397

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российское общество психиатров

Утверждены

Российской Ассоциацией _____

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

диагностика расстройств личности
динамика расстройства личности
декомпенсация расстройства личности
психофармакотерапия при расстройствах личности

Список сокращений

МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

РЛ – расстройство личности

РОП – Российское общество психиатров

СРЛ – специфическое расстройство личности

ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского»

Термины и определения

Декомпенсация – это период, характеризующийся явным заострением основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением социальной адаптации. Клинические проявления декомпенсации могут выходить за рамки собственно личностных расстройств и достигать уровня болезненных состояний (реакции, фазы).

Клиническое интервью (расспрос) – основной метод исследования, позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние.

Компенсация – это тип динамики расстройства личности (РЛ), когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных особенностей, обеспечиваются временная адаптация личности к микросреде. Состояние компенсации отличается минимальными проявлениями и удовлетворительными показателями социальной приспособляемости. В эти периоды нет необходимости в медицинской помощи.

Объективный анамнез – важнейший этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Важные сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы или работы, проживания.

Расстройства личности (РЛ) – ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму с детства стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Это дисгармония всех сфер личности с нарушением преимущественно эмоций и воли, своеобразным мышлением. Аномалии личности мало изменяются в течение жизни, в результате этих нарушений может изменяться адаптация индивидуума в социуме.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Специфическое расстройство личности (СРЛ) – состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройствам и удовлетворяющие следующим критериям:

1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

1.2 Этиология и патогенез

РЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов – рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.

Общим механизмом динамики РЛ являются компенсация и декомпенсация патологического состояния. Они отражают преимущественно количественные степени выраженности нарушений в пределах одного типа РЛ.

1.3 Эпидемиология

Средний суммарный показатель распространенности всех типов РЛ среди населения составляет 5-10%. Для каждого конкретного типа РЛ показатель колеблется от 0,5% до 7,8%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Специфические расстройства личности (F60):

F60.0 – Параноидное (параноическое) РЛ

F60.1 – Шизоидное РЛ

F60.2 – Диссоциальное РЛ

F60.3 – Эмоционально неустойчивое РЛ

F60.30 – импульсивный тип

F60.31 – пограничный тип

F60.4 – Истерическое РЛ

F60.5 – Ананкастное РЛ

F60.6 – Тревожное (уклоняющееся) РЛ

F60.7 – Расстройство типа зависимой личности

F60.8 – Другие СРЛ

F60.9 – РЛ неуточненное

Смешанные и другие расстройства личности (F61)

В МКБ-10 под СРЛ понимают тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, представляют собой существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений.

1.5 Клиническая картина

При диагностике необходимо учитывать, что для параноидного РЛ характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.

При шизоидном РЛ с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные.

Для диссоциального РЛ характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм.

При эмоционально неустойчивом РЛ отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями.

При истерическом РЛ отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики - отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе.

При ананкастном РЛ выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными.

При тревожном РЛ можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования.

При зависимом РЛ выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении «взрослых детей».

Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60.0):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60.1):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;
эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;
незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);
повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;
отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60.2):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

бессердечное равнодушие к чувствам других людей;
грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;
крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.

Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60.3):

F60.30 Импульсивный тип.

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:

выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;
выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
нестабильное и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип.

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

расстройство и неопределенность образа «Я», целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
чрезмерные усилия избегать уединения;
периодические угрозы и акты самоповреждения;
хроническое чувство пустоты.

Диагностические критерии истерического РЛ (F60.4):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;
внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);
неглубокая и лабильная эмоциональность;
постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;
неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60.5):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
ригидность и упрямство;
необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60.6):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;
нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;
ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Диагностические критерии зависимого РЛ (F60.7):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;
подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;
нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;
страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;
ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

Отграничение РЛ от основных психических расстройств может представлять затруднения. В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном клиническом и инструментальном (электроэнцефалография, энцефалография, реоэнцефалография, компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс, рентгенологическое, биохимическое и т.д.) исследовании. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами. Не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.

Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.

Рекомендован сбор объективного анамнеза. [3,9]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Объективный анамнез включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;

Б) данные о личности пациента, характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования напатогенные воздействия внешней среды.

Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.

Рекомендован сбор субъективного анамнеза (методология). [2,4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.

Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.

Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).

Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, переходя от нейтральных тем – к эмоционально значимым. [5,6]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.

Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.

Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.

Расспрос должен выявлять:

А) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;

Б) личностные особенности и характерологические изменения;

В) особенности реагирования на психические травмы;

Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;

Д) особенности протекания критических возрастных периодов;

Е) эффективность лечения.

Рекомендовано клиническое (психопатологическое) исследование. [19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.

Во время беседы с пациентом выявляются:

А) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;

Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, внимания и их нарушения;

В) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;

Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.

При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии.

При интерпретации полученных данных психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.

2.2 Лабораторная диагностика

Лабораторных показателей, позволяющих выявить симптомы РЛ, не существует. Некоторые лабораторные данные могут использоваться для дифференциальной диагностики РЛ и состояний, обусловленных эндокринной патологией и употреблением психоактивных веществ.

2.3 Инструментальная диагностика

Возможно проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований и других исследований, направленных на уточнение диагноза.

Электроэнцефалографическое исследование рекомендовано для констатирования снижение порога судорожной готовности, наличие эпилептической активности, а также регистрировать признаки внутричерепной гипертензии, размеры желудочков мозга. [10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, рекомендовано привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание. [12]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.4 Иная диагностика

Рекомендовано экспериментально-психологическое исследование[16]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование является методикой для диагностики СРЛ. Используются экспериментально-психологические методики-тесты, с помощью которых возможна оценка типа темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности.

Минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

Для исследования умственной работоспособности и внимания рекомендовано проведение не мене одной из следующих методик: отсчитывание, таблицы Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона. [7,17]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Для исследования оценки памяти рекомендовано проведение не менее двух методик: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов. [1,2,18]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Для исследования ассоциативной сферы рекомендовано проведение не менее двух методик: ответные, свободные и тематические ассоциации, пиктограмма. [1,2]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Для исследование мыслительной деятельности рекомендовано проведение не менее двух методик: исключение предметов и понятий, сравнение и признаки понятий, простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям. [1,2]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достовернгости доказательств – 4)

Для исследование индивидуально-психологических особенностей рекомендовано проведение не менее двух методик: шкалы самооценки (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активность-настроение» - САН, «Подростковый диагностический опросник» - ПДО и др.); проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» - ТАТ, тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики), опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела, Спилбергера). [12,13]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Условия лечения – преимущественно амбулаторное (1-2 месяца). Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.

Стационарное лечение показано лишь в случае выраженной декомпенсации, лечение в условиях психиатрического стационара должно быть непродолжительным (до 30 дней). Показаниями для стационарного лечения являются аффективные расстройства настроения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, а также обследование для решения диагностических и экспертных вопросов.

3.1 Психотерапия

Рекомендована психотерапия. [9,10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациентов. При СРЛ наиболее эффективны:

- долгосрочная психоаналитическая психотерапия;

- долгосрочная когнитивная психотерапия.

Цель - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа РЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

К основным методам индивидуальной психотерапии относятся психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия.

3.2 Медикаментозное лечение

Этиопатогенетического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками декомпенсации личностных расстройств и типом реакции. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), нормотимики, психостимуляторы. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально.

В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, необходимо с большой осторожностью назначать транквилизаторы.

Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.

Этиопатогенетического медикаментозного лечения СРЛ не существует. Медикаментозная терапия проводится в рамках динамических сдвигов, определяющих декомпенсацию РЛ (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций) и зависит от структуры синдрома. При терапии используются препараты основных психофармакологических групп: антипсихотические препараты (типичные и атипичные), антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы), снотворные средства, психостимуляторы, противосудорожные средства в качестве нормотимиков. Лекарственную терапию предпочтительно начинать с низких и средних доз препаратов, вводимых при необходимости парентерально, проводить непродолжительными курсами, со строго индивидуализированным подходом.

При параноидном и диссоциальном РЛ рекомендовано назначение антипсихотиков. [15, 17-19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Хлорпромазин**# (средняя суточная доза – 110 мг/сутки), галоперидол**# (до 6 мг/сутки), флупентиксол**# назначается с низкой дозы 3 мг/сутки повышая в среднем до 10 мг/сутки (высокие дозы – 40-150 мг/сутки), зуклопентиксол**# (10 мг/сутки), рисперидон**# - начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличивать до 4 мг/сутки (назначать не чаще, чем через день), оланзапин**# – назначается 1-2 раза в день – в низкой дозе – 5 мг/сутки (средняя доза 10-15 мг/сутки, высокие – 15-20 мг/сутки).

При шизоидном РЛ рекомендовано атипичные антипсихотики (рисперидон**#, оланзапин**#) в вышеуказанных дозах. [12, 17-19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

При терапии истерического РЛ рекомендовано использование следующих нейролептиков. [8, 17-19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Тиоридазин**# (до 100 мг/сутки), перициазин**# назначается 2-3 раза в день в дозе 30 мг/сутки (высокие дозы – 75-100 мг/сутки), левомепромазин**# (50 мг/сутки), сульпирид (100-200мг/сутки). Из транквилизаторов: диазепам**# (10мг/сутки), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**# (1 мг/сутки). Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью, короткими курсами. При наличии депрессивной симптоматики можно назначать антидепрессанты всех известных групп, предпочтительны трициклические антидепрессанты – амитриптилин** # (в дозе 100 мг/сутки).

При эмоционально-неустойчивом РЛ рекомендовано использование антидепрессантов всех групп. [8. 17-19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

При терапии ананкастного РЛ рекомендованы транквилизаторы. [10, 17]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Клоназепам**# (4 мг/сутки), алпразолам# (1 мг/сутки); нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием – сульпирид# (200мг/сутки), хлорпротиксен (75 мг/сутки), тиоридазин**# (100 мг/сутки); атипичные антипсихотики – рисперидон**#, оланзапин**#, кветиапин# (50 мг/сутки); антидепрессанты: трициклические# (ТЦА) - наиболее предпочтителен кломипрамин**# (100 мг/сутки); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин**# (40 мг/сутки.), сертралин**#– 50 мг/сутки, флувоксамин# – 100-150 мг/сутки.

При тревожном (уклоняющееся, избегающее) РЛ рекомендованы транквилизаторы (алпразолам#); антидепрессанты с преимущественно седативным эффектом: амитриптилин**#, миансерин# (30 мг/сутки); нейролептики – тиоридазин**#, алимемазин# (10 мг/сутки). [11, 18]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

При зависимом РЛ рекомендовано назначение транквилизаторов; трициклических антидепрессантов в небольших суточных дозах; нейролептиков – тиоридазин**# и др. [10, 19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

С целью стабилизации аффективного дисбаланса при всех типах РЛ рекомендуются нормотимики (карбамазепин**# – 400 мг/сутки, ламотриджин# – 100 мг/сутки, лития карбонат# – 600 мг/сутки.). [14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

4. Реабилитация

Рекомендована долгосрочная психоаналитическая психотерапия. [5]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 2)

Комментарии: Цель – решение бессознательного психологического конфликта. Существует два вида терапии: ориентированная на адекватную самооценку (экспрессивная психотерапия) и поддерживающая психотерапия (психотерапия отношений). Пациенты посещают психиатра 1-2 раза в неделю.

Рекомендована долгосрочная когнитивная психотерапия. [19]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цель – достижение понимания бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия требует от врача большой активности для постоянного направления ассоциаций и мыслей пациента в конфликтные сферы. Курс терапии – 10-40 сеансов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
Этап постановки диагноза
1	Выполнено установление синдромальной структуры расстройства	В	1
2	Выполнена психологическая диагностика	В	1
3	Выполнен подбор условиий лечения (амбулаторное, стационарное)	В	1
Стационарное лечение
1	Выполнена комплексная терапия (патогенетическая и симптоматическая) (при отсутствии противопоказаний)	В	1
2	Выполнено купирование острой психопатологической симптоматики	В	1
3	Выполнен подбор адекватной терапии	С	1
4	Достигнута упорядоченность поведения	С	1
5	Выполнено решение социальных вопросов	В	1
Амбулаторное лечение
1	Выполнено назначение комплексной поддерживающей терапии	С	1
2	Достигнута стабилизация психического состояния с редукцией остаточной симптоматики после выписки из стационара	В	1
3	Выполнено поддержание социальной и трудовой адаптации	В	1

Список литературы

Горинов В.В. Расстройства личности в зрелом и пожилом возрасте: к вопросу о проблеме исходов личностной патологии (аналитический обзор) // Российский психиатрический журнал. - 2009. - №5 - С.51-55.
Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Данилова С.В. Клинические аспекты комплексной психолого-психиатрической оценки процессуальной дееспособности обвиняемых с психическими расстройствами. Методические рекомендации. – М.,2009. - 25с.
Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Данилова С.В. Принципы судебно-психиатрической оценки смешанного расстройства личности. Методические рекомендации. – М.,2011. - 25с.
Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Клинико-патогенетические механизмы сверхценных образований // Российский психиатрический журнал. - 2016. - № 3. - С. 26-35.
Кернберг О.Ф. Тежелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. - М., 2005. – 464 с.
Симуткин Г.Г., Яковлева АЛ., Бохан Н.А. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности // Социальная и клиническая психиат-рия. – 2014. – Т.24. - №2. – С.92-98.
Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. - М., 2012
Шостакович Б.В. Расстройства личности. – М., 2006. – 372 с.
Akiskal H.S. Affective temperaments as precursors of mood disorders//In: Syllabus and scientific proceedings. The 161 Annual meeting of the American Psychiatric Association. – Washington, 2008. – P.200-220
Bulli F, Melli G, Cavalletti V, Stopani E, Carraresi C. Comorbid Personality Disorders in Obsessive-Compulsive Disorder and Its Symptom Dimensions. Psychiatr Q. 2016 Jun;87(2):365-76.
Grilo C.M., Stout R.L., Markowitz J.C. et al. Personality disorders predict relapse after remission from an episode of major depressive disorder: a 6-year prospective study // J. Clin. Psychiatry. 2010. Vol. 71, N 12. P. 1629–1635.
Kinscherff R. Proposition: a personality disorder may nullify responsibility for a criminal act. J Law Med Ethics. 2010 Winter; 38(4):745-59.
Landy F., Sparr. Personality Disorders and Criminal Law: An International Perspective// J. Am. Acad. Psychiatry Law., 2009. - P. 168-181.
Patrick C.J. Handbook of Psypathy. – N.Y., 2006.
Peter Tyrer, Geoffrey M Reed, Mike J Crawford Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet 2015; 385: 717–26.
Skodol A. E. Manifestations, Clinical Diagnosis. //Textbook of Personality Disorders. Wascington, 2005.- Vol.57.
Skodol A.E. Persistence of personality disorder psychopathology and functional impairment over time // In: Syllabus and scientific proceedings, 161 Annual Meeting of the АРА, Washington, DC, May 3-8, 2008. — P. 158-159.
Soloff P.H. Psychopharmacology o borderline personality disorders // The psychiatric clinics of North Am. – 2000. – Vol. 1. – P. 169-192.
Widiger T. Personality and Psychopathology // World Psychiatry. 2011; vol.10. (2):110-113.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Горинов В.В. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского» (ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России).
Корзун Д.Н. - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член Российское общество психиатров (РОП);

Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:

Букреева Н.Д. - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член правления РОП;
Ракитянская Е.А. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП;
Кутуева Р.В. - младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-психиатры
Врачи-психотерапевты
Клинические психологи
Врачи общего профиля

Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов: доказательной базой для рекомендаций являются базы данных MEDLINE, глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

А) Доказательства убедительны: есть веские аргументы в пользу утверждаемого положения;

Б) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

В) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

Г) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

Д) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.
Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
Доказательства, полученные на отдельных больных.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования доказательств:

Консенсус экспертов

Индикаторы доброкачественной практики – базируются на клиническом опыте членов по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации: рекомендации были рецензированы экспертами; комментарии экспертов систематизировались и обсуждались.

Консультация и экспертная оценка: изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на съездах и конгрессах. Версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте МЗ РФ.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Рабочая группа: рекомендации проанализированы членами рабочей группы, замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск ошибок сведён к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 800н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при специфических расстройствах личности»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1131н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Ведение пациента с РЛ, диагностика, выбор лечебной тактики и методов лечения в каждом случае осуществляется индивидуально в зависимости от типа расстройства личности, преобладающего психопатологического синдрома. Диагностика проводится в соответствии с критериями действующей классификации, в ходе лечения оценивается его эффективность. В общем виде ведение пациента с РЛ осуществляется в соответствии со следующим алгоритмом.

Алгоритм ведения пациентов с РЛ

Приложение В. Информация для пациентов

В основе РЛ лежит стойкая аномалия характера, приводящая к повышенной уязвимости таких лиц в отношении неблагоприятных стрессовых воздействий. При благоприятных средовых условиях в отношении лиц с РЛ не требуется проведения каких-либо лечебных мероприятий. В том случае, если на фоне стресса или субъективно труднопереносимой ситуации возникают поведенческие нарушения, депрессия, тревога, требуется проведение медикаментозного лечения и психотерапии. В подавляющем большинстве при своевременном начатом лечении подобные состояния имеют благоприятный прогноз. Лечение может осуществляться амбулаторно, а при значительной выраженности симптомов – потребовать госпитализации в психиатрический стационар. Дозы медикаментозных средств, выбор методов психотерапии, длительности лечения и частоты посещения определяются врачом-психиатром.

Приложение Г.

(в психиатрическую больницу, психо-наркологический диспансер,психиатрическом кабинете поликлиники, психиатрической консультации)

Я, _____________________________________________________________________

согласен(на) на обследование и лечение в условиях

Лечащим врачом ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество).

мне даны разъяснения об условиях пребывания в отделении, методах лечения и обследования, назначенных врачом, и включающих в себя:

клиническое обследование у врачей специалистов: терапевта, невролога, окулиста, гинеколога и др.

лабораторные исследования (биохимические и клинические анализы крови и мочи)

инструментальное исследование (по показаниям)

физиотерапевтическое лечение

лечебную физкультуру (общеукрепляющие и специализированные группы)

психологическое исследование

психотерапию – краткосрочную, долгосрочную, индивидуальную, семейную, групповую и (или) психологическую коррекцию

медикаментозную терапию (психофармакотерапия, соматотропная, общеукрепляющая)

продолжительность лечения не более ____________ дней.

Мною получена информация о характере психического расстройства, целях, продолжительности лечения, методах лечебного воздействия, о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах.

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Ознакомлен (а) с режимом работы отделения (кабинета), правилами внутреннего распорядка.

Согласен (а) с назначенным лечащим врачом лечением и вышеизложенными положениями, обязуюсь им строго следовать.

«____» _______________ 201__ год. Подпись пациента________________

10 октября 2016 г.

Специфическое расстройство личности у взрослых. Клинические рекомендации.