Синдром Гийена-Барре у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Синдром Гийена-Барре у взрослых

МКБ 10: G61.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР167

URL:

Профессиональные ассоциации:

Всероссийское общество неврологов

Утверждены

Всероссийским обществом неврологов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

Синдром Гийена-Барре
Острый вялый тетрапарез
Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
Острая моторная аксональная невропатия
Острая моторно-сенсорная аксональная невропатия
Синдром Миллера Фишера
Острая пандизавтономия
Электромиография
Скорость распространения возбуждения
Блок проведения возбуждения
Люмбальная пункция
Антитела к ганглиозидам
Высокообъемный плазмаферез
Внутривенная высокодозная иммунотерапия

Список сокращений

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МСЭ – медико-социальная экспертиза

ОВДП – острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ОВТ - острый вялый тетрапарез

ОМАН – острая моторная аксональная невропатия

ОМСАН – острая моторно-сенсорная аксональная невропатия

СГБ – синдром Гийена-Барре

СРВ – скорость распространения возбуждения

ЭМГ – электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

F-ответ – поздний ответ, или F-волна (электромиографический параметр)

М-ответ – мышечный ответ, или М-волна (электромиографический параметр)

Термины и определения

Синдром Гийена-Барре (СГБ) – синдром остро возникшей поли(радикуло)невропатии, в патогенезе которого определяющую роль играют аутоиммунные механизмы.

Высокообъемный плазмаферез – экстракорпоральный метод патогенетической терапии СГБ, подразумевающий удаление за один сеанс плазмы в объеме не менее 140 мл/кг веса пациента.

Внутривенная высокодозная иммунотерапия – медикаментозный метод патогенетической терапии СГБ, при котором назначаются препараты внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) человека, содержащие не менее 95% Ig класса G, в курсовой дозе 2 грамма на кг веса пациента.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Гийена-Барре (СГБ) - тяжелое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, представляющее собой наиболее частую причину развития острого вялого тетрапареза (ОВТ) [1-4].

1.2 Этиология и патогенез

СГБ развивается, как правило, спустя 1-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп, гайморит, бронхит, пневмония, ангина, корь, паротит, инфекционная диарея и др.). Ведущая роль в патогенезе развития СГБ отводится аутоиммунным механизмам. В качестве основных триггеров аутоиммунного процесса при СГБ рассматриваются вирус Эпштейн-Барр, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni и цитомегаловирус. Предполагается, что антигенная схожесть оболочки инфекционного агента с отдельными структурными элементами периферических нервов (оболочка, аксон) обуславливает выработку специфических аутоантител и формирование циркулирующих иммунных комплексов, атакующих по типу «молекулярной мимикрии» периферические нервы [5-7].

1.3 Эпидемиология

По данным мировых эпидемиологических исследований СГБ встречается в 1-2 случаях на 100 000 населения в год вне зависимости от пола и возраста. Заболеваемость СГБ в отдельных городах и субъектах Российской Федерации соответствует общемировым данным и варьирует от 0,34 до 1,9 на 100 000, в среднем 1,8 на 100 000 населения в год. СГБ может возникать в любом возрасте, однако у детей встречается реже. В России несколько чаще СГБ наблюдается в осенне-зимний период [8-11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

G61.0 – Синдром Гийена-Барре

1.5 Классификация

1.5.1 Клинико-патофизиологическая классификация СГБ (формы заболевания):

острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) - 65-90% от всех случаев заболевания;
острые моторная и моторно-сенсорная аксональные невропатии (ОМАН и ОМСАН) - 5-20% от всех случаев заболевания;
синдром Миллера Фишера (2-3%);
фаринго-цервико-брахиальная форма (<1%);
острая пандизавтономия (<1%);
парапаретическая форма (2-3%);
сенсорная форма (<1%).

1.5.2 Классификация СГБ по степени тяжести:

лёгкая степень (характеризуется отсутствием двигательных нарушений или минимальными парезами, не вызывающими существенных затруднений при ходьбе и самообслуживании);
средняя степень (возникают нарушения ходьбы, ограничивающие пациента в передвижении или требующие посторонней помощи или опоры);
тяжёлая степень (пациент прикован к постели и требует постоянного ухода, часто наблюдается дисфагия);
крайне тяжёлая степень (требуется проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) вследствие слабости дыхательной мускулатуры).

1.5.3 Стадии развития заболевания (периоды):

стадия нарастания симптоматики, острый период (от 1 дня до 4 недель);
плато (от 0 до 4 недель);
период восстановления (от нескольких недель до нескольких лет) [1, 12-14].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано при опросе пациента обращать внимание на предшествующие неврологическим нарушениям заболевания/состояния [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: СГБ развивается, как правило, спустя 1-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп, гайморит, бронхит, пневмония, ангина, корь, паротит, инфекционная диарея и др.). Реже СГБ возникает после вакцинации (против гриппа, гепатита, бешенства и др.), оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендэктомия, искусственное прерывание беременности и др.), стрессовых ситуаций, переохлаждения. Примерно в 30% случаев СГБ развивается на фоне полного здоровья, в отсутствие явных триггерных факторов.

Рекомендовано при опросе пациента обращать внимание на скорость и динамику развития неврологических симптомов [1, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий: Заболевание характеризуется быстрым (до 4 недель) нарастанием мышечной слабости с первоначальным вовлечением нижних конечностей и распространением «по восходящему типу» от дистальных групп мышц к проксимальным.

Рекомендовано при опросе пациента обращать внимание на наличие жалоб на слабость и чувствительные нарушения [1, 15-17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: Пациенты предъявляют жалобы на нарастающую слабость в ногах, затруднения при ходьбе, в дальнейшем отмечается вовлечение рук, и часто – мимической мускулатуры. В каждом четвертом-пятом случае в патологический процесс вовлекается дыхательная мускулатура. Мышечная слабость сопровождается чувствительными нарушениями - болевой гипестезией по полиневритическому типу и потерей глубокой чувствительности, а также сухожильной арефлексией. Достаточно частыми симптомами СГБ являются боль и признаки вегетативной дисфункции (гипертензия, гипотензия, тахикардии, нарушения сердечного ритма, гиперсаливация, гипергидроз, паралитический илеус, являющийся крайней степенью проявления динамической кишечной непроходимости).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано результаты клинического неврологического осмотра сопоставлять с международными критериями диагностики СГБ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (см. Приложение Г1. Диагностические критерии СГБ (ВОЗ, 1993 год)) [1, 15-18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий: Эти критерии применимы для ОВДП, аксональных, парапаретической и фаринго-цервико-брахиальной форм. Синдром Миллера Фишера и острая пандизавтономия клинически значительно отличаются от других форм СГБ, поэтому общепринятые критерии диагностики данного заболевания для них применить сложно [1].

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение люмбальной пункции с последующим общим анализом ликвора [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: для СГБ характерно нормальное или повышенное содержание общего белка (или альбумина) при нормальном цитозе, что сопровождается белково-клеточной диссоциацией (проба Нонне-Аппельта положительная, реакция Панди положительная). Как правильно, эти отклонения появляются не ранее второй недели от начала СГБ.

Рекомендовано исследование крови пациента на аутоантитела к ганглиозидам [1, 6, 7, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: обязательно исследование антител к ганглиозидам GM1, GD1a, т.к. они выявляются у более 70% пациентов с аксональными формами; а также антител к ганглиозидам GQ1b при наличии у пациента глазодвигательных нарушений, т.к. они положительны у пациента с ОВДП и глазодвигательными симптомами и при синдроме Миллера Фишера.

Рекомендовано исследование крови пациента на антитела IgA к Campylobacter jejuni [1, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: антитела IgA к Campylobacter jejuni положительны у пациента с аксональными формами, после перенесенной кишечной инфекции.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение электронейромиографического обследования пациента [1, 17, 20-22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий: Электромиография (ЭМГ) – единственный инструментальный метод диагностики, позволяющий подтвердить поражение периферической нервной системы и диагноз СГБ соответственно, а также уточнить характер патологических изменений (демиелинизирующий или аксональный) и их распространенность.

Рекомендовано проведение нейрофизиологического исследования достаточного объема [1, 17, 20-22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При преимущественно дистальных парезах исследуются длинные нервы на руках и ногах: не менее 4 двигательных и 4 чувствительных (двигательные и чувствительные порции срединного и локтевого нервов; малоберцовый, большеберцовый, поверхностный малоберцовый и икроножный нервы с одной стороны). При наличии проксимальных парезов обязательным является дополнительное исследование двух коротких нервов (подмышечного, мышечно-кожного, бедренного и др.).

Рекомендовано сопоставлять полученные в ходе электронейромиографического обследования результаты с нейрофизиологическими критериями СГБ (см. Приложение Г2. Нейрофизиологические критерии классификации СГБ (R.Hadden, D.Cornblath, R.Hughes et al., 1998)) [20-22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Полная нейрофизиологическая картина СГБ разворачивается к концу острого периода заболевания (к 4 неделе от начала развития симптоматики). Для окончательного установления формы заболевания, как правило, требуется повторные ЭМГ-обследования в динамике.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендовано назначение кортикостероидных препаратов [1, 16, 23-25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Рекомендовано в остром периоде проведение высокообъёмного программного плазмафереза в режиме от 3 до 5 сеансов с обязательным удалением не менее 35-50 мл/кг плазмы пациента за одну процедуру. За двухнедельный курс должно быть удалено плазмы в количестве не менее 140-160 (до 250) мл/кг веса пациента. Промежутки между сеансами должны быть короткими (обычно через день) [1, 16, 17, 26-28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Противопоказания: анемия, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, обострение геморроя, menses, коагулопатии, а также любые другие причины, которые могут способствовать развитию геморрагических осложнений. Необходимо оценивать состояние системы гемостаза после каждой процедуры.

Методика: операции плазмафереза при СГБ следует проводить на сепараторах непрерывного действия. Обязательным условием, определяющим эффективность данного вида лечения, является одномоментное удаление значительного объема плазмы. Альтернативным является мембранный (фильтрационный) метод плазмафереза с использованием плазмафильтров или каскадная плазмафильтрация.

Рекомендовано в остром периоде проведение высокодозной внутривенной иммунотерапии с введением внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в дозе 0,4 г/кг веса пациента в сутки ежедневно, в течение 5 дней (2 г/кг веса за курс) [1, 16, 28-32]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий: используются исключительно препараты внутривенного человеческого иммуноглобулина, содержащие не менее 95% иммуноглобулинов класса G [33].

Не рекомендовано одномоментное применение обоих методов патогенетической терапии (плазмафереза и внутривенной иммунотерапии) [28-32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Рекомендовано проведение мероприятий по уходу за обездвиженными пациентами [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: квалифицированный уход за обездвиженными пациентами и пациентами, находящимися на ИВЛ (профилактика пролежней, гипостатической пневмонии, контрактур, и т.д.); профилактика и своевременная адекватная коррекция вторичных инфекционных осложнений; медикаментозная и немедикаментозная профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; контроль и своевременная коррекция нарушений глотания и дыхания (зондовое кормление, ИВЛ), а также гемодинамических нарушений; контроль за состоянием функций мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; коррекция болевого синдрома (прегабалин, габапентин, карбамазепин, нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол).

4. Реабилитация

Рекомендовано в восстановительный период проведение комплекса реабилитационно-восстановительного лечения [1, 15, 34-36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: при полной обездвиженности показаны - пассивная гимнастика, в дальнейшем - ЛФК (обязательным условием является длительность и непрерывность занятий); массаж конечностей, вертикализация, электростимуляция, парафинотерапия и т.д. По достижении пациентом возможности стоять, возможно подключение занятий на тренажёрах для тренировки ходьбы, баланстерапии, БОС.

Рекомендовано в восстановительный период занятия с психологом [35-37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Психологическая поддержка для пациентов с СГБ является крайне важной составляющей реабилитационной программы. Консультация психолога должна быть назначена как можно раньше, в первые сутки от поступления пациента в стационар.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Не рекомендовано посещать страны, где регистрируются новые случаи инфекций, вызванных вирусом Зика [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-невролога и врача-реабилитолога по месту жительства [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано прохождении Медико-социальной экспертизы с присвоением соответствующей временной группы инвалидности [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Рекомендована своевременная госпитализация всех пациентов с клинической картиной острого вялого тетрапареза [1, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендовано своевременное начало патогенетической терапии в рекомендованные сроки (предпочтительно в первые 2 недели от начала СГБ, но не позднее 1 месяца от начала) [1, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Рекомендовано регулярное мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза, глотания и др.), при необходимости своевременно начинать зондовое кормление и ИВЛ, а также коррекцию других типов нарушений [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

рекомендовано проведение электронейромиографического обследования с уточнением формы заболевания [1, 20-22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: аксональные формы СГБ отличаются замедленным и худшим восстановлением, поэтому данная категория пациентов требует к себе особого внимания – раннего начала патогенетической терапии в максимально полном объеме с выполнением всех рекомендаций по методике и режиму её проведения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с синдромом Гийена-Барре

№	Критерий качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнена электронейромиография	1а	A
2.	Выполнена люмбальная пункция	2а	В
3.	Выполнено исследование антител к ганглиозидам в крови	3	В
4.	Выполнено исследование антител к Campylobacter jejuni в крови	3	В
5.	Выполнен высокообъёмный плазмаферез или курс высокодозной внутривенной иммунотерапии препаратами группы иммуноглобулина человека нормального (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний)	1а	A
6.	Выполнена искусственная вентиляция легких (при выраженной дыхательной недостаточности)	3	В
7.	Выполнена индивидуальная нутритивная поддержка не позднее 24 часов от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии с последующей ежедневной коррекцией	3	В
8.	Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) (при умеренной и выраженной степени дыхательной недостаточности)	3	В
9.	Отсутствие пролежней в период госпитализации	4	В
10.	Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации	4	В

Список литературы

Пирадов М.А., Супонева Н.А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и лечение. Москва, 2011.
Левин О.С. Полиневропатии, клиническое руководство. Москва, 2005.
Супонева Н.А., Пирадов М.А., Никитин С.С., Павлов Э.В. Анализ причин острого вялого тетрапареза на примере московской популяции. В сборнике: Неотложные состояния в неврологии Труды Национального конгресса. Российская академия медицинских наук, Научный совет по неврологии РАМН, Научный центр неврологии РАМН; под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. 2009. С. 345.
Ad Hoc Committee. WHO AIREN. Acute onset flaccid paralysis. – Geneva: World Health Organization, 1993.
Hughes R. A., Hadden R., Gregson N., Smith K. Pathogenesis of Guillain-Barre syndrome // J Neuroimmunol. - 1999. - V. 100. - P. 74-97.
Супонева Н.А., Пирадов М.А., Никитин С.С., Тимченко О.Л., Грачева Л.А., Быкова Л.П., Лапин С.В., Федькина Ю.А., Костырева М.В., Шабалина А.В., Гришина Д.А.
Патогенетическая и прогностическая роль аутоантител к ганглиозидам периферических нервов при синдроме Гийена-Барре. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2013; 7(1): 4-11.
Супонева Н.А. Клиническая и диагностическая роль аутоантител к ганглиозидам периферических нервов: обзор литературы и собственные данные. Нервно-мышечные болезни 2013; 1: 26-35.
Пирадов М.А., Супонева Н.А. Аутоиммунные заболевания нервной системы: состояние проблемы и перспективы. Вестник Российской академии медицинских наук 2015; 70(2): 183-187.
Супонева Н.А., Шакарян А.К., Рахтеенко А.В., Пирадов М.А., Митрофанова И.В., Прыткова М.И., Леонтьева И.Я., Шахгильдян С.В., Морозов Н.С. Детские инфекции 2015; 14(3): 17-26.
Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В. Синдром Гийена-Барре в городах Российской Федерации: эпидемиология, диагностические и терапевтические возможности региональных клиник. Здравоохранение Российской Федерации 2013; .1: 19-25.
Govoni V., Granieri E. Epidemiology of the Guillain-Barre syndrome // Curr Opin Neurol. - 2001. - V. 14. - P. 605-613.
Hughes R. A. The concept and classification of Guillain-Barr? syndrome and related disorders // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - V. 2. - CD001446.
Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А. Воспалительные полиневропатии: проблемная ситуация в России. Современные наукоемкие технологии 2010; 2: 114-115.
Супонева Н.А., Мочалова Е.Г., Гришина Д.А., Пирадов М.А. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев. Нервно-мышечные болезни 2014; 1: 37-46.
Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А. Тяжелые острые демиелинизирущие полиневропатии: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. Русский медицинский журнал 2003; 11(25): 1377.
Parry G. J., Steinberg J. S. Guillain-Barre syndrome. From diagnosis to recovery // AAN Interprises. - New York, 2007. - Demos Medical Publishing.
Ющук Н.Д., Тимченко О.Л., Морозова Е.А., Балмасова И.П., Гультяев М.М., Говорун В.М., Зиганшин Р.Х., Икрянникова Л.Н., Ильина Е.Н., Климова Е.А., Манжеева С.В., Пирадов М.А., Супонева Н.А., Федькина Ю.А. Совершенствование алгоритма диагностики демиелинизирующих полиневропатий. Лечащий врач 2009; 10: 31-35.
Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А. Особенности осмотра пациента, дифференциальная диагностика и самые частые причины острого вялого тетрапареза. Нервно-мышечные болезни 2011; 1: 5-13.
Hughes R. A. Campylobacter jejuni in Guillain-Barre syndrome // Lancet Neurol. - 2004. - V. 3. - P. 644.
Hadden R. D., Cornblath D. R., Hughes R. A. et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome: clinical association and outcome // Ann Neurol. - 1998. - V. 44. - P. 780-788.
Cornblath D. R. Electrophysiology in Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1990. - V. 27. - P. 17-20.
Гришина Д.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А., Сергеев Д.В. Электрофизиологические критерии прогноза при синдроме Гийена-Барре. Нервно-мышечные болезни 2012; 3: 33-45.
Guillain-Barre syndrome steroid trial group. Double-blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain-Barre syndrome // Lancet. - 1993. - V. 341. - P. 586-590.
Hughes R. A., Swan A. V., van Doorn P. A. Corticosteroids for Guillain-Barr? syndrome // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - V. 17(2). - CD001446.
Никитин С.С., Супонева Н.А., Пирадов М.А., Павлов Э.В., Куренков А.Л. Синдром Гийена-Барре и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с острым началом: проблемы дифференциальной диагностики. Клиническая неврология 2009; 2: 30-35.
French cooperative group on plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Appropriate number of plasma exchange in Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1997. - V. 41. - P. 298-306.
Cortese I., Chaudhry V., So Y. et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2011. - V. 76(3). - P. 294-300.
Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гришина Д.А., Мочалова Е.Г. Эффективность патогенетической терапии при синдроме Гийена-Барре. Эффективная фармакотерапия 2014; 52: 12-23.
Hughes R. A., Swan A. V., van Doorn P. A. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr? syndrome // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. - V. 11(7). - CD002063.
Kaida K., Kusunoki S. Guillain-Barr? syndrome: update on immunobiology and treatment // Expert Rev Neurother. - 2009. - V. 9. - P. 1307-1319.
Супонева Н.А., Пирадов М.А. Особенности проведения внутривенной иммунотерапии в неврологической клинике. Эффективная фармакотерапия 2014; 52: 36-43.
Пирадов М.А., Супонева Н.А. Внутривенная иммунотерапия в неврологии. Москва, 2013.
Аведисова А.С., Аметов А.С., Анохина И.П., Анциферов М.Б., Астахов Ю.С., Байбарина Е.Н., Балаболкин И.И., Батурин В.А., Богомильский М.Р., Бойко А.Н., Болотина Л.В., Борисов В.И., Буеверов А.О., Буслаева Г.Н., Васильев С.А., Вахова Е.С., Венгеров Ю.Я., Визель А.А., Винникова М.А., Волков И.К. и др. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. - Москва, 2014. Том Выпуск 15.
Пирадов М.А., Супонева Н.А. Синдром Гийена-Барре: современное состояние проблемы. В книге: Российский медицинский форум тезисы докладов научной конференции 2007: 1-11.
Гришина Д.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре: особенности восстановления демиелинизирующих и аксональных форм. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2012; 6(4): 18-25.
Bernsen R. A., Jacobs H. M., Jager A. E. Residual health status after Guillain-Barre syndrome // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1997. - V. 62. - P. 637-640.
Пирадов М.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А., Гнедовская Е.В. Качество жизни и социальная адаптация пациентов, перенесших синдром Гийена-Барре. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2013; 113 (8): 61-67.
Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В., Спирин Н.Н., Буланова В.А., Баранова Н.С. Синдром Гийена-Барре: анализ оказания диагностической и лечебной помощи пациентам. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2013; 113 (4): 45-49.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Пирадов М.А.	академик РАН, директор ФГБНУ НЦН, д.м.н., профессор, член правления «Федерации анестезиологов и реаниматологов», Москва
Супонева Н.А.	д.м.н., зав.отделением реабилитации и физиотерапии ФГБНУ НЦН, ученый секретарь РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Москва
Шнайдер Н.А.	д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ГОУ ВПО Красноярского ГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, факультет последипломного образования, Красноярск
Спирин Н.Н.	д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского государственного медицинского университета, Ярославль
Гришина Д.А.	к.м.н., врач-невролог научно-консультативного отделения, младший научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ НЦН, Москва
Сергеев Д.В.	к.м.н., врач невролог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ НЦН, Москва
Павлов Э.В.	врач лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ НЦН, Москва
Шакарян А.К.	младший научный сотрудник ФГБНУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова», Москва

Конфликт интересов: отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи неврологи, терапевты, врачи общей практики;
Студенты, ординаторы, аспиранты;
Преподаватели, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

ТаблицаП1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 –Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций: пересмотр 1 раз в 3года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Примечание: ПНП - полиневропатия; ОВТ - острый вялый тетрапарез; КР - клинические рекомендации; СГБ - синдром Гийена-Барре

Приложение В. Информация для пациентов

Синдром Гийена-Барре (СГБ) – приобретенное заболевание периферической нервной системы, причиной которого является нарушение работы иммунной системы. Оно выражается в продукции белков (антител), которые циркулируют в организме пациента и повреждают нервные волокна. В результате нарушается проведение нервного импульса по нерву к мышце, что приводит к снижению силы мышц (парезам) и нарушению чувствительности. Выделяют две формы СГБ: демиелинизирующая, при которой поражается миелиновая оболочка нервных волокон, и аксональная, когда в большей степени страдают центральные стержни нервных волокон (аксоны). Другие формы встречаются значительно реже. В ряде случаев (до 25%), в самом разгаре болезни, может возникнуть угроза для жизни вследствие слабости дыхательных мышц и нарушений глотания. При этом может потребоваться искусственная вентиляция лёгких и кормление через назогастральный зонд. Это заболевание характеризуется монофазным течением: период нарастания симптомов сменяется периодом стабилизации (плато), затем начинается медленное восстановление утраченных функций.

Крайне важным является как можно более ранее обращение к врачу и установление точного диагноза, поскольку именно в остром периоде заболевания, в первые 2 недели от начала, патогенетическая терапия является наиболее эффективной. Цель терапии – предотвращение нарастания симптоматики, достижение стабилизации и/или стойкого улучшения состояния. Существуют два равнозначных метода патогенетической терапии СГБ: высокообъемный плазмаферез и внутривенная иммунотерапия. Одним из определяющих факторов для наибольшего эффекта от внутривенной иммунотерапии является доза препарата иммуноглобулинов, которая должна составлять 2 грамма на каждый кг массы тела пациента за пятидневный курс лечения. Если выбор пал на плазмаферез, то за двухнедельный курс лечения необходимо удалить не менее 140 мл плазмы крови на каждый кг массы тела пациента. Любой из этих методов лечения используют один раз. Одновременное их применение нецелесообразно.

СГБ в целом характеризуется благоприятным прогнозом для восстановления нарушенных функций нервной системы (движений и чувствительности). При тяжелой степени СГБ в случае демиелинизирующей формы способность ходить возвращается через 1 месяц, при аксональной форме – через 6 месяцев. Период восстановления утраченных функций может затянуться до 1 года или больше. В подавляющем большинстве случаев после демиелинизирующей формы СГБ двигательные функции восстанавливаются полностью; после аксональных форм СГБ - часто сохраняются остаточные парезы.

Приложение Г.

Диагностические критерии СГБ (ВОЗ, 1993 год)

А. Признаки, НЕОБХОДИМЫЕ для постановки диагноза
1	Отсутствие или угасание сухожильных рефлексов в первые дни заболевания.
2	Прогрессирующая мышечная слабость в ногах и/или руках
Б. Признаки, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ диагноз
1	Симптомы прогрессируют в течение не более 4 недель
2	Относительная симметричность поражения
3	Нарушение чувствительности по полиневритическому типу
4	Вовлечение черепных нервов (наиболее часто - поражение лицевого нерва)
5	Восстановление: обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев
6	Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы
7	Отсутствие лихорадки в начале заболевания (у некоторых пациентов наблюдается лихорадка в начале заболевания из-за интеркуррентных инфекций). Лихорадка не исключает синдром Гийена-Барре, но ставит вопрос о возможности другого заболевания
8	Повышение белка в ликворе при нормальном цитозе - белково-клеточная диссоциация (наблюдаются со второй недели заболевания)
9	Электронейромиографические признаки демиелинизации и/или аксонального повреждения периферических нервов
В. Признаки, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СОМНЕНИЯ в диагнозе
1	Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений;
2	Проводниковый уровень чувствительных нарушений, пирамидная и общемозговая симптоматика;
3	Стойкие нарушения тазовых функций;
4	Более чем 50 мононуклеарных лейкоцитов в ликворе;
5	Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в ликворе.

Приложение Г2. Нейрофизиологические критерии классификации СГБ (R.Hadden, D.Cornblath, R.Hughes et al., 1998)

1. Группа с первично демиелинизирующим поражением: необходимо присутствие, по крайней мере, одного из нижеперечисленных признаков не менее чем в 2 нервах или двух признаков в одном нерве, если все другие нервы невозбудимы и амплитуда М-ответа в дистальной точке на 10% и более нижней границы нормы:

1.1. Скорость распространения возбуждения (СРВ) менее 90% от нижней границы нормы, или менее 85% при амплитуде М-ответа в дистальной точке менее 50% от нижней границы нормы;

1.2. Дистальная латентность М-ответа превышает верхнюю границу нормы более чем на 10%, или более чем на 20% в случае, если амплитуда М-ответа в дистальной точке ниже нижней границы нормы;

1.3. Наличие дисперсии или блока проведения возбуждения;

1.4. Латентность F-волны превышает верхнюю границу нормы более чем на 20%.

2. Группа с первично аксональным поражением: нет вышеперечисленных признаков демиелинизации ни в одном нерве (исключая один любой признак в 1 нерве, если амплитуда М-ответа в дистальной точке более чем на 10% ниже нижней границы нормы), и по крайне мере в двух нервах амплитуда М-ответа в дистальной точке более чем на 80% ниже нижней границы нормы.

3. Группа с невозбудимыми нервами: М-ответ не удается зарегистрировать ни в одном из исследованных нервов или есть только в одном нерве с амплитудой в дистальной точке более чем на 10% ниже нижней границы нормы.

4. Неопределенная группа: выявленные при стимуляционной ЭМГ изменения не соответствуют критериям ни одной из вышеперечисленных групп.

10 октября 2016 г.

Синдром Гийена-Барре у взрослых. Клинические рекомендации.