Саркомы мягких тканей у детей. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Саркомы мягких тканей у детей

МКБ 10: С49

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР76

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российское Общество Детских Онкологов

Утверждены

Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

саркомы мягких тканей
детская онкология
химиотерапия
рабдомиосаркомы

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

в/в стр - внутривенно струйно

в/в кап - внутривенно капельно

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КГ – клиническая группа

КТ – компьютерная томография

КФС – колониестимулирующий фактор

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛТ – лучевая терапия

л/у - лимфоузлы

МРТ - магнитно-резонансная томография

мг/м² - миллиграмм на метр квадратный

мкг/м² - микрограмм на метр квадратный

г/кг – грамм/килограмм

ккал/кг – килокалорий/килограмм

ммоль/кг – миллимоль/килограмм

НРСМТ – нерабдомиосаркоматозные саркомы мягких тканей

л/м² – литр/метр квадратный

ОВ - общая выживаемость

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭ - полный эффект

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЗ - прогрессия заболевания

ПНЕТ - Периферическая нейроэктодермальная опухоль

РМС - рабдомиосаркома

РИД – радиоизотопная диагностика

СЗ - стабилизация заболевания

СОД - суммарная очаговая

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ - химиотерапия

ЧЭ - частичный эффект

ЭКГ – электрокардиография

ЭОСЮ - Экстраоссальная саркома Юинга

A – Dactinomycin (дактиномицин)

C – Cyclophosphamide (циклофосфамид)

D – Doxorubicin (доксорубицин)

E – Etoposide (этопозид)

I – Ifosfamide (ифосфамид)

IFO-DOXO – ифосфамид + доксорубицин

IR IN - Irinotecan (иринотекан)

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований

V – Vincristine (винкристин)

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прогрессирования заболевания

Генерализованная форма заболевания – выявлены метастатические очаги в органах или тканях

Локализованная форма заболевания – метастатические очаги не выявлены

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания или смерти больного

Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 недель после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухолевого поражения по результатам лабораторных и инструментальных методов обследования

Прогрессирование заболевания – появление метастатических очагов и/или рост первичной опухоли более, чем на 25%

Частичная ремиссия (ЧР) – констатируется при уменьшении всех измеряемых поражений более чем на 50%, при отсутствии новых

1. Краткая информация

1.1 Определение

Саркомы мягких тканей (СМТ) - гетерогенная группа злокачественных опухолей, первично расположенных в мягких тканях и имеющих мезенхимальное происхождения. Наиболее часто у детей встречаются: рабдомиосаркома (РМС, 61%); экстраоссальная саркома Юинга и периферическая нейроэктодеральная опухоль (8%); синовиальная саркома (7%); нейрофибросаркома, ангиосаркома (4%); фибрoсаркома (3%) и лейомиосаркома (2%), а так же экстраоссальные хондросаркома и остеосаркома, эпителиоидная саркома, злокачесвенная фиброзная гистиоцитома, злокачественная гемангиоперицитома, злокачественная мезенхимома, злокачественная шваннома, липосаркома и саркома без дополнительной характеристики.

По степени химиочувствительности саркомы мягких тканей делятся на три категории:

Опухоли с доказанной химиочувствительностью:

- Рабдомиосаркома (эмбриональный и альвеолярный вариант)

- Недифференцированная саркома

- Эмбриональная саркома

- Периферическая нейроэктодермальная опухоль (ПНЕТ)

- Экстраоссальная саркома Юинга (EOСЮ).

Опухоли с возможной химиочувствительностью:

- Фибросаркома

- Синовиальная саркома

- Злокачественная фиброзная гистиоцитома

- Недифференцированная липосаркома.

Опухоли с недоказанной химиочувствительностью:

- Все остальные гистологические варианты сарком мягких тканей. Получают локальное лечение.

1.2 Этиология и патогенез

РМС развивается из поперечно-полосатой мускулатуры или эмбриональных зачатков мышечной ткани, синовиальная саркома – из ткани, образующей сухожильные влагалища, капсулу сустава, реже – синовиальную мембрану.

Международная классификация опухолей мягких тканей ВОЗ выделяет 4 типа рабдомиосарком: эмбриональный (включая ботриоидный), альвеолярный, плеоморфный и смешанный. В последние годы выделяют также юингоподобный тип и недифференцированную мезенхимальную саркому.

Синовиальная, светлоклеточная, альвеолярная, эпителиоидная, хордоидная саркомы составляют группу опухолей, гистогенез которых не установлен. В 1977 г. эти опухоли были объединены в общую группу сухожильно-влагалищных сарком.

У синовиальной саркомы выделяют следующие типы: монофазный фиброзный тип, бифазный тип с эпителиальными и веретеноклеточными компонентами, низкодифференцированный тип. Бифазная синовиальная саркома микроскопически состоит из железистых структур, разделенных эпителиальными элементами в строме опухоли. Монофазная синовиальная саркома характеризуется наличием мономорфной популяцией веретенообразных клеток, образующих пучки. Наличие оссификатов в опухоли считается прогностически благоприятным признаком. При низкодифференцированном варианте встречаются мелкокруглоклеточные юингоподобные элементы, а также крупные полигональные клетки - рабдоидный вариант.

Альвеолярная РМС характеризуется наличием мелких, круглых клеток, образующих структуры, напоминающие легочные альвеолы, характеризуется наличием транслокации между FKHR геном хромосомы 13 и PAX3 геном хромосомы 2 (70%) или PAX7 геном хромосомы 1 (20%, более благоприятный вариант). Эмбриональная РМС характеризуется наличием веретенообразных клеток и стромальных структур, характеризуется утратой специфического генетического материала короткого плеча хромосомы 11.

При иммуногистохимическом исследовании РМС определяются специфические мышечные протеины: альфа-актин, миозин, десмин, миоглобин. При синовиальной саркоме иммуногистохимически определяется экспрессия к виментину, цитокератину, S100 протеину, CD-99, EMA. Большинство случаев заболевания саркомами мягких тканей носит спорадический характер, но отмечены случаи, связанные с семейными синдромами: нейрофиброматоз, синдром Ли-Фромени, синдром Беквитц-Вайдеманна.

1.3 Эпидемиология

В структуре злокачественных новообразований СМТ занимают 4-ое место и ире зокачественных новообразований СМТ занимают 4-ое место иbbb составляют 6-8% всех злокачественных образований детского возраста. У новорожденных и детей моложе 1 года этот вид опухолей наблюдается в 10-12% случаев. В 50% случаев РМС локализуются в области головы и шеи, в 25-37% случаев – в области туловища и конечностей.

Саркомы, отличные от РМС (нерадбоидные), чаще локализуются в области туловища и конечностей. Синовиальная саркома наиболее часто встречается в области нижних и верхних конечностей, в околосуставных областях коленного и локтевого суставов, в области передней брюшной стенки, брюшной полости, реже – в области гортани, плевре, легких, перикарде, сердце и средостении.

Существуют два возрастных пика заболеваемости: 2-5 лет и 15-19 лет. Для старшей возрастной группы прогноз менее благоприятный, поскольку заболевание протекает более агрессивно. Среди мальчиков и девочек саркомы мягких тканей встречаются с частотой 1,4:1.

У детей чаще встречается высокая степень злокачественности, высокая потенция к метастазированию, но выше чувствительность к полихимиотерапии (ПХТ). Еще 20 лет назад основным методом лечения сарком мягких тканей считался хирургический метод, но общая выживаемость (ОВ) составляла не более 10%. В настоящее время принята комплексная терапия, включающая различные режимы неадъювантной ПХТ для пациентов с первично неоперабельной опухолью, либо первичное хирургическое вмешательство в случае операбельности опухоли, лучевую терапию (ЛТ) после гистологического исследования удаленной опухоли и оценки радикальности операции.

5-летняя ОВ больных с прогностически благоприятными формами мягкотканых сарком достигается, по данным различных авторов, в 81-96% случаев, с редкими отдаленными побочными эффектами. Выживаемость больных, относящихся к группе высокого риска, остается крайне низкой.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

C49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности

C49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности

C49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки

C49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота

C49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза

C49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

C49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящих за пределы вышеуказанных локализаций

C49.9 – ЗНО соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

1.5 Классификация

При стадировании сарком мягких тканей в настоящее время используют международную классификацию опухолей по системе TNM (Tumor, Nodus и Metastasis), классификацию, предложенную Интернациональной группой по исследованию РМС (IRS), а также клинические классификации.

Важным прогностическим фактором, влияющим на течение заболевания и выживаемость, является степень злокачественности опухоли, определяющаяся при морфологическом исследовании по количеству митозов в опухоли: I-низкая, II-средняя, III- высокая.

IRS выделяется две прогностические группы в зависимости от локализации процесса:

1. Группа благоприятного прогноза: локализация в области орбиты, паратестикулярной зоны, поверхностные зоны головы и шеи, влагалище, вульва, матка

2. Группа неблагоприятного прогноза: локализация в области туловища, конечностей, мочевого пузыря, предстательной железы, забрюшинной зоне, брюшной и грудной полостей, глубоких зон головы и шеи.

TNM клиническая/патологическая классификация (табл. 1):

T₁ - опухоль ограничена органом и тканью, в котором возникла (ограничена анатомической областью происхождения):

T_1а? 5 см в наибольшем измерении

T_1b > 5 см

T₂ – распространение на окружающие ткани или органы:

T_2а ? 5 см;

T_2b > 5 см

N₀ региональные узлы не поражены

N₁ региональные узлы клинически вовлечены в процесс

N_X нет данных о поражении лимфатических узлов

M₀ отдаленные метастазы не выявлены

M₁ имеются отдаленные метастазы

pTNM патологическая классификация

pT, pN и pM - категории соответствуют T, N и M категориям

Таблица 1 – Классификация TNM (2010)

Стадия	Локализация	TNM	Cтепень злокачественности (G)
IA	Орбита Голова или шея (кроме параменингиальной) Мочеполовая (кроме мочевого пузыря и простаты) Билиарный тракт	T_1aN₀M₀	Низкая
IA		T_1bN₀M₀	Низкая
IB		T_2aN₀M₀	Низкая
IB		T_2bN₀M₀	Низкая
IIA	Мочевой пузырь Простата Конечности Параменингеальная	T_1aN₀M₀	Высокая
IIA		T_1bN₀M₀	Высокая
IIB		T_2aN₀M₀	Высокая
III	Мочевой пузырь Простата Конечности Параменингеальная	T_2bN₀M₀	Высокая
III	Мочевой пузырь Простата Конечности Параменингеальная	Любая TN₁M₀	Любая
IV	Любая	Любая T Любая N M₁	Любая

Клинические группы:

Клиническая группа I:

Локализованная опухоль полностью удалена, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы (л/у), что подтверждено гистологическим исследованием. Ограничена органом или мышцей, из которой она развивается. Имеются микроскопические признаки распространения опухоли за пределы органа или мышцы, из которой она исходит. В случае, если позднее выявляется поражение л/у, пациент переводится в клиническую группу II b или II c.

Клиническая группа II:

II a - опухоль больших размеров, удаленная с микроскопическими выявленными остатками опухоли, без метастазов в региональные л/у.

II b – опухоль больших размеров, удаленная радикально, имеются метастазы в региональные л/у и/или имеется прорастание опухоли в соседние органы.

II c – опухоль больших размеров, удаленная с микроскопическими признаками нерадикальной операции и наличием метастазов в региональных л/у.

Клиническая группа III:

Нерадикальная операция с остаточной опухолью больших размеров или после частичного удаления опухоли (> 50%), с метастазами или без метастазов в региональные л/у.

Клиническая Группа IV:

С отдаленными метастазами (легкие, печень, кости, костный мозг, головной мозг, мягкие ткани и л/у) при первичной диагностике. Присутствие опухолевых клеток в ликворе, плевральной или асцитической жидкости, а также наличие опухолевого обсеменения плевры или брюшины.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития пациента от рождения до момента обследования.

Уровень убедительности - А (уровень достоверности – 1а)

Подробный семейный онкологический анамнез - наличие доброкачественных, или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития.

Уровень убедительности - С (уровень достоверности – 3)

Опрос матери и пациента позволяет выявить наличие длительного общего опухолевого симптомокомплекса.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности – 4)

Комментарии: общий опухолевый симптомокомплекс – слабость, снижение аппетита, сонливость, лихорадка без видимых причин, вялость, потеря массы тела.

Наличие пальпируемого образования, рекомендуется обратить внимание на длительность его существования

Уровень убедительности - D (уровень достоверности – 4)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется провести наружный осмотр с измерением роста, массы тела, оценкой уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется отметить наличие болевого синдрома и нарушение функции конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнить пальпацию регионарных л/у.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (Б/Х): общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется цитологическое исследование отпечатка опухолевой ткани, пораженного л/у при подозрении на метастатическое поражение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение гистологического исследования опухолевой ткани (включая иммуногистохимическое (ИГХ)) из первичного очага и/или возможных зон метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение цитологического исследования костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для исключения метастатического поражения легких.
Рекомендуется проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) первичного очага и метастазов в нативном режиме и с контрастным усилением.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) первичного очага.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение радиоизотопного исследования (РИД) с цитратом галлия [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2a)

Рекомендуется проведение радиоизотопного исследования (РИД) с технецием [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: для исключения метастатического поражения костей.

3. Лечение

3.1 Химиотерапия

РАБДОМИСАРКОМА

В зависимости от клинической группы рекомендуется проведение риск-адаптивной ПХТ (табл. 2).

Таблица 2 – Группы риска

Гистология	Клиническая группа	Стадия	Возраст, лет	Риск
Эмбриональная	I, II, III	1	1 - 18	Низкий
	I, II	2, 3	1 - 18	Низкий
	III	2, 3	1 - 18	Средний
	IV	4	< 10	Средний
	IV	4	? 10	Высокий
Альвеолярная	I, II, III	1, 2, 3	1 - 18	Средний
Альвеолярная	IV	4	1 - 18	Высокий

Условия начала специализированного лечения пациента:

Согласие родителей или законных представителей пациента на проведение лечения;
Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;
Наличие морфологически подтвержденного диагноза;
Отсутствие противопоказаний для начала специализированного лечения (тяжелые органные дисфункции)

3.1 Химиотерапия

Рекомендуется применение следующих схем ПХТ группы высокого риска:

VDC/IE в альтернирующем режиме (6 курсов).

VDC:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Доксорубицин^** 75 мг/м²/курс в/в кап. в виде 24 часовой инфузии, в 1-й и 2-й день;
Циклофосфамид 1200 мг/м² 1 день, в/в кап. в течение 4 часов, на фоне уромитексана.

IE:

Этопозид^** 100 мг/м² в/в, кап. в 1–5 дни;
Ифосфамид^** 1800 мг/м² в/в, кап. в течение 4-6 часов, в 1–5 дни на фоне уромитексана

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: Расчет Винкристина от 1 года до 3 лет 0.05 мг/кг, до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет ифосфомида до 1 года 50% от рассчитанной дозы на м². Расчет доксорубицина до 1 года от рассчитанной дозы на м². Расчет Циклофосфамида до 3 лет 40 мг/кг.

После этапа локального контроля (оперативное лечение и/или ЛТ) на фоне лучевой терапии проводятся два курса ПХТ по схеме:

VIr:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Иринотекан 50 мг/м²/курс в/в кап. в виде 2 часовой инфузии, с 1-го по 5-й день;

И VAC/IE в альтернирующем режиме (4 курса).

VDC:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Доксорубицин^** 75 мг/м²/курс в/в кап. в виде 24 часовой инфузии, в 1-й и 2-й день;
Циклофосфамид 1200 мг/м² 1 день, в/в кап. в течение 4 часов, на фоне уромитексана.

IE:

Этопозид^** 100 мг/м² в/в, кап. в 1–5 дни;
Ифосфамид^** 1800 мг/м² в/в, кап. в течение 4-6 часов, в 1–5 дни на фоне уромитексана

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Далее 4 курса VAC:

VAC:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Дактиномицин 0.045 мг/м²/курс в/в кап. в виде 4 часовой инфузии, в 1-й день;
Циклофосфамид 1200 мг/м² 1 день, в/в кап. в течение 4 часов, на фоне уромитексана.

Далее 2 курса VIr:

VIr:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Иринотекан 50 мг/м²/курс в/в кап. в виде 2 часовой инфузии, с 1-го по 5-й день;

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: На 41, 42, 47 и 18 неделях винкристин 8 и 15 день исключают. Расчет Винкристина от 1 года до 3 лет 0.05 мг/кг, до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет дактиномицина до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет Циклофосфамида до 3 лет 40 мг/кг.

Рекомендованный объем инфузионной терапии – 3 л/м² в день.

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: Критерии начала химиотерапии:

уровень лейкоцитов ? 2,5 ? 10⁹/л с абсолютным содержанием нейтрофилов ? 1,0 ? 10⁹/л
уровень тромбоцитов ? 100 ? 10⁹/л.
Отсутствие тяжелых дисфункций внутренних органов, особенно сердца, почек или печени перед началом каждого блока.
Рекомендуется проведение каждого курса ПХТ на 21-28 день от начала предыдущего курса и/или при восстановлении показателей крови [4,8,14].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Пациентам группы высокого риска, с метастатическим поражением легких, на этапе консолидации, при сохранении очагов в легких рекомендована их облучение в СОД до 24 Гр.

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4). 11%

Рекомендуется применение следующую схему ПХТ группы среднего риска:

VAC в течении года:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Дактиномицин 0.045 мг/м²/курс в/в кап. в виде 4 часовой инфузии, в 1-й день;
Циклофосфамид 1200 мг/м² 1 день, в/в кап. в течение 4 часов, на фоне уромитексана.

Комментарии: Во время ЛТ (на 7 и 10 неделях) дактиномицин не включают. Винкристин на 17, 18, 26, 27, 38, 39, 41 и 42 неделях исключают. Расчет Винкристина от 1 года до 3 лет 0.05 мг/кг, до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет дактиномицина до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет Циклофосфамида до 3 лет 40 мг/кг.

Рекомендованный объем инфузионной терапии – 3 л/м² в день.

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: Критерии начала химиотерапии:

уровень лейкоцитов ? 2,5 ? 10⁹/л с абсолютным содержанием нейтрофилов ? 1,0 ? 10⁹/л
уровень тромбоцитов ? 100 ? 10⁹/л.
Отсутствие тяжелых дисфункций внутренних органов, особенно сердца, почек или печени перед началом каждого блока.
Рекомендуется проведение каждого курса ПХТ на 21-28 день от начала предыдущего курса и/или при восстановлении показателей крови [4,8,14].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Рекомендуется применение следующую схему ПХТ группы среднего риска:

VA в течении года:

Винкристин^** 1,5 мг/м² (не более 2 мг), в/в, стр., в 1-й, 8-й, 15-й день;
Дактиномицин 0.045 мг/м²/курс в/в кап. в виде 4 часовой инфузии, в 1-й день;

Комментарии: Во время ЛТ (на 7 неделе) дактиномицин не включают. Винкристин на 17, 18, 26, 27, 38, 39, 41 и 42 неделях исключают. Расчет Винкристина от 1 года до 3 лет 0.05 мг/кг, до 1 года 0.025 мг/кг. Расчет дактиномицина до 1 года 0.025 мг/кг.

Рекомендованный объем инфузионной терапии – 3 л/м² в день.

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: Критерии начала химиотерапии:

уровень лейкоцитов ? 2,5 ? 10⁹/л с абсолютным содержанием нейтрофилов ? 1,0 ? 10⁹/л
уровень тромбоцитов ? 100 ? 10⁹/л.
Отсутствие тяжелых дисфункций внутренних органов, особенно сердца, почек или печени перед началом каждого блока.
Рекомендуется проведение каждого курса ПХТ на 21-28 день от начала предыдущего курса и/или при восстановлении показателей крови [4,8,14].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Терапия второй линии рекомендована при сокращении опухоли менее, чем на 50% после 4 курсов ПХТ, при прогрессировании на фоне ПХТ, а также при стабилизации опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: пациентам данной группы рекомендовано проведение ПХТ по схеме:

- Топотекан 2 мг/м²/день в/в кап 1,2,3 дни (общая доза 6 мг/м2/курс) в течение 30 минут.
- Карбоплатин^** 250 мг/ м²/день в/в кап, в течение 1 часа, 4 и 5 дни – с топотеканом, 1 и 2 дни – с этопозидом (суммарная доза 500 мг/м²).
- Циклофосфамид 1500 мг/м²/день в/в кап, 1 и 2 дни (суммарная доза 3000 мг/м²) в течение 4 часов.
- Этопозид^**: 100 мг/м²/день в/в кап, 1, 2, 3 дни (суммарная доза 300 мг/м²) в течение 2-4 часов.

Обследование, контроль лечения, стадирование аналогично таковому при лечении пациентов с РМС

Терапия пациентов с нерабдомиосаркоматозными саркомами мягких тканей (НРСМТ)

Рекомендуется применение следующих схем ПХТ:

IFO-DOXO

Доксорубицин^** 75 мг/м²/курс в/в кап. в виде 24 часовой инфузии, в 1-й и 2-й день;
Ифосфамид^** 3000 мг/м² в/в, кап. в течение 4-6 часов, в 1–3 дни на фоне уромитексана

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

Комментарии: На первом этапе оперативное лечение выполняется при локализованной форме, низкой чувствительности к ХТ и ЛТ (G1 и G2) и возможности выполнить без грубых косметических дефектов. В иных случаях назначаются три курса ХТ. Расчет ифосфомида до 1 года 50% от рассчитанной дозы на м². Расчет доксорубицина до 1 года от рассчитанной дозы на м².

IFO

Ифосфамид^** 3000 мг/м² в/в, кап. в течение 4-6 часов, в 1–3 дни на фоне уромитексана

И один курс по схеме:

IFO-DOXO

Доксорубицин^** 75 мг/м²/курс в/в кап. в виде 24 часовой инфузии, в 1-й и 2-й день;
Ифосфамид^** 3000 мг/м² в/в, кап. в течение 4-6 часов, в 1–3 дни на фоне уромитексана

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4)

3.2 Лучевая терапия

Лучевую терапию проводят пациентам, имеющим частичный или полный эффект после проведения индукционной терапии.

Облучение первичного очага рекомендуется проводить после 6 курса ПХТ у пациентов группы высокого риска, после 1 курса ПХТ у пациентов среднего и низкого риска (после 4 курса у пациентов с первичной опухолью влагалища и с поражением л/у или при I стадии заболевания КГ III (кроме поражения орбиты), 9 курса у пациентов с первичной опухолью влагалища и без поражения л/у) [4].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Комментарии: Объем облучаемой зоны должен включать всю область максимального распространения опухоли + 2 см вокруг пораженного участка. Облучение проводится суммарной дозе СОД=50.4 Гр (исключая орбиту, орбита – 45 Гр).

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Комментарии: При наличие метастатических очагов в легких, после достижения эффекта (полного или частичного) проводится крупнопольное облучение легких СОД до 12-24 Гр при отсутствии противопоказаний (уровень лейкоцитов более 1,0?10⁹ /л, тромбоцитов более 75 ? 10⁹/л). В случае солитарных или единичных метастатических очагов проводится дополнительно локальное облучение очагов СОД до 40-45 Гр. Суммарная площадь облучения легочных метастазов не должна превышать 25% от общей поверхности легких.

Костные метастазы должны облучаться в объеме, установленном при первичной диагностике до начала специального лечения. Облучение костных метастазов проводится после 6 курса ПХТ, одновременно, либо сразу после облучения основного очага. Не подвергаются облучению костные поражения, определявшиеся только по данным сцинтиграфии и регрессировавшие после 2 курса ПХТ.

Рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии СОД = 45-50 Гр, в случае неадекватного хирургического вмешательства [4].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Комментарии: по решению консилиума послеоперационная лучевая терапия может быть проведена, если при гистологическом исследовании удаленного материала определяется слабый лечебный патоморфоз.

3.3 Хирургическое лечение

Рекомендовано отметить края резекции удаленной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с целью исключения их метастатического поражения при гистологическом исследовании.

Рекомендовано морфологическое исследование подозрительных на метастатическое поражение л/у.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендована лимфодиссекция у пациентов с паратестикулярными опухолями.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Радикальная двусторонняя лимфодиссекция применяется при некоторых других злокачественных тестикулярных опухолях, но не является необходимой и уместной при тестикулярной РМС у детей. Однако, одностороннее ипсилатеральное удаление ретроперитонеальных л/у требуется у всех мальчиков 10 лет и старше и у пациентов младше 10 лет с вовлеченными л/у узлами по данным КТ.

В тех случаях, когда первичная операция была выполнена нерадикально, определяется большой объем остаточной опухоли или выявляются микроскопически пораженные опухолью края резекции, или отсутствует уверенность относительно чистоты краев резекции и наличия остаточной опухоли, рекомендовано повторное удаление опухоли если оно выполнимо и не приведет к функциональным нарушениям.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.4 Оценка эффекта на проводимую терапию

Полный эффект (ПЭ): полная регрессия опухоли, отсутствие или исчезновение отдаленных метастазов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

Частичный эффект (ЧЭ): редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначально диагностированным объемом.

Стабилизация заболевания (СЗ): сокращение менее 50% или прогрессия менее 25% от первоначального объема опухолевого поражения.

Прогрессия заболевания (ПЗ): прогрессия более 25% от первоначального объема поражения или появление новых метастазов.

4. Реабилитация

Восстановительные мероприятия после оперативного лечения является одним из важных факторов для достижения максимального функционального результата.

Необходимо следовать основным принципам реабилитации:

постепенное увеличение интенсивности упражнений на область оперативного вмешательства;
выполнение восстановительной гимнастики, направленной на весь организм.
Непрерывность и этапность;
Реабилитация начинается с момента постановки диагноза и продолжаться на всех этапах – госпитальном, амбулаторном и диспансерном;
Комплексность. Все проблемы ребенка – медицинские, психологические, социальные – должны решаться в комплексе, «синхронно»;
Доступность. Реабилитация должна быть доступной для всех, кто в ней нуждается;
Образовательная программа (академическая реабилитация) является ключевой для социальной адаптации ребенка.

Комплекс реабилитационных мероприятий следует разделить на несколько периодов.

Ранний период, начинается сразу после операции, после удаления дренажной системы. Как правило, это происходит на 2-3 сутки. Упражнения направлены на минимальную нагрузку в области оперативного вмешательства.

Второй период предполагает постепенное увеличение мышечной активности.

Третий период направлен на увеличение мышечной массы.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После специального лечения по поводу СМТ рекомендуется диспансерное наблюдение у участкового педиатра и детского онколога по месту жительства.

Уровень убедительности С (уровень достоверности – 4)

Рекомендуется наблюдение детского онколога и педиатра ежеквартально по завершении программного лечения.

Уровень убедительности – D (уровень достоверности – 4)

Рекомендуется рентгенография органов грудной клетки ежеквартально в течение 3 лет.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности – 4)

Рекомендуется УЗВТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ежеквартально в течение 7 лет.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности – 4)

Рекомендуется ЭКГ и ЭХО-кардиография ежегодно в течение 5 лет по окончании лечения.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности – 4)

Комментарии: более частые исследования показаны при наличии кардиопатологии и при проведении лучевой терапии на грудную клетку.

Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года. Далее пациент обследуется каждые 6 месяцев до 5 лет от окончания лечения. После 5 лет - 1 раз в год [4, 8].

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Комментарии: в программу наблюдения должны быть включены рутинные методы исследования:

В случае установки венозного порта, рекомендовано удалять его после 2 лет динамического наблюдения.

Уровень убедительности C (уровень доказательности -4).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап диагностики
1	Выполнен осмотр врачом – детским онкологом	1b	A
2	Выполнено морфологическое исследование ткани первичной опухоли и/или очагов, подозрительных на метастатические	1b	A
3	Выполнена магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием зоны первичного опухолевого очага	1b	A
4	Выполнено ультразвуковое исследование зоны первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов и брюшной полости и забрюшинного пространства	1b	A
5	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки	1b	A
7	Выполнено радиоизотопное исследование костей скелета и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела	4	C
8	Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография зон, накапливающих радиофармпрепарат по данным радиоизотопного исследования костей и мягких тканей	-	-
9	Выполнено морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трех точек	-	-
10	Выполнен просмотр/пересмотр гистологических препаратов врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации	4	C
Этап лечения
11	Выполнено морфологическое исследование удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)	4	С
12	Выполнена имплантация венозной порт-системы или установка центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену (перед началом первого курса полихимиотерапи)	2a	B
13	Выполнено удаление центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену не позднее 6 месяцев от момента установки	2a	B
14	Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2 часов от момента установки центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену	-	-
15	Проведен следующий курс полихимиотерапии не позднее 21 – 28 дней от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1b	А
16	Выполнено повторное морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трех точек перед началом каждого курса полихимиотерапии (при метастатическом поражении костного мозга)	-	-
17	Выполнена повторная радиоизотопная диагностика костей и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела (перед выполнением хирургического вмешательства)	-	-
18	Выполнено повторное радиоизотопное исследование костей скелета и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела не реже 1 раза в 6 месяцев (при метастатическом поражении костей и/или мягких тканей)	-	-
19	Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография зон, накапливающих радиофармпрепарат по данным радиоизотопного исследования костей и мягких тканей (перед выполнением хирургического вмешательства)	-	-
15	Выполнено введение химиотерапевтических препаратов на фоне инфузионной терапии из расчета 3 л/м2 /сутки (при внутривенной полихимиотерапии)	1b	А
16	Выполнен осмотр врачом – детским онкологом перед каждым курсом полихимиотерапии	IV	C
17	Выполнен осмотр врачом – детским онкологом и врачом-радиологом перед каждым курсом лучевой терапии	IV	C
18	Выполнена повторная магнитно-резонансная томография зоны первичного опухолевого очага с внутривенным контрастированием после завершения 2 курсов предоперационной полихимиотерапии и перед выполнение хирургического вмешательства и после завершения 2 курсов послеоперационной полихимиотерапии и далее не реже 1 раза в 2 месяца до достижения ремиссии	1b	A
19	Выполнено ультразвуковое исследование зоны первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов и брюшной полости и забрюшинного пространства не реже 1 раза в 2 месяца	-	-
20	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки не реже 1 раза в 2 месяца при отсутствии метастатического поражение органов грудной клетки и не реже 1 раза в 1 месяц при метастатическом поражении органов грудной клетки	1b	A
21	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом лейкоцитарной формулы перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при полихимиотерапии	1b	A
22	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, натрий, калий, хлор) перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при полихимиотерапии	1b	A
23	Выполнен анализ мочи общий перед началом курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при полихимиотерапии	1b	A
24	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при фебрильной нейтропении)	1a	A
25	Отсутствие гнойно-септических осложнений	4	С

Список литературы

Anderson JR, Ruby E, Link M, et al. Identification of a favorable subset of patients (pts) with metastatic (MET) rhabdomyosarcoma (RMS): a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 16: A1836, 510a, 1997.
Bergeron C, Thiesse P, Rey A, et al: Revisiting the role of doxorubicin in the treatment of rhabdomyosarcoma: An up-front window study in newly diagnosed children with high-risk metastatic disease. Eur J Cancer 44:427-431, 2008
Bomgaars LR, Bernstein M, Krailo M, et al: Phase II trial of irinotecan in children with refractory solid tumors: A Children’s Oncology Group Study. J Clin Oncol 25:4622-4627, 2007
Gordon T, McManus A, Anderson J, et al. United kingdom Children"s Cancer Study Group: United Kingdom Cancer Cytogenetics Group: Cytogenetic abnormalities in 42 rhabdomyosarcoma: a United Kingdom Cancer Cytogenetics Group Study. Med Pediatr Oncol 36 (2): 259-67, 2001.
Gurney JG, Young JL, Roffers SD, et al. Soft tissue sarcomas. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Available online. Last accessed April 25, 2002, pp 111-123.
Hawkins DS, Anderson JR, Paidas CN, et al. Improved outcome for patients with middle ear rhabdomyosarcoma: a children"s oncology group study. J Clin Oncol 19 (12): 3073-9, 2001.
Judy Felgenhauer, Douglas Hawkins, Thomas Pendergrass et al. Very Intensive, Short-Term Chemotherapy for Children and Adolescents With Metastatic Sarcomas. Med. аnd Ped. Oncology 34:29-38 (2000)
Klem ML, Grewal RK, Wexler LH, Schoder H, Meyers PA, Wolden SL. PET for staging in rhabdomyosarcoma: an evaluation of PET as an adjunct to current staging tools. J Pediatr Hematol Oncol. 2007;29:9–14.
Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al. Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 30 (5): 269-75, 1998.

Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al. Preoperative staging, prognostic factors, and outcome for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV (1991-1997). J Pediatr Surg 35 (2): 317-21, 2000.
Pappo AS, Lyden E, Breneman J, et al. Up-front window trial of topotecan in previously untreated children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma: an intergroup rhabdomyosarcoma study. J Clin Oncol 19 (1): 213-9, 2001.
Parham DM Pathologic classification of rhabdomyosarcomas and correlations with molecular studies. Mod Pathol 14 (5): 506-14, 2001.
Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23(4): 215-220, 2001
Saylors RL, Stine KC, Sullivan J, et al. The Pediatric Oncology Group: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001

Приложение А1. Состав рабочей группы

Дзампаев Аслан Зелимханович, к.м.н., заведующий отделением опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Хестанов Денис Борисович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Все члены рабочей группы являются членами Российского общества детских онкологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи – детские онкологи;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или»случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций: клинические рекомендации обновляются каждые 3 года

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»
Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24
Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Мукозит (стоматит) – поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как метотрексат, фторурацил, доксорубицин, блеомицин. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита:

полноценная санация ротовой полости до ХТ
криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время ХТ (в общей сложности 30-60 мин)
объективная систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта.

Признаки стоматита: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт.

Ниже приводим несколько советов, как справиться со стоматитом:

Чистите зубы в период бодрствования каждые 4 часа зубной щеткой с мягкой щетиной.
Полощите рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день.
Полощите рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5-2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды. Дежурными средствами для полосканий давно стали теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
При развитии язвенного стоматита проконсультируйтесь с лечащим врачом; 3-4 раза в день перед едой, слегка массируя больное место.

Диетические рекомендации при стоматитах:

Готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки.

Включайте в рацион следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Используйте мягкую пищу, когда утихнут острых явлений стоматита. Готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). Помидоры употребляйте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта. Многим помогает варенье из лепестков роз. Настоятельно рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок.

В тех случаях, когда у Вас появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание и глотание пищи затрудненно, попробуйте пить больше жидкости (до 2-х литров в день). Арбуз и дыня должны регулярно появляться на Вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

Диарея - (жидкий стул), вызванная ХТ, в большинстве случаев обусловлена прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Диетические мероприятия при диарее направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Кроме того, в течение 3-5 дней желательно ограничивать калорийность пищи за счет уменьшения углеводов и жиров. Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Следует принимать больше жидкости. Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины. Показаны отвары сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок. При большой потере жидкости можно рекомендовать следующий раствор: 1 литр кипяченной минеральной воды, 1 чайная ложка соли, 1 чайная ложка соды, 4 чайные ложки сахара, - пить в течение дня. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала – бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар. Если Вам нельзя есть эту пищу, принимайте препараты калия – аспаркам или панангин.

Дополнительно используйте следующие практические советы:

В первые сутки диареи постарайтесь перейти на чисто водную диету.
Употребляйте меньше пищи, имеющей волокнистую структуру, - она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспален или раздражен, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.
Старайтесь, есть чаще, но маленькими порциями.
Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи.
Пейте больше жидкости, но помните, что частое и большое употребление жидкости во время жидкого стула приводит к вымыванию солей, которые Вам необходимо восстанавливать. Обязательная рекомендация: пить теплые минеральные воды, только предварительно нужно выпустить газ.
Полезны соки из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки.
Не употребляйте в пищу сырые овощи.
Закрепляющим действием обладают следующие продукты: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.
Не употребляйте газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград.
Исключите из рациона пряные блюда.
Избегайте приема пищи, которая может вызвать дополнительную работу кишечника: фасоль, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.
Ешьте не торопясь, тщательно пережевывая пищу.
Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
Если диарея не прекращается или сопровождается кровянистыми выделениями, незамедлительно обратитесь к врачу.

Запор - (задержка стула) – является более редким осложнением химиотерапии, но не менее серьезным. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение

Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является самым главным побочным явлением химиотерапии. Наиболее часто страдают лейкоциты, в меньшей степени тромбоциты, и еще реже повреждается красный кровяной росток – эритроциты. Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается редко и не имеет серьезного клинического значения.

Как правило, лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7-14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21-28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов. Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится.

Главная опасность лейкопении – возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний являются микробы, которые находятся как внутри организма, так и в окружающей среде.

Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей ребенка, получающего химиотерапию:

• Температура выше 38.

• Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле).

• Повышенная потливость, особенно по ночам.

• Жидкий стул.

• Чувство жжения при мочеиспускании.

В случае появления описанных выше симптомов, сообщите об этом лечащему врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии

Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения: тревога, напряжение, страх, возбуждение, депрессия являются наиболее частыми реакциями для многих больных.

Не стесняйтесь задавать интересующие Вас вопросы лечащему врачу. Помните, что Ваше эмоциональное благополучие так же важно, как и физическое здоровье.

Приложение Г.

Для оценки непосредственных осложнений ИХТ в наших клинических рекомендациях мы руководствовались критериями токсичности, предложенными Международным Обществом Детских Онкологов (SIOP) и представленными в табл. 1.

Таблица Г1 – Критерии токсичности

Лабораторные показатели	0 степень	1степень	2 степень	3 степень	4 Степень
Нефротоксичность
Мочевина крови	1,25 N*	1,26-2,5 N	2,6-5 N	5,1-10 N	>10 N
Креатинин крови	N	< 1,5 N	1,5-3 N	3,1-6 N	> 6 N
Протеинурия	нет	< 3 г/л	3-10 г/л	> 10 г/л	Нефротоксичный синдром
Гематурия	нет	кровь в моче микрокопически	кровь в моче макроскопически	сгустки крови	требуется переливание препаратов крови

Гепатотоксичность

Билирубин	1,25 N	1,26-2,25 N	2,6-5 N	5,1-10 N	10 N
Трансаминазы	1,25 N	1,26-2,5 N	2,6-5 N	5,1-10 N	10 N
Щелочная фосфатаза	1,25 N	1,26-2,5 N	2,6-5 N	5,1-10 N	10 N

Функция легких

Жизненная емкость, снижение на	норма	10-20%	21-35%	35-50%	>50%
pO2, артериальная	>90	80-89	65-79	50-64	<49
Функциональные признаки	норма	тахипное	одышка	Одышка при нормальной активности требуется О2	ИВЛ

Гастроинтестинальная токсичность

Стоматит (состояние слизистых обл. рта)	нет	Раздражение/ гиперемия	гиперемия/воспаление изъязвления, возможность принимать твердую пищу	язвы, возможность принимать только жидкую пищу	питание per os не представляется возможным
Тошнота и рвота	нет	тошнота	рвота 2-5 раз	Рвота 6-10 раз	неукротимая рвота более 10 раз
Задержка стула	нет	незначительная	задержка стула до 48 часов	признаки динамической непроходимости 96 часов, ответ на стимуляцию в течение 72 часов	динамическая непроходимость 96 часов
Боли в животе	нет	Не требуют лечения	Умеренные, терапия	Выраженные, терапия	Госпитализация, седация
Диарея	нет	преходящая, менее 2 раз/день	Более 2 раз/день	Нестерпимая требующая коррекции	геморрагическая обезвоживание

Нейротоксичность

Изменение психики и поведения	возбуждение	преходящая вялость	сонливость (менее 50 % дневного времени)	сонливость (более 50% дневного времени)	кома
Периферические неврологические расстройства	нет	Парастезии и понижение сухожильных рефлексов	Тяжелые парастезии и легкая мышечная слабость	Парастезии и/или значитель-ная утрата движения	паралич
Мозжечковые нарушения	нет	Легкая дискординация	Интенционный тремор, дисметрия, скандированная речь, нистагм	двигательная атаксия	мозжечковый некроз
Общемозговые	нет	Ступор/возбуждение	сопор	Судороги, психоз (галлюцинации)	Кома, судороги
Боли (связанные только с введением цитостатиков) по шкале боли 0-10	нет 0	до 2 баллов	3-5 баллов	6-9 баллов	Не купирующаяся 10 баллов

Сердечно-сосудистая токсичность

Ритм	N	Асимптоматическое, транзиторное нарушение	возвратное, персистирующее нарушение	нарушение ритма, требующее коррекции	гипотензия, желудочковая тахикардия. Фибриляция
Перикардит		Асимптомат. выпот	перикардит	дренирование	тампонада
Фракция укорочения (ЭХО-КГ)	30	24-30	20-24	20	-
АД систолическое	N	10	20	30	40
АД диастолическое	N	5	10	15	20

Кожная токсичность

Реакции и поражение кожи	нет	эритема	сухое шелушение кожи	мокнущие сыпи	эксфолиативный дерматит, некрозы
Выпадение волос	нет	минимальное облысение	умеренное очаговое облысение	полное обратимое облысение	необратимая алопеция

Геморрагический синдром

	0	1	2	3	4
	нет	петехии	умеренная кровопотеря, требующая 1-2 трансфузии за курс	большая кровопотеря, требующая 3-4 трансфузии	4 и более трансфузии

Температура тела

38 C

38-40 С

24 часа

Выше 40 С 24 часа

40 С более 24 часов

Гематологическая токсичность

Лейкоциты, х109/л

Тромбоциты, х109/л

Гемоглобин, гр/дл

>4,0

норма

3,0-3,9

75,0-норма

10,0-норма

2,0-2,9

50,0-74,9

8,0-10,0

1,0-1,9

25,0-49,9

6,5-7,9

<1,0

<25,0

< 6,5

*N-нормальное значение показателя, принятое в лаборатории лечебного учреждения

Приложение Г2. Эметогенный потенциал используемых химиопрепаратов

Уровень эметогенности	Препарат
Высокий (рвота у 90% больных и более)	Цисплатин
Умеренный (рвота у 30-90% больных)	Доксорубицин+циклофосфан <1500 мг/м² Дактиномицин
Минимальный (рвота менее чем у 10% больных)	винкристин

Приложение Г3. План обследования пациента

Обследование	Перед лечением	В течение терапии	6 неделя	19 неделя	34 неделя	Окончание лечения (54 неделя)
РКТ грудной клетки	х		х	х	х?	х
ЭКГ и Эхо-КГ сердца	х	Перед каждым циклом с Доксорубицином(DOXO) (19 и 34 нед)				х
МРТ или РКТ первичной опухоли?	х		х	х	х	х
РКТ или УЗИ печени (для опухоли брюшной полости/малого таза)	х	х?	х?	х?	х?	х?
МРТ или РКТ головного мозга	х?		х?	х?	х?	х?
РКТ или МРТ забрюшинного пр-ва/печени для нижних конечностей, только опухолей мочеполовой с-мы, малого таза и брюшной полости	х		х?	х?	х?	х?
Сцинтиография костей и мягких тканей	х		х?	х	х?	х?

?- только если обнаружены изменения при первичном обследовании или если клинически выявлены

?- только если есть клинические показания или пациенты с параменингиальнымии (без интракраниального компонента) и параспинальными опухолями

?- пациенты с изменениями на сцинтиграфии скелета (черепа, позвоночника), пациенты с наличием параспинальных/паравертебральных объемных образований должны пройти обследование головного мозга и/или позвоночника и пациенты, первично включенные в исследование

Х – выполнение исследования

10 октября 2016 г.

Саркомы мягких тканей у детей. Клинические рекомендации.