Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

Реноваскулярная гипертензия, ишемическая болезнь почек,  инфаркт почки

 

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АТ II – ангиотензин II

ИБП – ишемическая болезнь почек

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОПП – острое почечное повреждение

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РВГ – реноваскулярная гипертензия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗТС – ультразвуковое триплексное сканирование

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

 

Термины и определения

РААС – ренин-ангиотензинальдостероновая система – представляет собой контур гормональной регуляции сосудистого тонуса, водно-электролитного обмена и сердечно-сосудистого ремоделирования.

ОПП - быстрое развитие дисфункции почек в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Под реноваскулярной гипертензией (РВГ) понимают патологическое состояние, развивающееся вследствие стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики, и характеризующееся длительным и стойким повышением АД ?140/90 мм рт.ст.

Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Снижение СКФ регистрируется примерно в половине случаев стенозирующих поражений почечных артерий.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами стеноза почечной артерии являются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия (врожденное расстройство). Другие причины (системные васкулиты, субтотальные тромботические окклюзии, опухолевые заболевания) встречаются значительно реже. Атеросклероз почечных артерий может быть изолированным или сочетаться с поражением других бассейнов.

Фибромускулярная дисплазия развивается чаще всего вследствие медиальной фиброплазии, представленной ленточными повреждениями в срединной части почечной артерии. Скрининговые ангиографии у потенциальных доноров почки показали, что такие повреждения могут протекать бессимптомно без повышения АД в 3–6% случаев. Однако когда они достигают гемодинамической значимости, в большинстве случаев развивается АГ. Более того, около 15% всех случаев рефрактерной АГ обусловлены фибромускулярной дисплазией. Помимо фибромускулярной дисплазии в детском возрасте причинами РВГ могут также быть: нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Вильямса, синдром Марфана, катетеризация пупочной артерии, синдром врожденной краснухи и др.

Патогенез АГ при стенозе почечной артерии обусловлен развитием ишемии почки и ишемии юкстагломерулярного аппарата, генерирующего ренин. Гиперренинемия, а также задержка натрия и воды вследствие ишемической тубулопатии и повреждение простагландин-синтезирующих клеток тубулоинтерстициальной ткани, участвующих в регуляции АД, приводят к его повышению.

1.3 Эпидемиология

Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после коронарных артерий и встречается у 1–5% больных с АГ. В целом у лиц старше 65 лет стеноз почечной артерии наблюдается в 6,8% случаев (у мужчин — в 9,1%, у женщин — в 5,5%). При этом содружественное поражение почечных артерий наблюдается при коронарном атеросклерозе у больных с ишемической болезнью сердца в 35–55% случаев, при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей — в 22–59% случаев. Причем больные с отсутствием стеноза почечных артерий при документированном стенозе коронарных артерий спустя два года в 11% случаев приобретают стеноз почечных артерий, по данным повторных ангиографий. В 19–29% случаев всех атеросклеротических стенозов почечных артерий они бывают двусторонними. Наличие стеноза почечной артерии у больных с ишемической болезнью сердца является независимым фактором риска смерти даже в случае проведения коронарной реваскуляризации. Смертность больных выше при наличии двустороннего стеноза по сравнению с односторонним, а также при более выраженной степени стеноза по срав-нению с менее выраженной.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Болезни системы кровообращения (Класс IX):

I10–I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

I15 Вторичная гипертензия.

I15.0 Реноваскулярная гипертензия.

1.5 Классификация

Выделяют гемодинамически значимые и не значимые стенозы. Гемодинамически значимым считается стеноз почечной артерии, составляющий ?70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ или стеноз 50–70% с систолическим градиентом давления ?20 мм рт.ст. или средним градиентом ?10 мм рт.ст. Не существует ранжирования стеноза по степеням тяжести клинических проявлений.

Обычно развивается осевой или проксимальный стеноз почечной артерии.

Также выделяют одно- и двусторонние стенозы почечных артерий и стенозы дополнительных артерий при удвоении почки.

По этиологии стеноза: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия, артериит, компрессия извне, перекрут.  

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы мало чем отличаются от таковых при первичной АГ. Могут присоединяться симптомы, характерные для ХПН по мере ее развития и прогрессирования (ноктурия, полиурия, общая слабость, недомогание, тошнота и т.д.). В случае наиболее частого атеросклеротического поражения почечных артерий заболевание развивается, как правило, в возрасте старше 50 лет, нередко ассоциируется с ИБС. В случае фибромускулярной дисплазии почечных артерий гипертензионный синдром диагностируется уже в возраста 6-16 лет, что не характерно для первичной АГ.

При РВГ развивается клиническая картина, характерная для первич-ной АГ. Однако чаще при РВГ в отличие от первичной АГ наблюдают-ся тяжелые, рефрактерные к терапии формы болезни. Также при РВГ может регистрироваться снижение СКФ, изменения мочевого осадка в виде небольшой протеинурии. При инфаркте почки на стороне стенозированной артерии нередко возникает болевой синдром, макро- и микрогематурия при отсутствии явлений обструкции при выполнении УЗИ или КТ (МРТ), острое повреждение почек. В последующем на стороне инфаркта может развиться нефросклероз.

Клинические проявления ишемической нефропатии заключаются в регистрации снижения СКФ и иногда появлении невысокой протеинурии. В дальнейшем может регистрироваться одно- или двустороннее уменьшение размеров почек, обусловленное нефросклерозом.

2.2 Физикальное обследование

При регистрации АД наблюдается АГ. При осмотре глазного дна регистриуются явления гипертонической ангиопатии. Могут наблюдаться признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с расширением границ абсолютной тупости сердца. Акцент 2 тона над аортой свидетельствует о повышении давления в аорте. Пульс повышенного напряжения и наполнения.

2.3 Диагностика

Клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии:

1. Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет
2. Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ)
3. Рефрактерная или злокачественная АГ
4. Острое снижение почечной функции [повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II)
5. Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм
6. Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий
7. Внезапный необъяснимый отек легких
8. Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия
9. Наличие перечисленных признаков повышает настороженность в отношении РВГ. К сожалению, широкое распространение АГ не позволяет скринировать всех больных с АГ на предмет выявления стеноза почечных артерий.

• Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, рекомендовано пациентам с дебютом АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии иных причин ее развития

Уровень достоверности доказательств - 1В

• Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, рекомендовано пациентам с тяжелой АГ (3-я степень)

Уровень достоверности доказательств - 2С

• Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, рекомендованопри наличии одного из шести условий: внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ; рефрактерная АГ; злокачественная АГ

Уровень достоверности доказательств - 1В

• Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, рекомендовано при остром снижении почечной функции [повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС

Уровень достоверности доказательств - 1А

• Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, рекомендовано при необъяснимом уменьшении размера почки или разница между длинами почек более 15 мм

Уровень достоверности доказательств - 1В

Комментарии: Под рефрактерной АГ следует понимать такую форму АГ, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов — диуретик).

 

Под злокачественной АГ понимают АГ, протекающую с развитием острого повреждения органов-мишеней (острое повреждение почек, де-компенсированная хроническая сердечная недостаточность, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на сетчатке).

Основным методом диагностики, к которому прибегают в первую очередь, является УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока. При наличии диагностических возможностей у клиники также может использоваться КТ- и МРТ-ангиография. В ряде случаев сначала прибегают к УЗИ, а затем к КТ- или МРТ-ангиографии, тем самым сокращая число необоснованных томографических процедур. 

 

• УЗИ почечного артериального кровотока рекомендовано применять как скрининговый метод исследования стеноза почечной артерии и ее ветвей

Уровень достоверности доказательств - 1А

• КТ-ангиография (пациентам с нормальной почечной функцией) и МРТ-ангиография рекомендуются в качестве скрининга при наличии диагностических возможностей учреждения

Уровень достоверности доказательств - 2В

Комментарии: «Золотым стандартом» диагностики остается ангиография почечных артерий. Данный метод является инвазивным, требующим специального оснащения (сосудистый центр) и квалификации специалистов (рентгенангиохирурги), однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока. Более того, данный метод является неотъемлемой частью эндоваскулярного вмешательства.

Ангиографическое исследование несет низкий риск осложнений (смерть во время и после процедуры — 0,24%, диализ — 0,09%, формирование псевдоаневризмы бедренной артерии — 4,6%). Однако процедура проводится с осторожностью при развитии ХПН ввиду повышения риска развития контраст-индуцированной нефропатии. В случае, если ангиография проводится пациенту с уровнем креатинина крови, не превышающим 176 мкмоль/л (2 мг/дл), риск осложнений, связанных с процедурой, или смерти не меняется, при более высоких значениях риск повышается. Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии эффективно использование низкоосмолярных контрастов, проведение периоперационной профилактики с применением инфузий физиологического раствора** (в объеме 1 мл/кг/ч в течение 12 ч до и 24 ч после процедуры, 0,5 мл/кг/ч при фракции выброса менее 35% или хронической сердечной недостаточности функционального класса >2), или ацетилцистеина (N-ацетилцистеина**) или раствора натрия гидрокарбоната** и проведение превентивного гемодиализа или гемофильтрации. Ангиография не может являться скрининговым методом диагностики и осуществляется только при наличии признаков стеноза по данным УЗИ или КТ-/МРТ-ангиографии или каптоприлового теста при условии об-суждения вопроса о дальнейшей реваскуляризации. Также ангиография может выполняться параллельно при проведении коронароангиографии или артериографии периферических сосудов нижних конечностей. Это обусловлено высокой частотой обнаружения стенозов почечных артерий у больных с ишемической болезнью сердца при проведении коро-нароангиографии (до 48%).

• Выполнение почечной ангиографии рекомендовано у больных с полисосудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий при ишемической болезни сердца или периферических артерий в момент проведения ангиографии этих артерий

Уровень достоверности доказательств - 2В

• Выполнение почечной ангиографии рекомендовано в случае проведения коронароангиографии или ангиографии периферических артерий, если имеются условия, перечисленные в клинических ситуациях, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии

Уровень достоверности доказательств - 1А

• Выполнение почечной ангиографии рекомендовано при выявлении признаков стеноза почечной артерии с помощью УЗИ или КТ-(МРТ)ангиографии или других методов в случае, если предполагается проведение оперативной коррекции стеноза

Уровень достоверности доказательств - 1А

• Нефросцинтиграфия с каптоприлом, так же как и опре-деление активности ренина в почечной и кубитальной вене, а также каптоприловый тест с ренином (определение активности ренина плазмы до и после применения каптоприла**) не рекомендуются в качестве скринингового теста

Уровень достоверности доказательств - 2В

Комментарий: В числе методов диагностики также могут фигурировать и функциональные пробы с каптоприлом**. Первый вариант пробы связан с проведением нефросцинтиграфии до и после применения каптоприла**, второй вариант — с регистрацией активности ренина плазмы крови до и после применения каптоприла**.

Рениновый тест с каптоприлом** проводится в нескольких модифи-кациях. В одной модификации используется периферическая кровь из кубитальной вены, в другом — кровь из почечной вены. Активность ренина определяется исходно и после дачи пациенту каптоприла**. Условием соблюдения правил выполнения теста является отмена за 1 нед до проведения теста препаратов, влияющих на секрецию ренина (антигипертензивные препараты, диуретики, НПВС). Это наравне со сложностями диагностического обеспечения (активность ренина лучше определять радиоиммунным методом, для чего необходимо наличие радионуклидной лаборатории) ограничивает применение данного теста широкой клинической практике. Положительным считается прирост активности ренина ?15% от исходного значения. Выполнение нефросцинтиграфии с каптоприлом** в большинстве случаев также ограничивается отсутствием радионуклидной лаборатории. Вместе с тем оба теста могут быть рекомендованы в отношении больных, у которых имеются диагностические сложности или противопоказания для выполнения визуализирующих методов (УЗИ, КТ-, МРТ-ангиография). В частности, для больных, страдающих ожирением, клаустрофобией, а также пациентов с особенностями сосудистого русла (раннее разветвление почечных артерий, распространение стеноза на сегментарные и дуговые артерии при сохранении проходимости магистрального ствола почечной артерии) данные тесты могут быть единственной возможностью, предваряющей ангиографическое исследование.

2.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в основном разворачивается вокруг гипертензионного синдрома как такового. РВГ дифференцируют с первичной АГ (гипертонической болезнью) и другими вторичными гипертензиями. Обнаружение стеноза может служить поводом для диагностики РВГ. Однако первичная АГ (гипертоническая болезнь) могла предшествовать развитию стеноза и усиливаться вследствие его развития, тем самым приобретая сочетанный генез. Развитие тубулоинтерстициального фиброза вследствие ишемической нефропатии также вносит свой вклад в развитие АГ и может способствовать ее поддержанию после реваскуляризации. Таким образом, генез АГ при наличии стеноза почечной артерии может иметь сочетанный характер, о чем, в частности, свидетельствует сохранение АГ после устранения стеноза.

 

3. Лечение

Основные подходы к лечению больных с реноваскулярной артериальной гипертензией:

1. Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных локализаций)
2. Отказ от курения
3. Нормализация веса тела
4. Борьба с гиподинамией
5. Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли (<5 г натрия хлорида)
6. Медикаментозная терапия
7. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II рецепторов (при одностороннем стенозе)
8. Антагонисты медленных кальциевых каналов
9. ?-адреноблокаторы
10. Диуретики
11. Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов)
12. Гиполипидемические препараты
13. Хирургические методы
14. Эндоваскулярные процедуры (стентирование, баллонная ангиопластика со стентированием)
15. Реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, разные виды шунтирования)
16. Нефрэктомия (практически не используется)

Методы немедикаментозной коррекции во многом идентичны таковым при первичной АГ (гипертонической болезни) и атеросклерозе (если генез стеноза атеросклеротический). Исследований влияния немедикаментозной терапии на течение и прогноз именно РВГ не проводилось.

3.1 Консервативное лечение:

Подходы к медикаментозной терапии формируются так же, как и при гипертонической болезни, однако имеют свои особенности (ограничения) в части назначения блокаторов РААС при двустороннем стенозе почечных артерий.

• Для лечения АГ, ассоциированной с односторонним стенозом почечной артерии рекомендовано назначение

1) Ингибиторов АПФ**

Уровень достоверности доказательств - 1А

2) Блокаторов ангиотензина II рецепторов

Уровень достоверности доказательств - 1В

• Для лечения АГ с одно- или двусторонним стенозом почечных артерий рекомендовано назначение ?-Адреноблокаторов** и антагонистов кальциевых каналов**

Уровень достоверности доказательств - 1А

• При одно- и двустороннем стенозе почечных артерий  рекомендовано назначение препаратов центрального действия диуретики** 

Уровень достоверности доказательств - 2В

Комментарий: При определении целевых значений снижения АД следует полагаться на рекомендации, касаемые АГ, ассоциирующиеся с ХБП. Отдельно исследований по данной проблеме при РВГ не проводилось.

• У больных ХБП без сахарного диабета с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется добиваться достижения уровня систолического АД <140 мм рт.ст. и диастолического АД <90 мм рт.ст. (1В); с высокой альбуминурией (категория А2) —достижения уровня систолического АД <130 мм рт.ст. и диастолического АД <80 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - 2D); с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией >0,5 г/сут (категория А3) —достижения уровня систолического АД <130 мм рт.ст. и диастолического АД <80 мм рт.ст.

Уровень достоверности доказательств - 2С

• У больных ХБП с сахарным диабетом с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется добиваться достижения уровня систолического АД <140 мм рт.ст. и диастолического АД <80 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - 1В); с высокой и очень высокой альбуминурией (категории А2 и A3) —достижения уровня систолического АД <130 мм рт.ст. и диастолического АД <80 мм рт.ст.

Уровень достоверности доказательств - 2D

Комментарий: Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии, снижающей АД, у пациентов с РВГ является стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебаний АД, эпизодов ортостатической и ночной гипотонии, повышения уровня креатинина крови и снижения СКФ. Добиваться снижения систолического АД до уровня <120 мм рт.ст. не рекомендуется (НГ).

 

Медикаментозная терапия АГ у больных со стенозом почечной артерии сопровождается развитием ее окклюзии в течение года наблюдения в 16% случаев. В связи с этим антигипертензивную терапию необходимо дополнять гиполипидемической при атеросклеротическом генезе стеноза.

3.2 Хирургическое лечение

• Реваскуляризацию рекомендовано проводить в следующих случаях:

А) Бессимптомный стеноз. Чрескожная реваскуляризация может применяться при бессимптомном гемодинамически значимом одно- или двустороннем стенозе почечных артерий (2С). Проведение реваскуляризации в этом случае с целью сохранения функции почки и поддержания жизнеспособности органа в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы

Уровень достоверности доказательств - НГD

Б) АГ. Чрескожная реваскуляризация имеет преимущества перед медикаментозной терапией и показана больным с АГ и гемодинамически значимым одно- или двусторонним стенозом и при внезапном и стойком ухудшении течения ранее контролируемой АГ, рефрактерной АГ, злокачественной АГ; остром снижении почечной функции в ответ на применение блокаторов РААС; необъяснимом уменьшении размера почки или разницы между длинами почек более 15 мм

Уровень достоверности доказательств - 2В

В) Сохранная почечная функция. Чрескожная реваскуляризация может быть выполнена при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий, а также при одностороннем стенозе нормально функционирующей почки и прогрессирующей ХБП (уровень достоверности доказательств - 2В). Возможность проведения чрескожной реваскуляризации может быть рассмотрена в случае развития хронической ХПН при длине почки > 7 см, однако доказательная база в данном случае недостаточна

Уровень достоверности доказательств - НДD

Г) Застойная сердечная недостаточность и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозом почечныхартерий и развитием рецидивирующих обострений хронической сердечной недостаточности, а также необъяснимым генезом ее или внезапным необъяснимым отеком легких (2В). Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стеноза может быть выполнена больным с нестабильной стенокардией

Уровень достоверности доказательств - 2В

Комментарий: При проведении проспективных исследований оказалось, что эффективный медикаментозный контроль при РВГ не уступает по своей эффективности в плане прогноза сохранения почечной функции и снижения смертности больных методам хирургической коррекции и даже является более предпочтительным. В связи с этим Рекомендация 8 демонстрирует клинические ситуации, когда следует отдавать предпочтение хирургическим методам коррекции. В остальных случаях проводится медикаментозная терапия.

• Проведение стентирования почечной артерии рекомендовано при нали-чии атеросклеротического стеноза устья артерии. Баллонная ангиопластика с постановкой стента рекомендуется при фибромускулярной дисплазии почечной артерии

Уровень достоверности доказательств - 1В

• Проведение хирургической сосудистой реконструкции (в первую очередь, протезирование) рекомендована больным с:

1) Фибромускулярной дисплазией почечной артерии и клиническими показаниями к вмешательству (распространение дисплазии на сегментарные артерии или наличие макроаневризмы)

Уровень достоверности доказательств - 1В

2) Атеросклеротическим поражениием и множественными малыми почечными артериями или ранним первичным разветвлением магистральной почечной артерии

Уровень достоверности доказательств - 1В

3) Комбинации с параренальной аортальной реконструкцией (аневризма аорты, аортально-подвздошные окклюзионные процессы)

Уровень достоверности доказательств - 1С

В основном для хирургического лечения стенозирующих процессов в почках применяют эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангио-пластика со стентированием) и только в тех случаях, когда проведение их становится невозможным, прибегают в операциям сосудистой реконструкции.

 

4. Реабилитация

Большинство исследований включает 5-летнее наблюдение за пациентами и лишь некоторые предполагают 10-летнюю и более проспекцию. Эффективный медикаментозный контроль позволяет снизить риск развития как почечных (нефросклероз, ХПН), так и сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, застойная хроническая сердечная недостаточность). Удельный вес рестенозов в течение первого года наблюдения после почечной реваскуляризации колеблется от 2 до 8%, в течение 5-летнего наблюдения — от 15 до 60%.

Постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ишемической нефропатии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика рестенозирования в случае установления атеросклеротической причины стеноза возможна. Эффективный контроль липидного профиля и АД позволяет снизить риск рестеноза. Важным является включение в терапию после реваскуляризации антиагрегантов/антикоагулянтов для профилактики тробоза стента. В случае отказа от хирургической тактики медикаментозная будет включать в себя продолжение эффективной антигипертензивной терапии с учетом ограничений по применению ингибиторов РААС, а также гиполипидемическую и антиагрегантную терапию.

 

 

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При развитии ХБП 5 стадии осуществляется старт заместительной почечной терапии вне зависимости от генеза АГ, приведшей к формированию ХБП. Наравне с заместительной почечной терапией сохраняются подходы к антигипертензивной терапии. На этом этапе применение ИАПФ или блокаторов рецепторов к АТ II, как правило, не имеет ограничений, обусловленных двусторонним стенозом почечных артерий. 

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерии качества	Критерии качества	Оценка силы рекомендаций	Оценка качества доказательной базы
1	Выполнено УЗИ почечного артериального кровотока	1	А
2	Выполнена КТ-ангиография (пациентам с нормальной почечной функцией) и/или МРТ-ангиография	1	В
3	Выполнена реваскуляризация почечных артерий (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний)	1	В

Список литературы

1.         ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arte-rial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Dis-ease) — Summary of Recommendations // J. Vasc. Interv. Radiol. 2006. Vol. 17. P. 1383–1398.

2.         AIUM Practice Guideline for the Performance of Native Renal Artery Duplex Sonography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Radiology (ACR), the Society for Pediatric Radiology (SPR), and the Society of Radiologists in Ultrasound (SRU).

3.         Conlon P.J., Little M.A., Pieper K., Mark D.B. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography // Kidney Int. 2001. Vol. 60. P. 1490–1497.

4.         Cooper C.J., M.D., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 13–22.

5.         Garovic V.D., Textor S.C. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1362–1374.

6.         Gray B.H., Olin J.W., Childs M.B. et al. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure // Vasc. Med. 2002. Vol. 7. P. 275–279.

7.         Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2501–2555.

8.         Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population based study // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 443–451.

9.         Indications for Renal Arteriography at the Time of Coronary Arteriography. A Science Advisory From the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1892–1895.

10.       van Jaarsveld B.C., Kr? nen P., Pieterman H. et al. The e?ect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 1007–1014.

11.       Kumar S.K., MacGinley R., Mantha M. et al. Natural history and progres-sion of atherosclerotic renal vascular stenosis. Guidelines // Nephrology. 2010. Vol. 15. P. S204–S209.

12.       Lonati C., Morganti А. Clinical Management of Renovascular Hyperten-sion. Practical recommendations from the Italian Society of Hypertension (SIIA) // High Blood Press Cardiovasc. Prev. 2013. Vol. 20. P. 257–260.

13.       Neymark E., LaBerge J.M., Hirose R. et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and e?ect on donor surgery // Radiology. 2000. Vol. 214. P. 755–760.

14.       Rihal C.S., Textor S.C., Breen J.F. et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography // Mayo Clin. Proc. 2002. Vol. 77. P. 309–316.

15.       Safian R.D., Textor S.C. Renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 431–442.

16.       Sattur S., Prasad H., Bedi U. et al. Renal artery stenosis — an update // Postgrad. Med. 2013. Vol. 125, N 5. P. 43–50.

17.       Scoble J.E. The epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renal disease // Renal Vascular Disease / eds A.C. Novick, J.E. Scoble, G. Hamilton. London : W.B. Saunders, 1996. P. 303–314.

18.       Textor S.C., Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Am. J. Hypertens. 2010. Vol. 23, N 11. P. 1159–1169.

19.       Wheatley K., Ives N., Gray R., Kalra P.A. et al. Revascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1953–1962.

20.       White C.J. Optimizing outcomes for renal artery intervention // Circ. Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3. P. 184–192.

 

Приложение А1. Состав рабочей группы

•          Батюшин М.М.         профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, главный нефролог СКФО, д.м.н., профессор

•          Шилов Е.М.  зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, вице-президент НОНР, главный нефролог МЗ РФ, д.м.н., профессор

 Конфликт интересов: отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1.         Врач-нефролог

2.         Врач-терапевт

3.         Врач общей практики (семейный врач)

4.         Врач-кардиолог

 

Оценка силы рекомендаций и качества их доказанности

Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл. 1), качество доказательной базы обозначено как A, B, C, D (табл. 2).

 Таблица 1. Оценка силы рекомендаций

(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

 

Уровень	Следствия	Со стороны пациентов	Со стороны врача	Дальнейшее направление использования
Уровень 1	«эксперты рекомендуют»	Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путём и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь	Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путём	Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций
Уровень 2	«эксперты полагают»	Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь	Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента	Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта
«Нет градации»(НГ)	Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

Таблица 2. Оценка качества доказательной базы

(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

 

Качество доказательной базы	Значение
A – высокое	Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому
B – среднее	Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но может и существенно отличаться
C – низкое	Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от ожидаемого эффекта
D – очень низкое	Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма отличаться от наблюдаемого

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

От пациента требуется приверженность проводимых врачом диагностики и лечения. На амбулаторном этапе следует придерживаться рекомендаций, направленных на коррекцию образа жизни, снижение веса, ограничение поваренной соли. Д-наблюдение у нефролога с периодическим выполнением исследований, направленных на оценку функции почек и состояния почечного кровотока.

Приложение Г.