Рак полового члена. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Рак полового члена
• Плоскоклеточный рак
• Операция Дюкена

Список сокращений

ЗНО – злокачественное новообразование

РПЧ – рак полового члена

ВПЧ – вирус папилломы человека

ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия

ПХТ – полихимиотерапия

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

СОД – суммарная облучающая доза

Г-КСФ – гранулоцитарный колонистимулирующий фактор

ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная компьютерная томография

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак полового члена – новообразование злокачественного характера, который локализуется на тканях мужского репродуктивного органа. 

1.2 Эпидемиология

Рак полового члена – редкое онкологическое заболевание, встречающееся с частотой 0,1-7,9 на 100 000 мужского населения. В Европе его частота составляет 0,1-0,9 на 100 000, в США – 0,7-0,9 на 100 000; однако в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки данный показатель достигает 8 на 100 000. В этих странах рак полового члена составляет 1- 2% всех злокачественных опухолей у мужчин [1]. В России в 2015 году показатель заболеваемости составил 0,63 на 100 000, при этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями данная патология составила 0,23% [2].

1.3 Этиология и патогенез

Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие – плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90% [1].

Заболеваниями, спорадически ассоциированными с раком полового члена, являются кожный рог и боуэноподобный папуллез полового члена. Умеренный риск развития рака полового члена имеют лица, страдающие облитерирующим баланитом. Факторами высокого риска заболевания плоскоклеточным раком полового члена (до 30% злокачественной трансформаций) являются интраэпителиальная неоплазия (carcinoma in situ), эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна [3].

1.4 Кодирование по МКБ-10

C60 – злокачественное новообразование (ЗНО) полового члена

             С60.0 – ЗНО крайней плоти полового члена

             С60.1 – ЗНО головки полового члена

             С60.2 – ЗНО тела полового члена

             С60.8 – ЗНО полового члена, выходящее за пределы вышеуказанных  

                           локализаций

             С60.9 – ЗНО полового члена неуточненной локализации 

1.5 Классификация

Более 95% злокачественных опухолей полового члена представлено плоскоклеточным раком. Злокачественные меланомы и базально-клеточные карциномы  встречаются  гораздо  реже.  Мезенхимальные  опухоли  пениса крайне редки, их частота едва достигает 3% (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома). Описаны случаи метастазирования опухолей мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член.

Выделяют следующие типы плоскоклеточного рака полового члена:

1. Не-ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак

- плоскоклеточный рак, обычный тип

- псевдогиперпластическая карцинома

- псевдугландулярная карцинома

- веррукозная карцинома

- папиллярная плоскоклеточная карцинома

- аденосквамозная карцинома

- саркоматоидная плоскоклеточная карцинома

- смешанная плоскоклеточная карцинома

2. ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак:

- базалоидная плоскоклеточная карцинома

- папиллярно-базалоидная карцинома

- бородавчатая карцинома

- светлоклеточная плоскоклеточная карцинома

- лимфоэпителиомоподобная карцинома

Различают         три       основных        типа       роста       рака       полового        члена: поверхностный, узловой и веррукозный [4].

Классификация TNM (2009) [5]

 Кли ническая классифи кация TNM  T – первичная опухоль

TX – первичная опухоль не может быть оценена T0 – нет признаков первичной опухоли

Tis – carcinoma in situ

Ta – неинвазивная веррукозная карцинома без деструктивной инвазии T1 – опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединтельную ткань

T1a           –        без         лимфоваскулярной        инвазии,        хорошо/умеренно дифференцированная (T1G1-2)

T1b  –  с  лимфоваскулярной  инвазией,  низко-  или  недифференцированная (T1G3-4)

T2 – опухоль, инвазирующая спонгиозное и/или кавернозные тела T3 – опухоль, инвазирующая уретру

T4 – опухоль, инвазирующая другие соседние структуры N – регионарные лимфоузлы

NX – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 – нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфоузлов

N1 – подвижный пальпируемый увеличенный паховый лимфоузел с одной стороны N2    –  подвижные  пальпируемые  множественные  или  двухсторонние  паховые лимфоузлы

N3 – фиксированные паховые или увеличенные тазовые лимфоузлы с одной/обеих сторон

M – отдаленные метастазы

M0 – нет отдаленных метастазов M1 – отдаленные метастазы

 Патологи ческая класси фи кация TNM рТ – первичная опухоль

Категория pT соответствует категории сТ pN – регионарные лимфоузлы

Категория  pN  основывается  на  данных  биопсии  или  хирургического  удаления лимфоузлов

pNX - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

pN0 – нет метастазов в регионарные лимфоузлы

pN1 – внутриузловой метастаз в один паховый лимфоузел

pN2 – множественные/двухсторонние метастазы в паховые лимфоузлы

pN3    –  метастазы  в  тазовый/тазовые  лимфоузлы  с  одной  или  двух   сторон; экстранодальное распространение метастазов в паховые лимфоузлы

pM – отдаленные метастазы

рM0 – нет отдаленных метастазов рM1 – отдаленные метастазы

G – гистопатологическая степень дифференцировки

Gx - степень дифференцировки не может быть оценена G1 – хорошо дифференцированная

G2 – умеренно дифференцированная

G3-4 – плохо дифференцированная/недифференцированная

1.6 Стадирование

Стадия	Т	N	М
0	is, a	0	0
I	1	0	0
II	1-2	0-1	0
III	1-3	0-2	0
IV	4	0	0
	1-3	3	0
			1

 

2. Диагностика

2.1  Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

2.2  Физикальное обследование

• Рекомендуется физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию полового члена и зон регионарного метастазирования (паховые области).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Первичная опухоль чаще всего локализуется на головке полового члена (48%) и крайней плоти (21%), реже поражается тело органа. Рак полового члена, в основном, метастазирует лимфогенно. Отдаленные метастазы появляются казуистически редко, в 3% случаев, и являются результатом гематогенного распространения опухоли. Диссеминация опухолевого процесса развивается постепенно. При этом в первую очередь поражаются паховые, затем – тазовые лимфоузлы, и лишь после этого появляются отдаленные метастазы. Развитие тазовых и отдаленных метастазов при отсутствии поражения паховых лимфоузлов практически не встречается [6].

Пальпируемые паховые лимфоузлы имеются у 58% (20-96%) пациентов, при этом только у 17-45% из них имеются регионарные метастазы. У остальных больных увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом, вызванным персистенцией инфекционных агентов в первичной опухоли. В 20% случаев в непальпируемых паховых лимфоузлах обнаруживаются микрометастазы. Для рака полового члена характерно двухстороннее поражение лимфоузлов, что объясняется наличием многочисленных лимфатических коллатералей, перекрещивающихся у корня пениса. Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются у 22-56% пациентов, имеющих поражение двух и более паховых лимфоузлов [4,6].

На ранних стадиях заболевание характеризуется наличием небольшого экзофитного или плоского очага на коже головки или крайней плоти полового члена, который постепенно инфильтрирует спонгиозное и/или кавернозные тела. Часто происходит инфицирование распадающейся опухоли, возможно появление уретральных свищей, развитие флегмоны мягких тканей промежности и сепсиса. Описаны кровотечения из первичной опухоли. При отсутствии лечения возможна аутоампутация полового члена.

При раке полового члена нередко отмечается увеличение паховых лимфоузлов, обусловленное наличием метастазов или инфекционным лимфаденитом. Пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты, прорастающие кожу с формированием наружных свищей с гнойным отделяемым. Нарушение оттока лимфы от нижних конечностей может повлечь за собой развитие отеков.

Появление отдаленных метастазов вызывает развитие симптомов, соответствующих их локализации.

2.3  Лабораторная диагностика

•    Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV).

• Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ia).

Комментарии: До начала лечения обязательно получение цитологической или гистологической верификации диагноза, целью которой является определение типа опухоли и оценка степени ее анаплазии G для определения тактики лечения первичного очага, а также оценки принадлежности к той или иной группе риска регионарного метастазирования. Морфологический материал может быть получен путем открытой, столбчатой, аспирационной биопсии, а также методом соскоба или отпечатка. При небольших опухолях дистальной локализации (крайняя плоть, головка пениса) допустимо полное удаление опухоли для первичной верификации диагноза.

2.4  Инструментальная диагностика

• На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb).

• С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb).

• Не рекомендуется использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия)

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

• Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогнозарегионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN.

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%) [4]. Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузла с использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой    99mTc,    позволяющей    выявлять    регионарные    метастазы    со специфичностью 100% и чувствительностью 78-80% [7]. Использование ПЭТ\КТ не позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах размером  менее 10 мм [17].

У пациентов с пальпируемыми паховыми лимфоузлами необходимо оценить сторону поражения, количество, размер, подвижность увеличенных лимфоузлов, их связь с кожей, паховой связкой, наличие отеков ног и мошонки. У 50% больных, не получавших лечения по поводу первичной опухоли, увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом. Напротив, почти 100% пальпируемых лимфатических узлов, выявляемых в процессе наблюдения за пролеченными пациентами, являются метастатически- пораженными. В связи с этим рекомендуется повторное обследование паховых областей через несколько недель после окончания лечения первичной опухоли, после стихания инфекционно-воспалительного процесса. Для верификации диагноза возможно выполнение биопсии. В случае негативного результата первичной биопсии   показана  повторная   биопсия.   КТ  и  МРТ  позволяют  оценить категорию N у пациентов с увеличенными лимфоузлами, однако не играют роли в раннем выявлении регионарных метастазов.

• Рекомендуется комплексное обследование с целью поиска отдаленных метастазов только у пациентов с категорией N+

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: Поиск отдаленных метастазов рекомендуется только при категории N+ и включает КТ таза и живота для идентификации метастатического поражения тазовых и забрюшинных лимфоузлов, а также рентгенографию грудной клетки для исключения метастазов в легкие. Выполнение остеосцинтиграфии показано больным, предъявляющим соответствующие жалобы. Чувствительных молекулярных маркеров рака полового члена не выделено.

3. Лечение

Общая 5-летняя выживаемость больных раком полового  члена составляет 52%. В ранних сериях наблюдений 3- и 5-летняя летальность пациентов, не получавших лечения, составляла 93,7% и 97,4% соответственно. Размеры первичной опухоли и категория Т не влияют на продолжительность жизни. Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости при раке полового члена являются категория N, количество и локализация пораженных лимфоузлов, а также опухолевая пенетрация капсулы лимфоузлов. Среди пациентов с категорией N0 5 лет переживает 53- 100%, N1-2–27%, N3–0-38,4%. Пятилетняя выживаемость больных с поражением 1 лимфоузла составляет 50%, 2 и более – 7%. В большинстве наблюдений опухоль прогрессирует медленно. Основными причинами смерти [9] являются местные осложнения опухолевого процесса (инфекция, кровотечение).

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется рассмотрение вопроса о проведении системной химиотерапии при первичной неоперабельной опухоли, а также при появлении отдаленных метастазов

Уровень убедительности рекомендаций  - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: при появлении отдаленных метастазов возможна попытка проведения химиотерапии или паллиативного лечения, что определяется соматическим статусом пациента.

В первой линии терапии рекомендуется использовать режим TIP (таблица 1). Альтернативой может служить комбинация цисплатина и 5-фторурацила, эффективная у некоторых пациентов; однако токсичность может потребовать коррекции доз (таблица 1). Химиотерапия, основанная на блеомицине,  при раке полового члена не должна использоваться в связи с высокой токсичностью. Стандартов второй линии лечения не разработано. В зависимости от агентов, использованных в первой линии, при резистентных опухолях в качестве паллиативного лечения может использоваться монотерапия капецитабином, карбоплатином, доцетакселом, 5- фторурацилом, иринотеканом, метотрексатом, паклитакселом [11-15].

Таблица 1. Режимы химиотерапии, рекомендованные для лечения рака полового члена

3.2 Хирургическое лечение

В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных.

• Рекомендуется выбор метода лечения осуществлять на основании локализации, размеров и типа роста первичной опухоли, категорий T, N, M и степенью анаплазии G.

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: Основным методом лечения первичной опухоли является хирургический. У отобранных больных возможно местное применение химиопрепаратов, а также проведение лучевой терапии с или без конкурентного системного лечения, табл.1 [4; 8; 9].

 Таблица 2. Принципы лечения первичной опухоли при раке полового члена.

В случаях местных рецидивов повторное органосохраняющее вмешательство может быть выполнено при отсутствии инфильтрации кавернозных тел. Инфильтративный локальный рецидив и рецидивная опухоль больших размеров служат показанием к резекции или ампутации полового члена. Пациентам с неоперабельными местными рецидивами проводится химиотерапия с последующей попыткой хирургического лечения в случае регрессии опухоли [4; 10].

• Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии при наличии показаний (см.табл.3)

Уровень убедительности рекомендаций  - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

 Комментарии: паховая лимфаденэктомия (операция Дюкена) – эффективный метод лечения регионарных метастазов. Стандартными границами паховой лимфодиссекции являются паховая связка, мышца, отводящая бедро и портняжная мышца, глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. Данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны). Это ограничивает широкое использование паховой лимфодиссекции при клинически негативых лимфоузлах с профилактической целью. Рациональная формулировка показаний к лимфаденэктомии требует тщательного исследования зон регионарного метастазирования и учета факторов прогноза лимфогенной диссеминации опухоли (табл. 3).

Таблица 3. Показания к паховой и тазовой лимфаденэктомии при раке полового члена.

• Не рекомендуется рутинное применение неоадъювантной терапии. Рекомендуется в группе пациентов, имеющих регионарные метастазы при первичном обращении, удаление первичного опухолевого очага и лимфодиссекцию выполнять симультанно.

Уровень убедительности рекомендаций  - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Больным с неоперабельными первичными опухолями Т4, а также фиксированными паховыми и/или тазовыми лимфоузлами может быть проведена неоадъювантная химиотерапия. Эффективность предоперационной лучевой терапии сомнительна.  Радикальное хирургическое вмешательство или паллиативная лучевая терапия назначаются в зависимости от эффекта неоадъювантного лечения.

• Не рекомендуется рутинное применение адъювантной терапии

Уровень убедительности рекомендаций  - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: целесообразность адъювантного лечения не доказана. Принято считать, что адъювантную химиотерапию следует назначать при вовлечении в опухолевый процесс более 1 пахового лимфоузла, метастазах в тазовые лимфоузлы и экстракапсулярной инвазии.

4. Реабилитация

• Рекомендуется для профилактики лимфостаза нижних конечностей после операции Дюкена проведение следующих мероприятий:

1. Контроль веса, профилактика ожирения;
2. Профилактика рожистого воспаления, уход за кожными покровами;

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV).

• Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

• Рекомендуется при возникновении лимфостаза обратить внимание на необходимость снижения веса

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Основной целью наблюдения является максимально ранее выявление местных рецидивов и прогрессирования рака полового члена, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения.

• Рекомендуется после первичного лечения проводить осмотр, выяснение жалоб и инструментальное обследование от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарии: алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
	Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения	Ia	A
	Выполнено клиническое обследование (для оценки степени распространения болезни) до начала лечения в соответствии с рекомендациями	Ia	A
	Установлена стадия заболевания в соответствии с действующими классификациями TNM и ВОЗ	Ia	A
	Выполнена периоперационная антибиотикопрофилактика (у больных, которым выполнено хирургическое лечение)	Ia	A
	Выполнено гистологическое исследование удаленной опухоли в соответствии с рекомендациями, включая оценку состояния краев резекции при выполнении органосохраняющего лечения и степени лекарственного патоморфоза в случае проведения неоадъювантной лекарственной терапии	Ia	A
	Проведена оценка гематологической и негематологической токсичности в процессе лекарственной терапии	Ia	A

Список литературы

1. Матвеев Б.П., Матвеев В.Б., Халафьян Э.А., Волкова М.И. Регионарные метастазы при раке полового члена: какова оптимальная тактика лечения?// Урология. 2004. - № 4. – стр. 19-23.
2. Sobin, L H; Gospodarowicz, M K (Mary K); Wittekind, Ch (Christian); International Union against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 7th ed. 2009.
3. Pizzocaro G., Algaba F., Solsona E., et al. Guidelines on Penile Cancer. EAU 2012. pp.20-21.
4. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, et al. Histologic classification of penile carcinoma and its relation to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol 2001;9(2):111-120.
5. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России), 2017.
6. Mobilio G, Ficarra V. Genital treatment of penile carcinoma. Curr Opin Urol 2001;11(3):299-304.
7. Perdon? S, Gallo L, Claudio L, Marra L, et al. Role of crural inguinal lymphadenectomy and dynamic sentinel lymph node biopsy in lymph node staging in squamous-cell carcinoma of the penis. Our experience. Tumori 2003;89(4 Suppl):276-279.
8. Матвеев Б.П., Халафьян Э.А., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака полового члена.// Урология. 2004. - № 2. – стр. 26-30.
9. Ornellas AA, Seixas AL, Marota A, et al. Surgical treatment of invasive squamous Cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994;151(5):1244- 1249.1
10. NCCN Guidelines Version 1.2013 Penile Cancer.//  nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/penile.pd…
11. Horenblas S. Neo-adjuvant and adjuvant treatment in penile squamous cell carcinoma. Acta Urol Belg 1996;64(2):99-101.
12. Pizzocaro, G., Nicolai, N. and Milani, A. (2009) Taxanes in combination with cisplatin and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur Urol 55: 546–551.
13. Pagliaro, L.C., Williams, D.L., Daliani, D., et al. (2010) Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol 28: 3851–3857.
14. Pizzocaro, G., Piva, L., Bandieramonte, G. and Tana, S. (1997) Up-to-date management of carcinoma of the penis. Eur Urol 32: 5–15.
15. DiLorenzo, G., Federico, P., Buonerba, C., et al. (2011) Paclitaxel in pretreated metastatic penile cancer. final results of a phase 2 study. Eur Urol 60: 1280–1284.
16. Zhu, Y., Li, H., Yao, X.D., et al. (2010) Feasibility and activity of sorafenib and sunitinib in advanced penile cancer: a preliminary report. Urol Int 85:334-340.
17. Schlenker, B., et al. Detection of inguinal lymph node involvement in penile squamous cell carcinoma by 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT: a prospective single-center study. Urol Oncol, 2012. 30: 55.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Буланов А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
2. Волкова М.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
3. Матвеев В.Б., профессор, д.м.н., заведующий урологическим отделением ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
4. Носов Д.А., д.м.н., заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии Центральной клинической больницы Управления Делами Президента РФ;
5. Ткачев С.И., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Конфликта интересов нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1.         Врачи-онкологи

2.         Врачи-урологи

3.         Врачи-радиотерапевты

4.         Врачи-химиотерапевты

5.         Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств	Описание
Ia	Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Ib	Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
IIa	Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
IIb	Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
III	Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
IV	Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации	Уровни достоверности доказательств	Описание
A	Ia, Ib	Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
B	IIa, IIb, III	Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
C	IV	Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка
• Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Схема 1. Блок-схема лечения пациента с верифицированным раком полового члена

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии - связаться с  химиотерапевтом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

• Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2). При стоматите.

• Диета – механическое, термическое щажение;
• Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
• Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3). При диарее.

• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4). При тошноте.

• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта