Рак паренхимы почки у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Рак паренхимы почки у взрослых

МКБ 10: С64
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
ID: КР10
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российское общество урологов
  • Российское общество онкоурологов
  • Ассоциация онкологов России
Утверждены
Российским Обществом Урологов ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Ключевые слова

  • рак почки
  • почечноклеточный рак
  • радикальная нефрэктомия
  • резекция почки
  • таргетная терапия

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДИ – доверительный интервал

ИЛ-2 – интерлейкин-2

ИФН — интерферон

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛУ — лимфатические узлы

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОПН — острая почечная недостаточность

ПКР — почечно-клеточный рак

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РН – радикальная нефрэктомия

РП – резекция почки

РЧА – радиочастотная аблация почки

УД — уровень доказательности

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ — электрокардиография

DCM (анг. Database Consortium Model) – модель, построенная на объединённой базе данных

ECOG PS (анг. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – общее состояние пациента по шкале, разработанной Восточной онкологической группой

mTOR (анг. mammalian target of rapamycin) – мишень рапамицина млекопитающих

MSKCC (анг. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) – центр по лечению рака Слоун-Кеттеринг

SSIGN (анг. Stage Size Grade Necrosis) — оценка по прогностической шкале, учитывающей стадию, размер, степень злокачественности опухоли и наличие в ней очагов некроза

UISS (анг. University of California Los Angeles integrated staging system) — интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе

VEGF (анг. Vascular endothelial growth factor) – фактор роста эндотелия сосудов

Термины и определения

Радикальная нефрэктомия – метод оперативного лечения рака почки, заключающийся в её удалении.

Резекция почки – метод оперативного лечения рака почки, заключающийся в проведении органосохраняющей операции, предусматривающей удаление опухоли с минимальным количеством прилежащей к ней «здоровой» паренхимы почки.

Криоаблация почки – минимально-инвазивный метод лечения, предусматривающий лечебное воздействие на опухоль путём локального формирования зоны очень низкой температуры (-40?С и ниже).

Генерализованный почечноклеточный рак – рак почки с метастазами.

Метастазэктомия – операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак паренхимы почки – злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается из эпителия проксимальных канальцев или из собирательных трубочек.

1.2 Этиология

Этиологические факторы следующие:

•          Курение — в ряде исследований показано возрастание риска на 30– 60% у курящих по сравнению с некурящими.

•          Ожирение (увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%), сахарный диабет.

•          Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%.

•          Лекарственные препараты — длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.

1.3 Эпидемиология

Опухоли почки составляют 2–3% всех новообразований, ежегодный прирост — 1,5–5,9% [9, 22, 26]. Средний возраст выявления около 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. В России в 2005 г. выявлено 15 733 больных со злокачественными новообразованиями почки, что составило 4% у мужчин и 2,8% у женщин среди всех злокачественных новообразований. По темпам прироста онкологической заболеваемости за период с 2005 по 2015 гг. Почечно-клеточный рак (ПКР) устойчиво занимает одно из ведущих мест (28,61 %). Средний возраст больных ПКР составляет 59,8 года. Ежегодно в России от рака почки умирает около 8 тыс. человек, что составляет 2,78% в структуре смертности от злокачественных новообразований. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки в 2015 году составил 9,77 на 100.000 населения.

Рост заболеваемости раком почки обусловлен улучшением ранней диагностики с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). В настоящее время в 25–40% случаев заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании. У 25–30% больных раком почки при начальном обследовании выявляют метастазы [9, 22].

В ряде стран имеет место тенденция к повышению выживаемости. Выживаемость тесно связана с первоначальной стадией заболевания. 5-летняя выживаемость составляет 50–90% у больных с локализованным опухолевым процессом и снижается до 0–13% у больных с генерализованным процессом [9].

1.4 Кодирование по МКБ - 10

С64   Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки

1.5 Классификация

1.5.1 TNM-классификация (2009)

Т — первичная опухоль.

  • Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
  • Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли.
  • Т1 — опухоль ?7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:
  • C Т1а — опухоль ?4 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки;
  • C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении.
  • T2 — опухоль ?7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:
  • C Т2a — опухоль >7 см, но ?10 см, не выходит за пределы почки;
  • C Т2b — опухоль >10 см, но не выходит за пределы почки.
  • T3 — опухоль распространяется в крупные вены или прорастает надпочечник, но не распространяется за пределы фасции Героты:
  • C T3a — опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или её сегментарные вены (с мышечной стенкой), либо опухоль прорастает в периренальные ткани и/или почечный синус (в клетчатку, окружающую почечную лоханку), но не выходит за пределы фасции Героты;
  • C T3b — опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы;
  • C T3c — опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или прорастает стенку нижней полой вены.
  • T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты (и может прорастать в ипсилатеральный надпочечник).

N — регионарные лимфатические узлы.

  • Nх — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
  • N0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • N1 — метастаз в одном лимфатическом узле.
  • N2 — метастазы более чем в одном лимфатическом узле.

M — отдалённые метастазы.

  • Mх — отдалённые метастазы не могут быть оценены.
  • M0 — отсутствие отдалённых метастазов.
  • M1 — отдалённые метастазы.

Соответствие стадий опухолевого процесса в зависимости от категорий TNM представлены в табл. 1.

Таблица 1 – Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

Стадия

Категория T

Категория N

Категория M

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

 

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1

M0

IV

 

 

T4

N любое

M0

T любое

N2

M0

T любое

N любое

M1

Традиционно почечно-клеточный рак классифицировали в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить 5 типов рака [10]:

•          светлоклеточный — 80–90%;

•          папиллярный — 10–15%;

•          хромофобный — 4–5%;

•          онкоцитарный — 2–5%;

•          протоковый — 1–2%.

1.5.2 Классификация Босняка кистозных образований почки [55]

В классификации Босняка кистозные образования почки делят на пять категорий в зависимости от данных КТ и МРТ, что позволяет оценить риск злокачественного перерождения [51, 52]. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (табл. 2).

Таблица 2 – Классификация Босняка кистозных образований почки

Категория по Босняку

Особенности

Результат исследования

I

Простая доброкачественная с тонкой стенкой, не содержит септ, очагов обызвествлений и солидных компонентов. По плотности соответствует воде и не контрастируется

Доброкачественная киста

II

Доброкачественная киста, в которой могут быть немногочисленные тонкие септы. В стенке или септах возможны мелкие очаги обызвествления. Гомогенное гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой образование диаметром <3 см, с чёткими границами накапливающее контраст

Доброкачественная киста

IIF

В кистах, относящихся к этой категории, может быть больше тонких септ. Возможно незначительное усиление септ и стенки кисты, а также минимальное утолщение их. В кисте могут быть относительно крупные очаги обызвествления, имеющие нодулярную структуру, но не накапливающие контрастное вещество. Мягкотканные элементы, усиливающие сигналы, отсутствуют.

К этой категории относятся также расположенные полностью интраренально кистозные образования диаметром ?3 см, не накапливающие контрастное вещество, имеющие чётко очерченные границы и повышенную плотность

Необходимо наблюдение больного. Иногда возможно злокачественное перерождение

III

Кистозные образования с неровными утолщёнными стенками или септами, в которых может накапливаться контрастное вещество (контрастное усиление)

Показано хирургическое иссечение или наблюдение в динамике. Более чем в 50% случаев кисты III категории бывают злокачественными –

IV

Явно злокачественные кисты, содержащие мягкотканный компонент, для которого характерно контрастное усиление

Рекомендуется хирургическое удаление. В основном это злокачественные новообразования

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические симптомы (классическая триада), такие, как гематурия, пальпируемая опухоль, боль в поясничной области, в настоящее время встречаются относительно редко. В 50% случаев и более ПКР диагностируют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии (см. клинические рекомендации «Гематурия») необходимо исключить опухоли верхних мочевых путей и мочевого пузыря. У 15% больных отмечается артериальная гипертензия. При опухолевом тромбозе нижней полой вены может возникать синдром сдавления нижней полой вены (отёки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, появление варикоцеле).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко.

  • При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов:
    • боль в пояснице,
    • макрогематурия,
    • пальпируемое образование в брюшной полости,
    • наличие расширенных вен мошонки (появление расширения вен в «зрелом» возрасте).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев.

2.3 Лабораторная и морфологическая диагностика

  • Рекомендуется выполнение общего анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии [9, 22].

  • Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).

  • Рекомендуется проведение патоморфологического исследования ткани.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для уточнения структуры опухоли, определения прогноза течения заболевания и необходимости продолжения различных видов терапии проводят патоморфологическое исследование ткани, полученной в результате операции или биопсии.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), в ряде случаев – УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: УЗИ является скрининг-методом. Большинство опухолей паренхимы почки выявляют при УЗИ во время профилактических осмотров или в связи с другими заболеваниями. УЗИ позволяет выявить объёмное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон локорегионарного метастазирования, интраоперационно оценить локализацию и размер новообразования при выполнении резекции почки, определить протяжённость опухолевого тромбоза нижней полой вены, распространённость поражения печени. Точность УЗИ при выявлении маленьких (до 3 см) опухолей почки составляет 79% по сравнению с 67% при экскреторной урографии [20].

  • Рекомендуется компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием, в ряде случаев – КТ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений) онкоцитомой и др. [39]. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму [6–9].

  • Рекомендуется рентгенография грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: рентгенография грудной клетки выполняется для выявления метастатического поражения лёгких. Диагностическая точность рентгенографии несколько ниже, чем КТ органов грудной клетки.

  • Рекомендуется компьютерная томография грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: компьютерная томография грудной клетки — наиболее чувствительный метод оценки состояния лёгких. КТ грудной клетки выполняют первично, а также при подозрении на метастатическое поражение лёгких при обычной рентгенографии.

  • Рекомендуются остеосцинтиграфия и КТ головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: остеосцинтиграфия и КТ головного мозга показаны пациентам с III-IV стадией рака почки, а также больным с симптомами, которые могут быть проявлениями метастатического процесса.

  • Рекомендуется ангиография почечных сосудов

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: прямая ангиография в последнее время проводится редко ввиду применения МСКТ, которая отвечает на все диагностические вопросы. Ангиография в основном проводится при планировании эмболизации почечных артерий.

  • Рекомендуется магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства (почек), в ряде случаев – МРТ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: МРТ при опухолях почек проводится в основном при выявлении жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкачественных жидкостных образований [4]. Безусловные плюсы МРТ — возможность хорошей визуализации протяжённых жидкостных трубчатых структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных опухолевым тромбозом. Риск злокачественного перерождения кистозного образования почки в зависимости от данных КТ и МРТ позволяет оценить классификация Босняка [51, 52]. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (табл. 2).

  • Не рекомендуется позитронно-эмиссионная томография.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностике ПКР и наблюдении за больным после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ в настоящее время не является стандартным методом исследования [41].

  • Рекомендуется чрескожная биопсия почки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию. Возможно выполнение как толстоигольной, так и аспирационной чрескожной биопсии. Целью биопсии является определение злокачественности, гистологического варианта и степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. В большинстве случаев чрескожную биопсию выполняют под местной анестезией. В зависимости от локализации опухоли и конституции больного биопсию проводят под контролем УЗИ или КТ.

Целесообразно использовать иглы калибра 18 gauge для биопсии опухоли почки, поскольку их применение связано с низким количеством осложнений и позволяет обеспечить достаточное количество ткани для постановки диагноза в большинстве случаев. Должна применяться коаксиальная техника, позволяющая выполнить множественные биопсии и избежать риска имплантационных метастазов.

Частота осложнений чрескожной биопсии опухоли почки низка, они включают: спонтанно разрешающиеся субкапсулярные, перинефральные гематомы и гематурию, клинически значимые кровотечения редки (0-1,4%).

Толстоигольная биопсия более предпочтительна в диагностике злокачественного характера и гистологического типа ПКР по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией.

Количество необходимых биоптатов в настоящее время не определено, однако для обеспечения максимальной диагностической ценности биопсии необходимо получение, по крайней мере, двух биопсийных столбиков хорошего качества (нефрагментированных, длиной> 10 мм) без зон некроза. Выполнение биопсии из периферических областей предпочтительно у больных с большими опухолями почки для исключения попадания в зону центрального некроза.

Толстоигольная биопсия в большинстве серий демонстрирует высокую диагностическую эффективность (78-97%), высокую специфичность(98-100%) и чувствительность (86- 100%) в определении злокачественного характера опухолевых образований почки [6]. Применение толстоигольной биопсии у больных с кистозными образованиями почки нецелесообразно в связи с низкой диагностической эффективностью.

Оценка степени злокачественности опухоли при толстоигольной биопсии  является сложной задачей. Оценка по классификации Фурмана в биопсийном материале затруднительна(43-75%), но может быть улучшена с использованием упрощенной двухуровневой системы (high-grade vs. low grade).

2.5 Прогностические факторы

  • Рекомендуется оценивать анатомические, гистологические и клинические факторы для определения прогноза течения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: факторы, которые влияют на прогноз заболевания у больных ПКР, делят на анатомические, гистологические, клинические и молекулярные.

К анатомическим прогностическим факторам относят размер опухоли, прорастание опухоли в почечную вену (вены), выход опухоли за пределы почечной капсулы, вовлечение надпочечника в опухолевый процесс, поражение метастазами лимфатических узлов и других органов (отдалённые метастазы).

Гистологические прогностические факторы включают градацию по Фурману, гистологические подтипы, саркоматоидные элементы, микрососудистую инвазию, очаги некроза опухоли, инвазию собирательной системы. Градация по Фурману, основанная на морфологических особенностях клеточного ядра, — наиболее распространённая гистологическая система градации ПКР. По классификации ВОЗ выделяют три основных гистологических типа ПКР: обычный (светлоклеточный) (80–90%), папиллярный (10–15%), хромофобный (4–5%). Правомочность выделения указанных морфологических типов ПКР подтверждается различиями, выявленными при цитогенетическом и молекулярно-биологическом исследовании этих опухолей. При однофакторном анализе между этими типами ПКР обнаружены небольшие различия в отношении прогноза: наиболее благоприятный прогноз при хромофобном ПКР, наименее благоприятный — при светлоклеточном. Однако прогностическая значимость принадлежности к тому или иному гистологическому типу утрачивается при стратификации опухоли по стадиям. Папиллярный ПКР, в свою очередь, делится на два типа: тип 1, отличающийся относительно низкой степенью злокачественности, хромофильностью цитоплазмы клеток и благоприятным прогнозом; тип 2, характеризующийся высокой степенью злокачественности, хромофильной цитоплазмой клеток и выраженной склонностью к метастазированию.

При прогнозировании по клиническим факторам учитывают: общее состояние больного, местные симптомы, количество тромбоцитов, наличие кахексии и анемии.

  • Рекомендуется использовать прогностические системы и номограммы

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: прогностические системы и номограммы имеют дополнительную прогностическую значимость по сравнению с классификацией по системе TNM и градацией степени злокачественности опухоли по Фурману. Важное достоинство разработанных номограмм — их высокая прогностическая точность и объективность оценки любого нового прогностически значимого параметра. Перед включением в прогностическую систему нового прогностического фактора следует проверить, превосходит ли он по своей прогностической значимости принятую в качестве эталонной прогностическую систему, основанную на результатах гистологического исследования. Недавно были разработаны новые номограммы с очень высокой точностью дооперационного прогнозирования. В табл. 3 подытожены сведения о созданных к настоящему времени системах оценки прогноза при ПКР.

Таблица 3 - Обобщение анатомических, гистологических и клинических факторов, включаемых в большинство прогностических моделей для больных с локализованным и метастатическим почечно-клеточным раком

 

Прогностические модели

Факторы

Стадия TNM

ECOG PS

Индекс Карновского

Симптомы ПКР

Градация по Фурману

Некроз опухоли

Размер опухоли

Время от момента установления диагноза до начала лечения

ЛДГ

Уровень

кальция

откорректи-рованный

Гемоглобин

Нейтрофилы

Тромбоциты

Локализация ПКР

UISS

Х

Х

 

 

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

SSIGN

Х

 

 

 

Х

Х

Х

 

 

 

 

 

 

Номограммы Каракевича

Х

 

 

Х

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

Метастатический ПКР

MSKCC

 

 

Х

 

 

 

 

Х

Х

Х

Х

 

 

Модель Хенга

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

Х

Х

Х

Х

Примечания. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) — общее состояние по шкале Западной кооперированной онкологической научно-исследовательской группы; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) — Мемориальный онкологический центр им. Слоуна–Кеттеринга; PS (performance status) — общее состояние (качество жизни); SSIGN (Stage Size Grade Necrosis) — оценка по прогностической шкале, учитывающей стадию, размер, степень злокачественности опухоли и наличие в ней очагов некроза; UISS (University of California Los Angeles integrated staging system) — интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

  • При стадировании больных раком почки рекомендуется:
  • использовать современную систему TNM, так как она помогает выбрать тактику лечения и оценить прогноз;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • использовать также систему градации по Фурману;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • при метастатическом раке использовать систему стратификации, чтобы выбрать адекватный метод лечения первой линии;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Все относительно редкие опухоли почки, кроме ангиомиолипомы, невозможно отдифференцировать от ПКР на основании результатов лучевых методов исследования. Поэтому тактика лечения их такая же, как при ПКР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При кистозных поражениях почки, соответствующих III категории по классификации Босняка, показано активное наблюдение или хирургическое лечение в объеме иссечения кисты / резекции почки. При кистозных образованиях IV категории следует выполнить резекцию почки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При редких типах опухолей почки в далеко зашедшей стадии стандартизированного подхода к лечению не существует.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

3.1.1 Хирургическое лечение рака почки

Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью которого можно добиться выздоровления больного [55].

  • Рекомендуется радикальная нефрэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией — уменьшение количества местных рецидивов [36]. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом [6, 37, 38]. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.

Показания к радикальной нефрэктомии:

  • локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки;
  • местнораспространённый процесс (T3–4N0–1M0);
  • опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен.

Радикальная нефрэктомия не является стандартным лечением ПКР в ранней стадии (T1).

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию, лечение ингибиторами тирозинкиназы или другую терапию модификаторами биологического ответа. Хирургические доступы: срединный лапаротомный — обеспечивает физиологичное положение больного на столе, быстроту выполнения операции, возможность ревизии и оперирования на всех отделах брюшной полости, малого таза и на контралатеральной почке, а также выполнения лимфаденэктомии [1]; торакоабдоминальный и подрёберный (Шеврона) доступы обеспечивают лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости, особенно удобны при больших опухолях верхнего полюса почки [1].

  • Рекомендуется лимфаденэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендовано выполнение расширенной лимфаденэктомии при отсутствии данных, свидетельствующих об увеличении лимфоузлов

Уровень убедительности рекомендаций  А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: лимфаденэктомия рекомендуется у отдельных пациентов по показаниям. Частота метастазирования ПКР в различные группы лимфатических узлов приведена ниже [1, 8].

При раке правой почки: лимфатические узлы ворот почки — 30%; латерокавальные лимфатические узлы — 13%; прекавальные лимфатические узлы — 24%; аортокавальные лимфатические узлы — 47%; ретрокавальные лимфатические узлы — 27%.

При раке левой почки: лимфатические узлы ворот почки — 41%; латероаортальные лимфатические узлы — 37%; преаортальные лимфатические узлы — 19%; аортокавальные лимфатические узлы — 11%; ретроаортальные лимфатические узлы — 41%.

Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером менее 4 см. Результаты лимфаденэктомии остаются спорными. У 10–20% больных регионарные лимфатические узлы вовлечены без клинически очевидных отдалённых метастазов [12, 23, 34]. Фактически у всех таких больных позже наступает генерализация процесса, несмотря на выполненную лимфаденэктомию [1, 12].

  • Рекомендуется лапароскопическая радикальная нефрэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: показание к лапароскопической нефрэктомии — рак почки Т1–Т2N0. Доступы — трансперитонеальный и внебрюшинный [33]. При наличии в анамнезе вмешательств на органах брюшной полости внебрюшинный доступ предпочтительнее [32]. При достаточной квалификации хирурга операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических анальгетиках снижается (1–2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3–4-е сутки после операции. По качеству жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет преимущества по сравнению с открытой нефрэктомией [31]. При лапароскопической радикальной нефрэктомии по сравнению с открытой нефрэктомией частота осложнений меньше.

  • Рекомендуется органосохраняющее лечение при ПКР.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: органосохраняющее лечение включает резекцию и энуклеацию почки [1]. Различают следующие виды резекции почки: клиновидную, плоскостную (резекция полюса), атипичную, геминефрэктомию, экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией. При резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы: минимальное время ишемии; удаление опухоли в пределах здоровых тканей; герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; тщательный гемостаз; укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшным лоскутом [2, 14].

Показания к резекции почки:

  • абсолютные (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность - креатинин сыворотки >250 мкмоль/л);
  • относительные (хроническая почечная недостаточность - креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л, адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии - мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), избирательные (нормальная функция контралатеральной почки);
  • элективные (опухоль почки небольших размеров  при наличии «здоровой» контралатеральной почки).

Частота локальных рецидивов после резекции почки составляет 4–10% [2, 16, 17, 30, 42, 43]. Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой у больных с подобной стадией, подвергшихся радикальной нефрэктомии [35, 41, 44]. Таким образом, органосохраняющее лечение оправдано у больных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контралатеральной функцией почки.

К наиболее частым осложнениям резекции почки относят:

а) кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной системы или забрюшинное пространство;

б) формирование мочевого свища (17%) — следствие негерметичного ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как правило, закрывается в течение 5–7 дней по мере закрытия дефектов собирательной системы;

в) острую почечную недостаточность (ОПН; 13%) - развивается довольно часто после резекции единственной почки, связана с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьшением объёма функционирующей паренхимы. ОПН носит временный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии;

г) инфекционные осложнения (3%) - обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и антибактериальной терапии [3].

Энуклеацию опухоли выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдокапсулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескровным способом с максимальным сохранением окружающей паренхимы. Энуклеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой. Преимущество энуклеации заключается в удалении опухоли из любого сегмента почки. Основной недостаток — сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы [2].

Открытая резекция почки в настоящее время остаётся золотым стандартом органосберегающих операций. Лапароскопическая и роботизированная резекция почки является альтернативой открытой резекции почки.

  • Не рекомендовано применение адъювантной лекарственной терапии вне рамок клинических исследований.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: проведение адъювантной терапии цитокинами больным после радикальной нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних (УД 1b). Целесообразность проведения адьювантной терапии таргетными препаратами изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях, однако ни в одном из них не было продемонстрировано преимуществ как в ОВ, так и в выживаемости без прогрессирования.

3.1.2 Методы терапии рака почки, альтернативные хирургическому лечению

  • Рекомендуется активно-выжидательная тактика у пациентов пожилого возраста с отягощённым соматическим статусом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при небольшом размере злокачественной опухоли почки у пожилых больных и больных с сопутствующими заболеваниями, когда ожидаемая продолжительность жизни ограничена, оправдана активно-выжидательная тактика. При активно-выжидательной тактике больных сначала наблюдают, оценивая размеры опухоли в динамике с помощью методов визуализации (УЗИ, КТ или МРТ), и лишь при появлении признаков роста опухоли прибегают к её хирургическому удалению.

  • Рекомендуется криоаблация и радиочастотная аблация.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: больным с небольшой опухолью почки (диаметром до 4 см), которым из-за пожилого возраста или тяжёлых сопутствующих заболеваний традиционное хирургическое вмешательство противопоказано, можно выполнить аблативную операцию, например, криоаблацию или радиочастотную аблацию. Перед выполнением аблативной операции необходима биопсия опухоли, которая целесообразна и при активном наблюдении больного, чтобы стратифицировать динамику опухоли по результатам гистологического исследования. Другие чрескожные методы деструкции опухоли под контролем методов визуализации и минимально инвазивные способы аблации, такие, как микроволновая, лазерная или аблация высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, находятся на стадии разработки и применяются лишь в виде эксперимента. Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухолевых клеток при криоаблации, — быстрое охлаждение до температуры –40 °С и медленное возвращение к нормальной температуре (оттаивание). Доступы при криоаблации: перкутанный — под контролем УЗИ, КТ или МРТ проводят чрескожную пункцию, криодатчики устанавливают в опухоль почки; лапароскопический — под контролем интраоперационного ультразвукового сканирования осуществляют контроль за ходом операции; открытый доступ [15]. Радиочастотная аблация приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. Основное преимущество радиочастотной аблации — возможность последующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях.

3.1.3 Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен

  • Рекомендуется выполнение нефрэктомии и тромбэктомии у больных с наличием опухолевого венозного тромбоза.  

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией может быть: правосторонний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный, двусторонний подрёберный. Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к вовлечению почечной и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического поражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли распространяются в нижнюю полую вену, хирургическое лечение повышает выживаемость [4, 18]. Вопрос о сердечно-лёгочном шунтировании с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмотреть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Данная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены сложно, его необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет 5–10% [5, 29].

3.1.4 Хирургическое лечение солитарных единичных метастазов рака почки

  • Удаление солитарных или единичных метастазов на различных этапах лечения рекомендовано рассматривать в качестве возможного лечебного подхода в хорошо отобранной группе больных ПКР с благоприятным прогнозом и индолентным биологическим течением опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: рекомендуется у отдельных пациентов в специализированных центрах. Показания к данному методу: наличие солитарного метастаза, отсутствие первичной опухоли и местного рецидива, длительный безрецидивный период (не менее 1 года), динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 мес [2]. Большинство метастазов в лёгкие расположены субплеврально. Адекватный метод лечения — клиновидная резекция. Лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Торакоскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и малом размере метастазов, локализующихся в периферических отделах лёгких. После хирургического удаления метастазов в лёгкие 5-летняя выживаемость составляет 35,9–62,5% [55]. Метастазэктомия у больных ПКР целесообразна и улучшает клинический прогноз. Роль метастазэктомии следует постоянно уточнять, особенно если её выполняют в сочетании с таргетной системной терапией [55]. Лучевая терапия при метастазах ПКР в кости и головной мозг может существенно облегчить симптомы заболевания (например, боль) [55].

У больных с метастатическим ПКР метастазэктомию выполняют в тех случаях, когда опухоль резектабельна, и общее состояние больного позволяет выполнить такую операцию, а также у больных с резидуальной опухолью и резектабельными метастазами, у которых ранее был получен эффект на иммунотерапию и/или другие методы лечения.

Противопоказания к метастазэктомии:

- невозможность  радикального  удаления  всех  определяемых  опухолей  (опухоль почки и метастазы), 

 - плохой прогноз по шкале IMDC,

 - бурное прогрессирование опухолевого процесса,

 - высокий операционный риск.

  • Рекомендовано рассмотрение вопроса о целесообразности лучевой терапии при метастазах в кости и головной мозг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в двух исследованиях, проведенных с включением больных с метастазами в кости показано уменьшение болевого синдрома в костях при использовании лучевой терапии с различными модальностями [56]. При метастазах в головной мозг различные варианты стереотаксической лучевой терапии и/или радиохирургии продемонстрировали хороший местный контроль над опухолью у больных с ограниченным числом метастазов в головном мозге [57].

Показаниями к лучевой терапии при метастатическом ПКР:

    • больные ПКР с 1-3 метастазами в головной мозг,
    • отсутствие экстракраниальных проявлений болезни или возможность контроля за этими проявлениями с помощью лекарственных методов,
    • больные с метастазами в кости при наличии болевого синдрома.

3.2 Консервативная терапия

3.2.1 Системная терапия метастатического почечно-клеточного рака. Химиотерапия

  • Рекомендуется проведение системной терапии у больных метастатическим почечно-клеточным раком.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: ПКР развивается из проксимальных почечных канальцев, в клетках которых высок уровень экспрессии белка лекарственной полирезистентности гликопротеина P, и поэтому характеризуется резистентностью к большинству химиопрепаратов. У больных ПКР с метастазами терапия 5-фторурацилом в сочетании с иммунотерапией даёт такой же эффект, как монотерапия интерфероном-альфа. При светлоклеточном ПКР с метастазами монохимиотерапия неэффективна.

  • У больных ПКР с метастазами рекомендуется следующая системная терапия:
  •  монотерапия интерфероном-альфа** не рекомендуется в качестве терапии первой линии для лечения больных ПКР с метастазами;
  • монотерапию интерфероном-альфа** можно рекомендовать для лечения отдельных больных, в частности тех, у кого относительно удовлетворительное общее состояние, рак почки относится к светлоклеточному типу, и метастазы имеются только в лёгких;
  • побочные эффекты у интерлейкина-2 (ИЛ-2) более выражены и наблюдаются чаще, чем у интерферона-альфа;
  • терапия высокими дозами ИЛ-2 эффективна у отдельных больных раком почки;
  • интерлейкин-2 можно применять в виде монотерапии с благоприятным прогнозом у отдельных больных;
  • сочетанная терапия бевацизумабом** и интерфероном-альфа более эффективна по сравнению с монотерапией интерфероном-альфа у больных, относящихся к группе низкого и промежуточного риска (табл. 4), ранее не получавших противоопухолевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Таблица 4 – Прогностические критерии выживаемости, разработанные в Мемориальном онкологическом центре Слоуна–Кеттеринга, при поздних стадиях почечно-клеточного рака в зависимости от пяти факторов риска по Мотцеру: лечение интерфероном-альфа

Факторы риска*

Значение

Общее состояние по Карновскому

<80

Время от момента установления диагноза до начала терапии интерфероном-альфа

<12 мес

Гемоглобин

Меньше нижней границы референтного диапазона значений

Лактатдегидрогеназа

В 1,5 раза больше верхней границы нормального диапазона

Откорректированное значение уровня кальция в сыворотке крови

>10,0 мг/дл (2,4 ммоль/л)

Примечание. *Низкий уровень риска — отсутствие факторов риска; умеренный риск — 1 или 2 фактора риска; высокий риск — 3 фактора риска и более.

  • Рекомендуется терапия таргетными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: у больных метастатическим раком почки рекомендуется использовать Таргетные препараты, нацеленные против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), другие киназы рецепторов и мишень рапамицина млекопитающих (mTOR). При спорадическом светлоклеточном ПКР накопление фактора, индуцируемого гипоксией, вследствие инактивации гена Гиппеля–Линдау вызывает гиперэкспрессию фактора роста сосудистого эндотелия и тромбоцитарного фактора роста, которые стимулируют неоангиогенез. Этот процесс способствует развитию и прогрессии ПКР.

В настоящее время для лечения метастатического ПКР применяются следующие таргетные препараты: сорафениб**, сунитиниб**, бевацизумаб** в сочетании с интерфероном-альфа**, пазопаниб, темсиролимус, эверолимус**, акситиниб. Новые препараты, нацеленные на подавление ангиогенеза, а также сочетания этих препаратов друг с другом или с цитокинами находятся пока на стадии исследования. В большинстве случаев прохождения таргетных препаратов 3-й фазы клинических испытаний больных стратифицируют в соответствии с моделью риска, разработанной в Мемориальном онкологическом центре Слоуна–Кеттеринга (критерии MSKCC), как опубликовано в статье от 2002 г. (см. табл. 4). Поскольку критерии MSKCC были приняты в эру цитокинов, международный консорциум баз данных разработал и апробировал новую модель риска [модель DCM (Database Consortium Model)], которая позволяет дать более точную оценку прогноза для больных, которые лечатся в настоящее время — в эру таргетных препаратов. В модель DCM (табл. 5) по сравнению с моделью MSKCC добавлены в качестве факторов риска нейтрофилия и тромбоцитоз, а ЛДГ изъята из прогностических факторов. Недавно DCM была применена для получения данных по условной выживаемости, которые можно использовать для консультирования больных. Модель DCM прошла валидацию. Её сравнивали с такими моделями риска, как модель Фонда Кливлендской клиники, французской моделью и моделью Международной рабочей группы по раку почки. Уровень конкордантности модели DCM составил 0,66 и не отличался от такового других моделей, что указывало на достижение «потолка» в возможности прогнозирования на основе одних лишь клинических факторов. Тем не менее реальные и расчётные показатели смертности за два года наблюдения оказались наиболее близкими в случае модели DCM. Эта модель успешно прошла внешнюю валидацию, что даёт возможность применять её в эру таргетной терапии.
Таблица 5 – Медиана продолжительности жизни и доля больных почечноклеточным раком, переживших двухлетний рубеж, при лечении таргетными препаратами: оценка с помощью модели DCM по данным Heng и соавт.

 

Прогноз

 

Больные

 

%

Медиана

продолжительности жизни, мес.

2-летняя общая выживаемость (ДИ 95%)

Благоприятный

157

18

43,2

75% (65–82%)

Промежуточный

440

52

22,5

53% (46–59%)

Плохой

252

30

7,8

7% (2–16%)

Ингибиторы тирозинкиназы. Сорафениб** представляет собой пероральный мультикиназный ингибитор, подавляющий активность Raf-1 серин/треониновой киназы, B-Raf, рецептора-2 фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR-2), рецептора тромбоцитарного фактора роста, FMS-подобной тирозинкиназы-3 (FLT-3) и c-KIT. В фазе 3 клинических испытаний у больных, которым не помогла иммунотерапия, или которые не соответствовали критериям её назначения, проведено сравнение сорафениба** и плацебо. Результаты испытаний показали, что сорафениб** увеличивал продолжительность жизни без признаков прогрессии опухоли на 3 мес. Выживаемость больных, которые вместо плацебо перешли на лечение сорафенибом**, несколько повысилась.

Сунитиниб** — ингибитор оксиндол-тирозинкиназы. Он селективно ингибирует рецепторы тромбоцитарного фактора роста, VEGFR, c-KIT и FLT-3, а также обладает противоопухолевой активностью и подавляет ангиогенез. Во 2-й фазе клинических испытаний сунитиниб** в качестве препарата второй линии, назначенный в виде монотерапии больным метастатическим ПКР, оказался эффективным у 34–40% из них и у 27–29% больных стабилизировал состояние на 3 месяца и более. В 3-й фазе клинических испытаний в качестве препарата первой линии сунитиниб**, назначенный в виде монотерапии, по сравнению с терапией интерфероном-альфа вызвал более значительное увеличение выживаемости без прогрессии опухоли (11 мес против 5 мес; P <0,000001). Результаты испытаний показали, что монотерапия интерфероном-альфа у больных метастатическим ПКР, относящимся к группе низкого и промежуточного риска, уступает по эффективности монотерапии сунитинибом**. Во 2-й фазе рандомизированных клинических испытаний у 292 больных метастатическим светлоклеточным ПКР результаты лечения сунитинибом** в дозе 50 мг/сут 4-недельными курсами с межкурсовыми интервалами в 2 недели сравнивали с результатами непрерывной терапии сунитинибом** в дозе 37,5 мг/сут. Авторы рекомендуют придерживаться прерывистого режима терапии сунитинибом** в дозе 50 мг/сут (4 нед/2 нед), учитывая, что продолжительность жизни в этой группе была несколько выше, чем в группе, получавшей сунитиниб** в непрерывном режиме.

Пазопаниб — пероральный ингибитор ангиогенеза, оказывающий целенаправленное воздействие на VEGFR, PDGFR и c-KIT. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном у больных метастатическим ПКР, не получавших ранее противоопухолевой терапии или получавших терапию цитокинами, пазопаниб по сравнению с плацебо достоверно повысил выживаемость без признаков прогрессии опухоли и частоту ответа на терапию (9,2 мес по сравнению с 4,2 мес). Это клиническое исследование убедительно показало возможность назначения пазопаниба в качестве препарата первой линии.

Акситиниб — пероральный селективный ингибитор VEGFR-1, -2 и -3 II поколения, который блокирует эти рецепторы в субнаномолярных концентрациях, оказывая при этом минимальное подавляющее действие на другие молекулярные мишени. Период полувыведения акситиниба короткий. В исследовании AXIS участвовало в общей сложности 723 больных. Медиана продолжительности жизни до появления признаков прогрессии опухоли составила 6,7 мес для больных, получавших акситиниб, и 4,7 мес для больных, которых лечили сорафенибом** (отношение шансов 0,67; доверительный интервал 95%: от 0,54 до 0,81). Однако разница была наибольшей при сравнении с больными, у которых ранее проведенная терапия цитокинами оказалась безуспешной. У больных, у которых сунитиниб** оказался неэффективен, акситиниб увеличил продолжительность жизни без признаков прогрессии опухоли до 4,8 мес (доверительный интервал 95%: от 4,5 до 6,4), а сорафениб** — до 3,4 мес (доверительный интервал 95%: от 2,6 до 4,7). В клинических испытаниях AXIS побочные эффекты акситиниба, а именно: диарея (11%), артериальная гипертензия (16%) и повышенная утомляемость (11%) соответствовали 3-й или более высокой степени токсичности. Тошнота, рвота и астения (независимо от степени токсичности) отмечены соответственно у 21, 32 и 24% больных.

Моноклональные антитела к циркулирующему VEGF. Монотерапия бевацизумабом и сочетанная терапия бевацизумабом и интерфероном-альфа — это, по сути, терапия моноклональными антителами к изоформам VEGF-A. Назначение бевацизумаба 1 раз в 2 нед в дозе 10 мг/кг больным с опухолью, резистентной к иммунотерапии, ассоциировано с повышением частоты ответа на терапию и увеличением продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли (10%) по сравнению с плацебо. В 3-й фазе клинического исследования AVOREN (n=649), проведенного двойным слепым методом у больных метастатическим ПКР, сравнивалась терапия бевацизумабом в сочетании с интерфероном-альфа и монотерапия интерфероном-альфа. Медиана общей частоты ответов на терапию составила 31% в группе сочетанной терапии и 13% в группе монотерапии интерфероном-альфа (P <0,0001). Медиана продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли достоверно увеличилась с 5,4 мес в группе монотерапии интерфероном-альфа до 10,2 мес в группе сочетанной терапии бевацизумабом и интерфероном-альфа (P <0,0001), но лишь в группе больных низкого и промежуточного риска. У больных, относящихся к категории высокого риска, достоверной разницы в указанных показателях между обеими группами не было выявлено. В аналогичном клиническом исследовании (CALGB 90206), проведенном у 732 больных, сравнение сочетанной терапии бевацизумабом (в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые 2 нед) + интерфероном-альфа (9 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю) и монотерапии интерфероном-альфа (в дозе 9 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю) показало, что при сочетанной терапии медиана продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли составила 8,5 мес, в то время как при монотерапии интерфероном-альфа — лишь 5,2 мес. Медиана продолжительности жизни в перекрестном исследовании, в котором можно было больных, получающих менее эффективную монотерапию интерфероном, перевести на более эффективную сочетанную терапию, оказалась равной 18,3 мес. в группе получавших сочетанную терапию и 17,4 мес в группе получавших только интерферон-альфа. Объективная частота ответа на сочетанную терапию бевацизумабом и интерфероном-альфа по сравнению с монотерапией интерфероном-альфа оказалась более высокой (25,5%: доверительный интервал 95%: от 20,9 до 30,6%; по сравнению с 13,1%: доверительный интервал 95%: от 9,5 до 17,3%); P <0,0001). Токсичность в целом при сочетанной терапии была выше, при этом достоверно более высокой оказалась частота артериальной гипертензии, соответствующей токсичности 3-й степени (9,0 против 0%), анорексии (17,0 против 8%), повышенной утомляемости (35,0 против 28%) и протеинурии (13,0 против 0%).

Ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих

Темсиролимус — специфический ингибитор мишени рапамицина млекопитающих. В рандомизированном клиническом исследовании 3-й фазы (NCT00065468) больных метастатическим ПКР, относящихся к группе высокого риска, разделили на три подгруппы и назначили в качестве терапии первой линии соответственно темсиролимус, интерферон-альфа и сочетание этих двух препаратов. В группе, получавшей темсиролимус, общая продолжительность жизни составила 10,9 мес по сравнению с 7,3 мес в группе получавших интерферон-альфа (P <0,0069). Сочетанная терапия по своему эффекту каких-либо преимуществ перед монотерапией темсиролимусом не имела и не рекомендуется.

Эверолимус** — пероральный ингибитор мишени рапамицина млекопитающих. В клиническом исследовании 3-й фазы RECORD-1 у больных, у которых ранее проведённая терапия ингибиторами VEGFR оказалась безуспешной, проведено сравнение эверолимуса в сочетании с качественной поддерживающей терапией и плацебо в сочетании с качественной поддерживающей терапией. Медиана продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли в группе получавших эверолимус составила 4 мес., в группе получавших плацебо — 1,9 мес. (P <0,001). В клиническом исследовании RECORD-1 124 больных (46%) получили в качестве единственного препарата для системной терапии сунитиниб**. Продолжительность жизни без признаков прогрессии опухоли у них составила 4,0 мес (доверительный интервал 95%: от 3,7 до 5,5 мес). Сравнение с результатами, полученными в клиническом исследовании AXIS, усложняется тем, что в протоколе RECORD-1 53% больных с прогрессией опухоли после ранее проведенной таргетной терапии до назначения ингибиторов тирозинкиназы получали терапию более чем одним препаратом — обычно цитокином. Кроме того, анализ продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли в этом исследовании применительно к ранее полученной терапии сунитинибом* специально не проводился.

Очередность назначения таргетных препаратов. Пока невозможно сказать, какая последовательность назначения таргетных препаратов оптимальна. Клиническое исследование AXIS к настоящему времени — единственное рандомизированное исследование 3-й фазы, в котором сравнивали два ингибитора тирозинкиназы, назначенные после безуспешной терапии другим ингибитором тирозинкиназы. Результаты и их интерпретация приведены выше. Для группы больных, которые ранее лечились сунитинибом**, разница в продолжительности жизни без признаков прогрессии опухоли при последующем лечении акситинибом и сорафенибом** не достигла статистической значимости, и не отмечено также разницы в общей выживаемости. В настоящее время пока не завершена 3-я фаза рандомизированных клинических испытаний с последовательным сравнением эффективности сорафениба** – сунитиниба** и сунитиниба** – сорафениба** (протокол SWITCH-I), а также последовательного сравнения эффективности пазопаниба – сорафениба** и сорафениба** – пазопаниба (протокол SWITCH-II).

Сочетанная таргетная терапия. Дать какие-либо рекомендации по сочетанной таргетной терапии пока невозможно. К настоящему времени клинических исследований 3-й фазы, в которых бы сравнивалась эффективность сочетанной терапии двумя таргетными препаратами и монотерапии таргетным препаратом, не проводилось. В ранее проведенных клинических исследованиях 2-й фазы сообщалось о неприемлемо высокой токсичности препаратов. В клиническом протоколе TORAVA было показано, что токсичность сочетания темсиролимуса и бевацизумаба существенно выше, чем можно было ожидать, и это ограничивает возможность длительного применения этих препаратов по сравнению со стандартной терапией сунитинибом* или бевацизумабом и интерфероном-альфа. Кроме того, клиническая активность была низкой по сравнению с пользой, ожидаемой от последовательного применения каждого таргетного препарата. Это сочетание больше не рекомендовалось для применения или исследования. В фазе 2 нерандомизированных клинических исследований было показано, что сочетание эверолимуса и бевацизумаба оказалось эффективным и характеризовалось приемлемым уровнем токсичности, если не считать протеинурию, которая соответствовала 3-й степени и была выявлена у 25% больных. Фаза 2 рандомизированного клинического испытания, в которой сравнивается эффективность сочетанной терапии эверолимусом, бевацизумабом + интерфероном-альфа и монотерапии интерфероном-альфа, еще не завершена.

Несветлоклеточный почечноклеточный рак

Сообщений о 3-й фазе клинических исследований эффективности терапии больных несветлоклеточным ПКР в литературе нет. Если же клиническое исследование не проводится, при назначении препарата следует заручиться согласием больного на проведение терапии по схеме, принятой для больных со светлоклеточным типом ПКР.

Ингибиторы тирозинкиназы увеличивают продолжительность жизни без признаков прогрессии опухоли и/или общую выживаемость при назначении как в качестве препаратов первой линии, так и в качестве препаратов второй линии терапии метастатического светлоклеточного ПКР.

Акситиниб оказался эффективным и более предпочтительным по сравнению с сорафенибом* при оценке выживаемости без признаков прогрессии в качестве препарата второй линии при отсутствии эффекта от цитокинов и ингибиторов VEGF.

Сунитиниб** более эффективен, чем интерферон-альфа в лечении больных ПКР, ранее не получавших противоопухолевой терапии.

Сочетанная терапия бевацизумабом и интерфероном-альфа у больных, ранее не получавших противоопухолевой терапии и относящихся к группе низкого или промежуточного риска, более эффективна, чем терапия одним лишь интерфероном-альфа.

Пазопаниб при лечении больных метастатическим ПКР, ранее не получавших противоопухолевой терапии или получивших терапию цитокинами, более эффективен по сравнению с плацебо.

Пазопаниб при лечении больных со светлоклеточным ПКР, относящихся к группе низкого или промежуточного риска, не уступает по эффективности сунитинибу**.

Монотерапия темсиролимусом при лечении больных метастатическим ПКР группы высокого риска приводит к увеличению общей выживаемости по сравнению с терапией интерфероном-альфа.

Эверолимус увеличивает продолжительность жизни без признаков прогрессии опухоли у больных, у которых терапия ингибиторами тирозинкиназы оказалась неэффективной или непереносимой вследствие побочных эффектов.

Сорафениб** оказался эффективным при назначении в качестве препарата второй линии в случае отсутствия эффекта от терапии цитокинами или таргетными препаратами. У больных, получавших ранее сунитиниб* или цитокины, эффективность сорафениба* ниже, чем акситиниба.

Для лечения несветлоклеточного рака почки могу быть использованы как ингибиторы mTOR (эверолимус и темсиролимус), так и таргетные препараты (сунитиниб** или сорафениб**).

Комбинированное назначение препаратов не даёт преимущества по сравнению с монотерапией и не рекомендуется.

  • Системная терапия метастатического ПКР рекомендуется таргетными и воздействующими на иммунную систему препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –  1b)

  • Сунитиниб** и пазопаниб рекомендуются в качестве препаратов первой линии терапии метастатического светлоклеточного ПКР в группах низкого и промежуточного риска

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Бевацизумаб в сочетании с интерфероном-альфа рекомендуется назначать в качестве терапии первой линии больным, относящимся к группе низкого или промежуточного риска.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Больным ПКР, относящимся к группе высокого риска, рекомендуется терапия темсиролимусом в качестве препарата первой линии.

Уровень убедительности рекомендаций  A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Вторая линия терапия

  • У больных с прогрессированием болезни после терапии интерфероном-альфа рекомендовано проведение таргетной терапии следующими препаратами: пазопаниб, сорафениб, сунитиниб, акситиниб.

Уровень убедительности рекомендаций  A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендовано использование препарата ниволумаб (не зарегистрирован в РФ) при прогрессировании заболевания после терапии ингибиторами тирозинкиназ (сунитинибом, сорафенибом, пазопанибом).

Уровень убедительности рекомендаций  A (уровень достоверности доказательств –  1b)

  • Рекомендовано использование препарата акситиниб при прогрессировании заболевания после первой линии таргетной терапии

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендовано использование комбинации препаратов ленватиниб+эверолимус как более эффективной, чем монотерапия эверолимусом в качестве второй линии таргетной терапии после применения ингибиторов тирозинкиназ

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –  1b)

  •  Рекомендуется последовательное назначение таргетных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –  1b)

  • Сунитиниб*, сорафениб или эверолимус** рекомендуется назначать в терапии первой линии несветлоклеточного метастатического ПКР.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –  2b)

4. Реабилитация

Специфические методы реабилитации отсутствуют

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.

Таблица 6 – Рекомендуемый алгоритм наблюдения за больными после лечения ПКР, основанный на профиле риска и эффективности лечения

Профиль риска

Лечение

Наблюдение

6 мес

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

Более 5 лет

Низкий

Только РН/РП

УЗИ

КТ

УЗИ

КТ

УЗИ

КТ

Наблюдение прекращают

Промежу-точный

РН/РП/ крио/РЧА

КТ

УЗИ

КТ

УЗИ

КТ

КТ

КТ каждые 2 года

Высокий

РН/РП/ крио/РЧА

КТ

КТ

КТ

КТ

КТ

КТ

КТ каждые 2 года

Примечание. РН – радикальная нефрэктомия, РП – резекция почки, УЗИ – ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки), КТ – компьютерная томография, крио – криоаблация почки, РЧА – радиочастотная аблация почки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

К критериям оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при раке почки относятся:

№

Критерии качества

 

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.    

Выполнено УЗИ мочевыводящей системы – в течение 1 месяца до операции

3

С

2.    

Выполнено дуплексное сканирование нижней полой и почечных артерий (вен) у пациентов с подозрением на наличие опухолевого тромба – в течение 1 месяца до операции

3

С

3.    

Выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием и/или магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства (почек) в течение 3 месяцев до операции

3

С

4.    

Выполнена криоаблации или радиочастотная аблация почки при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

3

С

5.    

Выполнено хирургическое вмешательство в течение 3 суток от момента поступления в стационар

3

С

6.    

Выполнено гистологическое исследование препарата удаленных тканей

3

С

7.    

Выполнен контрольный общий (клинический) анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, в течение 12 часов от момента операции

3

С

8.    

Выполнен контрольный биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза) в течение 12 часов от момента операции

3

С

9.    

Выполнена электрокардиография в течение 12 часов от момента операции

3

С
  1.  

Выполнено контрольное УЗИ органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства в 1 сутки после проведения операции

3

С
  1.  

Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализаций

4

D
  1.  

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

4

D

Список литературы

1.          Аляев Ю.Г. Расширенный, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки: дисс. … дра мед. наук. — М., 1989.

2.          Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. — М., 2001.

3.          Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Расширенные органосохраняющие операции по поводу рака почки // Урология и нефрология. — 1981. — № 3.

4.          Григорьев Н.А. МРТ в диагностике урологических заболеваний: дисс. … д-ра мед. наук . — М., 2004.

5.          Газимиева М.А. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний мочевых путей: дисс. … д-ра мед. наук / М., 2004.

6.          Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Хохлачев С.Б. Использование интраоперационной навигации при органосохраняющих хирургических вмешательствах по поводу опухоли почки // Онкоурология. — 2012. —

№ 3. — С. 31–36.

7.          Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Терновой С.К. и др. Трёхмерное моделирование опухолевого процесса в почке с последующим планированием оперативного вмешательства на ней // Бюллетень сибирской медицины. Научнопрактический журнал. Приложение 5. — 2012. — С. 38–40.

8.          Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К. и др. Виртуальное планирование органосохраняющих операций при опухоли почки // Медицинский вестник Башкортостана. — 2013. — Том 8. — № 2. — С. 256–260.

9.          П. Глыбочко, Ю. Аляев, Н. Дзеранов и др. Виртуальное моделирование операций при опухоли почки // Врач. — 2013. — №10. — С. 2–8.

10.          Мазо Е.Б., Артемова Л.Г., Герливанов Б.А. и др. Резекция почки при раке // Урол. и нефрол. — 1992. — Т. 4. — № 6. — С. 6–10.

11.         Опухоли почечной паренхимы. — В кн.: Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. — М., 2003. — С. 5–174.

12.         Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B. et al. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1177.

13.          Cherrie R.J., Goldman D.G., Lindner A., de Kernion J.B. Prognostic implications of vena cavalextension of renal cell carcinoma // J. Urol. –1982. — Vol. 128. — Р. 910–912.

14.         Couillard D.R., deVere White R.W. Surgery of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Am. — 1993. — Vol. 20. — Р. 263–275.

15.         Gill I.S., McClennan B. L., Kerbl K. et al. Adrenal involvement from renal cell carcinoma: predictive value of computerized tomography // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 1082–1085.

16.         Giuliani L., Giberti C., Martorana G., Rovida S. Radical extensive surgery forrenal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors // J. Urol. — 1990. — Vol. 143. — Р. 468–474.

17.          Giuliani L., Giberti C., Oneto F. // Prog. Clin. Biol. Res. — 1992. — Vol. 378. — Р. 153–160.

18.      Godley P.A., Taylor M. Renal cell carcinoma // Curr. Opin. Oncol. — 2001. — Vol. 13. — Р. 199–203.

19.       Gohji K., Yamashita C., Ueno K. et al. Preoperative computerized tomography detection of extensive invasion of the inferior vena cava by renal cell carcinoma: possible indication for resection with partial cardiopulmonary bypass and patchgrafting // J. Urol. — 1994. — Vol. 152.

20.      Herr H.W. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma with a normal opposite kidney // Cancer. — 1994. — Vol. 73. — Р. 160–162.

21.      Herrlinger A., Schrott K.M., Schott G., Sigel A. What are the bene?ts of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cellcarcinoma // J. Urol. — 1991. — Vol. 146. — Р. 1224–1227.

22.      Horan J.J., Robertson C.N., Choyke P.L. et al. The detection of renal carcinoma extension into the renal vein and inferior vena cava: a prospective comparison of venocavagraphy and magnetic resonance imaging // J. Urol. — 1989. — Vol. 142. — Р. 943–948.

23.     Klein E.A., Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma //Adv. Urol. — 1999. — Vol. 25. — №1.

24.      Lee D.I., McGinnis D. E., Feld R., Strup S.E. Retroperitoneal laparoscopic cryoablation of small renal tumors: intermediate results // Urology. — 2003. — Vol. 61. — №1. — Р. 83–88.

25.     Licht M.R., Novick A.C., Goormastic M. Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — Р. 39–42.

26.      Marberger M., Pugh R.C. B., Auvert J. et al. Conservation surgery of renal carcinoma: the EIRSS experience // Br.J. Urol. — 1981. — Vol. 53. — Р. 528–532.

27.      Marshall F.F., Dietrick D.D., Baumgartner W.A., Reitz B.A. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins // J. Urol. — 1988. — Vol. 139. — Р. 1166–1172.

28.     McCa?rey J. A., Motzer R.J. What is the role of nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — Р. 19–20.

29.     McCleannan B. L., Deyoe L.A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 32. — Р. 55–69.

30.      Messing E.M., Manola J., Wilding G. et al. Phase III study of interferon alfa NL as adjuvant treatment for resectable renal cell carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group/Intergroup Trial // J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 21. — Р. 1214–1222.

31.     Mickisch G., Carballido J., Hellsten S. et al. Guidelines on renal cell cancer // Eur. Urol. — 2001. — Vol. 40. — Р. 252–255.

32.     Moll V., Becht E., Ziegler M. Kidney preserving surgery in renal cell tumors: indications, techniques and results in 152 patients // J. Urol. — 1993. — Vol. 150. — Р. 319–323.

33.     Motzer R.J. Renal cell carcinoma: a priority malignancy for development and study of novel therapies // J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 21. — Р. 1193–1194.

34.      Motzer R., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — Р. 289–296.

35.       Motzer N.J., Bander N.H., Nanus D.M. Renal cell carcinoma // N.Eng. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — Р. 865–875.

36.     Motzer R.J., Lyn P., Fischer P. et al. Phase I/II trial of dex verapamil plus vinblastine for patients with advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — Р. 1958–1965.

37.      Motzer R.J., Mazumdar M., Bacik J. et al. E?ect of cytokine therapy onsurvival for patients with advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — Р. 1928–1935.

38.     Novick A.C. Current surgical approaches, nephronsparing surgery, and the role of surgery in the integrated immunologic approach to renal cell carcinoma // Semin. Oncol. — 1995. — Vol. 22. — Р. 29–33.

39.     Novick A.C., Streem S.B., Montie J.E. et al. Conservative surgery for renal cell carcinoma: A single center experience with 100 patients // J. Urol. — 1989. — Vol. 141. — Р. 835–839.

40.      Pace K.T., Dyer S.J., Stevart R.J. et al. Helth-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy // Surg. Endosc. — 2003, Jan. — Vol. 17. —

№1. — Р. 143–152.

41.      Parsons J.K., Jarrett T.J., Chow G.K., Kavoussi L.R. The e?ect of intraabdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors // J. Urol. — 2002, Dec. — Vol. 168. — №6. — Р. 2387–2390.

42.     Pautler S.E., Phillips J. l., Walther M.M. Assesment of risk for intraabdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors // J. Urol. — 2002, Dec. — Vol. 168. — №6. — Р. 2391–2394.

43.      Phillips P.E., Messing E.M. Role of lymphadenectomy in the treatment ofrenal cell carcinoma // Urology. — 1993. — Vol. 41. — Р. 9–15.

44.      Provet J., Tessler A., Brown J. et al. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma: indications, results and implications // J. Urol. — 1991. — Vol. 145. — Р. 472–476.

45.     Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. — 1969. — Vol. 101. — Р. 297–301.

46.      Sagalowsky A.I., Kadesky K.T., Ewalt D.M., Kennedy T.J. Factors in? uencingadrenal metastasis in renal cell carcinoma // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1181–1184.

47.     Shalev M., Cipolla B., Guille F. et al. Is ipsilateral adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — Р. 1415– 1417.

48.      Sherman J.L., Hartman D.S., Friedman A.C. et al. Angiomyolipoma: computed tomographic-pathologic correlation of 17 cases // A.J. R. — 1981. — Vol. 137. — Р. 1221–1226.

49.     Skinner D.G., Colvin R.B., Vermillion C.D. et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: A clinical and pathologic study of 309 cases //Cancer. — 1971. — Vol. 28. — Р. 1165–1177.

50.       Steinbach F., Stockle M., Hohenfellner R. Current controversies in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma // World. J. Urol. — 1995. — Vol. 13. — Р. 163–165.

51.     Steinbach F., Stockle M., Muller S.C. et al. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience // J. Urol. — 1992. — Vol. 148. — Р. 24–29.

52.      Thrasher J.B., Robertson J.E., Paulson D.F. Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma // Urology. — 1994. — Vol. 43. — Р. 160–168.

53.     Whang M., O’Toole K., Bixon R. et al. The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy // J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 968–971.

54.     Yagoda A., Abi-Rached B., Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal cell carcinoma: 1983–1993 // Semin. Oncol. — 1995. — Vol. 22. — Р. 42–60.

55.     http://www.uroweb.ovg/?leadmin/guidelines/Guidelines_2016_15_October_2016.pdf

56. Hunter, G.K., et al. The efficacy of external beam radiotherapy and stereotactic body radiotherapy for painful spinal metastases from renal cell carcinoma // Pract Radiat Oncol. – 2012. – 2: e95.

57. Fokas E. et al. Radiotherapy for brain metastases from renal cell cancer: should whole-brain radiotherapy be added to stereotactic radiosurgery?: analysis of 88 patients // Strahlenther Onkol. – 2010. – Р.186: 210.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Акопян Г.Н. — к.м.н., ассистент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Алексеев Б.Я. — д.м.н., профессор, заведующий курсом онкоурологии при кафедре урологии ФПК МР РУДН, заведующий кафедрой онкологии МИУВ МГУПП, заместитель директора по науке МНИОИ им. П.А. Герцена, учёный секретарь Российского общества онкоурологов.

Волкова М.И. —д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Говоров А.В. — к.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Давыдов М.И. — профессор, д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Матвеев В.Б. — профессор, д.м.н., член-корреспондент РАН, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Носов Д.А. — д.м.н., заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии Центральной клинической больницы Управления Делами Президента РФ.

Шпоть Е.В. — к.м.н., доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-урологи

2. Врачи -терапевты

3. Врачи –хирурги

4. Анестезиологи-реаниматологи

5. Врачи –онкологи

6. Врачи общей практики

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория

Доказательства

1a

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

1b

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

2a

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

2b

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

3

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования

4

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

Основания

A

Уровень доказательства 1

B

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

C

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

D

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов

2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»

3. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г.  N 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики / стадирования ПКР, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами / осложнениями.

Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой о ПКР.

Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения ПКР, о важности регулярного обследования.

Больных с метастатическим ПКР следует информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с указанной стадией заболевания.

Самостоятельный контроль за течением заболевания со стороны пациента невозможен. Приступы, требующие самостоятельной помощи, при раке почке отсутствуют. Частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Рак почки - статьи
Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА
Подписаться »

Проект Московский врач
Главная Контакты Политика ОПД Соглашение об использовании
МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика