Приобретенные дефекты и деформации лицевого скелета. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• дефекты нижней челюсти

• дефекты скуловой кости

• дефекты верхней челюсти

• реваскуляризируемые аутотрансплантаты

• микрохирургическая аутотрансплантация тканей

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

РАТ - реваскуляризируемый аутотрансплантат

Термины и определения

Дефект лицевого скелета (от лат. d?fectus - уменьшение, недостаток) – симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием или потерей вещества костной ткани, которое ведет к нарушению анатомической целостности структур лицевого скелета, эстетическим и функциональным расстройствам.

Деформация лицевого скелета (от лат. deformatio — искажение) – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением формы и/или размеров всей кости или ее части, а так же нарушением соотношения костей лицевого скелета, ведущее к анатомическим, эстетическим и функциональным расстройствам.

Реваскуляризируемый костный аутотрансплантат (от англ.: revascularization – подключение к новому источнику сосудистого питания) - это комплекс аутотканей, имеющих осевую систему кровоснабжения с перспективой восстановления питания от сосудов, находящихся в области дефекта.

Кожный перфорантный сосуд – сосуд, отходящий от основного осевого питающего ствола, кровоснабжающий кожную площадку аутотрансплантата.

Сосудистая ножка – основной питающий сосуд, кровоснабжающий весь конгломерат тканей, входящих в состав аутотрансплантата.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пациенты с приобретенными дефектами и деформациями лицевого скелета являются сложной группой больных. Данные дефекты возникают в результате травм, огнестрельных ранений, онкологических резекций, в результате чего возникают смещения костных фрагментов, деформации лицевого скелета, оростомы, обширные рубцовые деформации, ведущие к нарушению функций артикуляции, жевания, глотания, слюнотечение.

Опухоли эпителиального происхождения – развиваются в толще кости, деформируя полностью ее фрагменты, обладают пролиферативным и инвазивным ростом. К ним можно отнести различные виды амелобластом, остеобластокластом, лечение которых проводится с помощью резекции пораженной опухолью части лицевого скелета с образованием дефекта.

Опухоли мезенхимального происхождения - сюда относятся такие опухоли волокнистой соединительной ткани, как фиброма и фиброзная гистиоцитома, а также большая группа так называемых фиброматозов. Последние рассматриваются как результат нарушения развития соединительной ткани в эмбриогенезе и постнатальном периоде. Гистологически при этом отмечается пролиферация фибробластов и фибробластоподобных элементов, а также коллагенообразование с явлениями тканевого, нередко клеточного атипизма и инвазивного роста. Лечение данных образований проводится с помощью резекции пораженной опухолью части лицевого скелета с образованием дефекта.

Неправильно сросшийся перелом (ложный сустав) - неправильное срастание переломов челюстей, возникшее в следствии не обращения за медицинской помощью или нарушения принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении. При сопоставлении отломков образуется дефект костной ткани.

Дефекты послеоперационные – состояния после радикального лечения эпителиальных злокачественных опухолей: плоскоклеточного рака дна полости рта, нижней губы, нижней челюсти, аденокарциномы твердого неба и верхнечелюстной пазухи, после оперативного лечения соединительнотканных опухолей – сарком.

Дефекты посттравматические - состояния возникшие в результате воздействия травмирующего агента силой, превышающей прочность костных структур, ведущих к образованию дефекта. Наиболее часто подобные повреждения возникают после дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранений.

Остеомиелит (от греческих слов: osteo от osteon — «кость»; myelo — «мозг»; -itis — «воспаление») — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями с образованием участка нежизнеспособной ткани.

Остеонекроз – это гибель клеток костной ткани, которая происходит на фоне нарушенного кровоснабжения. Все это сопровождается разрушением кости и снижением ее прочности. Поэтому вторым названием этого заболевания является аваскулярный (асептический) некроз. Различают три вида: остеорадионекроз, бисфосфонатный остеонекроз, дезоморфиновый остеонекроз.

Анкилоз (греч. ank?losis, от греч. ank?los — согнутый) — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. Причиной анкилоза могут быть острые и хронические инфекции в суставе, а также разрушение суставных концов патологическими процессами при ранениях и травмах.

1.2 Этиология и патогенез

Рост числа пострадавших с травмами лицевого скелета, тяжесть образующихся посттравматических дефектов, тяжесть огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса, обширность вмешательства при радикальном удалении злокачественных опухолей и осложнения лучевой терапии обусловливают необходимость полноценного анатомо-функционального восстановления утраченной области. Эта многочисленная группа больных в основном представлена трудоспособными людьми, которые из-за дефекта лица стали инвалидами.

Дефекты центрального отдела лица образуются вследствие огнестрельных ранений восходящего попадания или выстрела в упор, при суицидальных попытках, после блоковых онкологических резекций подбородочного отдела, тотальной резекции носа, тотальной максиллэктомии, гнойно-некротических процессов по поводу остеорадионекроза, производственных травм.

Боковые дефекты лица образуются при пороке развития первой и второй жаберных дуг, после онкологических резекций челюстей, огнестрельных ранений, остеорадионекроза, производственных травм.

После сегментарной резекции тела нижней и верхней челюстей при онкологических заболеваниях, остеомиелите, боковых огнестрельных ранениях образуются дефекты угла нижней челюсти, скулоглазничного изгиба, линейные дефекты лицевого скелета.

1.3 Эпидемиология

Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения встречаются чаще в возрасте 17-45 лет, как у мужчин, так и у женщин. Локализуется чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви. Амелобластома составляет 18% всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Остеобластокластома практически не встречается у детей до 12-летнего возраста, наиболее часто она обнаруживается в возрасте от 18 до 40 лет, 15-20% всех доброкачественных опухолей костей. Миксома - одна из наиболее распространённых опухолей, чаще обнаруживается в возрасте 10-30 лет, примерно с равной частотой поражает верхнюю и нижнюю челюсти. ЕЕ удельная составляющая 8%. Фиброзная дисплазия выявляется чаще в период прорезывания постоянных зубов, а также полового созревания, сопровождающегося активизацией деятельности эндокринной системы, интенсивным ростом челюстей и других костей лицевого скелета.

Среди травм, бытовые травмы являются наиболее частыми. Около 90% бытовых травм возникают в результате удара и 10% - при падении и по другим причинам. У мужчин бытовая травма встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. 66% бытовых травм встречаются в возрасте от 20 до 40 лет. Транспортные травмы имеют тенденцию к сезонности (апрель-сентябрь) и встречаются чаще у мужчин. Огнестрельные ранения с повреждением костей составляют 10—15%. Производственная травма составляет 10%.

Остеомиелитический процесс может развиваться у людей всех возрастов, но чаще встречается в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют реже, чем мужчины. Остеомиелит верхней челюсти составляет 15% всех случаев, нижней – 85%. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти встречается чаще (68%), чем верхней челюсти (32%). Частота встречаемости бисфосфонатного остеонекроза составляет от 11 до 27% среди пациентов, применявших препараты на основе золиндроновой кислоты. Остеорадионекроз нижней челюсти встречается чаще, чем верхней, составляет от 10% до 40% среди пациентов, которые получали лучевую терапию в области головы и шеи.

1.4 Кодирование по МКБ 10

D16.4 - Доброкачественное новообразование костей черепа и лица;

D16.5 - Доброкачественное новообразование нижней челюсти костной части;

K07.8 - Другие челюстно-лицевые аномалии;

K07.9 - Челюстно-лицевая аномалия неуточненная;

K08.2 - Атрофия беззубого альвеолярного края;

М24.6 - Анкилоз сустава;

M84.0 - Плохое срастание перелома;

M84.1 - Несрастание перелома (псевдартроз);

M84.8 - Другие нарушения целостности кости;

M84.9 - Нарушение целостности кости неуточненное;

M85.9 - Нарушение плотности и структуры кости неуточненное;

M86.2 - Подострый остеомиелит;

M86.3 - Хронический многоочаговый остеомиелит;

M86.9 - Остеомиелит неуточненный;

M87.1 - Лекарственный остеонекроз (бисфосфонатный);

M87.3 - Другой вторичный остеонекроз;

M87.8 - Другой остеонекроз;

M87.9 - Остеонекроз неуточненный;

Т66 - Неуточненные эффекты излучения (остеорадионекроз);

T86.9 - Отмирание и отторжение пересаженного(ой) органа и ткани неуточненных;

T90.0 - Последствия поверхностной травмы головы;

T90.1 - Последствия открытого ранения головы;

T90.2 - Последствия перелома черепа и костей лица;

T90.4 - Последствия травмы глаза окологлазничной области;

Y88.3 - Последствия хирургических и терапевтических процедур как причин анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

1.5 Классификация

• По этиологии

  1. После перенесенных инфекций (неспецифических и специфических гнойно- воспалительных процессов мягких тканей и костей лицевого скелета) и некрозы тканей в результате выраженных расстройств кровообращения;

  2. Посттравматические (как результат воздействия физических факторов: механической травмы (огнестрельной и неогнестрельной (в том числе производственной (промышленной и сельскохозяйственной) и непроизводственной (бытовой, уличной, спортивной, транспортной, операционной)); термической травмы (ожогов и обморожений); электротравмы; баротравмы; лучевой травмы (в том числе и остеорадионекроз челюстей); и химической травмы: кислотами, щелочами и др. агрессивными веществами);

  3. Послеопухолевые (после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных образований).

• По локализации (Вербо Е.В.)

Дефекты подбородочного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (подбородочная и подподбородочная области, нижняя губа);
• Дефекты внутренней выстилки (преддверие рта, подъязычная область, язык).

Дефекты верхнечелюстного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (верхняя губа, подглазничная область);
• Дефекты внутренней выстилки (твердое небо, полость носа, преддверие рта).

Дефекты угла нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (щечная, околоушно-жевательная, подчелюстная области);
• Дефекты внутренней выстилки (слизистая оболочка щеки, подъязычная область).

Дефекты скулоглазничного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (подглазничная и скуловая области, ткани век);
• Дефекты внутренней выстилки (конъюнктива, верхнее преддверие рта, твердое небо.

Линейные дефекты лицевого скелета.

Дефекты латеральных отделов верхней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (подглазничная область, веки, скат носа);
• Дефекты внутренней выстилки (основание носа, преддверие рта, твердое небо).

Дефекты латеральных отделов нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (щечная, подчелюстная, околоушно-жевательная области, боковая поверхность шеи);
• Дефекты внутренней выстилки (преддверие рта, челюстно-язычный желобок, крыловидно-челюстная складка).

Дефекты ветви нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

• Дефекты наружной выстилки (околоушно-жевательная область);
• Дефекты внутренней выстилки (крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов и анамнестические данные соответствуют категории дефекта. Зачастую жалобы на эстетическую неудовлетворенность или анатомическую неполноценность нивелируются жалобами на функциональную недостаточность, а именно: нарушение или невозможность откусывания пищи, открывания рта, артикуляции, жевания, глотания, саливации, дыхания, обоняния, зрения. Жалобы дополняются болью, нарушением чувствительности. В анамнезе уточняется вид и давность травмы, определяют объем ранее оказанной медицинской помощи. У пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу онкологических заболеваний необходимо выяснить объем лучевой нагрузки (суммарная доза облучения), а также химиотерапевтическое лечение с указанием количества курсов терапии и препаратов, что важно для определения риска возникновения у пациента остеорадионекроза или бисфосфонатного остеонекроза костей лицевого скелета, риска некроза пересаженного аутотрансплантата.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется начать обследование с определения реального объема дефекта или деформации, его влияние на функцию и на окружающие ткани.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При дефектах подбородочного изгиба (категория I) возникает дефект мягких тканей, сопровождающийся утратой подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, что обусловливает утрату фиксации языка спереди, ведущую к его западению и затруднению глотания. Фрагменты нижней челюсти сближаются между собой, что резко деформирует мягкие ткани подбородочной и подподбородочной областей. Образование плотной фиброзной спайки между костными фрагментами уменьшает реальный костный дефект, деформирует окклюзию.

При дефектах верхнечелюстного изгиба (категория II) на первый план выступают западение верхней губы, смещение основания носа из-за отсутствия грушевидной апертуры. Нарушается артикуляция, пациент не может полностью закрыть рот. Верхняя губа как бы удлиняется и перекрывает нижнюю. Как правило, эти дефекты сочетаются со сквозными дефектами твердого неба. Из-за имеющегося ротоносового сообщения нарушаются жевание, глотание. При огнестрельных ранениях дефекты верхнечелюстного изгиба часто сочетаются с тотальными и субтотальными дефектами носа, твердого неба. Функциональная и эстетическая потеря наружного носа очевидна.

Недоразвитие лицевого скелета сочетается с дефектом мягких тканей скуловой, щечной и подчелюстной областей и в зависимости от выраженности может относиться к дефектам категорий III-V.

При дефекте угла нижней челюсти в сочетании с дефектами тела и ветви нижней челюсти (категории III, V2 и V3) происходит смещение фрагментов нижней челюсти: передний фрагмент смещается книзу под действием группы мышц, опускающих нижнюю челюсть (подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная), поскольку этому не противодействуют мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (височная, жевательная). Из-за наличия дефекта передний фрагмент смещается в сторону резекции под действием челюстно-подъязычной и медиальной крыловидной мышц, а задний фрагмент - вперед и вверх под действием височной и жевательной мышц. Из-за нарушения непрерывности нижней челюсти артикуляция, окклюзия; отмечается деформация мягких тканей за счет вдавливания последних в область дефекта. Очень часто мягкие ткани рубцово изменены, имеются гипертрофические рубцы звездчатой формы. Особо резкая асимметрия отмечается при дефектах категории III, когда исчезает контур угла нижней челюсти и образуется латерогнатический прикус.

Наиболее резкая деформация средней зоны лица наблюдается при дефектах скулоглазничного изгиба (категория IV), что часто приводит к явному западению тканей скуловой и подглазничной областей. Смещение фрагментов кости происходит в значительно меньшей степени, но образуются значительные функциональные нарушения. Образование ротоносовых сообщений при дефектах скулоглазничного изгиба в сочетании с дефектами латеральных отделов верхней челюсти (категории IV и V) обусловливает нарушения артикуляции, глотания, жевания. При дефектах категорий IV и V, локализующихся в области боковых отделов верхней челюсти, часто встречаются дефекты твердого неба.

Дефекты категорий IV и V также могут сопровождаться аноэнофтальмом, утратой тканей век, что создает дополнительные трудности при реконструкции, однако это входит в задачи корригирующих операций. На микрохирургическом этапе необходимо создать костную опору, симметричную изгибам на контралатеральной стороне, в сочетании с достаточным количеством мягких тканей.

• Рекомендуется осмотр врача-рентгенолога.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: совместно с которым определяется уровень распространения патологического процесса и границы резекции костей лицевого скелета. Определяется строение трансплантата и производится оптимальное его позиционирование для воссоздания определенной кривизны лицевого скелета. Исходя из полученных данных создаются модели трансплантата и шаблоны для его резки и сборки.

• Рекомендуется осмотр анестезиолога.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: перед любым оперативным вмешательством оценивается степень анестезиологического риска. Реконструктивные операции являются высокотравматичными, сопряжены с распилом и перемещением костей, работой в двух анатомических областях, вовлечением большого количества мягких тканей и сопровождаются кровопотерей, что требует проведения гемотрансфузии.

• Рекомендуется осмотр стоматолога-имплантолога, врача стоматолога-ортопеда.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: проводится совместный осмотр со специалистами стоматологами для определения будущей дентальной конструкции и позиции дентальных имплантатов. Исходя из заданной позиции планируется модель пересаживаемого аутотрансплантата.

• Рекомендуется осмотр офтальмолога.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отека диска зрительного нерва, зрительные нарушения.

• Рекомендуется осмотр оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: оториноларинголог оценивает состояние и предупреждает развитие осложнений со стороны ЛОР органов.

2.3 Лабораторная диагностика

В комплекс лабораторной диагностики входит стандартный набор исследований с целью предоперационного обследования: общий анализ крови и мочи, расширенный биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, RW. Рекомендуется проведение расширенной коагулограммы для выявления возможной коагулопатии.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется в предоперационном периоде проведение электрокардиграфии (ЭКГ), рентгенографии органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Данные исследования проводятся в рамках стандартного предоперационного осмотра перед консультацией врача-анестезиолога.

• Рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) головы и шеи, а так же области будущего формирования аутотрансплантата, с реконструкцией пространственного изображения в формате 3D.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Метод имеет не только диагностическую цель, позволяющую провести детальное изучение анатомии костей лицевого скелета, механизма деформации, взаимоотношение с окружающими тканями, но и произвести компьютерное моделирование размеров костного аутотрансплантата, его расположения в замещаемом дефекте, создать шаблонные модели для проведения остеотомии на нужном уровне и под необходимым углом. Рекомендуется проводить мультиспиральную компьютерную томографию с шагом томографа не более 0,8 мм. Так же при исследовании донорской кости определяется уровень эндостального отверстия и выявляются возможные атеросклеротические поражения сосудов донорской области.

• Рекомендуется создание стереолитографических моделей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: стереолитографические модели области устраняемого дефекта, костного аутотрансплантата и шаблонов его формирования в донорской области необходимы хирургу не только в предоперационном периоде планирования, но и во время самой операции, в ходе которой по шаблонам выполняются точные распилы, моделировка костного фрагмента аутотрансплантата и сравнение его с необходимым размером устраняемого дефекта без отсечения питающего сосуда.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: проводится с целью определения состоятельности сосудов, участие которых планируется при создании анастомозов. Изучают скорость кровотока в сосудах, пульсовую волну и их диаметр, степень возможного сужения в следствии атеросклеротических поражений.

• Рекомендуется проведение УЗДГ сосудов донорской области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: необходимо для оценки состоятельности сосудов и возможности их участия в создании анастомозов в реципиентной зоне. Особое внимание уделяется атеросклеротическому поражению.

• Рекомендуется проведение ортопантомографии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: исследование позволяет получить данные о состоянии челюстей, зубов, а так же ранней послеоперационной оценки результатов лечения.

2.5 Иная диагностика

В разделе 2.4 описаны диагностические методики, наиболее полно охватывающие все аспекты описываемых заболеваний, однако патология настолько разнообразна, а сочетание симптомов в каждом конкретном случае столь специфично, что могут быть применены дополнительные методы в зависимости от клинических проявлений. Специфической иной диагностики, не описанной выше, не предусмотрено.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При данном виде патологии консервативное лечение не предусмотрено, кроме случаев симптоматической терапии и послеоперационной реабилитации. Возможно проведение ортопедического лечения в виде изготовления протеза-обтуратора при дефектах верхней челюсти.

3.2 Хирургическое лечение

Считаем необходимым проведение данного вида реконструктивных операций в стационарах, оборудованных хирургическим микроскопом и необходимым хирургическим инструментарием, технологически оснащенной палатой интенсивной терапии. Операции выполняются врачами, владеющими микрохирургической техникой и техническими особенностями проведения челюстно-лицевых операций. Детальные особенности проведения реконструктивных микрохирургических операций в челюстно-лицевой области описаны в специализированном руководстве для врачей.

• Рекомендовано при дефектах категорий I, III и V использовать малоберцовую кость либо IX или Х ребро благодаря их надежному внутрикостному и надкостничному кровоснабжению. При изолированных дефектах категории III либо IV следует предпочесть подвздошный гребень благодаря соответствию кривизны аутотрансплантата и воссоздаваемой зоны.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендовано при больших дефектах преддверия и дна полости рта использовать лоскуты с надежным мышечным компонентом (пахово-подвздошный лоскут в комплексе с внутренней косой мышцей живота и VI или VIII ребро в комплексе с передней зубчатой мышцей). Реваскуляризированная мышца в полости рта эпителизируется на 7-е сутки и служит надежным укрытием донорской кости.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендовано при дефектах категорий II и IV, сочетающихся с обширными дефектами твердого неба, требующими одномоментного восстановления внутренней выстилки преддверия и полости рта, применять аутотрансплантаты с надежной кожно-фасциальной площадкой для закрытия дефектов в трехмерном пространстве. Рекомендуется кожно-фасциально-костный лоскут с предплечья с включением фрагмента лучевой кости либо малоберцовый аутотрансплантат.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Для закрытия обширных комбинированных дефектов лица (одновременно протяженный костный и обширный мягкотканный дефекты) рекомендуется методика изолированной микрохирургической аутотрансплантации мягкотканного и костного лоскутов. На первом этапе необходимо воссоздать полноценную мягкотканную выстилку, которая надежно изолирует полости рта и носа от внешней среды. Через 6 - 8 мес возможно выполнение микрохирургической аутотрансплантации кости. При таком подходе исключаются возможные негативные аспекты одномоментной реконструкции: тканевый дефицит, трудности в расположении костной части аутотрансплантата и сосудистой ножки, образование гематомы, ведущее к вторичному инфицированию костной части лоскута.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Ключевые положения методик формирования реваскуляризированных лоскутов:

Методика формирования реваскуляризируемого подвздошного гребня с включением внутренней косой мышцы живота. Вначале отмечают проекцию подвздошного гребня. Если необходима кожная часть, то ее центрируют в области проекции подвздошного гребня в виде эллипса (возможная длина 6-12 см). Разрез кожи производят по медиальному краю намеченного кожного лоскута либо отступив на 2-3 см от края подвздошного гребня, затем отслаивают кожно-мышечный лоскут, включая кожу, подкожную клетчатку и наружную косую мышцу живота.

Сосуды берут на держалку, затем, следуя традиционной методике, выделяют основной ствол до его периферии, учитывая необходимую длину аутотрансплантата. Отступив на 1,5-2 см от основного ствола, отсекают подлежащие мышцы. Сосудистую ножку перевязывают, отступив на 0,5 см от места впадения сосудов в наружные подвздошные артерию и вену. Таким образом, в поднятый лоскут включены подвздошный гребень и внутренняя косая мышца живота вместе с участком поперечной мышцы живота и подвздошной мышцы (патент № 2233125 от 31.03.2004 г.). Рану послойно ушивают, сближая поперечную мышцу живота и поперечную фасцию с подвздошной мышцей, оставляя активный дренаж между мышцами и костью. Тщательное ушивание донорской раны предотвращает возможное образование паховой грыжи и гематомы.

Методика формирования малоберцового аутотрансплантата. Рекомендуется использовать боковой доступ [Gilbert A., 1979]. Положение пациента лежа на спине с ногой, согнутой в коленном суставе с экспозицией латеральной поверхности голени. После нанесения разметки по установленным принципам, препарируя фасции мышц голени, доходят до центральной линии малоберцовой кости. Кожные перфоранты лоскута определяются в предоперационном периоде с помощью УЗДГ, намечаются на коже, вокруг которых моделируется будущая кожная площадка лоскута. Далее подходят к межфасциальной перегородке. Осуществляют переднюю препаровку, отделяя малоберцовую мышцу от малоберцовой кости. Оценив сохранность поверхностного малоберцового нерва, отделяют от малоберцовой кости длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы. Обнажают межкостную мембрану. Последнюю рассекают на протяжении резецируемой кости. Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв видны на глубокой поверхности передней большеберцовой мышцы. Далее производят заднюю препаровку, определяют сосудистый пучок. Перевязываются все ветви малоберцовой артерии по направлению к задней большеберцовой и перфоранты.

Производят остеотомию малоберцовой кости по верхней и нижней границам лоскута. Выделение заднего большеберцового нерва необходимо для идентификации заднего большеберцового сосудистого пучка. Оценив нормальное состояние передней и задней большеберцовой артерии приступаем к выделению сосудистой ножки лоскута. Сосудистый пучок выделяют вдоль кости до места впадения в заднюю большеберцовую артерию. После препаровки сосудистой ножки лоскута переходят к моделировке костной части лоскута по заранее изготовленным стереолитографическим шаблонам. Рану ушивают послойно, оставляя активный дренаж. Считаем важным избегать натяжения краев раны в области формирования кожной площадки лоскута, предотвращая ишемию подлежащих мыщц, что может привести к их некрозу. Образовавшийся дефект кожных покровов устраняем пересадкой свободного расщепленного кожного аутотрансплантата.

Методика формирования IX или X ребра с задними межреберными сосудами. Вдоль линии планируемого формирования аутотрансплантата производят окаймляющий разрез кожи и центрируют его по средней подмышечной линии, окаймляя кожную площадку. Для сохранения надкостничного и внутрикостного кровоснабжения необходимо оставить весь комплекс межреберных мышц, которые мобилизуют от верхнего края ребра, лежащего ниже аутотрансплантата. Сосудистую ножку аутотрансплантата можно удлинить путем поднадкостничного выделения ее из межреберной борозды, но при этом приходится жертвовать длиной ребра. Затем вертикальными разрезами отсекают мышцы вдоль нижней границы вышележащего ребра и верхней границы нижележащего ребра. В дальнейшем, отделяя распатором надкостницу от плевры по внутренней стороне ребра, заканчивают формирование лоскута После лигирования сосудов рану ушивают, оставляя дренаж с активной аспирацией.

Методика формирования VI, VII или VIII ребра в комплексе с передней зубчатой мышцей. После рассечения подкожной клетчатки обнажают медиальный край широчайшей мышцы спины, отводя ее латеральнее грудоспинной артерии, ствол которой выделяют до подмышечной впадины. После идентификации ветви к передней зубчатой мышце - обнажают указанную мышцу с обязательным сохранением фасции. Фрагмент с наибольшим количеством ветвей включают в лоскут. Длину костной части аутотрансплантата определяют с учетом заданных параметров дефекта. После идентификации ребра уточняют переднюю и заднюю границы резекции. При этом расстояние от задней границы остеотомии до мышечных ветвей должно составлять не менее 2 см. Это позволяет сохранить сосуды. Взяв нижний край мышечного фрагмента аутотрансплантата на держалки, производят мобилизацию ребра, отделяя надкостницу от плевры. После мобилизации ребра выделяют мышечные ветви в комплексе с передней зубчатой мышцей до места впадения их отхождения от грудоспинной артерии, после чего выделенную до подлопаточной части грудоспинную артерию перевязывают. Рану ушивают послойно, оставляя дренаж с активной аспирацией. При перфорации плевры дренируют плевральную полость через дополнительный разрез из нижележащего межреберья, оставляя плевральный дренаж.

Методика формирования лопаточного аутотрансплантата. Пациент лежит на боку с фиксированной нижней конечностью со стороны донорской зоны под углом 90?. Отступив от наружного края лопатки на 2-3 см., рассекая кожу, подкожножировую клетчатку, определяют межмышечную перегородку, идентифицируем кожную ветвь артерии, огибающую лопатку и выделяем ее до возможного предела. Отделяем большую круглую мышцу от угла лопатки с особой тщательностью, сохраняя надкостницу. Участок же малой круглой мышцы необходимо взять вместе с костной частью трансплантата, т.к. через нее проходят костные веточки. Затем переходят к внутренней препаровке, отделяя подлопаточную мышцу. Затем отделяем остро от кости сухожилия трехглавой мышцы. Выделяют артерию огибающую лопатку до впадения подлопаточную артерию. В соответствии с необходимой длинной трансплантата определяется его контур, выполняют остеотомию. После проведенной остеотомии лоскут остается только на питающих сосудах. Гемостаз в области костной раны производи с помощью медицинского воска. Малая круглая мышца сшивается с подлопаточной непрерывным обвивным швом. Большая круглая мышца сшивается с сухожилием латеральной головки трехглавой мышцы. Активный дренаж, послойные швы. Иммобилизация конечности на 2-3 недели. После взятия аутотрансплантата последний фиксируется к реципиентному отделу нижней челюсти таким образом, что наружная поверхность аутотрансплантата приходится на нижнюю поверхность нижней челюсти для безопасной ориентировка сосудистой ножки к воспринимающему сосуду. После проведения реваскуляризации аутотрансплантата накладываются послойно швы на реципиентную зону.

Методика формирования кортико-периостального бедренного аутотрансплантата. Положение пациента лежа на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе с ротацией кнаружи. В толще подкожно-жировой клетчатки выделяется медиальный кожный нерв и большая подкожная вена. Портняжная мышца оттягивается кзади, обнажая приводящий канал с визуализацией выходящих из него нисходящей коленной артерии и вены и n.Для более безопасного выделения диафизарной костной артерии необходимо тупым путем отмобилизовать внутренний край m.vastus medialis, проходя вдоль него до кости. Далее отводится брюшко четырехглавой мышцы непосредственно по надкостнице. После определения необходимых размеров трансплантата надкостница рассекается острым путем по периметру, превышающему размеры трансплантата на 30%. При помощи осциллирующих пил проводится забор костного трансплантата на сосудистой ножке. После тщательного гемостаза рана послойно ушивается с оставлением активного дренажа. При формировании костного трансплантата на костной ветви нисходящей коленной артерии, она всего лишь выделяется по протяжению до уровня отхождения от нее костного перфоранта на границе с верхним краем мыщелка бедренной кости.

При заборе только костной части лоскута кожная и мышечная ветви пересекаются с прошиванием. При планировании сложного лоскута с включением фрагмента мышцы и кожи необходимо учитывать вариации отхождения и расположения всех трех ветвей от нисходящей коленной артерии: костной, мышечной и кожной.

Методика формирования кожно-фасциально-костного лучевого аутотрансплантата. Производят разрез в соответствии с заданными параметрами кожно-фасциальной площадки лоскута на сгибательной поверхности предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья, затем в блоке с подлежащими тканями кожно-фасциальную площадку лоскута отделяют от подлежащих мышц. После идентификации сосудистого пучка плечелучевую мышцу отводят кнаружи, надкостницу лучевой кости рассекают на протяжении необходимой длины аутотрансплантата. С противоположной стороны длинный сгибатель большого пальца кисти и квадратный пронатор разделяют до кости распатором, после чего производят второе рассечение надкостницы. На уровнях горизонтальных распилов отделяют подлежащие ткани и выполняют горизонтальные распилы вдоль аутотрансплантата. Затем осуществляют вертикальные распилы с двух сторон. В дальнейшем с помощью распатора отделяют остеотомированный фрагмент лучевой кости и поднимают его в комплексе с кожно-фасциальной площадкой и лучевыми сосудами. Для наиболее адекватного венозного оттока в лоскут включают подкожную вену предплечья. Лучевые сосуды перевязывают в области локтевой ямки. Сформированный лоскут переносят в область выделенных фрагментов верхней челюсти. Костную часть лоскута фиксируют к дистальным фрагментам верхней челюсти мини-шурупами, а с помощью мягкотканного компонента кожно-фасциальной площадки лоскута устраняют дефект верхней губы, преддверия рта и твердого неба.

Сосудистую ножку лоскута проводят в подчелюстную область наикратчайшим путем: через крыловидно-челюстное пространство. После наложения анастомозов между реципиентными сосудами и лучевыми артерией и веной и подкожной веной предплечья осуществляют фиксацию мягкотканного компонента.

Ключевые положения проведения микрохирургического этапа операции с фиксацией костного фрагмента лоскута в устраняемом дефекте:

• Микрохирургический этап осуществляется с использованием специализированного операционного микроскопа с двумя оптическими портами. По общепринятой методике формирования сосудистых анастомозов производится соединение сосудов, входящих в состав сосудистой ножки лоскута и сосудов шеи, выбранных после предварительной подготовки реципиентной области.

• Остеотомии взятого аутотрансплантата производится в соответствии с ранее изготовленными стереолитографическими шаблонами для резки и сборки.

• Фиксация костного фрагмента лоскута осуществляется путем выполнения металлостеосинтеза с использованием минипластин и минивинтов.

3.3 Иное лечение

Иное специфическое лечение для пациентов с описываемой патологией не предусмотрено.

4. Реабилитация

Пациенты, перенесшие реконструктивную операцию в челюстно-лицевой области нуждаются в самом внимательном уходе в раннем послеоперационном периоде, который заключается в том, что необходимо назначать сбалансированную инфузионную терапию; питание первые 5 суток парэнтеральное, затем дается тертая и измельченная пища. Пациенты бережно и ежедневно перевязываются, контролируя объем и характер поступающего по дренажам отделяемого. Питание пересаженного лоскута оценивается по состоянию кожной площадки, используя как объективные характеристики, так и исследования с помощью портативного допплера и стационарного аппарата УЗДГ.

Через 6 месяцев пациентам проводится первый этап дентальной имплантации с последующей установкой формирователей десны и ортопедических конструкций. В некоторых случаях пациенты нуждаются в корригирующих операциях, направленных на увеличение или уменьшение объема мягких тканей ранее оперированной области, устранение цветового несоответствия, коррекция мягких тканей, окружающих лоскут.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Минимальный комплекс послеоперационного наблюдения включает в себя регулярные (не реже раза в 6 месяцев) осмотры оперирующих хирургов, стоматолога-ортопеда, терапевтическая санация полости рта, терапия послеоперационных рубцов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 10. Критерии оценки качества медицинской помощи.

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена успешная аутотрансплантация реваскуляризированного лоскута	2	А
2	Отсутствовуют осложнения, связанные с кровотечением	2	А
3	Отсутствовуют гнойно-воспалительные осложнения	2	А
4	Созданы условия для адекватного проведения зубочелюстной реабилитации	2	А
5	Отсутствуют функциональные нарушения в донорской области	2	А
6	Не требуется проведение корригирующих операций, направленных на устранение мягкотканных деформаций	2	А

Список литературы

1. Пачес А.Ю., Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. 2013 г.

2. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализованными лоскутами. – М.:Медицина, 1988.- 267 с.

3. Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризованнымиаутотрансплантатами . Медицина ,2008.

4. Вербо Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными аутотрансплантатами Дис. канд. мед. наук М. 1999г. С.219.

5. Вербо Е.В. Возможности применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица Дис. Док. Мед.наук. М, с.350.

6. Вербо Е.В. с соавт. Способ формирования костной части трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти. Патент №2003108718.

7. Вербо Е.В. с соавт. Способ фиксации костной части транспланатата к фрагментам нижней челюсти. Патент №2009144495.

8. Неробеев А.И., Перфильев С.А., Буцан С.Б., Сомова М.М.: Важные аспекты микрохирургической реконструкции средней зоны лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии – 2008. С.37-41

9. Неробеев А.И., Перфильев С.А., Буцан С.Б., Сомова М.М.: Одномоментное устранение сквозных дефектов средней зоны лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии – 2008. С.38-40

10. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., Караян А.С., Кудинова Е.С., Брусова Л.А., Карнаухова А.В.: Использование спиральной компьютерной томографии при лечении больных с дефектами и деформациями лицевых костей и мягких тканей // Журнал Стоматология. - №5. – 2007. – С. 44-50

11. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., Хохлачев С.А., Караян С.А., Брусова Л.А.: Использование результатов спиральной компьютерной томографии при хирургическом устранени дефектов и деформаций челюстно-лицевой области // Алфавит стоматологии. – М., 2007. - №3. – с. 13-17

12. Неробеев А.И.,Рабухина Н.А., Перфильев С.А., Хохлачев С.Б., Голубева Г.И.: Клинические аспекты трехмерного компьютерного моделирования реваскуляризированной кости по формелицевого скелета // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2007.- №1. –С.24-33

13. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Сомова М.М.: Рациональный выбор реваскуляризированного аутотрансплантата при пластическом устранении комбинированных дефектов лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006.- №4. –С.59-60

14. Неробеев А.И., Захаров В.В., Сомова М.М.: Сфера применения лучевого лоскута в реконструкции тканей лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006.- №3. –С.12-24

15. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Шургая Ц.М.: Рациональное применение реваскуляризированного ребра в реконструкции челюстей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004.- №3. –С.28-39

16. Неробеев А.И., Рабухина Н.А., Перфильев С.А., Осипов Г.И.: Объемная реконструкция комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированным гребнем подвздошной кости в комплексе с внутренней косой мышцей живота // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2003.- №4. –С.37-44

17. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Аль-Саяги Яхья: Замещение дефекта челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2003.- №4. –С.26-30

18. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Мамедов Э.В.: Применение свободных васкуляризированных мышечно-реберных комплексов для устранения дефектов костей лицевого скелета // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2001.- №3. –С.29-37

19. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Караян А.С.: Использование свободных реваскуляризированных комбинированных аутотрансплантатов с боковой стенки грудной клетки // Стоматология 2001: Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».-М., 2002.-С. 416-417

20. Неробеев А.И., Малаховская В.И., Мамедов Э.В.: Свободный реваскуляризированный мышечно-костный лоскут передней зубчатой мышцы и ребра // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сб. научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения Ф.М. Хитрова.-М., 2001.,-С.70-76

21. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Мамедов Э.В., Измайлов М.М.: Возможности применения свободных реваскуляризированных мышечно-реберных лоскутов для замещения дефектов нижней челюсти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2001.- №5. –С.57-64

22. Неробеев А.И., Малаховская В.И., Мамедов Э.В.: Использование фрагмента реберной кости с автономной системой кровообращения для реконструкции верхней челюсти // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сб. научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения Ф.М. Хитрова.-М., 2001.,-С.77-81

23. Неробеев А.И., Караян А.С.: Использование реваскуляризированных лоскутов для закрытия комбинированных дефектов нижней зоны лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1998.- №3. –С.41-43

24. Неробеев А.И., Караян А.С.: Использование кожно-фасциально-костного лоскута с включением малой берцовой кости для закрытия комбинированных дефектов нижней зоны лица // Анналы хирургии. -1998. №3.- С.54-63

25. Неробеев А.И., Караян А.С., Дробот Г.В.: Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1997.- №3. –С.24-31

26. Неробеев А.И., Кулаков А.А., Буцан С.Б., ПерфильевС.А., Сомова М.М., Тамаров А.Н., Гилева К.С.: Важные аспекты микрохирургической реконструкции средней зоны лица у онкологических больных // Международный онкологический научно-образовательный форум «Онкохирургия-2010»,-М.,2010,-с.172-173

27. Rigotti G. et al., Adipose-derived mesenchymal stem cells: past, present, and future. Aesthetic Plast Surg. 2009 May;33(3):271-3. doi: 10.1007/s00266-009-9339-7. 2009

28. Rutger H. Schepers: Fully 3-dimensional digitally planned reconstruction of a mandible with a free vascularized fibula and immediate placement of an implant-supported prosthetic construction. 2011 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com)

29. Ra?l Gonz?lez-Garc"a, MD: Vascularized fibular flap for reconstruction of the condyle after mandibular ablation. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 66:1133-1137, 2008

30. Simona Mazzoni, M.D.: Prosthetically guided maxillofacial surgery: evaluation of the accuracy of a surgical guide and custom-made bone plate in oncology patients after mandibular reconstruction. Volume 131, Number 6 Prosthetically Guided Maxillofacial Surgery 2013

31. Alessandro Moro, MD,: Techniques on modeling the vascularized free fibula flap in mandibular reconstruction. The Journal of Craniofacial Surgery & Volume 20, Number 5, September 2009

32. Gwe?nae?l Raoul, MD: Microsurgical reconstruction of the jaw with fibular grafts and implants. The Journal of Craniofacial Surgery & Volume 20, Number 6, November 2009

33. Christian Freudlsperger, MD: Mandibular reconstruction with a prefabricated free vascularized fibula and implant-supported prosthesis based on fully three-dimensional virtual planning. The journal of craniofacial surgery Volume 25, Number 3, May 2014

34. Jin-Wook Kim, DDS, Phd: Sagittal split osteotomy on the previously reconstructed mandible with fibula free flap. The Journal of Craniofacial Surgery ? Volume 25, Number 5, September 2014

35. Colletti1, L. Autelitano: Technical refinements in mandibular reconstruction with free fibula flaps: outcome-oriented retrospective review of 99 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34:342-348

36. Vinay V. Kumar: The jugaad technique for jaw reconstruction: denture based inverse planning. J. Maxillofac. Oral Surg. 2015

37. Koord Smolka: Fibula free flap reconstruction of the mandible in cancer patients: evaluation of a combined surgical and prosthodontic treatment concept. Oral Oncology (2008) 44, 571– 581

38. Jason K. Potter, D.D.S. : Vascularized оptions for reconstruction of the mandibular condyle // Semin Plast Surg 2008;22:156–160

39. Frank W. Virgin, MD; Tim A. Iseli, MBBS; Claire E. Iseli: Functional outcomes of fibula and osteocutaneous forearm free flap reconstruction for segmental mandibular defects //Laryngoscope 120: April 2010

40. Succo . M. Berrone . B. Battiston: Step?by?step surgical technique for mandibular reconstruction with fibular free flap: application of digital technology in virtual surgical planning // Eur Arch Otorhinolaryngol April 2014

41. Peter Maurer, Alexander W. Eckert, Marcus S. Kriwalsky: Scope and limitations of methods of mandibular reconstruction: a long-term follow-up // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 48 (2010) 100–104

42. Bee TinGoh, SherminLee, HenkTideman, Paul J. W. Stoelinga: Mandibular reconstruction in adults: a review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 597–605.

43. Ying Tie, Dong Mei Wang, Tong Ji: Three-dimensional finite-element analysis investigating the biomechanical effects of human mandibular reconstruction with autogenous bone grafts // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2006) 34, 290–298

44. Ragnar Adell, Borje Svensson, Torun Bagenholm: Dental rehabilitation in 101 primarily reconstructed jaws after segmental resections e Possibilities and problems. An 18-year study // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2008) 36, 395e402

45. Andre Eckardt, Konstantinos Fokas: Microsurgical reconstruction in the head and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2003) 31, 197–201

46. Andreas Thor, Rafael Acosta Rojas: Functional reconstruction of the temporomandibular joint with a free fibular microvascular flap // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2008; 42: 233_240

47. Frank W. Virgin, MD; Tim A. Iseli, MBBS; Claire E. Iseli: Functional outcomes of fibula and osteocutaneous forearm free flap reconstruction for segmental mandibular defects // laryngoscope 120: april 2010

48. Peter Maurer, Alexander W.: Scope and limitations of methods of mandibular reconstruction: a long-term follow-up // british journal of oral and maxillofacial surgery 48 (2010) 100–104

49. Lei Li, dmd, MD, Felix Blake, MD: Long-term evaluation after mandibular reconstruction with fibular grafts versus microsurgical fibular flaps // j oral maxillofac surg 65:281-286, 2007

50. Andre Eckardt, Konstantinos Fokas: Microsurgical reconstruction in the head and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases // journal of cranio-maxillofacial surgery (2003) 31, 197–201

51. Meredith August, MD, Paul Tompach, DDS: Factors influencing the long-term outcome of mandibular reconstruction // j oral maxillofac surg 58:731-737, 2000

52. Andreas Thor, Rafael Acosta Rojas: Functional reconstruction of the temporomandibular joint with a free fibular microvascular flap // scand j plast reconstr surg hand surg, 2008; 42: 233_240

53. Mark K. Wax, MD; Catherine P. Winslow, MD: A retrospective analysis of temporomandibular joint reconstruction with free fibula microvascular flap // laryngoscope, 110:977–981, 2000

54. Andr? Chaine, MD, Poramate Pitak-Arnnop, DDS: Postoperative complications of fibular free flaps in mandibular reconstruction: an analysis of 25 consecutive cases // oral surg oral med oral pathol oral radiol endod 2009;108:488-495

55. Matteo Chiapasco, MD, Marco Zaniboni, DDS: Failures in jaw reconstructive surgery with autogenous onlay bone grafts for pre-implant purposes: incidence, prevention and management of complications // Oral maxillofacial surg clin n am 23 (2011) 1e15

56. Ali Gbara, MD, Khaldoun Darwich, DMD: Long-term results of jaw reconstruction with microsurgical fibula grafts and dental implants // j oral maxillofac surg 65:1005-1009, 2007

57. Frank W. Virgin, MD; Tim A. Iseli, MBBS: Functional outcomes of fibula and osteocutaneous forearm free flap reconstruction for segmental mandibular defects // laryngoscope 120: april 2010

58. Robert E. Marx, DDS, Joseph E. Cillo, Jr, DDS: Outcome analysis of mandibular condylar replacements in tumor and trauma reconstruction: a prospective analysis of 131 cases with long-term follow-up // j oral maxillofac surg 66:2515-2523, 2008

59. Hara, N.-C. Gellrich, J. Duker, R. Sch?n, O. Fakler: Swallowing and speech function after intraoral soft tissue reconstruction with lateral upper arm free flap and radial forearm free flap // british journal of oral and maxillofacial surgery (2003) 41, 161–169

60. Ra?l Gonz?lez-Garc"a: vascularized fibular flap for reconstruction of the condyle after mandibular ablation // journal of oral and maxillofacial surgery december 2015

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Вербо Елена Викторовна – д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ

2. Крайтор Александр Сергеевич – челюстно-лицевой хирург.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Челюстно-лицевые хирурги;

2. Пластические хирурги;

3. Онкологи;

4. Оториноларингологи.

• Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств.

  Уровень достоверности	Источник доказательств
  I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
  II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
  III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
  IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

• Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций.

  Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
  A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
  B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
  C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
  D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

• Порядок обновления клинических рекомендаций – один раз в пять лет.

Приложение В. Информация для пациентов

Оперативное лечение при дефектах и деформациях лицевого скелета является сложным и многоэтапным. В большинстве случаев, дефекты, возникающие в результате огнестрельных ранений, посттравматических деформаций, производственных травм, онкологических резекций являются комбинированными, с утратой лицевого скелета и окружающих мягких тканей и требуют однозначного решения в пользу микрохирургической аутотрансплантации. Альтернативные методики (титановые пластины, углеродные трансплантаты) в таких сложных клинических ситуациях дают значительно большее количество осложнений, по сравнению с аутотрансплантацией реваскуляризируемых лоскутов. Проведение данных операций требуют от пациента углубленного клинического исследования как зоны дефекта, так и донорской области для определения возможных противопоказаний, а в случае их отсутствия – изготовление стереолитографических моделей, обеспечивающей идентичность воссоздания оперируемой зоны.

Проводимая операция является высокотехнологической, требующая длительного операционного времени (в среднем 10 часов) и пребывания в течении суток в палате интенсивной терапии с последующим пребыванием в стационаре в течении 2 недель.

Шесть месяцев спустя пациенты поступают на этап сложного зубочелюстного протезирования с опорой на имплантаты, чем достигается конечная цель реконструктивных операций – полноценная функциональная и эстетическая реабилитация.