Преждевременные роды. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Преждевременные роды

МКБ 10: O60, O42.0, O42.1, O42.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР331

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российское общество акушеров-гинекологов

Утверждены

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

Преждевременные роды
Токолиз
Недоношенный ребенок
Респираторный дистресс синдром
Недонашивание беременности
Антагонист окситоцина
Блокатор кальциевых каналов
Ингибитор циклооксигеназы
Сернокислая магнезия
Прогестерон
Истмико-цервикальная недостаточность

Список сокращений

АКТ антенатальная кортикостероидная терапия

БГС бета-гемолитический стрептококк

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР врожденный порок развития

ДЦП детский церебральный паралич

ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек

КТГ кардиотокография

КС кесарево сечение

МКБ международная классификация болезней

НЭК некротизирующий энтероколит

ПИТ палата интенсивной терапии

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР преждевременные роды

ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС респираторный дистресс- синдром

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

СЗРП синдром задержки развития плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭГЗ экстрагенитальные заболевания

NB! nota bene (запомни!)

Термины и определения

Преждевременные роды (ПР) – роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель 6 дней (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)

Преждевременный разрыв плодных оболочек – нарушение целости плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель 6 дней) беременности.

Респираторный дистресс-синдром новорождённых — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

Токолиз - при угрожающих преждевременных родах направлен на купирование родовой деятельности препаратами, обладающими токолитическими свойствами.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Преждевременные роды, согласно определению ВОЗ, это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

1.2 Этиология и патогенез

Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]

C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%). Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].

В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].

1.3 Эпидемиология

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать 28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [8,9,10,59].

1.4 Кодирование по МКБ-10

O60 - Преждевременные роды

O42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

O42.1 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода

O42.2 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. [3]
28-30 недель 6 дней - ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.
31-33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.
34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.

1.5.2 Классификация в зависимости от клинического фенотипа (спонтанные и индуцированные роды):

Спонтанные (70-80%)		Индуцированные (20-30%)
Спонтанные (70-80%)		Показания со стороны матери	Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40- 50%)	Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)	Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.	Прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода

Комментарии: С 2012 года прерывание беременности в связи с тяжелыми структурными аномалиями развития плода (некурабельные ВПР) должно производиться до 22 недель беременности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при опросе пациента оценивать характер маточных сокращений, их интенсивность, длительность, интервал между ними[2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на такие симптомы, как тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; дискомфорт внизу живота и в пояснице; слизистые выделения из влагалища, которые могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В случае начала регулярных схваток диагностика начинающихся преждевременных родов не вызывает никакого сомнения. Однако иногда она связана с определенными трудностями, так как может отсутствовать специфическая симптоматика. Около 40% случаев ПР при ИЦН протекает абсолютно бессимптомно.

2.1.1 Факторы риска преждевременных родов

Рекомендуется оценивать факторы преждевременных родов при сборе анамнеза и изучении особенностей течения беременности[1,2,4]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: На сегодняшний день определены факторы риска преждевременных родов, которые представлены в таблице.

Факторы, относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям

1 и > ПР в анамнезе [30]
1 и > поздних выкидышей [30]
2 и > мед.абортов [30]
Высокий паритет

Факторы, относящиеся к данной беременности

Низкий социально-экономический уровень жизни [13,15,21,36]
Стрессовая ситуация на работе и/или в семье [19,20,21]
Возраст < 18 или > 34 лет [22]
Многоплодная/индуцированная беременность [7,32,33]
Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость [12,13]
Пародонтит [23,41,42]

Факторы, способствующие развитию преждевременных родов при данной беременности

· Цервико-вагинальная инфекция [11,24]

· Маточные кровотечения

· Предлежание плаценты

· ПОНРП

· Инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная)

· Многоводие

· Преждевременное «созревание» шейки матки

· Сахарный диабет (тяжелые формы) [14,56,57]

· Тяжелая экстрагенитальная патология

· Гипертермия

· Хирургические вмешательства при данной беременности [11,27,31]

· Травмы

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется пальпаторное исследование матки с целью определения тонуса и возбудимости матки, как в покое, так и/или после физической нагрузке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется проводить осмотр шейки матки в зеркалах, который позволяет оценить характер выделений из влагалища и цервикального канала, состояние наружного зева, пролабирование плодного пузыря[11,108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется при осмотре шейки матки произвести забор материала на бактериологическое исследование, количественное ПЦР исследование, микроскопию, по показаниям определение элементов околоплодных вод.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Не рекомендуется рутинное влагалищное исследование при угрожающих начинающихся ПР[108].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В ряде случаев влагалищное исследование может быть проведено для оценки консистенции шейки матки, степени раскрытия маточного зева.

Для диагностики активных преждевременных родов важно динамическое изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется определение уровня фибронектина плода и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в шеечно-влагалищном секрете в целях определения риска преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике и необоснованного лечения преждевременных родов [61,67,71,72].

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки[11,66,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Ультразвуковое обследование шейки матки является наиболее объективным, менее инвазивным и более точным методом оценки её состояния по сравнению с влагалищным мануальным исследованием. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Трансвагинальное сканирование (ТВС) шейки матки в положении лежа, после опорожнения мочевого пузыря, в течение 3-5 минут, трехкратно, измеряется расстояние от наружного до внутреннего зева с регистрацией в виде фотографий каждого измерения.

Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара [58].

Рекомендуется оценка характера родовой деятельности, эффективности токолитической терапии, состояния плода с помощью кардиотокографии.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Для диагностики активных преждевременных родов важно наличие регулярных схваток: не менее 4 за 20 мин наблюдения

2.5 Дифференциальная диагностика

Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника - спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов репродуктивной системы: некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3. Лечение

3.1 Профилактика РДС плода

Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).

Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)[115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.

Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2 Проведение токолиза

Рекомендуется проведение токолиза при угрожающих преждевременных родах, начавшихся ПР для проведения профилактики РДС плода и переводе беременной в лечебное учреждение 3-4 группы [78-83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Не рекомендуется проведение токолиза при наличии акушерских противопоказаний: хориоамнионит, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется проведение токолиза при наличии противопоказаний со стороны плода: пороки развития, несовместимые с жизнью, антенатальная гибель плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется в качестве токолитических средств использовать следующие препараты: селективные ?2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, препараты прогестерона, магния сульфат [78-87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

3.2.1 Селективные ?2-адреномиметики

Рекомендуются к применению гексопреналина и фенотерол.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с ?2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу. Инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и подавляет сократительную активность миометрия [78,79].

Рекомендуется следующая схема применения Гексопреналина при остром токолизе: начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется при проведении длительного токолиза использовать дозу гексопреналина - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: При приготовлении раствора Гексопреналина для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т. д.

При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин. Указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

При приготовлении раствора фенотерола для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

Не рекомендуется применение ?-адреномиметиков при: сердечно-сосудистых заболеваниях матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма); гипертиреоз; закрытоугольная форма глаукомы; инсулинзависимый сахарный диабет; дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется при использовании ?-адреномиметиков оценивать наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: со стороны матери - тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких; со стороны плода -тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Частота побочных эффектов зависит от дозы ?2-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.Проведение токолиза ?-адреномиметиками следует оценивать внутриутробное состояние плода по данным инструментальных и функциональных методов исследования.

Рекомендуется проведение внутривенного токолиза ?2-адреномиметиками в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем, контролем ЧСС матери каждые 15 минут; контролем АД матери каждые 15 минут; контролем уровня глюкозы крови каждые 4 часа; контролем объема вводимой жидкости и диуреза; аускультации легких каждые 4 часа; состояния плода и сократительной активностью матки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется поддерживающая терапия ?2-адреномиметиками (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов из-за неэффективности и побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Имеются данные о благоприятном эффекте селективных ?2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности.

Эффективность применения селективных ?2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности.

3.2.2 Блокаторы рецепторов окситоцина (Атозибан)

Рекомендуются для применения антагонисты окситоциновых рецепторов с целью снижения тонуса миометрия и сократимости матки при регистрации регулярных маточных сокращений. Препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами.

Рекомендуются следующие схемы применения антагонистов окситоциновых рецепторов в таблице:

Этап	Режим	Скорость	Доза инъекции/инфузии атозибана
1	0,9 мл внутривенный болюс	в течение 1 мин	6,75 мг
2	3-часовая внутривенная нагрузочная инфузия	24 мл/час	18 мг/час
3	Следующая длительная инфузия	8 мл/час	6 мг/час

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Атозибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. В начале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг)

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.)

3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атозибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется при необходимости в повторном применении атозибана начинать токолиз с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется применение блокаторов рецепторов окситоцина:

- срок беременности <24 или >33 полных недель;

- преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед;

- задержка роста и/или признаки его дистресса;

- маточное кровотечение; тяжелая преэклампсия;

- внутриутробная смерть плода;

- подозрение на внутриматочную инфекцию;

- предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.3 Блокаторы кальциевых каналов

Рекомендуются в качестве препаратов для токолиза блокаторы кальциевых каналов вследствие меньшей выраженности побочных эффектов[80-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется к применению в качестве токолитического препарата нифедипин, поскольку доказаны меньшая частота побочных эффектов; увеличение случаев пролонгирования беременности, неонатальных риска осложнений: некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи[80-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нифедипин и атозибан имеют сопоставимую эффективность в пролонгировании беременности до 7 дней (1В). По сравнению с селективными ?2-адреномиметиками при применении нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов, хотя отдаленные результаты пока не изучены. Сравнительных рандомизированных исследований по применению атозибана и нифедипина не проводилось. По данным систематического обзора с использованием уточненных косвенных сравнений отмечается тенденция к большей задержке родов, чем на 48 часов при применении нифедипина.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется получить письменное информированное согласие пациентки на использование нифедипина в России, так как он не зарегистрирован в качестве токолитического средства.

Комментарии: Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

Рекомендуется оценивать вероятность развития побочных эффектов при использовании нифедепина: гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией); тахикардия; головная боль, головокружение, тошнота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендуется проведение мониторинга при при токолизе нифедипином: постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения; измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется поддерживающая терапия Нифедипином вследствие недоказанной эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

3.2.4 Ингибитор циклооксигеназы

Рекомендуется в качестве токолитического средства применение Ингибитора циклооксигеназы - индометацина в сроках 22 - 32 недели беременности в течение не более 48 часов[84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Не рекомендуется применение Ингибитора циклооксигеназы - индометацина в сроке более 32 недель беременности из-за риска преждевременного закрытия Боталлова протока.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется оценка побочных эффектов при применении Индометацина: тошнота, рефлюкс, гастрит — со стороны матери; олигурия и маловодие — со стороны плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется назначение Индометацина при нарушении свертываемости; кровоточивости; нарушении функции печени; язвенной болезни; бронхиальной астмы; повышенной чувствительности к аспирину.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется схема острого токолиза Индометацином: первоначально 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.5 Магния сульфат

Рекомендуется применение раствора с магния сульфата в качестве средства для снижения сократительной активности миометрия[85,86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствует гиперполяризации мембраны клетки и подавляет активность легкоцепочечной миозинкиназы. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом.

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, которые показали, что его использование привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов ACOG (март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы:

- при угрожающих ПР <30 недель: нагрузочная доза 4г в течение 20-30 минут, затем 1г/час в течение 24 часов.

3.3 Препараты прогестерона

Рекомендуется назначение препаратов прогестерона при длине шейки матки 15 мм и менее, что приводит к снижению частоты преждевременных родов[49,51,53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Препараты прогестерона обладают токолитическим эффектом. Однако, пpu назначении некоторых препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями-производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к их применению не указаны угрожающие преждевременные роды и возможность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.

3.4 Врачебная тактика при угрожающих преждевременных родах

Рекомендуется при диагностике угрожающих преждевременных родов учитывать следующие факторы: гестационный срок, клиническую картину (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целость плодного пузыря.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Рекомендуется проведение мероприятий для пролонгирования беременности (токолиз) с целью повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода), перевода матери в учреждение соответствующей группы, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Рекомендуется проведение профилактики и лечения инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек [24].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется на всех этапах оказания помощи информировать пациентку о диагнозе, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике, методе родоразрешения и возможных осложнениях.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: При выборе врачебной тактики необходимо учитывать срок беременности и наличие условий для оказания полного объема необходимой медицинской помощи недоношенному ребенку и матери.

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах

Регулярные

схватки

(4 за 20 мин) и раскрытие

маточного зева

До 33 недель 6 дней беременности

34-37 недель беременности

Менее 3 см

Перевод в стационар 3-й группы

Начать профилактику РДС

Начать токолиз

Перевод в стационар 2-й группы

Начать токолиз (на время

транспортировки)

3 см и более

Для стационара 1-й группы - вызов мобильной неонатологической

реанимационной бригады Роды

Вызов неонатолога

Роды

3.5 Родоразрешение при ПР

Рекомендуется при выборе метода родоразрешения учитывать состояние матери, плода, его предлежание, срок беременности, готовность родовых путей и возможность учреждения, где происходят преждевременные роды [92,93,96,98,101,102,103]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется при угрожающих ПР и предполагаемой массе плода менее 1500 г заблаговременный перевод женщины в стационар 3-го уровня [90,91,96,98,100].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется во время родоразрешения осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) состояния плода. Основная характеристика состояния плода — изменения ЧСС [92,93].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется плановое кесарево сечение при сроке беременности более 32 недель, так как оно по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость[96,100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

Не рекомендуется применять вакуум-экстракцию плода при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом [96,97].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется кесарево сечение при ножном предлежании, при наличии даже начальных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ или УЗ-допплерометрии [96,102].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

Рекомендуется эпидуральная анальгезия для обезболивания ПР по сравнениюс наркотическими анальгетиками из-за большей эффективности и меньшей токсичности [94,95].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется использование выходных щипцов для рождения головки в связи с высоким риском травматизации плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется после рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний), так как это имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины [103,104].

3.6 Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности 22 недели — 36 недель 6 дней

При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105,106,107,117,118,121]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105,106,109,119,120].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется информирование родителей при ДИВ при сроке беременности 22-24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излитая вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500-1000 граммов, в 51% - при массе плода 1000-2500 граммов, в 81 % - при массе плода более 2500 граммов.

Рекомендуется при ДИВ при сроке беременности до 34 недель при отсутствии противопоказаний выжидательная тактика без влагалищного осмотра.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется при ДИВ до 34 недель: наблюдение в палате отделения патологии беременности, ведение специального листа наблюдений с фиксацией каждые 4 часа, измерение температуры тела; пульса; ЧСС плода; характера выделений из половых путей; родовой деятельности.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии вследствие отсутствия эффекта [116].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется при ДИВ пролонгирование беременности более 28 недель, так как это не снижает частоту тяжелых неонатальных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется выжидательная тактика при ДИВ в следующих случаях:

хориоамнионит;
осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения: преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты;
декомпенсированные состояния матери;
декомпенсированные состояния плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита: лихорадка матери (выше 38°С); тахикардия плода (> 160 уд/мин); тахикардия матери (> 100 уд/мин); выделения из влагалища с гнилостным запахом; повышение тонуса матки.

Рекомендуется при поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: В случае ПРПО - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.

Рекомендуется при ДИВ токолитическая терапия не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов [110,111].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется начать антибиотикопрофилактику сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками) [112,114].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Схемы назначения антибиотиков: эритромицин per os no 0,5 г через 6 часов до 10 суток

или; ампициллин per os no 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток; при выявлении ?-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Рекомендуется при ДИВ проводить профилактику РДС плода кортикостероидами до 34 недель: 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется назначение кортикостероидов при манифестирующих признаках инфекции.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Лейкоцитоз (> 18 х 109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1—2 сутки).

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с преждевременными родами не разработано. Однако рекомендуется комплекс мероприятий по диагностике возможных причин, лечению и предгравидарной подготовке с целью снижения риска рецидива при последующей беременности.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика РДС плода

Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)[115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

5.2 Профилактика ПР преждевременных родов до беременности

Рекомендуется: ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки); информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза [1,11,33]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется: рутинное применение поливитаминов до зачатия; дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е [34];

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

5.3 Профилактика ПР в период беременности

Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных; назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе[12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Не рекомендуется рутинное применение поливитаминов на протяжении первых двух месяцев беременности; дополнительный прием кальция, назначение белково-энергетических пищевых добавок; дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е; постельный режим (bed-rest); гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [34,39,40].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется наложение швов на шейку матки при симптомах угрожающих преждевременных родов и УЗ признаках ИЦН (длина шейки матки менее 2,5 см, расширение внутереннего зева) [11,43,44,45,47,48]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Согласно данным Кохрейновского обзора, наложение швов на шейку матки снижает частоту преждевременных родов у женщин высокого риска без статистически значимого снижения частоты перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости. Решение о наложении швов должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки [11].

Спорным является вопрос о наложение швов на укороченную шейку матки при беременности двойней. Одни авторы считают, что это повышает риск преждевременных родов. Другие описывают положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (>33-34 недель беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

Рекомендуется назначение препаратов прогестерона в группе высокого риска у «асимптомных» женщин (в анамнезе которых имеются преждевременные роды), так как это снижает риск повторных преждевременных родов на 35 % [46,49,50,51,52,53,54,55].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Не рекомендуется применение 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов. Имеются данные о риске развития гестационного сахарного диабета или антенатальной гибели плода при применении 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната [55,56].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Микронизированный прогестерон может назначаться для предупреждения (профилактики) преждевременных родов у женщин из группы риска (с укорочением шейки матки и/или наличием анамнестических данных преждевременных родов и/или преждевременного разрыва плодных оболочек до 34 недель беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В настоящее время микронизированный прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен. В США профилактика преждевременных родов путем назначения вагинального прогестерона женщинам с короткой шейкой матки, выявленной при УЗ-цервикометрии, оказалась эффективной и экономически оправданной.

5.3.1 Антибактериальная профилактика ПР:

Рекомендуется: лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10⁵. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам)[24].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется скрининг и лечение хламидийной инфекции. Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин (кроме эритромицина эстолата) 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 дней, или амоксицилин 500 мг 4 раза в день - 7 дней, или джозамицин 500 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней [65].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется лечение сифилиса,лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее [60].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется антибактериальная терапия при выявлении ?-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах[24,88,89,113].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Не рекомендуется: назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Рекомендуется скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе.

Комментарии: Имеются данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов [62,63,64].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии:Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней, или метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней, или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней.

Не рекомендуется рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Имеется положительный опыт пролонгирования беременности при включении в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии при лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериологических посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска[88,90,91].

Не рекомендуется использование в 1-м триместре лечения метронидазолом и клиндамицином, так как они противопоказаны при этом сроке беременности.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

5.3.2 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Рекомендуется во время преждевременных родов назначение антибиотиков с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии:

Схема применения: ампициллин — начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения; или цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения; или при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 грамм каждые 4 часа до родоразрешения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
ДИАГНОСТИКА
1.1	Выполнено ультразвуковое трансвагинальное сканирование шейки матки	А	1
1.2	Выполнено осмотр шейки матки в зеркалах в динамике	С	4
1.2	Выполнена допплерометрия и УЗИ плода	С	4
ПРОФИЛАКТИКА РДС
	%% 4 Выполнено применение глюкокортикостероидов для снижения риска развития РДС	А	1
ЛЕЧЕНИЕ
3.1	Выполнено использование токолитиков: ?-АМ, нифедипин, атосибан	А	1
3.2	Применение поддерживающей терапии нифедипином и гексапреналин-сульфатом - неэффективно	А	1а
3.3	Выполнено применение токолитиков на период не более 48 часов - для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов	В	2а
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
4.1	Выполнение эпидуральной анальгезии в родах (при показаниях)	А	1в
4.2	Выполнение КС при ножном предлежании плода	В	3а
4.3	Выполнение отсроченного пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний)	А	1а
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
5.1	Выполнена рекомендация ограничения количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ	В	3а
5.2	Выполнено назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе	А	1в
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
	Выполнено профилактическое назначение антибиотиков	В	2а
ТАКТИКА ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
	Выбор выжидательной тактики до 34 недель, при отсутствии противоповазаний	В	3а

Список литературы

1 Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth. //N Engl J Med.- 1998; 339: 313–320.

2 Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery. //Lancet.- 2002.- 360: 1489–1497.

3 World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1977;56; 247– 253

4 Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologies of preterm birth in an indigent popula-tion: is prevention a logical expectation? //Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343–347.

5 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of pre-term premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738–745.

6 Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. //Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084–1088

7 Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro ferti-lization: a meta_analysis. //Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551–563.

8 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal_Fetal Medicine Units Network. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9 Mercer B.M., Goldenberg R.L. , Moawad A.H. , et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal - Fetal Medicine Units Network . //Am. J. Ob-stet. Gynecol. 1999 ; 181; 1216 – 1221

10 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11.

11 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical in-traepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313

12 Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al Relation between markers of systemic vascular in-flammation and smoking in women. //Am. J. Cardiol. 2000; 89;1117–1119.

13 Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al Maternal serum folate and zinc concentrations and their relationship to pregnancy outcome. //Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365–370.

14 Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association be-tween maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. //Am. J. Obstet. Gyne-col. 2005; 192; 882–886.

15 Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. //Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S–1222S.

16 Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. //JAMA 1996; 275; 1127–1128.)

17 Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is as-sociated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286–1292.)

18 Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in pre-term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol; .2005; Vol. 192, N 5; P. 30-35.

19 Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epidemiol; 2002; Vol. 155; P. 293-301

20 Bansil P. et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. // J. Womens Health (Larchmt); 2010; Vol. 19, N 2; P. 329-334.

21 Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22 Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. //BMJ 2003; 327; 313.

18 Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in pre-term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol; .2005; Vol. 192, N 5; P. 30-35.

19 Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epidemiol; 2002; Vol. 155; P. 293-301

20 Bansil P. et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. // J. Womens Health (Larchmt); 2010; Vol. 19, N 2; P. 329-334.

21 Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22 Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. //BMJ 2003; 327; 313.

23 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

24 McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Data base Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

25 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11

26 Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2010; Vol. 23;N 4; P. 338-344

27 Bruinsma F. et al. Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth. //BJOG; 2007; 114;70–80

28 Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity. //J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763–772.

29 Romero R., Espinoza J., Kusanovic J., et al. The preterm parturition syndrome. //BJOG 2006; 113; 17–42.

30 Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. for EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. //Hum. Reprod. 2004; 19;734–740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313.

32 Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. A mild treatment strategy for in_vitro fertilisation: a ran-domised non-inferiority trial. //Lancet 2007; 369; 743–749.

33 Min J.K., Claman P., Hughes E., et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization. //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28; 799–813.

34 Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report. //Arch. Gynecol. Obstet. 1994; 255; 131–139.

35 Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation dur-ing pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

36 Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Syst. Rev. 2003; 4; CD000032.

37 Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Vitamins C and E and the risks of preeclamp-sia and perinatal complications. //N. Engl. J. Med. 2006; 354; 1796–1806.

39 Sosa C., Althabe F., Beliz?n J., Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing pre-term birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2

40 Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hydration for treatment of preterm la-bour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

41 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

42 Polyzos N.P. et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth in-cidence: a metaanalysis of randomized trials // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; p. 225-232

43 Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2

44 Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. //Lancet 2004; 363; 1849–1853.

45 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M.Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

46 Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. //N. Engl. J. Med. 2007; 357; 462–69.

47 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

48 Khodzhaeva Z. Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21; 2009

49 Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a me-ta-analysis of randоmized controlled trials. //Obstet. Gynecol. 2005; 10; 273–279.

50 Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51 Meis P.J. , Klebanoff M. , Thom E. , et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 - alpha - hydroxyprogesterone caproate . //N. Eng. J. Med. 2003 ; 348 ; 2379 – 2385

52 Meis P.J. ; Society for Maternal - Fetal Medicine . 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery . //Obstet. Gynecol. 2005 ; 105 ; 1128 – 1135

53 Dodd J.M. , Flenady V. , Cincotta R ., Crowther C.A. . Prenatal administration of progesterone for preventing PTB . Cochrane Database Syst. Rev. 2006 , Issue 1 . Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54 da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Prophylactic administration of progester-one by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at in-creased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003 Feb;188(2);419-424.

55 Caritis S., Rouse D. A randomized controlled trial of 17_hydroxyprogesterone caproate (17_OHPC) for the prevention of preterm birth in twins. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: S2.

56.Effect of 17-?-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose Intolerance in Pregnance/ Watters TP исоавт. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54 ;

57.The effect of 17-alfa hydroprogesterone caproate on the risk of gestational diabetes in singleton or twin pregnancies Gyamfi C. исоавт. Amer J OG, 2009; 201:392

58.Hassan S., Romero R., etc. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2011, 2011 Jul;38(1):18-31

59. Goldenberg R.L. , Culhane J.F. , Iams J.D. , Romero R . Epidemiology and causes of preterm birth . //Lancet 2008 ; 371 ; 75 – 84

60. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy . Cochrane Database Syst. Rev. 2002 ; ( 2 ): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A., et al. Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. //Obstet Gynecol 2003; 101; 847–855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F. , et al. Double - blind placebo - controlled treatment trial of Chlamydia trachomatis endocervical infections in pregnant women . //Inf. Dis. Obstet. Gynecol. 1997 ; 5 ; 10 – 17 .

66. Alfirevic Z., Allen_Coward F., Molina F., et al. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. //Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47–50.

67.Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии, 2007, т.6, №1, 47-51

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. //Am. J. Ob-stet. Gynecol. 1999; 181; 1465–1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650

69. Objective Cervical Portio Length Measurements: Consistency and Efficacy of Screening for a Short Cer-vix, Michael G. Ross et al. //Journal of Reproductive Medicine ; 2007; 52; 385-389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. //Am. J. Public. Health. 1998; 88; 233–238.

71. ITHE ACTIM™ PARTUS VERSUS THE TLIIQ ® SYSTEM AS RAPID RESPONSE TESTS TO AID IN DIAGNOSING PRETERM LABOUR IN SYMPTOMATIC WOMEN Institute of Health Eco-nomics: Preterm Labour in Symptomatic Women: January 2008

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. The preterm predic-tion study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. //Obstet. Gynecol.1996; 87: 643–648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. //Am. J. Public Health 1998; 88; 233–238.

74. Liggins G.C. , Howie R.N . A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants . //Pediatrics 1972 ; 50 ; 515 – 525

75. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerat-ing fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.

77. Crowther C.A. Harding J.E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M, Dekker G.A., Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 1; CD002255

81. Review of efficacy & safety of nifedipine as tocolytic in late pregnancy for addition to the 14th Ex-pert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines, March 7-11, 2005. Available at://mednet3.who.int/EML/expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan2005.pdf

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2

83. Lyell D.J. , Pullen K.M. , Mannan J. , et al. Maintenance nifedipine tocolysis compared with placebo: a randomized controlled trial . //Obstet Gynecol 2008 ; 112 ;1221 – 1226 .

84. Loe S.M. , Sanchez - Ramos L. , Kaunitz A.M . Assessing the neonatal safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with meta - analysis . //Obstet Gynecol 2005; 106; 173 – 179 .

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threat-ened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1–22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. //MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1–22.

90. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 6th Edn. October 2007.

91. ACOG Bulletin // March, 2010

92. Luthy D.A. , Shy K.K. , van Belle G. , et al. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor . //Obstet Gynecol 1987 ; 69 ; 687 – 695 .

93. Shy K.K. , Luthy D.A. , Bennett F.C. , et al. Effects of electronic fetal - heart - rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants . //N. Engl. J. Med. 1990 ; 322 ; 588 – 593 .

94. Thorp J.A. , Hu D.H. , Albin R.M. , et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial . //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993 ; 169 ; 851 – 858.

95. Thorp J.A. , Hu D.H ., Albin R.M. , et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial . //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993 ; 169 ; 851 – 858.

96. Barrett J.M ., Boehm F.H. , Vaughn W.K . The effect of type of delivery on neonatal outcome in singleton infants of birth weight of 1,000 g or less . //JAMA 1983 ; 250; 625 – 629 .

97. Miksovsky P , Watson W.J . Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium . //Obstet. Gynecol. Surv. 2001 ; 56 ; 736 – 751 .

98. Malloy M.H ., Onstad L. , Wright E. , National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network . The effect of Cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants . //Obstet Gynecol 1991; 77 ; 498 – 503

99. Vintzlleos et al obstetr& Gynecol, 1995, 85:149-55

100. Grant A. , Penn Z.J ., Steer P.J . Elective or selective caesarean delivery of the small baby? A systematic review of the controlled trials . //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996 ; 103 ; 1197 – 2000 .

101. Effer S.B ., Moutquin J.M. , Farine D. , et al. Neonatal survival rates in 860 singleton live births at 24 and 25 weeks gestational age. A Canadian multicentre study . //Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002 ; 109 ; 740 – 745 .

102. Wolf H. , Schaap A.HP. , Bruinse H.W. , Smolders - de Haas H. , van Ertbruggen I. , Treffers P.E . Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome . //Br. J. Obstet.Gynaecol. 1999 ; 106 ; 486 – 491

103. Rabe H. , Reynolds G.J. , Diaz - Rosello J.L . Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants . Cochrane Library 2009 , vol. 1

104. Ventura S.J ., Martin J.A ., Taffel S.M ., Mathews T.J. , Clarke S.C. . Advance report of fi nal natality statistics, 1993 . Monthly Vital Statistics Report from the Centers For Disease Control and Prevention 1995 ; 44 ( 3S ): 1 – 88

105. Mozurkewich E. Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-based approach. //Clin Obstet Gynecol.; 1999 Dec; 42(4); 749-756.

106. Merenstein G. B., Weisman L. E. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. //Semin Perinatol; 1996; 20;375-380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. //Obstet Gynecol; 1995 May; 85(5 Pt 1);766-768.

108. Alexander J.M. , Mercer B.M., Miodovnik M. , et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes . //Am. J. Obstet. Gynecol. 2000 ; 183 ; 1003 – 1007 .

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Safety and Efficacy of Intentional Delivery in Women with Pre-term and Prelabour Rupture of the Membranes. University of Alberta, USA. NCT00259519.

110 Weiner C.P., Renk K., Klugman M. The therapeutic efficacy and cost–effectiveness of aggres-sive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1988;159; 216–222.

111. How H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Preterm premature rupture of mem-branes: aggressive tocolysis versus expectant management. //J. Matern. Fetal. Med. 1998;7; 8–12.

112. Kenyon S. , Boulvain M. , Neilson J.P . Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst. Rev. 2003 , Issue 2 . Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1–22.

114. Kenyon S.L. , Taylor D.J. , Tarnow - Mordi W ; Oracle Collaborative Group . Broad spectrum an-tibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: the ORACLE I Randomized trial. //Lancet 2001 ; 357 ; 979 – 988.

115. Roberts D. , Dalziel S.R . Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth . Cochrane Database Syst .Rev. 2006, Issue 3 . Art. No.: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Transaabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rup-ture of membranes at less than 26 gestational weeks. //Fetal Diagn. Ther. 2003;18; 412–417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Pre-term pre-labour amniorrhexis. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996; 8; 441–448.

118. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, // RCOG Press, November 2006

119. Naef R.W. 3rd , Allbert J.R. , Ross E.L. et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks ’ gestation: aggressive versus conservative management . //Am. J. Obstet .Gynecol. 1998; 178 ; 126 – 130.

120. Mercer B.M. , Crocker L. , Boe N. , Sibai B. Induction vs expectant management in PROM with mature amniotic fluid at 32 - 36 weeks: a randomized trial. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993 ; 82 ; 775 – 782 .

121. Davey MA, Watson L, Rayner JA, Rowlands S Risk scoring systems for predicting preterm birth with the aim of reducing associated adverse outcomes (Review) ( The Cochrane Collaboration in The Cochrane Library, 2011, Issue 11. thecochranelibrary.com

Приложение А1. Состав рабочей группы

Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - главный научный сотрудник ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н, профессор
Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО I МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н, профессор
Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Баев Олег Радомирович - заведующий I акушерским отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н, профессор.
Клименченко Наталья Ивановна - заведующая 1-м акушерским отделением
патологии беременности ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Торубаров Сергей Феликсович, главный врач ГБУЗ "Родильный дом № 17 Департамента здравоохранения г.Москвы", к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПК Федерального медико-биологического агентство России
Тютюнник Виктор Леонидович - главный врач ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Холин Алексей Михайлович - заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Акушеры - гинекологи 14.01.01
Врачи общей практики 31.08.54
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

регулярные схватки 4 за 10 мин

при сроке 22 – 33 недели 6 дней

раскрытие зева раскрытие зева более 3 см

менее 3 см

Токолиз, профилактика РДС

Вызов мобильной реанимационной неонатальной бригады

Роды на месте

Транспортировка в

стационар 3 группы

регулярные схватки 4 за 10 мин

при сроке 33 недели 6 дней – 36 недель 6 дней

раскрытие зева раскрытие зева более 3 см

менее 3 см

Токолиз

Вызов неонаталога

Роды на месте

Транспортировка в

стационар 2 группы

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Самопроизвольные роды

Прогноз неблагоприятный

22 – 24 НЕД

Нет показаний для срочного родоразрешения

Профилактика РДС

Токолитики

Прогестерон

Антибиотики

Транспортировка в стационар 3 уровня

Мониторинг клинико-лабораторных показателей, состояния плода

24 – 32 НЕД

Есть показания для срочного родоразрешения

Родоразрешение на месте кесарево сечение, вызов неонатальной службы

Родоразрешение - кесарево сечение

Выбор метода родоразрешение

32 – 34 НЕД

Мониторинг клинико-лабораторных показателей, состояния плода

Профилактика РДС

Токолитики

Прогестерон

Антибиотики

Транспортировка в стационар 3 уровня

Нет показаний для срочного родоразрешения

34 – 37 НЕД

Выбор метода родоразрешение

Приложение В. Информация для пациентов

Преждевременные роды - это роды наступившие раньше срока зрелости плода, когда он еще не готов к внеутробной жизни за пределами организма матери. Гестационный срок преждевременных родов составляет от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле.

Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Выхаживание недоношенных новорожденных сопряжено с большими экономическими затратами. У рожденных раньше положенного срока детей высокий уровень инвалидности и заболеваемости. Такие дети требуют колоссальных моральных и материальных затрат своей семьи на воспитание и реабилитацию в течение нескольких месяцев и лет. Преждевременные роды – это важная медико-социальная и государственная проблема, которая требует не только от врача акушера-гинеколога, но и от будущей мамы тщательного динамического наблюдения за состоянием здоровья беременной и плода.

Меры профилактики преждевременных родов, начинаются еще задолго до наступления беременности. Необходимо регулярно посещать гинеколога. При планировании беременности желательно пройти предварительное обследование, оценить наличие возможных факторов риска ПР и, по возможности, их устранить. В качестве подготовки к беременности всем женщинам за 3 месяца до ее наступления следует рекомендовать прием фолиевой кислоты и йодида калия, а также некоторых других препаратов в случае выявления факторов риска ПР по показаниям.

Беременным женщинам НЕ рекомендуется:

- самообследование. Беременность - это физиологическое состояние, которое требует наблюдения и патронажа в течении всего срока гестации;

- курение;

- необоснованное применение поливитаминов и других лекарственных препаратов без показаний до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности, пищевых добавок в период беременности;

- дополнительный прием кальция во время беременности,

- постельный режим (bed-rest);

- усиленный питьевой режим.

Факторы риска преждевременных родов:

- 2 и более медицинских аборта,

- уже случавшиеся преждевременные роды и поздний выкидыш;

- длительные стрессовые ситуации во время беременности;

- возраст беременной моложе 18лет и старше 34лет;

- многоплодная беременность;

- алкогольная, никотиновая, лекарственная зависимость

Признаки преждевременных родов:

- повышение тонуса и возбудимости матки как после физической нагрузки, так и в покое;

- тянущие, возможно схваткообразные боли внизу живота, в пояснице;

- ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;

- изменение характера выделений из влагалища

Как предупредить развитие преждевременных родов

- регулярное динамическое наблюдение врачом акушером-гинекологом, выполнение его рекомендаций;

- при патологии со стороны шейки матки УЗИ контроль длины шейки матки, особенно после 16 недель и многоплодной беременности

- при появлении регулярных или постоянных тянущих болей внизу живота, особенно схваткообразного характера, необходимо немедленно обратится за помощью стационар (РД или Перинатальный Центр). До приезда скорой медицинской помощи снизить физическую и эмоциональную активность.

Приложение Г.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:

? определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: < 2,5 см, < 3 см. При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга;

? тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) (Актим ПАРТУС, Актим ПРОМ) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 %.

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

10 октября 2016 г.

Преждевременные роды. Клинические рекомендации.