Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника

МКБ 10: S12.00, S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S12.8, S12.9, S13.0, S13.1, S13.2, S13.3, S13.4, S13.6, S14.0, S14.1, S14.2, R57.8

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР442

URL:

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Утверждены

на заседании Президиума АТОР XX.XX.2016 г. г. Москва __ __________201_ г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

вентральный спондилодез
ПСМТ
спинальный шок

Список сокращений

ASIA – международная система неврологической классификации повреждений спинного

мозга

MILS – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника- manual in-line stabilization

ВШОП – верхний шейный отдел позвоночника

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ 10 – международной классификацией болезней десятого пересмотра

МРТ – магниторезонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ШОП – шейный отдел позвоночника

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

Термины и определения

Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдает суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности. Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках. В этом случае симптоматически контралатерально наблюдается потеря или уменьшение тактильной чувствительности. Сопутствующими признаками проявления синдрома Броун-Секара может быть гомолатеральная гиперестезия на участке, находящемся ниже зоны поражения.

Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.

Клинические проявления:

1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);

2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).

Синдром частичного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).

Синдром полного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.

Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

Синдром поражения задней части спинного мозга - чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.

1. Краткая информация

1.1. Определение

К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) верхне-шейного отдела позвоночника (ВШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от атлантозатылочного сочленения до С2-С3 позвоночно-двигательного сегмента.

1.2. Этиология и патогенез

Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев является дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% - спортивная травма.

При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления. Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей. Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии [1]

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения [2].

У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август [3, 4].

Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% [1].

1.4. Кодирование по МКБ 10

S12.0 – Перелом первого шейного позвонка

S12.1 – Перелом второго шейного позвонка

S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков

S12.8 – Перелом других частей шеи

S12.9 – Перелом шеи неуточненной локализации

S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 – Вывих шейного позвонка

S13.2 – Вывих другой и неуточненной части шеи

S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи

S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

S13.6 – Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи

S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 – Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 – Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

R57.8 – Другие виды шока (нейрогенный шок)

1.5. Классификация

Классификация повреждений С1 позвонка (атланта)

Наиболее широко используется в клинической практике классификация Landells C.D. и соавторов, в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, авторы выделяют три вида повреждений:

I тип - повреждение только передней или задней дуги;

II тип - линия перелома проходит через обе дуги;

III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) - переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением ligamentum transversum [5, 6].

Классификация нестабильности на уровне С0-С1

Traynelis V. C. и соавторы предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам:1 – передняя; 2 – вертикальная; 3 – задняя, в зависимости от направления дислокации мыщелков затылочной кости [7, 8, 9].

Классификация атланто-окципитальной нестабильности

Атланто-окципитальную нестабильность классифицируют по Fielding и соавторов [7, 8, 9]:

Тип 1. Простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении – стабильное повреждение;

Тип 2. Характеризуется передним смещением С1 по отношению к С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение с частичным повреждением поперечной связки – стабильное повреждение;

Тип 3. Характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение - нестабильное повреждение;

Тип 4. Встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1, что обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса - нестабильное повреждение.

Классификации повреждений С2 позвонка (аксиса)

Переломы зубовидного отростка C2 позвонка

Для классификации переломов зубовидного отростка C2 позвонка используют классификацию, предложенную Anderson L.D. и коллег, согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения [7, 8, 9].

I тип: косой перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса – стабильное повреждение;

II тип: перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса - нестабильное повреждение;

III тип: перелом у основания зуба с переходом на тело аксиса - нестабильное повреждение;

Переломы кольца аксиса

Наиболее распространенной классификацией В. Effendi и соавт. с дополнениями A. M. Levine и С. С. Edwards разделяют все переломы на три типа [7, 8, 9].

I тип: билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации – стабильное повреждение.

Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные. Levine и Edwards описали тип перелома IIА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.

Переломы III типа: нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок.

Классификация нарушений неврологического статуса

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга [5, 6].

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств, параметров внешнего дыхания и время их появления [5, 6, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется провести осмотр, пальпацию для определения травматических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Голова должна быть расположена в строго нейтральном положении с обязательной иммобилизацией. В качестве критериев состояния спинного мозга используются мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность.

Рекомендуется при оценке неврологического статуса использовать шкалу ASIA, позволяющую выразить степень неврологических расстройств в баллах для объективного контроля изменений [5, 6, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется проведение общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, при подозрении на сочетанные повреждения рекомендуется проводить контроль красной крови в динамике [5, 6, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3).

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано экстренное проведение обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рекомендовано экстренное проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии для детализации уровня, морфологии и степени повреждения всем пациентам с подозрением на повреждение ВШОП [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Важную роль при оценке рентгенологических и МСКТ данных обследования выявление изменений указывающих на нестабильность в этой области таких как уменьшение заднего и увеличение переднего атлантоаксиального промежутка, признаков Мак Грегора, Ранавата, Редлунд-Ионелла.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених ВШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [8, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Рекомендовано поддерживание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт ст [1,16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии или в отделениях с палатами, оснащенными следящей аппаратурой. Любые перемещения пациента должны быть осуществлены только после согласования с курирующим реаниматологом, а при необходимости должны быть осуществлены с сопровождением реанимационной бригады.

Рекомендуется проведение профилактики тромбозов и тромбоэмболий, в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа [17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Рекомендуется проведение профилактики трофических нарушений мягких тканей с осуществлением ухода за пациентом со сменой положения пациента в кровати каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраса [18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проведение профилактики развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, адаптации к вертикальным нагрузкам [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проведение внешней фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок консолидации поврежденных позвонков [6, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проведение адекватной деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом в последующем на интермитирующую самокатетеризацию или, при показаниях, постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому [20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника до стабилизации состояния пациента [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
- продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
- появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника [8, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях ВШОП без продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессией сегментов спинного мозга) [13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или окципитоспондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом [8, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным спондилодезом или окципитоспондилодезом, атлантоаксиальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала [8, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Задачи хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой ВШОП представлены ниже и должны быть выполнены в полном объеме у каждого пациента:

1. Экстренная декомпрессия продолговатого мозга, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований.

2. Устранение дислокаций позвонков, деформации позвоночного столба и клинически значимого стеноза позвоночного канала.

3. Ранняя фиксация и стабилизация позвоночника для предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития болевого синдрома и поздней деформации, ускорения котонного сращения, в том числе с использованием костной пластики.

4. Реабилитация

Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, физические нагрузки) [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с кальцием продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Рекомендовано в послеоперационном периоде проведение симптоматической, гастропротекторной, противоотечной и антикоагулянтной терапии [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Рекомендовано обязательное проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции [5,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

- низкочастотная магнитотерапия продольно по позвоночнику № 10;

- многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

- общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

- импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

- коротковолновая терапия (КВЧ) или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

- индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

- занятия на специализированных тренажерах № 10-20;

- массаж мышц спины и плечевого пояса № 10-15 на курс.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется контрольный осмотр пациентов травматологом-ортопедом, нейрохирургом, неврологом в амбулаторном режиме через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год с оценкой неврологичекого статуса и данных МСКТ или спондилограмм в 3 проекциях (наличие костного или костно-металлического сращения) [6, 10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 1) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 1

Критерии оценки качества медицинской помощи
№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков	А	1++
2	Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание	А	1++
3	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе	А	2+
4	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе	А	2+
5	Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения	А	2+
6	Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара	С	2+

Список литературы

Cameron AP, Wallner LP, Forchheimer MB, Clemens JQ, Dunn RL, Rodriguez G, Chen D, Horton J, Tate DG. Medical and psychosocial complications associated with of choice of bladder management after traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2011;92.
Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Dec 15; 26(24 Suppl):S2-12.
Woodruff BA, Baron RC. A description of nonfatal spinal cord injury using a hospital-based registry. Am J Prev Med. 1994 Jan-Feb; 10(1):10-4.
Nobunaga AI, Go BK, Karunas RB.Recent demographic and injury trends in people served by the Model Spinal Cord Injury Care Systems. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Nov;80(11):1372-82.
Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 6, 2014. С. 60 - 66. doi: 10.17116/neiro201478660-67
Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 1, 2015. С. 83 - 86. doi: 10.17116/neiro201579183-89
Radiographic Assessment / T. C. Ryken, M. N. Hadley, B. C. Walters et al.// Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 54-72. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276edee, Published: 01 March 2013
Management of Isolated Fractures of the Axis in Adults / T. C. Ryken, M. N. Hadley, B. Aarabi // Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 132-150. DOI: doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee40 Published: 01…
Management of Isolated Fractures of the Atlas in Adults / T. C. Ryken, B. Aarabi, S. S. Dhall et al., // Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 127-131. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee2a. Published: 01 March 2013
Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2015. С. 97 - 101. doi: 10.1 7116/neiro201579297-110
Prehospital cervical spinal immobilization after trauma./Theodore N1, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:22-34. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276edb1.
Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries / Nicholas Theodore, Bizhan Aarabi, Sanjay S. Dhall et al. // Neurosurgery. 2002 Mar; 50(3 Suppl): S18-20.
Timing of thoracolomber spine stabilization in trauma patients; impact on neurological outcome and clinical course. A real prospective (rct) randomized controlled study. / Cengiz SL, Kalkan E, Bayir A, Ilik K, Basefer A. // Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Sep;128(9):959-66. Epub 2007 Nov 27.
Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника / В.В. Рерих, А.Д. Ластевский // Хирургия позвоночника 1/2007 (c. 13–20). DOI: dx.doi.org/10.14531/ss1810-8997
Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). / Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, W Cadotte D, Harrop JS, Aarabi B, Shaffrey C, Dvorak M, Fisher C, Arnold P, Massicotte EM, Lewis S, Rampersaud R. // PLoS One. 2012; 7(2):e32037. doi: 10.1371/journal.pone.0032037. Epub 2012 Feb 23.
The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries / Ryken TC1, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar; 72 Suppl 2:84-92. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276ee16.
Deep venous thrombosis and thromboembolism in patients with cervical spinal cord injuries./ Dhall SS1, Hadley MN, Aarabi B, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar; 72 Suppl 2:244-54. doi: 10.1227/NEU.0b013e31827728c0.
Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury: Current concepts and future trends / Erwin A. Kruger, Marilyn Pires, Yvette Ngann, Michelle Sterling, Salah Rubayi // J Spinal Cord Med. 2013 Nov; 36(6): 572–585. doi: 10.1179/2045772313Y.0000000093
Factors associated with contractures in acute spinal cord injury / Dalyan M, Sherman A, Cardenas DD. // Spinal Cord. 1998 Jun; 36(6):405-8.
Neurogenic bladder in spinal cord injury patients / Waleed Al Taweel, Raouf Seyam // Res Rep Urol. 2015; 7: 85–99. Published online 2015 Jun 10. doi: 10.2147/RRU.S29644
Ryken T.C., Hurlbert R.J., Hadley M.N., Aarabi B., Dhall S.S. et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013; 72: 84–92.
Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. Санкт-Петербург: Человек; 2008.
Грицан А. И., Газенкампф А. А., Довбыш Н. Ю. Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объёму и по давлению, у больных с ишемическим инсультом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 33–40.
Рауш Е.Р., Выборнова И.В., Шагдилеева Е.В. и др. Определение чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза к флуконазолу и вориконазолу по международным стандартам. Проблемы медицинской микологии. 2013; 15 (1): 60-3.
Bracken M.B., Shepard M.J., Holford T.R. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. JAMA. 1997; 277 (20): 1597–1604.
Bracken M.B. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 1.
Hurlbert R. J., Hadley M. N., Walters B. C., Aarabi B., Dhall S. S., Gelb D. E., Rozzelle C. J., Ryken T. C., Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013; 72: 93–105.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Аветисян Арташес Робертович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Елистратов Александр Александрович – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Ластевский Алексей Дмитриевич – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Лебедева Майя Николаевна – главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Первухин Сергей Александрович – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России»

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

- Врачи-травматологи-ортопеды.
- Врачи-анестезиологи-реаниматологи
- Врачи-неврологи;
- Врачи-нейрохирурги;
- Врачи скорой медицинской помощи;

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN – Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK
Итоговая оценка	Характеристика
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Приложение 2

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN
Итоговая оценка	Характеристика
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

1. 1. 1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
    2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
    3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
    4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
    5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
    6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
    7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Выбор метода при позвоночно-спинномозговой травме верхнешейного отдела позвоночника.

Приложение В. Информация для пациентов

При позвоночно-спиномозгвой травме ВШОП лечение проводится с целью устранения сдавления (компрессии) сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков, устранения всех имеющихся дислокаций (восстановление анатомии) позвонков и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника. Данные мероприятия обеспечивают оптимальные условия течения восстановительных процессов, сопряженных с полным или частичным регрессом клинических проявлений травмы.

Рекомендации пациенту:

Максимально возможная вертикализация пациента с учетом тяжести неврологической симптоматики и применением соответствующих средств реабилитации (функциональные кровати, кресла каталки, ходунки, трость, ортезирование)
Фиксация шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником в течение трех месяцев с момента операции или травмы (при консервативном лечении)
Проведение комплекса лечебной физкультуры: комплекс упражнений 2-3 раза в сутки, направленный на укрепление мышц конечностей, пассивные движения в суставах нижних конечностей для профилактики развития нейрогенных контрактур.
При нарушениях функций тазовых органов - адекватная деривация мочи с участием уролога по месту жительства. Предпочтительно проведение интермитирующей самокатетеризации мочевого пузыря.
Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем приема пероральных антикоагулянтов
Воздерживание от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, NSAID - ингибиторы репаративного остеогенеза) в течение трех месяцев после операции или травмы (при консервативном лечении). Принимать только по назначению врача.
Получение курсов сосудистой и нейрометаболической терапии ежеквартально в течение года под контролем невролога по месту жительства. Лечение и реабилитация в специализированных спинальных центрах.
Контрольный осмотр с проведением лучевой диагностики шейного отдела позвоночника спустя три месяца после операции или травмы (при консервативном лечении).

Приложение Г.

Для мониторирования самочувствия пациента применяется 7-балльная шкала оценки функциональной независимости (Приложение 3):

7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);

6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортезов)

4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)

3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50 - 75% необходимых для исполнения задания действий)

2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 - 50% действий)

1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

Приложение 3

МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

(no С. Granger и соавт., 1979; Cook L. и соавт.,1994)

Функции

Баллы

Самообслуживание

Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание)
Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж)
Принятие ванны / душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины)
Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса)
Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса)
Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов)

Контроль функций тазовых органов

Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания — катетера, и т.д.)
Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калоприемника и т.д.)

Перемещение Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них) Туалет (способность пользоваться унитазом — садиться, вставать) Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной)
Подвижность Ходьба / передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» — невозможность преодолеть расстояние более 17 метров) Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12 — 14 ступеней, баллу «1» — невозможность преодолеть более 4 ступеней)
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ
Общение Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма) Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом)
Социальная активность Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, мед персоналом и прочими окружающими) Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями) Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих)
ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ

Приложение Г2. Технологии хирургического лечения

Вентральный спондилодез

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик. При нестабильных повреждениях, применяются скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза

Хирург находится на стороне разреза.

Осуществляют правосторонний подчелюстной доступ. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностная фасцию, musculus platisma. Грудино-ключино-сосцевидная мышца отводится кнаружи. Пальпаторно определяется пульсация сонных артерий. Рассекается претрахеальная фасция. Органы шеи смещаются влево, сосудисто-нервный пучок вправо. Локализовано тело C2, рассечена превертебральная фасция. Передние длинные мышцы шеи разведены в стороны. Под контролем ЭОП локализован ложный сустав основания зуба С2 позвонка. Пространство между основанием зуба и телом С2 позвонка заполнено рубцовой тканью и нежным костным регенератом по бокам. Рубцы иссечены острой костной ложкой и освежено основание зуба до кровоточащей спонгиозы. В теле С2 позвонка сформирован паз шириной 8мм. и удален межпозванковый диск с гиалиновой пластинкой С3 позвонка. В образованный паз вбит компактно-спангиозный аутотрансплантат размерами 35х8х6 мм, который перекрывает ложный сустав зуба С2 позвонка и межтеловое пространство С2 - С3 позвонков. Трансплантат хорошо заклинился в своём ложе. Контрольная ренгенография показала перекрытие трансплантатом зоны ложного сустава зуба С2 позвонка. Отмечено уменьшение смещения зуба кпереди. Гемостаз по ходу операции. К передним отдела позвоночника подведен резиновый выпускник. Швы на musculus platisma. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край musculus sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под musculus sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко musculus omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. Musculus omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. Может встретиться верхняя щитовидные артерии. Ее аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают.

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают; при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, суб-, или тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект, с учетом его высоты, в положении коррекции деформации внедряется имплантат.

Окципитоспондилодез

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован в галлоаппарате или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи - срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции с продлением разреза на затылочную область. После скелетирования затылочной кости и задних элементов позвоночника в чешуе затылочной кости формируются отверстия для фораминальных крючков, или для окципитальных винтов. Возможно использование комбинированной фиксации. Позвоночные ламинарные крючки и мультиаксиальные винты устанавливаются по стандартной методике. Затылочно-шейный стержень фиксируется в крючках и винтах в положении умеренной контракции (дистракции). Устанавливаются 1-2 поперечные стяжки на вертикальные стержни. Визуальный контроль на всех этапах введения винтов производится при помощи электронно-оптического преобразователя.

При выполнении окципитоспондилодеза для сохранения подвижности нижнешейных позвоночно-двигательных сегментов достаточна фиксация до С4 позвонка.

В зависимости от вида повреждения фиксация шейных позвонков заканчивается на уровне C3-C4, при этом используется фиксация позвонков винтами через латеральные массы либо ламинарная фиксация.

Остеосинтез зуба С2 позвонка канюлированным винтом

Под ЭОП-контролем осуществляют репозицию перелома за счет манипуляций с устройством для скелетного вытяжения.

Операция проводится под общим обезболиванием, после интубации пациента его укладывают на спину, под межлопаточную область помещают небольшой валик.

Осуществляется подчелюстной доступ к верхнешейному отделу позвоночника, котый заключается в рассечении кожи, клетчатки, поверхностной фасции, m.platisma. Длина разреза зависит от глубины раны, что напрямую связано с размером шеи пациента. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи. Пальпаторно определяют пульсацию сонных артерий. Отступают кнутри на 0,5 см от пульсирующих артерий и рассекают претрахеальную фасцию. Органы шеи смещают кнутри, сосудисто-нервный пучок кнаружи. Во избежание травматизации подъязычного нерва, он выделяется и смещается кпереди. Локализуют тело С2, рассекают превертебральную фасцию. Передние длинные мышцы шеи разводят в стороны.

Под ЭОП контролем окончательно осуществляется репозиция фрагмента зуба. Далее через каудовентральный край тела С2 позвонка в направлении зуба проводят спицу-проводник диаметром 2,5 мм. Направление ее должно соответствовать оси зуба С2 позвонка, проходящей из каудовентрального угла тела С2 позвонка в верхушку зуба. Спица резьбовой частью, находящейся на заостренном конце, вкручивается в плотную кортикальную кость верхушки зуба с тенденцией к перфорации.

Затем канюлированным сверлом по установленной спице формируется канал. При этом необходимым условием является прохождение сверла через верхушку зуба. После удаления сверла спица остается на своем месте. При применении обычного канюлированного винта в канале нарезается метчиком резьба, по которой ввинчивается винт диаметром 3,5 мм заранее подобранной длины. При использовании компрессионного винта нарезка резьбы метчиком не проводится.

Возможен вариант фиксации зуба двумя винтами. Это зависит от размеров зуба и величины фрагмента зуба.

Рану ушивают послойно с установкой резинового выпускника, снимают скелетное вытяжение.

Противопоказанием для данного вида оперативного вмешательства является:

Пикническая форма грудной клетки;
Оскольчатый перелом зубовидного отростка С2
Остеопороз С2 позвонка

Атланто-аксиальный спондилодез по Хармс

Его выполнение целесообразно для пожилых людей, страдающих остеопорозом, дегенеративными поражениями на уровне C1-C2 позвонков.

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи - срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции. После скелетирования задних элементов C1, C2 позвонков под контролем электрооптического преобразователя в латеральные массы С1 позвонка вводятся полиаксиальные винты диаметром 3,5 мм. Далее в pars interarticularis С2 позвонка вводятся еще два полиаксиальных винта. В головки винтов с каждой стороны устанавливаются вертикальные стержни диаметром 3 мм. Для образования надежного костного блока между С1-С2 осуществляется трансплантация аутологичной костной ткани.

Таким образом достигается жесткая фиксация С1-С2. Суставные поверхности сочленения С1-С2 остаются интактными и после удаления металлоконструкции объем движении в шейном отделе позвоночника на уровне С1-С2 может быть возращен.

Приложение Г3. Технологии интенсивной терапии

Интенсивная заместительная терапия проводится в отделении анестезиологии и реанимации при недостаточности систем органов по следующим принципам:

Поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы;
Симптоматическая терапия;
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа и др.;
Профилактика трофических нарушений мягких тканей, уход за кожей, смена положения пациента в кровати каждые 2 часа, применение противо-пролежневого матраса;
Профилактика развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, массажа;
Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок заживления и консолидации поврежденных структур позвоночника;
Адекватная деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом на интермитирующую самокатетеризацию или постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому;
Дыхательная гимнастика, адаптация к вертикальным нагрузкам;
Сосудистая и нейро-метаболическая терапия под наблюдением невролога.

Оценка тяжести неврологических нарушений

Для оценки эффективности лечения и определения тактики важна четкая клиническая характеристика исходного состояния пострадавшего. У пациента с травмой спинного мозга определяющее место в подобной оценке занимают клинические данные. В 1992 г. эксперты Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии (ASIA – American Spinal Injury Association, IMSOP – International Medical Society of Paraplegia) опубликовали стандарт неврологической и функциональной классификации травматических повреждений спинного мозга. В настоящее время классификацию ASIA/IMSOP широко используют для оценки состояния больных (Приложение 4).

Приложение 4

Классификация повреждений спинного мозга ASIA/IMSOP

Степень	Повреждение спинного мозга	Проявления
А	Полное	Полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5.
B	Неполное	Чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5. Моторной функции нет.
С	Неполное	Парез ниже уровня повреждения (<3 баллов), моторная функция сохранена
D	Неполное	Парез ниже уровня повреждения (<3 баллов), моторная функция сохранена
E	Отсутствует	Моторные и сенсорные функции сохранены

Различают следующие степени нарушения моторной функции:

O – паралич;

I – видимые или пальпируемые сокращения мышц;

II – активные движения, но пациент не может преодолеть земного притяжения;

III – активные движения, пациент преодолевает земное притяжение;

IV - активные движения, пациент преодолевает легкое сопротивление;

V – активные движения при значительном сопротивлении.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

При оказании неотложной помощи или анестезиологического пособия для хирургического вмешательства пациентам может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей – при их обструкции, дыхательной недостаточности или как часть первой помощи пациенту с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. При обеспечении проходимости дыхательных путей у таких пациентов основная цель – минимизировать количество движений шейного отдела позвоночника.

Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация являются методами выбора при обеспечении проходимости дыхательных путей. Во время проведения прямой ларингоскопии в затылочно-атланто-аксиальном сочленении происходят значительные движения. Для уменьшения этих движений выполняется ручная стабилизация шейного отдела позвоночника. Прямая ларингоскопия в условиях мануальной стабилизации считается допустимым и безопасным методом обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. При выполнении оротрахеальной интубации целесообразно использовать эластичные проводники. Они позволяют проводить интубацию при визуализации нижней спайки голосовых связок, тем самым уменьшая силу воздействия на шейный отдел позвоночника. В настоящее время все более популярными становятся видеоларингоскопы. Эти устройства позволяют выполнить непрямую ларингоскопию, когда линейное расположение ротовой полости, глотки и гортани необязательно.

Другим вариантом обеспечения проходимости дыхательных путей может быть фиброоптическая интубация пациента, находящегося в сознании. Для выполнения этой манипуляции необходим достаточный практический опыт. Недостатками этой манипуляции являются возможность аспирации и повышения внутричерепного давления при кашле или рвотном рефлексе. Несмотря на эти недостатки в некоторых ситуациях, например, при наличии анкилозированного шейного отдела, сгибательной контрактуры шеи, нешироком открывании рта, или при ухудшении неврологической симптоматики при движениях шеи фиброоптическая интубация должна быть основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей.

При трудной или невозможной интубации поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться при помощи ларингеальной маски. При сценарии «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», необходимо, как можно скорее решить вопрос о хирургическом обеспечении проходимости дыхательных путей – крикотиреотомии.

Применение деполяризующих миорелаксантов безопасно в течение первых 72 часов и через 9 месяцев после травмы. В период между этими сроками существует риск гиперкалиемии вследствие денервационной гиперчувствительности, что связано с повышением активности внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов.

Гемодинамическая поддержка

Утрата симпатической иннервации от спинного мозга приводит к развитию спинального шока, который может длиться до 8 недель. Этот период характеризуется наличием вазодилатации и брадикардии. Брадикардия обусловлена потерей симпатической афферентной стимуляции сердечной деятельности и неограниченной вагусной стимуляцией, что может привести к асистолии. Подобные нарушения могут быть устранены атропином. Лечение гипотензии должно начинаться с инфузионной терапии. Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного и почечного повреждений.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Мониторинг центральной гемодинамики расширяет возможности выбора адренергического препарата и оценки эффективности гемодинамической терапии (Схема 1).

В физиологических условиях кровоток спинного мозга регулируется автономно. После травмы ауторегуляция кровоснабжения спинного мозга нарушается. При этом спинальный кровоток приобретает прямую зависимость от среднего артериального давления В связи с этим для обеспечения адекватной перфузии спинного мозга необходимо поддерживать артериальное давление на определенном значении. Согласно рекомендациям американской ассоциации нейрохирургов для успешного купирования длительной ишемии и вторичного повреждения спинного мозга следует поддерживать среднее артериальное давление на уровне 85-90 мм.рт.ст. более 5-7 дней и не допускать значений систолического артериального давления ниже 90 мм.рт. ст. [20].

Схема 1. Схема выбора адренергических средств

Респираторная поддержка

Дыхательная недостаточность и респираторные осложнения являются ведущими причинами смертельных исходов у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. К основным дыхательным мышцам относятся диафрагма (C3-С5) и межреберные мышцы (Th1-Th11). Дополнительные мышцы, участвующие в акте дыхания, включают грудинно-ключично-сосцевидные, трапециевидные (иннервируются XI парой ЧМН) и лестничные мышцы (C3-C8). Выдох является пассивным, но форсированный выдох и кашель, необходимые для очистки дыхательных путей от секрета, требуют участия мышц брюшной стенки (Th6-Th12).

Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от уровня и характера повреждения. Полное повреждение спинного мозга выше уровня С3 влечет за собой апноэ и смерть, если пациент не получит немедленную респираторную поддержку. При повреждениях на уровне C3-С5 степень дыхательной недостаточности варьирует и зависит от работы диафрагмы. При этом может отмечаться диафрагмальная недостаточность вследствие прогрессирующего поражения спинного мозга в результате восходящего отека.

Неспособность к эвакуации мокроты наряду с увеличением продукции бронхиального секрета вследствие нарушения нейрогенного контроля секреторных желез приводят к развитию обструктивных и рестриктивных нарушений с последующим присоединением инфекционных осложнений. Как правило, это приводит к декомпенсации на 3-4 день после травмы. Вследствие этого у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника с нарушением иннервации дыхательной мускулатуры респираторная поддержка должна являться одним из ключевых моментов интенсивной терапии и уже в раннем периоде пациентам с таким уровнем поражения необходимо выполнить интубацию и проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При необходимости длительной ИВЛ предпочтительно проведение трахеостомии. Ведение в условиях трахеостомии позволяет устранить негативную психоэмоциональную реакцию на наличие интубационной трубки в ротовой полости. Тем самым исчезнет необходимость введения препаратов для медикаментозной седации, которые, как известно, угнетают самостоятельное дыхание и способствуют усугублению дренажной функции легких. Кроме того, трахеостомия улучшает возможности санации трахеобронхиального дерева, создает условия для самостоятельного глотания, перорального приёма жидкости и кормления. Поэтому предпочтительно проводить раннюю трахеостомию – на 2-3 сутки ИВЛ.

Задачи респираторной поддержки – достижение и поддержание адекватного газообмена, снижение энергетической цены работы дыхания и оптимизация комфорта пациента, обеспечение наибольшей безопасности в отношении повреждения альвеол. Параметры вентиляции подбираются таким образом, чтобы обеспечивалась нормокапния с РаСО₂ в пределах 35-45 мм. рт. ст., отсутствовала гипоксемия (РаО₂>65 мм. рт. ст., Sat O₂>93%) и значения рН удерживались в диапазоне физиологических (7,35-7,45). Необходимо придерживаться концепции протективной вентиляции легких: ДО – 5-10 мл/кг, P_peak <35 см. вод. ст., ПДКВ – 5-15 см. вод. ст. [22,23].

При проведении ИВЛ не следует забывать о профилактике инфекции дыхательных путей. Необходимо применять одноразовые дыхательные контуры, антибактериальные фильтры, проводить увлажнение и подогрев дыхательной смеси, использовать интубационные и трахеостомические труби с возможностью постоянной аспирации секрета из надманжеточного пространства, поддерживать давление в манжете трубок на уровне 25-30 см.вод.ст. с помощью специальных ручных измеряющий устройств. Санация трахеобронхиального дерева должна проводиться с использованием стерильных растворов с помощью закрытых аспирационных систем. Необходима регулярная обработка полости рта антисептиками, например, водным раствором хлоргексидина.

Нутритивная терапия

Проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Основная задача нутритивной терапии обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа, метаболическим проявлением которого является синдром гиперметаболизма - гиперкатаболизма. Белково-энергетическая недостаточность усугубляет органную дисфункцию и ухудшает течение заболевания. Поэтому, начало нутритивной поддержки должно быть ранним – в первые 24 часа. Выбор метода нутритивной поддержки определяется функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Раннее энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой кишечника, предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника. На первом этапе для энтерального питания применяют полуэлементные смеси и смеси с высоким содержанием глутамина (интестамин) с последующим включением смесей, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот). Энтеральное зондовое питание необходимо проводить в щадящем режиме с первых суток в виде постоянной инфузии, начиная с 10 мл/час с последующим увеличением скорости к 14-21 суткам. При недостаточном восполнении белково-энергетических потребностей организма энтеральное питание необходимо дополнять парентеральным.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно придерживаться следующих характеристик питания:

- энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/сутки;

- глюкоза – 5 г/кг/сутки;

- липиды – 1 г/кг/сутки;

- белки – 1,5-2 г/кг/сутки.

Пациентам, находящимся на полном парентеральном обеспечении необходимо включать в схему нутритивной поддержки комплекс фармаконутриентов, исходя из расчетов суточной потребности:

- жирорастворимые витамины;

- водорастворимые витамины;

- незаменимые микроэлементы – хром, медь, селен и др;

- незаменимые аминокислоты (аланин, глутамин).

Концентрацию глюкозы крови необходимо поддерживать на уровне 6-10 ммоль/л. Потребность в нутриентах и энергии можно рассчитывать по: формуле Харриса-Бенедикта, суточной экскреции азота мочевины, методу непрямой калориметрии на основе анализа газообмена и метаболизма аппаратом CCM Express (MedGraphics, США).

Коррекция нарушений деятельности органов

желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы

Парезы желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести являются частым осложнением острого периода спинальной травмы. Угнетение двигательной активности кишечника является рефлекторным следствием травмы позвоночника. В основе торможения моторики лежит нарушение «баланса» симпатических и парасимпатических нервных влияний. Утрата рефлексов прямой кишки и перистальтики кишечника может осложниться кишечной непроходимостью. Поэтому, опорожнение кишечника и стимуляция перистальтики входит в обязательный комплекс лечебных мероприятий с первых суток. Обязательным компонентом лечения синдрома кишечной недостаточности является дренирование кишечника. Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация с использованием двухканальных зондов, использование которых позволяет проводить декомпрессию желудка и энтеральное питание.

Для профилактики эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяются ингибиторы протонной помпы. Парентеральная форма предпочтительна для пациентов с парезами желудочно-кишечного тракта. При возможном энтеральном пути введения используются аналогичные препараты в виде капсул.

Нарушение функции тазовых органов является причиной острой задержки мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря. Длительное стояние уретрального катетера у пациентов с повреждением спинного мозга может быть причиной инфекционных осложнений. При необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря, как правило, проводят цистостомию, что позволяет улучшить дренирование мочи и купировать инфекцию мочевыводящих путей.

Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений

Пациенты со спинальной травмой относятся к группе высокого риска по развитию венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, профилактика которых должна начинаться как можно раньше. Необходимо проводить как медикаментозные, так и нефармакологические методы профилактики. Из медикаментозных высокоэффективным считается назначение низкомолекулярного гепарина. Обязательно применяются эластические чулки и устройства для пневмокомпрессии нижних конечностей.

Поддержание нормотермии

Функциональная денервация ниже уровня повреждения спинного мозга ведет к нарушению контроля температуры тела, вследствие невозможности потоотделения или сужения сосудов. Больной становится пойкилотермным. Наиболее часто сразу после спинальной травмы развивается гипотермия. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию гипертермии.

Гипертермия повышает метаболическую потребность мозга в кислороде, что может усилить ишемию мозга. Гипертермию необходимо предотвращать и корректировать. Для устранения гипертермии применяют фармакологические и системные методы охлаждения. К фармакологическим относится применение антипиретических средств (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные средства). Системные методы включают поверхностное охлаждение (одеяла с циркуляцией воды, влажное обертывание, вентиляторы) и внутривенное введение охлажденных (4 ?С) жидкостей.

Седация и анальгезия

Седация и анальгезия применяются первые дни после хирургического вмешательства для устранения болевых ощущений и реакции на раздражители, которые способны повышать интраканальное давление, а также для облегчения проведения инвазивной вентиляции легких. Допустимы различные схемы применения наркотических анальгетиков и седативных средств (фентанил** и пропофол**, или фентанил** и дексдор) в виде титрованной инфузии. Побочные эффекты препаратов в виде угнетения дыхания ограничивают применение данных препаратов у пациентов без респираторной поддержки.

Контроль инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения – ведущая причина смерти у пациентов с повреждением спинного мозга. Для выявления патогенной микрофлоры необходим мониторинг посевов биологических жидкостей (мокрота, моча) – 2-3 раза в неделю с целью идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антимикробным препаратам [24]. Заборы крови для микробиологического исследования берутся при подозрении на бактериемию, катетер-ассоциированную инфекцию, сепсис.

Общий уход и профилактика пролежней

Требуется тщательный уход за кожными покровами, особенно за кожей промежности и кожными складками. Поддержание их чистоты, профилактика трофических нарушений. Профилактика высушивания слизистых оболочек глаз, ротовой и носовых полостей, являющихся входными воротами для инфекции.

Положение пациентов на функциональных кроватях необходимо обеспечивать с приподнятым на 30-40° головным концом. Такое положение улучшает венозный возврат без нарушения перфузионного давления и помогает снизить риск пневмонии. Обязательно используются противопролежневые матрасы (предпочтительнее с наличием функции переменного давления в секциях матраса), подкладываются анатомические силиконовые валики. У всех пациентов используются физиотерапевтические процедуры по показаниям, а также ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

Назначение глюкокортикоидов

Результаты NASCIS I, II - национальных исследований острой травмы спинного мозга демонстрировали положительный эффект раннего назначения высоких доз метилпреднизолона [25,26]. Однако последующие исследования поставили под вопрос целесообразность его использования, учитывая высокую частоту побочных эффектов, таких как иммуносупрессия, высокий риск инфекционных осложнений (пневмония, уроинфекция, раневая инфекция), желудочно-кишечные кровотечения и гипергликемия. В настоящее время, American Association of Neurological Surgeons не рекомендует применение метилпреднизолона** для лечения острой травмы спинного мозга, указывая, что терапия высокими дозами ассоциируется с побочными эффектами, включая смерть [27].

Приложение Г4. Технологии реабилитации

В послеоперационном периоде проводится симптоматическая, гастропротекторная, противоотечная и антикоагулянтная терапия. Обязательным является проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнитотерапия, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика. Необходимо проведение профилактики тромбообразования (использование компрессионного белья). После завершения хирургического этапа лечения наступает этап реабилитации, целью которого является максимальное восстановление функций конечностей и адаптация пациента к вертикальному положению. Задачами на этапах реабилитации являются: профилактика развития контрактур крупных суставов, профилактика пролежней и уроинфекций.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют, как правило, на 8-12 недель.

Физиотерапия в раннем восстановительном периоде направлена на уменьшение отека и воспаления в зоне раны, улучшения коллатерального кровообращения, поддержание перистальтики кишечника, профилактику и лечение пролежней, профилактику контрактур. Применяются:

Низкочастотная магнитотерапия на шейный отдел позвоночника № 10-20;

Электрофорез с гиалуронидазой в чередовании с электрофорезом 2-5% раствора калия йодида ** по поперечной методике № 10-15 ежедневно или через день с 10-15 дня с момента травмы. Или продольная гальванизация с наложением электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга № 10-15 ежедневно или через день;

Электростимуляция мочевого пузыря и кишечника № 10-20;

Многоканальная электростимуляция мышц верхних и (или) нижних конечностей по показаниям;

Осцилляторный электромассаж при спастичности как гладкой мускулатуры, так и поперечнополосатой (спастика мышц конечностей, гиперактивность мочевого пузыря);

Электростимуляция диафрагмы № 10-20 по показаниям;

Ультразвуковые ингаляции (небулайзер) с лекарственными препаратами по показаниям;

Общее или местное ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах ежедневно № 10 для профилактики пролежней;

Дарсонвализация краев пролежня № 10-15;

Лазеротерапия области пролежней № 10;

Технологии рефлексотерапии.

Для ранней активизации и мобилизации пациентов при стабильных показателях жизненно важных функций используется лечебная физкультура. В раннем периоде, даже в пассивном виде, она направлена на улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта поддержание полного объема движения во всех суставах, сохранение тонуса не парализованной мускулатуры. В связи со сложностью двигательных нарушений требуется индивидуальный подход.

Дыхательная гимнастика в отсутствие респираторных осложнений улучшает вентиляцию легких, укрепляет диафрагму и другие действующие мышцы, участвующие в дыхании (мышцы живота, межреберные мышцы, мышцы шеи и верхнего плечевого пояса). Мышцы живота чрезвычайно важны для формирования выдоха и эффективного кашля. Дыхательная гимнастика сочетается с ручным массажем грудной клетки. Вначале используются статические дыхательные упражнения, а с 8-10 дня присоединяются динамические дыхательные упражнения.

Идеомоторные упражнения, активные и пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп предупреждают гипотрофию мышц и контрактуры суставов. При пассивных упражнениях особое внимание следует удалять восстановлению длинных мышц.

Для профилактики контрактур и пролежней актуально лечение положением.

Универсальным методом реабилитации для спинальных пациентов является массаж.

В позднем восстановительном периоде формируется истинная картина реабилитационного потенциала на основании оценки сохранившихся двигательных функций, уровня, степени тяжести повреждения спинного мозга, и составляется индивидуальный план реабилитационных мероприятий.

Задачами симптоматической и патогенетической физиотерапии в этом периоде являются: восстановление движений, уменьшение спастичности и контрактур, уменьшение болевого синдрома, восстановление функции тазовых органов. Для этого назначаются курсами:

низкочастотная магнитотерапия на шейный отдел позвоночника;

вазоселективная электростимуляция мочевого пузыря и кишечника;

многоканальная электростимуляция мышц верхних и нижних конечностей, спины, живота;

функциональная нервно-мышечная электромиостимуляция;

электрофорез с неостигмина метилсульфатом** по Вермелю;

импульсная баротерапия;

транскраниальная магнитная стимуляция,

осцилляторный электромассаж продольно на позвоночник;

лазеротерапия на шейный отдел позвоночника;

КВЧ-терапия.

Эффективно применение различных технологий рефлексотерапии.

Лечебная физкультура играет решающую роль в восстановлении опорной функции позвоночника и направлена на укрепление мышц конечностей и туловища - формирование «мышечного корсета» и подготовку к дальнейшему расширению двигательного режима. По мере восстановления при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов подключают упражнения на тренировку вертикальной устойчивости, развитие навыков самообслуживания, обучают ходьбе.

На первом этапе реабилитации стоит задача восстановления способности сидеть без опоры. Для этого используются упражнения, направленные на укрепления мышечного корсета (увеличение мышц спины и живота), идеомоторные и изометрические упражнения. Применяется лечение положением, пассивно-активные упражнения, механотерапия, тренировки на тренажерах. На этом этапе осваиваются упражнения с попеременным «втягиванием» прямой ноги за счет движения таза в положении лежа на спине или стоя на четвереньках.

На втором этапе основные задачи заключаются в вертикализации и поддержании равновесия в положении стоя, а также постепенной адаптации к возрастающим физическим нагрузкам. Используются корсеты или дополнительные средства фиксации для занятий ЛФК в положении стоя. Применяются упражнения на тренировку баланса туловища, развитие мышечно-суставного чувства. Назначается тренажеры направленного действия (роботизированные локомоторные тренировки). Важным моментом на этом этапе является дальнейшая отработка замещающего движения ноги в положении стоя за счет смещения таза вверх.

Основной задачей третьего этапа является освоение передвижения в крепежных аппаратах с различными видами опор. Продолжают использоваться упражнения на укрепление мышечного корсета и расслабление спастических мышцы. Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений. Занятия проводятся на линии специализированных тренажеров, а также роботизированных локомоторных комплексах.

Задачи четвертого этапа – восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью разных опор (ходунки, костыли, канадские трости), а также обучение ходьбе через препятствия, по лестнице, по наклонной плоскости. Те пациенты, которые овладевают навыками ходьбы без опоры, продолжают совершенствовать количественные и качественные показатели ходьбы.

Помимо проведения реабилитационных мероприятий, направленных на двигательную активизацию, пациентам с последствиями ПСМТ надо решать сопутствующие проблемы по уменьшению болевого синдрома, коррекции нейрогенной кишечной дисфункции, лечению нейрогенного мочевого пузыря и осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Консервативного или хирургического лечения в отдаленных периодах могут потребовать пролежни, гетеротопические оссификации, выраженный болевой синдром.

10 октября 2016 г.