Позвоночно-спинномозговая травма нижне-шейного отдела позвоночника. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Позвоночно-спинномозговая травма нижне-шейного отдела позвоночника

МКБ 10: S12.2, S12.7, S12.8, S12.9, S13.0, S13.1, S13.2, S13.3, S13.4, S13.6, S14.0, S14.1, S14.2, R57.8
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР443
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Оглавление

Ключевые слова

  • вентральный спондилодез
  • межтеловой имплантат
  • передняя шейная пластика
  • ПСМТ
  • сегментарный кифоз
  • спинальный шок
  • субаксиальный уровень
  • трансляция

Список сокращений

ВАШ     – визуально-аналоговая шкала10-балльная;

КТ          – компьютерная томография;

ЛФК      – лечебная физкультура

МРТ      – магнитно-резонансная томография;

МСКТ   – мультисрезовая компьютерная томография;

НШОП – нижний шейный отдел позвоночника

ПДС      – позвоночно-двигательный сегмент;

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО     – твердая мозговая оболочка

ТПФ      – транспедикулярная фиксация;

ТЭЛА   – тромбоэмболия легочной артерии

ШОП    – шейный отдел позвоночника

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь;

ASIA     – шкала из классификации степени тяжести и уровня повреждения спинного мозга American Spinal Injury Association;

MILS     – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника - manual in-line stabilization

ODI        – Oswestry disability index - индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника.

Термины и определения

Ламинэктомический дефект -  послеоперационный дефект дужек, остистых отростков, желтых и над-  и межостистых связок.   

Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.

Остеолигаментозный комплекс -  комплекс анатомических образований позвоночника, включающий костные (педикулы, дуки, верхние и нижние суставные отростки, остистые отростки) и связочные (над- и межостистые связки, желтые связки) образования, обеспечивающие ротационную и фронтальную стабильность    позвоночника.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдают суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности. Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках. В этом случае симптоматически контралатерально наблюдается потеря или уменьшение тактильной чувствительности. Сопутствующими признаками проявления синдрома Броун-Секара может быть гомолатеральная гиперстезия на участке, находящемся ниже зоны поражения.

Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.

Клинические проявления:

1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);

2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).

Синдром полного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.

Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

Синдром поражения задней части спинного мозга - чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.

Синдром частичного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).

Спондилодез - оперативное вмешательство, направленное на создание неподвижности между смежными позвонками (сращения) с помощью установки между ними костного трансплантата. 

Фасетэктомия - оперативное вмешательство на позвоночнике, суть которого заключается в удалении межпозвоночных (фасеточных) суставов. Эта операция проводится как самостоятельная, так и в качестве этапа другой операции на позвоночнике (как расширение доступа к некоторым структурам).

1. Краткая информация

1.1 Определение

К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) нижнешейного отдела позвоночника (НШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от С2-С3 до C7-D1 позвоночно-двигательных сегментов.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев являются дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% - спортивная травма.

При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления. Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей.  Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии [1]

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения [1].

У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август [1].

Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

R57.8       –        Другие виды шока (нейрогенный шок)

S12.2       –       Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7       –       Множественные переломы шейных позвонков

S12.8       –       Перелом других частей шеи

S12.9       –       Перелом шеи неуточненной локализации

S13.0       –        Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1       –        Вывих шейного позвонка

S13.2       –        Вывих другой и неуточненной части шеи

S13.3       –       Множественные вывихи на уровне шеи

S13.4       –       Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

S13.6       –       Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи

S14.0       –        Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1       –       Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2       –      Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

1.5 Классификация

В 2007 г. была утверждена новая классификация субаксиальных повреждений ШОП SLIC, согласно которой выделяют шесть клинических критериев: спинальный уровень; морфология повреждений; костные повреждения; повреждения дисколигаментарного комплекса; неврологический статус; сопутствующая патология (например, диффузный гиперостоз, остеопороз, позвоночный стеноз, предшествующие операции). Наиболее значимыми в определении шейной стабильности и принятии хирургического решения являются морфология раны, повреждения дисколигаментарного комплекса и неврологический (табл. 1.). Данная классификация предусматривает суммарную балльную оценку повреждений. Разработан лечебно-тактический алгоритм, базирующийся на наличии и характере компрессии (передней, задней, комбинированной) спинного мозга и степени его повреждения и, соответственно, сумме баллов. Так, при менее 4 баллах показано консервативное лечение, при 4 и более – оперативное (декомпрессия и стабилизация) [1Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Группой ученых из Висконсина для субаксиальных повреждений предложена классификация по оценке ущерба CSISS, согласно которой ШОП разделен на четыре колонны (производные от трех колонн по Louis): передняя – передняя и задняя продольные связки, тело позвонка, межпозвонковый диск, крючковидные отростки и поперечные отростки; задняя – две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая – ножки, боковые массы, суставные поверхности и их капсулы. Оценку повреждений производят по 5-балльной шкале, оценивают как костные, так и связочные повреждения по каждой колонне. Максимальная оценка может составлять 20 баллов (рис. 1). При многоуровневых повреждениях оценку производят по наиболее поврежденному позвонку. При сумме баллов 7 и более следует использовать оперативную стабилизацию [2].

Таблица 1

Балльная оценка повреждений по шкале SLIC

Критерий

Баллы

Морфология

 

нет патологии

0

компрессионный перелом

1

взрывной перелом

2

дистракционное повреждение

3

ротационное / сдвиговое повреждение

4

Дисколигаментарный комплекс

0

здоровый

1

неопределенное (неясное) повреждение

2

повреждение (разрушение)

 

Неврологический статус

 

здоровый

0

повреждение корешка

1

неполное повреждение спинного мозга

2

полное повреждение спинного мозга

3

продолженная компрессия с неврологическим дефицитом

4

Рис. 1. Шкала CSISS.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств, параметров внешнего дыхания и время их появления [3,4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется провести осмотр, пальпацию для определения травматических изменений [3,4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при оценке неврологического статуса использовать шкалу ASIA, позволяющую выразить степень неврологических расстройств в баллах для объективного контроля изменений [4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, при подозрении на сочетанные повреждения рекомендуется проводить контроль красной крови в динамике [5]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано экстренное проведение обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

  • Рекомендовано экстренное проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии для детализации уровня, морфологии и степени повреждения всем пациентам с подозрением на осложненное повреждение НШОП [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Важную роль при оценке рентгенологических и МСКТ данных обследования выявление изменений? указывающих на нестабильность в этой области таких как уменьшение заднего и увеличение переднего атлантоаксиального промежутка, признаков Мак Грегора, Ранавата, Редлунд-Ионелла.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

3. Лечение

 

3.1 Консервативное лечение

  • На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия [5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених НШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [5,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии или в отделениях с палатами, оснащенными следящей аппаратурой. Любые перемещения пациента должны быть осуществлены только после согласования с курирующим реаниматологом, а при необходимости должны быть осуществлены с сопровождением реанимационной бригады.

  • Рекомендуется проведение профилактики тромбозов и тромбоэмболий в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется проведение профилактики трофических нарушений мягких тканей с осуществлением ухода за пациентом со сменой положения пациента в кровати каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраса [5,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение профилактики развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, адаптации к вертикальным нагрузкам [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение внешней фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок консолидации поврежденных позвонков [4,5,7]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение адекватной деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом в последующем на интермитирующую самокатетеризацию или, по показаниям, постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника до стабилизации состояния пациента [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
    • продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
    • появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника [4,5,7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессии сегментов спинного мозга) [4,7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях НШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях скелетного вытяжения до стабилизации состояния пациента [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или задний спондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом [4,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным или дорзальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Задачи хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой НШОП представлены ниже и должны быть выполнены в полном объеме у каждого пациента:

1. Экстренная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований.

2. Устранение дислокаций позвонков, деформации позвоночного столба и клинически значимого стеноза позвоночного канала.

3. Ранняя фиксация и стабилизация позвоночника для предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития болевого синдрома и поздней деформации, ускорения котонного сращения, в том числе с использованием костной пластики.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, физические нагрузки) [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с кальцием продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

  • Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде проведение симптоматической, гастропротекторной, противоотечной и антикоагулянтной терапии [1,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано обязательное проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

- низкочастотная магнитотерапия продольно по позвоночнику № 10;

- многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

- общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

- импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

- коротковолновая терапия (КВЧ) или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

- индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

- занятия на специализированных тренажерах № 10-20;

- массаж мышц спины и плечевого пояса № 10-15 на курс.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется контрольный осмотр пациентов травматологом-ортопедом, нейрохирургом, неврологом в амбулаторном режиме через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год с оценкой неврологичекого статуса и данных МСКТ или спондилограмм в 3 проекциях (наличие костного или костно-металлического сращения) [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Рекомендовано:

 - для профилактики осложнений учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

- провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

- провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства и чаще всего можно предвидеть следующие из них:

  1. Инфекционные осложнения. При наличии признаков нагноения послеоперационной раны необходимо широкое раскрытие и тщательная санация. Металлоимплантаты и костные аутотрансплантаты не удаляются. Рана закрывается и ведется в условиях постоянного отрицательного давления. Проводится направленная антибиотикотерапия.
  2. Механические осложнения могут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Сюда относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов. Такие осложнения требуют повторного вмешательства с целью восстановления системы стабилизации. Требуется проведение реоперации и переустановки имплантатов и элементов задней внутренней фиксации. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации.
  3. Неврологические осложнения. Легкие осложнения (плекситы, невриты и т.д.) требуют консервативного лечения. При наличии тяжелых осложнений (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции требуется экстренноем МСКТ, МРТ исследование области хирургического вмешатльства. Если выявлено сдавление дурального мешка имплантатом или интраканальной гематомой, оно устраняется в ходе неотложного вмешательства.
  4. Кровотечения. Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных и других сосудов устранятся хирургическим путем.
  5. Реакция организма на костный цемент со стороны сердечнососудистой системы; предупреждается кардиотропной терапией перед началом введения его в костную ткань. Способ устранения – медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
  6. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 2

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1

Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков

А

1++

2

Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание

А

1++

3

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе

А

2+

4

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе

А

2+

5

Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения

А

2+

6

Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара

С

2+

Список литературы

  1. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432
  2. Cervical spine injury severity score. Assessment of reliability / P.A. Anderson, T.A. Moore, K.W. Davis, R.W. Molinari, D.K. Resnick, A.R. Vaccaro, C.M. Bono, J.R. Dimar 2nd, B. Aarabi, G. Leverson; Spinal Trauma Study Group // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, No 5. Р.1057-1065.
  3. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries / Ryken TC1, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:84-92. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276ee16.
  4. Hadley MN et.  al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery.  March 2013 - Volume 72 - supplement 2. S1-S259.
  5. Benzel"s Spine Surgery : Techniques, Complication Avoidance, and Management 4th ed (2017) Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz.
  6. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. Санкт-Петербург: Человек; 2008.
  7. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 6, 2014. С. 60 - 66. doi: 10.17116/neiro201478660-67
  8. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2  / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 1, 2015. С. 83 - 86. doi: 10.17116/neiro201579183-89
  9. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2015. С. 97 - 101. doi: 10.1 7116/neiro201579297-110
  10. Dalyan M, Sherman A, Cardenas DD. Factors associated with contractures in acute spinal cord injury. // Spinal Cord. 1998 Jun; 36(6):405-8.
  11. Neurogenic bladder in spinal cord injury patients / Waleed Al Taweel, Raouf Seyam // Res Rep Urol. 2015; 7: 85–99.  Published online 2015 Jun 10. doi:  10.2147/RRU.S29644
  12. Грицан А. И., Газенкампф А. А., Довбыш Н. Ю. Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объёму и по давлению, у больных с ишемическим инсультом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 33–40.
  13. Вентральный спондилодез при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника: мед. технология /В.В.Рерих, С.В.Жеребцов, А.Д.Ластевский.- Новосибирск: ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий", 2008.- 15 с.
  14. Ryken T.C., Hurlbert R.J., Hadley M.N., Aarabi B., Dhall S.S. et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013; 72: 84–92.
  15. Hurlbert R. J., Hadley M. N., Walters B. C., Aarabi B., Dhall S. S., Gelb D. E., Rozzelle C. J., Ryken T. C., Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013; 72: 93–105.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Аветисян Арташес Робертович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Елистратов Александр Александрович врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Ластевский Алексей Дмитриевич – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Лебедева Майя Николаевна главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Первухин Сергей Александрович заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Врачи-неврологи;
  • Врачи-нейрохирурги;
  • Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора и селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла более 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 2) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 1) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций по классификации SIGN Приложение 1

Уровень убедительности рекомендаций

Характеристика

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Приложение 2

Уровни достоверности доказательств по классификации SIGN –

Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Уровень достоверности доказательств

Характеристика

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

 

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

        1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
        2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
        3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
        4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
        5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
        6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
        7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.Тактика ведения пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника.

Приложение В. Информация для пациентов

При позвоночно-спиномозгвой травме НШОП лечение проводится с целью устранения сдавления (компрессии) сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков, устранения всех имеющихся дислокаций (восстановление анатомии) позвонков и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника. Данные мероприятия обеспечивают оптимальные условия течения восстановительных процессов, сопряженных с полным или частичным регрессом клинических проявлений травмы.

Рекомендации пациенту:

  1. Максимально возможная вертикализация пациента с учетом тяжести неврологической симптоматики и применением соответствующих средств реабилитации (функциональные кровати, кресла каталки, ходунки, трость, ортезирование)
  2. Фиксация шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником в течение трех месяцев с момента операции или травмы (при консервативном лечении)
  3. Проведение комплекса лечебной физкультуры: комплекс упражнений 2-3 раза в сутки, направленный на укрепление мышц конечностей, пассивные движения в суставах нижних конечностей для профилактики развития нейрогенных контрактур.
  4. При нарушениях функций тазовых органов - адекватная деривация мочи с участием уролога по месту жительства.  Предпочтительно проведение интермитирующей самокатетеризации мочевого пузыря.
  5. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем приема пероральных антикоагулянтов
  6. Воздерживание от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, NSAID - ингибиторы репаративного остеогенеза) в течение трех месяцев после операции или травмы (при консервативном лечении). Принимать только по назначению врача.
  7. Получение курсов сосудистой и нейрометаболической терапии ежеквартально в течение года под контролем невролога по месту жительства. Лечение и реабилитация в специализированных спинальных центрах.
  8. Контрольный осмотр с проведением лучевой диагностики шейного отдела позвоночника спустя три месяца после операции или травмы (при консервативном лечении).

Приложение Г.

Приложение Г1. Шкала «ASIA»

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу международной системы неврологической классификации повреждений спинного мозга ASIA, имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне.