Позвоночно-спинномозговая травма нижне-шейного отдела позвоночника. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• вентральный спондилодез
• межтеловой имплантат
• передняя шейная пластика
• ПСМТ
• сегментарный кифоз
• спинальный шок
• субаксиальный уровень
• трансляция

Список сокращений

ВАШ     – визуально-аналоговая шкала10-балльная;

КТ          – компьютерная томография;

ЛФК      – лечебная физкультура

МРТ      – магнитно-резонансная томография;

МСКТ   – мультисрезовая компьютерная томография;

НШОП – нижний шейный отдел позвоночника

ПДС      – позвоночно-двигательный сегмент;

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО     – твердая мозговая оболочка

ТПФ      – транспедикулярная фиксация;

ТЭЛА   – тромбоэмболия легочной артерии

ШОП    – шейный отдел позвоночника

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь;

ASIA     – шкала из классификации степени тяжести и уровня повреждения спинного мозга American Spinal Injury Association;

MILS     – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника - manual in-line stabilization

ODI        – Oswestry disability index - индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника.

Термины и определения

Ламинэктомический дефект -  послеоперационный дефект дужек, остистых отростков, желтых и над-  и межостистых связок.   

Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.

Остеолигаментозный комплекс -  комплекс анатомических образований позвоночника, включающий костные (педикулы, дуки, верхние и нижние суставные отростки, остистые отростки) и связочные (над- и межостистые связки, желтые связки) образования, обеспечивающие ротационную и фронтальную стабильность    позвоночника.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдают суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности. Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках. В этом случае симптоматически контралатерально наблюдается потеря или уменьшение тактильной чувствительности. Сопутствующими признаками проявления синдрома Броун-Секара может быть гомолатеральная гиперстезия на участке, находящемся ниже зоны поражения.

Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.

Клинические проявления:

1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);

2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).

Синдром полного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.

Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

Синдром поражения задней части спинного мозга - чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.

Синдром частичного нарушения проводимости - нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).

Спондилодез - оперативное вмешательство, направленное на создание неподвижности между смежными позвонками (сращения) с помощью установки между ними костного трансплантата. 

Фасетэктомия - оперативное вмешательство на позвоночнике, суть которого заключается в удалении межпозвоночных (фасеточных) суставов. Эта операция проводится как самостоятельная, так и в качестве этапа другой операции на позвоночнике (как расширение доступа к некоторым структурам).

1. Краткая информация

1.1 Определение

К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) нижнешейного отдела позвоночника (НШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от С2-С3 до C7-D1 позвоночно-двигательных сегментов.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев являются дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% - спортивная травма.

При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления. Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей.  Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии [1]

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения [1].

У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август [1].

Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

R57.8       –        Другие виды шока (нейрогенный шок)

S12.2       –       Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7       –       Множественные переломы шейных позвонков

S12.8       –       Перелом других частей шеи

S12.9       –       Перелом шеи неуточненной локализации

S13.0       –        Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1       –        Вывих шейного позвонка

S13.2       –        Вывих другой и неуточненной части шеи

S13.3       –       Множественные вывихи на уровне шеи

S13.4       –       Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

S13.6       –       Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи

S14.0       –        Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1       –       Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2       –      Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

1.5 Классификация

В 2007 г. была утверждена новая классификация субаксиальных повреждений ШОП SLIC, согласно которой выделяют шесть клинических критериев: спинальный уровень; морфология повреждений; костные повреждения; повреждения дисколигаментарного комплекса; неврологический статус; сопутствующая патология (например, диффузный гиперостоз, остеопороз, позвоночный стеноз, предшествующие операции). Наиболее значимыми в определении шейной стабильности и принятии хирургического решения являются морфология раны, повреждения дисколигаментарного комплекса и неврологический (табл. 1.). Данная классификация предусматривает суммарную балльную оценку повреждений. Разработан лечебно-тактический алгоритм, базирующийся на наличии и характере компрессии (передней, задней, комбинированной) спинного мозга и степени его повреждения и, соответственно, сумме баллов. Так, при менее 4 баллах показано консервативное лечение, при 4 и более – оперативное (декомпрессия и стабилизация) [1Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Группой ученых из Висконсина для субаксиальных повреждений предложена классификация по оценке ущерба CSISS, согласно которой ШОП разделен на четыре колонны (производные от трех колонн по Louis): передняя – передняя и задняя продольные связки, тело позвонка, межпозвонковый диск, крючковидные отростки и поперечные отростки; задняя – две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая – ножки, боковые массы, суставные поверхности и их капсулы. Оценку повреждений производят по 5-балльной шкале, оценивают как костные, так и связочные повреждения по каждой колонне. Максимальная оценка может составлять 20 баллов (рис. 1). При многоуровневых повреждениях оценку производят по наиболее поврежденному позвонку. При сумме баллов 7 и более следует использовать оперативную стабилизацию [2].

Таблица 1

Балльная оценка повреждений по шкале SLIC
Критерий	Баллы
Морфология
нет патологии	0
компрессионный перелом	1
взрывной перелом	2
дистракционное повреждение	3
ротационное / сдвиговое повреждение	4
Дисколигаментарный комплекс	0
здоровый	1
неопределенное (неясное) повреждение	2
повреждение (разрушение)
Неврологический статус
здоровый	0
повреждение корешка	1
неполное повреждение спинного мозга	2
полное повреждение спинного мозга	3
продолженная компрессия с неврологическим дефицитом	4

Рис. 1. Шкала CSISS.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств, параметров внешнего дыхания и время их появления [3,4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется провести осмотр, пальпацию для определения травматических изменений [3,4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при оценке неврологического статуса использовать шкалу ASIA, позволяющую выразить степень неврологических расстройств в баллах для объективного контроля изменений [4]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, при подозрении на сочетанные повреждения рекомендуется проводить контроль красной крови в динамике [5]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано экстренное проведение обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

• Рекомендовано экстренное проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии для детализации уровня, морфологии и степени повреждения всем пациентам с подозрением на осложненное повреждение НШОП [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Важную роль при оценке рентгенологических и МСКТ данных обследования выявление изменений? указывающих на нестабильность в этой области таких как уменьшение заднего и увеличение переднего атлантоаксиального промежутка, признаков Мак Грегора, Ранавата, Редлунд-Ионелла.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

3. Лечение

 

3.1 Консервативное лечение

• На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия [5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених НШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [5,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии или в отделениях с палатами, оснащенными следящей аппаратурой. Любые перемещения пациента должны быть осуществлены только после согласования с курирующим реаниматологом, а при необходимости должны быть осуществлены с сопровождением реанимационной бригады.

• Рекомендуется проведение профилактики тромбозов и тромбоэмболий в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется проведение профилактики трофических нарушений мягких тканей с осуществлением ухода за пациентом со сменой положения пациента в кровати каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраса [5,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение профилактики развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, адаптации к вертикальным нагрузкам [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение внешней фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок консолидации поврежденных позвонков [4,5,7]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение адекватной деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом в последующем на интермитирующую самокатетеризацию или, по показаниям, постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника до стабилизации состояния пациента [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
  • продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
  • появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника [4,5,7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессии сегментов спинного мозга) [4,7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях НШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях скелетного вытяжения до стабилизации состояния пациента [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или задний спондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом [4,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным или дорзальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Задачи хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой НШОП представлены ниже и должны быть выполнены в полном объеме у каждого пациента:

1. Экстренная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований.

2. Устранение дислокаций позвонков, деформации позвоночного столба и клинически значимого стеноза позвоночного канала.

3. Ранняя фиксация и стабилизация позвоночника для предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития болевого синдрома и поздней деформации, ускорения котонного сращения, в том числе с использованием костной пластики.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

4. Реабилитация

• Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, физические нагрузки) [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с кальцием продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

• Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в послеоперационном периоде проведение симптоматической, гастропротекторной, противоотечной и антикоагулянтной терапии [1,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано обязательное проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

- низкочастотная магнитотерапия продольно по позвоночнику № 10;

- многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

- общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

- импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

- коротковолновая терапия (КВЧ) или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

- индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

- занятия на специализированных тренажерах № 10-20;

- массаж мышц спины и плечевого пояса № 10-15 на курс.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется контрольный осмотр пациентов травматологом-ортопедом, нейрохирургом, неврологом в амбулаторном режиме через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год с оценкой неврологичекого статуса и данных МСКТ или спондилограмм в 3 проекциях (наличие костного или костно-металлического сращения) [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Рекомендовано:

 - для профилактики осложнений учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

- провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

- провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства и чаще всего можно предвидеть следующие из них:

1. Инфекционные осложнения. При наличии признаков нагноения послеоперационной раны необходимо широкое раскрытие и тщательная санация. Металлоимплантаты и костные аутотрансплантаты не удаляются. Рана закрывается и ведется в условиях постоянного отрицательного давления. Проводится направленная антибиотикотерапия.
2. Механические осложнения могут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Сюда относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов. Такие осложнения требуют повторного вмешательства с целью восстановления системы стабилизации. Требуется проведение реоперации и переустановки имплантатов и элементов задней внутренней фиксации. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации.
3. Неврологические осложнения. Легкие осложнения (плекситы, невриты и т.д.) требуют консервативного лечения. При наличии тяжелых осложнений (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции требуется экстренноем МСКТ, МРТ исследование области хирургического вмешатльства. Если выявлено сдавление дурального мешка имплантатом или интраканальной гематомой, оно устраняется в ходе неотложного вмешательства.
4. Кровотечения. Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных и других сосудов устранятся хирургическим путем.
5. Реакция организма на костный цемент со стороны сердечнососудистой системы; предупреждается кардиотропной терапией перед началом введения его в костную ткань. Способ устранения – медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
6. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 2

Критерии оценки качества медицинской помощи
№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков	А	1++
2	Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание	А	1++
3	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе	А	2+
4	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе	А	2+
5	Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения	А	2+
6	Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара	С	2+

Список литературы

1. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432
2. Cervical spine injury severity score. Assessment of reliability / P.A. Anderson, T.A. Moore, K.W. Davis, R.W. Molinari, D.K. Resnick, A.R. Vaccaro, C.M. Bono, J.R. Dimar 2nd, B. Aarabi, G. Leverson; Spinal Trauma Study Group // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, No 5. Р.1057-1065.
3. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries / Ryken TC1, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:84-92. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276ee16.
4. Hadley MN et.  al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery.  March 2013 - Volume 72 - supplement 2. S1-S259.
5. Benzel"s Spine Surgery : Techniques, Complication Avoidance, and Management 4th ed (2017) Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz.
6. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. Санкт-Петербург: Человек; 2008.
7. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 6, 2014. С. 60 - 66. doi: 10.17116/neiro201478660-67
8. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2  / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 1, 2015. С. 83 - 86. doi: 10.17116/neiro201579183-89
9. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2015. С. 97 - 101. doi: 10.1 7116/neiro201579297-110
10. Dalyan M, Sherman A, Cardenas DD. Factors associated with contractures in acute spinal cord injury. // Spinal Cord. 1998 Jun; 36(6):405-8.
11. Neurogenic bladder in spinal cord injury patients / Waleed Al Taweel, Raouf Seyam // Res Rep Urol. 2015; 7: 85–99.  Published online 2015 Jun 10. doi:  10.2147/RRU.S29644
12. Грицан А. И., Газенкампф А. А., Довбыш Н. Ю. Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объёму и по давлению, у больных с ишемическим инсультом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 33–40.
13. Вентральный спондилодез при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника: мед. технология /В.В.Рерих, С.В.Жеребцов, А.Д.Ластевский.- Новосибирск: ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий", 2008.- 15 с.
14. Ryken T.C., Hurlbert R.J., Hadley M.N., Aarabi B., Dhall S.S. et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013; 72: 84–92.
15. Hurlbert R. J., Hadley M. N., Walters B. C., Aarabi B., Dhall S. S., Gelb D. E., Rozzelle C. J., Ryken T. C., Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013; 72: 93–105.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Аветисян Арташес Робертович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Елистратов Александр Александрович – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Ластевский Алексей Дмитриевич – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Лебедева Майя Николаевна – главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Первухин Сергей Александрович – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-неврологи;
• Врачи-нейрохирурги;
• Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора и селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла более 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 2) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 1) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций по классификации SIGN Приложение 1
Уровень убедительности рекомендаций	Характеристика
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Приложение 2

Уровни достоверности доказательств по классификации SIGN – Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK
Уровень достоверности доказательств	Характеристика
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

 

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

1. 1. 1. 1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
         2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
         3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
         4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
         5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
         6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
         7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.Тактика ведения пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника.

Приложение В. Информация для пациентов

При позвоночно-спиномозгвой травме НШОП лечение проводится с целью устранения сдавления (компрессии) сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков, устранения всех имеющихся дислокаций (восстановление анатомии) позвонков и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника. Данные мероприятия обеспечивают оптимальные условия течения восстановительных процессов, сопряженных с полным или частичным регрессом клинических проявлений травмы.

Рекомендации пациенту:

1. Максимально возможная вертикализация пациента с учетом тяжести неврологической симптоматики и применением соответствующих средств реабилитации (функциональные кровати, кресла каталки, ходунки, трость, ортезирование)
2. Фиксация шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником в течение трех месяцев с момента операции или травмы (при консервативном лечении)
3. Проведение комплекса лечебной физкультуры: комплекс упражнений 2-3 раза в сутки, направленный на укрепление мышц конечностей, пассивные движения в суставах нижних конечностей для профилактики развития нейрогенных контрактур.
4. При нарушениях функций тазовых органов - адекватная деривация мочи с участием уролога по месту жительства.  Предпочтительно проведение интермитирующей самокатетеризации мочевого пузыря.
5. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем приема пероральных антикоагулянтов
6. Воздерживание от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, NSAID - ингибиторы репаративного остеогенеза) в течение трех месяцев после операции или травмы (при консервативном лечении). Принимать только по назначению врача.
7. Получение курсов сосудистой и нейрометаболической терапии ежеквартально в течение года под контролем невролога по месту жительства. Лечение и реабилитация в специализированных спинальных центрах.
8. Контрольный осмотр с проведением лучевой диагностики шейного отдела позвоночника спустя три месяца после операции или травмы (при консервативном лечении).

Приложение Г.

Приложение Г1. Шкала «ASIA»

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу международной системы неврологической классификации повреждений спинного мозга ASIA, имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне.

Приложение 1. Схема оценки неврологических нарушений.

Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С₅-Т₁) и 5 сегментов для нижних (L₂-S₁) конечностей (приложение 2). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (Сз-ТО и 5 сегментов для нижних (1,2-81) конечностей.

Мышечную силу оценивают следующим образом:

0 – плегия;

1 – пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп;

2 – активные движения в облегченном положении;

3 – активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги);

4 – активные движения с преодолением некоторого сопротивления;

5 – активные движения против полного сопротивления.

Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить её в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, Сз - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, Сз - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, Сз - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Тз -третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т6-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L3 - середина передней поверхности бедра, Lз - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава, L1 - латеральная поверхность пятки, L2 - подколенная ямка по средней линии, Lз - седалищный бугор, L4.5 - перианальная зона.

Чувствительность оценивают по следующей шкале:

0 - отсутствие чувствительности;

1 - нарушенная чувствительность;

2 - нормальная чувствительность.

Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения - полное или нет. При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения. Для более полной характеристики неврологического статуса определяют также:

а) Наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).

б) Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим - приведет к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.

в) Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.

г) Зону частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон - зона частичного поражения. Под дерматомом понимают область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

В классификации AIS\ASIA выделяют следующие типы тяжести повреждения спинного мозга:

Тип А – полное повреждение; ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются; в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности;

Тип В – неполное повреждение; двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5;

Тип С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;

Тип Е – норма; двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике. Повреждение на уровне С1-C4 сегментов спинного мозга (краниоспинальный переход) провоцирует «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц, которую в литературе обозначают как «пентаплегия». Поражение С1 и С2 сегментов наряду с тетраплегией характеризуются полным нарушением всех видов чувствительности, С3 – с зоной гипералгезии на уровне С2 сегмента. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С4 лишены малейшей возможности самообслуживания и как правило при тяжелом повреждении спинного мозга нуждаются в искусственной вентиляции.

Приложение Г2. Анкетирование пациентов

Для мониторирования самочувствия пациента применяется 7-балльная шкала оценки функциональной независимости (Приложение 3):

7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);

6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортезов)

4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)

3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50 - 75% необходимых для исполнения задания действий)

2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 - 50% действий)

1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

Приложение 3

МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

(no С. Granger и соавт., 1979; Cook L. и соавт.,1994)

 

 

Приложение Г3. Технологии хирургического лечения

Передняя декомпрессия, вентральный спондилодез

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик. При нестабильных повреждениях, применяются скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза

Хирург находится на стороне разреза.

Осуществляют правосторонний подчелюстной доступ. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностная фасцию, musculus platisma. Грудино-ключино-сосцевидная мышца отводится кнаружи. Пальпаторно определяется пульсация сонных артерий. Рассекается претрахеальная фасция. Органы шеи смещаются влево, сосудисто-нервный пучок вправо. Локализовано тело C2, рассечена превертебральная фасция. Передние длинные мышцы шеи разведены в стороны. Под контролем ЭОП локализован ложный сустав основания зуба С2 позвонка. Пространство между основанием зуба и телом С2 позвонка заполнено рубцовой тканью и нежным костным регенератом по бокам. Рубцы иссечены острой костной ложкой и освежено основание зуба до кровоточащей спонгиозы. В теле С2 позвонка сформирован паз шириной 8мм. и удален межпозванковый диск с гиалиновой пластинкой С3 позвонка. В образованный паз вбит компактно-спангиозный аутотрансплантат размерами 35х8х6 мм, который перекрывает ложный сустав зуба С2 позвонка и межтеловое пространство С2 - С3 позвонков. Трансплантат хорошо заклинился в своём ложе. Контрольная ренгенография показала перекрытие трансплантатом зоны ложного сустава зуба С2 позвонка. Отмечено уменьшение смещения зуба кпереди. Гемостаз по ходу операции. К передним отдела позвоночника подведен резиновый выпускник. Швы на musculus platisma. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край musculus sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под musculus sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко musculus omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. Musculus omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. Может встретиться верхняя щитовидные артерии. Ее аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают.

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают; при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, суб-, или тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. В случае необходимости проведения передней декомпрессии требуется удаление всех компримирующих агентов: костных, хрящевых, дисковых фрагментов. Задняя продольная связка в случае ее целостности не резецируется, дуротомия нецелесообразна, так как приводит к дополнитьной травматизации и ишемии поврежденного спинного мозга.  После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект, с учетом его высоты, в положении коррекции деформации внедряется имплантат из трабекулярного металла с аутокостью вокруг. Сверху укладывается передняя шейная пластина, которая фиксируется в телах смежных позвонков винтами. Рана послойно ушивается.  

Задняя декомпрессия, фиксация, спондилодез аутокостью

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован в галлоаппарате или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи - срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции с продлением разреза на затылочную область. После скелетирования задних элементов позвоночника в суставных массах С2-С6 позвонков формируются отверстия для винтов. По методике Magerl, An, Andersen устаанавливаются винты. Возможно использование комбинированной крючково-винтовой фиксации. стержни фиксируются в крючках и винтах. Устанавливаются 1-2 поперечные стяжки на вертикальные стержни. Визуальный контроль на всех этапах введения винтов производится при помощи электронно-оптического преобразователя.

Приложение Г4. Технологии интенсивной терапии

Интенсивная заместительная терапия проводится в отделении анестезиологии и реанимации при недостаточности систем органов по следующим принципам:

• Поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы;
• Симптоматическая терапия;
• Профилактика тромбозов и тромбоэмболий с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа и др.;
• Профилактика трофических нарушений мягких тканей, уход за кожей, смена положения пациента в кровати каждые 2 часа, применение противопролежневого матраса;
• Профилактика развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, массажа;
• Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок заживления и консолидации поврежденных структур позвоночника;
• Адекватная деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом на интермитирующую самокатетеризацию или постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому;
• Дыхательная гимнастика, адаптация к вертикальным нагрузкам;
• Сосудистая и нейрометаболическая терапия под наблюдением невролога.

Оценка тяжести неврологических нарушений

Для оценки эффективности лечения и определения тактики важна четкая клиническая характеристика исходного состояния пострадавшего. У пациента с травмой спинного мозга определяющее место в подобной оценке занимают клинические данные. В 1992 г. эксперты Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии (ASIA – American Spinal Injury Association, IMSOP – International Medical Society of Paraplegia) опубликовали стандарт неврологической и функциональной классификации травматических повреждений спинного мозга. В настоящее время классификацию ASIA/IMSOP широко используют для оценки состояния больных (Приложение 4).

Приложение 4

Классификация повреждений спинного мозга ASIA/IMSOP

Степень	Повреждение спинного мозга	Проявления
А	Полное	Полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5.
B	Неполное	Чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5. Моторной функции нет.
С	Неполное	Парез ниже уровня повреждения (<3 баллов), моторная функция сохранена
D	Неполное	Парез ниже уровня повреждения (<3 баллов), моторная функция сохранена
E	Отсутствует	Моторные и сенсорные функции сохранены

 

 

Различают следующие степени нарушения моторной функции:

O – паралич;

I – видимые или пальпируемые сокращения мышц;

II – активные движения, но пациент не может преодолеть земного притяжения;

III – активные движения, пациент преодолевает земное притяжение;

IV - активные движения, пациент преодолевает легкое сопротивление;

V – активные движения при значительном сопротивлении.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

При оказании неотложной помощи или анестезиологического пособия для хирургического вмешательства пациентам может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей – при их обструкции, дыхательной недостаточности или как часть первой помощи пациенту с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. При обеспечении проходимости дыхательных путей у таких пациентов основная цель – минимизировать количество движений шейного отдела позвоночника.

Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация являются методами выбора при обеспечении проходимости дыхательных путей. Во время проведения прямой ларингоскопии в затылочно-атланто-аксиальном сочленении происходят значительные движения. Для уменьшения этих движений выполняется ручная стабилизация шейного отдела позвоночника. Прямая ларингоскопия в условиях мануальной стабилизации считается допустимым и безопасным методом обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. При выполнении оротрахеальной интубации целесообразно использовать эластичные проводники. Они позволяют проводить интубацию при визуализации нижней спайки голосовых связок, тем самым уменьшая силу воздействия на шейный отдел позвоночника. В настоящее время все более популярными становятся видеоларингоскопы. Эти устройства позволяют выполнить непрямую ларингоскопию, когда линейное расположение ротовой полости, глотки и гортани необязательно.

Другим вариантом обеспечения проходимости дыхательных путей может быть фиброоптическая интубация пациента, находящегося в сознании. Для выполнения этой манипуляции необходим достаточный практический опыт. Недостатками этой манипуляции являются возможность аспирации и повышения внутричерепного давления при кашле или рвотном рефлексе. Несмотря на эти недостатки в некоторых ситуациях, например, при наличии анкилозированного шейного отдела, сгибательной контрактуры шеи, нешироком открывании рта, или при ухудшении неврологической симптоматики при движениях шеи фиброоптическая интубация должна быть основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей.

При трудной или невозможной интубации поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться при помощи ларингеальной маски. При сценарии «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», необходимо, как можно скорее решить вопрос о хирургическом обеспечении проходимости дыхательных путей – крикотиреотомии.

Применение деполяризующих миорелаксантов безопасно в течение первых 72 часов и через 9 месяцев после травмы. В период между этими сроками существует риск гиперкалиемии вследствие денервационной гиперчувствительности, что связано с повышением активности внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов.

Гемодинамическая поддержка

Утрата симпатической иннервации от спинного мозга приводит к развитию спинального шока, который может длиться до 8 недель. Этот период характеризуется наличием вазодилатации и брадикардии. Брадикардия обусловлена потерей симпатической афферентной стимуляции сердечной деятельности и неограниченной вагусной стимуляцией, что может привести к асистолии. Подобные нарушения могут быть устранены атропином. Лечение гипотензии должно начинаться с инфузионной терапии. Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного и почечного повреждений.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Мониторинг центральной гемодинамики расширяет возможности выбора адренергического препарата и оценки эффективности гемодинамической терапии (Схема 1).

В физиологических условиях кровоток спинного мозга регулируется автономно. После травмы ауторегуляция кровоснабжения спинного мозга нарушается. При этом спинальный кровоток приобретает прямую зависимость от среднего артериального давления В связи с этим, для обеспечения адекватной перфузии спинного мозга необходимо поддерживать артериальное давление на определенном значении. Согласно рекомендациям американской ассоциации нейрохирургов для успешного купирования длительной ишемии и вторичного повреждения спинного мозга следует поддерживать среднее артериальное давление на уровне 85-90 мм.рт.ст. более 5-7 дней и не допускать значений систолического артериального давления ниже 90 мм.рт. ст. [14].

 

Схема 1. Схема выбора адренергических средств 

 

Респираторная поддержка

Дыхательная недостаточность и респираторные осложнения являются ведущими причинами смертельных исходов у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. К основным дыхательным мышцам относятся диафрагма (C3-С5) и межреберные мышцы (Th1-Th11). Дополнительные мышцы, участвующие в акте дыхания, включают грудинно-ключично-сосцевидные, трапециевидные (иннервируются XI парой ЧМН) и лестничные мышцы (C3-C8). Выдох является пассивным, но форсированный выдох и кашель, необходимые для очистки дыхательных путей от секрета, требуют участия мышц брюшной стенки (Th6-Th12).

Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от уровня и характера повреждения. Полное повреждение спинного мозга выше уровня С3 влечет за собой апноэ и смерть, если пациент не получит немедленную респираторную поддержку.  При повреждениях на уровне C3-С5 степень дыхательной недостаточности варьирует и зависит от работы диафрагмы. При этом может отмечаться диафрагмальная недостаточность вследствие прогрессирующего поражения спинного мозга в результате восходящего отека.

Неспособность к эвакуации мокроты наряду с увеличением продукции бронхиального секрета вследствие нарушения нейрогенного контроля секреторных желез приводят к развитию обструктивных и рестриктивных нарушений с последующим присоединением инфекционных осложнений. Как правило, это приводит к декомпенсации на 3-4 день после травмы. Вследствие этого у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника с нарушением иннервации дыхательной мускулатуры респираторная поддержка должна являться одним из ключевых моментов интенсивной терапии и уже в раннем периоде пациентам с таким уровнем поражения необходимо выполнить интубацию и проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При необходимости длительной ИВЛ предпочтительно проведение трахеостомии.  Ведение в условиях трахеостомии позволяет устранить негативную психоэмоциональную реакцию на наличие интубационной трубки в ротовой полости. Тем самым исчезнет необходимость введения препаратов для медикаментозной седации, которые, как известно, угнетают самостоятельное дыхание и способствуют усугублению дренажной функции легких. Кроме того, трахеостомия улучшает возможности санации трахеобронхиального дерева, создает условия для самостоятельного глотания, перорального приёма жидкости и кормления. Поэтому предпочтительно проводить раннюю трахеостомию – на 2-3 сутки ИВЛ.

Задачи респираторной поддержки – достижение и поддержание адекватного газообмена, снижение энергетической цены работы дыхания и оптимизация комфорта пациента, обеспечение наибольшей безопасности в отношении повреждения альвеол.  Параметры вентиляции подбираются таким образом, чтобы обеспечивалась нормокапния с РаСО₂ в пределах 35-45 мм. рт. ст., отсутствовала гипоксемия (РаО₂>65 мм. рт. ст., Sat O₂>93%) и значения рН удерживались в диапазоне физиологических (7,35-7,45). Необходимо придерживаться концепции протективной вентиляции легких: ДО – 5-10 мл/кг, P_peak <35 см. вод. ст., ПДКВ – 5-15 см. вод. ст. [14].

При проведении ИВЛ не следует забывать о профилактике инфекции дыхательных путей. Необходимо применять одноразовые дыхательные контуры, антибактериальные фильтры, проводить увлажнение и подогрев дыхательной смеси, использовать интубационные и трахеостомические труби с возможностью постоянной аспирации секрета из надманжеточного пространства, поддерживать давление в манжете трубок на уровне 25-30 см.вод.ст. с помощью специальных ручных измеряющий устройств. Санация трахеобронхиального дерева должна проводиться с использованием стерильных растворов с помощью закрытых аспирационных систем. Необходима регулярная обработка полости рта антисептиками, например, водным раствором хлоргексидина.

Нутритивная терапия

Проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Основная задача нутритивной терапии обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа, метаболическим проявлением которого является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Белково-энергетическая недостаточность усугубляет органную дисфункцию и ухудшает течение заболевания. Поэтому, начало нутритивной поддержки должно быть ранним – в первые 24 часа. Выбор метода нутритивной поддержки определяется функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Раннее энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой кишечника, предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника. На первом этапе для энтерального питания применяют полуэлементные смеси и смеси с высоким содержанием глутамина (интестамин) с последующим включением смесей, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот). Энтеральное зондовое питание необходимо проводить в щадящем режиме с первых суток в виде постоянной инфузии, начиная с 10 мл/час с последующим увеличением скорости к 14-21 суткам. При недостаточном восполнении белково-энергетических потребностей организма энтеральное питание необходимо дополнять парентеральным.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно придерживаться следующих характеристик питания:

- энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/сутки;

- глюкоза – 5 г/кг/сутки;

- липиды – 1 г/кг/сутки;

- белки – 1,5-2 г/кг/сутки.

 Пациентам, находящимся на полном парентеральном обеспечении необходимо включать в схему нутритивной поддержки комплекс фармаконутриентов, исходя из расчетов суточной потребности:

- жирорастворимые витамины;

- водорастворимые витамины;

- незаменимые микроэлементы – хром, медь, селен и др;

- незаменимые аминокислоты (аланин, глутамин).

Концентрацию глюкозы крови необходимо поддерживать на уровне 6-10 ммоль/л. Потребность в нутриентах и энергии можно рассчитывать по: формуле Харриса-Бенедикта, суточной экскреции азота мочевины, методу непрямой калориметрии на основе анализа газообмена и метаболизма аппаратом CCM Express (MedGraphics, США). 

Коррекция нарушений деятельности органов

желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы

Парезы желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести являются частым осложнением острого периода спинальной травмы. Угнетение двигательной активности кишечника является рефлекторным следствием травмы позвоночника. В основе торможения моторики лежит нарушение «баланса» симпатических и парасимпатических нервных влияний. Утрата рефлексов прямой кишки и перистальтики кишечника может осложниться кишечной непроходимостью. Поэтому, опорожнение кишечника и стимуляция перистальтики входит в обязательный комплекс лечебных мероприятий с первых суток. Обязательным компонентом лечения синдрома кишечной недостаточности является дренирование кишечника. Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация с использованием двухканальных зондов, использование которых позволяет проводить декомпрессию желудка и энтеральное питание.

Для профилактики эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяются ингибиторы протонной помпы. Парентеральная форма предпочтительна для пациентов с парезами желудочно-кишечного тракта. При возможном энтеральном пути введения используются аналогичные препараты в виде капсул. 

Нарушение функции тазовых органов является причиной острой задержки мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря. Длительное стояние уретрального катетера у пациентов с повреждением спинного мозга может быть причиной инфекционных осложнений. При необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря, как правило, проводят цистостомию, что позволяет улучшить дренирование мочи и купировать инфекцию мочевыводящих путей.

Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений

Пациенты со спинальной травмой относятся к группе высокого риска по развитию венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, профилактика которых должна начинаться как можно раньше. Необходимо проводить как медикаментозные, так и нефармакологические методы профилактики. Из медикаментозных высокоэффективным считается назначение низкомолекулярного гепарина. Обязательно применяются эластические чулки и устройства для пневмокомпрессии нижних конечностей.

Поддержание нормотермии

Функциональная денервация ниже уровня повреждения спинного мозга ведет к нарушению контроля температуры тела, вследствие невозможности потоотделения или сужения сосудов. Больной становится пойкилотермным. Наиболее часто сразу после спинальной травмы развивается гипотермия. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию гипертермии.

Гипертермия повышает метаболическую потребность мозга в кислороде, что может усилить ишемию мозга. Гипертермию необходимо предотвращать и корректировать. Для устранения гипертермии применяют фармакологические и системные методы охлаждения. К фармакологическим относится применение антипиретических средств (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные средства). Системные методы включают поверхностное охлаждение (одеяла с циркуляцией воды, влажное обертывание, вентиляторы) и внутривенное введение охлажденных (4 ?С) жидкостей.

Седация и анальгезия

Седация и анальгезия применяются первые дни после хирургического вмешательства для устранения болевых ощущений и реакции на раздражители, которые способны повышать интраканальное давление, а также для облегчения проведения инвазивной вентиляции легких. Допустимы различные схемы применения наркотических анальгетиков и седативных средств (фентанил** и пропофол**, или фентанил** и дексдор) в виде титрованной инфузии. Побочные эффекты препаратов в виде угнетения дыхания ограничивают применение данных препаратов у пациентов без респираторной поддержки.

Контроль инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения – ведущая причина смерти у пациентов с повреждением спинного мозга. Для выявления патогенной микрофлоры необходим мониторинг посевов биологических жидкостей (мокрота, моча) – 2-3 раза в неделю с целью идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антимикробным препаратам [15]. Заборы крови для микробиологического исследования берутся при подозрении на бактериемию, катетер-ассоциированную инфекцию, сепсис.

Общий уход и профилактика пролежней

Требуется тщательный уход за кожными покровами, особенно за кожей промежности и кожными складками. Поддержание их чистоты, профилактика трофических нарушений. Профилактика высушивания слизистых оболочек глаз, ротовой и носовых полостей, являющихся входными воротами для инфекции.

Положение пациентов на функциональных кроватях необходимо обеспечивать с приподнятым на 30-40° головным концом. Такое положение улучшает венозный возврат без нарушения перфузионного давления и помогает снизить риск пневмонии. Обязательно используются противопролежневые матрасы (предпочтительнее с наличием функции переменного давления в секциях матраса), подкладываются анатомические силиконовые валики. У всех пациентов используются физиотерапевтические процедуры по показаниям, а также ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

Назначение глюкокортикоидов

Результаты NASCIS I, II - национальных исследований острой травмы спинного мозга демонстрировали положительный эффект раннего назначения высоких доз метилпреднизолона [1]. Однако последующие исследования поставили под вопрос целесообразность его использования, учитывая высокую частоту побочных эффектов, таких как иммуносупрессия, высокий риск инфекционных осложнений (пневмония, уроинфекция, раневая инфекция), желудочно-кишечные кровотечения и гипергликемия. В настоящее время, American Association of Neurological Surgeons не рекомендует применение метилпреднизолона** для лечения острой травмы спинного мозга, указывая, что терапия высокими дозами ассоциируется с побочными эффектами, включая смерть [4,15].

Приложение Г5. Технологии реабилитации

 

В послеоперационном периоде проводится симптоматическая, гастропротекторная, противоотечная и антикоагулянтная терапия. Обязательным является проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнитотерапия, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика. Необходимо проведение профилактики тромбообразования (использование компрессионного белья). После завершения хирургического этапа лечения наступает этап реабилитации, целью которого является максимальное восстановление функций конечностей и адаптация пациента к вертикальному положению. Задачами на этапах реабилитации являются: профилактика развития контрактур крупных суставов, профилактика пролежней и уроинфекций.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют, как правило, на 8-12 недель.

Физиотерапия в раннем восстановительном периоде направлена на уменьшение отека и воспаления в зоне раны, улучшения коллатерального кровообращения, поддержание перистальтики кишечника, профилактику и лечение пролежней, профилактику контрактур. Применяются:

Низкочастотная магнитотерапия на шейный отдел позвоночника № 10-20;

Электрофорез с гиалуронидазой в чередовании с электрофорезом 2-5% раствора калия йодида ** по поперечной методике № 10-15 ежедневно или через день с 10-15 дня с момента травмы. Или продольная гальванизация с наложением электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга № 10-15 ежедневно или через день;

Электростимуляция мочевого пузыря и кишечника № 10-20;

Многоканальная электростимуляция мышц верхних и (или) нижних конечностей по показаниям;

Осцилляторный электромассаж при спастичности как гладкой мускулатуры, так и поперечнополосатой (спастика мышц конечностей, гиперактивность мочевого пузыря);

Электростимуляция диафрагмы № 10-20 по показаниям;

Ультразвуковые ингаляции (небулайзер) с лекарственными препаратами по показаниям;

Общее или местное ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах ежедневно № 10 для профилактики пролежней;

Дарсонвализация краев пролежня № 10-15;

Лазеротерапия области пролежней № 10;

Технологии рефлексотерапии.

Для ранней активизации и мобилизации пациентов при стабильных показателях жизненно важных функций используется лечебная физкультура. В раннем периоде, даже в пассивном виде, она направлена на улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта поддержание полного объема движения во всех суставах, сохранение тонуса не парализованной мускулатуры. В связи со сложностью двигательных нарушений требуется индивидуальный подход.

Дыхательная гимнастика в отсутствие респираторных осложнений улучшает вентиляцию легких, укрепляет диафрагму и другие действующие мышцы, участвующие в дыхании (мышцы живота, межреберные мышцы, мышцы шеи и верхнего плечевого пояса). Мышцы живота чрезвычайно важны для формирования выдоха и эффективного кашля. Дыхательная гимнастика сочетается с ручным массажем грудной клетки. Вначале используются статические дыхательные упражнения, а с 8-10 дня присоединяются динамические дыхательные упражнения.

Идеомоторные упражнения, активные и пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп предупреждают гипотрофию мышц и контрактуры суставов. При пассивных упражнениях особое внимание следует удалять восстановлению длинных мышц.

Для профилактики контрактур и пролежней актуально лечение положением.

Универсальным методом реабилитации для спинальных пациентов является массаж.

В позднем восстановительном периоде формируется истинная картина реабилитационного потенциала на основании оценки сохранившихся двигательных функций, уровня, степени тяжести повреждения спинного мозга, и составляется индивидуальный план реабилитационных мероприятий.

Задачами симптоматической и патогенетической физиотерапии в этом периоде являются: восстановление движений, уменьшение спастичности и контрактур, уменьшение болевого синдрома, восстановление функции тазовых органов.  Для этого назначаются курсами:

низкочастотная магнитотерапия на шейный отдел позвоночника;

вазоселективная электростимуляция мочевого пузыря и кишечника;

многоканальная электростимуляция мышц верхних и нижних конечностей, спины, живота;

функциональная нервно-мышечная электромиостимуляция;

электрофорез с неостигмина метилсульфатом** по Вермелю;

импульсная баротерапия;

транскраниальная магнитная стимуляция,

осцилляторный электромассаж продольно на позвоночник;

лазеротерапия на шейный отдел позвоночника;

КВЧ-терапия. 

Эффективно применение различных технологий рефлексотерапии.

Лечебная физкультура играет решающую роль в восстановлении опорной функции позвоночника и направлена на укрепление мышц конечностей и туловища - формирование «мышечного корсета» и подготовку к дальнейшему расширению двигательного режима. По мере восстановления при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов подключают упражнения на тренировку вертикальной устойчивости, развитие навыков самообслуживания, обучают ходьбе.

На первом этапе реабилитации стоит задача восстановления способности сидеть без опоры. Для этого используются упражнения, направленные на укрепления мышечного корсета (увеличение мышц спины и живота), идеомоторные и изометрические упражнения. Применяется лечение положением, пассивно-активные упражнения, механотерапия, тренировки на тренажерах. На этом этапе осваиваются упражнения с попеременным «втягиванием» прямой ноги за счет движения таза в положении лежа на спине или стоя на четвереньках.

На втором этапе основные задачи заключаются в вертикализации и поддержании равновесия в положении стоя, а также постепенной адаптации к возрастающим физическим нагрузкам. Используются корсеты или дополнительные средства фиксации для занятий ЛФК в положении стоя. Применяются упражнения на тренировку баланса туловища, развитие мышечно-суставного чувства. Назначается тренажеры направленного действия (роботизированные локомоторные тренировки). Важным моментом на этом этапе является дальнейшая отработка замещающего движения ноги в положении стоя за счет смещения таза вверх.

Основной задачей третьего этапа является освоение передвижения в крепежных аппаратах с различными видами опор. Продолжают использоваться упражнения на укрепление мышечного корсета и расслабление спастических мышцы. Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений. Занятия проводятся на линии специализированных тренажеров, а также роботизированных локомоторных комплексах.

Задачи четвертого этапа – восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью разных опор (ходунки, костыли, канадские трости), а также обучение ходьбе через препятствия, по лестнице, по наклонной плоскости. Те пациенты, которые овладевают навыками ходьбы без опоры, продолжают совершенствовать количественные и качественные показатели ходьбы. 

Помимо проведения реабилитационных мероприятий, направленных на двигательную активизацию, пациентам с последствиями ПСМТ надо решать сопутствующие проблемы по уменьшению болевого синдрома, коррекции нейрогенной кишечной дисфункции, лечению нейрогенного мочевого пузыря и осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Консервативного или хирургического лечения в отдаленных периодах могут потребовать пролежни, гетеротопические оссификации, выраженный болевой синдром.