Посттравматические деформации грудного и поясничного отделов. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Посттравматические деформации грудного и поясничного отделов

МКБ 10: M96.0, M96.1, М96.3, T84.9, T88.9, T98.3, T91.1, T91.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР445
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
Утверждены
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР г. Москва ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ __ __________201_ г. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Ключевые слова

  • ламинэктомированный позвоночник
  • несостоятельность спондилодеза
  • посттравматический кифоз
  • псевдоартроз позвоночника
  • фасетэктомия

Список сокращений

ВАШ     – визуально-аналоговая шкала10-балльная;

КТ          – компьютерная томография;

ЛФК      – лечебная физкультура

МРТ      – магнитно-резонансная томография;

МСКТ   – мультисрезовая компьютерная томография;

ПДС      – позвоночно-двигательный сегмент;

ТПФ      – транспедикулярная фиксация;

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь;

ASIA     – шкала из классификации степени тяжести и уровня повреждения спинного мозга American Spinal Injury Association;

ODI        – Oswestry disability index - индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника.

Термины и определения

Корригирующая вертебротомия – оперативное вмешательство на позвоночнике, аключающееся в резекции задних структур (суставные отростки, дужка, педикулы) и исправления кифотической деформации за счет уменьшения высоты задних отделов позвоночника.  

Ламинэктомический дефект -  послеоперационный дефект дужек, остистых отростков, над- и межостистых и желтых связок.   

Остеолигаментозный комплекс -  комплекс анатомических образований позвоночника, включающий костные (педикулы, дуки, верхние и нижние суставные отростки, остистые отростки) и связочные (над- и межостистые связки, желтые связки) образования, обеспечивающие ротационную и фронтальную стабильность    позвоночника.

Сагиттальный баланс туловища – равновесное состояние суммы всех (в норме физиологических) изгибов позвоночника, при котором линия, проведенная через центр тела С7 позвонка и центр диска L5-S1, параллельна линии отвеса, и которое необходимо для оптимальной функции позвоночника.

Спондилодез - оперативное вмешательство, направленное на создание неподвижности между смежными позвонками (сращения) с помощью установки между ними костного трансплантата. 

Фасетэктомия - оперативное вмешательство на позвоночнике, суть которого заключается в удалении межпозвоночных (фасеточных) суставов. Эта операция проводится как самостоятельная, так и в качестве этапа другой операции на позвоночнике (как расширение доступа к некоторым структурам).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Посттравматические деформации грудного и поясничного отделов позвоночника - состояния, характеризующиеся возникновением чрезмерных локальных или распространенных угловых изменений в позвоночных сегментах, возникших в результате консолидации травматического перелома позвонка (позвонков) в порочном положении либо в результате хирургического вмешательства по поводу перелома позвоночника.

1.2. Этиология и патогенез

Несмотря на успехи хирургии повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, остается актуальным вопрос поздних последствий травм грудных и поясничных позвонков. Причинами возникновения посттравматических деформаций позвоночника являются неадекватно примененный метод консервативного лечения, позднее выявление переломов позвоночника вследствие тяжести политравмы, сочетанной травмы, недиагностированные и нелеченные переломы позвонков. Отдельной категорией посттравматических деформаций следует считать вторичные деформации позвоночника после неудачно проведенного в остром периоде травмы оперативного лечения [1] Посттравматические деформации приводят к нарушению сагиттального баланса туловища и являются причиной возникновения болевых синдромов, функциональной несостоятельности грудного и поясничного отделов позвоночника, косметически неприемлемых деформаций [2].

Повреждения спинного мозга и его корешков чаще всего происходят на фоне тяжелых повреждений позвоночника. В силу обстоятельств, тяжести травмы, сопутствующих повреждений в остром периоде травмы не удается в ряде случаев проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций на поврежденном отделе позвоночника, либо осуществляется декомпрессивная ламинэктомия без фиксации, либо с неэффективной при подобной тяжести травмы фиксацией за остистые отростки.  В последующем, обычно к 10-12 неделям после травмы, формируется ригидная посттравматическая кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника, часто с ротационным и сдвиговым компонентом [3].

1.3 Эпидемиология 

По данным эпидемиологического исследования в США ежегодно регистрируется от 150000 до 170000 повреждений позвоночника и от 10 000 до 17 000 травм спинного мозга [4].

По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [5].

Посттравматическая деформация позвоночника достаточно часто является осложнением травмы позвоночника и представляет собой одну из важнейших задач в хирургии позвоночника.  

1.4 Кодирование по МКБ 10

T91.1       –     Последствия травм позвоночника

T91.3       –     Последствия травмы спинного мозга

M96.0      –     Псевдартроз после сращения или артродеза

M96.1      –     Постламинэктомический синдром, не классифицированный в других рубриках

М96.3      –     Постламинэктомический кифоз

T84.9       –     Осложнение, связанное с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантантом и трансплантантом, неуточненное

T88.9       –     Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное

T98.3       –      Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

При формулировке диагноза необходимо учитывать: уровень повреждения, предшествующий возникновению деформации тип перелома позвоночника, величину деформации, ригидность или мобильность деформации, отметить наличие функциональной несостоятельности и неврологического дефицита по шкале степени тяжести и уровня повреждения спинного мозга American Spinal Injury Association «ASIA» (Приложение Г1).  При наличии предшествующих хирургических вмешательств необходимо указывать их давность и ортопедические последствия.

Примеры формулировки диагноза:

Ригидный посттравматический кифоз на уровне D12-L1 позвонков 30°, консолидированный взрывной перелом L1 позвонка. Функциональная несостоятельность поясничного отдела позвоночника.

Поздний период позвоночно-спинномозговой травмы. Посттравматическая кифотическая (25°) и левосторонняя сдвиговая деформация поясничного отдела позвоночника вследствие перенесенного осложненного взрывного перелома тела L3 позвонка. Асептический некроз тела L3 позвонка. Функциональная несостоятельность поясничного отдела позвоночника. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. ASIA A. 

1.5 Классификация

По нашему мнению, классифицировать посттравматические деформации необходимо с учетом типов предшествующего повреждения. Для определения характера, предшествующего возникновению посттравматической деформации, используют классификацию F. Magerl и соавт.  (табл. 1), которая наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм [6].

В соответствии с классификацией из практических соображений выделяют последствия повреждений типов А, В и С.

Посттравматические кифозы на почве повреждений типа А характеризуются наличием умеренно выраженного кифоза, обычно без наклона или сколиоза, при взрывном характере предшествующих переломов отмечается сужение позвоночного канала, при этом задние структуры остаются свободными от спонтанных костных блоков, не отмечается замыкания суставов поврежденного позвоночного сегмента.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

Посттравматические деформации, возникшие вследствие повреждений В и С характеризуются выраженным кифозом, признаками предшествующих повреждений заднего остеолиментарного комплекса, и кроме того сдвиговыми и осевыми деформациями поврежденного отдела позвоночника и позвоночного канала. В большинстве случаев при последствиях повреждений типов В и С встречаются спонтанные задние блоки, придающие деформации значительную ригидность.

Следует отдельно отметить группу пациентов с ранее проведенными операциями на позвоночнике. У этих пациентов наличие металлоконструкций, фиброзных и костных блоков может создать необходимость удаления металлоконструкций в условиях высокой ригидности деформации для более детального обследования и дальнейшего хирургического лечения.

Таблица 1

Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков

Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Nasarian S. (1995)

Тип А. Компрессия тела позвонка

Тип В. Повреждения передних и задних элементов

с дистракцией

 

 

А1. Вколоченный перелом

А2. Перелом с раскалыванием

A3. Взрывные переломы

В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).

 

В2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)

В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстенэия)

А 1.1. Импакция кортикальной пластинки

 

А 1.2. Клинообразный вколоченный перелом

1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний

2. Боковой клинообразный вколоченный перелом

3. Клинообразный вколоченный перелом, нижний

 

А 1.3. Коллапс позвонка

 

 

А 2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием

 

А 2.2. Корональный перелом с раскалыванием

 

А 2.3. Раздробленный перелом

 

А 3.1. Неполный взрывной перелом

1. Неполный взрывной перелом верхней части

2. Боковой неполный взрывной перелом

3. Неполный взрывной перелом нижней части

 

А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием

1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний

2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием

3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижний

 

А 3.3. Полный взрывной перелом

1. Раздробленный взрывной перелом

2. Полный флексионный взрывной перелом

3. Полный аксиальный взрывной перелом

В 1.1. С поперечным разрывом диска

1. Флексия-подвывих

2. Передний вывих

3. Флексия-подвывих/ передний вывих с переломом артикулярного отростка

 

В 1.2. С переломом типа А тела позвонка

1. Флексия-подвывих и перелом типа А

2. Передний вывих и перелом типа А

3. Флексия-подвывих\передний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А (флексия-спондилолиз)

 

 

В 2.1. Поперечный перелом обеих опор

 

В 2.2. С поперечным разрывом диска

1. Разрыв педикулы и диска

2. Разрыв pars Interartlcularis и диска

 

В 2.3. С переломом типа А тела позвонка

1. Перелом педикулы и перелом типа А

2. Перелом pars interarticularis (флексия-спондилолиз) и перелом типа А

 

В 3.1. Гиперэкстензия-подвывих

1. Без повреждения задней опоры

2. С повреждением задней опоры

 

В 3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз

 

В 3.3. Задний вывих

 

 

Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией

С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения

с ротацией)

С2. Повреждения типа В с ротацией

СЗ. Ротационные скручивающие повреждения

С 1.1. Ротационный клинообразный перелом

 

С1.2. Ротационный перелом с расколом

1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом

2. Ротационный коронарный перелом с расколом

3. Ротационный раздробленный перелом

4. Отделение тела позвонка

 

С 1.3. Взрывной перелом с ротацией

1. Неполный взрывной перелом с ротацией

2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением

3. Полный ротационный взрывной перелом

 

С2.1-В1. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный флексионный подвывих

2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка

3. Односторонний вывих

4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка

5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка + перелом типа А

6. Односторонний вывих + перелом типа А

7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка + перелом типа А

 

С2.2-В2. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный поперечный двухколонный перелом

2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска

3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа А

 

С2.3.-ВЗ. повреждения с ротацией (гиперэкстензия - ротационные скручивающие повреждения)

1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без перелома задних элементов позвоночника

2. Односторонняя гиперэкстензия-спондилолиз

3. Задний вывих с ротацией

С3.1. Перелом в виде поперечного среза

 

С3.2. Косой перелом

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить [7]:

- механизм и давность получения травмы;

- характеристики болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений;

- динамику развития симптоматики;

- хронологию диагностических и лечебных мероприятий, динамику данных лучевой диагностики;

- наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Жалобы пациента с посттравматической деформацией грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения на соответствующем уровне позвоночника, однако не следует забывать, что пациенты часто недифференцированно указывают на боли в парагиббарных отделах, чаще в нижнепоясничной области.  При сборе анамнеза необходимо выяснить у пациента его функциональные возможности при ежедневной и стрессовой нагрузках.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано:

- провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов;

- исключить признаки инфекционных очагов;

- привлечь к совместному ведению пациента врачей других специальностей при наличии неврологического дефицита, нарушениях функции тазовых органов и прочей сопутствующей патологии [7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Ортопедический осмотр позволяет выявить нарушение походки, осанки, локализацию видимых деформаций. Пальпация позвоночника позволяет выяснить локализацию наиболее болезненных участков деформации.  Неврологическое обследование. При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу по классификации степени тяжести и уровня повреждения спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA) (Приложение Г1), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при наличии показаний (по дополнительным рекомендациям иммунолога, эндокринолога, невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога или других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Лабораторная диагностика не имеет самостоятельного значения в диагностике посттравматических деформаций. Лабораторные данные используют в комплексе для определения толерантности пациента к хирургическому лечению с точки зрения соматического состояния.   

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Комплексное исследование посттравматических деформаций включает рентгенологическое обследование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) поврежденного отдела позвоночника, магнитно-резонансную томографию (МРТ) на уровне деформации. 

Комплексная оценка морфологических изменений грудных и поясничных позвонков, вовлеченных в посттравматическую деформацию, оценка анатомии смежных сегментов позволяет адекватно оценить величину деформации, степень ее ригидности, степень нарушений параметров сагиттального баланса, что делает возможным провести предоперационное планирование хирургического вмешательства.

  • Рекомендовано проведение спондилографии в двух проекциях и, при возможности, стоя с захватом головок бедренных костей [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ; позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Кроме того, оценка спондилограмм грудного и поясничного отделов позвоночника стоя с захватом головок бедренных костей позволяют оценить параметры сагиттального баланса. Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвонков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительную потерю передней и задней высоты позвонка [10].  

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне бывшего повреждения, а также не позволяет достоверно судить о наличии артифициального или спонтанного костного блокирования в области пораженного сегмента.

  • Рекомендовано проведение компьютерной томографии поврежденных отделов позвоночника для детализации и замеров костных структур [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Компьютерное томографическое исследование (КТ) или лучше мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) обязательны при диагностике посттравматических деформаций и с большей, чем спондилография, точностью характеризуют деформацию, степень костных сращений в области пораженного сегмента. Очень важным является возможность выявить и определить степень посттравматического стеноза позвоночного канала. При наличии стеноза канала величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника до сегментарной нормы и выбрать необходимые размеры имплантатов. С помощью МСКТ возможно оценить анатомические особенности и размеры корней дужек позвонков на уровне предполагаемой транспедикулярной фиксации, что необходимо учитывать при предоперационном планировании.

  • Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии для детализации мягкотканных структур [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем вторичными посттравматическими изменениями, а также изменения в телах позвонков. При наличии неврологического дефицита по данным МРТ исследования оценивается состояние спинного мозга и его корешков.

  • Рекомендовано проведение денситометрии [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Денситометрия позвоночника проводится для исключения локальных или системных проявлений остопороза при выборе технологии хирургического лечения.

  • Рекомендовано в стандартном плане предоперационного обследования проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, фиброэзофагогастродуоденоскопию, а при наличии показаний: эхокардиографию, нейрофизиологические исследования, ультразвуковое органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирографию [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано при наличии показаний проводить миелографию [7,9].

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендовано как симптоматическое лечение для пациентов на период подготовки к хирургическому лечению или паллиативное - для пациентов, не толерантных к хирургии [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2–)

Комментарии: Консервативное лечение пациентов с посттравматическими деформациями позвоночника может быть рассмотрено как симптоматическое на период подготовки к хирургическому лечению или паллиативное - для пациентов, не толерантных к хирургии. Нехирургическое лечение представлено симптоматическими и поддерживающими видами лечения (обезболивание, седативная, противовоспалительная медикаментозная терапия, занятия лечебной физкультурой, санаторно-курортное лечение), с другой стороны – это мероприятия по предоперационной подготовке (санация очагов инфекции, компенсация соматической патологии и так далее).

Пациенты, имеющие показания к операции, но воздерживающиеся от нее, нуждаются в реабилитационных лечебных мероприятиях, направленных на восстановление механизмов компенсации деформации позвоночника.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано:

- дифференцированно подходить к выбору метода хирургического лечения на основе морфологии предсуществующего повреждения в соответствии с классификацией Magerl;

- осуществлять коррекцию деформаций с восстановлением параметров сагиттального баланса с целью улучшения функциональной дееспособности, уменьшения болевого синдрома;

- делать выбор в пользу малоинвазивных медицинских технологий с целью уменьшения хирургической агрессии;

- применять разрешенные в Российской Федерации металлоконструкции;

- делать выбор в пользу специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы и опыт малоинвазивных медицинских технологий для уменьшения хирургической агрессии [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: В основу показаний к хирургической коррекции посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника положено наличие сагиттального декомпенсированного (субкомпенсированного) дисбаланса, сегментарной кифотической деформации 20° и более, снижение высоты тела сломанного позвонка 50% и более; а также клинических проявлений деформации: персистирующего болевого синдрома, функциональной несостоятельности позвоночника, неврологического дефицита.

Решение о хирургическом лечении требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, планируемые результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

- острые, в том числе инфекционные заболевания;

- обострения или декомпенсации хронических процессов, либо грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии;

- злокачественные новообразования;

- психические заболевания, исключающие контакт с пациентом;

- острые заболевания сосудов нижних конечностей;

- остеопороз;

- ожирение 3 степени;

- поливалентная аллергия;

- инфекционные осложнения в области ранее проведенной операции на позвоночнике.

  1. Хирургическое лечение пациентов с посттравматическими деформациями заключается в проведении этапных хирургических вмешательств – вентральных корригирующих и задних стабилизирующих. При хирургическом лечении ригидных деформаций, сопровождающихся наличием вентральных и дорзальных костно-фиброзных блоков, показан предварительный мобилизующий этап, дорзальный или реже вентральный. Этапы оперативного вмешательства целесообразно проводить в одну хирургическую сессию, однако при необходимости этапы могут быть разнесены во времени [11]
  2. При наличии в области деформации металлоконструкций после ранее проведенных оперативных вмешательств целесообразно предварительным этапом удалить металлоконструкции и провести бактериологическое исследование операционного материала [3].
  3.  При посттравматических деформациях, возникших на почве повреждений типа А с преимущественным поражением передней позвоночной колонны, для коррекции необходимо проведение вентрального корригирующего спондилодеза с использованием эндофиксаторов. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется при остаточной высоте пораженного позвонка, не превышающей 3;4 вертикального размера. В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез с удалением тела позвонка и смежных дисков.

Для стабильной фиксации области корригирующего вмешательства дополнительно вторым этапом одномоментно или отсрочено проводится задняя внутренняя фиксация – короткосегментарная транспедикулярная или ламинарная фиксация.

При последствиях нестабильных переломов типов В и С, сопровождающихся разрушением как заднего остеолигаментозного комплекса, так и вентральной колонны, предварительным этапом показано проведение мобилизующих вмешательств на задних структурах – фасетэктомии. Это оперативное вмешательство на суставных отростках двух или более позвонков, состоящее из резекции суставных пар смежных позвонков с целью получения подвижности в оперируемом сегменте и устранения компрессии спинномозговых корешков. Далее проводится корригирующее вентральное вмешательство с последующей задней внутренней транспедикулярной или ламинарной фиксацией, протяженность которой может быть как короткосегментарной, так длинносегментарной, что диктуется клинической ситуацией. 

В случаях наличия ригидной кифотической деформации в сочетании с передней сдвиговой и (или) ротационной деформациями в ряде случае целесообразно применение корригирующих вертебротомий, поскольку использование многоэтапных вмешательств в таких клинических ситуациях не всегда эффективно. 

  • Рекомендовано при наличии вентральных и дорзальных костно-фиброзных блоков, предварительно провести мобилизующий этап [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано удаление ранее установленных металлоконструкций с бактериологическим исследованием операционного материала [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение вентрального бисегментарного спондилодеза при разрушении тела позвонка на весь вертикальный размер [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение вентрального моносегментарного спондилодеза при разрушение межпозвонкового диска и разрушение тела позвонка от 30 до 75% от должной высоты тела позвонка, определенной по данным компьютерной томографии [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение мобилизующей фасетэктомии и менинголиза при сформированном спонтанным заднем костном блоке и рубцово-спаечном перидуральном процессе [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проводится задней внутренней фиксации (транспедикулярной или ламинарной) для стабилизации коррекции деформации [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано применение корригирующих вертебротомий при сформировавшихся костных блоках с передней сдвиговой и (или) ротационной деформацией [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, занятия активными и контактными видами спорта) [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде проводить адекватное обезболивание, профилактическую противоязвенную и антитромботическую терапию [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано на всех этапах лечащему врачу контролировать соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано пациентам с неврологическим дефицитом проводить лечение под наблюдением невролога до излечения или постоянно [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно заниматься ЛФК [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациенты активизируются через 3-5 дней после операции, занимаются лечебной физкультурой (ЛФК) со второго дня. В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 месяцев после операции (избегать длительного сидения, подъема тяжестей, наклонов и скручивания туловища, занятий контактными видами спорта).

После реконструктивных вмешательств на позвоночнике в ранний послеоперационный период (7-14 дней) проводятся реабилитационные мероприятия для купирования болевого синдрома, стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, ранней двигательной активизации пациента.

Для противоотечного и обезболивающего воздействия в области вмешательства с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня, после полной остановки кровотечения, для обезболивания, противоотечного и трофического эффекта возможно назначение низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с препаратами кальция продольно на позвоночник № 10-15, низкоинтенсивной лазеротерапии, УВЧ-терапии.

Двигательную активизацию начинают с первого дня, используя дыхательные упражнения, пассивную и активную гимнастику в постели. Занятия ЛФК вначале проводятся индивидуально с использованием статических и динамических дыхательных упражнений, упражнений для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей по № 10-15. Выполняются упражнения для дистальных отделов конечностей, затем активные движения для ног в облегченных условиях. Кроме того, применяются упражнения для статического напряжения мышц спины. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. С 14 дня используется упражнения с исходным положением на животе.

Эффективен для раннего послеоперационного восстановления массаж нижних конечностей, точечный массаж № 10-15.

Вертикализацию и восстановление походки проводят при необходимости с применением специальной лечебной гимнастики, вертикализаторов, балансировочных систем. Пациентам, для которых целью операции являлась адаптация к сидячему положению, комплекс вертикализирующих мероприятий соответствующим образом ограничен.

В позднем периоде – от 2 до 8 недель после радикальных вмешательств на позвоночнике – целью реабилитационных мероприятий является восстановление двигательной активности в максимально достижимом объеме, формирование мышечного корсета, стимуляция метаболических процессов в тканях позвоночника для профилактики рецидива болевого синдрома.

Ведущее значение в этом периоде имеет лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, формирование правильных осанки и стереотипа движений, обеспечение постизометрической мышечной релаксации. К упражнениям ЛФК добавляются занятия на специализированных тренажерах, стабилометрической платформе. ЛФК комбинируется с методами физиотерапии, способствующими укреплению мышечного корсета (например -  электростимуляцией мышц спины) и ручным массажем. При сохранении болевого синдрома, неврологических и двигательных расстройств в индивидуальную программу реабилитации включается рефлексотерапия (акупунктура, КВЧ-пунктура, электропунктура, фармакопунктура), функциональная электромиостимуляция, электрофорез импульсными токами.

Для профилактики рецидива болевого синдрома используются: ультрафонофорез грязевого раствора либо других метаболических препаратов паравертебрально, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия на область позвоночника, бальнеотерапия и грязелечение.

При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрескожная электронейростимуляция, дидинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно, в дневном стационаре или в условиях санатория.

Пациент наблюдается в течение года после операции, курсы восстановительного лечения рекомендуется проводить 2-4 раза за год; первый курс через 1-2 месяца после операции. Наполнение курса реабилитации выбирается из следующих назначений:

- низкочастотная магнитотерапия на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10;

- многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса № 10-20;

- общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно № 10;

- импульсные токи с противоболевыми препаратами № 7-10; вид токов выбирается в зависимости от выраженности болевого синдрома;

- КВЧ-терапия или рефлексотерапия в качестве общеукрепляющих мероприятий, трофической и психосоматической терапии;

- индивидуальные занятие ЛФК для укрепления мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей № 10-20;

- занятия на специализированных тренажерах в исходных положениях лежа № 10-20;

- массаж мышц спины № 10-15.

В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта), регулярно заниматься ЛФК, проводить массаж мышц спины 2-4 раза в год по 10-15 сеансов. Санаторно-курортное лечение показано на бальнеогрязевых курортах.

Для пациентов с дооперационными неврологическими и двигательными нарушениями для лечения в раннем восстановительном периоде дополнительно могут быть назначены:

- продольная гальванизация с наложением электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга № 10-15 ежедневно или через день;

- электростимуляция мочевого пузыря и кишечника № 10-20;

- многоканальная электростимуляция мышц нижних конечностей;

- электростимуляция диафрагмы № 10-20);

- ультразвуковые ингаляции (небулайзер) с лекарственными препаратами;

- общее или местное ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы) ежедневно № 10;

- дарсонвализация краев пролежня № 10-15;

- лазеротерапия области пролежня № 10;

- рефлексотерапия.

- дыхательная гимнастика в сочетании с ручным массажем грудной клетки;

- идеомоторные упражнения, активные и пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп;

- упражнения на тренировку вертикальной устойчивости, обучение ходьбе, упражнения по развитию навыков самообслуживания.

На амбулаторном этапе пациенты продолжают заниматься дома по программам, разработанным в стационаре.

Выделяется четыре этапа реабилитации основных функций опоры и передвижения для больных с повреждением спинного мозга.

На первом этапе задача восстановление функции в положении сидя без опоры. Для этого используются упражнения, направленные на укрепления мышечного корсета (увеличение мышц спины и живота), идеомоторные и изометрические упражнения. Применяется лечение положением, пассивно-активные упражнения, механотерапия, тренировки на тренажерах. На этом этапе осваиваются упражнения с попеременным «втягиванием» прямой ноги за счет движения таза в положении лежа на спине или стоя на четвереньках.

Второй этап. Основная задача заключается в восстановлении и поддержании функции равновесия в вертикальном положении, а также постепенной адаптации к возрастающим физическим нагрузкам. Используются корсеты или дополнительные средства фиксации для занятий ЛФК в положении стоя. Применяются упражнения на тренировку баланса туловища, развитие мышечно-суставного чувства. Назначается тренажеры направленного действия (роботизированные локомоторные тренировки). Важным моментом на этом этапе является дальнейшая отработка замещающего движения ноги в положении стоя за счет смещения таза вверх.

Основной задачей третьего этапа является освоение передвижения в крепежных аппаратах с различными видами опор. Продолжают использоваться упражнения на укрепление мышечного корсета и уменьшение спастики. Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений. Занятия проводятся на линии специализированных тренажеров, а также роботизированных локомоторных комплексах.

Задачи четвертого этапа – восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью разных опор (ходунки, костыли, канадские трости), а также обучение ходьбе через препятствия, по лестнице, по наклонной плоскости. Те пациенты, которые овладевают навыками ходьбы без опоры, продолжают совершенствовать количественные и качественные показатели ходьбы. 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контрольный осмотр с обязательной спондилографией [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендуется при плановом контроле назначать при показаниях другие дополнительные методы инструментальной диагностики [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендуется через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения (ODI, VAS) [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Основой профилактики возникновения посттравматических деформаций позвоночника являются своевременная диагностика повреждений позвоночника, адекватно примененные при лечении острой травмы позвоночника консервативные и хирургические методы лечения. 

После проведенных хирургических вмешательств по поводу посттравматических деформаций все пациенты должны проходить периодические контрольные обследования, включающие спондилографию, осмотр травматолога-ортопеда, невролога (при наличии неврологического дефицита) через 4, 8, 12 месяцев после вмешательства для определения формирования костных и костно-металлических блоков. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкеты ODI (Приложение Г2) и ВАШ (Приложение Г3).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Рекомендовано:

 - для профилактики осложнений учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

- провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

- провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ в области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства и чаще всего можно предвидеть следующие из них:

  1. Инфекционные осложнения. При наличии признаков нагноения послеоперационной раны необходимо широкое раскрытие и тщательная санация. Металлоимплантаты и костные аутотрансплантаты не удаляются. Устанавливается промывной дренаж, над которым ушивается рана. Проводится направленная антибиотикотерапия.
  2. Механические осложнения могут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Сюда относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов. Такие осложнения требуют повторного вмешательства с целью восстановления системы стабилизации. Требуется проведение реоперации и переустановки имплантатов и элементов задней внутренней фиксации. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации.
  3. Неврологические осложнения. Легкие осложнения (плекситы, невриты и т.д.) требуют консервативного лечения. При наличии тяжелых осложнений (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции требуется экстренное контрастное исследование содержимого позвоночного канала. Если выявлено сдавление дурального мешка имплантатом или интраканальной гематомой, оно устраняется в ходе неотложного вмешательства.
  4. Кровотечения. Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных и других сосудов устранятся хирургическим путем.
  5. Реакция организма на костный цемент со стороны сердечнососудистой системы; предупреждается кардиотропной терапией перед началом введения его в костную ткань. Способ устранения – медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
  6. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.
  7. Повреждения плевры. Экссудативные плевриты выявляются, как правило, на 3-4 сутки после проведенной операции; связаны с недостаточной эффективностью дренирования плевральной полости. В случае их выявления гидроторакс устраняется пункцией плевральной полости или ее повторным дренированием с удалением экссудата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи                Таблица 2

№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено соблюдение правил иммобилизации и транспортировки на догоспитальном этапе

А

1+

2

Проведена ранняя диагностика поражения спинного мозга и корешков спинного мозга

А

1++

3

Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание

А

1++

4

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе

А

2+

5

Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе

А

2+

6

Выполнено определение в течение 4 часов показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при экстренной госпитализации

А

2+

7

Выполнено определение в течение 3 суток показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при плановой госпитализации

А

2+

8

Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара

С

2+

Список литературы

  1. Дулаев А.К., Надулич К.А., Василевич С.В.  Тактика хирургического лечения посттравматическо деформации грудного отдела позвоночника//Хирургия позвоночника. 2005.№2. С.20-29.
  2. Buchowski JM, Kuhns CA, Bridwell KH, Lenke LG. Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. Spine J 2008;8:666-667
  3. Рерих В.В., Борзых К.О. Посттравматические деформации грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы после ранее проведенных оперативных вмешательств.
    Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 12-4. С. 657-660.
  4. Vaccaro AR, Jacoby SM. Thoracolumbar fractures and dislocations. In: Fardon DF, Garfin SR, Abitbol JJ, et al, editors. Orthopaedic knowledge update: spine 2. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002:263–78. 
  5. Рерих В.В.  Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника. автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. Новосибирск, 2009. 
  6. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries; Eur. Spine J. – 1994. – Vol. 3. – P. 184–201.
  7. Крылов В.В., Гринь A.A. "Травма позвоночника и спинного мозга" - Москва, 2014. – С.43-119.
  8. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432.
  9. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 539-561
  10. Kuklo T.R., Polly D.W., Owens B.D., et al. Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability // Spine. – 2001 – Vol. 26. – P. 61–66.
  11. Рерих В.В., Борзых К.О. Этапное хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника. Хирургия позвоночника. 2016. Т. 13. № 4. С. 21-27.
  12.  Manish K. Kasliwal, Lee A. Tan, Vincent C. Traynelis.  Infection with spinal instrumentation: Review of pathogenesis, diagnosis, prevention, and management.  Surg Neurol Int. 2013; 4 (Suppl 5): S392–S403.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Борзых Константин Олегович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Врачи-неврологи;
  • Врачи-нейрохирурги;
  • Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора и селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла более 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 2) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 1) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций по классификации SIGN Приложение 1

Уровень убедительности рекомендаций

Характеристика

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Приложение 2

Уровни достоверности доказательств по классификации SIGN –

Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Уровень достоверности доказательств

Характеристика

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

        1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
        2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
        3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
        4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
        5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
        6. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1669н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при осложнениях, связанных с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантами и трансплантатами тазобедренного сустава»;
        7. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407абн «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди»;
        8. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

  Алгоритм 1.Тактика ведения пациентов с последствиями повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

Алгоритм 2.  Тактика ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (расширенная блок-схема).

Приложение В. Информация для пациентов

После хирургического лечения посттравматических деформаций в послеоперационном периоде для достижения удовлетворительного результата необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области оперативного вмешательства на позвоночнике.  Процесс реабилитации занимает от 4 до 8 месяцев после операции в зависимости от ее сложности.

Ортопедический режим является обязательным элементом послеоперационного лечения пациента, перенесшего реконструктивную операцию на позвоночнике; он заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы оперированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.   

В период до 4 месяцев после операции пациентам после реконструктивного вмешательства на позвоночнике рекомендуется:

  1. Соблюдать ортопедический режим – не сидеть, не наклоняться, не поднимать тяжести;
  2. Носить съемный ортопедический корсет (реклинирующий или типа Boston);
  3.  Регулярно заниматься лечебным плаванием или лечебной физкультурой под контролем врача или инструктора ЛФК с индивидуальным подбором комплекса упражнений для укрепления мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах;
  4. Пройти курс массажа мышц спины и ног.

В период от 4 до 8 месяцев после вмешательства:

  1. Можно сидеть, продолжить ранее назначенный ортопедический режим – не наклоняться, не поднимать тяжести, избегать резких движений, бега и прыжков;
  2. Носить съемный ортопедический корсет при планируемых нагрузках;
  3. Рекомендуется регулярно заниматься лечебным плаванием или лечебной физкультурой под контролем врача или инструктора ЛФК, расширяя двигательный режим;
  4. Проходить курсы массажа мышц спины, ног № 10-15 1 раз в 3-4 месяца;
  5. Показано санаторно-курортное лечение.

Приложение Г.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу международной системы неврологической классификации повреждений спинного мозга ASIA, имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне.