Посттравматическая гидроцефалия. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Посттравматическая гидроцефалия

МКБ 10: G91.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР577

URL:

Профессиональные ассоциации:

Общество нейрохирургов России

Утверждены

Общество нейрохирургов России

Согласованы

Ключевые слова

Черепно-мозговая травма
Посттравматическая гидроцефалия
Арезорбтивная гидроцефалия
Заместительная гидроцефалия
Вентрикуло-перитонеальное шунтирование
Вентрикуло-атриальное шунтирование
Вегетативный статус
Состояние минимального сознания

Список сокращений

ВАШ – вентрикуло-атриальное шунтирование

ВПШ – вентрикуло-перитонеальное шунтирование

ВЧД – внутричерепное давление

ИЭ – Индекс Эванса

ЛП – Люмбальная пункция

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПТГЦ – Посттравматическая гидроцефалия

СМПС – Состояние минимальных проявлений сознания

ФК-МРТ – фазово-контрастная магнитно-резонансная томография

ЧМТ – Черепно-мозговая травма

ЭТВС – Эндоскопическая тривентрикулостомия

FAB – Frontal assessment battery

MMSE - Mini-Mental State Examination

Термины и определения

Посттравматическая гидроцефалия (ПТГЦ) – это процесс прогрессирующего патологического накопления в ликворных пространствах цереброспинальной жидкости, в основе которого лежат нарушения циркуляции и резорбции ликвора, запущенные черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и приводящие к развитию различной симптоматики.

1. Краткая информация

1.1. Определение

1.2. Этиология и патогенез

В основе патологического процеесса лежит обструкция субарахноидальных ликворных пространств, расширение желудочковой системы и наличие областей трансэпендимарной резорбции ликвора. В остром периоде черепно-мозговой травмы обычно встречается окклюзионная гидроцефалия, связанная с острой обструкцией ликворных путей сгустками крови или вследствие отека и дислокации вещества головного мозга [2]. В отдаленном периоде ЧМТ преобладают гипертензивная и нормотензивная арезорбтивная гидроцефалия [26]. Нарушения резорбции ликвора связывают с субарахноидальным кровоизлиянием, возможно, с перенесенным в остром периоде травмы менингитом, однако патофизиологические механизмы развития симптоматики при этом не вполне изучены [43]. Реже имеет место окклюзивная гидроцефалия, как следствие разобщения отдельных частей желудочковой системы, а также стеноз или окклюзия Сильвиева водопровода. Вариабельность клинических проявлений и трудности диагностики обусловлены сочетанием симптомов, напрямую связанных с перенесенной травмой, и дополнительного вклада гидроцефалии в картину травматической болезни головного мозга [4,5].

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости ПТГЦ в исходе тяжелой ЧМТ по данным разных авторов сильно варьирует: от 0,7 до 51,7% [16,18,20,21,27,30]. Такой разброс данных обусловлен по-видимому, отсутствием единых критериев диагноза и четких отличий гидроцефалии от вентрикуломегалии “ex vacuo”.

1.4 Кодирование по МКБ-10

G91.3 – Гидроцефалия посттравматическая

1.5 Классификация

По наличию окклюзии в ликворной системе:

Обструктивная
Арезорбтивная

По давлению в ликворной системе:

1. Гипертензивная

2. Нормотензивная

2. Диагностика

В клинической картине посттравматической гидроцефалии сочетается симптоматика, связанной непосредственно с имевшейся черепно-мозговой травмой, и симптомов привнесенных гидроцефалией [21].

2.1 Жалобы и анамнез

На первый план может выходить общемозговая симптоматика, замедление темпов восстановления сознания, нарастание психопатологической симптоматики, симптомы из триады Хакима-Адамса, у пациентов с дефектами черепа отмечается пролабирование мягких тканей в дефект черепа.

При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на снижение памяти, в особенности на текущие события, замедление темпов психической деятельности, наличие жалоб на нарушения мочеиспускания (как по типу императивных позывов, так и задержки и пародоксальной ишурии) [24,34,36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендовано обратить внимание на ЧМТ в анамнезе, включая травму легкой или средней степени тяжести [24, 30, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств - 4)

2.2. Физикальное обследование

У пациентов с пострезекционными дефектами черепа рекомендовано обратить внимание на пролабирование мягких тканей в области дефекта черепа, что однозначно свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии [7,18,29,42].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2.1 Неврологический осмотр

При неврологическом осмотре рекомендуется обратить внимание на возможные проявления внутричерепной гипертензии, общемозговую симптоматику, изменения мышечного тонуса, контроль над функциями тазовых органов. [16,23]

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: нейроофтальмологический осмотр с оценкой состояния глазного дна может быть неинформативен из-за последствий перенесенной ЧМТ, например, в случаях повреждения путей зрительного анализатора и нисходящей атрофии дисков зрительных нервов.

2.2.2. Психопатологическая симптоматика.

Для оценки изменений и восстановления сознания предложено большое количество шкал, однако, единой универсальной системы до сих пор не предложено.

Оценивать психопатологическую симптоматику рекомендовано используя общепринятые репрезентативные шкалы для оценки психического статуса пациентов (см. Приложение Г1) [7,30,36].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2.3. Триада Хакима-Адамса [25] – сочетание когнитивных и мнестических нарушений, нарушений походки и недержания мочи.

У пациентов с высоким уровнем восстановления психических функций после ЧМТ настоятельно рекомендовано нейропсихологическое обследование (см. Приложение Г2) для оценки когнитивных и мнестических нарушений, аналогично пациентам с идиопатической нормотензивной гидроцефалией [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Исследования нарушений походки могут иметь ограниченное значение у пациентов с ПТГЦ после тяжелой ЧМТ ввиду тяжести их состояния, нередко наличия сопутствующей пирамидной симптоматики, связанной с перенесенной травмой. При возможности проведения исследования походки настоятельно рекомендовано оценивать темп ходьбы (время прохождения 10метров или выполнения TUG-теста), характер походки [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Само по себе нейропсихологическое тестирование и исследование походки позволяют лишь оценить степень тех или иных нарушений и имеет диагностическое значение в сочетании с выведением ликвора.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика при посттравматической гидроцефалии имеет значение исключительно в контексте предоперационного обследования пациентов для исключения противопоказаний для хирургического лечения.

Настоятельно рекомендуется выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, исследования свертывающей системы [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

У пациентов с подозрением на менингит настоятельно рекомендуется выполнение клинического, биохимического анализов ликвора и его посева перед проведением хирургического вмешательства [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

2.4 Инструментальная диагностика

В инструментальной диагностике ПТГЦ решающую роль играют современные методы нейровизуализации.

В качестве метода диагностики настоятельно рекомендуется выполнение КТ головы без внутривенного контрастирования или МРТ головы в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR) с аксиальными срезами для определения вентрикуломегалии и оценки состояния базальных и конвекситальных ликворных пространств [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: МРТ головы может обладать большей диагноситческой ценностью, так как позволяет выявить окклюзионные формы.

Для определения расширения желудочков мозга используют планиметрические соотношение - Индекс Эванса (ИЭ) и соотношение передних и задних рогов боковых желудочков.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: ИЭ - отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне. Нормальное значение ИЭ <0,3. [40]. (см.Приложение Г3).

Рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т2 (Т2 CUBE) со срезами в сагиттальной плоскости через ось Сильвиева водопровода мозга, что позволяет выявлять его стеноз или спайки, и в конечном счете может повлиять на выбор хирургического метода лечения [11].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

В случаях сомнительных случаях, когда проведение инвазивных тестов противопоказано, рекомендуется выполнение ФК-МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: У пациентов с нормотензивной гидроцефалией в сравнении со здоровыми добровольцами и пациентами с заместительной гидроцефалией повышено значение среднего потока ликвора (мл/мин) и ударного объема ликвора в водопроводе за сердечный цикл[11,12,28].

2.5 Иная диагностика

Инвазивная диагностика

В случаях арезорбтивной гидроцефалии решающую роль в определении показаний к хирургическому лечению играют инвазивные методы обследования аналогичные методикам при идиопатической нормотензивной гидроцефалии [37,41].

При отсутствии подтвержденной окклюзии в ликворных путях настоятельно рекомендуется проведение люмбального tap-теста с оценкой нейропсихологического статуса и походки [41]. (Методика описана в Приложении Г4)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Положительным тестом считается улучшение показателеи? когнитивных функции? более чем на 10% (например, в случае применения шкалы MMSE - увеличение суммарной? оценки на 3 и более баллов), критерий улучшения походки - повышение скорости ходьбы на 20% и более, увеличение высоты шага, сужение базовой? опоры.

При сомнительном результате люмбального tap-теста рекомендовано наружное люмбальное дренирование с выведением ликвора в течение 72 часов со скоростью 10мл/час [41]. (Методика описана в Приложении Г4)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: По данным многоцентрового проспективного исследования [48] наружное люмбальное дренирование может рассматриваться как альтернатива tap-тесту, либо применяться в неясных случаях, так как обладает большей чувствительностью и специфичностью [47]. Однако, стоит отметить, что процедура требует госпитализации пациента и сопровождается риском гнойно-воспалительных осложнений.

Другие инвазивные методики такие как: определение сопротивления резорбции (Rout), а также суточный мониторинг ВЧД могут быть рекомендованы как дополнительные, так как сложны для рутинного использования в клинической практике [48].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий: Обе процедуры инвазивны и требуют специального оборудования. Пороговые значения сопротивления резорбции сильно варьируют, а измерение ВЧД – инвазивная процедура, которая требует имплантации инородного тела в паренхиму мозга и ассоциирована с соответствующими осложнениями.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ПТГЦ проводится с вентрикуломегалией на фоне церебральной атрофией. Как правило, атрофический процесс, запущенный травмой, характеризуется симметричным или асимметричным расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств.

Использование одних нейрорентгенологических симптомов, таких как: наличие перивентрикулярного отека или состояние конвекситальных субарахноидальных пространств, не рекомендуется для дифференциальной диагностики вентрикуломегалии и ПТГЦ [33,34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Эффективного консервативного лечения не разработано.

Консервативная терапия ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) не может рассматриваться как метод лечения ПТГЦ и категорически не рекомендуется [41].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Лечение ПТГЦ хирургическое

Настоятельно рекомендуется проведение хирургического лечения - имплантации вентрикуло-перитонеального (ВПШ) или атриального (ВАШ) шунта [37, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: ВАШ может быть предложено в случаях, когда доступ в брюшную полость и имплантация перитонеального катетера затруднена спаечным процессом в брюшной полости, гастростомой.

Имлантацию сложных шунтирующих систем с программируемым давлением открытия клапана можно рекомендовать в группе пациентов с нормотензивной гидроцефалией, а при возможной перспективе активной реабилитации, подразумевающей вертикализацию [15,31].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Дороговизна сложных устройств ограничивает их широкое применение в клинической практике. Однако, по данным небольших серий клинических наблюдений программируемые системы могут снижать число ревизионных операций и частоту послеоперационных осложнений, связанных с синдромами гипердренирования ликвора.

Нарушения функции шунтирующих систем.

По данным литературы от 70 до 80% всех имплантированных шунтирующих систем перестают функционировать в течение 10-12 лет. Выделяет синдромы излишнего и недостаточного дренирования ликвора.

Отрицательная динамика в неврологическом статусе пациента с ПТГЦ, перенесшего шунтирующую операцию может быть связана с дисфункцией шунтирующей системы [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

При первичном обращении пациента с подозрением на дисфункцию шунта рекомендуется обратить внимание на работу помпы шунта: прокачивается/плотная/залипает [5].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При прокачивании помпы следует помнить, что помпа может быть неисправна и данный тест может быть неинформативным.

Настоятельно рекомендуется выполнение контрольной КТ/МРТ головы при подозрении на дисфункцию шунта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии синдрома гипердренирования рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена клапана шунта на шунт более высокого давления/программируемый/имплантация антисифонного устройства [5,15,31]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
При выходе из строя элементов шунта рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена соответствующего катетера, клапана шунта или всей системы в зависимости от уровня дисфункции [5,15,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии выраженного объемного эффекта хронические субдуральные гематомы на фоне гипердренирования ликвора рекомендуется дренировать закрытым путем с симультанной заменой помпы или регулировкой клапана [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Инфекционные осложнения ликворошунтирующих операций.

Частота инфицирования шунтирующих систем варьирует в разных клиниках и у разных хирургов и составляет в среднем от 10 до 15% [13,14].

Диагностика шунт-инфекции:

При наличии симптомов воспаления: гипертермии, общемозговой, менингеальной симптоматики, проявлений системной воспалительной реакции настоятельно рекомендуется верифицировать шунт-инфекцию путем люмбальной пункции (при отстутствии противопоказаний по данным КТ/МРТ) или более безопасно – пункцией помпы шунта [13,19,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комметарий: При пункции помпы следует соблюдать осторожность, введение в помпу жидкости под давлением может привести к повреждению клапана шунта.

Рекомендуется проведение общего и биохимического анализов ликвора, а также посевов [13,19,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение шунт-инфекции:

При наличии менингеальной симптоматики и воспалительных изменений в ликворе настоятельно рекомендуется полное удаление шунтирующей и проведению системной и интратекальной антибиотикотерапии [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При явной шунтозависимости шунтирующую систему рекомендуется экстернализировать или ее полностью удалить с установкой наружного дренажа и проведением системной и интратекальной антибиотикотерапии [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

До получения результата посевов рекомендовано системное введение антибиотиков широкого спектра антимикробного действия (ванкомицин + меропенем) с последующим переходом на таргетную терапию по результатам антибиотикограммы. Интратекально вводится ванкомицин в максимальной суточной дозе 10мг или амикацин – до 20мг/сутки [5,13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется реимплантация шунтирующей системы после подтвержденной результатами посевов санации ликвора [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Профилактика шунт-инфекции:

Профилактическое применение антибиотиков может быть целесообразно при планировании шунтирующих операций (особенно у пациентов с очагами хронической инфекции – трахеостомами, гастростомами, уроинфекцией), однако достоверных данных о снижении частоты инфицирования в результате исследований не получено [19].

Применение катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами может быть рекомендовано для снижения частоты шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Для снижения риска отсроченных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование двух пар перчаток с заменой верхней пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

4. Реабилитация

После стабилизации состояния пациента в послеоперационном периоде возможно проведение реабилитационного лечения в условиях специализированного медицинского учреждения. У пациентов с программируемыми системами без защиты от воздействия магнитного поля противопоказано проведение физиотерапевтических магнитных процедур на область головы и шеи из-за риска спонтанного перепрограммирования помпы шунта.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Применение катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами может быть рекомендовано для снижения частоты шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Для снижения риска отсроченных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование двух пар перчаток с заменой верхней пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Методов профилактики ПТГЦ не разработано. После хирургического лечения пациентов рекомендуется динамическое наблюдение невролога и нейрохирурга.

Обследование рекомендуется через 3 месяца после лечения, затем через 6 месяцев, 1год и далее 1 раз в год. [41]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При динамическом наблюдении рекомендуется проведение полного неврологического осмотра, выполнение контрольных КТ головы.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При адекватном подборе шунтирующей системы, отсутствии осложнений шунтирующие операции ускоряют и облегчают реабилитацию пациентов с последствиями ЧМТ. Показано, что после лечения пациенты переходят на более высокие уровни восстановления сознания. У пациентов с атрофической вентрикуломегалией ex vacuo течение травматической болезни мозга остается стабильным, если не развивается осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности		Уровень убедительности
1. Этап постановки диагноза, предоперационного обследования
1	Проведен неврологический осмотр, выделен ведущий клинический синдром	2b		B
2	Выполнена КТ/МРТ головы	2b		B
3	Проведен tap-тест в случае неокклюзионной гидроцефалии с оценкой динамики состояния по ведущему клиническому синдрому	2b		B
4	Общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), коагулограмма, общий анализ мочи	2b		B
5	Выполнен комплекс дооперационных исследований – ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей	2b		B
2. Этап хирургического лечения
1	Обоснованное проведение антибактериальной терапии в периоперационном периоде	2b		B
2	Обоснована имплантация конкретного варианта шунтирующей системы (ВПШ, ВАШ, ЭТВС)	2b		B
3. Этап послеоперационного наблюдения
1	Регулярный неврологический осмотр с оценкой динамики статуса через 3, 6 и 12 месяцев, а затем каждый год	2b		B
2	Выполнена КТ/МРТ головы в послеоперационном периоде для исключения послеоперационных осложнений и оценки положения катетера	3		C
4. Обследование по поводу дисфункции шунта/шунт-инфекции
1	Проведен неврологический осмотр, выделен ведущий клинический синдром		3	C
2	Выполнена КТ/МРТ для исключения послеоперационных осложнений и оценки положения катетера		3	C
3	Помпа шунта заменена соответственно необходимому давлению, выполнено закрытое дренирование хронических гематом в случае синдрома гипердренирования		3	C
4	При подозрении на шунт-инфекцию взяты анализы ликвора из помпы/люмбальной пункцией		3	C
5	Шунтирующая система экстернализирована до полной санации ликвора при ЛП		3	C

Список литературы

Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. М., 1982. — 352 с.
Добровольский Г.Ф. Система ликворообращения при черепно-мозговой травме. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме (Под ред.Коновалова А.Н.). Т. 1, 217—229.
Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Кравчук А.Д., Лошаков В.А. Влияние шунтирующих операций на психопатологическую симптоматику постравматической гидроцефалии. Вопросы нейрохирургии 1994, 4, с.12-14.
Коновалов А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. Вопросы нейрохирургии 1994, 4, с.18-25.
Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Дисс. Докт. Мед. Наук. М., 2000.
Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Сербиненко Ф.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Лысачев А.Г. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия 2004, 1, 34-39.
Лошаков В.А., Юсеф Е.С., Лихтерман Л.Б. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии. Вопросы нейрохирургии 1993, 3, с. 18-23.
Мухаметжанов Х.Ж. Патология ликворной системы при ЧМТ. Дисс.докт.мед.наук. М., 2002.
Щербакова Е.Я., Лошаков В.А., Снигирев В.С. Радионуклидная диагностика патологии ликворных путей при посттравматических состояниях. Вопросы нейрохирургии, 1994, 1, 18-22.
Юссеф Э.С. Диагностика и лечение посттравматической гидроцефалии с использованием имплантируемых шунтирующих систем. Дисс.канд.мед.наук. М., 1989.
Abe K., Ono Y., Yoneyama H., Nishina Y., Aihara Y., Okada Y., Sakai S. Assessment of cerebrospinal fluid flow patterns using the time-spatial labeling inversion pulse technique with 3T MRI: early clinical experiences. Neuroradiol J. 2014 Jun;27(3):268-79. doi: 10.15274/NRJ-2014-10045. Epub 2014 Jun 17.
Aslan K, Tokatlioglu O, Aydin R, Polat AV, Incesu L. Normal pressure hydrocephalus versus atrophic dilatation to distinguish and predict the benefits of surgical intervention with a phase-contrast MRI technique. Turk Neurosurg. 2014;24(4):525-31. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.9101-13.1.
Bayston R. Hydrocephalus shunt infections. J Antimicrob Chemother. 1994 Aug;34 Suppl A:75-84.
Bayston R., Ashraf W., Bhundia C. Mode of action of an antimicrobial biomaterial for use in hydrocephalus shunts. J Antimicrob Chemother. 2004 May;53(5):778-82. Epub 2004 Mar 31.
Belliard H., Roux F.X., Turak B., Nataf F., Devaux B., Cioloca C. The Codman Medos programmable shunt valve. Evaluation of 53 implantations in 50 patients.[Article in French] Neurochirurgie. 1996;42(3):139-45; discussion 145-6.
Beyerl B, Black PM. Posttraumatic hydrocephalus. Neurosurgery. 1984 Aug;15(2):257-61.
Caner H., Caner B., Turul H., Ozcan O.E., Erbengi G., Bekdik C.F. Pre and postoperative assessment of regional cerebral blood flow in hydrocephalus by 99mTc-hexamethyl-propylenamine oxime SPECT. J Nucl Biol Med. 1991 Apr-Jun;35(2):66-72.
Choi I., Park H.K., Chang J.C., Cho S.J., Choi S.K., Byun B.J. Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy. J Korean Neurosurg Soc. 2008 May;43(5):227-31. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.227. Epub 2008 May 20.
Choux M., Genitori L., Lang D., Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg. 1992 Dec;77(6):875-80.
De Bonis P., Sturiale C.L., Anile C., Gaudino S., Mangiola A., Martucci M., Colosimo C., Rigante L., Pompucci A. Decompressive craniectomy, interhemispheric hygroma and hydrocephalus: a timeline of events? Clin Neurol Neurosurg. 2013 Aug;115(8):1308-12. doi: 10.1016/j.clineuro.2012.12.011. Epub 2013 Jan 3.
<"AUTH:%22Guyot+LL%22">Guyot L.L., <"AUTH:%22Michael+DB%22">Michael D.B. Post-traumatic hydrocephalus. Neurological Research [2000, 22(1):25-28]
Fu L., Tang Y., Wang S. Effect of nonoperative treatment on the outcome of patients with posttraumatic hydrocephalus. Chin J Traumatol. 2002 Feb;5(1):7-11.
Jiao Q.F., Liu Z., Li S., Zhou L.X., Li S.Z., Tian W., You C. Influencing factors for posttraumatic hydrocephalus in patients suffering from severe traumatic brain injuries. Chin J Traumatol. 2007 Jun;10(3):159-62.
Hakim S., Adams R.D. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci. 1965 Jul-Aug;2(4):307-27.
Hakim R., Black P.M. Correlation between lumbo-ventricular perfusion and MRI-CSF flow studies in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Surg Neurol. 1998 Jan;49(1):14-9; discussion 19-20.
Hakim S., Venegas J.G., Burton J.D., The physics of the cranial cavity, hydrocephalus and normal pressure hydrocephalus: mechanical interpretation and mathematical model. Surg. Neurology 1976; 5(3):187-210.
Hirsch J.F. Surgery of hydrocephalus: past, present and future. Acta Neurochirurguca (Wien) 1992; 116(2-4): 155-160.
Forner Giner J, Sanz-Requena R, Fl?rez N, Alberich-Bayarri A, Garc?a-Mart? G, Ponz A, Mart?-Bonmat? L. Quantitative phase-contrast MRI study of cerebrospinal fluid flow: a method for identifying patients with normal-pressure hydrocephalus. Neurologia. 2014 Mar;29(2):68-75. doi: 10.1016/j.nrl.2013.02.016. Epub 2013 May 3.
Kan P., Amini A., Hansen K., White G.L. Jr,. Brockmeyer D.L., Walker M.L., Kestle J.R. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J. Neurosurg. 2006 Nov;105(5 Suppl):337-42.
Kammersgaard L.P., Linnemann M., Tib?k M. Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults. Incidence, timing, and clinical predictors during rehabilitation. NeuroRehabilitation. 2013;33(3):473-80. doi: 10.3233/NRE-130980.
Kehler U., Kiefer M., Eymann R., Wagner W., Tschan C.A., Langer N., Rohde V., Ludwig H.C., Gliemroth J., Meier U., Lemcke J., Thomale U.W., Fritsch M., Krauss J.K., Mirzayan M.J., Schuhmann M., Huthmann A. PROSAIKA: A prospective multicenter registry with the first programmable gravitational device for hydrocephalus shunting. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Jul 8;137:132-136. doi: 10.1016/j.clineuro.2015.07.002.
Lee E.J., Hung Y.C., Chang C.H., Pai M.C., Chen H.H. Cerebral blood flow velocity and vasomotor reactivity before and after shunting surgery in patients with normal pressure hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien). 1998;140(6):599-604; discussion 604-5.
Katz R.T., Brander V., Sahgal V. Updates on the diagnosis and management of posttraumatic hydrocephalus. Am J Phys Med Rehabil. 1989 Apr;68(2):91-6.
Marmarou A., Foda M.A., Bandoh K., Yoshihara M., Yamamoto T., Tsuji O., Zasler N., Ward J.D., Young H.F. Posttraumatic ventriculomegaly: hydrocephalus or atrophy? A new approach for diagnosis using CSF dynamics. J Neurosurg. 1996 Dec;85(6):1026-35.
Matsushita H., Takahashi K., Maeda Y., Mandai S., Gohda Y., Kawauchi M., Matsumoto Y. A clinical study of posttraumatic hydrocephalus. No Shinkei Geka. 2000 Sep;28(9):773-9. [Article in Japanese].
Mazzini L., Campini R., Angelino E., Rognone F., Pastore I., Oliveri G. Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Nov;84(11):1637-41.
Mori E, Ishikawa M, Kato T, Kazui H, Miyake H, Miyajima M, Nakajima M, Hashimoto M, Kuriyama N, Tokuda T, Ishii K, Kaijima M, Hirata Y, Saito M, Arai H; Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: second edition. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(11):775-809.
Parker S.L., McGirt M.J., Murphy J.A., Megerian J.T., Stout M., Engelhart L. Comparative effectiveness of antibiotic-impregnated shunt catheters in the treatment of adult and pediatric hydrocephalus: analysis of 12,589 consecutive cases from 287 US hospital systems. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):443-8. doi: 10.3171/2014.10.JNS13395. Epub 2014 Nov 21.
Raimondi A.J. A unifying theory for the definition and classification of hydrocephalus. Childs Nerv Syst. 1994 Jan;10(1):2-12.
Reinard K., Basheer A., Phillips S., Snyder A., Agarwal A., Jafari-Khouzani K., Soltanian-Zadeh H., Schultz L., Aho T., Schwalb J.M. Simple and reproducible linear measurements to determine ventricular enlargement in adults. Surg Neurol Int. 2015 Apr 9;6:59. doi: 10.4103/2152-7806.154777. eCollection 2015.
Relkin N., Marmarou A., Klinge P., Bergsneider M., Black P.M. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3 Suppl):S40-52
Shi S.S., Zhang G.L., Zeng T., Lin Y.F. Posttramatic hydrocephalus associated with decompressive cranial defect in severe brain-injured patients. Chin J Traumatol. 2011;14(6):343-7.
Tian H.L., Xu T., Hu J., Cui Y.H., Chen H,. Zhou L.F. Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol. 2008 Mar;69(3):241-6; discussion 246. Epub 2007 Aug 17.
Traczewski W., Moska?a M., Szwabowska D., Go?ci?ski I., Krupa M., Polak J. The role of computerized rheoencephalography in the assessment of normal pressure hydrocephalus. Preliminary report [Article in Polish] Neurol Neurochir Pol. 2005 Jul-Aug;39(4):287-93.
Vajramani G.V., Jones G., Bayston R., Gray W.P. Persistent and intractable ventriculitis due to retained ventricular catheters. Br J Neurosurg. 2005 Dec;19(6):496-501.
Virhammar J., Laurell K., Ahlgren A., Cesarini K.G., Larsson E.M. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: cerebral perfusion measured with pCASL before and repeatedly after CSF removal. J Cereb Blood Flow Metab. 2014 Nov;34(11):1771-8. doi: 10.1038/jcbfm.2014.138. Epub 2014 Aug 20.
Walchenbach R., Geiger E., Thomeer R.T., Vanneste J.A. The value of temporary external lumbar CSF drainage in predicting the outcome of shunting on normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Apr;72(4):503-6.
Wikkels? C, Hellstr?m P, Klinge PM, Tans JT; European iNPH Multicentre Study Group. The European iNPH Multicentre Study on the predictive values of resistance to CSF outflow and the CSF Tap Test in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 May;84(5):562-8. doi: 10.1136/jnnp-2012-303314. Epub 2012 Dec 18.
Yamada S.M., Masahira N., Kawanishi Y., Fujimoto Y., Shimizu K. Preoperative acetazolamide SPECT is useful for predicting outcome of shunt operation in idiopathic normal pressure hydrocephalus patients. Clin Nucl Med. 2013 Sep;38(9):671-6. doi: 10.1097/RLU.0b013e31829959a9.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Кравчук Александр Дмитриевич – профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Лихтерман Леонид Болеславович – профессор, доктор медицинских наук, ведующий научный сотрудник черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Зайцев Олег Семенович –профессор, доктор медицинских наук, руководитель психиатрической группы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Захарова Наталья Евгеньевна –профессор, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Латышев Ярослав Александрович – врач отделения черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи: нейрохирурги, неврологи, травматологи,
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Для создания данных рекомендаций использованы один из принятых подходов к определению классов доказательности и степени рекомендаций.

Уровни достоверности доказательности:

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Уровни убедительности рекомендаций:

А: строгие рекомендации, основанные на доказательствах класса 1 или в исключительных случаях доказательствах класса 2а, когда обстоятельства не позволяют провести рандомизированные клинические испытания.

В: рекомендации, основанные на доказательствах класса 2b.

С: рекомендации, основанные на доказательствах класса 3.

D: рекомендации, основанные на доказательствах класса 4.

Порядок пересмотра клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации подлежат пересмотру каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

2. Постановление Правительства Российской Федерации "О порядке и условиях признания лица инвалидом" от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24;

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н "О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты или их законные представители должны быть осведомлены о возможных последствиях лечения, необходимости пожизненной имплантации шунтирующей системы и связанных рисках.

Рекомендуется информировать пациентов или их законных представителей перед началом обследования на предмет ПТГЦ о целях, возможных последствиях и ожидаемых результатах пробы с выведения церебро-спинальной жидкости. В случае длительно персистирующего СМПС родственники или законные представители пациента должны быть проинформированы, что положительная динамика в психическом статусе после шунтирующей операции может проявляется в отсроченном периоде.

В случае имплантации программируемых шунтирующих систем (без защиты от воздействия магнитного поля) необходимо проинформировать пациентов или их законных представителей о возможности спонтанного перепрограммирования клапана шунта в условиях сильного магнитного поля.

Во избежание спонтанного перепрограммирования клапана пациентам не рекомендуется проходить через рамки металлодетекторов.
Выполнение пациентам с имплантированными программируемыми клапанами МРТ с напряжением поля более 1,5Тесла не рекомендуется если программирующее устройство отсутствует в клинике, где проводится исследование.
Проведение магнитных физиотерапевтических процедур или нейрофизиологических исследований противопоказано пациентам с программируемыми клапанами шунтирующей системы, если в клинике отсутствует программирующее устройство.

Важно информировать пациентов и их родственников или законных представителей о ранних проявлениях дисфункции и инфицирования шунтирующей системы. Признаки дисфункции шунтирующей системы, которые должны настораживать пациентов и их родственников или законных представителей:

Внезапное или постепенное появление общемозговой симптоматики на фоне видимого благополучия: головной боли, тошноты, рвоты и угнетения сознания (сонливость, состояние оглушения, бессознательное состояние).
Постепенное обратное нарастание клинических симптомов, имевшихся до лечения.
Сочетание одного или нескольких вышеуказанных симптомов с затруднениями при прокачивании помпы или ее «залипанием». Стоит отметить, что свободное прокачивание помпы при наличии симптомов может быть связано с ее неисправностью.

При появление одного или нескольких вышеуказанных симптомов пациент или его законные представители должны обратиться к врачу-неврологу или нейрохирургу.

Рекомендуется информировать пациентов и их законных представителей о повышенном риске инфекционных осложнений после шунтирующих операций, в особенности у пациентов с очагами хронической инфекции (трахеостомами, гастростомами, цисто-/нефростомами и др.). При проведении у пациентов после имплантации шунтирующей системы инвазивных процедур, ассоциированных с рисками транзиторной бактериемии (фиброэзофагогастро-/колоно-/бронхоскопия, ЛОР и стоматологические операции, а также операции на контаминированных микроорганизмами органах) рекомендовано проведение профилактической антибактериальной терапии соответствующим антибактериальным препаратом.

При наличии склонности к трофическим нарушениям мягких тканей повышается риск образования пролежней в области имплантированной шунтирующей системы и ее инфицирования (в особенности, у ослабленных и вынужденно иммобилизованных пациентов). Родственникам или ухаживающим за иммобилизированным пациентом рекомендуется проводить регулярный тщательный туалет кожных покровов и особенно следить за состоянием мягких тканей в проекции установленной шунтирующей системы. При появлении признаков воспаления или трофических нарушений необходимо обратиться к нейрохирургу.

Признаки шунт-инфекции, которые должны насторожить пациентов и их родственников или их законных представителей:

Повышение температуры тела на фоне видимого благополучия, сопровождающееся тошнотой, рвотой, светобоязнью, головной болью, ригидностью мышц затылка и шеи (ограничением сгибания шеи).
Постепенное появление головной боли, угнетения сознания (сонливость, состояние оглушения, бессознательное состояние) в сочетании со светобоязнью и ригидностью мышц затылка и шеи.
Появление острых болей в животе в сочетании с вышеуказанными симптомами могут свидетельствовать о вторичном перитоните.
Все вышеуказанные симптомы в особенности должны настораживать после инвазивных процедур, ассоциированных с рисками транзиторной бактериемии, перенесенного аппендицита или иного воспалительного заболевания органов брюшной полости, а также тяжелой пневмонии, пиелонефрита, сопровождавшихся сепсисом и бактериемией.

При появление одного или нескольких вышеуказанных симптомов пациент или его законные представители должны незамедлительно обратиться к нейрохирургу.

Таб.1 JFK Coma Recovery Scale-Revised (Giacino et al., 2004)

Оценка слуховой функции

4 — стойкое выполнение вербальных команд*;

3 — воспроизводимое выполнение вербальных инструкций*;

2 — локализация звука;

1 — рефлекторная реакция на звук;

0 — нет реакции

Оценка зрительной функции

5 — распознавание объекта*;

4 — локализация объекта*;

3 — слежение взором*;

2 — фиксация*;

1 — рефлекторная реакция;

0 — нет реакции

Оценка двигательной функции

6 — использование объекта в соответствии с его функциональным предназначением**;

5 — выполнение двигательных инструкций*;

4 — манипуляция с предметом*;

3 — локализация раздражителя*;

2 — сгибание, отдергивание;

1 — патологические познотонические реакции;

0 — нет реакции

Оценка речевой функции

3 — четкая речь*;

2 — вокализация/попытки к речи;

1 — оромандибулярная активность;

0 — нет реакции

Оценка коммуникативности

2 — функциональная: адекватная**;

1 — нефункциональная: целенаправленная активность*;

0 — нет взаимодействия с внешней средой

Оценка уровня бодрствования

3 — поддержание внимания*;

2 — спонтанное открывание глаз;

1 — открывание глаз в ответ на стимуляцию;

0 — отсутствие открывания глаз

* Характерно для состояния минимальных проявлений сознания (СМПС).

** Обозначает выход из СМПС.

Таб.2 Посткоматозные состояния в соответствии с представлениями о стадиях восстановления психической деятельности (Т.А. Доброхотова и соавт., 1985; О.С. Зайцев, 1993; 2004; О.С.Зайцев, С.В.Царенко, 2012)

Групповая характеристика		Синдром(стадия восстановления)	Основной отличительный признак (симптом восстановления)	Шкала Комы Глазго
I. Синдромы угнетённого сознания, в том числе: посткоматозные бессознательные состояния (1-3), состояния с крайним ограничением контакта (4-5)	11	Вегетативный статус	Открывание глаз	7-9
	22	Акинетический мутизм	Фиксация взора, слежение	7-10
	33	Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями	Дифференцированные эмоциональные реакции	7-10
	44	Мутизм с пониманием речи	Понимание речи, выполнение команд	11
	55	Дезинтеграция речи	Попытки к речи	12-13
II. Синдромы реинтеграции сознания	66	Спутанность сознания	Ответы на вопросы при грубой нецеленаправленности поведения, невозможности уточнить степень дезориентировки	13-14
III. Переходные синдромы между нарушенным и ясным сознанием	77	Корсаковский и грубый дисмнестический синдромы	Относительная упорядоченность поведения, возможность вовлечь в беседу и другие виды психической деятельности при остающейся дезориентировке	14
IV. Ясное сознание	88	Выраженные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства	Правильная ориентировка в окружающем при грубом снижении уровня суждений, памяти, критики, способности к волевым усилиям и адекватным эмоциональным реакциям	15
	99	Пограничные (в том числе умеренные когнитивные, психопатоподобные, неврозоподобные) нарушения	Когнитивные, эмоционально-личностные и невротические нарушения, обнаруживающиеся только при необходимости адаптации (в непривычной обстановке, при повышенных требованиях, стрессе)	15
	110	Преморбидное психическое состояние	Отсутствие новых (по сравнению с преморбидом) психических нарушений	15

Приложение Г.

Краткое Исследование Психического Состояния (Mini-Mental State Examination – MMSE)

Оценка по каждому пункту производится в баллах:

1. Ориентировка во времени: 0 – 5 Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0 – 5 Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0 – 3 Повторите три слова (несвязанных между собой), например: стул, дерево, ручка

4. Концентрация внимания: 0 – 5 Серии?ныи? счет («от 100 отнять 7») – пять раз, или произношение слова «Земля» наоборот.

5. Память 0 – 3 Припомните 3 слова (см. п. 3)

6. Речь 0 – 2 Называние предметов (ручка и часы)
Повторите предложение: «Никаких если, и или но»

7. 3-этапная команда: 0 – 1 «Возьмите правои? рукои? лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»

8. Чтение: «Прочтите и выполните» 0 – 3
а) 3акрои?те глаза
б) Напишите предложение
9. Срисуи?те рисунок 0 – 3

Итоговый балл: 0 – 30

Инструкции по проведению теста

1. Ориентировка во времени. Пациента просят полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальныи? балл (5) дается, если пациент самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если требуются дополнительные наводящие вопросы, ставится 4 балла. (Например, если пациент называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какои? день недели?», итп) Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если ответ не полный, задаются дополнительные вопросы. Пациент должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постараи?тесь запомнить три слова: стул, дерево, ручка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова пациентом оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемыи? правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, всего 5 раз (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
Другои? вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.
5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждыи? правильныи? ответ оценивается в один балл. Затем просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех деи?ствии?. Каждое деи?ствие оценивается в один балл.
8-9. Даются три письменных команды; пациент должен прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второи? команды предусматривает, что пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьеи? команды дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), которыи? он должен перерисовать на нелинованнои? бумаге. За правильное выполнение каждои? из команд дается один балл.

Интерпретация полученных результатов:
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Чем меньше сумма баллов, тем более выражен когнитивный дефицит.

28 – 30 баллов – нет нарушении? когнитивных функции?

24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения

20 – 23 балла – деменция легкои? степени выраженности

11 –19 баллов – деменция умереннои? степени выраженности

0 – 10 баллов – тяжелая деменция

Батарея лобнои? дисфункции - Frontal assessment battery (FAB)

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долеи? или подкорковых церебральных структур, в случаях, когда чувствительность MMSE может быть недостаточнои?.

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушеи?/брюками и пиджаком/столом и стулом?». Правильным считают ответ, которыи? содержит обобщение («Это фрукты/одежда/мебель»). Каждое правильное обобщение оценивается в 1 балл. Сумма: 0 - 3 баллов

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов. Сумма: 0 - 3 баллов
3. Динамическии? праксис. Пациенту предлагается повторить за врачом однои? рукои? серию из трех последовательных движении?: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальныи? краи?) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии пациент только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, а затем еще две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки пациенту недопустимы. Правильное выполнение трех серии? движении? – 3 балла, двух серии? – 2 балла, однои? серии (совместно с врачом) – 1 балл. Сумма: 0 - 3 баллов

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сеи?час я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующии? ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма – 0 баллов. Сумма: 0 - 3 баллов

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Результат оценивается аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Пациент сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательныи? рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если пациент спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если пациент хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательныи? рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов. Сумма: 0 - 3 баллов

Результат теста и его интерпретация

Итоговая сумма баллов: от 0 до 18 (18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям). При деменции с преимущественным поражением лобных долей можно судить по низкому результату по FAB (менее 11 баллов) и одновременно относительно высокому результату по MMSE. При деменции альцгеи?меровского типа легкои? выраженности отмечается обратная тенденция, а при умереннои? и тяжелои? снижаются результаты обоих тестов.

Тест рисования часов

Удобный и простой в применении тест для диагностики деменций, как лобного типа, так и с преимущественным поражением подкорковых структур. Пациенту дают чистыи? лист бумаги и карандаш. Врач просит испытуемого нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали время (без пятнадцати два/половина четвертого итд). Пациент должен изобразить циферблат (круг), расставить все числа на циферблате и нарисовать стрелки, соответственно заданному врачом времени. В норме, это задание не вызывает затруднении?. Результат оценивается по 10-балльнои? шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.

9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.

8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовои? стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом

2 балла – деятельность пациента показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно

1 балл – пациент не делает попыток выполнить инструкцию

Для дифференциального диагноза данных состоянии?, при неправильном самостоятельном рисунке, пациента просят дорисовать стрелки на уже нарисованном врачом циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкои? и умереннои? выраженности нарушено самостоятельное рисование. При деменции с тяжелым поражением подкорковых структур нарушается и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Приложение Г3. Вентрикулярные индексы.

Рис.1 Рис.2

Рис.1. Индекс Эванса (ИЭ): отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков (А) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (В) В норме < 0,3. Изначально был предложен для оценки состояния желудочковой системы при пневмоэнцефалографии, но оказался удобным и при КТ.

Рис.2. Соотношение передних и задних рогов боковых желудочков - отношение суммы расстояния между передними и задними рогами (А+В) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (С) В норме этот индекс < 0,42.

Приложение Г4. Методика проведения люмбального tap-теста и наружного люмбального дренирования.

Люмбальный tap-тест: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Выводится 40-60мл ликвора. Осуществляется гемостаз, накладывается асептическая наклейка.

Наружное люмбальное дренирование: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Через иглу Туохи в дуральный мешок вводится катетер для люмбального дренирования ликвора. После удаления иглы Туохи дренаж фиксируется к коже поясничной области. Возможно проведение дренажа через контр-апертуру сбоку от точки пункции. В таком случае через небольшой разрез кожи над местом пункции катетер проводится с помощью стилета-проводника или тонеллированием иглой Туохи. Стоит отметить, что при соблюдении правил асептики достоверных отличий в частоте осложнений при выведении дренажа через контр-апертуру и через место вкола не отмечено. Осуществляется гемостаз, при необходимости наложение шва над разрезом кожи. Накладывается асептическая повязка. В дальнейшем в течение 3х суток проводится дренирование ликвора из расчета 240мл/сутки. Возможно использование ликвородренирующих устройств с возможностью установки скорости и объема дренирования ликвора.

После этого выполняется контрольный осмотр нейропсихолога с проведением тестирования, а также оценивается изменение походки. У пациентов с грубым неврологическим дефицитом и угнетением сознания, когда проведение полноценного нейропсихологического тестирования невозможно, оценивается динамика психического статуса. При положительной динамике принимается решение о проведении шунтирования.

10 октября 2016 г.

Посттравматическая гидроцефалия. Клинические рекомендации.