Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

МКБ 10: Z96.6, Т84, Т84.5, Т84.6, Т84.7

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР417

URL:

Профессиональные ассоциации:

• Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Утверждены

Утверждены на заседании Президиума АТОР XX.XX.2016 г. г. Москва __ __________201_ г.

Согласованы

Одобрены Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

перипротезная инфекция
глубокая инфекция области хирургического вмешательства
осложнения эндопротезирования суставов
имплантат-ассоциированная инфекция
этиология
патогенез
диагностика
лечение
антибактериальная терапия

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АБ – антибиотик;

АБТ – антибактериальная терапия;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГИОХВ - глубокая инфекция области хирургического вмешательства;

Гр(+) – грамположительные микроорганизмы;

Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;

ЖВНЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ППИ – перипротезная инфекция;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

ПММА – полиметилметакрилат;

СРБ – С-реактивный белок;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;

MS – метициллиночувствительный;

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

Термины и определения

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.

Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.

Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности

Спейсер - приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S. epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S. epidermidis, в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов [4, 5]. Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [6, 7].

Для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для лечения (DTT – «Difficult-To-Treat») возбудителей. В настоящее время не существует системных антибиотиков, активных в отношении указанных возбудителей в составе микробной биоплёнки, и поэтому следует выбирать длительный интервал (? 6 недель) между санирующей операцией с удалением эндопротеза и повторной его установкой. К проблемным микробам относят рифампицин-устойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы (Candida sp.). Энтерококки, ранее также относимые к этой группе, теперь, на основании доклинических данных, доказывающих их восприимчивость к фосфомицину, причисляются к DTT-возбудителям только условно. Чувствительные к рифампицину метициллиноустойчивые стафилококки в настоящее время также не относят к проблемным возбудителям, поскольку в отношении сформированных ими биоплёнок эффективна комбинированная терапия, включающая, как правило, ванкомицин или даптомицин в сочетании с рифампицином [8].

1.3 Эпидемиология

Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [9]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена данная патология занимает первое место среди причин ранних ревизий [10]. Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов. Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики [11].

Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6% [12-14]. При этом, частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [15].

Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [16].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Наличие других функциональных имплантатов (Z96)

Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов

T84 - Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием

T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)

T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

1.5 Классификация ППИ

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D.T. Tsukayama [17]. Основными классификационными критериями являются время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования. Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Типы перипротезной инфекции по классификации D.T. Tsukayama (1996) Таблица 1

Тип инфекции	Категории инфекции области хирургического вмешательства
I	Острая послеоперационная (менее 4 недель)
II	Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)
III	Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)
IV	Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза. Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной инфекции в соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996) Таблица 2

Тип инфекции	Путь инфицирования	Микрофлора
I	Периоперационный	S. аreus Streptococcus sp. Enterococcus sp. Коагулазонегативные стафилококки
II	Периоперационный
III	Гематогенный	S. аureus Streptococcus sp. P. acnes E. сoli
IV	Гематогенный Периоперационный	Коагулазонегативные стафилококки

Тактику хирургического лечения рекомендовано определять на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели. Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию. При II типе ППИ эндопротез подлежит удалению. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза. У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций. Учитывая то, что хирургическая техника предусматривает радикальную хирургическую обработку, больным назначают длительный курс большедозной антибактериальной терапии. Специфических хирургических вмешательств у таких больных не применяют (рис. 1).

Рисунок 1. Хирургическая тактика лечения перипротезной инфекции в соответствии

с классификацией D.T. Tsukayama (1996)

2. Диагностика

Диагностика перипротезной инфекции, особенно при ее хроническом течении требует настороженности и профессионализма врача, так как никаких специфических симптомов нет.

2.1 Жалобы и анамнез

При обследовании пациента с подозрением на ППИ рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)[1]

Комментарии: Жалобы на повышение температуры тела, острое появление боли или любая хроническая боль в области эндопротеза на любом сроке после имплантации, особенно, если отсутствовал безболевой период в первые несколько лет после установки эндопротеза или были проблемы с заживлением послеоперационной раны, поверхностная или глубокая инфекция. Каждый случай с болевым синдромом в области эндопротеза тазобедренного сустава, особенно в течение первых 2-3 лет после имплантации должен рассматриваться как потенциально инфекционное осложнение вплоть до доказательства обратного. Признаками неблагополучия служат длительное раневое отделяемое, назначение эмпирической антибактериальной терапии или ревизия послеоперационной раны по поводу гематомы в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования. При подозрении на гематогенную ППИ необходим поиск возможных удаленных очагов инфекции, то есть проводится обследование кожных покровов, периодонта, верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей. Существенное значение имеет наличие факторов риска, таких как иммуносупрессия, вследствие заболеваний или приёма медикаментов, ревматические заболевания или предыдущие операции на тазобедренном суставе. Необходимо иметь ввиду, что у пациентов с иммуносупрессией картина клинических проявлений инфекционного процесса часто бывает стертой.

Рекомендуется выяснить тип протеза, дату имплантации, предшествующие операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние результаты микробиологических исследований аспиратов или биоптатов, предшествующая АБ терапия ППИ, включая местную антибактериальную терапию [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2 Физикальное обследование

Наличие свищевого хода, связанного с протезом, является однозначным подтверждением наличия ППИ. Наличие гнойного отделяемого в области установки эндопротеза без другой известной причины, однозначно говорит о ППИ.

Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры тканей, гиперемия кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38°С или ниже 36°С 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов выше 12?10⁹ или меньше 4?10⁹ или количество незрелых форм превышает 10% [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

Если диагноз клинически не очевиден, всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость [8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Диагностическая пункция сустава рекомендована [8, 18]:

при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность отменить антибиотики;
пациентам с хронической болью в тазобедренном суставе;
больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические подозрения на ППИ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава [18]. Предлагаемые диагностические пороги для протезированного тазобедренного сустава выше: количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 4200 в 1 мкл или нейтрофилов >80% характерно для перипротезной инфекции тазобедренного сустава.

Посев крови на аэробные и анаэробные микроорганизмы рекомендован при наличии лихорадки, остром появлении симптомов инфекции, тяжелом состоянии пациента и в случае, если имеется подозрение на сопутствующую инфекцию кровоток [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Приостановка антибактериальной терапии как минимум за 2 недели до забора синовиальной жидкости повышает вероятность выделения возбудителей.

При выполнении ревизионного эндопротезирования, если клиническая картина позволяет заподозрить наличие инфекции, а её результат может изменить тактику лечения, например, выполнить ревизию в один или в два этапа, рекомендовано выполнение интраоперационного гистопатологического исследования образцов перипротезных тканей. Наличие картины острого воспаления при гистопатологическом исследовании перипротезных тканей интраоперационно, описываемой патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ППИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендовано не менее 3-х, а лучше 5-6 образцов перипротезных тканей (тканевых биоптатов) и удаленные компоненты эндопротеза забрать во время операции для дальнейшего бактериологического исследования на аэробы и анаэробы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выделение одного и того же низковирулентного микроорганизма (к примеру, S.epidermidis, Propionibacterium acnes), неотличимого на основании результатов общепринятых лабораторных тестов, включая генную и специальную идентификацию и антибиотикограмму, из двух и более тканевых биоптатов или из дооперационного аспирата и одного интраоперационного тканевого биоптата или удаленного компонента эндопротеза подтверждают наличие ППИ.

Выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции не рекомендуется однозначно расценивать как подтверждение ППИ и следует оценивать в комплексе с другими имеющимися данными.

Рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент) является диагностическим критерием ППИ.

Не рекомендуется направлять на микробиологическое исследование материал, взятый тампоном с поверхностных ран и свищевых ходов, так как при таком способе взятия образца часто выявляется микрофлора кожных покровов, и результаты могут быть неправильно интерпретированы [18].

Рекомендовано выполнение перед операцией и контроль в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии лабораторного обследования: клинический анализ крови, СОЭ, СРБ, общий белок, креатинин, общий билирубин, АСТ, глюкоза [18]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить обычную рентгенографию [18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Рентгенологическое обследование при развитии перипротезной инфекции в раннем послеоперационном периоде, как правило, диагностически незначимо, но может помочь исключить другие заболевания сустава. При хронической инфекции рентгенография может показывать расшатывание компонентов эндопротеза, однако, как правило, при отсутствии остеомиелита по одной рентгенологической картине очень затруднительно провести дифференциальную диагностику между инфекционным процессом и асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза. Признаки расшатывания эндопротеза, выявленные на ранних сроках после установки протеза, могут служить косвенным признаком инфекционной природы патологического процесса.

При свищевых формах ППИ обязательным методом исследования является фистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией [18]. На основании контрастной фистулографии возможна дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой форм ППИ. Рекомендуемые показания для выполнения фистулографии:

1) необходимость уточнения протяженности свищей и разветвлений свищевого хода;

2) подозрение на соединение свищевого хода с органами и тканями;

3) необходимость обнаружения затеков в мягкие ткани.

Противопоказаниями к выполнению являются: тяжелое общее состояние больного и непереносимость рентгенконтрастных веществ. Контрастные вещества, которые используют при фистулографии, могут быть масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (кардиотраст, урографин).

Ультразвуковая эхография (УЗИ) рекомендована в качестве скринингового метода, особенно в случаях, когда вероятность инфекции очень высока, а обычная аспирация бедра дает отрицательные результаты. В таких ситуациях рекомендуется выполнить повторную пункцию под контролем УЗИ, что помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и получить необходимые образцы патологического содержимого [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Не рекомендуется рутинно использовать методики визуализации такие, как костное сканирование, сканирование с меченными лейкоцитами, МРТ, СКТ или позитронную эмиссионную томографию [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Показанием к выполнению СКТ служит дефект костей образующих вертлужную впадину, при смещении вертлужного компонента кнутри от линии Келлера рекомендовано выполнение СКТ в сосудистом режиме с целью изучения взаимного расположения конструкций эндопротеза и сосудов таза.

Наличие ППИ возможно, даже если нет соответствия описанным выше критериям. Клиницист должен сам принимать решение на основании предоперационных и интраоперационных данных.

3. Лечение

Окончательное решение по варианту лечения должен принимать ортопед по согласованию с другими специалистами (например, инфекционистом, пластическим хирургом) если это необходимо.

Успешное лечение ППИ включает комбинацию адекватной хирургической тактики и этиотропной антимикробной терапии, активной в отношении возбудителей данного инфекционного процесса. Наиболее частыми причинами персистирующей и рецидивирующей являются выбор неверной хирургической тактики и/или нерациональное применение антибиотиков. Как уже упоминалось выше, возбудитель при ППИ присутствует не в планктонной (свободноживущей), а в сессильной форме – в составе биопленки на поверхности имплантата. При этом микробы снижают свой метаболизм, у них замедляется скорость деления, в результате чего бактерии становятся более устойчивы к антибиотикам и факторам иммунной защиты организма. Если образование биоплёнки достигло определённой стадии, то справиться с инфекцией можно только путём замены инфицированного эндопротеза [8]. В случае невозможности выполнения хирургического лечения в несколько этапов, могут рассматриваться варианты удаления эндопротеза без его последующей установки, длительной антимикробной супрессивной терапии, а также, в экстремальных случаях – ампутация конечности.

3.1 Консервативное лечение

Медикаментозная терапия в дооперационном периоде рекомендована по показаниям: [11, 18]

- обезболивающие НПВП (кетопрофен**, парацетамол**, кеторолак** и другие), анальгетики (трамадол** и другие);

- внутривенные препараты железа для быстрого восполнения запасов железа (железа гидроксида сахарозный комплекс** и другие);

- при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Назначение антибактериальной терапии до выполнения операции и взятия образцов биоматериала и удаленных компонентов эндопротеза на бактериальное исследование рекомендовано только, если этого требует состояние пациента – тяжелое течение инфекции с риском генерализации процесса и развитием системной воспалительной реакции, сепсиса [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Из-за образования микробной биоплёнки и перехода бактерий в сессильную фазу с пониженным метаболизмом в терапии ППИ эффективным может быть только органиченный перечень антибиотиков. В него входит активный в отношении стафилококков рифампицин**, в отношении грамотрицательных бактерий – фторхинолоны (ципрофлоксацин**, левофлоксацин#**, моксифлоксацин#**) и проявляющий высокую эффективность при энтерококковых инфекциях фосфомицин. Препаратов, высоко активных в отношении биопленок, сформированных патогенами, классифицируемыми как DTT-возбудители или штаммами, резистентными к указанным антибиотикам, в настоящее время не существует [8].

Существенное значение для достижения эффективности лечения ППИ отводится системной антибактериальной терапии. На основе собственных разработок [8, 18, 19] и рекомендаций европейских коллег [20] мы рекомендуем схемы выбора препаратов для этиотропной антибактериальной терапии, которые представлены в таблице 3 и учитывают накопленные к настоящему времени новые знания о патогенезе ППИ и воздействии на микробные биопленки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Основой антибактериальной терапии является стационарное внутривенное введение с последующим переходом на оральный приём бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью. При наличии эндопротеза назначать биологически активное в отношении биоплёнки вещество необходимо всегда. Рифампицин** в связи с быстрым развитием к нему резистентности не рекомендуется назначать в виде монотерапии. Бактериостатических антибиотиков, таких как клиндамицин** и линезолид#**, при ППИ следует избегать, если есть возможность назначения препаратов с бактерицидным действием. Еще одной особенностью антибактериальной терапии ППИ является применение высоких доз антибиотиков, что связано с необходимостью создания в очаге инфекции концентраций препаратов, активных не только в отношении планктонных, но и сессильных форм бактерий в составе биопленок. На фоне длительной высокодозной антибактериальной терапии рекомендован контроль функции печени и/или почек для своевременного выявления нежелательных эффектов не только на стацинарном, но и амбулаторном этапе.

Антибактериальная терапия может быть:

этиотропной – препаратами, активными в отношении выделенных возбудителей у конкретного пациента (таб.4)
эмпирической – препаратами, которые активны в отношении ведущих возбудителей перипротезной инфекции, спектр и антибактериальная чувствительность которых определяется на основе локального мониторинга, наибольшей активностью обладает комбинация ванкомицин** или даптомицин#, при их отсутствии линезолид#** в сочетании с цефаперазоном/сульбактамом** или одним их препаратов группы карбапенемов
местной – костный цемент с АБ, антисептики;
системной – парентеральное и пероральное введение АБ

Особенности антибактериальной терапии при лечении ППИ:

При ревизии и санации гнойного очага начинать антибактериальную терапию рекомендуется после взятия образцов клинического материала и удаленных конструкций на бактериологическое исследование, если состояние больного не требует немедленного начала терапии [8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выбор препарата должен учитывать возбудителя, выделенного их дооперационного аспирата (при его наличии) или рекомендовано назначение эмпирической антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендовано назначение комбинированной терапии для усиления антистафилококкового или антисинегнойного эффекта, активности в отношении микробных биопленок, внутриклеточно расположенных возбудителей [1, 8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендовано назначение больших доз препаратов (таб. 2) на длительное время – 6 недель и более после каждого этапа двухэтапного ревизионного ЭП, включая парентеральное введение антибиотиков в течение 10-14 суток. [1, 8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: антибактериальный препарат должен быть активным в отношении установленного возбудителя инфекции. Необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Перед II этапом двухэтапного ревизионного ЭП период отмены АБ должен быть не менее 2 недель.

Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита рекомендовано назначение пробиотиков.

Рекомендовано проводить регулярный мониторинг эффективности и нежелательных реакций на фоне длительных курсов антибактериальной терапии: опрос пациента, клинический осмотр, выполнение лабораторного мониторинга (клинический анализ крови, СОЭ, СРБ, креатинин, АЛТ) [8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Не рекомендовано начинать антибактериальную терапию до санирующей операции, если у пациента с ППИ отсутствуют признаки системного воспаления [1, 8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

В случае двухэтапного хирургического лечения при проведении реимплантации эндопротеза введение антибиотиков рекомендовано начинать за 30-40 мин. до разреза, согласно принципам профилактики хирургических инфекций [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Таблица3

Антибактериальные препараты, рекомендованные для этиотропной терапии ППИ

(принадлежность Перечню ЖНВЛП см. табл. 4)

Возбудитель	Препараты
MSSA, MSSE и другие метициллин-чувствительные стафилококки	оксациллин?; цефалоспорины I–II поколения? ампициллин/сульбактам?; амоксициллин/клавуланат?; клиндамицин?^,^а; фторхинолоны?^,^а, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин
MRSA, MRSE	ванкомицин ? даптомицин ?; линезолид ?; фторхинолоны ?, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин
Enterococcus spp. ампициллин-чувствительные	ампициллин (амоксициллин) ампициллин/сульбактам; амоксициллин/клавуланат; фторхинолоны ^а, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин;
E. faecalis ампициллин-резистентные	ампициллин/сульбактам ?; ванкомицин ?^,? линезолид; даптомицин; имипенем/циластатин(±)?; фторхинолоны ?, предпочтительнее моксифлоксацин или левофлоксацин
E. faecium ампициллино- резистентные	ванкомицин ?^,?; линезолид; даптомицин
Enterobacteriacae spp. (E. cloacae, E. coli, K. pneumonia)	ампициллин/сульбактам?; амоксициллин/клавуланат?; цефтриаксон?; цефипим? пиперациллин/тазобактам?; ципрофлоксацин?; эртапенем?; имипенем/циластатин?; меропенем?
P. aeruginosa	Целесообразно применение комбинированной терапии двумя препаратами из разных групп в зависимости от состояния пациента и чувствительности штамма-возбудителя: антисинегнойные цефалоспорины: цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам; фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин; карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем; аминогликозиды: амикацин, тобрамицин
A. calcoaceticus/ baumannii complex	в зависимости от чувствительности штамма-возбудителя: цефтазидим; цефоперазон; ципрофлоксацин цефоперазон/сульбактам; пиперациллин/тазобактам; имипенем/циластатин, меропенем
?-hemolytic streptococci	бензилпенициллин; цефалоспорины I-II поколения, цефтриаксон; клиндамицин^а; ванкомицин^а
Propionibacterium acnes	бензилпенициллин; клиндамицин; цефтриаксон; доксициклин; ванкомицин
Corinebacterium spp.	цефтриаксон; доксициклин; фторхинолон;

Рекомендации составлены на основе собственных данных, включающих результаты мониторинга спектра ведущих возбудителей ортопедической инфекции и их антибиотикочувствительности за период 2007-2014 гг. [1, 8, 19] и рекомендаций зарубежных экспертов [20]

Примечания:

^а – при аллергии на ?-лактамные антибиотики;

? - при комбинации ванкомицина с гентамицином происходит усиление нефротоксичности, требуется постоянный мониторинг функции почек

Таблица 3

Дозы и регистрационные номера антибактериальных препаратов для лечения перипротезной инфекции у взрослых пациентов с нормальной функцией печени и почек

Название препарата	Доза
Название препарата	внутрь	парентерально
?-лактамные антибиотики
Пенициллины и аминопенициллины
Бензилпенициллин**		2–3 млн ЕД каждые 4–6 ч в/в
Оксациллин**	0,5 г каждые 4–6 ч	1–2 г каждые 4–6 ч в/в, в/м
Амоксициллин**	0,5 г каждые 6–8 ч	1 г каждые 6 ч в/в, в/м
Ампициллин**		1–2 г каждые 4 часа в/в
Ампициллин/сульбактам		1,5–3 г каждые 6–8 ч в/в, в/м (max доза – 12 г/сут)
Амоксициллин/ клавуланат**	0,625 г каждые 8 ч или 1 г каждые 12 ч	1,2 г каждые 8 ч в/в
Пиперациллин/тазобактам		2,25 г каждые 6 ч в/в или 4,5 г каждые 8 ч
Цефалоспорины
Цефазолин**		1–2 г каждые 6–8 ч в/в, в/м (max доза – 6 г/сут)
Цефалексин**	0,5–1 г каждые 6 ч
Цефуроксим**	0,5 г каждые 12 ч	0,75–1,5 г каждые 8 ч
Цефиксим#	0,2 г каждые 12 ч или 0,4 г каждые 12–24 ч
Цефтазидим**		1–2 г каждые 8 ч в/в, в/м
Цефтриаксон**		1–2 г каждые 12–24 ч в/в, в/м
Цефепим**		1–2 г каждые 12 ч в/в, в/м
Цефоперазон/сульбактам**		2–4 г каждые 12 ч в/в, в/м
Карбапенемы
Имипенем/циластатин**		0,5 г каждые 6–8 ч в/в
Меропенем**		1 г каждые 8 ч в/в
Эртапенем#**		1 г каждые 24 ч в/в
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин**	0,5–0,75 г каждые 12 ч	0,4–0,6 г каждые 12 ч в/в
Офлоксацин**	0,4 г каждые 12 ч	0,4 г каждые 12 ч в/в
Левофлоксацин#**	0,25–0,5 г каждые 12–24 ч	0,25–0,5 г каждые 12–24 ч в/в
Моксифлоксацин#**	0,4 г каждые 24 ч	0,4 г каждые 24 ч в/в
Аминогликозиды
Гентамицин**		3–5 мг/кг/сут в 1–2 введения в/в, в/м
Амикацин**		15–20 мг/кг/сут в 1–2 введения в/в, в/м
Тобрамицин**		3–5 мг/кг/сут в 1–2 введения в/в, в/м
Антибиотики других групп
Даптомицин#		6 мг/кг каждые 12 ч в/в
Доксициклин**	0,1 г каждые 12 ч
Линезолид#**	0,6 г каждые 12 ч	0,6 г каждые 12 ч
Ванкомицин**		15–20 мг/кг в/в капельно медленно каждые 8–12 часов, при ожирении с индексом массы тела > 30 кг/м? – 30 мг/кг в сутки (max доза 4 г/сут). Необходим контроль остаточной сывороточной концентрации (целевые значения 15–20 мкг\мл) и уровня креатинина крови.
Рифампицин**	0,15–0,3 г каждые 8–12 ч	0,6 каждые 24 ч в/в
Ко-тримоксазол**	8–10 мг/кг/сут по триметоприму	8–10 мг/кг/сут по триметоприму в/в
Клиндамицин**	0,3 г каждые 4–6 ч	0,60–0,9 г каждые 8 ч в/в
Полимиксин		1,5-2,5 мг/кг в сутки, разделив на 2 введения в/в
Фосфомицин		2-4 г каждые 8 ч в/в

** - препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год (Приложение № 1к распоряжению Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 2885-р)

Дополнительная медикаментозная терапия в послеоперационном периоде рекомендована по показаниям [18].:

- обезболивающие НПВП (кетопрофен**, парацетамол**, кеторолак** и другие), анальгетики (трамадол** и другие);

- нутритивная поддержка при развитии гипопротеинемии;

- при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Супрессивная пероральная антибактериальная терапия – постоянная (от нескольких месяцев до пожизненной) АБТ без выполнения хирургического вмешательства может быть рекомендована ослабленным пациентам с тяжелым течением сопутствующих заболеваний. [8, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Основными задачами такого подхода является снижение симптомов острого инфекционного процесса, предотвращение генерализации инфекции и поддержка функционирования сустава. Эффективность супрессивной антибактериальной терапии без хирургической санации гнойного очага не выше 25%, в случаях, когда была выполнена хирургическая обработка очага ППИ с сохранением эндопротеза результаты лечения были более обнадеживающими [21]. Пациентам сначала выполняли санацию гнойного очага, затем проводили длительный (в течении нескольких недель) курс парентеральной антибиотикотерапии с переходом на пероральную комбинированную терапию с рифампицином, и только после этого назначали хроническую супрессивную терапию. Данный подход можно рекомендовать только при наличии следующих условий:

– у пациента нет признаков системной инфекции;

– выполнение полноценной санации гнойного очага с удалением инфицированного эндопротеза невозможно из-за ослабленного состояния пациента;

– протез стабилен;

– этиология инфекции обусловлена низковирулентным возбудителем с хорошей чувствительностью к пероральным антибиотикам;

– достигнут комплайнс (договоренность) врача и пациента, который готов принимать рекомендованные препараты в течение длительного времени.

Применение супрессивной терапии у больных молодого возраста является спорным, и показания для лечения должны быть определены индивидуально в каждом конкретном случае. При назначении постоянной антибактериальной терапии врач должен учитывать возможную токсичность препаратов при длительном применении и риск селекции устойчивых микроорганизмов в случае развития рецидива.

Препаратами выбора для данной стратегии являются антибиотики из групп бета-лактамов, фторхинолонов, тетрациклинов или ко-тримоксазол, клиндамицин, в зависимости от чувствительности возбудителя и переносимости препарата пациентов. Не рекомендовано использовать для супрессивной антибактериальной монотерапии линезолид, рифампицин и фузидиевую кислоту. Это обусловлено, с одной стороны, высоким риском развития нежелательных реакций (более чем 4-недельная длительность применения линезолида существенно усиливает риск развития обратимой миелосупрессии в 40% случаев) и необратимой периферической невропатии (в 5% случаях). С другой стороны, при монотерапии рифампицином или фузидиевой кислотой у возбудителей быстро развивается резистентность к данным препаратам.

3.2 Хирургическое лечение

Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель (острая ППИ) после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Остальным пациентам, не отвечающим этим критериям, но для которых другая хирургическая тактика неприемлема или несет высокий риск, может быть также рекомендована хирургическая санация с сохранением эндопротеза, но рецидив более вероятен [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Хирургическая обработка без удаления инфицированного эндопротеза может выполняться открыто или артроскопически, однако открытая артротомия позволяет выполнить более полную хирургическую обработку и заменить полиэтиленовый вкладыш и является наиболее часто применяемой техникой.

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование рекомендована пациентам, которые в состоянии, с медицинской точки зрения, перенести несколько этапов хирургического лечения, а имеющиеся дефекты мягких тканей и костей позволяют выполнить реэндопротезирование с последующим хорошим функциональным результатом и которым не показана одноэтапная операция [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Двухэтапная замена эндопротеза является наиболее частой тактикой ведения пациентов с ППИ [18]. Показания для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования:

острая послеоперационная (менее 4 недель) ППИ при наличии острого воспаления окружающих мягких тканей, свищевого хода;
поздняя хроническая (от 4 недель до одного года) ППИ;
острая гематогенная (через год и более) ППИ с длительностью манифестации симптомов более одной недели;
полирезистентные возбудители (MRSA, MRSE, ампициллинорезистентные Enterococci, грамотрицательные бактерии, грибы);
в анамнезе не более 3-х рецидивов ППИ;
существует возможность проведения длительной супрессивной антибиотикотерапии.

Противопоказания для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования:

отказ больного от этапных операций;
выраженная сопутствующая патология, не позволяющая выполнить этапные операции;
дефицит мягких тканей для укрытия операционной раны;
обширные дефекты мягких тканей и костей, не позволяющие в дальнейшем имплантировать постоянный эндопротез;
многократные (более 3-х) рецидивы инфекционного процесса после выполнения предыдущих методик лечения перипротезной инфекции;
острый некротический фасциит;
длительная супрессивная антибактериальная терапия невозможна.

Первый этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования (этап санации) заключается в выполнении ревизии, удалении эндопротеза, радикальной хирургической обработке, дренировании области инфекционного воспаления и установке антимикробного спейсера. Цель I этапа – санация области ППИ, купирование инфекции, пластическое замещение дефектов мягких тканей, сохранение (восстановление) функции нижней конечности. Единого стандарта выполнения санирующего этапа двухэтапного ревизионного эндопротезирования не существует, т.к. ход операции во многом зависит от области распространенности инфекционного процесса, общего состояния пациента, состояния окружающих эндопротез мягких тканей и т.д.

Обязательным требованиями первого этапа являются:

радикальная хирургическая обработка области инфекционного воспаления с иссечением мягких тканей, секвестров кости, пораженных инфекционным процессом. Забор тканевых биоптатов нескольких локализаций с самой высокой плотностью микроорганизмов (граница кости и цемента или кости и протеза) для бактериологического (в количестве ?5) и для гистопатологического (в количестве ?3) исследований;
удаление эндопротеза и направление удаленных компонентов на бактериологическое исследование;
установка цементного спейсера для сохранения функции сустава (артикулирующий спейсер), заполнения «мертвого» пространства на месте удаленного эндопротеза, а также как депо препаратов для локальной антибактериальной терапии. Интраоперационно для заполнения «мертвого» пространства используют блоковидные или артикулирующие спейсеры преформированные или изготовленные вручную интраоперационно из костного цемента на основе полиметилметакрилата. Оба компонента артикулирующего спейсера устанавливают на костный цемент с добавлением антибиотика и имитируют полноценный искусственный сустава.

После установки того или иного варианта спейсера проводят ушивание раны и осуществляли дренирование путем активной аспирации. В ряде случаев, при значительной нестабильности сустава, к примеру, при ППИ области тазобедренного сустава в послеоперационном периоде рекомендовано наложение тазобедренной гипсовой иммобилизации сроком до 3-х мес. (рис.1 а,б).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентов с а) блоковидным спейсером; б) артикулирующим спейсером

Принципиальным хирургическим положением является применение методов дополнительной обработки. Для снижения риска послеоперационного нагноения иссечение гнойного костно-мягкотканного очага завершается обработкой раневой поверхности с применением ультразвуковой обработки, обработкой пульсирующей струей с растворами антисептиков.

В основе физических методов воздействия на раневую поверхность присутствуют следующие группы физических факторов: ультразвуковая кавитация, водоструйные технологии, воздействие активного кислорода на раневую поверхность. Последовательное и (или) комплексное применение современной аппаратуры позволяет получить позитивные клинические результаты.

Диссектор ультразвуковой серии – при обработке раневой поверхности раствором антибиотика, разведённого в 250 мл раствора физиологического раствора, возникает тепловой эффект, что приводит к усилению обменных процессов, увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета, проявлению бактерицидного действия. Отмечается также повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам. Раневая поверхность обрабатывается равномерно в режиме 2,2 Вт/см2 в течение 3-х минут.

Аппарат для санации раневой поверхности оказывает воздействие на рану пульсирующей струей с растворами антисептиков. Преимущества этого способа: использована концепция пульсирующей струи, возможен выбор наконечников для различных видов тканей, система создает высокое давление; в конусе насадки есть канал для аспирации подаваемой жидкости, что снижает риски повреждения мягких тканей и разбрызгивания подаваемой жидкости, существует регулировка мощности потока.

Интервал времени между первым и вторым этапом ревизионного эндопротезирования составляет от 2-х недель до нескольких месяцев. В исследованиях, выполненных в Европе, установлено, что наилучшие результаты могут быть получены при выполнении второго этапа в срок от 2 до 6 недель после окончания парентеральной антибактериальной терапии, то есть около 3-х месяцев [Walcott-Sapp S. et al, 2010].

Период времени между первым и вторым этапами ревизионного эндопротезирования, используют для выявления некупированной инфекции с помощью клинической оценки и лабораторных тестов (СОЭ, СРБ, лейкоциты). Известно, что после первого этапа ревизии постоянный высокий уровень СРБ, СОЭ не могут быть достоверным маркером перипротезной инфекции. Решение об объеме второго этапа должно быть принято на основании комплексного анализа всех клинических и лабораторных данных. Как было указано ранее, антибактериальная терапия должна быть отменена за две недели до второго этапа ревизии для получения достоверного результата микробиологического исследования микробиологического исследования внутрисуставной жидкости и тканевых биоптатов. Внутрисуставную жидкость исследуют на наличие микрофлоры и клеточный состав.

Во время второго этапа ревизионного эндопротезирования возможно применение конструкций как цементной, так и бесцементной фиксации. Выбор эндопротеза делают на основании стандартных критериев: дефицит кости, степень остеопороза. В ходе операции выполняют повторную хирургическую обработку, забирают образцы тканей на микробиологическое и гистологическое исследование. Удаленный спейсер так же направляют на микробиологическое исследование.

Для пациентов с ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, идентифицированным до операции микроорганизмом, восприимчивым к пероральным антибиотикам с высокой биодоступностью рекомендована одноэтапная ревизия или прямая замена эндопротеза. Прогноз результата лечения ухудшается при необходимости прибегнуть к костной пластике и\или невозможности использовать нагруженный антибиотиками костный цемент [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Одноэтапная замена эндопротеза или ревизия включает удаление всех компонентов эндопротеза, полиметилметакрилатного цемента, удаление всей пораженной кости и мягких тканей и имплантацию нового эндопротеза. Частота успеха во многом зависит от тщательности хирургической обработки. Потенциальные преимущества одноэтапной замены складываются из экономии материальных средств для пациента и системы здравоохранения за счет исключения дополнительной операции, меньшего периода заболеваемости и меньшей стоимости.

Резекционная артропластика может быть рекомендована для пациентов со значительным ограничением двигательной активности в пораженном суставе; пациентов с дефицитом костной ткани, плохим состоянием покрывающих сустав мягких тканей или с полирезистентными микробными возбудителями, для которых ограничен выбор активных антимикробных препаратов; для пациентов, которым противопоказаны множественные большие операции; или с рецидивом проведенной ранее двухэтапной ревизии у которых риск рецидива после ещё одного этапного лечения кажется неприемлемым [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Ампутация должна рассматриваться как крайняя мера, которая может подойти в некоторых случаях. За исключением экстренных случаев, до выполнения ампутации рекомендуется отправить пациента в специализированный центр, обладающий опытом лечения ППИ [8, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

4. Реабилитация

Реабилитация и методики физиолечения в рутинной практике хирургического лечения перипротезной инфекции не имеют широкого применения [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Известно, что, тугоподвижность сустава и, как следствие, нарушение функции конечности являются наиболее распространенным осложнением после операции. Это особенно актуально при реализации двухэтапной методики лечения. Необходимо искать компромисс в каждом наблюдении ППИ, между иммобилизацией больного с структурными дефектами конечностей и необходимостью разработки движений, восстановления способности к самообслуживанию.

Мочевой катетер удаляют в ближайшее время после операции, насколько это возможно, после восстановления способности пациента пользоваться туалетом.

Программа профилактики тромбоза включает обязательное применение компрессионного трикотажа в виде чулок, гольф, эластичных бинтов, пневматических шин, которые одевают больному после операции. Срок использования компрессионного трикотажа – до восстановления тонуса мышц конечностей, то есть до тех пор, пока больной пользуется дополнительными средствами опоры или иммобилизацией.

В первые сутки после операции больного обучают упражнениям дыхательной гимнастики, пациенты получают массаж грудной клетки с целью профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких.

Восстановление тонуса мышц, амплитуды движений необходимо начинать после уменьшения болевого синдрома, стабилизации общего состояния больного и, как правило удаления мочевого катетера, дренажей из послеоперационной раны.

Программа реабилитации составляется в зависимости от выполненной операции. В случае имплантации артикулирующего или преформированного спейсера (кинематическая цепь в суставе сохранена), она не отличается от стандартной после эндопротезирования сустава. Применение статических спейсеров не позволяет разрешить функциональную нагрузку, сопровождается сохранением значительной разницы длин конечностей. Однако во всех случаях после имплантации спейсера (временных конструкций) функциональная нагрузка должна быть ограничена.

Как правило, реабилитационные мероприятия ограничивают ранней мобилизацией больного в раннем послеоперационном периоде. Дозированную нагрузку на конечность определяют в зависимости от особенностей операции, дефектов мягких тканей, кости, наличия аллотрансплантатов, а также вида имплантата (спейсера или эндопротеза) и вида его фиксации. Так, например, после операции по поводу ППИ тазобедренного сустава, активная реабилитация возможна при отсутствии дефицита мягких тканей, классификации дефектов вертлужной впадины и бедра до Paprosky 2, имплантации конструкций цементной фиксации. Рекомендовано в каждом случае разрабатывать план индивидуального реабилитационного лечения больного. Его составление зависит от степени поражения мягких тканей, дефекта кости, наличия инфекционного воспаления, остеомиелита и различных частных обстоятельств, связанных с личностью пациента. После проведенного хирургического лечения больных с ППИ можно направить на бальнео- и климатолечебные курорты – Сочи, Пятигорск, Хмельник, Мироновка, Липецк, Пушкино (Московской области) и другие не ранее чем через 6 месяцев после операции. В работе необходимо использовать указания Приказа Минздрава России от 05.05.2016 N 281н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.05.2016 N 42304) в части, касающейся инфекционных заболеваний кости, что связано с тем, что в большинстве случаев ППИ сопровождается развитием остеомиелита (табл.4). Согласно данному Приказу медицинскими противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции, и хронические заболевания в стадии обострения.

Таблица 4

Перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения

Код заболевания по МКБ-10	Наименование заболевания	Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания	Курорты, санаторно-курортные организации
M86	Остеомиелит	Хронический остеомиелит в фазе ремиссии при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания пациента	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) грязевые; 2) бальнеологические, с хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами; 3) климатические
M86.3	Хронический многоочаговый остеомиелит
M86.4	Хронический остеомиелит с дренированным синусом
M86.5	Другие хронические гематогенные остеомиелиты
M86.6	Другой хронический остеомиелит
M86.8	Другой остеомиелит

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Использование антибиотикопрофилактики в пациентов с эндопротезами крупных суставов при стоматологических процедурах, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры.

Некоторым группам пациентов рекомендовано проводить антибиотикопрофилактику при стоматологических и других инвазивных процедурах пожизненно [22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К таким группам относят пациентов с системными заболеваниями (реаматоидный артрит СКВ и другие), в состоянии иммуносупрессии (лекарственной, радиационной), инсулинпотребным диабетом, гемофилией, инфекцией других органов. Стоматологи определяют следующие факторы риска: высокий десенный индекс, высокий индекс зубного налета, глубокие карманы десны, периодонтит.

Препараты выбора для профилактики:

Амоксициллин 2,0 г за 1 час до процедуры,

Азитромицин 500 мг за 30-60 мин до процедуры,

Цефалексин 2,0 г за 30-60 мин

Клиндамицин 600 мг за 1-1,5 часа

После окончания лечения и выполнения реимплантации эндопротеза рекомендуется в течение 3 лет динамическое наблюдение ортопеда-травматолога в течение первого полугода 1 раз в 3 месяца, далее через 6 месяцев, далее 1 раз в год [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Обследование при диспансерном наблюдении:

Рентгенография протезированного сустава;
Клинический анализ крови;
СРБ;
Консультация травматолога-ортопеда.

Развитие раннего послеоперационного поверхностного или глубокого нагноения у больных с ППИ трудно назвать осложнением после хирургического лечения. Как правило, такой хирургический исход следует расценивать как неэффективное лечение вследствие неадекватной или небрежно осуществленной лечебной тактики, либо вследствие недобросовестного отношения пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима). Рецидив ППИ обусловлен выраженной дистрофией костной ткани, обширным инфекционным поражением и трофическими изменениями мягких тканей в области сустава, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага. Однако рецидив может быть следствием небрежного отношения пациента к состоянию собственного здоровья.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отсутствие до настоящего времени четких клинических рекомендаций и алгоритмов по лечению ППИ во многом связано с отсутствием убедительной доказательной базы для выбора того или иного метода лечения, что определяется сложностью подбора репрезентативных групп пациентов с этой патологией. Развитие и характер течения данного осложнения зависят от множества факторов, таких как характер возбудителя, сроки манифестации и длительность существования инфекционного процесса, объема санирующего вмешательства, состояния пациента, выраженности его сопутствующей патологии, включая его нутриционный статус. Несмотря на то, что при длительно текущем хроническом инфекционном процессе, которым по сути является ППИ, происходит повышенный распад (гиперкатаболизм) и увеличенное потребление аминокислот, жиров и углеводов (гиперметаболизм) до настоящего времени вопросам нутритивной поддержки пациентов с ППИ не уделяют должного внимания. Известно, что рациональное восполнение энергетических затрат с помощью внутрибольничного протокола нутритивной поддержки больных способствует ускорению выздоровления, сокращению срока пребывания пациентов в стационаре и приводит к существенной экономии финансовых затрат [23].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Проведен первичный прием (осмотр, консультация) и постановка диагноза врачом – травматологом-ортопедом	2	A
2	Выполнен клинический анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, альбумин (при гипоальбуминемии), общий билирубин, АЛТ, глюкоза, СРБ), общий анализ мочи при госпитализации	2	A
3	Выполнено рентгенологическое обследование пораженного сустава	2	A
4	Выполнена пункция сустава и получен аспират	2	В
5	Выполнена фистулография при наличии свищевого хода	3	В
6	Выполнено выделение возбудителя из аспирата, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам	2	A
7	Выполнена цитология аспирата	2	А
8	Проведена консультация специалиста по антимикробной химиотерапии (клинический фармаколог, инфекционист, др.)	2	B
Этап стационарного лечения
1	Выполнено выделение возбудителя из тканевых биоптатов и удаленных компонентов эндопротеза, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам	1	А
2	Добавлен антибиотик в цементный спейсер	2	B
3	Установлен артикулирующий спейсер	2	В
4	Продолжительность парентерального курса антибиотиков после оперативного лечения более 10 дней	3	В
5	Выполнена коррекция антибактериальной терапии при получении результатов бактериологического исследования интраоперационных материалов	2	А
6	Перевод на пероральные антибиотики выполнен в стационаре	2	В
7	Обеспечение консультации другими врачами-специалистами	3	В
8	Выполнено адекватное обезболивание	2	A
9	Срок стационарного лечения 21 - 28 суток	2	В
10	Назначение реабилитационного лечения	3	В
Этап контроля эффективности лечения
1	Опороспособность конечности сохранена (для ППИ суставов нижних конечностей)	2	В
2	Сохранение амплитуды движений в суставе	2	В
3	Болевой синдром отсутствует	2	В
4	Наличие осложнений	2	А
5	Рецидив патологического состояния	2	А
6	Удовлетворенность пациента результатами лечения	2	A
7	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, общий билирубин, АЛТ) перед выпиской	2	A

Список литературы

Божкова, С.А. Ортопедическая имплант-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова, А.Н. Рукина // Травматология и ортопедия России. 2013; 4(70): 6-15
Zimmerli W., Trampuz A., Biomaterials-associated infection: a perspective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies; Moriarty T. F., Zaat S. A. J., Busscher H. eds.; Springer: NY, Heidelberg Dordrecht: London, ed. 2013; pp. 3-24.
Mart?nez–Pastor, J.C. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram–negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis / J.C. Mart?nez–Pastor, E. Munoz–Mahamud, F. Vilchez [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. – 2009. – Vol. 53, N 11. – P. 4772–4777.
Barber?n, J. Management of infections of osteoarticular prosthesis / J. Barber?n // Clin. Microbiol. Infect. – 2006. – Vol. 12, Suppl. 3. – P. 93–101.
Brady, R.A. Infections of orthopaedic implants and devices / R.A. Brady, J.H. Calhoun, J.G. Leid, M.E. Shirtliff // Biofilms and device–related infections. – Springer: NY, 2009. – P. 15–56.
Raja, A.F. Antistaphylococcal and biofilm inhibitory activities of acetyl-11-keto-?-boswellic acid from Boswellia serrata / A.F. Raja, A. Furqan, A.Kh. Inshad [et al.] // BMC Microbiology. – 2011. – Vol. 11. – P. 1–9
Lin, M. Inhibitory Effects of 1,2,3,4,6-Penta-O-Galloyl-?-d-Glucopyranose on Biofilm Formation by Staphylococcus aureus / M. Lin, F. Chang, M. Hua, Y. Wu, S. Liu // Antimicrob. Agents Chemother. – 2011. – Vol. 55. – P. 1021–1027.
Винклер, Т. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / Т. Винклер, А.Трампуш, Н.Ренц, [с соавт.] // Травматология и ортопедия России. 2016; (1):33-45.
Adeli, B. The Infected Hip: A Treatment Algorithm. / B. Adeli, J. Parvizi. // Semin. Arthro. 2011, Elsevier Inc. 22 - р.100-102
Тихилов, Р.М. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.]. // Травматология и ортопедия России. – 2014. – № 2. – C. 5–13.
Osmon, D.R. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America / D.R. Osmon, E.F. Berbari,.A.R. Berendt [et al.] // Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25.
Тихилов, Р.М. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007–2012 годы / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 167–190.
Lichstein, P. One-stage vs two-stage exchange / P. Lichstein, T. Gehrke, A. Lombardi // J. Arthroplasty. – 2014. – Vol. 29, 2 Suppl. – P. 108–111
Puhto, A. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention / A. Puhto, T. Puhto, H. Syrjala // Clin. Microbiol. Infect. – 2012. – Vol. 18. – P.1143–1148.
Lie, S.A. Dependency issues in survival analyses of 55,782 primary hip replacements from 47,355 patients / S.A. Lie, L.B. Engesaeter, L.I. Havelin [et al.] // Stat Med. – 2004. – Vol. 23. – P. 3227–3240.
Kurtz, S.M. Economic Burden of periprostheticjoint infection in the United States. / S.M. Kurtz, E. Lau, H. Watson, [et al.] // J Arthroplasty. 2008; 23: 984- 91 [PubMed: 18534466]
Tsukayama, D.T. Infection after total hip arthroplasty a study of the treatment of one hundred and six infections. / Tsukayama D.T., Estrada R., Gustilo R.B. // J. Bone Jt. Surg. Am.- 1996. - 78: 512 - 523.
Артюх, В.А.Диагностика и лечение перипротезной инфекции тазобедренного сустава. / В.А.Артюх, С.А.Божкова, А.Ю.Кочиш, [с соавт.] // в кн. Руководство по хирургии тазобедренного сустава под ред.Тихилова Р.М., Шубнякова И.И. Том.2. – 2015 - СПб: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. - Том 2, Глава 16 - С 208-257
Божкова, С.А. П рофиль резистентности возбудителей как основа выбора эффективного антибиотика при стафилококковых инфекциях протезированных суставов. / С.А. Божкова, Р.М. Тихилов, М.В. Краснова [с соавт.] // КМАХ. 2013; 15 (2): 115-123;
Ochsner, P.E. Infections of the musculoskeletal system. / P.E. Ochsner, O. Borens, P.-M. Bolder [et al.] /Heraeus Medical GmbH, Germany, 2014; p. 260.
Rao, N. Long term suppression of infection in total joint arthroplasty. / N. Rao, L.S. Crossett, R.K. Sinha, J.L. Le Frock // Clin. Orthop. 2003;414:55–60.
Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции. Под.ред.: Тихилова Р.М. 2013, СПб: 355 c.
Elia, M. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. / M. Elia, C. Normand, K. Norman, A. Laviano // Clin. Nutr. 2015 May 29. pii: S0261-5614(15)00142-9

Приложение А1. Состав рабочей группы

Р.М. Тихилов - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р.Вредена" Минздрава России, главный травматолог–ортопед Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Божкова С.А. – доктор медицинских наук, заместитель председателя Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга, член Межрегиональной Ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член European Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases (ESCMID), член European Joint and Bone Infection Society (EJBIS), заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии РНИИТО им.Р.Р.Вредена.
Артюх В.А. – кандидат медицинских наук, член European Joint and Bone Infection Society (EJBIS), заведующий отделением гнойной хирургии РНИИТО им.Р.Р.Вредена.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи травматологи-ортопеды
врачи хирурги
врачи клинические фармакологи
врачи инфекционисты
организаторы здравоохранения
студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

Методы, используемые для сбора/выбора доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств: доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Группа использовала методику оценки уровня убедительности рекомендаций и степени достоверности доказательств Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA), которую данная профессиональная организация применяет для разработки своих рекомендаций (П1 и П2).

П1. Уровни убедительности рекомендаций

Категория	Описание
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

П2 - Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
1	Хотя бы одно правильно рандомизированное, контролируемое исследование
2	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации, желательно более чем из 1 центра; или когортные исследования
3	Не аналитические исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль» или экспертное консенсусное мнение

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендованный срок пересмотра рекомендаций – каждые 3 года.

Знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Уголовный кодекс Российской Федерации

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Изменения и дополнения

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств»

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Порядок.doc Приложение 1.doc Приложение 2.doc Приложение 3.doc Приложение 4.doc Приложение 5.doc Приложение 6.doc Приложение 7.doc Приложение 8.doc Приложение 9.doc Приложение 10.doc Приложение 11.doc Приложение 12.doc Приложение 13.doc Приложение 14.doc Приложение 15.doc Приложение 16.doc

14. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

15. Приказа Минздрава России от 05.05.2016 N 281н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения"

16. Приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. № 2724-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год»

17. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

18. Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (Приказ Минздравсоцразвития России №57н от 31 января 2011г.).

19. Право пациента на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2 Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан, т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.)

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при перипротезной инфекции, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у этих пациентов и утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может приводить к летальному исходу.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения требует стационарного лечения, включающего анестезиологическое сопровождение, антибактериальную, инфузионную и другую сопроводительную терапию. Рабочая группа рекомендует оказание помощи пациентам с перипротезной инфекцией в условиях специализированных отделений стационара, врачами травматологами-ортопедами, владеющими методами эндопротезирования крупных суставов.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Название алгоритма 1 в клинических рекомендациях «Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей»: 1. Алгоритм выбора тактики лечения больных перипротезной инфекцией с сохранением эндопротеза

Название алгоритма 2 в клинических рекомендациях «Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей»: 2. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных перипротезной инфекцией с удалением эндопротеза

Приложение В. Информация для пациентов

После проведенного лечения ППИ и возвращении домой необходимо исключить:

- резкие температурные колебания – переохлаждение (одеваться-обуваться по сезону), перегревание (парные бани, летнее загорание на солнце),

- чрезмерную, особенно хроническую, физическую нагрузку, удары, ушибы, вибрацию.

Пациенты после успешно проведенного хирургического лечения ППИ и купирования инфекционного процесса могут посещать бальнео- и климатолечебные курорты не ранее чем через 6 месяцев после операции.

Спокойный, размеренный образ жизни, умеренные посильные психофизические нагрузки, исключение алкоголя, курения, прогулки на свежем воздухе и здоровая пища – есть образ жизни пациентов с ППИ.

Большое значение для успешного результата имеет выполнение в послеоперационном периоде рекомендаций врача по медикаментозному, физиотерапевтическому лечению и лечебной гимнастики.

Медикаментозная терапия включает прием рекомендованных врачом антибактериальных препаратов, анальгетиков, антикоагулянтов, нутриционную поддержку, а также профилактику язвенной болезни и, при необходимости средства от запоров. Необходимо регулярно, раз в 2-3 недели, контролировать эффективность лечения. Пациент должен контролировать температуру тела, выполнять анализы крови и мочи. Больному необходимо разъяснить важность своевременного лечения и профилактики развития очагов хронической инфекции на поверхности кожи, в полости рта и других.

В качестве средства профилактики вывихов спейсера широко используют ортопедические подушки, с помощью которых конечности придается функционально удобное положение. Пациента должен соблюдать правила безопасного поведения в быту, правильного положения конечностей. Например, при операции на тазобедренном суставе необходимо не скрещивать ноги, не садится на низкие стулья, не наклоняться низко в перед, не сгибать бедро более 90 градусов. Дополнительную информацию о правилах охранительного двигательного и нагрузочного режима предоставляет больному лечащий врач или сотрудник отделения реабилитации в стационаре.

После заживления операционной раны, восстановления удовлетворительного состояния органов и систем необходимо принять меры по борьбе с избыточным или недостаточным весом. К моменту следующего ортопедического вмешательства, масса больного должна быть близка к физиологической норме.

[1] здесь и далее уровень убедительности рекомендации и уровень достоверности доказательств дан согласно Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, 2013 г [11]

10 октября 2016 г.