Переломы костей кисти и запястья. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Переломы костей кисти и запястья

МКБ 10: S62.0S62.1S62.2S62.3S62.4S62.5S62.6S62.7S62.8

Год утверждения (частота пересмотра): ____ (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР414

URL:

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Утверждены

на заседании Президиума АТОР XXXX.2016 г. г. Москва __ __________201_ г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

переломы костей запястья
переломы пястных костей
переломы фаланг пальцев
переломы ладьевидной кости

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

ORIF – open reposition internal fixation

Термины и определения

Динамическая наружная фиксация – метод лечения переломов с использованием чрескостных конструкций, обычно состоящих из спиц Киршнера и различных упругих элементов, позволяющая осуществлять дистракционное воздействие на зону перелома (травмированный сегмент). При этом, данное воздействие обладает адаптируемой силой тракции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перелом кости — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета

1.2 Этиология и патогенез

Переломы ладьевидной кости возникают при падении на вытянутую руку при согнутом в тыльную сторону запястье.

Переломы тела полулунной кости возникают при усилиях, действующих по продольной оси конечности, например, падении на руку, удар кулаком и так далее. Переломы тыльного и ладонного полюсов отрывного типа возникают при гиперфлексии и гиперэкстензии соответственно. Тыльный полюс может также сломаться при гиперэкстензии запястья.

Переломы трехгранной кости возникают при форсированной гиперфлексии запястья или прямой импакции.

Переломы головчатой кости возникают при прямой травме или гиперэкстензии, например, при удержании руля мотоцикла.

Переломы тела крючковидной кости связаны с прямой импакцией или отрывом связок. Перелом крючка может возникнуть при падении на выпрямленную руку или удара в область возвышения мизинца, как при локтевом синдроме молотка [1](3). Перелом может происходить при занятиях определенными видами спорта, такими как гольф, хоккей, реже крикет. Переломы суставных поверхностей, например, переломо-вывихи в 4-м и 5-м запястно-пястных суставах, часто происходят при ударе кулаком о предмет или в драке, реже они могут быть результатом падения, а также травмы, связанной с механическими инструментами и тяжелым оборудованием. Переломы суставных поверхностей могут сопровождаться другими повреждениями, такими как вывих других пястных костей, костей запястья, переломами пястных костей или фаланг пальцев.

Переломы гороховидной кости обычно являются результатом прямого удара, например, в результате падения на область возвышения пятого пальца.

Бугристость большой многоугольной кости (место начала поперечной карпальной связки) ломается при прямой импакции, например, в случае падения или удара в область возвышения большого пальца. И напротив, продольная импакция по оси первого пальца ответственна за переломы тела кости.

Механизм возникновения переломов пястных костей и фаланг пальцев - прямая травма, такая как раздавливание или удар тяжелым предметом (падение тяжелого предмета, попадание кисти под штамп, сильный удар при падении) или непрямая травма (скручивающее движение). Для переломов шейки пястной кости – удар кулаком по твердой поверхности. Переломы оснований пястных костей часто возникают при высокоэнергетической травме [2].

1.3 Эпидемиология

По статистике переломы трубчатых костей кисти составляют 3% от всех травм, 34% от переломов костей скелета и 50%-65% от переломов костей кисти, нарушения консолидации встречается в 11-31% от общего количества больных с этими повреждениями. Переломы ладьевидной кости встречаются с частотой 12,4 случаев на 100000 населения в год. [3], при этом они занимают примерно 68,7% среди всех переломов костей запястья [4]. Переломы остальных костей запястья встречаются существенно реже и занимают 1.1% от всех переломов [5].

1.4 Кодирование по МКБ 10

S62.0 - Перелом ладьевидной кости кисти

S62.1 - Перелом другой(их) кости(ей) запястья

S62.2 - Перелом первой пястной кости

S62.3 - Перелом другой пястной кости

S62.4 - Множественные переломы пястных костей

S62.5 - Перелом большого пальца кисти

S62.6 - Перелом другого пальца кисти

S62.7 - Множественные переломы пальцев

S62.8 - Перелом другой и неуточненной части запястья и кисти

1.5 Классификация

Для переломов ладьевидной кости применяется классификация Herbert

Тип А Стабильные свежие переломы:

А1 Перелом бугорка;

А2 Незавершенный перелом талии;

Тип В Нестабильные свежие переломы:

В1 Дистальный косой перелом;

В2 Завершенный перелом талии;

В3 Завершенный перелом проксимального полюса;

В4 Чрезладьевидно-перилунарный переломо-вывих запястья;

Тип С Замедленная консолидация;
Тип D Доказанное несращение:

D1 Фиброзное несращение;

D2 Псевдоартроз.

Переломы остальных костей запястья встречаются реже и различаются в зависимости от локализации перелома на кости. А также, в зависимости от механизма травмы, различают осевые переломы, перилунарные повреждения так же отрывные и вдавленные переломы.

Переломы трубчатых костей кисти классифицируют в зависимости от локализации.

Переломы пястных костей:

переломы головки (внутрисуставные);
переломы шейки;
переломы диафиза;
переломы основания.

В связи с особой ролью и анатомическим строением отдельно рассматривают переломы основания 1 пястной кости:

внутрисуставной переломо-вывих Беннета;
внутрисуставной переломо-вывих Роланда;
внутрисуставной оскольчатый переломо-вывих;
внесуставной поперечный перелом основания;
внесуставной косой перелом основания.

Переломы основных и средних фаланг:

переломы мыщелков (в том числе нутрисуставные);
переломы диафиза;
переломы основания (в т.ч. внутрисуставные).

Переломы ногтевых (дистальных) фаланг:

переломы верхушки (бугристости);
переломы диафиза;
переломы основания (в т.ч. внутрисуставные).

2. Диагностика

Диагноз устанавливается или предполагается клинически, и верифицируется с применением лучевых методов исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выявление жалоб на локальную боль, усиливающуюся при попытках движений. В анамнезе эпизод травмы. Наиболее часто: падение с упором на кисть, удар кулаком по твердой поверхности или прямое воздействие травмирующей силы на кисть [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано выявление отёка, локальной болезненности при пальпации и движениях. При наличии смещения отломков трубчатых костей – видимая глазом деформация [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

2.3 Лабораторная диагностика

Не является информативным методом для данного вида патологии. Применяется в рамках стандартного предоперационного обследования [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано рентгенологическое исследование в 2-х проекциях. В сомнительных случаях, а также при подозрении на наличие переломов костей запястья выполняются дополнительные проекции [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: Наружная косая рентгенограмма в переднезадней проекции, центрированная на ладьевидную кость с запястьем в положении пронации и локтевой девиации.

Переднезадняя рентгенограмма при укладке кисти, сжатой в кулак и в локтевой девиации, выполненная под углом в проксимальном направлении, а именно когда рентгеновская трубка направлена в сторону локтевого сустава, выделяет ладьевидную кость в длину и помогает выявить скрытые переломы.

При сомнительной визуализации: КТ, МРТ [6].

В качестве дополнительных методов возможно применение КТ и МРТ в случаях сложной конфигурации или сомнительной визуализации переломов, при подозрении неполной диагностики, при внутрисуставных переломах, переломах костей запястья.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Перелом бугорка ладьевидной кости обычно имеет благоприятный исход. Так как эта зона имеет хорошее кровоснабжение и небольшую механическую нагрузку, в большинстве случаев эти переломы срастаются без ощутимых проблем с минимальной иммобилизацией или вообще без нее (гипсовая повязка на 6 недель). Обычно срастается без осложнений в подавляющем большинстве случаев. Иногда несращение, проявляющееся клинически, лечат путем иссечения небольшого фрагмента, а в случае, если фрагмент большой, выполняют костную пластику.

Переломы талии – самый частый вид переломов. Механическая нагрузка на эту часть значительна, а кровоснабжение меняется в зависимости от локализации перелома. Тем не менее, 85-90% этих переломов срастаются при консервативном лечении.

Сомнительные переломы

При сомнениях в рентгенологическом диагнозе рекомендована иммобилизация в гипсовой повязке даже, если рентгенограммы в норме [7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

Рекомендовано повторная рентгенография через две недели: при отсутствии признаков перелома - прекращение иммобилизации. В случаях нормальной рентгенологической картины, но сохранении клинических признаков продолжают иммобилизацию в гипсовой повязке с повтором рентгенографии через 2 недели; КТ; МРТ[7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

Рекомендован метод выбора – гипсовая иммобилизация, необходимая для фиксации ладьевидной кости, на 8 недель. Далее - рентген-контроль. При наличии признаков консолидации, начинают движения, и запястье фиксируют в съемной шине. При их отсутствии - продление иммобилизации еще на 4 недели и вновь повторяют рентгенограммы. В случае сомнения, выполняют КТ. Если на компьютерной рентгенограмме выявлены признаки несращения, лечение продолжают, как описано ниже. Рекомендовано выполнить рентгенографию или КТ через 3 месяца с целью исключения пропущенного перелома. [7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

Рекомендован альтернативный метод - чрескожная фиксация. Необходим опыт и наличие металлоконструкций [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)

Переломы проксимального полюса ладьевидной кости

Гипсовая иммобилизация рекомендована на 4-12 месяцев для сращения. В 30-40% случаев сращения не наступает. Для переломов остальных костей запястья без смещения рекомендована гипсовая иммобилизация [9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

При переломах пястных костей без смещения, а также переломах шейки и диафиза с угловым смещением менее 20? возможна гипсовая иммобилизация, при переломах шейки и диафиза со смещением, рекомендована закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Прекращение иммобилизации по результатам рентгенологического контроля. При наличии неустранимого смещения, ротационного смещения, смещения внутрисуставных отломков – показано оперативное лечение [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2+)

При переломах фаланг пальцев рекомендовано применение гипсовой иммобилизации [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: Манипуляции выполняют под местной анестезией (обычно достаточно блокады в основании пальца), если это необходимо.

Для иммобилизации используют гипсовую повязку, шины из алюминия с пенопластом, или шины, изготовленные из термопластика.

Ограниченная мобилизация под контролем врача лечебной физкультуры с использованием подходящей шины.

Консервативное лечение дешевое, простое и неинвазивное. Оно позволяет избежать отека и возможных послеоперационных осложнений, но требует более длительного периода иммобилизации и шинирования, что связано с риском развития тугоподвижности.

Тип шины зависит от конфигурации перелома.

Тыльная блокирующая шина с согнутым пястно-фаланговым суставом лучше подходит для переломов основания;
Пластырная фиксация к соседнему пальцу подходит для лечения переломов мыщелков без смещения, тяга осуществляется в репонирующем направлении.
Дератационная фиксация полоской пластыря используется для стягивания отломков спирального перелома после репозиции. Эта техника трудна для использования.
Желобоватая шина для фиксации переломов диафиза или внутрисуставных без смещения или после их репозиции.

Переломы ногтевых фаланг без смещения: закрытые переломы бугристости, диафиза и внесуставные переломы основания лечатся с использованием алюминиевой шины с прокладкой.

Молоткообразная костная деформация лечится шинированием в течение 6 недель. Оперативного лечения стараются избегать, если нет подвывиха.

3.2 Хирургическое лечение

При переломе ладьевидной кости без смещения рекомендована чрескожная фиксация [12]. Необходим опыт и наличие металлоконструкций. Существует риск послеоперационных осложнений [13]. Однако есть преимущество перед консервативным лечением: ранняя мобилизация и комфорт для пациентов, отсутствие контрактур при сравнимых показателях частоты сращения [14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –1+)

При переломах ладьевидной кости со смещением рекомендована открытая репозиция и остеосинтез винтом [13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –1+)

При переломах других костей запястья при смещении более чем на 1 мм рекомендована открытая репозиция и внутренняя фиксация [16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

При переломах мелких фрагментов бугорка ладьевидной кости, кости трапеции, крючка крючковатой кости, а также тела гороховидной кости без выраженной клинической симптоматики рекомендовано фрагмента [15, 16, 17, 18, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

Оперативное лечение при переломах пястных костей рекомендовано при внутрисуставных переломах со смещением, политравме, повреждении мягких тканей, нестабильных открытых переломах, дефектах кости, множественных переломах, а также при несвежих переломах и переломах со вторичным смещением [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+)

При переломах шейки рекомендована интрамедуллярная фиксация спицей. Одна или несколько спиц Киршнера проводятся через основание пястной кости. Менее инвазивный способ, чем открытая репозиция и внутренняя фиксация и имеет меньшее количество осложнений. Спицы могут быть впоследствии удалены или оставлены на месте, если полностью погружены в кость [21, 22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2+)

При переломах головки рекомендовано лечить путем подъема фрагментов небольшого размера и фиксацией винтом с погружением его или безголовчатым винтом. Может потребоваться костная пластика. Иногда выполняют первичное эндопротезирование [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2+)

При переломах диафиза рекомендована фиксация низкопрофильными пластинами и винтами [22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: Используют титановые имплантаты 2.0 – 2.4 мм. При поперечных переломах используют компрессирующие предварительно изогнутые пластины. Длинные косые переломы фиксируют двумя или тремя стягивающими винтами. Диаметр винтов должен быть менее трети ширины острого фрагмента кости. Пластинка может обеспечивать фиксацию только в том случае, если цела кортикальная пластина кости. Если она разрушена, то необходима фиксация пластиной с блокируемыми винтами или требуется костная пластика по передней поверхности кости. Необходимо раннее движение: спайки сухожилий – основная проблема, которая требует в последующем тенолиза для восстановления сгибания в пястно-фаланговом суставе. Чрезмерная отслойка мягких тканей может стать причиной несращения.

Чрескожная поперечная фиксация спицами Киршнера рекомендована для лечения переломо-вывихов основания пястных костей. Однако ее следует использовать осмысленно при переломах диафиза и шейки и избегать, если хирург владеет одной или двумя методиками, описанными выше, так как она не обеспечивает фиксации достаточной стабильности и сопряжена с возможностью развития тугоподвижности и инфекции [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2+)

При внутрисуставных переломах основания основных фаланг T или Y образных рекомендована открытая репозиция и внутренняя фиксация. Может потребоваться костная пластика при вдавленных переломах (по типу «пилона») [28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

При диафизарных переломах фаланг рекомендовано шинирование, спицы, чрескожная фиксация винтами или открытая репозиция и внутренняя фиксация [28, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

При переломах мыщелков рекомендовано:
Тип I (перелом одного мыщелка без смещения): шинирование на 10 дней, затем осторожная мобилизация с фиксацией к соседнему пальцу. Повторить рентгенограмму для исключения вторичного смещения.
Тип II (перелом одного мыщелка со смещением): закрытая репозиция, если возможно. Если нет – открытая репозиция через тыльный доступ между центральным и боковым пучками разгибательного аппарата. Фиксировать минивинтами, проведенными через оба мыщелка.
Тип III (перелом обоих мыщелков): нестабильные и подлежать фиксации, с целью которой используют косо проведенные винты или идеально минипластину с блокирующимися винтами [28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Дополнительно при переломах основания средних фаланг рекомендовано:

Базальные переломы пилона - может выполняться динамическая наружная фиксация; вдавленные переломы или вывихи в сочетании с раздробленными переломами основания средней фаланги можно лечить с использованием динамической наружной фиксации с неожиданно хорошими результатами. Предложено много способов (Suzuki, Schenk, S Quatro и так далее) [27, 28, 29,30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2++)

При переломо-вывихах рекомендовано:

Шина, блокирующая разгибание: тыльные переломо-вывихи с захватом более 30% основания средней фаланги можно лечить шинированием, блокирующим разгибание, если перелом отрепонирован и восстановлена конгруэнтность суставной поверхности.

Фиксация фрагмента: большой ладонный фрагмент может быть фиксирован винтами из ладонного или тыльного доступа.

Небольшие тыльные фрагменты (отрыв центрального пучка при ладонных вывихах) могут быть отрепонированы и фиксированы стягивающим швом.

Небольшие ладонные фрагменты чаще всего не требуют активного лечения. Все что необходимо – это осторожная мобилизация, так как иммобилизация приведет к тугоподвижности [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

При переломах ногтевой фаланги рекомендовано:

Переломы диафиза со смещением: Закрытые переломы с выраженным смещением, приводящим к деформации ногтевого ложа или вывиху ногтевой пластинки, подлежат закрытой репозиции. Возможна их чрескожная фиксация спицей Киршнера в случае нестабильности. Желательно не фиксировать сустав.

Открытое повреждение кончика пальца/ногтевого ложа – выполняют хирургическую обработку, восстановление ногтевого ложа/кожи с использованием подходящего шовного материала. Стабилизация перелома осуществляется с использованием минимального количества металлоконструкций, чтобы уменьшить риск инфекционных осложнений.

Отрыв сухожилия глубокого сгибателя: выполняют трансоссальный шов – реинсерцию сухожилия к ногтевой фаланге, возможно, с применением якорных фиксаторов [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

3.3 Иное лечение

Дополнительно по показаниям рекомендована медикаментозная терапия: анальгетическая, антибактериальная [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Сложность в понимании биомеханики кисти диктует формирование узкой специализации среди врачей восстановительной медицины, занимающихся "терапией кисти".

Рекомендовано реабилитацию начинать как можно раньше (через 48-72 часа), для гарантированного хорошего результата, так как тугоподвижность является самой сложной проблемой. Часто требуется тенолиз, так как быстро развиваются спайки между сухожилием, костью и металлическим имплантом [29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечебно-восстановительный период начинается обычно в стационаре, где осуществляется оперативное вмешательство, его продолжительность на этом этапе, как правило, составляет 2-3 недели. Затем реабилитацию целесообразно продолжать в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Убедительные данные о наличии медицинских мероприятий по профилактике или диспансерному наблюдению для данного вида патологии не найдены.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнен клинический анализ крови и мочи при госпитализации	4	D
2	Выполнено рентгенологическое обследование и/или КТ, и/или МРТ (по показаниям).	4	D
3	Достигнуто восстановление поврежденных структур	4	D
4	Достигнуто восстановление или сохранение амплитуды движений в суставе	4	D
5	Достигнуто отсутствие болевого синдрома	4	D

Список литературы

Bishop A.T., Beckenbaugh R.D. Fracture of the hamate hook Journal of Hand SurgeryVolume 13, Issue 1 , January 1988 Pages 135-139,
Cambell W.C., Canale S.T., Beaty J.H. CAMBELL`S OPERIVE ORTHOPAEDICS, Eleventh Edition, Vol. 4, Mosby. Elsevier, 2008 4899p.
Garala K., Taub N.A., Dias J.J. The epidemiology of fractures of the scaphoid: impact of age, gender, deprivation and seasonality.//Bone Joint J. 2016 May;98-B(5):654-9
Steven Papp Carpal Bone Fractures// Orthop Clin N Am 38 (2007) 251–260
Nina Suh, Eugene T. Ek, Scott W. Wolfe Carpal Fractures//J Hand Surg Am. 2014;39(4):785-791
Robbins RR, Ridge O, Carter PR. Iliac crest bone grafting and Herbert screw fixation of nonunions of the scaphoid with avascular proximal poles. J Hand Surg. 1995;20A:818–831
Vigler M, Aviles A., Lee S.K. Carpal Fractures Excluding the Scaphoid Hand Clinics Volume 22, Issue 4, November 2006, Pages 501–516
Mohammed R, Farook M, Newman K. Percutaneous elastic intramedullary nailing of metacarpal fractures: surgical technique and clinical results study. J Orthop Surg Res. 2011;6:37
Urch E.Y., Lee S.K. Carpal Fractures Other than Scaphoid// Clin Sports Med 34 (2015) 51–67
Stanton J, Dias J, Burke F. Fractures of the tubular bones of the hand. J Hand Surg Eur Vol . 2007;32(6):626–636
Smith K, Helm R, Tonkin MA. The Herbert screw for the treatment of scaphoid fractures. Ann Chir Main Memb Super. 1991;10:556–563
Mohammed R, Farook M, Newman K. Percutaneous elastic intramedullary nailing of metacarpal fractures: surgical technique and clinical results study. J Orthop Surg Res. 2011;6:37
Moran R, Curtin J. Scaphoid fractures treated by Herbert screw fixation. J Hand Surg. 1988;13B:453–455
Haroon Majeed Non-operative treatment versus percutaneous fixation?for minimally displaced scaphoid waist fractures in high demand young manual workers// J Orthopaed Traumatol (2014) 15:239–244
Tuncer S , Aksu N , Dilek H , Ozkan T , Hamzaoglu A . Fractures of the fingers missed or misdiagnosed on poorly positioned or poorly taken radiographs: a retrospective study. J Trauma. 2011;71(3):649–655
Vigler M, Aviles A., Lee S.K. Carpal Fractures Excluding the Scaphoid Hand Clinics Volume 22, Issue 4, November 2006, Pages 501–516
Francis X. McGuigan, Randall W. Culp Surgical treatment of intra-articular fractures of the trapezium Journal of Hand Surgery Volume 27, Issue 4 , July 2002Pages 697-703
Parkinson RW, Hodgkinson JP, Hargadon EJ. Symptomatic non-union of the carpal scaphoid: Matti-Russe bone grafting versus Herbert screw fixation. Injury. 1989;20:164–166
Stern P.J. Managemant of fractures of the hand over tha last 25 years.// J Hand Surg (am) 2000; 25; 817-823.
Kollitz K.M., Hammert W.C., Vedder N.B., Huang J.I. Metacarpal fractures: treatment and complications// Hand (N Y). 2014 Mar; 9(1): 16–23
Jupiter J, Axelrod T, Belsky M. Fractures and dislocations of the hand. In: Browner B, Jupiter J editor. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2009
Ozer K, Gillani S, Williams A, Peterson S, Morgan S. Comparison of intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal fractures. J Hand Surg Am. 2008;33(10):1724–1731
Rhee S, Lee S, Lee S, Kim J, Baek G, Lee Y. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures. Plast Reconstr Surg . 2012;129(3):694–703
Stanton J, Dias J, Burke F. Fractures of the tubular bones of the hand. J Hand Surg Eur Vol . 2007;32(6):626–636
Kiefhaber T, Stern P. Fracture dislocations of the proximal interpahlangeal joint. J Hand Surg Am. 1998;23(3):369–380
ten Berg P , Ring D . Patients lost to follow-up after metacarpal fractures. J Hand Surg Am. 2012;37(1):42–46
Finsen V. Suzuki"s pins and rubber traction for fractures of the base of the middle phalanx. J Plast Surg Hand Surg . 2010;44(4–5):209–213
Green D.P., Hotchkiss R.N., Pederson W.C., Wolfe S.W. GREEN`S OPERATIVE HAND SURGERY, Fifth edition, Vol.1, Elsevier Inc., 2005, 1160p.
Kneser U, Goldberg E, Polykandriotis E, et al. Biomechanical and functional analysis of the pins and rubbers tractions system for treatment of proximal interphalangeal joint fracture dislocations. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(1):29–37
K?rting O, Facca S, Diaconu M, Liverneaux P. Treatment of complex proximal interphalangeal joint fractures using a new dynamic external fixator: 15 cases. Chir Main. 2009;28(3):153–157
McAuliffe J. Dorsal fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am. 2008;33(10):1885–1888

Приложение А1. Состав рабочей группы

Наконечный Д.Г., кандидат медицинских наук, член Российского отделения Европейского общества хирургов кисти, член Союза реабилитологов России;

Родоманова Л.А., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, член Российского отделения Европейского общества хирургов кисти.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи травматологи-ортопеды;
хирурги;
студенты медицинских вузов;
администраторы лечебных учреждений;
юристы.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Обновление клинических рекомендаций осуществляется 1 раз в 3 года, согласно единому порядку, включающему следующие этапы:

1) определение Перечня клинических рекомендации?, которые ?необходимо разработать/обновить (ответственныи? – Министерство здравоохранения России?скои? Федерации (МЗ РФ), Научныи? совет при МЗ РФ);

2) определение профессиональнои? организации/организации?, которым поручается разработка/обновление клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ, Научныи? совет при МЗ РФ);

3) определение списка рецензентов клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ, Научныи? совет при МЗ РФ);

4) создание рабочеи? группы по разработке/обновлению клинических рекомендации? (ответственныи? – профессиональная некоммерческая организация, получившая задание на разработку клинических рекомендации?);

5) систематическии? поиск исследовании?, посвященных применению тех или иных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, включаемых в клинические рекомендации (ответственныи? – рабочая группа по разработке/обновлению клинических рекомендации?);

6) разработка проекта клинических рекомендации? с учетом единых требовании? к их форме и содержанию (ответственныи? -– рабочая группа по разработке/обновлению клинических рекомендации?);

7) рецензирование проекта клинических рекомендации? в соответствии со списком рецензентов, определенным МЗ РФ (ответственныи? - медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

8) публичное обсуждение проекта клинических рекомендации? в течение 30 днеи? (ответственныи? – медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

9) утверждение клинических рекомендации? профессиональнои? некоммерческои? организациеи? по итогам их публичного обсуждения и рецензирования (ответственныи? – медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

10) одобрение клинических рекомендации? Научным Советом МЗ РФ (ответственныи? – МЗ РФ);

11) опубликование клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ);

12) внедрение в практику разработанных/обновленных клинических рекомендации? (ответственныи? – органы управления ?здравоохранением субъектов РФ);

13) внедрение критериев оценки качества медицинскои? помощи, ?указанных в клинических рекомендациях (ответственный – МЗ РФ, главные специалисты МЗ РФ, окружные специалисты и специалисты субъектов РФ по соответствующему профилю, Росздравнадзор). ?

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина.

3. Уголовный кодекс Российской Федерации.

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Изменения и дополнения.

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012).

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1).

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ).

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ).

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах».

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств».

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах».

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных».

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Первичное обращение к врачу-травматологу рекомендовано при факте наступления травмы в кратчайшие сроки.

При установке диагноза и консервативном лечении: следующая явка к врачу на следующий день после первичного обращения.

В случае использования иммобилизации, наблюдение за кистью. При усилении болей, появлении онемения конечности, парестезий, изменении цвета кожи на доступных осмотру участках рекомендовано немедленное обращение к врачу.

При ослабевании повязки допускается самостоятельное ее уплотнение, путем дополнительного бинтования.

Все сегменты, которые не были иммобилизированы повязкой, должны подвергаться периодическим пассивным, и, если возможно активным движениям (после согласования с лечащим врачом).

Далее возможны явки для периодических осмотров 1 раз в неделю.

В случае проведения хирургической операции до снятия швов необходимы периодические осмотры и смена повязки. Частота зависит от состояния раны, по умолчанию – 1 раз в 2 дня.

Повязку следует беречь от попадания влаги и загрязнения из вне.

Самостоятельные занятия ЛФК должны проводиться в соответствии с рекомендованной лечащим врачом схемой, без самостоятельного расширения количества упражнений и из разновидностей.