Паническое расстройство у взрослых. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Паническое расстройство у взрослых

МКБ 10: F41.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР456
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российское общество психиатров

Оглавление

Ключевые слова

  • паническое расстройство

  • паническая атака

  • приступ паники

  • агорофобия

  • тревога

  • тревожные состояния

  • дифференциальная диагностика

  • алгоритм диагностики

  • невротические расстройства

  • принципы лечения панического расстройства

  • купирование панических атак

  • лечение тревожных нарушений

  • психофармакотерапия

  • психотерапия невротических расстройств.

Список сокращений

 

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПА – паническая атака

ПР – паническое расстройство

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Т3 – трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

BAI (The Beck Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) - методика совладающего поведения

DSM - diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) - Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона , И. Бурбиль

LSI (Life style index) - методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS (Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

 

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Паническая атака (паника) представляет собой непредсказуемый, мучительный для больного приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) – одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующиеся рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), не связанные с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными[4;5;11].

1.2 Этиология и патогенез

     Среди факторов риска появления панического расстройства (ПР) выделяют [2;6;11,18]:

- личностные особенности - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным фактором рассматривается склонность к тревожным размышлениям по поводу паники, хотя их степень риска в развитии ПР пока не определена. Наличие в анамнезе кратковременных приступов страха (ограниченных по времени приступов паники, не удовлетворяющих диагнозу ПР) могут быть фактором риска манифестации панической атаки (ПА) и ПР. Выраженная сепарационная тревога в детстве часто встречается у пациентов с ПР, но не рассматривается как самостоятельный предиктор ПР.

- социальные факторы - наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. Имеются исследования, указывающие на то, что дети, воспитанные матерями, страдающими ПР, чаще страдают этим расстройством, по сравнению с пациентами у чьих матерей не было ПР. На сегодняшний день неясно отражает ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа, или их комбинацию Курение считается фактором риска, как для ПА, так и для ПР. Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой ПА (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи).

- генетические и физиологические факторы - считается, что множество генов определяют уязвимость к манифестации ПР, однако на сегодняшний день пока нет убедительных данных, какие именно гены, генные продукты или функции, связанные с генными регионами играют решающую роль. Имеется повышенный риск заболеть ПР если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройством. Современные модели нейрональных систем указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для ПР. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза.

ПР является на сегодня наиболее изученным среди тревожных расстройств, тем не менее не существует единой концепции этиопатогенеза данной патологии. Наиболее популярными являются вегетативная теория, которая базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие тонкой дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория – серотонинэргическая в пользу, которой дополнительно указывает хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов. Тесные взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами, в особенности норадренергической, при ее дисфункции может приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации ПР [8;10].

Также существует ряд теорий, который признавая существенную роль биологического фактора, в качестве причины ПР определяют психологические факторы [4;6]. Наиболее популярной является когнитивная теория. Она указывает на то, что пациенты с ПР имеют специфические личностные характеристики: повышенная тревожная чувствительность и снижение интероцептивного порога, имеют тенденцию к катастрофическому стилю мышления, стремлению к гиперконтролю. Эта теория подтверждается в экспериментах, где такие индивиды отмечают значительно большее число симптомов при провокации физической нагрузкой. Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной привязанности в раннем детстве приводит к дефициту в структуре личности, определяющим проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ПР.

1.3 Эпидемиология

ПР наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3–4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5% [1;12;14].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F41.0 – Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

                        .00 – Умеренное

                        .01 – Тяжелое

1.5 Классификация

Классификация ПР (клиническая) [1;11]:

  1. ПР с агорафобией
  2. ПР без агорафобии

Классификация ПР по тяжести проявлений:

  1. Умеренное - по меньшей мере 4 ПА в четырехнедельный период.
  2. Тяжелое -  по меньшей мере четыре ПА в неделю за четыре недели наблюдения.

1.6 Клиническая картина

Типичная картина приступа [1;3;14].

Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул.

Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмот­ре.

Таблица 1.

Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:

Характеристики приступа

  • дискретность эпизодов
  • наличие интенсивного страха или дискомфорта
  • внезапность появления приступа
  • нарастание максимума в течение нескольких минут
  • продолжительность по меньшей мере несколько минут

Характеристики вегетативных нарушений

  • усиление или учащение сердцебиения
  • потливость, дрожание или тремор
  • сухость во рту
  • затруднение дыхания
  • чувство удушья
  • боль и дискомфорт в груди
  • тошнота или дискомфорт в животе
  • приливы и чувство озноба
  • онемение или ощущение покалывания

Характеристика психического состояния:

  • чувство головокружения, неустойчивости, ощущения «предобморочного состояния»,
  • ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), 
  • часто присутствуют «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации
  • возможны также дисфорические проявления: раздражительность, обида, агрессия
  • встречаются депрессивные состояния с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе
  • могут развиваться истеро- конверсионные расстройства при приступах: «чувство кома в горле», афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

 Вторичные нарушения [17]:

    • вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;
    • вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые;
    • вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА;
    • вторичные социальные фобии;
    • вторичные депрессивные расстройства;
    • вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью);
    • вторичная зависимость от седативных средств.

Разновидности панических приступов:

а) по представленности симптомов:

  • большие (развернутые) панические приступы — 4 симптома и более,
  • малые (симптоматически бедные) — менее 4-х симптомов.

Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц- неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.

б) по выраженности тех или иных составляющих:

Таблица 2.

Типы приступов при ПР

Тип приступов

Преобладающие нарушения

«вегетативные» (типичные)

с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий.

«гипервентиляционные»

с ведущими гипервентиляционными на­рушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.

«фобические»

фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.

«конверсионные»

доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.

«сенестопатические»

с высокой представленностью сенестопатий.

«аффективные»

с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.

«деперсонализационно-дереализационные».

с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего.

Течение ПР:

По мере прогрессирования в «классических» случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:

  1. симптоматически бедные приступы,
  2. развернутые приступы паники,
  3. ипохондрия,
  4. ограниченное фобическое избегание,
  5. обширное фобическое избегание, вторичная депрессия.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро — в течение дней или недель. В 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а в 50% — со стадии 2 [3,15].

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. Так, панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии.

Выделяются три «подтипа» течения ПР [1;3;16]:

  1. Представлены только ПА, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопа­тологических расстройств.
  2. К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов редукция других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (щадящий образ жизни).
  3. Возникновением на фоне ПА ипохондрических фобий. По ми­новании развернутых приступов на первый план выдвигаются кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и избегающего поведения не отмечается.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы на: дискретные приступы паники, страха без объективных причин, соматовегетативные нарушения [1;3;9;11].

Приступы паники:

- не связаны с проявлением опасности или угрозы;

- не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией;

- возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу;

- отсутствует аура перед приступами;

-  имеются свободные от тревоги периоды между атаками;

- не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических);

 - не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизмом).

  • При опросе пациентов рекомендуется обратить внимание на наличие дискретных приступов паники, не связанных со специфическими ситуациями [1;3;9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов[11] и проявлений сверхтревожности и гиперопекаемости со стороны родителей [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • При анализе жалоб пациента рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающие панические приступы [1;3;9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

2.2.Физикальное обследование

  • Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы теля, уровня физического развития, целостности кожных покровов [1,11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы [1,3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется измерить пульс и АД лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) [1,15]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется установить отсутствие экзофтальма [18]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи [8;11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуется провести анализ крови на гормоны щитовидной железы [8;14]: тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.4 Инструментальная диагностика

  •  Рекомендуется проведение электроэнцефалограммы [8;13]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендуется проведение транскраниальной доплерографии (ТКДГ) [1;7]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [8]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии[3;7;8]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.5 Экспериментально-психологическая диагностика

  • Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory – BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS); Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory – STAI); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала тревоги Шихана (ShARS)) [3;8;15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуется использовать методики для психологической структуры личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) – полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И. Бурбиль (2003)) [3;8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional perfectionism scale – MPS)) [3;17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index); Методика E. Heim (1988) для определения характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE); Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С. Ледером и сотр. (1973)) [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

2.5 Дифференциальная диагностика

ПР необходимо дифференцировать с [3;9;11]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

 - генерализованное тревожное расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (приступообразная-проградиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- эпилепсия;

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- артериальная гипертензия;

- кардиальные аритмии;

- пролапс митрального клапана.

3. Лечение

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Психофармакотерапия

Рекомендации по психофармакотерапии ПР[1;3;5;11;13]

  • В качестве препаратов для купирования и профилактики панических приступов (panic attack) рекомендуется применять бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам, альпразолам [1,3,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендованы антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина СИОЗС (пароксетин**, флувоксамин#, флуоксетин#**, сертралин**) и малые антидепрессанты из разных групп (тразодон#, агомелатин#) используются для снижения уровня тревоги и эмоционального напряжения [5, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендованы малые нейролептики: сульпирид#**, алимемазин, тиоридазин** применяются для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Учитывая отставленный эффект антидепрессантов для быстрого воздействия на тревожную симптоматику рекомендуется применять препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков (гидроксизин#**, буспирон, этифоксин) [1,13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В качестве нормотимиков рекомендуется использовать вальпроевая кислота#, окскарбазепин#, ламотриджин#**, прегабалин #**[3,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуемая длительность фармакотерапии панического расстройства – от 3 до 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии [3,5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Возможные побочные эффекты психофармакотерапии ПР. При применении психотропных препаратов рекомендуется учитывать следующие побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов [1,3,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [11,13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

3.1.2 Психотерапия

Противопоказания к психотерапевтическому лечению [3;13]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

Рекомендованные психотерапевтические методы:

  • Рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии - 10-15 сеансов [1]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов [6]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии -15-20 сеансов [3,11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендовано использование личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20 сеансов [3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

 

4. Реабилитация

  • Рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, направленные на укорочение временной утраты трудоспособности пациентов, ранняя социализация в обществе, улучшение качества жизни пациентов [2,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  •  Для достижения этих целей рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  •  Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется диспансерное наблюдения врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Профилактика заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья средиздоровья среди населения [3,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Основные предикторы затяжного течения панического расстройства

невротического уровняПР [3;17;18]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм

  • преморбидная минимальная церебральная дефицитарность;

  • правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии;

  • эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности

Предикторы волнообразного течения затяжных форм

  • личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения личности и имеющих сходный (стереотипный) характер

Психологические предикторы затяжного течения

  • использование психологической защиты в виде вытеснения;

  • интернальность в отношении к болезни;

  • более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике,

  • избирательное внимание к неудачному опыту;

  • трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки

Социальные предикторы затяжного течения

  • воспитание матерью-одиночкой,

  • развод/расставание родителей,

  • дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1.

Выполнен осмотр врачом-психиатром

А

1

2.

Выполнена оцененка риска суицидального поведения

А

1

3.

Выполнено экспериментально-психологическое обследование

А

1

4.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор)) 

В

2

 5.  Выполнен анализ мочи общий  B  2
 6.  Выполнено определение уровня тиреотропного гормона и трийодтиронина и тироксина   B  2

7.

Выполнена электроэнцефалография

А

1

8.

Выполнена ранскраниальная доплерография

В

2

Этап лечения

1.

Выполнена психофармакотерапия

А

1

2.

Выполнена оценка эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)

А

1

3.

Выполнена смена терапии (при отсутствии эффективности или непереносимости терапии)

А

1

4.

Проведена психотерапия

А

1

5.

Достигнуто уменьшение частоты и интенсивности панических приступов

А

1

6.

Достигнуто снижение показателей соматической тревоги по шкале тревоги Гамильтона

А

1

7.

Достигнуто снижение показателей психической тревоги по шкале Гамильтона

А

1

8.

Достигнуто улучшение выраженности психопатологических появлений по шкале SCL-90 не менее, чем в средней степени

А

1

Список литературы

  1. Вейн, А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты) /. М. : «Эйдос Медиа», 2004. - 408 с.

  2. Еричев А.Н., Моргунова А.М. Современные стрессовые ситуации и возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. / Практическое руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.

  3. Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторак С.В., Гребенюков С.В., Колесова Ю.П. Критерии и алгоритм диагностики панического расстройства // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. –2015. – №2 – С. 3-10.

  4. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии. Сообщение 1. / Социальная и клиническая психиатрия. – 2013 – Т. 23.– № 4 – С.45-50.

  5. Резник А.М., Арбузов А.Л., Квашнина Н.В., Лисицына Е.А. Агорафобия и паническое расстройство с генерализацией тревоги: клиника и возможности терапии / Психиатрия и психофармакотерапия. -2004. Т. 6.

  6. Секунда Ю.И., Шпрах В.В. Особенности структуры панических атак в зависимости от типа личности пациентов / Сибир. мед журн - Иркутск, 2006 - №7 - С 64-66.

  7. Barzega, G., Maina G., Venturello S., Bogetto F. Gender-related differences in the onset of panic disorder / Acta Psychiatr. Scand. -2001.-Vol. 103, №3.-P. 189—195.

  8. Blaya C, Salum GA, Lima MS, Leistner-Segal S, Manfro GG. Lack of association between the Serotonin Transporter Promoter Polymorphism (5-HTTLPR) and Panic Disorder: a systematic review and meta-analysis // Behav Brain Funct. 2007 Aug. 18; 3: 41.

  9. Brown L. A., Gaudiano B. A., Miller W. The impact of panic-agoraphobic comorbidity on suicidality in hospitalized patients with major depression / Depress Anxiety. 2010. - Mar. - Vol. 27 (3). - P. 310—315.

  10. Choi W.S., Lee B.H., Yang J.C., Kim Y.K. Association Study between 5-HT1A Receptor Gene C(-1019)G Polymorphism and Panic Disorder in a Korean Population // Psychiatry Investig. 2010 Jun;7(2): 141-6.

  11. Daniels CY. Panic disorder. 2010. emedicine.medscape.com/article/287913-overview

  12. Epidemiology of panic / N. M. Batelaan, R. De Graaf, A. J. Van Balkom et al. // Tijdschr. Psychiatr. 2006. - Vol. 48, № 3. - P. 195—205.

  13. Foldes-Busque G., Marchand A., Landry P. Early detection and treatment of panic disorder with or without agoraphobia: update / Can. Fam. Physician. 2007. - Vol. 53, № 10.-P. 1686—1693.

  14. Kessler, R. C., Chiu W. T et al The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication / Arch. Gen. Psychiatry. 2006. - Apr. - Vol. 63 (4). - P. 415—424.

  15. Koefoed P, Woldbye DP, Hansen TO, Hansen ES, Knudsen GM, Bolwig TG, Rehfeld JF. Gene variations in the cholecystokinin system in patients with panic disorder // Psychiatr Genet. 2010 Apr; 20(2):59-64.

  16. Langs, G., Quehenberger F., Fabisch K., Klug G., Fabisch H., Zapotoczky H. G. The development of agoraphobia in panic disorder: a predictable process? / J. Affect. Disord. 2000. - Vol. 58. - P. 43—50.

  17. Rosellini, A. J., Lawrence A. E., Meyer J. F., Brown T. A. The effects of extravertedtemperament on agoraphobia in panic disorder / J. Abnorm. Psychol. 2010. - May. - Vol. 119 (2). - P. 420—426.

  18. Roy-Byrne, P. P., Craske G., Stein M. / Panic disorder //The Lancet. 2006. - Vol. 368, № 9540. - P. 1023—1032.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждениеФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

  2. Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждениеФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

  3. Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждениеФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

  4. Полторак Станислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждениеФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-психиатры
  2. Врачи-психотерапевты
  3. Клинические психологи
  4. Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследованиеРКИ

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследованияРКИ с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 53 летгода.

Приложение А3. Связанные документы

      1. Приказ №1218н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорофобии» от 20.12.2012.

      2. Приказ №1224н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорофобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» от 20.12.2012.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое паническое расстройство?

Паническое расстройство – это заболевание нервной системы, основным проявлением которых является приступы тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин.

Каковы основные симптомы панических расстройств?

Внезапно возникающее необоснованное чувство тревоги (паническая атака), затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле» и пр.

Диагностика панического расстройства.

Обычно диагноз панического расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение панического расстройства.

Лечение панического расстройства включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение панического расстройства включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г.

Инструкция. Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой отчет, зачеркните вашу первую пометку.

ФИО__________________________________ Дата ____________________

Насколько сильно вас тревожили:

Совсем

нет

Немного

Умеренно

Сильно

Очень

сильно

1.Головные боли

0

1

2

3

4

2.Нервозность или внутренняя дрожь

0

1

2

3

4

3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли

0

1

2

3

4

4.Слабость или головокружение

0

1

2

3

4

5.Потеря сексуального влечения или удовольствия

0

1

2

3

4

6.Чувство недовольства другими

0

1

2

3

4

7.Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями

0

1

2

3

4

8.Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие

0

1

2

3

4

9.Проблемы с памятью

0

1

2

3

4

10.Ваша небрежность или неряшливость

0

1

2

3

4

11.Легко возникающая досада или раздражение

0

1

2

3

4

12.Боли в сердце или грудной клетке

0

1

2

3

4

13.Чувство страха в открытых местах или на улице

0

1

2

3

4

14.Упадок сил или заторможенность

0

1

2

3

4

15.Мысли о том, чтобы покончить с собой

0

1

2

3

4

16.То, что вы слышите голоса, которых не слышат другие

0

1

2

3

4

17.Дрожь

0

1

2

3

4

18.Чувство, что большинству людей нельзя доверять

0

1

2

3

4

19.Плохой аппетит

0

1

2

3

4

20.Слезливость

0

1

2

3

4

21.Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола

0

1

2

3

4

22.Ощущение, что вы в западне или пойманы

0

1

2

3

4

23.Неожиданный или беспричинный страх

0

1

2

3

4

24.Вспышки гнева, которые вы не могли сдержать

0

1

2

3

4

25.Боязнь выйти из дома одному

0

1

2

3

4

26.Чувство, что вы сами во многом виноваты

0

1

2

3

4

27.Боли в пояснице

0

1

2

3

4

28.Ощущение, что вам что-то мешает сделать что-либо

0

1

2

3

4

29.Чувство одиночества

0

1

2

3

4

30.Подавленное настроение, хандра

0

1

2

3

4

31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам

0

1

2

3

4

32.Отсутствие интереса к чему-либо

0

1

2

3

4

33.Чувство страха

0

1

2

3

4

34.То, что ваши чувства легко задеть

0

1

2

3

4

35.Ощущение, что другие проникают в ваши мысли

0

1

2

3

4

36.Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам

0

1

2

3

4

37.Ощущение, что люди недружелюбны или вы им не нравитесь

0

1

2

3

4

38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки

0

1

2

3

4

39.Сильное или учащенное сердцебиение

0

1

2

3

4

40.Тошнота или расстройство желудка

0

1

2

3

4

41.Ощущение, что вы хуже других

0

1

2

3

4

42.Боли в мышцах

0

1

2

3

4

43.Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас

0

1

2

3

4

44.То, что вам трудно заснуть

0

1

2

3

4

45.Потребность проверять или перепроверять то, что вы делаете

0

1

2

3

4

46.Трудности в принятии решений

0

1

2

3

4

47.Боязнь езды в автобусах

0

1

2

3

4

48.Затрудненное дыхание

0

1

2

3

4

49.Приступы жара или озноба

0

1

2

3

4

50.Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают

0

1

2

3

4

51.То, что вы легко теряете мысль

0

1

2

3

4

52.Онемение или покалывание в различных частях тела

0

1

2

3

4

53.Комок в горле

0

1

2

3

4

54.Ощущение, что будущее безнадежно

0

1

2

3

4

55.То, что вам трудно сосредоточиться

0

1

2

3

4

56.Ощущение слабости в различных частях тела

0

1

2

3

4

57.Ощущение напряженности или взвинченности

0

1

2

3

4

58.Тяжесть в конечностях

0

1

2

3

4

59.Мысли о смерти

0

1

2

3

4

60.Переедание

0

1

2

3

4

61.Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами

0

1

2

3

4

62.То, что у вас в голове чужие мысли

0

1

2

3

4

63.Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо

0

1

2

3

4

64.Бессонница по утрам

0

1

2

3

4

65.Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать

0

1

2

3

4

66.Беспокойный и тревожный сон

0

1

2

3

4

67.Импульсы ломать или крушить что-либо

0

1

2

3

4

68.Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие

0

1

2

3

4

69.Чрезмерная застенчивость при общении с другими

0

1

2

3

4

70.Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах)

0

1

2

3

4

71.Чувство, что все, чтобы вы ни делали, требует больших усилий

0

1

2

3

4

72.Приступы ужаса или паники

0

1

2

3

4

73.Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях

0

1

2

3

4

74.То, что вы часто вступаете в спор

0

1

2

3

4

75.Нервозность, когда вы оставались одни

0

1

2

3

4

76.То, что другие недооценивают ваши достижения

0

1

2

3

4

77.Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми

0

1

2

3

4

78.Такое сильное беспокойство, что вы не могли усидеть на месте

0

1

2

3

4

79.Ощущение собственной никчемности

0

1

2

3

4

80.Ощущение, что с вами произойдет что-то плохое

0

1

2

3

4

81.То, что вы кричите или швыряетесь вещами

0

1

2

3

4

82.Боязнь, что вы упадете в обморок на людях

0

1

2

3

4

83.Ощущение, что люди злоупотребят вашим доверием, если вы им позволите

0

1

2

3

4

84.Нервировавшие вас сексуальные мысли

0

1

2

3

4

85.Мысль о том, что вы

должны быть наказаны за ваши грехи

0

1

2

3

4

86.Кошмарные мысли или видения

0

1

2

3

4

87.Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке

0

1

2

3

4

88.То, что вы не чувствуете близости ни к кому

0

1

2

3

4

89.Чувство вины

0

1

2

3

4

90.Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное

0

1

2

3

4

Ключ к методике

        1. Соматизация SOM (12 пунктов) – 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58

        2. Обсессивность-компульсивность O-C (10 пунктов) - 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65

        3. Межличностная тревожность INT (9 пунктов) - 6 21 34 36 37 41 61 69 73

        4. Депрессивность DEP (13 пунктов) - 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 56 71 79

        5. Тревожность ANX (10 пунктов) - 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86

        6. Враждебность HOS (6 пунктов) - 11 24 63 67 74 81

        7. Фобии PHOB (7 пунктов) - 13 25 47 50 70 75 82

        8. Паранойяльность PAR (6 пунктов) - 8 18 43 68 76 83

        9. Психотизм PSY (10 пунктов) - 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90

        10. Дополнительные пункты Dopoln (7 пунктов) - 19 44 59 60 64 66 89

Обработка полученных данных

  1. Баллы по каждой шкале — 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по 1-й шкале делится на 12, по 2-й — на 10 и т.д.
  2. Общий балл — индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (к-во пунктов в опроснике).
  3. Индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index). Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
  4. Индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.

Описание шкал

  1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
  2. Обсессивность — компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
  3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
  4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
  5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
  6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
  7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
  8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
  9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.

Приложение Г2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Инструкция и текст

Обследование занимает 20 — 30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале.

  1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Соматические симптомы (сенсорные — звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  7. Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
  8. Отсутствует.
  9. В слабой степени.
  10. В умеренной степени.
  11. В тяжелой степени.
  12. В очень тяжелой степени.
  1. Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.
  1. Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.).
  2. Отсутствует.
  3. В слабой степени.
  4. В умеренной степени.
  5. В тяжелой степени.
  6. В очень тяжелой степени.

Жалобы

  1. Тревожное настроение — Озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.

  2. Напряжение — Ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.

  3. Страхи — Боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.

  4. Инсомния — Затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения.

  5. Интеллектуальные нарушения — Затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.

  6. Депрессивное настроение — Утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния.

  7. Соматические симптомы (мышечные) — Боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.

  8. Соматические симптомы (сенсорные) — Звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.

  9. Сердечно-сосудистые симптомы — Тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ.

  10. Респираторные симптомы — Чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.

  11. Гастроинтестинальные симптомы — Затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.

  12. Мочеполовые симптомы — Учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.

  13. Вегетативные симптомы — Сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения.

  14. Поведение при осмотре — Ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д

Обработка полученных данных

Опросник построен таким образом, что по семи пунктам измеряется так называемая «соматическая тревога», по другим семи — «психическая тревога».

Интерпретация

0-7 — отсутствие тревожного состояния;

8-19 — симптомы тревоги;

20 и выше — тревожное состояние;

25-27 — паническое расстройство.

Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл 56, он отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.

Приложение Г3. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения панического расстройстваПР

Препарат

Рекомендуемая доза

Уровень убедительности

Уровень достоверности

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаСИОЗС

 

 

 

 

Пароксетин**

20-40

А

1

Флуоксетин**#

20-60

В

2

Сертралин**

50-150

А

1

Флувоксамин#

50-150

В

2

Циталопрам

20-40

В

2

Эсциталопрам

10-20

В

2

Антидепрессанты из других групп

Тразодон#

50-300

А

1

Агомелатин#

50-100

А

1

Венлафаксин#

75-225

В

2

Амитриптилин**#

75-150

В

2

Имипрамил

50-100

В

2

Кломипрами**л

75-150

В

2

Небензодиазепиновые анксиолитики

Гидроксизин**#

25-50

А

1

Буспирон

10-60

В

3

Этифоксин

50-200

В

2

Бензодиазепины

Клоназепам

0,5-2

С

2

Альпразолам

0,25-0,75

В

2

 

 

 

 

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**#

0,5-2

В

2

Диазепам**

10-20

В

2

Лоразепам**

4-8

В

2

Нитразепам**

10-20

В

2

Нейролептики

Сульпирид**#

200-400

А

1

Алимемазин

10-20

В

2

Тиоридазин**

20-40

В

2

Амисульперид#

100-200

В

2

Рисперидон#

2-6

В

2

Кветиапин#

200-600

В

2

Флупентиксол #

5-20

В

2

Перициазин

10-20

В

2

Трифлуперазин #

10-15

В

2

10 октября 2016 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика