Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Острый пиелонефрит у взрослых

МКБ 10: N10
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
ID: КР9
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российское общество урологов

Оглавление

Ключевые слова

  • острый пиелонефрит
  • инфекция верxниx мочевых путей

Список сокращений

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВИЧ  - вирус иммунодефицита

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

XБП – хроническая болезнь почек

XПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

Термины и определения

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность – синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пиелонефрит неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [3].

1.2 Этиология и патогенез 

 Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. and Providencia spp., стафилококками и грибками.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит

1.5 Классификация

            Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Также выделяют стадии острого пиелонефрита:

  • серозное воспаление,
  • гнойное воспаление,
  • апостематозный пиелонефрит,
  • карбункул почки,
  • абсцесс почки [2–4, 8].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области, лихорадка и изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

Кроме того, возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Возможно развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит [1–3, 5, 8, 9].

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита [3].

  • Рекомендовано при опросе уточнить наличие у больного:
  • очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендован сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано проведение пальпации области почек для выявления болезненности и определение симптома Пастернацкого.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

  • повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
  • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнение общего анализа мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут.) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9]. Рекомендовано выполнение бактериологического анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бактериологический анализ мочи позволяет выявить возбудителя заболевания для назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [7, 10, 11, 16].

  • Бактериурию более 10?4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендовано считать клинически значимой.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp.

  • Рекомендовано выполнение клинического и биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1–3, 5, 6, 8, 9].

  • При подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано проведение пробы Реберга.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи.

  • Рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ),

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с помощью КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).

3. Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

3.1 Немедикаметозное лечение

  • При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

  • Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

  • Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3.2 Медикаментозное лечение

  • Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических  исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью;
  • доступностью.
  • До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  • После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания — кишечная палочка (E.coli).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.

  • В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет <10%.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: при увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E.coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

  • В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.

  • Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота**  для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –  1b) [21]

Комментарии: антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.

  • В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • При  тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.

Таблица 1 – Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса лечения, дни

Ципрофлоксацин**

500750 мг 2 р/сут

7–10

Ципрофлоксацин**

1000 мг 1 раз/сут

7

Левофлоксацин**

500 мг 1 р/сут

7–10

Левофлоксацин**

750 мг 1 р/сут

5

Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая эффективность по сравнению с фторхинолонами)

Цефтибутен

400 мг 1 р/сут

10

Цефиксим

400 мг 1 р/сут

10

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

Таблица 2 – Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса лечения, дни

Стартовая парентеральная терапия

Эртапенем**

В/в, в/м 1 г 1р/сут

7–10

Имипенем/циластатин**

В/в 500–мг 4 р/сут

7–10

Меропенем**

В/в 1 г 3–р/сут

7–10

Пиперациллин/тазобактам

В/в 2,25 г 4 р/сут

7–10

Тикарциллин/клавуланат

В/в 3,2 г 3–р/сут

7–10

± Амикацин**

В/в 15 мг/кг 1 р/сут

Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС<10%)

Цефтазидим**

В/в, в/м 2 г 3 р/сут

14

Цефотаксим**

В/в, в/м 2 г 3 р/сут

14

Цефтриаксон**

В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут

14

Цефепим**

В/в, в/м 2 г 2 р/сут

14

± Амикацин**

В/в 15 мг/кг 1 р/сут

Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС<10%

Левофлоксацин**

В/в 500 мг 1–2 р/сут

7–10

Ципрофлоксацин**

В/в 800 мг 2 р/сут

7–10

± Амикацин**

В/в 15 мг/кг 1 р/сут

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

  • У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

  • Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.

  • При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

  • При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия.  Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, — фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: острый пиелонефрит в указанных группах пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

  • В случае острого пиелонефрита, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином**. Рекомендованные препараты резерва — карбапенемы, кроме эртапенема**.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: в реальной клинической практике данная форма острого пиелонефрита встречается нечасто и в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы.

  • При наличии острого пиелонефрита у больных с нейтропенией рекомендовано назначение цефтазидима** или карбапенема с ванкомицином**. В качестве превентивной терапии глубоких микозов или даже грибкового сепсиса рекомендовано дополнительно назначить флуконазол**.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

  • Клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи рекомендовано выполнить повторно не позднее 120 ч от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами. 

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3 Хирургическое лечение

  • Острый вторичный пиелонефрит рекомендовано рассматривать как показание к экстренному оперативному лечению [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

  • При остром вторичном пиелонефрите рекомендовано провести катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

  • Чрезкожную пункционную нефростомию (ЧПНС) рекомендовано рассматривать в качестве одного из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Она рекомендована больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

  • Открытое оперативное лечение рекомендовано при наличии острого пиелонефрита в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: объём открытой операции может включать:

    • люмботомия;
    • ревизия почки;
    • декапсуляция почки;
    • вскрытие гнойных очагов;
    • нефростомия.
  • По возможности при выполнении открытой операции при остром пиелонефрите рекомендовано удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

  • Выполнение нефрэктомии рекомендовано при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10–16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

4. Реабилитация

  • После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендовано выполнять контрольное бактериологическое исследование мочи, за исключением беременных женщин.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендовано выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у больных с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендовано назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

  • У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном, рекомендован пересмотр диагноза неосложненный пиелонефрит. Рекомендовано исключить наличие осложняющих факторов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендовано выявление пациентов в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также лечение бессимптомной бактериурии в группах риска.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендована хирургическая коррекция (по клиническим показаниям) пороков развития мочевыделительной системы, посттравматических, послеоперационных осложнений, уролитиаза и др., сопровождающихся нарушениями уродинамики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: нарушение уродинамики вследствие неправильной анатомии мочевых путей является значимым фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.

  • Рекомендовано лечение нейрогенного мочевого пузыря и других функциональных расстройств уродинамики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: нарушение уродинамики вследствие дисфункции мочевых путей является важным фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.

  • Рекомендовано ограничение применения нефротоксических средств, а также достаточная аргументация хирургических и диагностических вмешательств на мочевыделительной системе.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано аргументированное применение иммуносупрессоров, а также адекватная компенсация тяжёлых соматических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

4

D

2

Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

4

D

3

Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

4

D

4

Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар

4

D

5

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза)

4

D

6

Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

1

A

7

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами  

4

D

8

Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами

4

D

9

Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара

4

D

10

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

4

D

Список литературы

1.  Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998. – 304 с.

2.  Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. – 1360 с.

3.  Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. - София: Медицина и физкультура, 1976.–80 c.

4.  Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985. – 240 c.

5.  Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982. – 207 c.

6.  Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002. – 432 c.

7.  Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951. – 952 c.

8.  Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983. – 416 c.

9.  Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.  - 688 c.

10. Шейман Д.А. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997. – 222 c.

11. Шулутко Б.И. Нефрология: Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002. – 780 c.

12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.

13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286–300.

14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997. – P. 134-142.

15. Kunin  C.M.  Urinary  Tract  Infections:  Detection,  Prevention  and Management. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — 419 p.

16. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections / Eur. Ass. Urol. — 2000. — 71 p.

17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health Publication / K.G. Naber et al. (eds.). — Berlin, 2001. — 207 p.

18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — 2nd ed. — Oxford University Press, 2000. – 587 p.

19. Urinary Tract Infections / T. Bergan (ed.). — Oxford, 1997. — P. 142.

20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. —289 p.

21. uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (European Association of Urology. Guidelines on Urological  Infections).

22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Российские национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов - М., 2014.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Зайцев Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Спивак Леонид Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

  1. Урология
  2. Терапия
  3. Общая врачебная практика (семейная медицина)
  4. Акушерство и гинекология.
  5. Xирургия

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 - Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория

Доказательства

1A

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

1B

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

2A

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

2B

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

3

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

4

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

Основания

A

Уровень доказательства 1

B

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

C

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

D

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

  1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов.
  2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

После постановки диагноза острый пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.

10 октября 2016 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика