Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала у взрослых

МКБ 10: А63.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР184

URL:

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация колопроктологов России

Утверждены

Ассоциация колопроктологов России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

аногенитальные бородавки
взрослые
вирус папилломы человека
колопроктология
остроконечные кондиломы
радикальное лечение

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

ДИ – доверительный интервал

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Аногенитальные бородавки — вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и анального канала.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) — вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и анального канала.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель - вирус папилломы человека (ВПЧ) - мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68: вирусы низкого онкогенного риска - 6, 11, 42, 43, 44 [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Пути инфицирования: половой контакт; транспланцетарный. Перинатальный и контактно-бытовой пути инфицирования остаются недостаточно изученными [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]).

1.3 Эпидемиология

По данным ВОЗ, аногенитальная папилломавирусная инфекция человека на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем. Вирусом папилломы человека в настоящее время инфицировано 9-15 % населения (? 630 000 000 человек), при этом распространенность папилломавирусной инфекции в мире продолжает неуклонно расти – ежегодно в мире выявляется до 30 млн. новых случаев болезни. Принципы лечения и, особенно, дальнейшего наблюдения пациентов, страдающих ВПЧ, отличаются от принципов лечения и наблюдения остальных инфекций, передаваемых половых путем (ИППП), т.к. ВПЧ относится к вирусам, способным инициировать развитие злокачественных процессов.

В Российской Федерации также отмечается устойчивый рост заболеваемости. При этом, наиболее уязвимой категорией населения являются молодые люди в возрасте от 18 до 19 лет, среди которых регистрируются высокие интенсивные показатели заболеваемости аногенитальными бородавками, составляющие в общей структуре ИППП 55–65% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

1.4 Коды по МКБ-10

A63.0 – Аногенитальные (венерические) бородавки.

1.5 Классификация

Остроконечные кондиломы;
Бородавки в виде папул;
Поражения в виде пятен;
Внутриэпителиальная неоплазия;
Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
Гигантская кондилома Бушке - Левенштейна.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить форму заболевания и пораженную анатомическую область. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

«Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала».
«Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна перианальной области».

1.6 Клиническая картина

К основным клиническим симптомам заболевания относят:

наличие фиброэпителиальных одиночных или множественных образований с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул, папиллом,

образований в виде «цветной капусты», «петушиного гребня» или пятен, локализующихся в перианальной области и анальном канале, на кожных покровах паховой области, промежности

а также:

- у мужчин - на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки;

- у женщин - на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, девственной плеве; зуд, парестезии в области поражения; дискомфорт и боль при дефекации; мокнутие и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения; диспареунию (болезненность во время полового акта); при локализации высыпаний в области уретры — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

2. Диагностика

.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].[YSL1]
Относится ли пациент к группе повышенного риска развития заболевания:

лица, которые вне зависимости от актуальной для них ориентации, практикуют незащищенные половые контакты;
лица, непосредственным образом задействованные в сфере проституции, а также лица, пользующиеся их услугами

беспорядочные сексуальные отношения вне зависимости от их ориентации и без применения барьерных средств контрацепции
факторы риска развития заболевания: проституция; многочисленные и случайные сексуальные связи; гомосексуализм; редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов;

давность возникновения образований, выявление тенденции к прогрессированию и клинической трансформации образований;
при первичном эпизоде аногенитальных бородавок - предполагаемый источник инфицирования пациента и время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
при рецидиве заболевания - частота рецидивов, время последнего рецидива заболевания, методы деструкции высыпаний в анамнезе;
результаты обследования половых партнеров;
данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
наличие ИППП, в анамнезе и в настоящее время.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Зуд и жжение в области половых органов, заднего прохода и прямой кишки

aкровянистые выделения из прямой кишки

aналичие одиночных или множественных образований, локализующихся в перианальной области и анальном канале

aДискомфорт, зуд в области промежности и заднего прохода

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Остроконечные кондиломы, по сути, относятся к ИППП, в связи с чем, крайне важным является акцентирование внимание на выявлении цепочки распространения заболевания, обследовании и лечении половых партнеров.

2.2 Физикальное обследование

Для общей характеристики пациента, определения его соматического статуса, исключения иммунодефицитных состояний рекомендуется провести наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется проведение наружного осмотра наружных половых органов, паховых и перианальной областей. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: При осмотре могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области:

остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый» и/или «петлеобразный» рисунок и локализующиеся на коже паховой области, промежности, перианальной области, слизистой оболочке анального канала, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых и больших половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки;
бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);
поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;
бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже — пепельно-серый или коричневато-черный;
гигантская кондилома Бушке – Левенштейна - бородавчато подобные элементы типа папиллом, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, инфильтрирующим подлежащие ткани.

Рекомендуется проведение пальпации паховых областей, области половых органов, перианальной области (определение наличия или отсутствия лимфатических узлов, инфильтративных изменений мягких тканей). […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Для определения состояния анального сфинктера, его рефлекторных реакций рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется проведение вагинального исследования у пациенток и осмотр шейки матка для выявления наличия образований во влагалище и шейке. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Для выявления поражения анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки. Также оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.3 Лабораторная диагностика

С целью дифференциальной диагностики и определения тяжести течения заболевания рекомендуется проведение общего анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор)), гемокоагулограмму [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиту В и С [1-13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется использовать молекулярно-биологические методы диагностики при рецидивном течении заболевания, или подозрении на малигнизацию: полимеразная цепная реакция (ПЦР) (в реальном времени, с использованием гибридной ловушки) или ВПЧ Digene-тест с типированием онкогенных и неонкогенных типов [1-14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Учитывая то, что вирус папилломы человека вызывает цервикальную интраэпителиальную неоплазию, рекомендуется провести у всех пациенток цитологическое исследование цервикальных мазков [14-17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

При подозрении на малигнизацию рекомендуется провести гистологическое исследование биопсийного материала [10-11, 14-22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнение кольпоскопии у пациенток для осмотра состояния стенок влагалища, шейки матки [14-17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: аноскопия может проводиться с целью точного определения локализации, визуализации и оценки площади поражения анального канала.

Рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки [9- 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется ультразвуковое обследование ректальным и вагинальным датчиками при клинических признаках инвазии образований в окружающие ткани, больших размерах образований, подозрении на малигнизацию [9- 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется ультразвуковое обследование брюшной полости и малого таза при подозрении на малигнизацию и генерализацию процесса [9-11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется консультация иммунолога и определение иммунного статуса при наличии иммунодефицитных состояний и частом рецидивировании заболевания [9, 10, 11, 13, 23, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем инфицированным женщинам показана консультация гинеколога, вагиноскопия и кольпоскопия [13-17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется консультация уролога, уретроскопия при поражении уретры [13-17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется консультация онколога и радиолога при малигнизации процесса [9-11, 13, 23-25].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам, учитывая механизм распространения болезни показано исследование на другие ИППП [1-15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.6 Дифференциальная диагностика

сифилис;
контагиозный моллюск;
жемчужные папулы полового члена;
себорейный кератоз;
интрадермальный невус;
микропапилломатоз половых губ и вульвы (физиологический вариант, представляющий собой не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища).
Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок рекомендовано проведение пробы с уксусной кислотой или распыление жидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми, с характерным капиллярным рисунком [9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

При нарушении интерферонового статуса у пациента рекомендована местная иммуномодулирующая терапия. […]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: После проведения данной схемы лечения выздоровление больных при небольших размерах и единичном характере образований отмечается в 72-84 % наблюдений. Лечение пациентов с клиническими проявлениями иммунодефицитных состояний и при рецидивном течении заболевания должно начинаться с консультации иммунолога и решения вопроса о коррекции иммунных нарушений (лечение системными иммуномодуляторами [6, 9, 10, 11, 23, 26, 27, 28].

При наличии клинических проявлений иммунодефицитного состояния у пациента и при рецидивном течении заболевания настоятельно рекомендованы перед началом лечения консультация иммунолога и коррекция иммунных нарушений. [6, 9, 10, 11, 23, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

Подписанное согласие пациента на лечение;
Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Показания для хирургического лечения: показанием к хирургическому лечению является неэффективность консервативной терапии, невозможность деструкции образований в амбулаторных условиях, подозрение на малигнизацию.

Противопоказания для хирургического лечения: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что существует риск малигнизации процесса.

Наиболее распространенные виды операций при остроконечных кондиломах перианальной области и анального канала:

химическая деструкция;
цитотоксическая деструкция;
физическая деструкция (иссечение кондилом, криодеструкция и т.п.).

Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:

площадь поражения;
наличие либо отсутствие поражения анального канала;
наличие либо отсутствие подозрения на малигнизацию процесса.

При единичных кондиломах небольших размеров рекомендована химическая деструкция препаратом «Солкодерм» [9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кератолитическое средство, состоящее из азотной (70%) и других неорганических и органических кислот. Применяют его с помощью специальных аппликаторов, быстро проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Частота рецидивов после его применения составляет 12,5% [1, 9, 10, 11, 29, 30].

Категорически не рекомендована химическая деструкция препаратом «Ферезол» при локализации кондилом в анальном канале [1, 9, 10, 11, 29, 30]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Препарат «Ферезол» – смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Применение данного препарата возможно исключительно при поражениях, локализующихся только на коже [1, 9, 10, 11, 29, 30].

При экзофитных кондиломах рекомендовано применения цитотоскических препаратов (выделенных из корней растения мандрагора или подофила щитовидного) [9, 10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Цитотоксические препараты - выделенные из корней растения мандрагора или подофила щитовидного. Для лечения больных с экзофитными кондиломами применяют раствор или мазь, которую наносят на поверхность патологического элемента, защищая неповрежденную кожу, а затем через 4-6 часов смывают. Частота рецидивов после цитотоксической терапии 31-68% [1, 9, 10, 11, 26, 29, 30].

3. Иссечение кондилом

3.1 Хирургическое иссечение.

Основным методом лечения кондилом различных локализаций является хирургическое иссечение (острым путем, электрокоагуляция, радиоволновая хирургия). Метод рекомендован при любой локализации образований и площади поражения [1, 9, 10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Методика: при аногенитальной локализации операция выполняется под спинальной анестезией. Используется стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками либо аппарат «Сургитрон». Частота возникновения рецидивов заболевания после иссечения кондилом составляет 28-51% [1, 9, 10, 11].

Технические особенности хирургического иссечения кондилом перианальной области и анального канала.

Для обеспечения радикальности оперативного вмешательства пораженные ткани должны иссекаться с собственной пластиной дермы. При расположении кондилом в анальном канале дном раны должен являться внутренний сфинктер, при расположении на перианальной коже – подкожная клетчатка.
У больных с опухолью Бушке-Левенштейна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 1 см от основания образования.
После удаления образований необходимо морфологическое исследование. При наличии данных за малигнизацию процесса показано проведение консилиума с участием онколога и радиолога.
Пациентам с верифицированным плоскоклеточным раком показано проведение лучевой терапии в специализированном стационаре [9, 10, 11, 12, 14, 20].
В случае выявления рецидива заболевания: при размерах образований менее 1 см – химическая деструкция; при размерах образований более 1 см – иссечение в пределах здоровых тканей.

3.2 Лазерная вапоризация.

Рекомендована лазерная вапоризация при любой локализации образований и площади поражения [9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Использование углеводородного лазера по эффективности приближается к иссечению кондилом при помощи электрокоагуляции [7, 23, 80].

В связи с высокой температурой происходит чрезвычайно быстрое испарение тканевой и внутриклеточной жидкости, а затем сгорание сухого остатка. Отрицательным моментом является отсутствие материала для гистологического исследования [1, 9, 10, 11, 29, 31].

3.3 Криодеструкция.

Криодеструкция рекомендована при любых локализациях кондилом [4, 8, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При этом происходит гибель опухолевых клеток путем образования вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови, приводящих к некрозу ткани, а также к гуморальному и клеточному иммунному ответу организма на криовоздействие. Метод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований [22, 80, 112]. Возврат заболевания после применения криодеструкции отмечается у 31-40 % пациентов [1, 9, 10, 11, 29, 30].

4. Реабилитация

4.1 Реабилитация

Пациентам, перенесшим операцию по поводу остроконечных кондилом перианальной области и анального канала, в послеоперационном периоде рекомендуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в санации раневых поверхностей растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

После оперативных вмешательств, направленных на удаление кондилом перианальной области, анального канала рекомендовано проведение мероприятий, направленных на смягчение стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов, ограничение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

После выписки из стационара, на период заживления раны пациентам рекомендовано находиться под наблюдением колопроктолога или хирурга поликлиники. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактика ВПЧ включает ряд общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий. Современные профилактические мероприятия включают как обучение, так и изменение мотиваций и поведения. В целом профилактическую работу подразделяют на первичную и вторичную.

Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвращения заражения. В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду сексуального здоровья и информирование населения на страницах периодической печати, в средствах массовой информации, в школах и других учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях. Население должно знать особенности ранних и поздних клинических проявлений инфекций, пути заражения, способы их профилактики. Немаловажно информирование о местах приобретения средств индивидуальной профилактики. Кроме того, профилактические программы должны предусматривать отказ от самолечения и непрофессионального лечения в случаях подозрения заражения.

Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностированными инфекциями, передаваемыми половым путем для снижения вероятности передачи инфекции партнерам во время «заразного» периода при половом контакте. Вторичная профилактика должна быть нацелена на снижение риска повторного заражения среди больных и уже переболевших лиц.

Для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет рекомендована двухвалентная вакцина против ВПЧ, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа. […]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногентальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет рекомендована четырехвалентная вакцина против ВПЧ, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. […]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Исследования по эффективности вакцины продемонстрировали, что среди лиц, неинфицированных ВПЧ, четырехвалентная вакцина обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок [12, 14, 32].

Вакцинацию против ВПЧ рекомендуется проводить до начала половой жизни. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

5.2 Диспансерное ведение

Всем пациентам, оперированным по поводу кондилом перианальной области и анального канала, рекомендован ежемесячный осмотр колопроктолога в течение 1 года. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У женщин, инфицированных вирусами высокого онкогенного риска, рекомендуется консультация гинеколога и проведение кольпоскопии и цитологического исследования цервикальных мазков 2 раза в год. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Половых партнеров пациентов, инфицированных ВПЧ, рекомендуется обследовать и при выявлении у них клинических проявлений заболевания провести лечение по схеме. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Отсутствие адекватного диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде.
Несоблюдение пациентом профилактических мероприятий, направленных на снижение рисков заражения ИППП.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	*Критерии качества*	*Уровень достоверности доказательств*	*Уровень убедительности рекомендаций*
1.Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества
1	Аноскопия	4	C
2	Вагинальное исследование и кольпоскопия у женщин	3	В
3	Комплекс серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатитам В и С	3	В
4	Ультразвуковое исследование (УЗИ) у пациентов при клинических признаках инвазии образований в окружающие ткани	3	B
2. Временные критерии качества
1	Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара	4	C
2	Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара	4	C
3.Результативные критерии качества
1	Отсутствие клинических проявлений болезни (наличия образований) при одноэтапном хирургическом лечении на момент выписки из стационара?	3	В
2	Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране	4	C

Список литературы

Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barasso R, Schneider A. European Course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000;76:162–8
Козлова В.И., Пухнер А.Д. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Ольга». 2000. 572 с.
Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. Под редакцией Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. М.: Медицина. 1999. 880 с.
Прилепская В.Н., Роговская С.И., Кондриков Н.И., Сухих Г.Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.: МЕДпресс-информ. 2007. 32 с.
Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки.М., Гэотар-медиа. 2008. 192 с.
Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. № 1. С. 5-12.
Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Медицинская книга. 2001. 219-231 с.
Рахматулина М.Р., Большенко Н.В. Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска. Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №3. - С.95-105.
Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра». 2012. 608 с.
Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Капуллер Л.Л., Маркова Е.В., Мартьянова В.И. Лечение папилломавирусной инфекции перианальной области и анального канала // Анналы хирургии. 2007. № 4. С. 66-70.
Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г., Опухоли анального канала и перианальной кожи: Руководство – М.: Практическая медицина, 2011, 128 с.
Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С.235.
Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки // Гинекология. 2000. № 1 (2). С. 4-8.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3
Roberts J.M., Thurloe J.K. Comparison of the performance of anal cytology and cervical cytology as screening tests // Sex Health. 2012. № 9(6). P. 568-73.
Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки // Гинекология. 2007. № 1(9). С. 12-15.
Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки // Современная онкология. 2003. № 1(5). С. 7-10.
Shalva Mardi, A.F. Tzib, M. Calderon, M.V. Kiselevsky, Z.S. Smirnova, R. Gagua, R.S. Mardi, P. Davidovitch, K. Shanava, E. Selezneva Novel pharmaceitical product MC–Mardil for the intraoperative devitalisation of primary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastases International Journal on Immunorehabilitation, 2011, Vol.13:142-144.
Daling J.R., Madeleine M.M., Johnson L.G., et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer // Cancer. 2004. №101. Р. 270–280.
Tian YP, Yao L, Malla P, Li SS Susseful treatment of giant condiloma acuminatum with combination retinoid and interferon-y therapy International Journal of STD and AIDS 2012; 23: 445-447
de Oliveira CM, Fregnani JH, Carvalho JP, Longatto-Filho A, Levi JE. Human papillomavirus genotypes distribution in 175 invasive cervical cancer cases from Brazil // BMC Cancer. 2013. Р. 357.
Depuydt C.E., Criel A.M., Benoy I.H., Arbyn M., Vereecken A.J., Bogers J.J. Changes in type-specific human papillomavirus load predict progression to cervical cancer // J Cell Mol Med. 2012. № 16(12). P. 3096-3104.
Conant M.A. Immunomodulatory therapy in the management of viral infections in patients with HIV infection // J. Am. Acad. Dermatol. 2000.№ 43.Р. 27-30.
Canadas M.P., Bosch F.X., Junquera M.L., et al. Concordance of prevalence of human papillomavirus DNA in anogenital and oral infections in high-risk populations // J. Clin. Microbiol. 2004. № 42. Р. 1330–1332.
Ezeneva B.M. Mothers" human papilloma virus knowledge and willingness to vaccinate their adolescent daughters in Lagos, Nigeria // Int J Womens Health. 2013. № 8 (5). P. 371-377 .
Ламоткин И.А., Ушаков И.И., Марди Ш.И., Селезнева Е.В., Хлебникова А.Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк® Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи. Военно-медицинский журнал. 2015. №11. С.58-60.
Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы) // Гинекология. 2003. №5(5). С. 73-81.
Рахматулина М.Р. Современные возможности терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология. 2015; №7, С.14 - 19
Гомберг М.А., Соловьев А.М. Опыт применения солкодерма в дерматовенерологической практике // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. № 1. С. 60-62.
Кривошеев Б.Н., Криницина Ю.М. Терапевтическая эффективность солкодерма у больных с папилломавирусными поражениями кожи и слизистых оболочек // Рос. журнал кож. и вен. болезней. 2001. № 6. С. 10-15.
Волков В.Г., Захарова Т.В. Опыт применения СО2-лазерной хирургии в комплексном лечении патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Вестник новых мед. технологий. 2000. № 7(1). С. 95-97.
Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ, октябрь 2014, № 43, 2014,89, 465-492.

Приложение А1. Состав рабочей группы

№	Ф.И.О.	Ученая степень	Ученое звание	Профессиональная ассоциация
1.	Бирюков Олег Михайлович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
2.	Благодарный Леонид Алексеевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
3.	Васильев Сергей Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
4.	Велиев Тимур Идаятович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
5.	Григорьев Евгений Георгиевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
6.	Жуков Борис Николаевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
7.	Зароднюк Ирина Владимировна	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
8.	Зитта Дмитрий Валерьевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
9.	Костарев Иван Васильевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Костенко Николай Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Кузьминов Александр Михайлович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Куликовский Владимир Федорович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Куляпин Андрей Владиславович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Лахин Александр Владимирович			Ассоциация колопроктологов России
	Мудров Андрей Анатольевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Муравьев Александр Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Орлова Лариса Петровна	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Плотников Валерий Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Половинкин Вадим Владимирович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Тимербулатов Виль Мамилович	Д.м.н.	Член корр. РАН	Ассоциация колопроктологов России
	Титов Александр Юрьевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Фролов Сергей Алексеевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Хомочкин Виталий Викторович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Хубезов Дмитрий Анатольевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Чернов Андрей Александрович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Чибисов Геннадий Иванович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Шамаева Татьяна Евгеньевна	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Шелыгин Юрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Эфрон Александр Григорьевич			Ассоциация колопроктологов России
	Яновой Валерий Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России

Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи – колопроктологи;

2. Врачи –хирурги;

3. Врачи –гастроэнтерологи;

4. Врачи терапевты;

5. Врачи общей практики (семейные врачи);

6. Врачи – эндоскописты;

7. Медицинские работники со средним медицинским образованием;

8. Организаторы здравоохранения;

9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы);

10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом (ДИ))
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;
Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

При остроконечных кондиломах перианальной области и анального канала помощь носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения рекомендуется осуществлять в условиях специализированных отделений стационара, при вариантах заболевания не требующих сложных пластических вмешательств хирургическое лечение может осуществляться в условиях дневного стационара.

Приложение В. Информация для пациентов

Информация о заболевании.

В Российской Федерации отмечается устойчивый рост заболеваемости. При этом, наиболее уязвимой категорией населения являются молодые люди в возрасте от 18 до 19 лет, среди которых регистрируются высокие интенсивные показатели заболеваемости аногенитальными бородавками, составляющие в общей структуре ИППП 55–65%.

Информация необходимая в послеоперационном периоде.

Все пациенты, оперированные по поводу кондилом перианальной области и анального канала, нуждаются в ежемесячном осмотре в течение 1 года.

В случае выявления рецидива заболевания: при размерах образований менее 1 см – химическая деструкция; при размерах образований более 1 см – иссечение в пределах здоровых тканей.

У женщин, инфицированных вирусами высокого онкогенного риска, рекомендуется консультация гинеколога и проведение кольпоскопии и цитологического исследования цервикальных мазков 2 раза в год.

Половых партнеров пациентов, инфицированных ВПЧ, рекомендуется обследовать и при выявлении у них клинических проявлений заболевания провести лечение по схеме.

10 октября 2016 г.

Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала у взрослых. Клинические рекомендации.