Осложненная позвоночно-спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• перелом поясничного отдела позвоночника

• осложненное повреждение позвоночника

• позвоночно-спинномозговая травма

• травматическая болезнь спинного мозга

• сдавление спинного мозга

• декомпрессия спинного мозга

• декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства

Список сокращений

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ТБСМ – травматическая болезнь спинного мозга

шкала ASIA (ASIA\ISCSC) – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury – шкала для оценки повреждения спинного мозга на основании клинических проявлений

VAS – визуальная аналоговая шкала боли для самооценки выраженности болевого синдрома в баллах

PSO - Pedicle Subtraction Osteotomy – остеотомия через корень дуги позвонка

VCR - Vertebral Column Resection – резекция позвоночного столба

COWO - Closing-Opening Wedge Osteotomy – закрыто-открытая клиновидная остеотомия

Термины и определения

Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма).

Перелом поясничного отдела позвоночника - перелом позвонков на уровне L1- L5 позвонков.

Осложненное повреждение позвоночника (осложненная позвоночно-спинномозговая травма) – повреждение позвоночника, сопровождающееся травмой спинного мозга, его образований и структур позвоночного канала, влекущее неврологические проявления соответственно уровню поражения.

Травматическая болезнь спинного мозга - комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам.

Декомпрессия спинного мозга и (или) дурального мешка – устранение механического субстрата, оказывающего сдавление.

Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство – хирургическое вмешательство, в ходе которого устраняется сдавление спинного мозга и выполняется стабилизация позвоночника фиксирующими устройствами.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Осложненная позвоночно-спинномозговая травма – повреждение позвоночника, сопровождающееся травмой спинного мозга, его образований и структур позвоночного канала, влекущее неврологические проявления соответственно уровню поражения.

1.2 Этиология и патогенез

Травма позвоночника и спинного мозга является разноплановой патологией, характеризующейся различными механизмами, уровнем, степенью повреждения костных и невральных структур. При анализе позвоночно-спинномозговой травмы выделяются уровень поражения, пораженные структуры (мягкотканно-связочные, костные, невральные), механизм повреждения, степень поражения нервных структур, стабильность и проградиентность поражения костно–связочных элементов.

К механизмам, вызывающим повреждение позвоночного столба, принято относить: аксиальную компрессию, экстензию, флексию, ротацию, смещение тел по отношению друг к другу - сдвиг, растяжение, комбинированные механизмы [11].

Представления о переломах позвоночника основываются на познании механизмов травмы и патоморфологии повреждений. Исходя из механизма травмы, т.е. из понимания воздействия механических сил выделяют основные группы переломов, определяющих пути и направления в лечении.

Компрессионные повреждения позвоночника составляют наиболее многочисленную группу повреждений позвоночника, начиная от краевых переломов передне-верхнего угла тела позвонка до многооскольчатых взрывных разрушений. Компрессионные вколоченные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными, связочный аппарат при них не поврежден. Подвергаются разрушению только элементы передней колонны позвоночного столба. Задняя поверхность позвонка остается интактной. Неврологическая симптоматика маловероятна.

Нередко компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков сопровождаются раскалыванием как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости с различной степенью смещения отломков. Между отломками могут интерпонироваться элементы поврежденного межпозвоночного диска, что препятствует сращению позвонка.

В некоторых случаях отломки передних отделов смещаются кпереди. Деформации позвоночного столба могут быть заметно выраженными. Задние отделы позвонка остаются интактными и неврологическая симптоматика в остром периоде развивается редко. Сопротивление компрессионным нагрузкам и угловым деформациям снижается, нередко развивается несращение перелома и патологическая подвижность на уровне повреждения.

Большую и сложную часть повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, являющихся следствием компрессионных нагрузок, составляют взрывные переломы, при которых тело позвонка разрушено полностью или частично и состоит из осколков, расположенных в центре и на периферии.

Физиологической основой перелома является превышение внутрителового давления над прочностью его структур, вследствие чего происходит подобие "взрыва". Элементы межпозвоночных дисков, как правило, внедряются между отломками и препятствуют консолидации перелома в дальнейшем.

При взрывных переломах тел позвонков наиболее опасны костные осколки, расположенные ближе к позвоночному каналу. Они являются причиной разрушения спинного мозга и его элементов. Взрывные переломы могут быть крупно или мелкооскольчатыми, охватывать все тело позвонка или его часть.

Дистракционные повреждения позвоночника - суть этих повреждений заключается в разрыве передних и задних структур позвоночного столба в результате чрезмерного растяжения. В зависимости от величины повреждающей силы разрываются капсулы дугоотростчатых суставов, желтая, меж- и надостистые связки, иногда с вовлечением мышц разгибателей спины и фасции. Повреждение передней и средней колонны характеризуется разрывом межпозвоночного диска.

Разрыв заднего связочного комплекса характеризуется возникновением подвывиха, вывихов суставных отростков, возможен их перелом.

При таких повреждениях развивается нестабильность позвоночника и угроза развития неврологической симптоматики очень высока.

Нередко разрывы связочных элементов задней колонны позвоночного столба при дистракционных повреждениях сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков различных видов - мелко- и крупнооскольчатыми, заметно реже - с взрывными.

Более тяжелой травмой является разрыв задней колонны с обширным повреждением костных структур. Такие повреждения нестабильны и часто приводят к неврологическим осложнениям.

Патоморфологическая картина при дистракционных повреждениях позвоночного столба состоит из переломов суставных, остистых отростков, ножек дуг, тел позвонков в передних и задних отделах, разрыва капсул суставов, связочного аппарата всех трех колонн. Крайне редко встречаются повреждения позвоночного столба, основным патогенетическим звеном которого является разрыв передней колонны. В этих случаях отмечается смещение кзади с переломом суставных отростков.

Ротационные повреждения позвоночника - наиболее тяжелым повреждением позвоночника является ротационное разрушение всех колонн с ротационным смещением, которое всегда сопровождается неврологической симптоматикой. Отмечаются разрушения всех анатомических структур, нередко с полным смещением на весь поперечник. Ротационные повреждения включают компрессионные переломы тел позвонков, разрывы дисков, переломы суставных отростков, переломы и вывихи ребер. Для них характерны асимметричные повреждения, нередко со смещением позвоночника на полный поперечник. Обращают на себя внимание и срезающие переломы с косой плоскостью излома.

Такие переломы и переломо-вывихи позвоночника сочетаются с полным повреждением поперечника спинного мозга.

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений [10, 11].

1.3 Эпидемиология

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3% [1, 2].

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов [3].

Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ [4]. Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших. Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов, причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается [2, 4].

1.4 Коды по МКБ-10

S 32.0 - Перелом поясничного позвонка

S 33.1 - Вывих поясничного позвонка

Т 91. 1 – Последствие перелома позвоночника

Т91.3 - Последствие травмы спинного мозга

1.5 Классификация

В настоящее время отсутствует единая классификация повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровнях, в основу которой были бы положены не только механизм травмы, морфологический субстрат, неврологические проявления, данные инструментальных исследований, но и определена тактика лечения. Изучению этой проблемы в последнее время уделяется много внимания в публикациях [5]. Классификация F. Denis основана на механизме повреждения и морфологическом субстрате травмы с основными понятиями механической и неврологической нестабильности [6]. Особенностями классификации A.R. Vaccaro (TLICS) является: включение в систему неврологических проявлений, введение бальной системы оценки с определением дальнейшей тактики лечения [7]. Однако, проведенные исследования показали опасность ее использования при взрывных переломах позвонков без неврологических проявлений и разночтения по результатам КТ или МРТ [6]. Классификация AO Spine Thoracolumbar Classification System разработана с целью нивелировать недостатки других подходов. Но судить о ее эффективности и безопасности можно только по результатам использования и соответствующих исследований, что в настоящее время сделать невозможно.

В предлагаемых рекомендациях использована универсальная классификация поврежде­ний грудного и поясничного отделов позвоночника (F. Magerl и соавт, 1994), F. Denis (1983) [6, 8, 9].

В соответствии с основными механизмами повреждения, а также принимая во внимание аспекты прогнозирования возможности излечения, выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из них в свою очередь содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особеннос­тями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру поврежде­ния, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание (рис. 1).

Рис. 1. Схема трех основных механизмов повреждения позвоночника.

Классификация основана на трех основных типах повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора ле­чебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреж­дений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).

Тип «А» основывается на различных схемах компрессионных повреждений тела позвонка. Наиболее часто встречается при кататравме, нырянии или паде­нии тяжелого предмета на голову.

Тип «В» характеризуется передним или задним поперечным разрывом пе­редних и задних элементов позвоночника и его вариантами (межсуставных, над- и межостистой, задней, передней продольной), дисков, тел позвонков. Возни­кают разрывы связок, позвонков, как правило, при резком сгибании / разгибании шеи, туловища (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении, падении на плечи).

Тип «С» (повреждения передних и задних элементов с вращением) — трав­мы, полученные в результате осевого скручивания.

Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой ме­ханизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях. При таком механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, ассиметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений возрастает как от типа «А» к типу «С», так и внутри каждого типа и подгруппы.

Для осложненных повреждений грудного отдела позвоночника характерен тип В и С.

Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является по­нятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возмож­ность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника подразумевается невозможность вы­полнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения ослож­нений ортопедического или неврологического характера.

Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о тройном меха­ническом столбе (рис.2) [8, 9].

Под передним столбом подразумевают передние 2/3 тела позвонка и диска и переднюю продольную связку. Средний столб - зад­няя 1/3 тела позвонка и его диска и задняя продольная связка. Задний столб — это все костно-связочные структуры, находящиеся позади задней продольной связ­ки и корней дуг.

Рис. 2. Определение стабильности позвоночного столба по F. Denis:

а - схема трех колонн (объяснение в тексте);

б — схема стабильного компрессионного перелома позвонка, тип А1, повреждена только передняя колонна;

в - схема нестабильного компрессионного перелома позвонка с повреждением передней и сред­ней колонн и внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала, тип A3.

С учетом классификации F. Denis и чикагской классификации, учитыва­ющей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения по­звоночного канала и величину смещения позвонков, определяют алгоритм хи­рургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного моз­га [9]:

1. Число поврежденных столбов (при повреждении среднего столба или двух столбов позвоночник считается нестабильным и требует обязательной стабилизации).
2. При смешении позвонков более 25% необходима стабилизация.
3. При угловой деформации позвонка более 11? в шейном отделе, 40? — в грудном и 25? — в поясничном отделе показана стабилизация позвоночни­ка.
4. При сужении позвоночного канала более 25% показана декомпрессия (при больших значениях — высокий риск развития неврологических рас­стройств).
5. При снижении высоты тела позвонка более 50% (считается по вышележа­щему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий риск развития неврологических расстройств.

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений [10, 11].

По данным литературы травматическая болезнь спинного мозга включает в себя как изменения самого спинного мозга, так изменения во всем организме. В практической деятельности мы придерживаемся классификации, основанной на особенностях клинических проявлений, и выявленных методом магнитно-резонансной томографии морфологических изменений спинного мозга в позднем периоде, согласно которой выделяют 3 периода травматической болезни спинного мозга [12]:

• Острый, продолжительностью от нескольких дней до 3-4 месяцев, в зависимости от тяжести травмы.

• Промежуточный, продолжительностью 1-2 года.

• Поздний, который может длиться неопределенно долго.

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленном период завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны, часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге и их клинические проявления зависят от уровня повреждения [13].

2. Диагностика

1. Жалобы и анамнез

• При сборе жалоб необходимо уточнить развитие симптомов (сразу после травмы, постепенное нарастание).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

• При сборе анамнез необходимо уточнить механизм травмы и приложение травмирующего фактора, механизм повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

1. Физикальное и неврологическое обследование.

Зачастую отсутствие выраженных двигательных и чувствительных расстройств приводят к недооценке тяжести повреждения и расцениваются как неосложненная травма позвоночника. Поэтому осмотр пациентов с травмой позвоночника в обязательном порядке должен включать оценку неврологического статуса. Выявление двигательных, рефлекторных и чувствительных нарушений обуславливает тактику лечения. Даже отсутствие неврологических проявлений не исключает патоморфологических и функциональных повреждений спинного мозга [13, 14].

• Оценка клинической картины: неврологический статус с оценкой силы мышц (Скоромец А.А., Скромец Т.А., 2002).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Оценка по шкале ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Оценка болевого синдрома по шкале VAS.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

1. Инструментальная диагностика

• Рентгенография позвоночника: выполняется в обязательном порядке в двух взаимно перпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), по показаниям - косые 3/4 проекциях, функциональные исследования. Наибольшую информативность в определении тяжести повреждения позвоночного столба представляют рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, по которым определяют кифотическую деформацию позвоночника и сагиттальный дисбаланс. Величина деформации позвоночного столба (кифоз и сколиоз) измеряется по Соbb J.R. Определяется тип нарушение сагиттального баланса: тип 1 – локальный, тип 2 – глобальный, тип 3 – смешанный дисбаланс.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

• Компьютерная томография: дает сведения о повреждениях костной структуры позвонков, дает возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств. Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые, как известно, определяют характер повреждения (стабильные или нестабильные), а также тактику хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

• Магнитно-резонансная томография: дает точные сведения о состоянии спинного мозга. Достаточно четко определяется патоморфология повреждений, взаимоотношение костных структур со спинного мозга. Это позволяет уточнить диагноз, идентифицировать разрушения костно-связочных структур и неврологическую симптоматику.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

• ЭНМГ проводится для уточнения вида, уровня и степени функциональной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

3. Лечение

1. Планирование оперативного вмешательства: вид, уровень, характер повреждения позвоночника (F. Magerl). определение стабильности перелома: (F. Denis), оценка деформации позвоночника (фронтальный, сагиттальный баланс)

3.2 Показания к применению клинических рекомендаций

Нестабильные осложненные переломы поясничного отдела позвоночника тип A2, A3, B2, B3, C2, C3 (F. Magerl и соавт, 1994, F. Denis, 1983).

3.3 Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Абсолютные противопоказания: септические состояния.

Относительные противопоказания: травматический шок, гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства.

3.4 Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Описываемые технологии относятся к 3 классу, т.е. медицинских технологий с высокой степенью риска.

3.5 Материально-техническое обеспечение

- Инструментарий Котреля-Дюбоссе (Cotrel-Dubousset instrumentation);

- Набор общехирургических инструментов;

- Набор костного вертебрологического инструментария (костные ложки, набор остеотомов, кусачки Керрисона, конхотомы);

- Высокочастотный бор;

- Электронно-оптический преобразователь.

3.6 Описание клинических рекомендаций

Обязательным условием оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга и образований позвоночного канала и стабилизация повреждения с формированием правильной оси травмированного сегмента.

Существование различных доступов к поврежденному сегменту позвоночника нередко осложняет тактику оперативного лечения больных. Выбор доступа определяется практическими навыками хирурга и характером перелома. Применение переднего доступа не позволяет полноценно устранить переднюю и передне-боковую компрессию спинного мозга из-за ограниченного угла обзора и недостаточной визуализации операционного поля. Проведение декомпрессии спинного мозга из переднего операционного доступа целесообразно при значительном повреждении передних опорных структур позвоночника и их протезировании, чаще всего в комбинации с задним доступом и задней фиксации.

При задне-боковом доступе обнажаются боковые отделы позвоночного канала и улучшается обзор его переднего и бокового отделов. Преимуществом заднего доступа является возможность осуществления адекватной ревизии спинного мозга и выполнения манипуляций на нем, а также выполнение пластики дефектов дурального мешка. Владение современными видами остеотомий позволяет выполнить не только остеосинтез, но и декомпрессивные манипуляции в полном объеме, и передний спондилодез.

Оперативное вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе.

Основными внешними ориентирами являются подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.

Оперативное вмешательство заключается в выполнении следующих хирургических манипуляций:

1. Кожный разрез производят над остистыми отростками позвонков (как правило, он распространяется на 1-2 сегмента выше уровня) на протяжении 7 - 10 см.

2. Апоневроз рассекают перавертебрально с двух сторон электроножом.

3. После рассечения апоневроза производят скелетирование дужек позвонков. Для остановки кровотечения из мышц применяют электрокоагуляцию.

4. Первым этапом осуществляется инструментальная фиксация позвоночника. С помощью предлагаемого фирмами-производителями инструментария транспедикулярно под рентгенологическим (ЭОП) контролем устанавливаются винты. При наложении систем придерживаются рекомендаций производителей по их установке. Схема остеосинтеза включает фиксацию одного, двух или трех позвонков выше и ниже уровня перелома в зависимости от степени деформации позвоночника (рис.3).

5. Следующим этапом выполняется декомпрессия спинного мозга из заднего доступа, которая включает:

5.1 Широкая ламинэктомия на уровне сдавления. При большой протяженности компримирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг, что обеспечивает полный обзор позвоночного канала сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам. Все это позволяет осуществить хорошую мобилизацию дурального мешка на всем протяжении операционной раны.

Рис. 3. Схема декомпрессии, остеосинтеза и спондилодеза позвоночника.

1. Удаляются свободно лежащие костные отломки или фрагменты выпавшего диска.

2. В случаях, когда компримирующий фактор состоит из множества связанных между собой мелких осколков, располагающихся под неповрежденной задней продольной связкой, производится компрессия этого компримирующего субстрата, выравнивая переднюю стенку позвоночного канала и ликвидируя деформацию.

5.4 При деформации позвоночного канала фрагментом тела позвонка («клином Урбана»), наличием сагиттального дисбаланса выполняются варианты остеотомий. Основные виды остеотомий при этом: остеотомия через корень дуги позвонка (PSO), резекция позвоночного столба (VCR) и закрыто-открытая клиновидная остеотомия (COWO). Выбор варианта остеотомии зависит от патоморфологии повреждения. Выполнению VCR и COWO предшествует фиксация на уровне вмешательства с наложением провизорной односторонней продольной балки.

PSO - Pedicle Subtraction Osteotomy – остеотомия через корень дуги позвонка. Применяется при переломах типа А2, В2. Техника вмешательства включает выполнение ламинэктомии, фасетэктомии, мобилизацию корня дуги с последующим удалением компактного вещества через перфорированную ножку и резекцией боковых отделов позвонка. После выполнения компрессирующего маневра достигается сопоставление оставшихся структур позвонка (рис. 4 А, В, 5 А, В) [15, 16, 17].

Рисунок 4. PSO. Остеотомия через корень дуги: А – зона резекции задних и передних структур позвонков, В – состояние после коррекции и закрытия зоны остеотомии (srs.org > patient…fixed_saggital_imbalance…saggital).

Рисунок 5. PSO. Остеотомия через корень дуги: А – вид сзади в зоне оперативного доступа после выполнения остеотомии и после корригирующего компрессионного маневра, В – вид сбоку до и после коррекции [16].

VCR - Vertebral Column Resection – резекция позвоночного столба. Резекция позвоночного столба проводится при значительном повреждении передних структур позвоночника (тип A3, B2, C2, C3), требуемая коррекция при этом до 45 градусов. Выполняется ламинэктомия, мобилизируются поперечные отростки. После резекции поперечных отростков осуществляется резекция боковых отделов позвонков с переходом на передние структуры. Резецированные передние отделы позвоночника требуют протезирования имплантами, после чего проводится коррекция деформации (рис. 6 А, В) [15, 17].

Рисунок 6. VCR. Резекция позвоночного столба. Выполняется резекция задних и передних структур позвоночника: А – зона резекции позвонков, В – состояние после коррекции и закрытия зоны остеотомии (srs.org > patient…fixed_saggital_imbalance…saggital).

COWO - Closing-Opening Wedge Osteotomy – закрыто-открытая клиновидная остеотомия. Уровень остеотомии определяется вершиной кифотической деформации. Проксимальным уровнем остеотомии определяется Th10 позвонок, что объясняется ригидностью грудной клетки при коррекции деформации. Осуществляется остеотомия через корень дуги, проводится резекция поперечных отростков и боковых стенок позвонка до передней продольной связки. Критическими аспектами для данного вида остеотомии считается изменение положения спинного мозга (рис.7 А, В).

Рисунок 7. Схема COWO. А - зона резекции позвонка, В – состояние после коррекции и закрытия зоны остеотомии, которая достигается путем шарнирного крепления на закрытой средней колонне, сближения задних структур и создания открытого клина переднего опорного столба [18].

Укорочение позвоночного столба при исправлении деформации более 35? ведет к деформации спинного мозга. Поэтому при проведении COWO в грудном отделе позвоночника необходимо выполнять протезирование позвоночника имплантами. Выполнение резекции костных структур в полном объеме достаточно для свободного расположения структур спинного мозга после корригирующих маневров [18, 19, 20].

1. Установка импланта производится задне-боковым доступом без воздействия на дуральный мешок с проведением рентгенологического (ЭОП) контроля. Считаем предпочтительное использование титановых сетчатых имплантов, заполненных аутокостью.

2. При наличии вывиха или подвывиха позвонка производится его открытое вправление хирургическим инструментом (тип B2, B3, С2) с транспедикулярной фиксацией и протезированием межпозвонкового диска кейджем.

3. Коррекция деформации достигается за счет компрессии по продольным стержням на уровне резекции передней, средней и задней колонн позвоночника.

4. Производится окончательный монтаж конструкции.

5. Следующим этапом из линейного продольного разреза дурального мешка осуществляется ревизия спинного мозга при помощи узкого шпателя, опорожняется ликворная киста, если она имеет место, эвакуируется субдуральная или внутримозговая гематома и отмывается детрит спинного мозга. Производится шов твердой мозговой оболочки.

6. В заключение оперативного вмешательства осуществляют тщательный гемостаз. Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции.

7. Пациенты активизируются на следующий день оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде проводится лечение, включающее анальгетики, антибиотики, спазмолитики, нейропротекторы, антикоагуляты.

8. В течение 6 месяцев после операции показано ношение фиксирующего грудо-поясничного корсета, соблюдение ортопедического режима: ограничение вертикальных статических и динамических нагрузок на позвоночника, ЛФК для укрепления мышц спины.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

3.7 Возможные осложнения и способы их устранения

Осложнения во время операции:

При проведении винтов может иметь место кровотечение из стержневого канала, которое останавливается тампонадой канала гемостатической губкой.

При истечении ликвора из стержневого канала показано перепроведение винта с герметизацией стержневого канала (тампонада гемостатической губкой или воском).

Послеоперационные осложнения:

При несоблюдении техники введения возможны неврологические осложнения тракционно-ишемического генеза, вследствие продолженной компрессии дурального мешка или связанные с интраканальной мальпозицией винта, воспалительные осложнения, переломы элементов конструкций.

Для предотвращения неврологических осложнений необходимо планирование оперативного вмешательства с учетом всех анатомических особенностей деформированного позвоночника. После выполнения ламинэктомии все манипуляции должны проводиться максимально осторожно, избегая воздействия на дуральный мешок.

Появление неврологических осложнений требует проведения компьютерной томографии по экстренным показаниям непосредственно после операции и принятия решение о тактике лечения. При неврологических осложнениях тракционно-ишемического генеза назначается консервативное лечение, включающее инфузии стероидных препаратов, нейропротектров, препаратов, улучшающих реологию крови. При мальпозиции винтов проводится реоперация с перепроведением элементов конструкции. При продолженной компрессии спинного мозга производится устранение компремирующего фактора и комплексное восстановительное лечение, включающее сосудистые препараты, ноотропы, спазмолитики, массаж, электростимуляцию, ЛФК.

При выявлении ликвореи, которая свидетельствует о расположении винта в позвоночном канале показано его перепроведение, герметизация стержневого канала, назначение препаратов, уменьшающих продукцию ликвора.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться воспалительные осложнения. Рекомендуется соблюдение правил асептики и антисептики. При выявлении инфекционных осложнений необходимо проведение соответствующих лечебных мероприятий.

При диагностике переломов элементов конструкции выполняется их удаление и решается вопрос о необходимости повторной фиксации позвоночника.

4. Реабилитация

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении лечения оказание медико-социальной помощи пациенту, а также социально-психологическую поддержку семьи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

1. Профилактики и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика направлена на предупреждение несостоятельности фиксации, вторичных смещений и деформаций позвоночника с развитием неврологических, сосудистых, трофических нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

5.2 Диспансерное наблюдение

После окончания лечения рекомендуется динамическое наблюдение травматолога-ортопеда в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Комментарии: Обследование на 1 году диспансерного наблюдения:

1. Рентгенография грудного отдела позвоночника;

2. КТ грудного отдела позвоночника;

3. Неврологический осмотр;

4. ЭНМГ.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Отказ от фиксирующего корсета;

2. Несоблюдение ортопедического режима;

3. Присоединения инфекционных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Событийные критерии оценки качества

1. Временные критерии оценки качества

1. Результативные критерии оценки качества

Список литературы

1. Дулаев А. К., Шаповалов В. М., Гайдар Б. В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. СПб., 2000. 144 с.

2. Морозов И.Н., Млявых С.Г. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы (обзор). – Медицинский альманах. – 2011. - №4. – с.157-159.

3. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E. et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine 2004;29: 803–14.

4. Практическая нейрохирургия : рук. для врачей / под. ред. Б. В. Гайдара. СПб. : Гиппократ, 2002. 648 с.

5. Joaquim A.F. et al. Thoracolumbar Injury Classi?cation and Injury Severity Score System: A Literature Review of Its Safety // Global Spine J., 2016;6:80–85

6. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817–31.

7. Vaccaro A.R., Baron E.M., Sanfilippo J. et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the thoracolumbar injury severity score . Spine 2006 ; 31 : S62 – 9 .

8. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184–201.

9. Крылов В. В., Гринь А. Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. М., 2010. С. 14-19.

10. Green B.A., Klose K.J., Eismont F.J. et al. Immediate management of the spinal cord injured patient. In Lee B.Y., Ostrander L., Cochran V.B., Shaw W.W. eds.: The Spinal Cord Injured Patient: Comprehensive Management. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, P. 24-33.

11. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Под ред. Н.Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. - Киев: "КНИГА плюс", 2001.

12. Амелина О.А., Макаров А.Ю. К вопросу о периодизации травматической болезни спинного мозга // Тез.докл. I съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Екатеринбург, 1995. - С. 124-125.

13. Гринберг М.С. Гринберг М.С. Нейрохирургия /Марк С. Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008с.

14. Hurlbert R.J. Strategies of Medical Intervention in the Management of Acute Spinal Cord Injury // SPINE 2006 Volume 31, Number 11 Suppl, pp S16–S21.

15. Ваккаро А.Р., Барон И.М. Хирургия позвоночника. Оперативная техника // Перевод с английского под редакцией Ю. А. Щербука - Издательство Панфилова - 2015 г. - 440 с.

16. Bridwell K.H., Lewis S.J., Lenke L.G., Baldus C., Blanke K. Pedicle Subtraction Osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. The Journal of Bone & Joint Surgery. Am. 2004;86-A, Suppl. 1:44–50).

17. Kim R.-T., Lee S.-H., Suk K.-S., Lee J.-H., Jeong B.-O. Outcome of Pedicle Subtraction Osteotomies for Fixed Sagittal Imbalance of Multiple Etiologies.A Retrospective Review of 140 Patients // SPINE 2012 Volume 37, Number 19, pp 1667–1675.

18. Chang K.-W., Cheng C.-W., Chen H.-C. at al. Closing-Opening Wedge Osteotomy for the Treatment of Sagittal Imbalance. Spine 2008;33:1470–1477).

19. Gertzbein SD, Harris MB. Wedge osteotomy for the correction of posttraumatic kyphosis. Spine 1992;17:374–9.

20. Kawaharu H, Tomita K. Influence of acute shortening on the spinal cord: an experimental study. Spine 2005:30;613–20.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Составитель: Прудникова Оксана Германовна - д.м.н., врач-нейрохирург высшей категории, травматолог-ортопед, член международной ассоциации спинальных хирургов АОSpine, член ассоциации по изучению метода Илизарова ASAMI Россия, член всероссийского общества травматологов-ортопедов.

Рецензирование КР с проведением внешней и/или внутренней экспертной оценкой, а также оценкой рабочей группы;

Рябых Сергей Олегович – д.м.н., травматолог-ортопед, член международной ассоциации спинальных хирургов АОSpine, член ассоциации по изучению метода Илизарова ASAMI Россия, член всероссийского общества травматологов-ортопедов.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи ортопеды-травматологи, нейрохирурги прошедшие специализацию по вертебрологии с опытом работы более 5 лет или хирурги-вертебрологи.

2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности

Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

3. Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24

4. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам помощь носит неотложный характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических и лечебных мероприятий осуществляется в стационарных условиях. Проведение реабилитационного лечения и динамического наблюдения возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Процесс реабилитации занимает от 3 месяцев до 1 года и более после операции в зависимости от ее сложности. После 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

Ранний реабилитационный период (от 1-ого до 3-х месяцев).

Рекомендации:

1. Носить фиксирующий корсет в вертикальном положении.

2. Не сидеть в течение 3-6 недель после операции (в зависимости от тяжести операции).

3. Не делать резких и глубоких движений в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника в течение 1-2 месяцев после операции.

4. Не садиться за руль и не ездить в транспорте в положении сидя в течение 2-3 месяцев после операции (можно ездить в качестве пассажира полулежа, разложив сиденье).

5. Не поднимать более 3-5 килограмм в течение 3 месяцев.

6. В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.).

7. Периодически разгружать позвоночник (отдых в положении лежа по 20-30 минут в течение дня).

8. Желательно не курить и не употреблять алкоголь в течение всего срока реабилитации. Интимная жизнь не противопоказана.

Реабилитация:

Как только пациенту разрешено ходить, он должен проконсультироваться с врачом ЛФК относительно сроков назначения и комплекса лечебной физкультуры, которые зависят от объёма и характера оперативного вмешательства, а также послеоперационных осложнений. Через месяц после неосложненной операции показаны занятия в гимнастическом зале (не в тренажёрном!) под контролем врача ЛФК, без становых нагрузок. Полезно плавание на животе.

Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).

Поздний реабилитационный период (3-6 месяцев).

Рекомендации:

1. Не рекомендуется поднимать более 5-8 килограмм, особенно без разминки и разогрева мышц спины, прыжки с высоты, длительные поездки на автомобиле.

2. При выходе на улицу в непогоду: ветер, дождь, низкая температура, желательно надеть на область поясницы утепляющий пояс.

3. Ношение корсета, особенно длительное, не рекомендуется во избежание атрофии длинных мышц спины.

Реабилитация:

В этом период можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины.

После 6 месяцев и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника.

Здоровый образ жизни, отказ от курения, регулярные занятия в гимнастическом зале, плавание, баня, ограничение поднятия тяжестей значительно уменьшают риск развития грыж межпозвонковых дисков.

Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.

Кроме того, на любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)

Общие рекомендации:

• В начале делайте от 1 до 5 повторений упражнений 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день.

• Выполняйте упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делайте это упражнение. Если такие ощущения приобретают стойкий характер, следует обратиться к врачу.

• Интенсивность нагрузок зависит от вашего самочувствия. Как только появляется боль, снижайте интенсивность упражнений.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.

Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.

Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд.

Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.

Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу.

Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.

Упражнение 8. Исходное положение: встаньте на одну ногу, вторую, выпрямленную, положите на стул. Наклоняясь вперед, сгибайте в колене ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в таком положении в течение 30-45 секунд. Выпрямитесь и вернитесь в исходное положение.

Приложение Г.

Бальная оценка силы мышц (Скоромец А.А., Скромец Т.А., 2002)

1. – отсутствие активных движений

2. – сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – глубокий парез

3. – возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести – глубокий парез

4. – умеренное снижение силы мышц (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) - умеренный парез

5. – легкое снижение силы (уступчивость) – легкий парез

6. – мышечная сила в полном объеме

Шкала ASIA

(ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury)

В качестве критериев использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяются на 5 групп:

А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности;

В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.;

С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;

Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Числовая рейтинговая шкала боли для определения интенсивности боли в баллах (описание степени боли с помощью слов), степени ее переносимости и эмоционального отношения к боли (шкала лиц Вонга — Бэкера, 2011).