Осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Осложнения механического происхождения
связанные с устройствами
фиксирующими кости конечностей

МКБ 10: Т84, Т84.3, Т.84.4, М 96.6
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР421
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Оглавление

Ключевые слова

  • ортопедический имплантат
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • асептическое расшатывание имплантата
  • усталостное разрушение конструкции
  • миграция фиксирующих элементов
  • резорбция костной ткани
  • консолидация перелома
  • нарушения консолидации
  • замедленная консолидация
  • посттравматическая деформация
  • несращение (псевдоартроз)
  • дефект-диастаз
  • реостеосинтез
  • ревизионная операция
  • моделирующая резекция
  • декортикация
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура

Список сокращений

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

БИОС – блокируемый интрамедуллярный остеосинтез

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПИТ – палата интенсивной терапии

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

LC-DCP (low contact dynamic compression plate) пластины с ограниченным контактом без угловой стабильность с динамической компрессией

PFN (proximal femoral nail) проксимальный бедренный гвоздь

КТ - компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

СУФКК – осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей

Термины и определения

Ортопедический имплантат – устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез)

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Фиксатор внешний – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

Прочность конструкции – предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит её разрушение

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Несостоятельность фиксации – потеря стабильности системы отломок-фиксатор-кость, при которой возникает подвижность между отломками, превышающая допустимые пределы или возникает их взаимное смещение

Резорбция костной ткани – лизис кости в зоне контакта с имплантатом, трансплантатом или между отломками (в рамках рассматриваемой темы)

Асептическое расшатывание имплантата – постепенная потеря фиксации вследствие резорбции костной ткани вокруг элементов фиксатора (в рамках рассматриваемой темы)

Усталостное разрушение конструкции – перелом винта, пластины или гвоздя вследствие развития в конструкции и последующего слияния микротрещин, возникающих вокруг концентраторов напряжений при регулярном превышении величины допустимых циклических нагрузок и (или) их количества

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

Замедленная консолидация – превышение темпа консолидации до двукратного по отношению к принятой норме либо отсутствие динамики закрытия межотломковой щели костной мозолью без формирования замыкательных пластинок

Несращение (псевдоартроз) – прекращение консолидации, проявляющееся рентгенологически выявляемым формированием замыкательных пластинок, закрывающих поверхности излома

Дефект-диастаз – стойкий расширенный межотломковый промежуток без тенденции к заполнению его костной мозолью

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

Ревизионная операция – повторная операция на той же локализации, что и первичная операция и направленная на достижение цели первичной операции с максимально возможным восстановлением функции конечности

Реостеосинтез – ревизионный остеосинтез – повторный остеосинтез на той же локализации

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

Декортикация – отсечение поверхностного слоя кости без повреждения кровоснабжаемой надкостницы и прилежащих мягких тканей с целью увеличения размера костной мозоли и активизации процесса консолидации

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта

1. Краткая информация

1.1 Определение

«Осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (СУФКК) представляют собой группу патологических состояний, характеризующихся потерей стабильности фиксации в системе кость-фиксатор, содержащей имплантируемые элементы, которые были использованы во время травматолого-ортопедической операции для фиксации отломков на время консолидации перелома или длительной стабилизации частей сегмента во время лечения дефекта его костей (внутренние либо внешние фиксаторы), а также для постоянного замещения утраченной костной структуры (эндопротезы суставов либо диафиза). Повреждения, приводящие к потере стабильности фиксации, могут развиваться как в конструкции имплантата, так и в кости, находящейся в непосредственном контакте с конструкцией (асептическое расшатывание). Потеря стабильности приводит к нарушению процесса консолидации с формированием замедленной консолидации или развитием несращения (ложного сустава) [1, 7, 11, 30, 38].

1.2 Этиология и патогенез

Любая имплантация устройств, несущих в себе основную механическую функцию, при нарушении технологии операции или последующего режима нагрузок могут приводить к развитию осложнений, сопровождающегося утратой основной функции имплантата – СУФКК. В травматологии и ортопедии эти имплантаты – фиксаторы внутренние и внешние, а также эндопротезы и трансплантаты – в процессе эксплуатации могут быть повреждены нагрузками, превышающими прочность как самой конструкции устройства, так и кости, к которой они фиксированы. В ряде случаев проблема является ятрогенной – то есть она возникает вследствие ошибок врачей, которые нарушили технологию первичной операции или послеоперационного ведения. Часть осложнений связана с тем, что пациент нарушил предписанный режим ограничения нагрузок на оперированную конечность, которые превысили возможности имплантата или кости. Причиной осложнения СУФКК может стать роковое стечение обстоятельств: травма оперированного сегмента, например, вследствие падения пациента, которое могло повредить как кость, так и имплантат. Существует также вероятность проявления скрытого дефекта конструкции, которое может привести к неожиданному её перелому при отсутствии явных внешних причин и полном соблюдении как хирургической технологии, так и рекомендаций по послеоперационному режиму [1, 12, 20, 28, 35].

Данная группа осложнений СУФКК может встречаться практически на любой анатомической локализации. Она требует своевременной диагностики и, как правило, хирургического лечения. Эта группа осложнений тесно связана с нарушениями консолидации и часто приводит к развитию ложного сустава и дефекта на протяжении сегмента. Она в подавляющем числе случаев не поддаётся консервативному лечению, в том числе закрытой коррекции, а во время операции требует специфических приёмов при выполнении как удаления несостоятельной конструкции, так и при реостеосинтезе [4, 5, 6, 8, 28].

Решение возникшей проблемы, как правило, является хирургическим и заключается в ревизии зоны, в которой установлен имплантат, замене имплантата и выполнении дополнительных элементов вмешательства: удаления элементов несостоятельного фиксатора, моделирующей резекции, декортикации и костной пластики. Эти элементы ревизионной операции направлены на оптимизацию восстановительного процесса в очаге, заключающуюся в достижении консолидации в правильном положении, стабилизации сегмента с восстановлением функции конечности [7, 8, 10, 11, 13, 16, 24].

Отказ от операции приводит к каскаду осложнений, таких как деформации, замедленные консолидации и ложные суставы, а том числе с обширными дефект-диастазами, которые характеризуются склонностью к раннему развитию контрактур. Форма и размер отломков, образующихся при осложнениях СУФКК, требуют увеличения размеров фиксаторов, прочности, надёжности и протяжённости их контакта с костью, поскольку они должны быть ориентированы на костную ткань, не вовлечённую в процесс и не повреждённую во время предыдущих операций [11, 12, 17, 28, 39].

Рациональному выбору оптимального хирургического вмешательства и его компонентов и показаний к их применению и посвящены настоящие рекомендации.

Одной из особенностей осложнений СУФКК является исключительно индивидуальный подход к решению всех возникших проблем, что определяется большим разнообразием ситуаций, которые не всегда укладываются в формальные классификации. Ошибки на любой из стадий лечебно-диагностического процесса закономерно приводят к новым осложнениям, которые существенно увеличивают его длительность, ресурсоёмкость медицинской составляющей и болезненность для пациента, что в конечном итоге либо ухудшает окончательный результат, либо заканчивается инвалидизацией. Поэтому ревизионная операция требует участия персонала, имеющего самую высокую квалификацию для обеспечения технологически точного выполнения методик и принятия во время операции нестандартных решений [1, 8, 11, 33].

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов механические осложнения СУФКК, которые требуют ревизионного вмешательства встречаются в 3% - 17% от числа травматолого-ортопедических операций, сопровождающихся имплантацией устройств в кости конечностей. На количество осложнений этой группы оказывают влияние общий уровень развития медицины и культура применения имплантатов [12, 28]. Так на этапе освоения новых методик количество осложнений возрастает за счёт ятрогенного компонента – ошибок персонала в выборе имплантата и методики, а также ошибок, связанных с точностью соблюдения технологий [5, 28, 34]. Свой вклад вносит и культурный уровень населения, пациентов, которым применяется вмешательство с имплантацией. В послеоперационном периоде защиту имплантата от перегрузок осуществляет сам пациент посредством соблюдения предписанных рекомендаций. При их нарушении (ранняя нагрузка, падения вследствие асоциального поведения) могут произойти повреждения кости или имплантата [1, 4, 8, 37].

Своё влияние оказывает и уровень развития медицинской промышленности, в частности качество имплантатов, их современность и соответствие технологии изготовления и качества материалов принятым международным стандартам. Чем выше качество изделий и чем совершеннее сопутствующее оборудование (хирургический инструментарий, установочное, прицельное и контрольно-измерительное оборудование и ортопедическая техника, используемая в послеоперационном периоде), тем ниже уровень осложнений, обусловленный производственным браком [1, 11, 12, 26, 30].

Эти явления требуют осуществления мер профилактики и применения эффективного комплекса диагностических и лечебных мероприятий, своевременной чёткой и рациональной организации лечебно-диагностического процесса, в котором важнейшая роль отводится операции, а также контроля и преемственности на этапах лечения [1, 12, 13, 16, 36, 38].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Т84.1 – Осложнение механического происхождения, связанные с внутренним устройством, фиксирующими кости конечности

Т84.3 – Осложнения механического происхождения, связанные с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Т.84.4 – Осложнения механического происхождения, связанные с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами

М96.6 – Перелом после установки ортопедического имплантата суставного протеза или костной пластинки.

1.5 Классификация

I. Осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей (МКБ – Т84.1)

1) Остеосинтез с ятрогенными грубыми ошибками:

а) остеосинтез без полной репозиции отломков;

б) остеосинтез с неправильной установкой накостного фиксатора;

в) остеосинтез с неправильной установкой интрамедуллярного фиксатора;

г) некорректная схема монтажа АВФ;

д) перфорация суставной поверхности фиксирующим элементом;

е) остеосинтез без пластического замещения костного дефекта или с недостаточным его замещением;

ж) нестабильная фиксация внутренним фиксатором.

2) Асептическое расшатывание элементов фиксатора:

а) расшатывание винтов накостного фиксатора;

б) миграция винтов или спиц;

в) расшатывание блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора;

г) расшатывание интрамедуллярного стержня;

д) расшатывание клинка накостной пластины или блокируемых эпифизарных винтов (систем LCP, DHS, DCS);

е) Прорезывание проволочного шва;

3) Деформация фиксатора:

а) деформация пластины;

б) деформация интрамедуллярного стержня;

в) деформация блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора;

4) Перелом фиксатора.

а) перелом винтов накостного или внутрикостного фиксатора;

б) миграция винтов или спиц;

в) перелом пластины;

г) перелом интрамедуллярного стержня;

д) разрыв проволочного шва.

II. Осложнения механического происхождения, связанные с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т84.3):

а) расшатывание или прорезывание спиц или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

б) перелом спиц или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

в) дестабилизация или повреждение внешней конструкции АВФ.

III. Осложнения механического происхождения, связанные с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т.84.4):

а) миграция трансплантата;

б) перелом трансплантата;

в) миграция фиксатора после завершения консолидации.

IV. Перелом после установки ортопедического устройства, имплантата, трансплантата (МКБ – М96.6):

а) рефрактура – повторный перелом, связанный с зоной первичного перелома и произошедший до завершения его консолидации;

б) периимплантатный перелом кости, содержащей внутренний фиксатор вне уровня первичного перелома;

в) периимплантатный перелом кости, содержащей внешний (АВФ) фиксатор вне уровня первичного перелома;

г) перипротезный перелом при стабильной ножке эндопротеза;

д) перипротезный перелом при нестабильной ножке эндопротеза – не входит в настоящий стандарт, а рассматривается в рекомендациях «Ревизионное протезирование».

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 11, 12, 26, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Пациент жалуется на боли, деформацию, нарушение функции оперированной конечности. Указывает на то, что по поводу перенесённой травмы был оперирован с применением ортопедического имплантата. При появлении жалоб после выписки из стационара, где была выполнена первичная операция ортопед должен предположить механическое осложнение, особенно в случаях, когда после определённого периода положительной динамики после имплантации отмечено нарастание этих жалоб.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

- болезненность при осевой нагрузке и локальная при пальпации;

- пальпаторный характер и напряжённость тканевых футляров;

- патологическая подвижность (нестабильность);

- крепитация отломков;

- пульсация на периферических артериях;

- чувствительность кожных покровов, особенно на стопе и кисти;

- возможность активных движений пальцами и особенно разгибание стопы и кисти;

- отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров сегмента;

- деформация осевая и выпячивание кожи отломками или элементами имплантата;

- наличие повреждений кожных покровов (ссадин, ран), определение их локализации и распространённости (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его интенсивность, подозрение на связь с имплантатом;

- окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения [28, 31, 33, 39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.3 Лабораторная диагностика

  • В экстренном порядке рекомендовано проводить исследования только перед операцией по поводу открытого повреждения, проникающего к имплантату [1, 4, 7, 8, 28, 30]:

-общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;

-при открытой травме и наличии признаков воспаления - бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В плановом порядке рекомендовано проводить (назначают при поступлении и выполняются на следующее утро) [1, 4, 7, 8, 28, 30]:

- общеклинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови с коагулограммой и определением показателя МНО (международное нормализованное отношение);

- определение группы крови и резус-фактора,

- антител к вирусам гепатита «А», «В», «С».

- коагулограмма крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • В плановом порядке в послеоперационном периоде общий и биохимический анализ с определением СРБ в крови рекомендовано повторять на второй и пятый день после операции, остальные – по показаниям [1, 4, 7, 8, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендована рентгенография при подозрении на осложнение, связанное с имплантатом или в приемном покое при поступлении пациента по экстренной помощи (выполняется в поликлинике). В рентгенкабинет пациент доставляется санитаром на каталке при состоятельной иммобилизации сегмента [1, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват смежных суставов. Для уточнения степени развития костной мозоли в зоне перекрытия имплантатом выполняются специальные скошенные проекции с участием врача травматолога.

Целью рентгенографии является обнаружение линии и характера перелома кости и имплантата, соответствие расположения последнего технологической норме, состояние дополнительных элементов имплантата (винтов, трансплантатов, серкляжей, спиц и прочее), а также определение смещений, и наличие зон дефекта костной ткани, в частности, связанных с остеолизом и рефрактурами. При открытых переломах особое внимание уделяется поиску инородных тел и возможной связи полости раны с имплантатом [1, 28, 30].

При открытых переломах с признаками развившегося воспаления или поздней госпитализации (вторые-третьи сутки после травмы) выполняются дополнительные рентгенографии в двух проекциях в специальном режиме «мягких лучей» с целью поиска газа в мягких тканях для дифференциальной диагностики анаэробной инфекции. При поступлении пациента с этапа эвакуации после выполнения на нём первичной хирургической обработки и ушитой раной в первые трое суток рентгенография для поиска газа в тканях выполняется всегда и при отсутствии признаков воспаления [1, 4, 5, 8, 11, 18, 28, 30].

  • Рекомендована компьютерная томография [D] в предоперационном периоде для уточнения данных рентгенографии [1, 13, 28, 30].  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Целью компьютерной томографии является ответ на следующие вопросы:

-определение формы, размеров и расположения костной мозоли, остеофитов, оссификатов и костных дефектов;

-определение точных размеров кости (диаметр мозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера ревизионного имплантата;

-степени развития костной мозоли и объёма костных дефектов, подлежащих пластическому замещению, следовательно, объёма требующихся резекций и костнопластического материала;

-определение проекционных линий расположения фиксирующих элементов имплантата для правильного планирования оперативного доступа для удаления имплантата, установки нового и выполнения реконструктивно-пластического компонента вмешательства;

-плотность компактной и губчатой костной ткани в зоне контакта отломков и местах расположения блокирующих элементов нового имплантата, в том числе тяжесть остеопороза с точки зрения надежности доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ, в том числе с применением приёма компьютерно-графического удаления накладывающихся структур и графического построения осей для точного измерения углов деформации во всех плоскостях, включая торсию.

  • ЭКГ рекомендована всем, в любом возрасте, учитывая объём и тяжесть предстоящего вмешательства [1, 4, 7, 8, 28, 30].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.5 Иная диагностика

Инвазивные диагностические процедуры [D]

  • Рекомендована пункция с бактериологическим посевом области расположения имплантата для исключения скрытой глубокой периимплантатной инфекции в период подготовки к ревизионному вмешательству, а при её обнаружении - учесть штамм флоры, антибиотикограмму и внести изменения в план операции (отдать предпочтение внешней фиксации перед внутренней или применить специальные устройства с антибактериальным покрытием) [1, 4, 7, 8, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендовано измерение внутритканевого давления в футлярах при оказании экстренной помощи пациентам с периимплантатными переломами для дифференциальной диагностики футлярного синдрома при тяжёлой травме мягких тканей (при рефрактурах, полученных в результате высокоэнергетической повторной травме, в частности кататравме, ДТП и открытых повреждениях). Показания: нарастание в динамике наблюдения сильных болей по ходу футляра, выраженный пальпаторно плотный отёк по ходу футляра, мраморность кожи, снижение пульсации на периферических артериях [1, 12, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3. Лечение

  • При получении данных обследования рекомендовано производить сортировку пациентов на следующие группы:

1) Первичный остеосинтез в экстренном порядке:

а) открытые переломы без признаков гнойного воспаления и тяжёлая травма мягких тканей – для первичной хирургической обработки повреждения мягких тканей и внутренней (открытые переломы I степени) или комбинированной внешней фиксации (открытые переломы II-III степени);

б) тяжелая высокоэнергетическая травма с развитием осложнения с вязанного с имплантатом сопровождающая другими повреждениями;

в) открытые переломы с признаками гнойного воспаления, связанного с областью, где имеется осложнение механического происхождения.

2) Консервативное лечение (несмотря на подтверждённый факт осложнения, стабильность фиксации пока сохранена смещения нет и гипсовая иммобилизация эффективна или отказ пациента от остеосинтеза в экстренном порядке).

3) Плановый реостеосинтез (механическое осложнение не угрожает жизни или развитию гнойного осложнения).

Пациенты первой группы в транспортной шине направляются: в операционную для хирургической обработки раны и реостеосинтеза, «б» – в отделение реанимации для противошоковой терапии и подготовки к отсроченному вмешательству.

Пациенты второй группы направляются в гипсовую для наложения гипсовой повязки и госпитализируются в дежурное отделение.

Пациенты третьей группы направляются в травматолого-ортопедическое отделение на плановую госпитализацию для плановой ревизионной операции

Пациенты группы 1 «в» госпитализируются в отделение костно-гнойной хирургии или при его отсутствии – в отдельную (гнойную) палату травматологического отделения [1, 4, 7, 8,13, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3.1 Консервативная терапия

  • Рекомендована следующая медикаментозная терапия:

- анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;

- периоперационная антибиотикопрофилактика (2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в первые двух дней);

- при открытых повреждениях и сопутствующих хронических воспалениях - 2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в течение 7 дней;

- при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;

- профилактика ТЭЛА: Эноксапарин натрия** 0,02 - 0,2мл (или Дальтепарин натрия 2500 МЕ, или Надропарин кальция 1850 МЕ - 0,3 мл) за 12 часов до операции и далее в той же дозе по 1 разу 7 суток. За трое суток до отмены прямых антикоагулянтов – Варфарин** 1таб. один раз в сутки на протяжении всего срока иммобилизации (при ранней разработке – не применяется). Контроль МНО перед выпиской.

- инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией;

- витамины (Тиамин**, Пиридоксин**, Цианокобаламин) недельным курсом. [1, 11, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

3.2 Хирургическое лечение

  • При механических осложнениях, связанных с имплантатом, рекомендовано выполнять ревизионные вмешательства, состоящие из трёх компонентов: удаления несостоятельной конструкции, реконструктивно-пластического этапа и реостеосинтеза [3, 11, 12, 30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Удаление несостоятельной конструкции является, как правило, первым этапом и в большинстве случаев не сопровождается техническими трудностями. Для безошибочного удаления должны применяться те же инструменты, что и при установке имплантата или полностью с ними совместимые.

Однако, в ряде случаев именно удаление несостоятельного фиксатора может оказаться самой трудоёмкой частью операции. Этому способствуют нарушения технологии установки имплантата, повреждения его при неправильной эксплуатации и развитие оссификатов над имплантатом, которые создают ряд трудных моментов, требующих применения специальных приёмов.

«Неудаляемый винт в пластине». Причиной является повреждение шлица (отвёрточного паза) винта при нарушении технологии установки, а также жёсткая фиксация резьбы винта костью при длительном периоде после установки фиксатора. Применяется попытка удаления винта противоотвёрткой (устройство с конической левой резьбой, вворачиваемой в разбитый паз винта). При жёсткой фиксации резьбы винта костью выполняется разрушение головки винта сверлом с последующим удалением стержня винта высверливанием при помощи полого сверла и щипцов для удаления винта. Для разрушения головки винта ввиду отсутствия специальных медицинских твердосплавных свёрл применяются свёрла по кафелю и стеклу, стерилизуемые как одноразовый расходный инструмент.

Деформированный блокирующий винт в интрамедуллярном стержне. Удаление осуществляется путём фенестрации кортикального слоя кости с захватом винта щипцами для удаления фиксаторов. При этом возможен перелом винта на уровне отверстия. Для исключения блокирования винта в канале выполняется выбивание дистальной части винта. В качестве посредника при выбивании может быть использован тонкий репозиционный импактор диаметром 4,5 мм. или обломок сверла такого же диаметра.

Удалению пластины может препятствовать периостальный оссификат, покрывающий тело пластины. Перед удалением такого фиксатора оссификат снимают при помощи остеотомов, удаляют винты и, забивая клиновидный остеотом под пластину, отрывают последнюю от поверхности кости и удаляют. При обнаружении признаков металлоза (чёрная или коричневая импрегнация соединительнотканной капсулы, покрывающая имплантат и его ложе) все патологические ткани подлежат удалению [11].

«Вросший винт». Винт, находящийся вне пластины, покрыт костной тканью и не виден при визуальном осмотре, но, проходя через центр канала служит препятствием установке подготовленного для реостеосинтеза интрамедуллярного фиксатора. Основная проблема – нахождение проекционной точки головки винта для выполнения фенестрации с минимальным повреждением костной ткани. Проекционная точка при наличии пластины определяется по расчету расстояний до рядом расположенных отверстий пластины при анализе рентгенограмм в двух проекциях. При отсутствии пластины определяется под ЭОП аналогично методу «свободной руки». При отсутствии ЭОП – контрольной рентгенографией в двух проекциях с ведением в кость контрастной метки (спица или шило). В расчётной точке делаются фенестрацию, через которую винт извлекают либо отвёрткой, либо (при разрушении шлица) щипцами для удаления винтов [3].

Заклинивание интрамедуллярного стержня. Ситуацию всегда необходимо предвидеть при подготовке к удалению стержня, находившегося в кости более года. При работе со стандартным стержнем использование стандартного установочного оборудования обязательно. Следует обращать особое внимание на корректность введения резьбового наконечника в резьбу гвоздя, контролировать её при помощи ЭОП и при малейшем подозрении на перекос выполнять открытый доступ к верхушке фиксатора, удалять рубцы из канала и вводить винт до полной посадки, которая служит мерой профилактики срыва резьбы. При невозможности выбить гвоздь несмотря на правильную посадку съёмника производится продольная остеотомия диафиза на уровне истмуса, которая позволяет освободить тело стержня и удалить фиксатор.

При удалении снятых с производства интрамедуллярных стержней, среди которых встречаются малосерийные и кустарные (необычной конфигурации и не имеющие технологических отверстий для удаления) используются инерционные устройства для удаления фиксаторов с крючками. При отсутствии отверстия для крючка его просверливают при помощи твердосплавного сверла. Крайним вариантом решения задачи удаления такого фиксатора также является продольная остеотомия.

Аналогичные проблемы возникают при удалении стержней, на которые нанесён спейсерный слой костного цемента с антибиотиком. Такой слой часто имеет неправильную форму и может потребовать удаления с использованием продольной остеотомии или удаления стержня по частям.

Одним из крайних вариантов заклинивания интрамедуллярного фиксатора является его деформация при консолидированном переломе – деформации кости с наличием деформированного интрамедуллярного фиксатора. Прямое удаление стержня выбиванием по оси фиксатора выполнимо только на тонких костях с тонким высоко эластичным гвоздём, способным последовательно деформироваться при выбивании (ключица, предплечье, малоберцовая кость, кости кисти). При наличии массивного фиксатора (большеберцовая, бедренная, плечевая кость) этап удаления начинают с остеотомии на вершине деформации: пересечение кости с достижением поверхности фиксатора. Попытка выровнять фиксатор с последующим классически удалением – рискованна, поскольку возможно выполнение кажущегося выравнивания, при котором гвоздь принимает Z-образную форму и может заклинить в глубине проксимального отломка и даже разорваться на уровне деформации по скрытой трещине. Поэтому стержень предпочтительно сломать (предварительно ослабить, просверлив твердосплавным сверлом отверстие или ямку на вершине деформации) и удалить по частям. Проксимальную часть удаляют с применением штатного съёмника, дистальную – через остеотомическую рану тракцией за отломок стержня щипцами, что практически всегда удаётся на предплечье. При заклинивании дистальной части стержня в отломке применяется выбивание его введением инструмента через противоположный эпифиз. На бедре это выполняют через коленный сустав (дистальный гвоздь – через межвертельную ямку), на плече – через локтевую ямку (в обоих случаях предпочтительна закрытая работа под ЭОП. Дистальный обломок гвоздя на голени удаляют через фенестрацию переднемедиальной поверхности дистального эпифиза, которую выполняют открыто с формированием возвращаемой створки, либо закрыто импактором через пункционный доступ под ЭОП-контролем [18].

В любом случае при планировании ревизионной операции подготовка к удалению фиксатора должна проводиться с максимальной тщательностью и подбором всего спектра дополнительного инструментария и силового оборудования, доступного в клинике. Оно должно дать возможность: разрушить винт (твердосплавные свёрла), удалить его по частям (щипцы для удаления винта и кусачки для винтов), выполнить продольную остеотомию (осциллирующая пила и остеотом), воздействовать ретроградно на отломок гвоздя (импакторы жёсткие и гибкие), сломать тело интрамедуллярного стержня – твердосплавное сверло, которым ослабляют стержень, чтобы сломать по концентратору напряжений, полые фрезы разных диаметров для разрушения костного цемента и прохождения вокруг вросших элементов. Операционная должна быть обеспечена полноценным рентгенконтролем, а при работе с интрамедуллярными стержнями – обязательно наличие ЭОП-установки (С-дуга) с лаборантом-оператором [1, 30].

  • Рекомендован реостеосинтез для восстановления стабильности межотломковой фиксации, устранения всех видов смещений и деформаций с восстановлением условий консолидации костной ткани: достаточной поверхности контакта и костной массы, а также сохранение жизнеспособности сопрягаемых отломков, и обеспечение стабильной и надёжной фиксации отломков [1, 4, 7, 8, 11, 28, 30].  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В отличие от первичного остеосинтеза операция реостеосинтеза практически всегда выполняется с открытым доступом к месту расположения имплантата и к костной ткани проблемного очага (несращения или деформации). При этом после удаления несостоятельного имплантата производится оценка состояния костной ткани, обработка проблемной зоны и установка нового имплантата. При реостеосинтезе предпочтение отдаётся более мощным и надёжным конструкциям, с расположением фиксирующих элементов вне очагов повреждения костной ткани, нанесённых предыдущими фиксаторами. Последнее положение обычно вынуждает переходить к способу фиксации, отличному от способа, применявшегося на первичной операции. Наиболее типичными примерами являются переход от накостной фиксации к чрескостной или интрамедуллярной или от устройств без угловой стабильности к углостабильным или комбинированным [1, 7, 8, 28, 30].

Реконструктивно-пластический компонент ревизионного вмешательства включает в себя следующие элементы: моделирующую резекцию костных отломков, туннелизацию (реваскуляризирующую остеоперфорацию), обработку канала, удаление патологических рубцово изменённых или склеротических тканей и последующее пластическое замещение дефицита костной массы – костную пластику [4, 8, 11, 28, 30] [2+].

Моделирующая резекция решает задачу обеспечения площади контакта между сопоставляемыми отломками, достаточной для развития костной мозоли, способной восстановить механическую прочность кости к окончанию процесса консолидации. При развитии механических осложнений с формированием ложного сустава происходит неравномерный лизис торцов отломков, приводящих к нарушению конгруэнтности и уменьшению площади контактирующих поверхностей между ними. При развитии ложного сустава контакт между отломками исчезает. При моделирующей резекции удаляются неровные края отломков таким образом, чтобы получившиеся в результате резекции поверхности отломков обладали конгруэнтностью и достаточной площадью контакта, при которой возможно сращение [4, 8, 11, 28, 30].

Такая обработка с одной стороны неизбежно приводит к образованию краевого или тотального костного дефекта, выраженного в большей или меньшей степени, с другой стороны контакт, несмотря на моделирующую резекцию редко оказывается достаточным по всей поверхности. Недостатки моделирующей резекции торцов отломков компенсирует костная пластика.

  • Рекомендована костная пластика при ревизионных операциях (заполнение фрагментами пересаживаемой (донорской) костной ткани остаточных дефектов и перекрытии недостаточно контактирующих отломков по боковым поверхностям с целью увеличения поверхности контакта между отломками, увеличения костной массы в проблемной зоне или замещение отсутствующей части кости, а в случаях применения массивных несущих трансплантатов – увеличения стабильности фиксации, в частности при импрессионных переломах (пяточная кость, мыщелки большеберцовой, бедренной костей и вертлужная впадина) и перипротезных  [3, 4, 7, 8, 12, 28, 30, 31, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Самостоятельного стимулирующего эффекта на консолидацию аутотрансплантат не оказывает, но благодаря увеличению костной массы и поверхности контакта включене трансплантатов в конгломерат костной мозоли увеличивает её прочность [1, 3, 7, 28, 36].

Наиболее эффективна костная аутопластика – пересадка собственной костной ткани пациента, которая забирается в донорском месте и пересаживается в реципиентное ложе – обработанный под приём трансплантата участок костного дефекта [1, 4, 5, 7, 8, 10, 28, 30, 39].

Золотым стандартом донорского места является крыло подвздошной кости, позволяющее осуществить забор аутотрансплантата размером до 10 см, содержащего как компактную, так и губчатую костную ткань. Достоинством аутокости из крыла является высокий остеогенный потенциал, возможный большой размер аутотрансплантата, отсутствие угрозы перелома в донорском месте, и относительно поверхностное расположение подвздошной кости. Недостатком является необходимость нанесения дополнительной травмы (разрез) и риск развития так называемого синдрома «болезненного донорского места». В редких случаях недоразвития тазовых костей крыло подвздошной кости оказывается настолько тонким, что даже при большой площади трансплантата его масса и объём оказываются недостаточными для полного замещения дефекта костной ткани. Одним из решений, обеспечивающих профилактику развития донорского места является забор аутотрансплантата из крыла с сохранением края гребня и крепящимися к нему мышцами брюшного пресса. Хорошо себя зарекомендовали полые тонкостенные фрезы, позволяющие забор небольших до 2см аутотрансплантатов цилиндрической формы, которых с одного крыла для одной пластики может быть взято до 3-5шт., при сохранении гребня и безболезненности донорского места [1, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 28].

При небольших размерах костного дефекта применяются и эффективны способы забора донорской кости из прилежащих к операционной зоне эпифизов длинных костей: дистальный эпифиз лучевой кости при операциях на кисти, дистальный эпифиз большеберцовой кости при операциях не стопе и дистальный эпифиз бедренной кости при операциях на голени и коленном суставе. Такой забор аутотрансплантата также обычно не сопровождается болезненностью донорского места и позволяет использовать собственную кость, лишённую риска иммунного конфликта и передачи инфекции [3, 28, 30].

Собственно, костная пластика состоит из подготовки реципиентного ложа кости, подгонки размеров и формы аутотрансплантатов, укладывании их в зону дефекта и фиксации [1, 3, 4, 7, 8, 10, 28, 30].

Подготовка реципиентного ложа как правило выполняется в процессе моделирующей резекции, при которой удаляются не только остеофиты, но и участки склерозированной, изменённой кости до кровоточащих слоёв, т.наз. «кровяной росы». После этого размеры дефекта, если они имеют относительно правильную форму – измеряются стерильной линейкой или по форме дефекта изготавливается шаблон из проволоки (тонкой спицы), по которым выкраивается в донорском месте трансплантат единым блоком такой же формы и размеров или в виде стружки из губчатой кости. Костнопластический материал укладывают на (в) подготовленное донорское ложе, дополнительно моделируют, скусывая кусачками избыточные края и при необходимости забивают в донорское место импактором или с силой прижимают костодержателем для достижения максимальной площади контакта. Трансплантат фиксируют компрессирующим винтом, проволочным швом, спицами или ниткой. Проволочный серкляж применяют только в крайнем случае, поскольку он негативно сказывается на кровоснабжении зоны, вызывает атрофию от давления, и способен нарушить условия консолидации, вплоть до циркулярного прорезывания кости и рефрактуры с последующим формированием ложного сустава [6, 28, 30].

При множественных мелких костных дефектах донорский трансплантат либо измельчают до костной губчатой стружки («чипсы»), либо при заборе аутотрансплантата осуществляется мелкими фрагментами. Для снижения болей в донорском месте забор губчатой стружки из крыла подвздошной кости осуществляют из-под кортикальной возвращаемой створки - «крышки». Из образовавшегося отверстия осуществляется забор стружки в необходимом количестве до заполнения с импакцией (забиванием фрагментов) всех дефектных костных полостей в зоне контакта отломков. После забора материала «крышку» возвращают на место и фиксируют швами. Такой же способ пластики (губчатой аутокостной стружкой) наиболее удобен в качестве дополнения к декортикации [3, 4, 8, 11, 28, 30].

Декортикация заключается в том, что вместо скелетирования костных отломков распатором выполняется снятие острым остеотомом костной поверхности вместе с надкостницей с формированием вокруг зоны несращения или деформации цилиндрической муфты из большого числа костных отломков толщиной 0,5-2мм, на надкостничной кровоснабжаемой основе. Выполняется как завершающий элемент хирургического доступа. Применение декортикации позволяет достичь двух целей: широкой ревизии зоны несращения (зоны стыковки отломков) и сохранения кровоснабжения костных отломков, окружающих зону предстоящего сращения. Эти отломки активно участвуют в процессе формирования периостальной мозоли, что позволяет интенсифицировать остеогенез в первые полтора-два месяца и увеличить массу и объём костной мозоли. Этому способствует то, что, сформированная декортикацией мягкотканая кровоснабжаемая «муфта» служит удобным футляром для укладывания под неё большого числа мелких губчатых аутотрансплантатов в виде стружки - «чипсов», которые будут участвовать в формировании костной мозоли [7, 8, 28, 30].

Важнейшим недостатком аутотрансплантатов кроме наносимой при их заборе травмы является ограничение объёма, поскольку даже забор аутокости из таза не всегда способен восполнить весь объем отсутствующей в зоне дефекта кости. В этих случаях приходится использовать аллотрансплантаты и искусственные заменители костной ткани [30].

Использование аллотрансплантатов имеет менее высокую эффективность, поскольку значительная часть пересаженного материала в процессе формирования костной мозоли резорбируется, особенно при использовании в качестве пристеночного трансплантата – укладывании на внешнюю поверхность кости. Утилизация губчатой аллокости, особенно при замещении внутрикостных дефектов проходит более полноценно и с меньшей потерей костной массы: трансплантат постепенно перестраивается, замещаясь вновь сформированными костной тканью пациента. Достоинством алломатериала является отсутствие физических ограничений в количестве материала. Поэтому при необходимости в больших объёмах костной пластики его целесообразно использовать самостоятельно (в полость) или в дополнение к аутотрансплантатам, количество которых оказалось недостаточным. Недостатками являются цена (она выше, чем забор аутотрансплантата) и относительно меньшие остеоиндуктивные свойства [7, 8, 28, 30].

Реваскуляризирующая остеоперфорация или тунелизация по Бэку заключается в просверливании тонким сверлом или спицей нескольких каналов, проходящих через оба отломка. Сторонники способа считают, что по этим каналам осуществляется врастание сосудов в зону несращения. Противники отмечают, что любое сверление кости сопровождается ожогом стенок каналов, что при их большом количестве приводит к появлению в очаге избыточного объёма некротизированной костной ткани, не участвующей в репаративном остеогенезе. Поэтому отношение к данному приёму в настоящее время сдержанное. Считается, что самостоятельное его применение в качестве реконструктивно-пластического элемента не оправдано, но он может ограниченно применяться в очаге на ограниченных склеротических участках замыкательных пластинок при невыполнимости других приёмов [5, 7, 8, 10, 28, 30].

Частные схемы лечения осложнений

I. Осложнения механического происхождения ятрогенные

1.1.Остеосинтез с ятрогенными ошибками:

1.1.1. остеосинтез с недопустимым смещением отломков;

1.1.2. нестабильная (недостаточная) фиксация;

1.1.3. остеосинтез с неправильной установкой накостного фиксатора;

1.1.4. остеосинтез с неправильной установкой интрамедуллярного фиксатора;

1.1.5. некорректная схема монтажа АВФ;

1.1.6. перфорация суставной поверхности фиксирующим элементом;

1.1.7. остеосинтез без пластического замещения костного дефекта или с недостаточным его замещением;

  • Во всех случаях рекомендован реостеосинтез с устранением смещений и использованием, как правило, аналогичного имплантата, но правильных параметров (размеры и количество отверстий, компрессия, костная пластика по показаниям) и с исправлением допущенных технологических ошибок. При стабильном и корректно расположенном имплантате с наличием костного дефекта ревизионная операция заключается в костной пластике. Аутопластика предпочтительна [1, 4, 5, 7, 8, 10, 28, 30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.Асептическое расшатывание элементов фиксатора

  • При расшатывании винтов накостного фиксатора показан реостеосинтез с переходом с пластины без угловой стабильности на пластину с угловой стабильностью, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием или чрескостный остеосинтез [1, 4, 5, 10, 11, 28, 30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.1. Миграция одиночных элементов: винтов или спиц

  • При отсутствии нарушений консолидации и стабильности остальных элементов сборной конструкции рекомендовано удаление одиночного мигрирующего элемента через пункционный доступ. Может быть выполнено в перевязочной поликлиники. При наличии технической возможности – удаление под ЭОП-контролем [7].

При признаках нарушения консолидации или потере стабильности рекомендован реостеосинтез со сменой типа фиксатора с костной пластикой по показаниям [1, 2, 3, 4, 7, 9, 15, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.2. Расшатывание блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой блокируемого стержня на более массивный или переход с интрамедуллярной фиксации на накостную LCP или аппарат внешней фиксации [1, 2, 3, 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.3. Расшатывание интрамедуллярного стержня

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой блокируемого стержня на более массивный или переход с интрамедуллярной фиксации на накостную LCP или аппарат внешней фиксации [1, 2, 3, 4, 7, 9, 15, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2b)

1.2.4. Расшатывание клинка накостной пластины или блокируемых эпифизарных винтов (систем LCP, DHS, DCS)

  • Рекомендован реостеосинтез, с заменой систем, с переходом c накостной на интрамедуллярную фиксацию БИОС или аппарат внешней фиксации. При планировании оперативного вмешательства показана КТ для определения объёма дефекта косной ткани для пластики [1, 2, 3, 4, 7, 9, 15, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.5. Прорезывание проволочного шва

  • Рекомендован реостеосинтез с переходом на LCP или повторный проволочный шов с применением более толстой проволоки (диаметром 1-1,2 мм) [1, 2, 3, 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

1.3.Деформация фиксатора.

1.3.1. деформация пластины;

1.3.2. деформация интрамедуллярного стержня;

1.3.3. деформация блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора.

  • При отсутствии сращения рекомендован реостеосинтез с применением более массивного и протяжённого фиксатора, переход от неблокируемых конструкций к блокируемым или комбинированным. При работе с деформированными интрамедуллярными конструкциями – разрушение гвоздя. При консолидированном с деформацией переломе реостеосинтез с корригирующей остеотомией на вершине деформации [1, 2, 3, 4, 11, 20, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

1.4 Перелом фиксатора.

1.4.1. перелом винтов накостного фиксатора;

1.4.2. перелом пластины;

1.4.3. перелом интрамедуллярного стержня;

1.4.4. разрыв проволочного шва.

  • Рекомендован реостеосинтез с переходом на более массивные, протяжённые или более совершенные (надёжные) устройства [1, 2, 3, 4, 10, 11, 20, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

II. Осложнения механического происхождения, связанные с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т84.3)

2.1.1. расшатывание или прорезывание спиц, или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

2.1.2. перелом спиц или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

2.1.3. дестабилизация или повреждение внешней конструкции АВФ.

  • Рекомендована замена повреждённых элементов внешнего фиксатора: спицы, стержня или элемента внешней опоры аппарата. При нестабильности фиксации, особенно, сопровождающейся вторичным смещением отломков, показана госпитализация для перемонтажа аппарата [1, 2, 3, 4, 9, 11, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

III. Осложнения механического происхождения, связанные с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т.84.4)

1.1.           Миграция трансплантата. Показана ревизионная костная пластика.

3.2. Перелом трансплантата. Показана ревизионная костная пластика.

3.3. Миграция фиксатора после завершения консолидации.

  • Рекомендовано удаление фиксатора в плановом порядке [1, 2, 3, 4, 7, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

IV. Перелом после установки ортопедического устройства, имплантата, трансплантата (МКБ – М96.6)

4.1. Рефрактура – повторный перелом по зоне первичного перелома

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой устройства на более совершенное (протяжённое, массивное, с углостабильными элементами) или аппарат внешней фиксации. По данным КТ планировать костную пластику [1, 2, 3, 4, 7, 9, 10, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.2. Периимплантатный перелом кости. Повторный перелом кости, содержащей внутренний фиксатор, вне зоны первичного перелома

  • Рекомендован остеосинтез повторного перелома с применением стандартного фиксатора для данного типа повреждения. Вопрос о переходе на иной тип фиксатора решается индивидуально с учётом данных дополнительных методов обследования: рентгенографии и КТ [1, 2, 3, 4, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.3. Периимплантатный перелом кости, фиксированной внешним фиксатором (АВФ), который произошёл вне уровня первичного перелома

  • Рекомендован монтаж дополнительного модуля АВФ. Вопрос о переходе от внешней фиксации к внутренней решается индивидуально с учётом данных дополнительных методов обследования: рентгенографии, КТ бактериологического посева [2, 3, 7, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.4. Перипротезный перелом при стабильной ножке эндопротеза

  • При стабильной ножке и проксимальном переломе бедренной кости без смещения отломков рекомендовано консервативное лечение. При переломе диафиза, содержащего ножку эндопротеза рекомендован остеосинтез перипротезной пластиной. При перипротезных переломах плечевой кости с типичным истончением кортикального слоя, вокруг ножки эндопротеза, рекомендован накостный остеосинтез с фиксацией винтов в массивном кортикальном аллотрансплантате, укладываемом на противоположной поверхности плечевой кости на уровне проксимального отломка [12, 21, 25, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • 4.5. При перипротезном переломе при нестабильной ножке эндопротеза рекомендовано ревизионное эндопротезирование [12, 21, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

4. Реабилитация

  • С целью реабилитации больных после реостеосинтеза переломов и ложных суставов рекомендовано полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 3, 4, 8, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать обычно в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжается, как правило, до 2 недель. Продолжать восстановительное лечение рекомендовано в реабилитационных отделениях, а заканчивать - в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [2, 18, 21, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов, которые подразделяют на 5 двигательных режимов.

Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней. Специальные задачи включают уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Средствами для решения этих задач являются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, для мелких суставов конечностей, присаживание в постели с помощью рук.

  • Для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких рекомендовано назначать дыхательную гимнастику и вибромассаж грудной клетки. При рефлекторной задержке мочеиспускания необходимо проводить 1 - 3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря. В случае применения иммобилизации конечности, назначаются ЛФК в виде активных упражнений для суставов и неоперированных конечностей, а также движения в нефиксированных и суставах оперированной конечности [4, 15, 18, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

  • После стихания болей в операционной ране и спадения отёка или окончании периода иммобилизации, рекомендовано назначать пассивные, а затем и активные движения в прилежащих суставах оперированного сегмента. Начинают разработку пассивными и активными движениями, добиваясь прогрессивного роста амплитуды движений в безболезненных пределах [1, 3, 4, 8, 7, 13, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В первые трое суток пациент удерживает конечность в возвышенном положении на шине Белера, а с 3-х суток под руководством инструктора ЛФК больного начинают обучать присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы, либо обеспечивать пассивный перевод его в положение сидя с опусканием оперированной нижней конечности на пол и сгибания в суставах верхней конечности [5, 19, 28, 39].

Важным элементом раннего реабилитационного периода является обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее. В первые полтора месяца пациенту с импрессионным переломом не рекомендовано удерживать на весу оперированную ногу в полном разгибании в горизонтальном положении, так как это приводит к перегрузке восстановленной импрессионной зоны перелома. Для этого неоперированной ногой больной поддерживает оперированную под область ахиллова сухожилия и с её помощью опускает ногу или поднимает на кровать.

При удовлетворительном самочувствии в этом положении на третий день после операции с помощью инструктора (или медперсонала) больного обучают ходьбе на костылях.

Ранняя ходьба - очень важный элемент ранней реабилитации. Вначале разрешается ходить по 2 - 5 мин каждый час, после чего пациент укладывает ногу на шину Белера. Через 3-7 дней пациент может находиться в положении со свешенной ногой столько времени, сколько это не вызывает дискомфорт в оперированном коленном суставе.

При ходьбе на костылях оперированная конечность совершает имитацию шага (фиксация шага), при которой конечность походит все циклы шага, при соответствии степени опорной нагрузки частным рекомендациям, касающимся применённого внутреннего или внешнего фиксатора.

Основным условием обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли (ходунки) является сохранение равновесия, стоя на здоровой ноге. Обучение предполагает строгое соблюдение «правила треугольника»: здоровая нога никогда не должна находиться на линии костылей - она либо впереди, либо позади линии, соединяющей точки опоры костылей.

Даже при стабильной фиксации отломков импрессионного перелорма больные с первых дней после операции не имеют права нагружать оперированную конечность, начиная её дозированную нагрузку в конце третьего месяца и доводят нагрузку до полной к концу 4-5-го месяца, а при многооскольчатых переломах этот пери д может быть увеличен. При этом ориентируются на безболезненность нагрузки и данные рентгенографии.

При применении интрамедуллярных гвоздей с блокированием уровень нагрузки определяется тем, что фиксатор позволяет частичную опроную нагрузку, если нет ограничений со стороны локального остеопороза.

  • После стихания болей в операционной ране и спадения отёка оперированной области, что для переломов и ложных суставов нижней трети плечевой кости соответствует 3-5 суткам, локтевой сустав рекомендовано освободить от лонгеты и уложить в бандаж для верхней конечности, из которого руку извлекают для проведения пассивных, а затем и активных движений в прилежащем локтевом суставе. Рекомендовано использование аппаратов управляемой пассивной механотерапии, особенно у чувствительных пациентов с низким порогом болевой чувствительности, а также после обширных операций по поводу ложных суставов с контрактурой локтевого сустава, а также при застарелых повреждениях, при которых для мобилизации сустава применялся артролиз. На третьей неделе подключают активные сгибания силой мышц оперированной конечности [4, 9, 18, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Начинают разработку пассивным свешиванием руки в положении стоя и с укладкой на стол на заднюю поверхность плеча, стремясь при разгибании в локтевом суставе вначале достать пальцами стол. В конце реабилитационного периода пациент должен уложить на стол тыльной поверхностью и плечо, и предплечье, стремясь к полному разгибанию в локтевом суставе.

  • Движения в плечевом суставе для уменьшения нагрузки на фиксатор в первые полтора месяца рекомендовано проводить при максимальном сгибании в локтевом суставе. Этим предельно сокращается длина рычага и, соответственно, момент силы тяжести конечности дистальнее места перелома или ложного сустава. Работа в плечевом суставе с разогнутым локтевым (с вытянутой прямой рукой) рекомендовано после появления заметной костной мозоли, что практически соответствует концу второго – середине третьего месяца после операции [1, 3, 4, 8, 7, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Тренировка сгибания начинается с попытки достать пальцем кончик носа, затем – затылок и в конце реабилитационного периода –области плечевого сустава на стороне повреждения. Через 6 недель пациент должен достичь полной амплитуды движений в локтевом суставе. После появления костной мозоли на рентгенограмме рекомендуется разработка движений с применением незначительного отягощения. Следует особое внимание уделить недопустимости ранних отягощений, угрожающих расшатыванием винтов и потерей стабильности конструкции и нарушению оптимального течения процесса консолидации.

По достижении полной консолидации перелома основное внимание уделяют восстановлению силы мышц, что достигают упражнениями с отягощением и наращиванием нагрузок.

После снятия швов при благоприятном послеоперационном течении, больной должен быть выписан на амбулаторное лечение с предоставлением ему вышеописанных рекомендаций в выписной справке.

  • Пациенту в выписке в качестве обязательных контрольных точек рекомендовано назначать контрольные осмотры оперировавшим хирургом на сроках 1,5 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о работе на апппаратах; 3 месяца (рентгенконтроль, контроль амплитуды движений) - для решения вопроса о дозированной нагрузке и сроке 4-5 месяцев (рентгенконтроль, контроль функции конечности) для решения вопроса о переходе на ходьбу с полной нагрузкой и страховочной опорой на трость (без нагрузки на трость), или ношения тяжести если речь идёт о верхней конечности [1, 3, 4, 8, 7, 17, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Больного обучают двигательному режиму ходьбы по лестнице, при которой больной одной рукой обязательно должен опираться на перила, а другой рукой – на оба костыля, сложенные вместе, или на сопровождающего, если имеется такая возможность. Это тренируется в период между 7 и 14-м днём после операции с учётом физического состояния пациента. Пациентам старческого возраста эта рекомендация требует непременного учёта индивидуальных физических возможностей.

К моменту перехода к дозированной нагрузке амплитуда движений в прилежащих суставах должна превышать 50% от нормальной с возможностью безболезненной опорной нагрузки не менее 50% массы тела при измерении на напольных весах. Начало нагрузки определяется индивидуально с учётом характера повреждения и локализации. При этом ежедневное увеличение нагрузки на конечность составляет 2-3 кг. и при достижении имеющейся массы тела осуществляется переход с костылей на трость. При повышенной массе тела все эти величины сохраняются, но соответственно увеличивается период выхода на полую нагрузку. При выходе на полную нагрузку трость пациент должен удерживать на стороне повреждения для профилактики перегрузки в случае, если пациент оступится и будет вынужден для профилактики падения нагрузить оперированную ногу.

У больных с выраженной комбинированной контрактурой процесс полного восстановления функции может затягиваться на более длительный срок. В этом случае пациента ориентируют на выполнение мобилизирующей операции при удалении фиксаторов [21, 23, 28, 31].

  • Полную нагрузку больным рекомендовано разрешать при достижении консолидации. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют физиотерапия и функциональные методики, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях [1, 3, 8, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Пациента также ориентируют на проведение активной разработки после удаления фиксаторов, так как после этой операции отмечается увеличение амплитуды сгибания на 10?-20? и достижение нормального объёма движений в коленном суставе. Реабилитационная терапия заключается в интенсивной разработке и тренировке мышц.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактикой инфекционных осложнений является строгое соблюдение правил асептики, выполнение периоперационной антибиотикопрофилактикой и тщательное определение показаний и противопоказаний к операции (с исключением вмешательств при некупированных местных воспалениях и недиагностированных общих хронических инфекциях, а также лабораторно доказанной аллергии к металлам) [6, 11, 12, 19].

Профилактикой нарушений консолидации является бережное отношение к питающим отломки мягким тканям и минимизация скелетирования отломков. Предотвращает нарушение консолидации использование острых свёрл, и сверление с паузами, во время которых рабочую часть охлаждают антисептическими растворами и очищают от костной стружки. Это исключает ожог и некроз кости, при котором вероятен лизис обожжённых каналов вокруг винтов, который приводит к их расшатыванию. Эпифизарные переломы костей в случае выявления дефектов костной ткани, возникающих вследствие её сминания при импрессии, после репозиции практически всегда требуют костной пластики.

Применение гипсовой иммобилизации на весь период консолидации приводит к стойким контрактурам и является ошибкой для большинства современных технологий.

Осевая нагрузка на оперированную конечность в первые месяцы вследствие ошибок пациента или его недисциплинированности могут приводить к разрушению металлокостного соединения и потере фиксации с нарушением процесса консолидации.

Ошибки при установке фиксаторов: недостаточная репозиция отломков суставной поверхности ведёт к замедлению консолидации, а при внутрисуставных переломах – к артрозу [22, 25, 28, 29].

Профилактикой осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации, корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в оперированном суставе и поздняя нагрузка на оперированную конечность.

  • С целью профилактики металлоза рекомендовано применение винтов и пластины из однородного металла и из одного набора. Случайное применение винтов из разного металла может приводить к металлозу и позднему нагноению вследствие электрохимического конфликта контактирующих элементов [1, 2, 3, 4, 5, 9, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Парентеральное питание и витаминные добавки рекомендованы для нормализации обменных функций в оперированном сегменте. Назначают витаминные комплексы и препараты кальция. Терапию проводят на протяжении периода консолидации перелома [1, 4, 5, 8, 17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Трансфузии препаратов крови рекомендованы при массивной кровопотере, при которой уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Вопрос о трансфузии препаратов крови и объёмах переливаемых препаратов решается индивидуально [1, 3, 4, 5, 7, 23, 26, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Диспансерное наблюдение

  • Пациента рекомендовано наблюдать в поликлинике (травмпункте) у травматолога-ортопеда до достижения полной консолидации и принятия решения об удалении (или оставлении) имплантата. По достижении консолидации и восстановления функции оперированного сегмента пациент с наблюдения снимается [4, 5, 7, 23, 26, 35].

Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств 3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности, амплитуда движений в смежных суставах, степень деформации).

1b

A

2

Выполнено бактериологическое исследование (пунктат перед ревизионной операцией) или материала удалённой ткани и имплантата

1b

A

3

Выполнена рентгенография сегмента в проекциях, соответствующих локализации

1b

A

5

Выполнена рентгенография органов грудной клетки

1b

A

6

Выполнено КТ сегмента с 3-D моделированием

1a

A

7

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи

1b

A

10

Выполнен анализ гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения (при выполнении биопсии)

4

C

  1. Этап оперативного лечения

1

Выполнено полное удаление патологически изменённых тканей из очага повреждения

2a

B

2

Достигнут полный межотломковый контакт

2a

B

3

Достигнута стабильна фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений

2a

В

4

Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов и перекрытие линий перелома аутотрансплантатами

В

5

Достигнута оптимальная взаимная ориентация отломков с устранением всех смещений

В

6

Выполнена обработка костной ткани (свёрлами и развёртками) обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению

А

7

При ушивании раны не оставлены избыточные полости и не блокированы скользящие аппараты

А

8

Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции

1

А

9

Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает оптимальную установку в суставах и не нарушает кровообращение в конечности

А

  1. Этап контроля эффективности лечения

1

Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции.

1

A

2

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 12 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара)

2

В

3

Выполнена рентгенография сегмента в двух проекциях, а при необходимости и в дополнительной специальной укладке

1

A

4

Выполнена рентгенография сегмента двух проекциях, а при необходимости и в дополнительной специальной укладке на контрольных осмотрах в сроки 8 недель, 12 недель и 16 недель

1

A

5

Выполнено КТ сегмента на этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации

1

А

6

Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльным шкалам

2

В

  1. Этап проведения сопроводительной терапии

 

1

Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 5-7 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований

4

C

2

Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л

1

A

3

Назначение реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на вертикализацию пациента и раннюю разработку движений в смежных суставах

4

C

4

Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны

1

А

5

Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде

1

A

6

Своевременно снята иммобилизация и начаты движения в смежных суставах

1

A

         

Список литературы

  1. McRae, R. Practical fracture treatment / R. McRae, M. Esser. – Edinburg. etc: Churchill Livingstone Fifth edition, 2008. – 447 p. 
  2. Ruedi Th.P., Buckley R.E., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management: second expanded edition - AO Publishing, 2007 - 898p.
  3. Анкин, Л.Н. Травматология (европейские стандарты) Л.Н.Анкин, Н.Л. Анкин. – М: МЕДпресс-информ, 2005. – 496 с
  4. Мюллер М.Е., Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленеггер. Springer-Verlag, Москва, Ad Marginem, 1996. - 750 с.
  5. Оперативная хирургия под общей редакцией И.Литтмана, 2-е изд.- Изд-во Акад.Наук Венгрии - 1982, Будапешт, с.865-866;
  6.  Белов М.В., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Ключевский В.В Сравнение эффективности способов лечения перипротезных переломов бедра// «Травматология и ортопедия России». – 2006. - №3. – С. 33-36.
  7. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. и др. Ревизионные операции при ошибках и неинфекционных осложнениях стабильно-функционального остеосинтеза - Травматология и Ортопедия России – 2009 - №4 - с.73-80;
  8. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений: руководство для хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. – Рыбинск: «ОАО Рыбинский дом печати», 2004. – 784 с.
  9. Шаповалов В.М. Основы внутреннего остеосинтеза //В.М.Шаповалов [и др.]. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240 
  10. Воронкевич И.А. Новые способы костной пластики при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости // Травматология-ортопедия России - 2008г.- № 4 - с.78-84
  11. Лукин А.В. Ошибки и осложнения при оперативном лечении несращений костей. // Вестник хирургии – 1991 - №5 - с.127-129.
  12. Berry D.J. Management of periprosthetic fractures: the hip. J. Arthroplasty, 2002 - V 17.-p.11–3.
  13. Buttaro MA, Farfalli G, Paredes Nunez M, et al. Locking compression plate fixation of Vancouver type-B1 periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint SurgAm 2007 - V89. - p. 1964–9.
  14. Button, G., Wolinsky, P., Hak, D., Failure of less invasive stabilization system plates in the distal femur: a report of four cases. J. Orthop. Trauma 2004 - V.18, p.565–570.
  15. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия - руководство для врачей - издание второе, переработанное и дополненное - М, Медицина -1994г.- с.31;
  16. Тихилов Р.М., Воронкевич И.А. Малыгн Р.В., Ласунский С.А Пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости (изобретательство и рационализация). //Травматология и ортопедия России – 2009 - №2 - с.117-122
  17. Ткаченко С.С. Остеосинтез - Л: Медицина, 1987 - 240с.
  18. Bottlang, M., Doornink, J., Byrd, G.D., Fitzpatrick, D.C., Madey, S.M., A nonlocking end screw can decrease fracture risk caused by locked plating in the osteoporotic diaphysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2009 - V.91, p.620–627.
  19. Brouwer K.M., Wright Th.C., Ring D.C. Failure of superior locking clavicle plate by axial pull-out of the lateral screws: A report of four cases Shoulder Elbow Surg (2009) 18, e22-e25
  20. Thanasas C., Kontakis G., Angoules A., et al. Treatment of proximal humerus fractures with lockingplates: A systematic review. –J.Shoulder Elbow Surg – 2009 - V.18 - p.837-844.
  21. Chakravarthy J, Bansal R, Cooper J. Locking plate osteosynthesis for Vancouver type B1 and type C periprosthetic fractures of femur: a report on 12 patients. Injury 2007 - V38 - p.725–33.
  22. Chaudhry S., Egol K.A. Ankle Injuries and Fractures in the Obese Patient.- Orthop Clin N. Am.- V.42.- 2011.- p.45–53
  23. Crenshaw AH. Fractures of the shoulder girdle, arm and forearm. In: Crenshaw AH, editor. Campbell’s operative orthopaedics. 8th edition. St. Louis (MO): Mosby-Yearbook Inc; 1992. p. 989–95.
  24. Erhardt J.B., Grob K., Roderer G., et al. Treatment of periprosthetic femur fractures with the non-contact bridging plate: a new angular stable implant. Arch Orthop Trauma Surg., 2008 - V128 - p.409–16.
  25. Gardner, M.J., Griffith, M.H., Demetrakopoulos, D., Brophy, R.H., Grose, A.,Helfet, D.L., et al., Hybrid locked plating of osteoporotic fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. Am. 2006 - V.88, p.1962–1967.
  26. Gautier, E., Sommer, C., Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury 34 (Suppl 2), 2003. - B63–B76.
  27. Haddad FS, Duncan CP, Berry DJ, et al. Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants: use of cortical onlay allografts with or without a plate. J Bone Joint Surg Am., 2002 - V84-A - p.945–50.
  28. Kobbe P, Klemm R, Reilmann H, Hockertz TJ. Less invasive stabilisation system (LISS) for the treatment of periprosthetic femoral fractures: a 3-year follow-up. Injury 2008 - V.39 - p.472–9.
  29. Kolb W, Guhlmann H, Friedel R, Nestmann H. Fixation of periprosthetic femur fractures with the less invasive stabilization system (LISS)—a new minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws. Zentralbl Chir 2003.- V.128.- p.53–9
  30.  Marti, A., Fankhauser, C., Frenk, A., Cordey, J., Gasser, B., 2001. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures. J. Orthop. Trauma,-V.15- p. 482–487.
  31. Nelissen EM, van Langelaan EJ, Nelissen RG. Stability of medial opening wedge high tibial osteotomy: A failure analysis. - Int Orthop- 2010- V.34.- p.217-223.
  32. Schutz, M., Muller, M., Krettek, C., et al., Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury, 2001- V.32 (Suppl 3), SC48–SC54.
  33. Spahn G. Complications in high tibial (medial opening wedge) osteotomy. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124:649-653.
  34. Schr?ter S., Gonser C.E., Konstantinidis L., et al. High complication rate after diplanar open wedge high tibial osteotomy stabilized with a new spacer plate (position HTO plate) without bone substitute  J. Arthrosc. and Rel. Surg., Vol 27, No 5 (May), 2011: p. 644-652
  35. Sommer, C., Babst, R., Muller, M., Hanson, B., Locking compression plate loosening and plate breakage: a report of four cases. J. Orthop. Trauma, 2004. – V.18- p.571–577.
  36. Sommer, C., Gautier, E., Muller, M., Helfet, D.L., Wagner, M., First clinical results of the locking compression plate (LCP). Injury, 2003- 34 (Suppl 2), B43–B54.
  37. Stoffel, K., Lorenz, K.U., Kuster, M.S., Biomechanical considerations in plate osteosynthesis: the effect of plate-to-bone compression with and without angular screw stability. J. Orthop. Trauma 2007- V.21, p.362–368.
  38. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al. Treatment of mid-shaft clavicle fractures: systemic review of 2144 fractures. J Orthop Trauma 2005.-V19.-N7- p.504–8.
  39. Strauss, E.J., Schwarzkopf, R., Kummer, F., Egol, K.A., The current status of locked plating: the good, the bad, and the ugly. J. Orthop. Trauma, 2008- V.22, p.479–486.
  40. Vallier, H.A., Hennessey, T.A., Sontich, J.K., Patterson, B.M., Failure of LCP condylar plate fixation in the distal part of the femur. A report of six cases. J. Bone Joint Surg. Am., 2006 - V.88, p.846–853.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Кочиш А.Ю. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и воспитательной работеФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Денисов А.О. – к.м.н., ученый секретарь ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Воронкевич И.А. – д.м.н., заведующий научным отделением лечения травм и их последствий ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Парфеев Д.Г. к.м.н., врач травматолог-ортопед, заведующий отделением №1 ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Варфоломеев А.П. – к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения №8 ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные анголязычные публикации в электронной текстовой базе данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE, систематические обзоры и мета-аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane, клинические рекомендаци Американской Академии Ортопедических Хирургов (AAOS) по лечению осложнений механического происхождения, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с осложнениями после остеосинтеза костей конечностей Международной ассоциации остеосинтеза (AO-ASIF), а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляет 25 лет.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

  1. Травматологи-ортопеды 14.01.15
  2. Хирурги 14.01.17
  3. Врачи общей практики 31.08.54
  4. Администраторы лечебных учреждений
  5. Юристы
  6. Пациенты

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Уголовный кодекс Российской Федерации

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.  (Изменения и дополнения

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1  «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств»

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Загрузки: Порядок.doc, Приложение 1.doc, Приложение 2.doc, Приложение 3.doc, Приложение 4.doc, Приложение 5.doc, Приложение 6.doc,Приложение 7.doc, Приложение 8.doc, Приложение 9.doc, Приложение 10.doc,Приложение 11.doc, Приложение 12.doc, Приложение 13.doc, Приложение 14.doc, Приложение 15.doc, Приложение 16.doc.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

«Осложнения механического происхождения СУФКК» – это потеря стабильности фиксации отломков имплантатом после травматолого-ортопедической операции. Повреждения, приводящие к потере стабильности фиксации могут развиваться как в конструкции имплантата, так и в кости, находящейся в непосредственном контакте с конструкцией. Потеря стабильности приводит к нарушению процесса консолидации с формированием замедленной консолидации, развитию несращения (ложного сустава) или консолидации с деформацией.

Лечение этого состояния практически всегда – оперативное. Как правило это – большая операция (ревизионное вмешательство с заменой имплантата и, возможно, с пересадкой кости), либо (значительно реже) малая операция, направленная на устранение малых форм этого осложнения.

Выполнение ревизионного вмешательства по поводу осложнения механического происхождения СУФКК целесообразно проводить в учреждениях достаточно высокого уровня, специализирующихся на таких операциях: клиники НИИ и кафедр медицинских Университетов, клиники областных, краевых и республиканских больниц, федеральные специализированные ортопедические центы.

При осложнении механического происхождения, связанном с устройствами, фиксирующими кости конечностей возникает боль после «светлого промежутка», на протяжении которого в послеоперационном периоде. Наиболее частыми причинами этого осложнения являются нарушение пациентом врачебных рекомендаций, а также нарушение технологии операции, либо конструктивные дефекты имплантатов.

Кроме указанных основных причин вероятность такого осложнения возрастает при:

  • повторной травме оперированного сегмента;
  • избыточном весе;
  • заболеваниях паращитовидных желёз;
  • сахарном диабете;
  • неправильном подборе костылей, иммобилизирующих устройств, туторов и гипсовых повязок;
  • системном и локальном остеопорозе, в том числе, связанном с системными заболеваниями (большие коллагенозы, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами, истощение и использование патологических диет);
  • генетической предрасположенности к нарушению консолидации;
  • последствиях политравмы с нарушением функции конечностей, затрудняющих соблюдение лечебно-охранительного режима, ограничения и дозировки нагрузок и проведению рациональной физиофункциональной терапии.
  • :
  • Боль в области оперированного сегмента, особенно, появившаяся после «светлого промежутка»;
  • Появление болезненной подвижности, хруста в области бывшего перелома или ложного сустава, оперированного с применением имплантата;
  • Снижение амплитуды движений или появление боли при движениях;
  • Рентгенологические данные, свидетельствующие о нарушении консолидации или смещении отломков
  • Появление деформации или болезненного уплотнения в оперированном сегменте;
  • Отёк сегмента и изменение его окраски (покраснение или пигментация)

Для того чтобы снизить вероятность развития осложнения механического происхождения, связанного с устройством, фиксирующим кости конечностей необходимо:

  1. Внимательно отнестись к врачебным рекомендациям, полученным после ортопедического вмешательства, особенно вопросы, касающиеся нагрузок, сроков иммобилизации, начала и интенсивности разработки и нагрузок. В случае неуверенности в понимании инструкций переспросить оперировавшего хирурга что и в какой последовательности можно и нельзя делать пациенту в послеоперационном периоде и особенно после выписки из стационара;
  2. Тщательно изучить технику и правила ходьбы на костылях, методику реабилитационного лечения (особенно правила безопасной разработки движений) и его этапности, то есть перехода от малых нагрузок и амплитуд движений к постепенному их увеличению;
  3. Тщательно соблюдать сроки регулярных осмотров у травматолога-ортопеда, в том числе оперировавшего (в клинике) с выполнением контрольных рентгенологических исследований, предваряющих переход к очередному реабилитационному периоду, заключающемуся в смене нагрузок и определению их оптимальной интенсивности;
  4. Применять реабилитационную терапию только согласовав её интенсивность и характер с оперировавшим ортопедом (отделением клиники);
  5. После консолидации своевременно прибыть на осмотр для решения вопроса об удалении имплантата его динамизации или оставлении в организме.

Лечение осложнения механического происхождения, связанного с устройством, фиксирующим кости конечностей — это длительный процесс, который как правило длится дольше консолидации перелома соответствующей локализации, может длиться много месяцев и даже более года и поэтому требует много сил и терпения.

Для лечения данного заболевания на ранних стадиях его развития применяются специальные ортопедические приспособления: костыли, ходунки, туторы, брейсы, бандажи, ортопедические стельки, ортезы. Их применение обязательно должно быть согласовано с ортопедом, выполнявшим ревизионное вмешательство.

При выполнении упражнений лечебной гимнастики необходимо составление индивидуального комплекса упражнений, подобранных конкретно под особенности ревизионного вмешательства, выполненного данному пациенту.

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика