Органические, включая симптоматические, психические расстройства у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Органические психические расстройства
• Деменция
• Органический амнестический синдром
• Делирий
• Органический галлюциноз
• Органическое кататоническое расстройство
• Органическое бредовое расстройство
• Органические расстройства настроения
• Органическое тревожное расстройство
• Органические непсихотические расстройства
• Органическое расстройство личности
• Легкое когнитивное расстройство
• Диагностика органического психического расстройства
• Лечение органического психического расстройства

Список сокращений

МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

ОПР – органические психические расстройства

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 

ЦНС – центральная нервная система

ЭПИ – экспериментально-психологическое исследование

 

 

Термины и определения

Деменции (приобретенное слабоумие) – группа расстройств в связи с прогрессирующим органическим церебральным заболеванием либо перенесенным тяжелым поражением головного мозга, которое проявляется стойким оскуде­нием психической деятельности с нарушением ряда высших корковых функ­ций; нарушения когнитивных функций у больных сопровождаются обедне­нием эмоций, нарушением эмоционального контроля, поведения или мотива­ций.

Дефицитарные органические психические расстройства – совокупность патогномоничных для органических психических расстройств (ОПР) нарушений, характеризующаяся выпадением тех или иных психических функций.

Органические аффективные расстройства - группа расстройств органической этиологии, характеризующаяся преобладанием в клинической картине расстройств настроения.

Органические психотические расстройства – группа расстройств органической этиологии, которые в соответствии с общими критериями диагностики соответствуют психотическому уровню расстройств (грубая дезинтеграция психической деятельности, нарушение критики). Согласно указаниям Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения (возбуждение, ступор).

Органические личностные расстройства - группа расстройств органической этиологии, для которой характерны значительные изменения привычного образа преморбидного поведения с преимущественым нарушением выражения эмоций, потребностей и влечений.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Органические, включая симптоматические, психические расстройства представляют собой сово­куп­ность этио­патогенетически и феноменологически различных последст­вий ор­ганического поражения головного мозга, для диагностики которых имеют значение три  принципиальных обстоя­тельства: факт перенесенной экзоген­ной вредности, наличие патогномоничных психопа­тологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возмож­ность объектив­ного выявления церебрального патоморфологического суб­страта.

В современной классификации (МКБ-10) органи­че­ское психиче­ское расстройство трактуется как дисфункция либо первичная (в результате непосредственного, либо пре­иму­щественного поражения мозга), либо - вто­ричная, когда мозг поража­ется как один из многих органов при системных заболеваниях. Соответст­венно, тер­мином «органический» предлагается обозначать клинические прояв­ления бо­лезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диаг­ностируемым це­реб­ральным или системным заболеванием; термином «симптоматический» - органические психические расстройства, возни­кающие вторично при сис­темном экстрацеребральном заболевании.

1.2 Этиология и патогенез

Общие представления об этиологии ОПР сформулированы в адаптированном варианте МКБ-10 (кодируются шестым знаком) и предполагают возможность разграничения этиологически разных вариантов ОПР, а также их смешанные формы и ОПР неясного генеза. Кроме того, существует этиопатогенетическая специфика отдельных форм ОПР (болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, Паркинсона, сосудистая деменция, амнестическое расстройство и др.) в зависимости от характера, очага и глубины поражения.

С учетом патогенетических характеристик выделяют две категории расстройств – причинно связанные с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания и вторично поражающие мозг при различных системных, эндокринных, соматических заболеваниях, состояниях интоксикации). [1-5].

1.3 Эпидемиология

Органические психические расстройства представ­ляют собой один из наиболее распространенных вариантов психической па­тологии, что объясняется, прежде всего, частотой в популяции бытового, производственного травматизма, экстен­сивностью неблагоприятного эко­ло­гического воздействия. В 2011 г. в контингенте больных доля больных с органическими расстройствами составила 33,5%, среди впервые диагностированных - 39,7%. Столь высокие доли больных органическими расстрой­ствами обусловлены главным образом ростом числа дорожно-транспортных происшествий, производственного и бытового травматизма, увеличением потребления суррогатов алко­голя, других токсических веществ. Незначительное увеличение числа больных в 2011 г. по сравнению с 2010 г. отмечено по таким рубрикам, как органические психозы и/или слабоумие (на 0,2%), в том числе количество больных сосудистой деменцией и другими органическими психозами и/или слабоумием увеличилось соответственно на 1,8 и 2,1%. В группе больных непсихотическими психическими расстройствами наибольший уровень заболеваемости имеет место по рубрике «органические непсихотические расстройства» -657,5 на 100 тыс. населения и 44,5% в общем числе больных [6].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F00 – Деменция при болезни Альцгеймера

F01 – Сосудистая деменция

F02 – Деменция при других болезнях, классифицированная в других рубриках

F03 – Деменция неуточненная;

F04 – Органический амнестический синдром;

F05 – Делирий;

F06 – Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией

          головного мозга или соматической болезнью;

F07 – Расстройства личности и поведения;

F09 – Неуточнённые органические или симптоматические психические расстройства.

Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии. В адаптированном для использования в Российской Федерации варианте МКБ-10 предусмотрена возможность традиционной этиологической оценки ОПР за счёт использования дополнительного шестого знака:

F0х.хх0 — в связи с травмой головного мозга;

F0х.хх1 — в связи с сосудистым заболеванием головного мозга;

F0х.хх2 — в связи с эпилепсией;

F0х.хх3 — в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга;

F0х.хх4 — в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

F0х.хх5 — в связи с нейросифилисом;

F0х.хх6 — в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями;

F0х.хх7 — в связи с другими заболеваниями;

F0х.хх8 — в связи со смешанными заболеваниями;

F0х.хх9 — в связи с неуточнённым заболеванием.

Кроме того, психическое состояние больных деменцией может утяжеляться за счёт других расстройств, актуальность которых и определяет тяжесть состояния, лечебную тактику. В классификации они учитываются пятым знаком:

F0х.х0 — без дополнительных симптомов;

F0х.х1 — другие симптомы, преимущественно бредовые;

F0х.х2 — другие симптомы, преимущественно галлюцинаторные;

F0х.х3 — другие симптомы, преимущественно депрессивные;

F0х.х4 — другие смешанные симптомы.

1.5 Классификация

Современный диагностический подход (МКБ-10) состоит в суже­нии круга симптомов, которые следует считать патогномоничными для ор­ганиче­ских психических рас­стройств. Их рекомендуется рассматривать в двух ос­новных группах расстройств: а) синдромы, где наиболее характер­ными и по­стоянными являются либо поражение когнитивных функций, либо наруше­ния осознания (расстройства сознания, внимания); б) синдромы с преобла­дающими расстройствами восприятия (галлюцина­ции), мышления (бред), на­строения и эмоций, общего склада личности и поведения. Последняя группа расстройств «имеет меньше оснований быть причисленной» к разделу орга­нических психиче­ских расстройств.

Клинически целесообразным является выделение следующих групп заболеваний в рамках органического психического расстройства: деменции (F00 - Деменция при болезни Альцгеймера, F01 - Сосудистая деменция, F02 - Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах, F03 - Деменция неуточненная), дефицитарные органические психические расстройства (F04 - органический амнестический синдром, F06.7 - легкое когнитивное расстройство, F06.6 - органическое эмоционально лабильное расстройство, F07.1 - постэнцефалитический синдром, F07.2 - постконтузионный синдром), органические психотические расстройства (F05 – делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами, F06.0 - органический галлюциноз, F06.1 - органическое кататоническое расстройство, F06.2 - органическое бредовое расстройство), органические аффективные расстройства (F06.3 - органические расстройства настроения, F06.4 - органическое тревожное расстройство), органические личностные расстройства (F06.5 - органическое диссоциативное расстройство, F07.0 - расстройство личности органической этиологии, F07.8 - другие органические расстройства личности и поведения, обусловленное болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга). [1-5].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностическое исследование включает психиатрическое обследование, состоящее из сбора жалоб, объективного и субъективного анамнеза.

При опросе пациента следует обратить внимание на наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики, что может указывать на этиологию и патогенез данного состояния.

• Рекомендовано проведение клинического (психопатологического) обследования для выявления расстройств сознания, восприятия, когнитивных нарушений, расстройств эмоциональной и волевой сфер, двигательных нарушений [2-3; 7; 8; 9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано проведение тщательного соматического и неврологического обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и др.) для подтверждения или исключения органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) и выявления сопутствующей соматической патологии [2-3; 7; 8; 9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано провести исследование крови (общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование уровня глюкозы в крови, исследование крови на ВИЧ, гепатиты, возбудителя сифилиса), общий клинический анализ мочи [2-3; 7; 8; 9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

2.4 Инструментальная диагностика

Являясь обязательной и неотъемлемой частью клинико-биологической оценки ОПР, эти методы позволяют верифицировать наличие структурных элементов болезни, прямо или косвенно оценить их локализацию, размер, функциональное состояние ЦНС.

При диагностике ОПР рекомендовано проведение:

• электроэнцефалографического исследования [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• реоэнцефалографии [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• эхоэнцефалографии [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• допплерографии магистральных артерий головы [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• рентгенографии черепа в одной или более проекциях [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• компьютерной томографии головы [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• магнитно-резонансной томографии головного мозга [2-3; 7; 8; 9; 10];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• в ряде случаев для уточнения диагноза необходимым оказывается проведение электрокардиографических исследований [2-3; 7; 8; 9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

2.5 Иная диагностика

• Рекомендовано проведение экспериментально-психологического исследования (ЭПИ) [4; 5; 9].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от поставленных целей (оценка когнитивной, эмоциональной, волевой сфер, определение индивидуально-типологических особенностей и т.д.), а также нейропсихологические тесты, направленные в первую очередь на выявление когнитивных расстройств: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, батарея тестов на лобную дисфункцию, тест 5 слов. Для дифференциальной диагностики используется ишемическая шкала Хачинского. Хорошим дополнительным методом диагностики умеренных когнитивных нарушений является Монреальская когнитивная шкала (MoCa). Оценочные шкалы: клиническая рейтинговая шкала деменции (CDR), шкала общих нарушений (GDS) и др. [2-3; 7; 8; 9; 10; 11].

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

 Целью лечебно-реабилитационных мероприятий при ОПР является предупреждение дальнейшего повреждения мозга, максимально дли­тельное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной ак­тивности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений по­ведения.

Лечение органических психических расстройств должно проводиться комплексно с использованием всего арсенала доступных терапевтических средств. Комплексность предполагает проведение психофармакотерапии, психотерапии, социотерапии (работа с родственниками, ухаживающими лицами и т.д.).

Выбор условий ле­чения (амбулаторно, стационарно и т.д.) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально. Показаниями для помещения больного в стационар явля­ются острые и подострые психозы, нарушения сознания, состояния психомоторного воз­буждения, наличие суицидальных тенденций, другие психические расстройства, не купи­рующиеся в амбулаторных условиях (нарушения влечений, насильственные действия, су­дорожные припадки).

Этиотропная терапия направлена на устранение причины органического психического расстройства. Возможна в тех случаях, когда известна этиология заболевания: черепно-мозговая травма, нейроинфекция и т.д. Используются антибиотики, противовирусные препараты и т.д.

Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезненного про­цесса и включает в себя дегидратацию, детоксикацию, нормализацию мозговой гемоди­намики и метаболизма.

Симптоматическая терапия направлена на устранение имеющейся продуктивной психопатологической симптоматики. Используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, противоэпилептические средства) с учетом синдромальной структуры расстройства.

Длительность стационарного лечения в среднем составляет 30-60 дней. Сроки амбулаторного лечения определяются динамикой состояния и составляют от 6 месяцев до года и более, у отдельных категорий больных - на протяжении всей жизни.

• Рекомендованы лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационара   для купирования острой психопатологической симптоматики, упорядочивания поведения, подбора адекватной терапии, решения социальных вопросов [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: В амбулаторных условиях целью лечебно-реабилитационных мероприятий является достижение стабилизации психического состояния с редукцией остаточной симптоматики (после стационарного лечения), устранение пароксизмальных нарушений.

Индивидуальность терапии предполагает последовательный выбор оптимального набора используемых методов для каждого пациента с учетом ведущей симптоматики, преимущественной локализации поражения мозга и профиля асимметрии, клинической и возрастной динамики нарушений, лекарственного взаимодействия [2-3; 7; 8; 10; 12].

 Основные звенья патогенетической терапии:

• Рекомендовано использование ингибиторов холинэстеразы (галантамина**, донепезила, ривастигмина**, ипидакрина), в первую очередь у пациентов с легкой и умеренной деменцией. В случаях с более тяжелой деменцией в сочетании с модулятором глутаматных NMDA-рецепторов мемантином** [2-3; 7; 8; 10; 12; 13; 14; 21].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А)

• Рекомендован контроль сосудистых факторов риска (профилактика острых нарушений мозгового кровообращения), коррекция эндотелиальной дисфункции, осуществление нейропротекции и стимуляция церебральных репаративных процессов [2-3; 7; 8; 10; 12; 13; 14].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А)

•  Для лечения метаболических и сосудистых нарушений головного мозга рекомендовано использовать [3; 8; 10; 12]:

- актовегин# по 10–20 мл (400–800 мг препарата) в/в капельно в течение 2 нед. с    последующим переходом на таблетированную форму;

 - холина альфосцерат** 400 мг 3 раза/сутки в течение 3-6 месяцев;

- ницерголин - 15-30 мг/сутки в течение 2-3 месяцев; 

- этилметилгидроксипиридина сукцинат** -  в/в струйно или капельно в дозе 200–500 мг 1–2 раза в сутки на протяжении 14 дней. Затем — в/м по 100–250 мг/сут на протяжении последующих 2 нед.

- циннаризин – 75-150 мг/сутки в течение нескольких месяцев (с учетом лекарственного сочетания с антигипертензивными, сосудорасширяющими, ноотропными средствами, с осторожностью при экстрапирамидных расстройствах и в сочетании с препаратами, вызывающими последние);

- нимодипин** - 90 мг/сутки в течение нескольких месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)

• Для профилактики повторных сосудистых атак рекомендовано: антиагрегантная терапия, контроль и коррекция артериального давления, уровня сахара и холестерина крови [8].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)

Комментарий. Предпочтительно применение монотерапии ацетилсалициловой кислотой**# (50–325 мг/сутки) или комбинации ее с дипиридамолом или клопидогрелом** (75 мг/сутки).

• Из ноотропных препаратов рекомендовано [3; 12]:

- фонтурацетам 400 мг в сутки курсом 30 дней;

- аминофенилмасляная кислота по 250-500 мг 3 раза/сутки, курс -  2-3 недели;

 - церебролизин** в дозе 20-30 мл ежедневно внутривенно капельно в 100-200 мл        физиологического раствора, курс - 20 инфузий;

- пирацетам** – до 10 г/сутки в/в капельно, при улучшении дозу постепенно                       снижают и переходят на пероральное применение;

- гопантеновая кислота - 1000-1500 мг/сутки;

- никотиноил-гамма-аминомасляная кислота - 40-150 мг/сутки в течение 1-2                        месяцев;

- пиритинол - 300-400 мг/сутки, в течение 1-3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств– B)

Комментарии: препараты с ноотропным действием не рекомендованы при острых психотических состояниях, психомоторном возбуждении, выраженной тревожной депрессии [3].

3.1.1 Лечение деменции предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Стационарное лечение необходимо при развитии состояний спутанности (делирия), острых психотических и аф­фективных состояний, не купирующихся в амбулаторных условиях, а также для решения диагностических и социальных вопросов.

• Для купирования состояний выраженной спутанности рекомендовано использовать галоперидол** 0,5-1,5 мг сутки, тиаприд (150–200 мг/сут). [3; 15; 16]. 

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – B)

Комментарий. Симптоматическая терапия состояний спутанности проводится после тщательного соматического обследования. В связи с вероятностью развития спутанности пациентам с деменцией не рекомендуется назначение бензодиазепиновых транквилизаторов и трициклицеских антидепрессантов.

• Для купирования поведенческих расстройств рекомендованы атипичные нейролептики [3; 12; 15].

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А)

Комментарии: Рисперидон** в начальной дозе по 0,25 мг два раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают на 0,25 мг два раза в сутки (не чаще чем через день). Оптимальная доза - по 0,5 мг два раза в сутки. Оланзапин**# до15 мг в сутки. С учетом заведомо неблагоприятного соматоневрологического фона, все психотропные средства назначаются в минимальных терапевтических дозах и в дальнейшем медленно титруются.

 

3.1.2 При дефицитарных органических психических расстройствах, лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях. При выраженных расстройствах с нарушением адаптации - показано стационарное лечение, для подбора адекватной терапии.

• При развитии органического амнестического синдрома целью терапевтических мероприятий является максимально возможное восстановление мнестических функций, сохранение уровня адаптации. Рекомендована этиотропная терапия, заключающаяся в лечении заболевания, вызвавшего развитие органического амнестического синдрома (интоксикация, гипоксия, системные соматические заболевания, первичное поражение головного мозга и др.), а также патогенетическая терапия, направленная на нормализацию мозгового кровотока, улучшение обменных процессов головного мозга [3; 12; 14].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств– В)

Комментарий. Используются препараты нейрометаболического действия: ноотропы, препараты с нейротрофическим и нейропротективным действием: цитиколин**  по 200-300 мг 3 раза/сутки, аминофенилмасляная кислота 0,5 г 3 раза/сутки, пирацетам** - начальная доза 6 г/сутки, поддерживающая -1,2-4,8 г/сутки до 3 месяцев, гопантеновая кислота по 1000-1500 мг/сутки;  пиритинол по 300-600 мг/сутки в течение 2-3 месяцев; церебролизин** по 5 мл в/м в течение месяца или по 10 мл в/в в течение 20 дней; мемантин** по 20 мг/сутки в два приема в течение  2 месяцев; никотиноил-гамма-аминомасляная кислота по 40-150 мг/сутки в течение 1-2 месяцев.

• При легких и умеренных когнитивных нарушениях кроме вазотропных и нейрометаболических лекарственных средств, рекомендовано использовать дофаминергический и норадренергический препарат пирибедил** 50 мг/сутки не менее трех месяцев [14].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• При преобладании астенических и эмоционально-лабильных расстройств рекомендовано особое внимание следует уделять проведению патогенетической, общеукрепляющей терапии [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарий. Используется морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол 30 мг/сутки, распределенные на 3 приема в течение 2-4 недель.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат** назначают внутрь по 125-250 мг 3 раза/сутки, в течение 2-6 недель.

Адамантилбромфениламин – в суточной дозе 100-200 мг в 2 приема. Длительность курсового применения препарата составляет 2-4 недели.

Кроме того, применяются антидепрессанты, карбамазепин** (100-400 мг/сут), короткими курсами транквилизаторы. При выраженной эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях – тиоридазин**, перициазин**, левомепромазин** [3; 12].

3.1.3 При преобладании в структуре органического психического расстройства аффективных нарушений целью терапевтических мероприятий является их купирование наряду с сохранением социальной и трудовой адаптации больных, коррекция нарушений поведения.

• Маниакальные расстройства рекомендовано купировать малыми дозами нейролептиков и производными вальпроевой кислоты**# [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств - В)

• При лечении биполярных аффективных расстройств, смешанном гневливом аффекте рекомендовано лечение карбамазепином** (200-800 мг/сутки), окскарбазепином**# до 1200 мг/сутки, при преобладании маниакальных расстройств - карбонатом лития (среднесуточная доза 1,2г) [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• При лечении депрессии рекомендовано применение четырехциклических и серотонинергических антидепрессантов [3; 12; 15].

 Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарий: Показаны препараты с минимальным побочным действием: мапротилин по 25-75 мг/сутки, пипофезин** по 150-200 мг/сутки, пирлиндол по 150-300 мг/сутки, циталопрам по 20-30 мг/сутки. При депрессии с тревогой: миансерин по 90 мг/сутки, тразодон по 150 мг/сутки. При апатической депрессии: моклобемид по 150-450 мг/сутки, пароксетин** по 20-40 мг/сутки, флуоксетин** по 20-40 мг/сутки. При аффективных расстройствах, сочетающихся с судорожным синдромом, показан ламотриджин в дозе до 500 мг/сутки (при сочетании с вальпроатами дозу снижают вдвое). Профилактический прием карбамазепина** (100-600 мг/сутки) дает хороший эффект при стойких колеблющихся по выраженности депрессивных расстройствах.

• При невротических расстройствах рекомендованы антидепрессанты и анксиолитики, а также нормотимические и вегетостабилизирующие средства [3; 12; 15].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарий. Целесообразно применять малые дозы препаратов, но достаточно продолжительное время (один месяц активной терапии, до полугода поддерживающей терапии, неопределенно долгий прием нормотимиков с профилактической целью). При этом более эффективными и безопасными являются небензодиазепиновые средства: аминофенилмасляная кислота и тетраметилтетраазабициклооктандион.

         При лечении тревожных, обсессивно-фобических расстройств рекомендовано применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам 20-40 мг в сутки, пароксетин** 20-40 мг в сутки и др. в сочетании с гидроксизином** по 50–100 мг в сутки, алимемазином (100 мг в сутки), тиоридазином** (75 мг в сутки), сульпиридом** (400-600 мг в сутки). Альтернативой СИОЗС могут быть венлафаксин (150 мг в сутки), милнаципран.   При непереносимости СИОЗС (в том числе заведомо ожидаемой в силу возраста и соматоневрологического фона) или их неэффективности могут быть назначены наиболее безопасные антидепрессанты разных химических групп: мапротилин, миансерин, миртазапин, тразодон, пипофезин**, пирлиндол, исходя из индивидуального профиля переносимости и совместимости с другими принимаемыми пациентом лекарственными средствами. В случае резистентности к перечисленным вмешательствам, возможно назначение кломипрамина** (50-100 мг), в том числе внутримышечно. Также используется аминофенилмасляная кислота. В качестве снотворных средств предпочтительны зопиклон** или золпидем в виде кратковременных курсов. Обязательно проведение этиотропной и патогенетической терапии, в том числе, достижение контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений.

3.1.4 В случаях, когда ведущими в клинической картине органического психического расстройства являются личностные нарушения, целью терапевтических мероприятий является коррекция нарушений поведения, поддержание социальной и трудовой адаптации. Лечение преимущественно амбулаторное, стационарное - лишь в случае выраженной декомпенсации, значительных нарушениях адаптации.

• для коррекции поведения рекомендовано использовать преимущественно нейролептики (перициазин**, трифлуоперазин**) в небольших дозах [3; 12];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• при психомоторном возбуждении, повышенной конфликтности рекомендовано использовать хлорпромазин**, галоперидол** [3; 12];

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств - В)

• для коррекции аффективных нарушений рекомендован карбамазепин**, мапротилин, кломипрамин** [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

 3.1.5        Психотические нарушения, возникающие в рамках органического психического расстройства, предполагают лечение в стационаре.

• При органических психотических расстройствах рекомендовано применение атипичных нейролептиков (кветиапин** до 600 мг /сутки, арипипразол 30 мг/сутки, алимемазин 100 мг/сутки, сульпирид** 600 мг/сутки). [3; 12; 15].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)

• Симптоматическая терапия органического галлюциноза осуществляется с учетом остроты болезненного состояния и наличия органического поражения головного мозга. Рекомендовано применение нейролептиков, показанных при острых и хронических галлюцинаторных расстройствах [3; 12].

 Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: Используются перфеназин** по 8-16 мг/сутки в 2-4 приема; галоперидол** по 5-10 мг/сутки; зуклопентиксол** по 10-20 мг/сутки (максимально до 50 мг/сутки); рисперидон** по 0,5 мг/сутки в 2 приема, постепенно увеличивая дозу до 1-2 мг/сутки; также используются трифлуоперазин**, флупентиксол**. После выписки из стационара необходима поддерживающая терапия не менее 2-3 месяцев. В дальнейшем проводятся курсы противорецидивного лечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.

• При лечении органического кататонического расстройства рекомендована симптоматическая терапия направлена на купирование ведущего психопатологического синдрома (с учетом факторов риска развития побочного действия психотропных препаратов при применении у лиц с органическим поражением головного мозга). При кататоническом возбуждении лечение осуществляется в соответствии с принципами купирования других видов психомоторного возбуждения [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: Используются клозапин по 150-450 мг/сутки в 2-3 приема; галоперидол** (среднесуточная доза - 20-30 мг); трифлуоперазин** в начальной дозе 1-5 мг/сут в 2-4 приема с постепенным увеличением дозировки максимально до 80 мг.  При наклонности к появлению выраженных побочных экстрапирамидных расстройств предпочтителен клозапин. При лечении кататонического ступора рекомендуются те же нейролептики, нормализующие двигательную активность больных – галоперидол**, трифлуоперазин**.

• Для лечения органического бредового расстройства рекомендовано использовать нейролептики с выраженным общим антипсихотическим действием [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: Используется галоперидол** (до 40 мг/сутки), препараты с избирательным антибредовым эффектом: трифлуоперазин** (40 мг/сутки), перфеназин** (30-50 мг/сутки). Для снижения бредовой напряженности показана их комбинация с нейролептиками седативного действия (хлорпромазин** до 200 мг/сутки, левомепромазин** до 200 мг/сутки). Активным антипсихотическим эффектом обладают зуклопентиксол** (до 40 мг/сутки), рисперидон** (4-8 мг/сутки), оланзапин** (15 мг/сутки).

• Использование пролонгированных нейролептиков у лиц с органическим бредовым расстройством не рекомендовано в связи с особой реактивностью больных и высоким риском развития побочных эффектов [3; 12].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарий: При назначении высоких доз нейролептиков на фоне выраженной резидуально-органической симптоматики, следует одновременно применять холинолитические средства (бипериден**, тригексифенидил** и др.).

• Лечение делирия, не вызванного алкоголем или другими психоактивными веществами, комплексное (дезинтоксикация, ликвидация метаболических и гемодинамических нарушений, предупреждение отека мозга и других осложнений). Для купирования резкого психомоторного возбуждения рекомендованы атипичные нейролептики: клозапин, кветиапин**, рисперидон**, оланзапин**, галоперидол**, тиаприд в малых дозах [3; 12; 18].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

Комментарии: после купирования острого состояния терапия направлена на профилактику рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных, общеукрепляющих, биостимулирующих средств.

3.2 Иное лечение

• При непсихотических органических психических расстройствах, особенно у лиц молодого возраста, рекомендовано использовать трудотерапию, психотерапевтические методы лечения, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов - индивидуальная и групповая личностно-ориентированная, рационально-поведенческая, когнитивно-поведенческая и др. [3; 19].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С3)

• При когнитивных нарушениях у пациентов рекомендовано использовать когнитивное стимулирование: групповая творческая активность (совместные интеллектуальные игры, самодеятельность, активное социальное общение и др.) [13].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий. Наиболее эффективной методикой считается когнитивный тренинг:

- выявление с помощью психологических методов исследования наиболее пострадавших когнитивных функций, и «тренировка» их с помощью специальных упражнений;

- когнитивная реабилитация: выработка индивидуализированных стратегий преодоления имеющегося когнитивного дефекта за счет относительно сохранных когнитивных функций.7%%

4. Реабилитация

• В реабилитационные мероприятия должны рекомендовано включать включить когнитивный тренинг, стимуля­цию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку лиц, ухаживающих за больным [2, 3, 10, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика органических психических расстройств строится с учетом их этиопатогенеза и патогномоничных проявлений болезни.

• Первичная профилактика ОПР наименее специфична. Рекомендовано ре­ше­ние масштаб­ных медико-социальных проблем по предупреждению не­благо­приятных экзогенных воз­действий (воз­действий (экологических катастроф, в пер­вую оче­редь), бытового и промышленного травматизма, повышение эф­фективности санитарно-гигиенических мероприятий в груп­пах риска насе­ления [2; 3; 4].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).

• С целью вто­ричной профилактики рекомендовано предупреждение развития неблагоприятных вариантов органического психического расстройства - прогредиентного зло­качественного течения, малообратимых форм органи­ческого дефекта, орга­нических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на «ор­ганической почве» вто­ричной психической патоло­гии, прежде всего синдрома зависимо­сти от психоактивных веществ [2; 3; 4].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).

• Для третичной профи­лактики, предполагающей предупреждение рецидивов, обостре­ний бо­лезни, у лиц с ОПР рекомендован учет: а) базисных пато­генетических ха­рактеристик болезни (прогредиентное/резидуальное состояние); б) веро­ятно­сти спонтанных ухудшений болезни (например, при церебрально-сосудистой патоло­гии); в) высокой зна­чимости неблагоприятных внешних воздействий (психогенных в том числе) на динамику болезни [2; 3; 4].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: специфические проблемы третичной профи­лактики у ряда больных (с преобладающими органическими личностными расстройствами, наличием когнитивного снижения) могут быть обуслов­лены и закрепляющимся у них «саморазру­шающим стилем поведе­ния» - алкоголизаций, употреблением наркотиков, привычно аг­рессивного стиля поведения и др. Типичная для многих больных с органическим пораже­нием головного мозга своеобразная «внутренняя картина» болезни (игно­ри­рование ее про­явлений) также значительно усугубляет трудности организа­ции внебольничной лечебно-реабилитационной работы с такими па­циен­тами.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Для предупреждения неблагоприятного прогноза рекомендована своевременная ранняя диагностика непсихотических, недементных вариантов ОПР. В ином случае упускается время для выработки необходимых лечебно-профилактических мероприятий [5].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

• Рекомендовано при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий учитывать уровень социального функционирования пациента, от которого во многом зависит благоприятность/неблагоприятность исхода болезни [4].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С).

• .Комментарии: ОПР в силу их распространенности в популяции представляют собой так называемую «патологическую почву», на которой происходит становление разнообразной коморбидной патологии - зависимости от психоактивных веществ, психогенные расстройства, хронические соматические и неврологические заболевания. Присоединение этой «вторичной» по отношению к ОПР патологии существенно утяжеляет течение и ухудшаети ухудшает прогноз заболевания, затрудняет диагностику и выбор лечебной и реабилитационной тактики [4; 20].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Выполнено установление синдромальная структура расстройства	В	3
2.	Выполнено соматоневрологическое обследование	В	3
3.	Выполнена психологическая диагностика	С	5
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови	В	3
5.	Выполнен биохимический анализ крови (исследование уровня глюкозы в крови)	В	3
6.	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	В	3
7.	Выполнен общий клинический анализ мочи	В	3
8.	Выполнена электроэнцефалография и/или реоэнцефалография и/или эхоэнцефалография и/или допплерография магистральных артерий головы и/или рентгенография черепа в одной и/или более проекциях и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга и/или электрокардиография	В	3
9.	Выполнен подбор условия лечения (амбулаторное или стационарное)	С	5
Стационарное лечение
1.	Выполнено комплексная терапия (этиотропная и патогенетическая и симптоматическая)	А	1
2.	Выполнено купирование острой психопатологическая симптоматика	С	5
3.	Выполнен подбор адекватной терапии (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний))	В	4
4.	Достигнута упорядоченность поведения	С	5
5.	Выполнено решение социальных вопросов	С	5
Амбулаторное лечение
1.	Достигнута стабилизация психического состояния с редукцией остаточной симптоматики после выписки из стационара	С	5
2.	Выполнена поддерживающая терапия длительная	С	5
3.	Проведены противорецидивные курсы лечения	В	3
4.	Выполнено поддержание социальной и трудовой адаптации	С	5
5.	Выполнена терапия немедикаментозными методами	С	5

Список литературы

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00- F99) / Класс V МКБ-10 адаптированный для использования в Российской Федерации. М., 1998. - 360 с.

2. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 352-407.

3. Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей / Ю.А.Александровский, А.С. Аведисова, Г.Л. Вышковский, Л.М. Барденштейн и др.; Под общей редакцией Ю.А.Александровского, Г.Л. Вышковского. М.: «РЛС-2004», 2003. С. 39-70.

4. Вандыш-Бубко В.В. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства // Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. М.: Издательство Юрайт, 2012. С.241-261.

5. Дефицитарные органические психические расстройства (систематика, принципы экспертной оценки): Аналитический обзор / В.В. Вандыш-Бубко, А.А. Григоров. М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2008. 36 с.

6. Распространенность психических расстройств в населении Российской Федерации в 2011 году / Под редакцией доктора медицинских наук, профессора В.С. Ястребова: Аналитический обзор. – М.: ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 2014. – 1080 с.

7. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 256 с.

8. Боголепова А.Н. Современные подходы к диагностике и лечению сосудистой деменции // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 57. С. 12-17.

9. Органическое психическое расстройство: современные принципы и возможности клинико-инструментального обследования: Методические рекомендации // Судебно-психиатрическая экспертиза: методические и аналитические материалы / [Ткаченко А.А. и др.]. М.: Институт проблем управления здравоохранением, 2010. С. 29-46.

10. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению смешанной деменции // Трудный пациент. 2014. Т. 12. № 5. С. 40-46.

11. Захаров В.В. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения // «CONSILIUM MEDICUM». 2011. Т. №13. № 2. с. 82-90.

12. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей; под общ. Ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: Литтерра, 2014. 1080 с.

13. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Лечение сосудистых когнитивных нарушений
    // Эффективная фармакотерапия. 2016. № 1. С.4-11.

14. Захаров В.В. Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение // Эффективная фармакотерапия. 2016. № 1. С. 22-31.

15. Зайцев О.С., Челяпина М.В., Гриненко О.А., Александрова Е.В., Охлопков В.А., Гаврилов А.Г., Ураков С.В., Потапов А.А. Оптимизация психофармакотерапии после тяжелой черепно-мозговой травмы // Доктор.Ру. 2011. № 4 (63). С. 60-63.

16. Осадший Ю.Ю., Вобленко Р.А., Арчаков Д.С., Тараканова Е.А. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований) // «Современная терапия психических расстройств». 2016, №1. URL: psypharma.ru/ru/mesto-benzodiazepinov-v-sovremenno…

17. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Сульпирид в терапии тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках иных расстройств (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2016. т.18. №5. С. 25-33.

18. Попугаев К.А., Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Зайцев О.С. Делирий в реаниматологической практике // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 4. С. 19-27.

19. Агамамедова И.Н., Никитина Т.Е., Бобров А.Е. Опыт работы психотерапевтического кабинета многопрофильной клиники медицинской реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т.26, выпуск 3. С.46-51.

20. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. 236 с.

21. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Alzheimer’s disease and other dementias // The World Journal of Biological Psychiatry, 2011; 12: 2–32.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Вандыш-Бубко В.В., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им.В.П.Сербского»;

2. Гиленко М.В., доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им.В.П.Сербского»;

3. Букреева Н.Д., доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;

4. Ракитянская Е.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;

5. Кутуева Р.В., младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского».

Члены рабочей группы являются членами РОП (Российского Общества Психиатров).

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-психиатр;

2. Врач-психиатр участковый;

3. Врач судебно-психиатрический эксперт;

4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Методы, использованные для сбора и анализа доказательств: поиск в современных руководствах, международных клинических рекомендациях и электронных базах данных.

Фармакоэкономический анализ и валидизация рекомендаций не проводились. Таблица П1 – Категории доказательности

Уровень достоверности	Источник доказательств
А)	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного, или нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ) или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ.
В)	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение. Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или РКИ.
С)	Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/мнений экспертов: С1 Неконтролируемые исследования; С2 Описания случаев; С3 Мнение экспертов или клинический опыт.
D)	Неоднородные результаты. Положительные РКИ перевешиваются примерно равным количеством исследований с отрицательным результатом.
Е)	Отрицательные доказательства. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.
F)	Недостаточно доказательств.

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень (ранг) рекомендации	Описание
1.	Категория доказательности А + оптимальное соотношение риск-польза.
2.	Категория доказательности А + удовлетворительное соотношение риск-польза.
3.	Категория доказательности В + оптимальное соотношение риск-польза.
4.	Категория доказательности В + удовлетворительное соотношение риск-польза.
5.	Категория доказательности С
6.	Категория доказательности D

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 566н от 17.05.2012 г.);

2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1220н от 20.12.2012 г.).

3. Стандарт специализированной медицинской помощи при органических психотических расстройствах (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1449н от 24.12.2012г.).

4. Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 1466н от 24.12.2012 г.).

5. Критерии оценки качества медицинской помощи (Утверждены Приказом Минздрава РФ от 15 июля 2016 г. N 520н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Необходимо систематически (раз в полгода) посещать психиатра;

Больной с выраженной деменцией должен находиться под постоянным наблюдением лиц, ухаживающих за ним (родственников, знакомых и др.);

Необходимо осуществлять постоянный контроль за функционированием внутренних органов, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление) и желудочно-кишечного тракта;

Важно осуществлять строгий контроль за приёмом лекарств;

Необходимо контролировать гигиену больного, а также его физиологические отправления;

Можно привлекать больного к посильной трудовой деятельности (элементарная помощь по дому, самообслуживание);

При отсутствии выраженных двигательных расстройств показаны прогулки с больным;

? При неглубокой деменции можно читать, смотреть телевизионные программы простого содержания.