Недостаточность анального сфинктера у взрослых. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Недостаточность анального сфинктера у взрослых

МКБ 10: К62.8
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР183
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

Ключевые слова

  • Колопроктология
  • Недостаточность анального сфинктера
  • Электростимуляция анального сфинктера
  • Тибиальная нейромодуляция
  • Сфинктеропластика
  • Сфинктеролеваторопластика
  • Грацилопластика

 

 

Список сокращений

АИ     -  анальная инконтиненция

БОС   -   биологическая обратная связь

БЭА   -   биоэлектрическая активность

ВС     -   внутренний сфинктер

ЗАПК -  запирательный аппарат прямой кишки

ЛФК  -   лечебно-физкультурный комплекс.

НАС  -   недостаточность анального сфинктера

НС     -   наружный сфинктер

РКИ   -  рандомизированное клиническое исследование

УЗИ   -   ультразвуковое исследование

ЭМГ   -   электромиография

 

Термины и определения

Недостаточность анального сфинктера – по данным литературы недержание кала – это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий, по крайней мере, в течение одного месяца, включая детей с 4 лет [76,100]. Недержание газов, также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.

 Сфинктероглютеопластика - замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Глютеопластика - формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы. 

Грацилопластика - формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра.

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Недостаточность анального сфинктера это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1,13,76]. Синонимы: анальная инконтиненция (АИ), анальное недержание, недержание кала.

1.2 Этиология и патогенез

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого. Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте 

В 75% случаев причиной недостаточностИ анального сфинктера (НАС) являются травмы ЗАПК.  У молодых женщин, наиболее распространенной причиной анальной инконтиненции являются роды: АИ может развиться после травматического разрыва анального сфинктера, повреждения нерва или мышцы во время родов. Травмы сфинктера во время родов происходят примерно у 6 % женщин. Несмотря на ушивание разрывов промежности сразу после родов, 20-50 % женщин жалуются на непроизвольное недержание газов или стула в послеродовом периоде. Треть послеродовых травм сфинктера и промежности обнаруживаются только с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или электромиографии (ЭМГ) анального сфинктера, и могут не быть связаны с явным видимым разрывом промежности. Однако видимые рваные раны промежности также могут привести к появлению симптомов АИ. Кесарево сечение полностью не может исключить появление анальной инконтиненции. Было отмечено, что симптомы недержания могут возникать после планового кесарева сечения, то есть в отсутствии натуживания при родах.

В 40% - 50% случаев НАС возникает после перенесенных ранее хирургических вмешательств на дистальном отделе прямой кишки и промежности. Наиболее частой причиной послеоперационной недостаточности являются неадекватные хирургические вмешательства, выполненные по поводу острого и хронического парапроктита. Частота травматической недостаточности после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до 25% среди всех видов травматической НАС.

Второй по частоте является функциональная НАС, которая развивается в результате функциональных расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы.

На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены НАС. Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Этим пациентам чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение.

1.3 Эпидемиология

Распространенность заболевания составляют 0.5-28 % в общей популяции, и в 6- 8 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых АИ эндемична и встречается чаще на 47 %. Женщины с недержанием мочи (UI) и пролапсом тазового дна подвержены большему риску развития инконтиненции: каждая третья жалуется на симптомы анальной инконтиненции.

1.4 Коды по МКБ-10

Класс - Болезни органов пищеварения(XI).

Блок – Другие болезни кишечника (К62). 

Код – К62.8. Название - Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки.

1.5 Классификация [15].

1.5.1 По этиологии.

  • органическая;
  • неорганическая (функциональная);
  • смешанная.

1.5.2 По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

  • на передней стенке;
  •  на задней стенке;
  •  на боковой стенке;
  •  на нескольких стенках (сочетание дефектов);
  •  по всей окружности.

1.5.3 По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):

  • 1 степень – недержание газов.
  • 2 степень – недержание газов и жидкого кала.
  • 3 степень – недержание газов, жидкого и твердого кала.

1.5.4 По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроход­ного канала:

  • до 1/4 окружности;
  • 1/4 окружности;
  • до 1/2 окружности;
  • 1/2 окружности;
  • 3/4 окружности;
  • отсутствие сфинктера.

1.5.5 Классификация НАС по Wexner Score – таблица 1.

Таблица 1. Шкала оценки недержания по Wexner [98].

 

Факторы

Частота

Тип        недержания

Никогда

Редко

(меньше 1 раза в месяц)

Иногда

(меньше 1 раза в неделю, но больше 1 раза в месяц)

Обычно

(меньше 1 раза в день, но больше раза в неделю)

Всегда

(больше 1 раза в день)

Твердый     стул

0

1

2

3

4

Жидкий стул

0

1

2

3

4

Газы

0

1

2

3

4

Ношение прокладок

0

1

2

3

4

Изменение образа жизни

0

1

2

3

4

Оценка результатов после суммирования баллов:

       "0" баллов - полное держание, "20" баллов - полное анальное недержание.

Преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать.

Недостатки:

- система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров;

- не учитывает психологическое состояние пациента.

Пояснения к классификации недостаточности анального сфинктера.

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [98], по которой пациентом самостоятельно оценивается степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни (Таблица 1).

В настоящее время в клинической практике большее значение классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера. Классификация применяется для определения тяжести инконтиненции и выбора метода лечения [12,13]. Однако эта классификация является достаточно громоздкой и в клинической практике чаще всего используется в виде, описанном в пунктах 1.5.1 – 1.5.4.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана в первую очередь на жалобах больного и степени их выраженности, длительности болезни. Однако при выборе метода лечения превалирующее значение имеет анализ результатов клинического и объективного обследования пациента [1, 3, 13,27, 33, 76].

  • Рекомендован сбор анамнеза [13, 27,33,76].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарий. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания:

  • врожденные заболевания,
  • желудочно-кишечные расстройства,
  • неврологические расстройства,
  • акушерский анамнез,
  • история перенесенных ранее аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки.

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано проводить осмотр на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При этом рекомендовано оценить расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера [3, 13, 27, 33, 98].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 3b)

  • Рекомендовано производить оценку анального рефлекса. [1, 2, 13, 98].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

Комментарии: Данный прием используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна.

  • Рекомендовано выполнение пальцевого исследования прямой кишки. [3, 13, 27, 33, 76].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарии: С помощью этого исследования определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оценивается эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

2.3 Инструментальная и лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендовано выполнение ректороманоскопии. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки [1, 2, 3, 27].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

  • Рекомендовано производить проктографию с ирригоскопией. Определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки [3, 13, 27].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

  • Рекомендовано выполнять исследование кишечной и влагалищной микрофлоры.  У больных с неустойчивым стулом исследуется кишечная микрофлора для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища [2].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

2.4 Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендовано выполнение профилометрии [7, 33].

 Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарии: Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала

Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального устройства – пуллера - катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (таблица 2).

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [7, 33, 62].

Таблица 3. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.).

 

Показатели профилометрии

Покой

Волевое сокращение

Анальный канал в целом:

Максимальное давление

100,8 ± 11,4

137,1 ± 12,6

Среднее давление

52,2 ± 8,2

76,6 ± 8,9

Коэффициент асимметрии (ед)

19,8 ± 2,3

19,2 ± 2,6

Зона высокого давления*

Длина зоны (см)

2,2 ± 0,5

2,7 ± 0,65

Среднее давление

72,1 ± 9,7

100,1 ± 12,5

Коэффициент асимметрии

15,5 ± 2,1

13,9 ± 2,2

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.

  • Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера, и длины зоны высокого давления в анальном канале и рекомендовано ее обязательное выполнение, что доказано несколькими крупными исследованиями [3, 9, 33, 77, 93].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательности – 1С)

  • Рекомендуется проведение ЭМГ наружного сфинктера и мышц тазового дна [3, 33].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарии: ЭМГ - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций. Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используются анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна (таблица 3), сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить, как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.

Методика. Запись ЭМГ осуществляют в положении больного «на боку». В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6 – 8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1,0 см. В течение 2-3 сек регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание) [1, 7, 13].

Таблица 4. Показатели электромиографии в норме (мкВ).

 

Фоновая электрическая активность

31 - 50

Произвольная электрическая активность

154 - 212

 

  • Рекомендуется проведение эндоректального ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна [3, 6, 18, 33, 53, 55, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности- 1b)

Комментарии: Эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100% [13,18, 33, 88, 89].

Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик [6].

2.6 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика анального недержания обычно не вызывает трудностей в силу специфичности симптомов. Анамнестические данные позволяют четко дифференцировать НАС от заболеваний сопровождающихся трудно контролируемой диареей (воспалительные заболевания кишечника, бактериальные поражения). При необходимости с целью дифференциальной диагностики возможно проведение колоноскопии и комплекса микробиологических исследований.

3. Лечение

 

Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа - консервативный и хирургический. Включают в себя назначение лекарственных препаратов, биологической обратной связи (БОС) терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК), хирургическое лечение, психосоциальную поддержку [1, 2, 3, 13, 61].

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, комплекса ЛФК.

Консервативное лечение применяется у больных с 1-ой степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего ? окружности, при отсутствии деформации заднего прохода [1, 3, 13].

3.1.1 Диета.

  • Для достижения нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций рекомендовано увеличенное потребление клетчатки. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна [19].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3a)

  • Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25 - 30 граммов в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею противопоказано [19, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности- 3b)

  •  При лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелыми запорами, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки рекомендованы очистительные клизмы, слабительные средства, и свечи. [24, 56, 57, 101].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательности - 1a)

3.1.2 Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества).

  • Рекомендованы адсорбенты. Аттапульгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки действуют поглощая избыток жидкости в стуле [75].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3a)

  • Рекомендован лоперамид для замедления моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупностью до 24 мг в течение 24 часов в разделенных дозах [75].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3a)

3.1.3 Биологическая обратная связь.

  • БОС–терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии [48, 51, 67, 69].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности1b)

  •  Так же терапия по принципу БОС может рекомендована при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных [29, 52].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности1b)

  • При лечении недостаточности анального сфинктера рекомендована БОС-терапия, направленая на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого [15]. Метод подразделяется на силовой и координационный.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2b)

  • Силовой метод БОС – направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Комментарий. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход, вводится электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения производятся 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

  • Координационный метод БОС – направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 3a)

Комментарий. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход в ампулу прямой кишки, вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения проводятся 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов. Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений, предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или мультимедийного варианта.

БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

3.1.4. Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности.

  • Электростимуляция анального сфинктера рекомендована как самостоятельный вид лечения и показана для лечения больных с неорганической формой недержания 1 степени, при линейных дефектах жома, не превышающих ? окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а так же в предоперационном периоде [1, 2, 13].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности – 3b)

Комментарии: Методика: электростимуляция мышц анального сфинктера и промежности выполняется на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме.

Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10 - 20 минут (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 минут; прерывистый режим частота пачек импульсов 10 - 100 Гц, длительность сеанса 20 минут). При необходимости проведения повторного курса стимуляции, интервал между курсами составляет 3 месяца [20, 78].

3.1.5. Тибиальная нейромодуляция.

  • Тибиальная нейромодуляция рекомендована при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а так же в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции [38].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности2b)

Комментарии: метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов, методика улучшает тонус, сократительную способность и нервнорефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Методика: Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мсек, импульсный режим - 5 секунд стимуляции, 10 секунд отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов по 2 сеанса в неделю, накожными электродами – 1 раз в день в течение 1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3-х месяцев [97].

Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65 – 85 % наблюдений [14, 34, 38, 42, 45, 49].

3.1.6. Сакральная стимуляция нервов.

  • Проведение сакральной стимуляции рекомендовано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера [82, 83].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности – 2a)

Комментарии: метод заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации.

Методика: метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрезкожно   последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят к 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробной курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 недель до получения клинического эффекта. Пациентам с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения - хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73 % [42, 55, 63, 65, 82, 83, 94].

Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26 % [41, 54, 82, 93].

Осложнения, требующие удаление имплантированного стимулятора, развиваются достаточно редко [41, 54, 64, 83, 93].

Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области импланта отмечается в 5 % [83] .

3.1.7. Комплекс лечебной физкультуры.

  • Рекомендовано выполнение комплекса при функциональной и органической форме недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней, и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением [2, 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности – 3b)

  • ЛФК рекомендовано для укрепления сфинктера, увеличение силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Комплекс лечебной физкультуры при недостаточности анального сфинктера разработан и предложен ГНЦ колопроктологии [2, 12].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности – 5)

Комментарий. Комплекс упражнений: см. приложение №1.

3.1.8. Герметизирующий анальный тампон

  • При недостаточности анального сфинктера 2-3 степени рекомендован герметизирующий анальный тампон. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции [32].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательности – 1а)

Комментарий. Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимого в анальный канал. Тампон имеет два размера – большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 часов [32].

Противопоказаниями к использованию являются выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению [32].

При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области [56, 71].

 Анальный тампон относится к перечню специальных средств при нарушениях функции выделения [8].

3.2 Хирургическое лечение

  • Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода   местными тканями. При невозможности их использования, близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера рекомендованы следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеваторопластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика [1, 2, 13, 60].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности – 2b)

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служит невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами. Недостаточность анального сфинктера 2 и 3 степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата [1, 2, 13].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности - 4)

 Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности [2].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности – 5)           

3.2.1. Сфинктеропластика.

  • Рекомендуется выполнить пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размерами до ? окружности [1, 3, 13, 60, 102].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 3a)

    Комментарии: методика: из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера.

Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31-83% случаев [3, 35, 37, 39, 43, 50, 68, 73, 81, 87, 92].

С течением времени, при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде, результаты сфинктеропластики ухудшаются [3, 21, 37, 47, 60, 62].

3.2.2. Сфинктеролеваторопластика. 

  • Рекомендуется выполнять при величине дефекта сфинктера от ? до ? окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера [44, 1, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности -2а)

   Комментарии: методика: При расположении дефекта по передней окружности, иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении.

      При расположении дефекта по задней полуокружности так же производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла [76, 80].

        Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33-55% пациентов [44, 1, 9, 13].

3.2.3. Сфинктероглютеопластика (замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы).

  • Рекомендовано производить при величине дефекта сфинктера ? окружности с локализацией его по боковым полуокружностям [2, 5].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарии: производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера [12].

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов [2].

3.2.4. Глютеопластика (формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы).

  •   Рекомендовано выполнение глютеопластики при дефекте более ? окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором поочередно через 4-6 месяцев [2, 12].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности - 3b)

Комментарии: методика: производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям, либо сшиваются между собой.

Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43-60% случаев [25, 40, 59, 61].

3.2.5. Грацилопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра).

  • Рекомендовано производить грацилопластику при обширных дефектах сфинктера более ? окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки [9, 10, 11, 13, 23, 27, 58, 79].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности - 3a)

    Комментарии: методика: нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180? и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо.  Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости.

Хорошие результаты отмечаются в 50-60% наблюдений [25, 40, 86].

3.2.6. Искусственный сфинктер.

  • Рекомендовано выполнять имплантацию искусственного анального сфинктера как вариант хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненцией при неэффективности пластики сфинктера другими методами [51].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности - 3b)

  Комментарии: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

      Методика: искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплант устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком.    Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется от 20% до 80% [3, 17, 22, 66, 100, 101].

  При долгосрочных наблюдениях (38 месяцев) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев [28].

3.2.7. Инъекционный метод.

  • Рекомендовано применять иньекционный метод для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров [4].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

    Комментарии: методика: инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля [93].

Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 месяцев после процедуры [93].

Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов [4, 30, 31, 64, 91, 96].

4. Реабилитация

 Послеоперационный период складывается из двух эта­пов.

  • Первый этап 10—15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Рекомендовано применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре [1, 13].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

  • Второй этап с 15—17-го дня после операции. Рекомендуется ЛФК, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия запирательного аппарата прямой кишки в течение 10—12 дней.

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов [29].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 3a)

  • Данный комплекс лечения рекомендован больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения [36, 46, 74, 85].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 3a)

  • ЛФК рекомендовано назначить через 3—4 недели после операции. Общая дози­рованная нагрузка не должна вызывать чувства болезнен­ности и утомляемости. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в следующем:

  • Улучшение качества акушерских пособий, сокращении послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях рекомендовано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение [88].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности - 3a)

  • Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций, исключающая или минимизирующая воздействие на мышечные структуры анального сфинктера. Рекомендовано выполнение современных малоинвазивных и малотравматичных, сфинктеросохраняющих операций. [1,2,13].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

  • Улучшение качества периоперационного ведения пациентов - профилактика развития гнойных осложнений, негативно влияющих как на здоровые мышечные волокна сфиктера, так и на восстановленные интраоперационно. Рекомендован ежедневный тщательный контроль состояния послеоперационных ран, перевязки с растворами антисептиков. [2].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

5.2 Диспансерное ведение

  • Повторное обследование и проведение профилакти­ческих курсов лечения рекомендовано один раз в год на протя­жении 3 лет с момента операции. При нестабильном эф­фекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 4-5 лет. Как правило, к 3-4 курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику – 2-3 лет, создание запирательного аппарата прямой кишки из мышц бедра и яго­дичной области - 5 лет [13].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности - 5)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

- Выполнение оперативного вмешательства без тщательного объективного обследования больного.

- Выполнение сфинктеропластики при дефекте более 1/4 окружности сфинктера.

- Выполнение сфинктеролеваторопластики при дефекте более 1/2 окружности сфинктера.

- Выполнение операции без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей ЗАПК.

- Выполнение пластических операций вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом [1,2,13].

Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

 


 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

Критерии качества

УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

УРОВЕНЬ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

1

Пальцевое исследование прямой кишки с оценкой наличия дефектов анального сфинктера, рубцовых изменений анального канала и запирательного аппарата прямой кишки, оценку анального рефлекса.

3b

C

2

Физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки (аноректальная манометрия, электромиография)

3b

C

3

Ультразвуковое исследование мышечных структур ЗАПК (ректальный датчик)

1b

B

4

Хирургическое лечение с учетом конкретной клинической ситуации, локализации и размера дефекта сфинктера

2b

B

5

Назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при наличии признаков местной воспалительной реакции (клинический осмотр, фебрильная гипертермия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг)

1a

A

2.Временные критерии качества

1

Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара

2b

B

2

Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара

1a

A

3. Результативные критерии качества

1

Отсутствуют/улучшились ли клинические проявления болезни (снижение степени недостаточности) на момент выписки из стационара?

1b

A

Список литературы

    1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.
    2. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. М.: Медицина, 1993. 208 с.
    3. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ, 2011. 737 с.
    4. Комиссаров И. А. Колесников А.Г. Использование гелевой пластики анального канала у детей с недержанием кала // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2011. №4 (7). С. 33-37.
    5. Махов Н.И. Восстановление наружного жома прямой кишки и укрепление промежности лоскутами большой ягодичной мышцы // Хирургия. 1976. № 7. С.107-116.
    6. Орлова Л.П. Узи-диагностика заболеваний толстой кишки в книге «практическое руководство по УЗИ диагностике» под редакцией В. В. Митькова М.: Видар-М, 2011. С. 331-342.
    7. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н., Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. 2006. №2 (16). С. 24-30.
    8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.07.2011 № 823н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделия)в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту».
    9. Саидов А.С. Выбор метода хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера: сб. науч. работ / Проблемы проктологии. М. : 2002. вып. 18.  С. 216-219.
    10. Татьянченко В.К., Шурыгин К.В., Гаербеков А.Ш. Принципы построения программы послеоперационной реабилитации больных с замыкательным аппаратом кишки, созданным из тонкой мышцы бедра / Актуальные вопросы колопроктологии. 1 съезд колопроктологов России. Самара: 2003. С. 370-371.
    11. Темелков Т.Д. Пластические и реконструктивные операции на анальном сфинктерном аппарате // Хирургия. 1990.  №3. С.73-75.
    12. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с.
    13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии.  М.:  Литтерра, 2012. 596 с.
    14. Agr? E., Campagna A., Sciobica F., Petta F., Germani S., Minerva Z. A. Posterior tibial nerve stimulation: is the once-a-week protocol the best option // Finazzi Urol Nefrol. 2005.  № 57(2). P.119-123.
    15. Bartlett L. M., Hoots K., Nowak M., Ho Y. H. Biofidback therapi for faecal incontinence: a rural and regional perspective // Rural Remote Health. 2011. № 11(2). P. 1630.
    16. Barucha A.F., Zinsmeister A.R., Locke G.R., Schleck C., McKeon K., Melton L.J. Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. № 4. P. 1004-1009.
    17. Baumgartner U. The artificial sphincter: therapy for faecal incontinence // Zentralblatt fur Chirurgie. 2012. № 137 (4). P. 340-344. 
    18. Berger N., Tjandra J. J., Solomon M. Endoanal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery // ANZ J Surg. 2004. № 74. P. 71–75.
    19. Bliss D. Z., Jung H. J., Savik K., et al. Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence // Nurs Res. 2001. № 50. P. 203–213.
    20. Boselli A.S., Pinni F., Cecchini S. et al. Biofeedback Therapy Plus Anal electrostimulation for fecal incontinence: Prognostic factors and Effects on anorectal physiology // World J Surg. 2010. № 34. P. 815-821.
    21. Bravo Gutierrez A., Madoff R. D., Lowry A. C., Parker S. C., Buie W. D., Baxter N. N. Long-term results of anterior sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. 2004. № 47. P. 727–731.
    22. Casal E., San Ildefonso A., Carracedo R., Facal C., Sanchez J. A. Artificial bowel sphincter in severe anal incontinence // Colorectal Dis. 2004. № 6. P. 180–184. 
    23. Chapman A. E., Geerdes B., Hewett P., et al. Dynamic graciloplasty in the treatment of faecal incontinence // Br. J. Surg. 2002. № 89. P. 138–153.
    24. Cheetham M., Brazzelli M., Norton C., Glazener C. M. Drug treatment for faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. URL:

              http://www.uptodate.com/contents/fecal-incontinence-in-adults/abstract/56

    1. Christiansen J., Hansen C.R., Rasmussen O.O. Bilateral gluteus maximus transposition for anal incontinence // British Journal of Surgery. 1995. № 82(7). P. 903-905.
    2. Congilosi Parker S., Thorsen A. Fecal incontinence // Surg. Clin. North Am. 2003. № 82. P. 1273–1290.
    3. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. Philadelphia: Lippincott, 1984. P.129-134.
    4. Darnis B., Faucheron J. L., Damon H., Barth H.  Technical and functional results of the artificial bowel sphincter for treatment of severe fecal incontinence: is there any benefit for the patient? // Deseases of colon and rectum. 2013. № 56(4). P. 505-510. 
    5. Davis K. J., Kumar D., Poloniecki J. Adjuvant biofeedback following anal sphincter repair: a randomized study // Aliment Pharmacol. Ther. 2004. № 20. P. 539–549.
    6. De la Portilla, Vega О., Rada R., Segovia-Gonzales M. M., Cisneros N., Maldonado V. H., Espinosa E. Evaluaton by Three-dimensional anal endosonography of injectable silicone biomaterial (PTQ) implants to treat fecal incontinence: long-term localization and relation with the deterioration of the continence // Tech. Coloproctol. 2009. № 13 (3). P. 195-199.
    7. Deli T., Stordal, Vatten G. G., Romundstad P. R., Mevik K., Salin Y., Lindsetmo R. O., Vonen B. Sphincter training or anal injections of dextranomer for treatment of anal incontinence: a randomized trial // Scandinavian Journal Gastroenterologi. 2013. № 48 (3). P. 302-310. 
    8. Deutekom M., Dobben. Plugs for containing faecal incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. URL:

              http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG49FullGuideline.pdf

    1.  Dobben A. C., Terra M. P., Deutekom M., Bossuyt P. M., Felt-Bersma R. J., Stoker J. Diagnostic work-up for faecal incontinence in daily clinical practice in the Netherlands // Neth. J. Med. 2005. № 63(7). P. 265-269.
    2. El?ouet M., Siproudhis L., Guillou N., Le Couedic J., Bouguen G., Bretagne J. F. Chronic posterior tibial nerve transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to treat fecal incontinence (FI) // Int. J. Colorectal Dis. 2010. № 25(9). P. 1127-1132.
    3. Elton C., Stoodley B. J. Anterior anal sphincter repair: results in a district general hospital // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. № 84. P. 321–324.
    4. Enck P., Daublin G., Heinrich J., Lubke H. J., Strohmeyer G. Long-term efficacy of biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 1994. № 37. P. 997–1001.
    5. Engel A. F., Kamm M. A., Sultan A. H., Bartram C. I., Nicholls R. J. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma // Br. J. Surg. 1994. № 81. P. 1231–1234.
    6. Findlay J. M., Maxwell-Armstrong C. Posterior tibial nerve stimulation and faecal incontinence: a review // Int. J. Colorectal Dis. 2011. № 26(3). P. 265-273.
    7. Fleshman J. W., Peters W. R., Shemesh E. I., Fry R. D., Kodner I. J. Anal sphincter reconstruction anterior overlappingmuscle repair // Dis. Colon Rectum. 1991. № 34. P. 739–743.
    8. Fleshner P.R., Roberts P.L. Encirclement procedures for fecal incjntinence // Perspect. Colon Rectal Surg. 1991. № 4. P. 280-297.
    9.  Ganio E., Ratto C., Masin A., et al. Neuromodulation for fecal incontinence: outcome in 16 patients with definitive implant. The initial Italian Sacral Neurostimulation Group (GINS) experience // Dis. Colon Rectum. 2001. № 44. P. 965–970.
    10. George A. T., Kalmar K., Sala S., Kopanakis K., Panarese, Dudding T. C., Hollingshead J. R., Nicholls R. J., Vaizey C. J. Randomized controlled trial of percutaneous versus transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in faecal incontinence // British Journal of Surgeri. 2013. № 100 (3). P. 330-338. 
    11. Giordano P., Renzi A., Efron J., et al. Previous sphincter repair does not affect the outcome of repeat repair // Dis. Colon Rectum. 2002. № 45. P. 635–640.
    12. Glasgo S. C., Lowry. Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review // Diseases of colon and rectum. 2012. № 55 (4). P. 482-490.
    13. Govaert B., Pares D., Delgado-Aros S., La Torre F., Van Gemert W. G., Baeten C. G. A prospective multicentre study to investigate percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence // Colorectal Dis. 2010. № 12(12). P. 1236-1241.
    14. Guillemot F., Bouche B., Gower-Rousseau C., et al. Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Long-term clinical results // Dis. Colon Rectum. 1995. № 38. P. 393–397.
    15. Halverson A. L., Hull T. L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. 2002. № 45. P. 345–348.
    16. Heymen S., Jones K. R., Ringel Y., Scarlett Y., Whitehead W. E. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review // Dis. Colon Rectum. 2001. №  44. P. 728–736.
    17. Hotouras, Thaha M. A., Allison M. E., Carri, Scott М., Chan C. L.  Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) in females with faecal incontinence: the impact of sphincter morphology and rectal sensation on the clinical outcome // International journal of Colorectal disease. 2012. № 27(7). P. 927-930.
    18. Jacobs P. P., Scheuer M., Kuijpers J. H., Vingerhotts M. H. Obstetric fecal incontinence. Role of pelvic floor denervation and results of delayed sphincter repair // Dis. Colon Rectum. 1990. № 33. P. 494–497.
    19. Jarno Melenhorst, Koch S. M., Wim G., Van Gemert, Baeten C. G. The artificial bowel sphincter for faecal incontinence: a single centre study // Int. J. Colorectal Dis. 2008. 23(1). P. 107–111.
    20. Jensen L., Lowry A. Biofeedback improves functional outcome after sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. 1997. № 40. P. 197–200.
    21. Karoui S., Savoye-Collet C., Koning E., Leroi A. M., Denis P. Prevalence of anal sphincter defects revealed by sonography in 335 incontinent patients and 115 continent patients // AJR Am. J. Roentgenol. 1999. № 173. P. 389–392.
    22. Kenefick N. J., Vaizey C. J., Cohen R. C., et al. Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence // Br. J. Surg. 2002. № 89. P. 896–901. 
    23. Kim J., Shim M. C., Choi B. Y., Ahn S. H., Janq S. H., Shin H. J. Clinical application of continent anal plug in bedridden patients with intractable diarrhea // Dis. Colon Rectum. 2001. № 44. P. 1162–1167.
    24. King J. C., Currie D. M., Wright E. Bowel training in spina bifida: importance of education, patient compliance, age and anal reflexes // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994. № 75. P. 243–247.
    25. Kirk P. M., King R. B., Temple R., Bourjaily J., Thomas P. Long-term follow-up of bowel management after spinal cord injury // SCI Nurs. 1997. № 14. P. 56–63.
    26. Koch S. M., Uludag O., Rongen M., Baeten C. G., Van Gemert W. Dynamic graciloplasty in patients born with an anorectal malformation // Dis. Colon Rectum. 2004. № 47. P. 1711–1719.
    27. Kong F., Li F., Liu J., Chen Y., Wu Y., Yang X. Gluteus maximus transplantation for fecal incontinence after surgery of high anal atresia // Zhorgguo Xiu Fu Chong Jian Nai Ke Za Zhi. 2012. № 26 (5). P. 571-575. 
    28. Laalim S. A., Hrora A., Raiss M., Ibnmejdoub K., Toughai I., Ahallat M., Mazaz K. La r?paration sphinct?rienne directe: points techniques, indications et r?sultats // Pan. Afr. Med. J. 2013. № 14. P. 11.
    29. Madoff R. D., Rosen H. R., Baeten C. G., La Fontaine L. J., Cavina E., Devesa M., Rouanet P., Christiansen J., Fauchtron J-L., Isbister W., Kohler L., Guelinckx P.J., Pfhlman L. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial // Gastroenterology. 1999. № 116 (3). P. 549-556.
    30. Malouf A. J., Norton C. S., Engel A. F., Nicholls R. J., Kamm M. A. Long-term results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma // Lancet. 2000. № 355. P. 260–265.
    31. Malouf A. J., Vaizey C. J., Nicholls R. J., Kamm M. A. Permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence // Ann. Surg.. 2000. № 232. P. 143–148.
    32. Maslekar S., Smith K., Harji D., Griffits B., Sagar P. M. Injectable collagen for the treatment of fecal incontinence: long-term results // Deseases of colon and rectum. 2013. № 56(3). P. 354-359.
    33. Matzel K., Kamm M. A., Sto?sser M., et al. MDT 301 StudyGroup. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: a multicenter study // Lancet. 2004. № 363. P. 1270–1276.    
    34. Michot F., Costaglioli B., Leroi A. M., Denis P. Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution // Ann. Surg. 2003. № 237(1). P. 52-56.
    35. Musial F., Hinninghofen H., Frieling T., Enck P. Therapy of fecal incontinence in elderly patients: study of a home biofeedback training program // Z. Geroltol. Geriatr. 2000. № 33. P. 447–453.
    36. Norderval S., Oian P., Revhaug A., Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs // Dis. Colon Rectum. 2005. № 48. P. 1055–1061.
    37. Norton C., Chelvanayagam S., Wilson-Barnett J., Radfern S., Kamm M. A. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence /// Gastroenterology. 2003. № 125. P. 1320–1329.
    38. Norton C., Codi J. D. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. URL:

              http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG49FullGuideline.pdf

    1. Norton C., Kamm M. A. Anal plug for fecal incontinence // Colorectal Dis. 2001. № 3. P. 323–327.
    2. OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
    3. Osterberg A., Eeg-Olofsson E. K., Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence // Br. J. Surg. 2000. № 87. P. 1546–1552.
    4. Pager C. K., Solomon M. J., Rex J., Roberts R. A. Long-term outcomes of pelvic floor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 2002. № 45. P. 997–1003.
    5. Palmer K. R., Corbett C. L., Holdsworth C. D. Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea // Gastroenterology. 1980. № 79. P. 1272–1275.
    6. Parks A. G. Anorectal incontinence // Proc. R. Soc. Med. 1975. № 68. P. 683–687.
    7. Pecl C., Seidl H., Scalercio N., Gundling F., Shmidt T., Schepp W., Labermeyer С. Accuracy of anorectal manometry in patients with fecal incontinence // Digestion. 2012. № 86 (2). P. 78-85.
    8. Peticca L., Pietroletti R., Ayabaca S.M., Pescatori M. Combined biofeedback, physiotherapy and electrostimulation  for fecal incontinence // Tech. Coloproctol. 2000. № 4. P. 157-161.
    9. Pickrell K.L., Georgiade N., Richard E.F., Morris F. Gracilis muscle transplant for the correction of neurogenic rectal incontinence // Surg. Clin. Horth. Am. 1959. № 39. P. 1405-1415.
    10. Pinho M., Ortiz J., Oya M., Panagamuwa B., Asperer J., Keighley M. R. Total pelvic floor repair for treatment of neuropathic faecal incontinence // Am. J. Surg. 1992. № 163. P. 340–343.
    11. Pinta T., Kylanpaa-Back M. L., Salmi T., Jarvinen H. J., Luukkonen P. Delayed sphincter repair for obstetric ruptures: analysis of failure // Colorectal Dis. 2003. № 5. P. 73–78.
    12. Rasmussen O. O., Buntzen S., Sorensen M., Laurberg S., Christiansen J. Sacral nerve stimulation in fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 2004. № 47. P. 1158–1162. 
    13. Ratto C., Grillo E., Parello A., Petrolino M., Costamagna G., Doglietta G. B. Sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence following anterior resection and chemoradiation for rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 2005. № 48. P. 1027–1036. 
    14. Rosen H., Urbarz C., Holzer B., Novi G., Schiessel R. Sacral nerve stimulation as a treatment for faecal incontinence // Gastroenterology. 2001. № 121. P. 536–541.
    15. Ryn A. K., Morren G. L., Hallbook O., Sjodahl R. Long-term results of electromyographic biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 2000. № 43. P. 1262–1266.
    16. Sielezneff F., Bauer S., Bulgare J. C., Sarles J. C. Gracilis Muscle Transposition in the treatment of fecal incjntinence // Int. J. Colorectal Dis. 1996. № 11. P. 15-18.
    17. Sitzler P. J., Thompson J. P. Overlap repair of damaged anal sphincter. A single surgeon_s series // Dis. Colon Rectum. 1996. № 39. P. 1356–1360.
    18. Staff A., Laine K. Many sphincter injuries are preventable // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2012. №132 (21). P. 2364-2365.
    19. Sultan A. H., Kamm M. A., Talbot I. C., Nicholls R. J., Bartram C. I. Anal endosonography for identifying external sphincter defects confirmed histologically // Br. J. Surg. 1994. № 81. P. 463–465.
    20. Sultan A. H., Nicholls R. J., Kamm M. A., Hudson C. N., Beynon J., Bartram C. I. Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo anatomy // Br. J. Surg. 1993. № 80. P. 508–511.
    21. Tjandra J. J., Chan M. K., Yeh H. C. Injectable silicone biomaterial (PTQ) is more effective than carbon-coated beads (Durasphere) in treating passive faecal incontinence-a randomized trial // Colorectal Dis. 2009. № 11(4). P. 382-389.
    22. Tjandra J. J., Han W. R., Goh J., Carey M., Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair: A randomized controlled trial // Dis. Colon Rectum. 2003. № 46. P. 937–943.
    23. Tjandra J. J., Lim J. F., Hiscock R., Rajendra P. Injectable silicone biomaterial for fecal incontinence due to internal anal sphincter dysfunction is effective // Dis. Colon Rectum. 2004. № 47. P. 2138–2146.
    24. Tjandra J. J., Lim J. F., Matzel K. Sacral nerve stimulation: an emerging treatment for faecal incontinence // ANZ J. Surg. 2004. № 74. P. 1098–1106.
    25. Vaizey C. J., Norton C., Thornton M. J., Nicholls R. J., Kamm M. A. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. 2004. № 47. P. 858–863.
    26. Vergara-Fernandes O., Valdovinos-Diaz М. А., Hagerman-Ruis G., Salinas-Aragon L. E., Ruis-Campos M., Castilio-Machado W. Improvement of fecal incontinence with silicone implants in patients with internal anal sphincter injury: First report in North America // Revista de Gastroenterol Mexica. 2011. № 76 (4). P. 384-388.
    27. Vitton V., Damon H., Roman S., Mion F. Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence: effects on symptoms and quality of life // Int. J. Colorectal Dis. 2010. № 25(8). P. 1017-1020.
    28. Wexner S. D., Jorge J. M. Etiology and management of fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 1993. № 36 (1). P. 77-97.
    29. Whitehead W. E., Wald A., Norton N. J. Treatment options for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 2001. № 44(1). P. 131-144.
    30. Wong M. T., Meurette G., Wyart V., Glemain P., Lehur P. A. The artificial bowel sphincter: a single institution experience over a decade // Annals of surgery. 2011. 254(6). P. 951-956.
    31. Wong W. D., Congliosi S. M., Spencer M. P., et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study // Dis. Colon Rectum. 2002. № 45. P. 1139–1153.
    32. Zorcolo L., Covotta L., Bartolo D. C. Outcome of anterior sphincter repair for obstetric injury: comparison of early and late results // Dis. Colon Rectum. 2005. № 48. P. 524–

    .

Приложение А1. Состав рабочей группы

Ф.И.О.

Ученая степень

Ученое звание

Профессиональная ассоциация

1.                   

Васильев Сергей Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

2.                   

Григорьев Евгений Георгиевич

Д.м.н.

Профессор, член-корр. РАН

Ассоциация колопроктологов России

3.                   

Есин Владимир Иванович

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

4.                   

Жуков Борис Николаевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

5.                   

Зитта Дмитрий Валерьевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

6.                   

Кашников Владимир Николаевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

7.                   

Костарев Иван Васильевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

8.                   

Кузьминов Александр Михайлович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

9.                   

Муравьев Александр Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Орлова Лариса Петровна

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Пак Владислав Евгеньевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Плотников Валерий Васильевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Полетов Николай Николаевич

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Темников Александр Иванович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Тимербулатов Виль Мамилович

Д.м.н.

Профессор, член корр. РАН

Ассоциация колопроктологов России

  1. \

Титов Александр Юрьевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Фоменко Оксана Юрьевна

К.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Фролов Сергей Алексеевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Тихонов Андрей Александрович

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Хубезов Дмитрий Анатольевич

Д.м.н.

 

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Шелыгин Юрий Анатольевич

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

  1.  

Яновой Валерий Владимирович

Д.м.н.

Профессор

Ассоциация колопроктологов России

Конфликт интересов отсутствует.

 

 

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

е

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач – колопроктолог, хирург;
  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности

Уровень

Исследования методов диагностики

Исследования методов лечения

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

1b

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) кагортных исследований

2b

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

нет

Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 5 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

 

 

Приложение А3. Связанные документы

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
  2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
  3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
  4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
  5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской   Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы»;
  6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

Учитывая хронический характер заболевания и отсутствие влияния на выживаемость пациента помощь при НАС носит плановый характер и должна выполняться только в специализированных колопроктологических стационарах. Однако учитывая выраженное влияние анального недержания на качество жизни больного, и в том числе на психоэмоциональное состояние пациента госпитализация пациентов должна производиться в ближайшее после обращения время.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период отдаленного послеоперационного наблюдения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение консервативной терапии анальной инконтиненции может осуществляться как амбулаторно, так и в условиях дневного стационара. Хирургическое лечение рабочая группа рекомендует выполнять исключительно в условиях специализированных отделений стационара.

 

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Болезни толстой и прямой кишки - статьи

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика