Наружные отиты. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Наружные отиты

МКБ 10: H60, H61.0, H61.9, H62.0, H62.1, H62.2, H62.3, H62.4, H62.8,
Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР21
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Ключевые слова

  • наружный слуховой проход

  • диффузный наружный отит

  • ограниченный наружный отит

  • отомикоз

  • этиотропный фактор

  • микробные ассоциации

  • злокачественный наружный отит

  • топические эндоуральные препараты

Список сокращений

ЗНО – Злокачественный наружный отит

КТ – компьютерная томография

НО – наружный отит

1. Краткая информация

1.1 Определение

Наружный отит (НО) - заболевание, характеризующееся воспалительные изменения в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

1.2 Этиология и патогенез

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения - узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 - 98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 - 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 - 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9 - 27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации.

1.3 Эпидемиология

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу (ЛОР-врачу) и ряд других моментов.

Наружный отит является достаточно распространенным заболеванием, однако эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах, в тёплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3 – 5% населения страдает хронической формой наружного отита. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

Наружный отит встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространённость отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии наружных отитов не выявлено.

1.4 Кодирование по МКБ 10

H60.0 - Абсцесс наружного уха;

H60.1 - Целлюлит наружного уха;

H60.2 - Злокачественный наружный отит;

H60.3 - Другие инфекционные наружные отиты;

H60.4 - Холестеатома наружного уха;

H60.5 - Острый наружный отит неинфекционный;

H60.8 - Другие наружные отиты;

H60.9 – Наружный отит неуточненный;

H61.0 - Перихондрит наружного уха;

H61.9 - Болезнь наружного уха неуточненная;

H62.0 – Наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.1 – Наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.2 – Наружный отит при микозах;

H62.3 – Наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.4 - НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.8 - Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую – продолжительностью более 6 – 12 недель - формы наружного отита.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение слуха характерно в случае полной обтурации слухового прохода воспалительно изменёнными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечаются зуд и /или отделяемое из уха.

Системные проявления;

- лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела);

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

2.2 Физикальное обследование

Местные проявления:

- гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки

- патологическое отделяемое в слуховом проходе

- при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в слуховом проходе, других отделах наружного уха

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проведение бактериологического и бактериоскопического исследования мазков из наружного слухового прохода на микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, цитология и биопсия тканей наружного уха.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Условия забора материала для бактериологического исследования:

  • до начала антимикробной терапии;

  • под контролем отоскопии;

  • материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тонким зондом, не контактируя с дистальными отделами наружного уха.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано по показаниям проведение функциональных исследований органа слуха (камертональное исследование, аудиометрия), по показаниям, а также при осложненных формах заболевания (формирование костных секвестров, абсцессов), а также при подозрении на злокачественный наружный отит (ЗНО) проведение лучевых (рентгенография и компьютерная томография височных костей) и магнитно-резонансных методов, сцинтиграфии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: При неосложнённых формах наружного отита и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость; деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного наружного отита) не характерны.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных, заболеваний, проведение консультации соответствующего специалиста и дополнительное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику наружного отита с его злокачественной формой. Для ЗНО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

    • боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;

    • отечность стенок наружного слухового прохода;

    • наличие отделяемого из уха;

    • грануляции в слуховом проходе;

    • микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа;

    • наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;

    • отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели

    • наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.

Дополнительными критериями являются:

  • сахарный диабет;

  • нейропатии черепно-мозговых нервов;

  • истощение;

  • пожилой возраст.

Для постановки диагноза злокачественный наружный отит необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1 - 3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного наружного отита[1].

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

  • Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

  • Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

  • Рекомендуется местная терапия наружных отитов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [2,4]. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы [2,4,8].

  • Рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

  • Рекомендуется применение различных антисептиков (мирамистин, йодинол) и антимикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства) [2,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [2,5].

  • Рекомендуется применение препаратов, содержащих фторхинолоны.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию. Для данной группы антибактериальных лекарственных средств характерно высокое соотношение эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность топического использования фторхинолонов в лечении отитов была продемонстрирована в ряде рандомизированных исследований. Топическое применение хинолонов более эффективно, чем других антибиотиков; офлоксацина гидрохлорид в настоящее время считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного наружного отита.

  • Рекомендуется применение местных препаратов для лечения наружного отита в виде ушных капель (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

  • Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью в лечении злокачественного наружного отита

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.2. Хирургическое лечение

  • Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.3. Иное лечение

  • Рекомендовано использовать физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [5,6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

4. Реабилитация

Отсутсвует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнено бактериологическое и микологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наружном отите)

4

D

2.

Выполнена рентгенография височной кости и/или компьютерная томография височной кости (при злокачественном наружном отите)

 

4

D

3.

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани и/или бактериологическое исследование отделяемого и/или микологическое исследование отделяемого (при хирургическом вмешательстве)

 

4

D

4.

Проведена антибактериальная и/или противогрибковая терапия местными и/или системными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

 

4

D

5.

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

 

4

D

6.

Отсутствие внутричерепных осложнений в период госпитализации

 

4

D

 

Список литературы

    1. Cohen D., Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. // Laryngol. Otol. 1987 Mar;101(3):216-21.
  1. Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., Roland P.S., Simon G.R., Kumar K.A., Huang W.W., Haskell H.W., Robertson P.J. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24.

  2. Yelland M.J. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. // Med J Aust. – 1993. - May 17; 158 (10): p. 697 - 9.

  3. Крюков A.И. Туровский A.Б. Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха. // Лечащий врач. – 2002. - №10 - с. 20 – 24.)

  4. Поливода А.М., Воспалительные заболевания наружного уха. // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 3. - с. 63 – 66.

  5. Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 1. - с. 81–85.

  6. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update.// Am Fam Physician. - Nov 1 2006; 74(9): 1510 - 6.

  7. Пухлик С.М. Ультрафиолетовая лазерная терапия наружного отита: Мат-лы III съезда оториноларингологов Республики Беларусь. 1992. С. 51–52.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Ивойлов А. Ю., д.м.н является членом профессиональной ассоциации;

  1. Гуров А. В., д.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

  1. Казанова А.В., к.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

  1. Крюков А.И., д.м.н., профессор , является членом профессиональной ассоциации;

  2. Лучихин Л. А., д.м.н. , является членом профессиональной ассоциации;

  3. Магомедов М. М., д.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

  1. Максимова Е.А., является членом профессиональной ассоциации;

  1. Мачулин А. И., к.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

  2. Никифорова Г.Н., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

  3. Пальчун В. Т., д.м.н., профессор член-корр. РАМН. является членом профессиональной ассоциации;

  4. Свистушкин В.М., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

  5. Чумаков П.Л. к.м.н., является членом профессиональной ассоциации.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи общей практики (семейные врачи);

  2. врачи-терапевты;

  3. врачи-оториноларингологи.

При изложении текста рекомендаций приводятся уровни убедительности рекомендаций (А-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4). Использованная классификация уровня достоверности и убедительности рекомендаций приведены в приложениях П1 и П2.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзора рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение эксперта

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.

Сила

Описание

А

По меньшей мере один мата-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 12.11 2012 г. N 905 н г. Москва "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология".

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Профилактика наружного отита заключается в ограничении использования ватных палочек, избыточного туалета слухового прохода; гигиене при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников. Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходимо стационарное лечение. При установленной бактериальной этиологии и выраженных общих симптомах заболевания (повышение температуры, резкая боль в ухе) назначают антибиотики в зависимости от возбудителя и его чувствительности.

Приложение Г.

Препарат

Антибактериальный компонент

Противогрибковый компонент

Противовоспалительный компонент

Местный анестетик

Возрастные

ограничения

Анауран (капли)**

Неомицин+полимиксин В

_

_

лидокаин

1 год

Гаразон (капли)**

гентамицин

-

бетаметазон

-

6 лет

Данцил (капли)**

Офлоксацин

-

-

-

1 год

Кандибиотик (капли)**

Хлорамфеникол

Клотримазол

беклометазон

лидокаин

6 лет

Комбинил-дуо (капли)**

Ципрофлоксацин

-

дексаметазон

-

18 лет

Нормакс (капли)**

норфлоксацин

-

-

-

15 лет

Отофа (капли)**

рифамицин

-

-

-

нет

Полидекса (капли)**

Неомицин+полимиксин В

-

дексаметазон

-

2,5 года

Софрадекс (капли)**

Грамидин+фрамицетин

 

дексаметазон

 

нет

 

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика