Наружные отиты. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• наружный слуховой проход

• диффузный наружный отит

• ограниченный наружный отит

• отомикоз

• этиотропный фактор

• микробные ассоциации

• злокачественный наружный отит

• топические эндоуральные препараты

Список сокращений

ЗНО – Злокачественный наружный отит

КТ – компьютерная томография

НО – наружный отит

1. Краткая информация

1.1 Определение

Наружный отит (НО) - заболевание, характеризующееся воспалительные изменения в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

1.2 Этиология и патогенез

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения - узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 - 98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 - 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 - 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9 - 27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации.

1.3 Эпидемиология

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу (ЛОР-врачу) и ряд других моментов.

Наружный отит является достаточно распространенным заболеванием, однако эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах, в тёплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3 – 5% населения страдает хронической формой наружного отита. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

Наружный отит встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространённость отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии наружных отитов не выявлено.

1.4 Кодирование по МКБ 10

H60.0 - Абсцесс наружного уха;

H60.1 - Целлюлит наружного уха;

H60.2 - Злокачественный наружный отит;

H60.3 - Другие инфекционные наружные отиты;

H60.4 - Холестеатома наружного уха;

H60.5 - Острый наружный отит неинфекционный;

H60.8 - Другие наружные отиты;

H60.9 – Наружный отит неуточненный;

H61.0 - Перихондрит наружного уха;

H61.9 - Болезнь наружного уха неуточненная;

H62.0 – Наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.1 – Наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.2 – Наружный отит при микозах;

H62.3 – Наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.4 - НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.8 - Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую – продолжительностью более 6 – 12 недель - формы наружного отита.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение слуха характерно в случае полной обтурации слухового прохода воспалительно изменёнными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечаются зуд и /или отделяемое из уха.

Системные проявления;

- лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела);

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

2.2 Физикальное обследование

Местные проявления:

- гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки

- патологическое отделяемое в слуховом проходе

- при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в слуховом проходе, других отделах наружного уха

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение бактериологического и бактериоскопического исследования мазков из наружного слухового прохода на микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, цитология и биопсия тканей наружного уха.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Условия забора материала для бактериологического исследования:

• до начала антимикробной терапии;

• под контролем отоскопии;

• материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тонким зондом, не контактируя с дистальными отделами наружного уха.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано по показаниям проведение функциональных исследований органа слуха (камертональное исследование, аудиометрия), по показаниям, а также при осложненных формах заболевания (формирование костных секвестров, абсцессов), а также при подозрении на злокачественный наружный отит (ЗНО) проведение лучевых (рентгенография и компьютерная томография височных костей) и магнитно-резонансных методов, сцинтиграфии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: При неосложнённых формах наружного отита и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость; деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного наружного отита) не характерны.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных, заболеваний, проведение консультации соответствующего специалиста и дополнительное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику наружного отита с его злокачественной формой. Для ЗНО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

• боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;

• отечность стенок наружного слухового прохода;

• наличие отделяемого из уха;

• грануляции в слуховом проходе;

• микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа;

• наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;

• отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели

• наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.

Дополнительными критериями являются:

• сахарный диабет;

• нейропатии черепно-мозговых нервов;

• истощение;

• пожилой возраст.

Для постановки диагноза злокачественный наружный отит необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1 - 3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного наружного отита[1].

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

• Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

• Рекомендуется местная терапия наружных отитов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [2,4]. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы [2,4,8].

• Рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

• Рекомендуется применение различных антисептиков (мирамистин, йодинол) и антимикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства) [2,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [2,5].

• Рекомендуется применение препаратов, содержащих фторхинолоны.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию. Для данной группы антибактериальных лекарственных средств характерно высокое соотношение эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность топического использования фторхинолонов в лечении отитов была продемонстрирована в ряде рандомизированных исследований. Топическое применение хинолонов более эффективно, чем других антибиотиков; офлоксацина гидрохлорид в настоящее время считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного наружного отита.

• Рекомендуется применение местных препаратов для лечения наружного отита в виде ушных капель (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

• Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью в лечении злокачественного наружного отита

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.3. Иное лечение

• Рекомендовано использовать физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [5,6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

4. Реабилитация

Отсутсвует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. 1. Cohen D., Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. // Laryngol. Otol. 1987 Mar;101(3):216-21.

2. Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., Roland P.S., Simon G.R., Kumar K.A., Huang W.W., Haskell H.W., Robertson P.J. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24.

3. Yelland M.J. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. // Med J Aust. – 1993. - May 17; 158 (10): p. 697 - 9.

4. Крюков A.И. Туровский A.Б. Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха. // Лечащий врач. – 2002. - №10 - с. 20 – 24.)

5. Поливода А.М., Воспалительные заболевания наружного уха. // Вестник оториноларингологии. 2006. - № 3. - с. 63 – 66.

6. Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 1. - с. 81–85.

7. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update.// Am Fam Physician. - Nov 1 2006; 74(9): 1510 - 6.

8. Пухлик С.М. Ультрафиолетовая лазерная терапия наружного отита: Мат-лы III съезда оториноларингологов Республики Беларусь. 1992. С. 51–52.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Ивойлов А. Ю., д.м.н является членом профессиональной ассоциации;

1. Гуров А. В., д.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

1. Казанова А.В., к.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

1. Крюков А.И., д.м.н., профессор , является членом профессиональной ассоциации;

2. Лучихин Л. А., д.м.н. , является членом профессиональной ассоциации;

3. Магомедов М. М., д.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

1. Максимова Е.А., является членом профессиональной ассоциации;

1. Мачулин А. И., к.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

2. Никифорова Г.Н., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

3. Пальчун В. Т., д.м.н., профессор член-корр. РАМН. является членом профессиональной ассоциации;

4. Свистушкин В.М., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

5. Чумаков П.Л. к.м.н., является членом профессиональной ассоциации.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи общей практики (семейные врачи);

2. врачи-терапевты;

3. врачи-оториноларингологи.

При изложении текста рекомендаций приводятся уровни убедительности рекомендаций (А-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4). Использованная классификация уровня достоверности и убедительности рекомендаций приведены в приложениях П1 и П2.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 12.11 2012 г. N 905 н г. Москва "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология".

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Профилактика наружного отита заключается в ограничении использования ватных палочек, избыточного туалета слухового прохода; гигиене при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников. Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходимо стационарное лечение. При установленной бактериальной этиологии и выраженных общих симптомах заболевания (повышение температуры, резкая боль в ухе) назначают антибиотики в зависимости от возбудителя и его чувствительности.

Приложение Г.