Нарушение сознания у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• расстройства сознания

• делирий

• онейроид

• аменция

• кататонический синдром

• психофармакологический делирий

• инфузионная терапия

• электросудорожная терапия

• психотропные средства

• гемосорбция

• плазмаферез

Список сокращений

ГАМК -гамма аминомасленная кислота

ЗНС - злокачественный нейролептический синдром

КЩС - кислотно-щелочное состояние крови

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

РОП - Российское общество психиатров

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

ФМИЦПН - Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭСТ - электросудорожная терапия

Термины и определения

Критические состояния в психиатрии — группа психических расстройств, протекающих с выраженными соматическими нарушениями, эндотоксикозом, нарушением параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и требующих оказания неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Под критическими состояниями в медицине вообще, и в психиатрии в частности понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно.

Нарушения сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

Антипсихотики (нейролептики) — группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические расстройства и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

Эфферентные методы терапии — методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови больного (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).

1. Краткая информация

1.1 Определение.

Под нарушением или расстройством сознания понимают острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией [1]. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях [2,3,4,5].

1.2 Этиология и патогенез.

Синдромы расстроенного сознания возникают как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации, при злоупотреблении алкоголем и наркотическими веществами, тяжелой черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения при деменции. В их развитии важную роль играют экзогенные вредности или метаболические нарушения, приводящие к развитию эндотоксикоза, а также дисбаланс нейротрансмиттеров с повышением активности дофаминергической и снижением тормозящего влияния гамма аминомасленная кислота (ГАМК)-ергической системы головного мозга [2]. Расстройства сознания могут быть спровоцированы приемом различных медикаментозных средств [6,7].

1.3 Эпидемиология.

Специальных эпидемиологических исследований по частоте встречаемости синдромов расстройства сознания не проводилось, так как они могут наблюдаться при различных психических расстройствах (алкогольный делирий, тяжелые осложнения психофармакотерапии, фебрильная шизофрения и др.) и свидетельствуют о тяжести психических нарушений. Отмечено, что среди синдромов расстроенного сознания при критических состояниях наиболее часто развивается делирий. Данные ретроспективных обсервационных когортных исследований показали, что среди больных находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров алкогольный делирий возникает от 6 до 15% случаев. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия приходиться 3/4 случаев. Тяжелая депривация сна и болевой синдром в 9-10 раз повышают риск развития делирия. [2]. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия приходиться 3/4 случаев [3,4].

1.4 . Коды по МКБ-10.0:

F 05.1- делирий на фоне деменции

F 05.8 - делирий смешанный

F 05.9 - делирий неуточненный

F 06.1 - органическое кататоническое расстройство

F 10.4 - абстинентное состояние с делирием

1.5 Классификация

К синдромам расстроенного сознания традиционно относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение сознания [4,5]. Расстройство сознания отличают от потери сознания - сопора и комы.

1.6 Клиническая картина

Оглушение. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери сознания (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опухоли, травмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении порога для внешних раздражителей. Легкая степень оглушения - обнубиляция сознания характеризуется выраженной лабильностью состояния, колебанием уровня ясности (люцидности) сознания: затемнение сознания чередуется с его прояснением.

При оглушении больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонливы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными ко всему, в том числе и к своему состоянию. При обращении к ним или не отвечают на вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний мир воспринимается больным «как сквозь туман», причем некоторые раздражители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической деятельности, прояснение сознания, после чего больные истощаются и вновь впадают в прежнее состояние.

Как правило, оглушение является обратимым, функциональным расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает отрешенность, усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители, например, укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться. При дальнейшем ухудшении состояния наступает полная потеря сознания. Развивается сопор и кома с отсутствием зрачковых рефлексов и реакций на внешние раздражители, которые могут закончиться летально.

Делирий. Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, деменции и др. состояниях. Он может быть спровоцирован приемом лекарственных средств, обладающих холинолитическим действием - антигистаминные и психотропные препараты, м-холиноблокаторы, а также приемом кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина и рядом других лекарственных средств [2,6,7].

Делирий отличается от оглушения не обеднением психической деятельности, а, наоборот, обилием ярких, образных, аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий. Появляются парейдолии — состояние, при котором в узорах обоев, в трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки, картины. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непосредственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слуховые галлюцинации.

Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержания. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей, мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится активным участником происходящего: то он нападает, то обороняется, то в ужасе спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется — обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко возникают периоды прояснения сознания. Делирий может закончиться критически после наступления сна, или постепенно литически. На выходе из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенных переживаниях.

К тяжелым формам делирия относится мусситирующий и профессиональный делирий. 

Мусситирующий делирий возникает при тяжелых соматических заболеваниях и алкоголизме и может быстро переходит в сопор и кому. Характерно хаотическое двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные что-то ощупывают, обирают себя, отгоняют от себя, перебирают складки одеяла, одежды.

При профессиональном делирии больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.

Аменция. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется растерянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двигательного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно разорванность (инкогеренция) мышления является характерной чертой при отграничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореиформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.

Онейроид. Онейроид или сновидное помрачение сознания выражается в причудливой смеси фрагментов отражения реального мира и обильно возникающих в сознании ярких, чувственно-пластичных, фантастических представлений. Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается изменение самосознания (перевоплощение), а также диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижности, и безучастности. При полном развитии онейроида сознание совершенно поглощается наплывом образных представлений, а восприятие впечатлений реального внешнего мира почти полностью прекращается. В отличие от фантастического делирия (онейризм), при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве (истинные галлюцинации), при онейроиде грезоподобные события разыгрываются, как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективном мире представлений и фантазий. Воспоминания о субъективных переживаниях вовремя онейроидного помрачения сознания сохраняются гораздо более полно и последовательно, чем при делирии.

Сумеречное состояние. Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при котором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути.

Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывают, что больные дезориентированы: не понимают, где они находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумеречного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть мало выраженными. Сохраняется внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха, злобности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости (дисфорический тип сумеречного состояния). Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и течению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния [4, 5, 8, 9,10,11].

Дифференциальную диагностику синдромов расстроенного сознания следует проводить:

- с отрешенностью от реального мира, возникающей при апатии и аутизме;

- с дезориентировкой, возникающей при амнезиях, некоторых видах острого

чувственного бреда;

- с ослаблением суждений и бессвязности мышления, возникающих у больных

слабоумием.

Чрезвычайно важна своевременная диагностика оглушения и интенсификация терапии с целью профилактики перехода в более тяжелые формы расстройств сознания. Следует дифференцировать оглушение и ступор, поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта. Оглушение, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и интоксикаций, а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом, депрессивном) при внимательном наблюдении удается выявить переживания больного (чаще всего обусловленные бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних переживаний. «Пустой» кататонический ступор протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и другими симптомами этого заболевания. При кататоническом ступоре наблюдается повышение мышечного тонуса с явлениями негативизма и каталепсии, а при оглушении снижение мышечного тонуса [10,11].

Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым видом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ограничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизодически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.

В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраняют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из происходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, большое значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В связи с тяжестью состояния больных, находящихся в критическом состоянии выяснить жалобы больного и собрать анамнез не представляется возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской документации, которая прилагается при переводе больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Диагностика синдромов расстроенного сознания основывается на их клинических проявлениях. Хотя синдромы расстроенного сознания различны по клинической картине, они имеют и ряд общих признаков необходимых для диагностики [1,4,5].

• Рекомендовано проверить отрешенность от окружающего мира с нарушением его отражения и восприятия [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

• Рекомендовано проверить дезориентировку во времени, месте, окружающих лицах, ситуации [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

• Рекомендовано проверить нарушения процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

• Рекомендовано проверить имеет ли место затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует) [1,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности – 3)

В отличие от потери сознания (сопор и кома) расстройства сознания характеризуются разной степени выраженности психическими нарушениями с более сложной психопатологической картиной. Для диагностики помрачения сознания важно установить совокупность всех перечисленных выше признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не свидетельствует о помрачении сознания.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение тщательного соматического и неврологического обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и др.) для подтверждения или исключения органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) и выявления сопутствующей соматической патологии [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

Больным с синдромами расстроенного сознания нуждаются в проведение полного клинического и лабораторного обследования для установления причины его развития.

• Рекомендовано исследование общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, гематокрита, водно-электролитного и кислотно-щелочного состава крови (КЩС) и коагулограммы. В ряде случаев для объективизации диагностики может потребоваться исследование спинномозговой жидкости [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Для исключения текущего органического заболевания ЦНС (объемный процесс, острые нарушения мозгового кровообращения) может потребоваться проведение инструментального обследования.

У больных с синдромами расстроенного сознания рекомендуется проведение:

• Эхоэнцефалографии [12,13];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

• Компьютерной томографии головного мозга [14,15];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

• Магнитно-резонансной томографии головного мозга [13,16,17];

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1)

3. Лечение

3.1 Оглушение

3.1.1.  Консервативное лечение

• Рекомендовано применять препараты нейрометаболического действия – пирацетам** парентерально от 6-12 г/сутки в зависимости от тяжести оглушения [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Следует обеспечить уход за больным, усилить терапию основного заболевания.   Проводится патогенетическая терапия, нацеленная на устранение основной причины, приводящей к развитию оглушения, и терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза, прежде всего, водно-электролитного баланса и гемодинамики.  Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести и особенностей основного заболевания.

3.2 Делирий

3.2.1 Консервативное лечение

• При проведении неотложной терапии необходимо, прежде всего, купировать возбуждение и устранить бессонницу - с этой целью назначаются нейролептики (антипсихотики) и бензодиазепины.
• Галоперидол** в дозе от 1 до 10мг в сутки внутримышечно является препаратом первого выбора при купировании делирия различной этиологии [2, 12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

Комментарий: За больными с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, необходимо установить тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Развитие делирия не является основанием для перевода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Так как делирий является тяжелым потенциально смертельным состоянием, при его развитии нужен перевод больных в отделение интенсивной терапии и реанимации с целью мониторинга жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии.

• Среди нейролептиков второй линии рекомендуется
•  Оланзапин#** в дозе 5   -10 мг в сутки внутримышечно[15]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

•   Дроперидол** 2,5-5 мг в сутки внутримышечно [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

• Тиаприд** в дозе от 200до 600 мг внутримышечно [3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Оланзапин#** может рекомендоваться в случае непереносимости галоперидола** из-за развития экстрапирамидных побочных эффектов.  При использовании высоких доз дроперидола** отмечено увеличение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), описаны случаи внезапной смерти. Препарат широко применяется анестезиологии и реаниматологии при проведении нейролептаналгезии.

           Бензодиазепины рекомендуются в качестве препаратов первой линии при лечении делирия назначается 

•   Лоразепам** 4-6 мг в сутки [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

•  Диазепам** 10—60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно медленно [2,3 

12,13,14,17,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

• Мидазолам#** в дозе 5 -10 мг в сутки внутримышечно или внутривенно с

повторным введением препарата через 15 мин в случае отсутствия эффекта под

мониторингом состояния больного [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: В отношении целесообразности применения бензодиазепинов при лечении различных видов делирия имеются противоречивые данные. С одной стороны, бензодиазепины обладают выраженным седативным и снотворным эффектами и могут успешно купировать психомоторное возбуждение, а с другой-  имеются указания на то, что сами бензодиазепины могут спровоцировать развитие делирия [17]. Считается, что бензодиазепины показаны только при лечении алкогольного делирия и их эффективность была подтверждена результатами нескольких контролируемых исследований. Метанализ этих исследований показал, что бензодиазепины более эффективны, чем нейролептики в плане уменьшения длительности течения и числа летальных исходов при алкогольном делирии [18]. По сравнению с другими транквилизаторами мидазолам оказывал более быстрое, но менее продолжительное действие[19,20].

• При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов рекомендуются

анестетики

• Пропофол#** 1,5-2,5 мг на кг массы тела в/в [2,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

•  Гексобарбитал#    1 г в/м [2,19]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Назначение анестетиков (пропофола и гексобарбитала), а также мидазолама и дроперидола должно осуществляться под контролем функции дыхания и ЭКГ.

• Может рекомендоваться назначение агониста a2 –адренорецепторов дексмедетомидина# в дозе 0,2 -1,4 мкг/кг/ч с поэтапной титрацией до достижения

седативного эффекта [19,21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Сравнительное открытое рандомизированное исследование эффективности галоперидола и десмедетомидина у больных делирием, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии, продемонстрировало, что использование дексмедетомидина в 2,1 раза сокращает время до экстубации трахеи и значительно сокращает время нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации [21]. По данным ряда неконтролируемых исследований препарат обладает выраженным антипсихотическим эффектом, восстанавливает структуру сна, улучшает когнитивные функции [19].

• Рекомендуется инфузионная терапия с назначением коллоидных и

кристаллоидных плазмозамещающих растворов** [2,3,22,23]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений и других параметров гомеостаза. С этой целью назначаются плазмозамещающие растворы (декстран, меглюмин натрия сукцинат), солевые растворы (растворы натрия хлорида, калия хлорида**, сульфата магния, комбинированные растворы), 5% раствор декстрозы**, растворы альбумина**. Для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначаются натрия ацетат + натрия хлорид 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия** – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150-200 мл 5% бикарбоната натрия. В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500-2800), степени обезвоженности организма, диуреза и способности больного пить. При необходимости проводится терапия, направленная на купирование отека мозга и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

• У больных алкогольным делирием рекомендуется назначение высоких доз витаминов:
• 5% раствор аскорбиновой кислоты** 5-10 мл внутривенно;
• 1% раствор никотиновой кислоты** по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно 6% раствор тиамина** по 5-6 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки;
• 5% раствор пиридоксина** по 4-5 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
• 0,02% раствор цианокобаламина** по 1-2 мл внутримышечно. [2,3,22,23] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

Комментарий: После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на профилактику рецидива. Несмотря на отсутствие психотических расстройств, больной, перенесший делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

3.2.2  Иное лечение

·           С целю детоксикации рекомендуется применение методов эфферентной терапии:

-         гемосорбции [22]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

• плазмафереза [22, 23]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

•  гипербарическая оксигенация [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

• Не рекомендуется. При лечении делирия не рекомендуется препараты с выраженной холинолитической и адренолитической активностью:
• Левомепромазин**;
• Клозапин;
• Хлорпротиксен;
•  Имипрамин**;
• Кломипрамин**;
• Амитриптилин**.

[6,7,12,17]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2).

   3.3. Аменция

Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что и при тяжелом делирии. Главной задачей является лечение основного соматического заболевания.   При аменции транспортировка, как правило, лимитируется тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным могут быть организованы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы.

3.4. Онейроид

3.4.1        Консервативное лечение

·            При онейроидном помрачение сознания и онейроидно-катаоническом синдроме в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства рекомендуются проведение антипсихотической терапии.

-        Галоперидол** 10-20мг в сутки внутримышечно [8,9,10,11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

• Зуклопентиксол-ацетат** 50-150 мг 1 раз в 2-3 дня внутримышечно [8,9,10,11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

• Хлорпромазин** 100-300 мг в сутки внутримышечно [8,9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности – 3) 

•  Оланзапин** 20-30 мг в сутки внутримышечно [10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

•  В качестве препаратов второй линии рекомендуются бензодиазепины       
• Диазепам#** 10-60 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

• Лоразепам#** 4-6 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

3.4.2 Иное лечение

• Рекомендуется электросудорожная терапия (ЭСТ) [27,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)  

 Комментарий:  Онейроидное помрачение сознания необходимо дифференцировать от фантастического делирия, возникающего при алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. В этих случаях лечение проводится по принципам терапии делирия.

• Не рекомендуется. Не рекомендуется назначение нейролептиков при лечениионейродного помрачения состоянии у   больных фебрильной шизофренией (ФШ) и злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС) [32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Данные об эффективности применения нейролептика хлорпромазина при ФШ носят противоречивый характер и основываются на открытых нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях [22,34,35].

3.5.Сумеречное состояние

3.5.1.  Консервативное лечение

• Для купирования психомоторного возбуждения у больных сумеречным помрачением сознания рекомендуются антипсихотики
•  Хлорпромазин** 25-100 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

•  Левомепромазин** 25-50 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

• Галоперидол** 5-10 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

• Оланзапин** 10 мг в внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

• В качестве альтернативы и препаратов второй линии могут рекомендоваться

бензодиазепины:

•  Диазепам** до 20 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

• Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** до 2-4 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

• При неэффективности феназепама и диазепама рекомендуется
• Мидазолам#** 5-10 мг внутримышечно [10,11, 30,31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

•   Пропофол** в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела внутривенно [30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

•  Гексобарбитал# 1 г внутримышечно или внутривенном [8, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

Комментарий: Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможность несчастного случая. Применяя средства фиксации, следует напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарственные средства и удерживают до окончания приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу [8, 9, 30]. Для быстрого купирования возбуждения применяют так называемый метод быстрой транквилизации, который предусматривает парентеральное введение высоких доз нейролептиков или транквилизаторов, а также их комбинации с целью достижения максимального терапевтического эффекта [30, 31].

Как только возбуждение уменьшится, нейролептики и транквилизаторы можно назначать внутрь до полного устранения сумеречного состояния. В тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические препараты и нейролептики в меньших дозах.

3.6 Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводиться на основе анализа динамики психического состояния больных и лабораторных показателей (общего клинического и биохимического анализов крови), предупреждения развития тяжелых осложнений, таких как отек мозга или коллапс. О положительной клинической динамики свидетельствует: восстановление продуктивного контакта с больным с упорядоченностью процессов мышления, нормализация восприятия окружающей обстановки и восстановление ориентировки в месте, времени и собственной личности.

Прогноз исхода заболевания зависит от своевременной диагностике и адекватности терапии и во многом определяется успехом лечения основного заболевания, приведшего к развитию расстройства сознания. Продолжительность делирия у больных находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров составляет от 1 до 5 дней. Часто делирий заканчивается критически после наступления сна. Делирий может продолжаться месяц и более после разрешения основного заболевания. Смертность при алкогольном делирии даже при применении современных методов интенсивной терапии достигает 5-10%.

4. Реабилитация

• После нормализации соматического состояния больного с восстановлением гомеостаза и гемодинамики, купирования психомоторного возбуждения и прояснения сознания больного рекомендуется перевести из ОРИТ в отделения наркологических и психиатрических больниц, в которых проводится лечение основного психического заболевания.

Комментарий: Лечение осуществляется в соответствии с принципами терапии больных органическими психическими расстройствами, наркоманиями и алкоголизмом, шизофрении и шизоаффективного расстройства. По этим же принципам проводится последующая амбулаторная терапия, реабилитация и диспансерное наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика развития синдромов расстроенного сознания заключается в учете факторов, предрасполагающих к их развитию и адекватном лечении основного заболевания.

• При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц пожилого и старческого возраста следует избегать назначения психотропных препаратов с выраженным холинолитическим действием и высоких доз бензодиазепинов с учетом их делириозной активности.

Учитывая, что синдромы расстроенного сознания являются наиболее тяжелыми проявлениями органических психических расстройств, алкоголизма и наркоманий профилактика их развития подразумевает адекватное лечение основного психического заболевания.

• У больных наркоманиями и алкоголизмом следует проводить лечение, направленное на эффективное купирование абстинентного синдрома с последующем воздержание от приема психотропных препаратов и алкоголя.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен перевод пациента из психиатрического стационара в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение первых суток часов после диагностики критического состояния.	3	С
2.	Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
3.	Выполнено мониторирование артериального давления и пульса и частоты дыхания и/или катетеризация центральной вены и/или мочевого пузыря	3	С
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
5.	Выполнен общий анализ мочи не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
6.	Выполнен биохимический анализ крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
7.	Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2, PaO2, BE, SB, BB, SO2, HbO) не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
8.	Выполнено исследование гематокрита крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
9.	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
10.	Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2- х часов от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
11.	Достигнуто восстановление сознания и нормализация параметров гомеостаза и гемодинамики на момент выписки из отделения реанимации и интенсивной терапии	3	С

Список литературы

 1. Jaspers K. Allgemaine Psychopathologie/ Acta unveranderte auflage; Mit 3 Abbidungen.Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1965. -748 S.

2. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В.,  Ярошецкий А.И.,  Ивахник Д.И. Делирий у пациентов в   критических состояниях  //  Острые психические расстройства в интенсивной ( Под ред. Б. Р. Гельфанда, В.Н. Краснова) . М.; МИА. - 2014.- С. 47-86.

3. Гофман А.Г. Алкогольные психозы . //Психиатрия ( Под ред. А.Г. Гофмана).- М.;МЕДпресс-информ, 2006.- С.488-500.

4. Гофман А.Г., Варфоломеева Ю.Е. Основные психопатологические синдромы. // Психиатрия ( Под ред. А.Г. Гофмана),  -М.; МЕДпресс-информ, 2006.- С. 54-92

5. Снежневский А.В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии (Под ред. А.В. Снежневского), М.; Медицина. -1983. - С. 16-93.

6.  Brown T. M., Drug-indused delirium //Sem. Clin. Neuropsychiatry . - 2000.-Vol. 11. -P. 113-124.

7. Caeiro L., Ferro J,M., Claro M.I. et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the        role    anticholinergic medications European // J. Neurology. - 2004. - Vol. 11. - P. 699-704.

8. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. -М.; Медицина, 1979.- 192с

9. Авруцкий  Г. Я., Балаболкин М.И., Баркаган Э.С. И др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь (Под ред. Е.И. Чазова). -М.; Медицина. - 1988.- 604с.   

10. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Цукарзи Э.Э. Неотложные состояния в психиатрии  // Рациональная фармакотерапия неотложных состояний  (Под ред. Б.С., Брискина, А.Л.  Верткина),  М.; Литера.- 2007.- С. 423-461.

11. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в психиатрии. // Медицина критических состояний. 2004. № 6. С. 36-41.

12. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. - Washington, DC: American Psychiatric Association,  1999. 

13.  Breitbart W., Marotta R., Platt M. et al. A double blind trial of haloperidol, chlorpromazin        and    lorazeham in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients // Am. J. Psychiatry,  -  1996. - Vol. 153. - P. 231-237.

14.  Management of the agitation intensive care unit patient // Crit. Care Med. -2002. - Vol. 30. - №   12. - Suppl. S97-123.

15.  Sipahimalani A., Masand P. Olanzapine  in the treatment of delirium // Psychosomatic. - 1998.    Vol. 39. - P. 422- 428.

16. Martel M., Sterzinger A., Miner J et al. Management of acute undifferentiated agitation in the        emergency department: a randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone and          midazolam // Acad Emerg Med. -2006 . Fab13(2).- P.233.

17.  Marcantonio E. R., Juarez G., Goldman L. et al, The relationship of post-operation delirium with psychoactiv medications  // JAMA. - 1994. - Vol. 272.- P. 1518-1522.

18. Mayo-Smith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal : a meta-analisis and  evidence based practice guidlint // JAMA. - 1997.- Vol. 278. P. 144-151.

19.  Jakob S.M. . Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidin vs midazolam or propofol     for sedation during prolonged mechanical ventilation two randomized controlled trials. // JAMA.     – 2012.- Vol. 307, № 11. P. 1151-1160.

20.   Gehlbach B.K., Kress J.P. Sedation in the intensive care unit // Current Opinion in Critical       Care . - 2002. - Vol. 8. - P.290-298.

21. Reade M.C., O, Culivan K., Bates J. et al., Dexmedetomidine vs. haloperidol in

delirious,        agitated intubated patients a randomized open – label trial. // Crit. Care. – 2009. 13 (3) R 75-84.

22. Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии . М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского.- 1997.- 362с.

23.  Чирко В.В., Полыковский А.А. Терапия неотложных состояний при хроническом алкоголизме // Лекции по наркологии ( Под ред. Н.Н. Иванца), М.; Медпрактика.- 2001.- С. 126-139.

24.  Rosebush P., Mazurek M. Catatonia and its treatment .// Schizophr Bull.-2010. - Vol. 36 (2). - P. 239-242.

25. Schmider J, Standhart H, Deuschle M, Drancoli J, Heuser I. A double-blind comparison of lorazepam and  oxazepam    in psychomotor retardation and mutism. // BiolPsychiatry.- 1999. -Vol.46(3): P.437–441.

26.  Ungvari GS, Chiu HF, Chow LY, Lau BS, Tang WK.. Lorazepam for chronic catatonia:  a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. // Psychopharmacology    (Berl).-1999. - Vol. 142(4) .- P.393–398.

27.  Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э. , Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии шизофрении. //Современная терапия психических расстройств. - 2014.-№ 1. - С. 27-36.

28.   Хасан А., Фалкаи П, Воброк Т. И др. Руководство по биологической терапии шизофрении  Всемирной федерации обществ биологической психиатрии ( WFSBР) // Современная терапия психических расстройств. - 2013/-№ 1.-С.1- 40.

29.   Dessens F., van Passen J., van Westerloo D. Electroconvulsive therapy  in the intensive care unit for the     treatment   of catatonia: a case series and review of the literature. // Gen. Hosp. Psychiatry. -2016. - Jan.-   Febr. - Vol.38.- P. 37-41.

30. Цукарзи Э.Э. Неотложная помощь при агрессивном поведении // Современная терапия    психических расстройств. - 2013.  № 2. - С. 31-40.

31. Цукарзи Э.Э. Парентеральная терапия бензодиазепиновыми транквилизаторами в    психиатрической практике // Современная терапия психических расстройств. - 2014.  №  4. - С. 32-35.

32.  Малин  Д.И. Побочное действие психотропных средств – М.; Вузовская книга.-2000.- 207с.

33. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрени и система их терапии. -М.; - 1997.- 232c. 

34. Ромасенко В.А. Гипертоксическая шизофрения. М.: Медицина.- 1967.-240с.

35. Тиганов  А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лечение . -М.; Медицина, - 1982.- 128 с.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кекелидзе Зураб Ильич – генеральный директор Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии (ФМИЦПН) им. В.П. Сербского» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист психиатр Минздрава России, член правления Российское общество психиатров (РОП).

2. Малин Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний сектора психофармакотерапии МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.

3. Мосолов Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член правления РОП.

4. Потапов Игорь Викторович — заведующий отделением интенсивной терапии и нелекарственных методов лечения МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.

5. Цукарзи Эдуард Эдуардович — кандидат медицинских наук, руководитель сектора нелекарственных методов лечения отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.

Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:

1. Букреева Н.Д. - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член правления РОП;

2. Ракитянская Е.А. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП;

3. Кутуева Р.В. - младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи психиатры (5А510111)

2. Врачи наркологи (5А510119)

3. Врачи анестезиологи и реаниматологи (5А510120)

Клинические рекомендации написаны в соответствии с современными требованиями доказательной медицины и опираются на многоуровневую систему категории доказательств в соответствии с иерархией достоверности научных данных.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

В основу составления клинических рекомендаций были положены многолетние исследования, проводимые в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Исследования являлись открытыми, проспективными и были проведены на большом количестве больных с использованием терапевтических групп сравнения, международных стандартизированных диагностических и оценочных шкал. Согласно иерархии достоверности научных данных они соответствуют категории доказательности С1 - ограниченная убедительность доказательств, позволяющая рекомендовать их использование в клинической практике (доказательства получены на основании открытых неконтролируемых исследований). При этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных. Результаты собственных исследований были дополнены анализом зарубежных научных публикаций.

Разработанные методики лечения успешно апробированы в отделении интенсивной терапии Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и отделения реанимации Клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗ.г. Москвы.

Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 3 года

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Находясь в критическом состоянии, из-за тяжести психических расстройств больные не способны воспринимать вербальную информацию. После прояснения сознания информация для больного предоставляется дифференцированно в зависимости от основного психического заболевания, вызвавшего развитие критического состояния (органическое психическое расстройств, наркомания или алкоголизм, шизофрения или шизоаффективное расстройство). Следует сообщить больному, что тяжелое состояние, приведшее его к помещению ОРИТ, является грозным симптомом болезни, с высоким риском рецидива и летального исхода. В связи с этим необходимо вносить коррекцию в лечение основного заболевания с оптимизацией проводимой терапии и повышению качества оказания медицинской помощи. Больным необходимо разъяснить необходимость соблюдения режима и правил приема рекомендуемых препаратов, а при наркоманиях и алкоголизме пагубность употребления психоактивных веществ и алкоголя.