Кишечная стома у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Кишечная стома у взрослых

МКБ 10: Z93.2, Z93.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР181

URL:

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация колопроктологов России

Утверждены

Ассоциацией колопроктологов России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

кишечная стома
осложнения кишечных стом
перистомальные кожные осложнения
организация помощи стомированным пациентам
реабилитация
технические средства реабилитации

Список сокращений

КРСБ – кабинет реабилитации стомированных больных

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

ТСР - технические средства реабилитации

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Стома - это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника.

Осложнения стомы - патологические изменения самой кишки, выведенной в виде стомы или ее отношение к передней брюшной стенке.

Перистомальные кожные осложнения - патологические изменения кожных покровов вокруг стомы.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Коды по МКБ-10

В МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний:

Z93.2 - наличие илеостомы

Z93.3 - наличие колостомы

K91.4 - дисфункция после колостомии и энтеротомии

K45, K56.6, K63.8 - осложнения коло- и илеостом

1.3 Классификация

Клиническая классификация кишечных стом [12, 13].

По локализации на кишечнике:

еюностома;
илеостома;
колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома);
цекостома;
аппендикостома.

По методу формирования:

одноствольная;
двуствольная: петлевая; раздельная;
краевая (пристеночная).

По способу выведения на переднюю брюшную стенку:

чрезбрюшная (внутрибрюшная);
забрюшинная.

По технике формирования:

«плоская»;
«столбиком».

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:

постоянная;
временная.

По месту наложения стомы на теле пациента:

абдоминальная;
промежностная.

По наличию осложнений:

осложнения стомы;
перистомальные кожные осложнения.

2. Диагностика

Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомои 43% с колостомой имеют осложнения.

1.1 Жалобы и анамнез;

· При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на …

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

1.2 Физикальное обследование;

· Рекомендован внешний осмотр. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Для диагностики осложнений стомы используют алгоритм 1 (см. приложение Б).

После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы (см. приложение Б, алгоритм 2). Если изменения касаются самой выведенной на переднюю брюшную стенку кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре. При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальной области, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны.

При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Такая дифференциация обусловлена разной симптоматикой и степенью повреждения кожных покровов, что важно для выбора метода лечения перистомальных кожных осложнений. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

Рекомендовано пальцевое ииследование стомы. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области (см. приложение Б, алгоритм 3). Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

2.3 Лабораторная диагностика;

2.4 Инструментальная диагностика;

При необходимости уточнения диагноза рекомендуются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

рентгенологические методы исследования: ирригоскопия, фистулография; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

КТ (диагностика парастомальных грыж, свищей, стриктур, рецидива опухолевого процесса); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

УЗИ парастомальной области (диагностика парастомальных абсцессов, свищей); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

патоморфологические исследования (дифференциальная диагностика гипергрануляций слизистой оболочки, рецидива опухоли в стоме); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

микробиологические исследования раневого отделяемого (диагностика воспалительных осложнений). […]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Для диагностики перистомальных кожных осложнений рекомендован алгоритм, построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи (см. приложение Б, алгоритм 4). […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения (см. приложение Б, алгоритм 5).

3. Лечение

Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс) и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех перечисленных выше факторов избирают вид хирургического лечения:

реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте;
реконструкция стомы с перемещением на новое место;
устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией.

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания. Этот вид лечения включает:

этиопатогенетическое лечение;
индивидуальный подбор технических средств реабилитации;
использование дополнительных средств ухода за стомой;
коррекцию нарушений функции организма, кишечника.

3.1. Лечение осложнений кишечных стом

3.1. 1. Хирургическое лечение [46–50].

Лечение ранних осложнений.

1. При кровотечение из кишечной стомы рекомендовано:

консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому, и повторное формирование стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Причины осложнения:выделение крови из краев кишки, подшитой к коже; кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. При некрозе стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме рекомендовано:

Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжелом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдаленных сроках — стриктуры стомы, достоверно увеличивается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При распространении нарушения кровообращения до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Частота: 2,3–17,0%.

Причины осложнения:

перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
венозный застой вследствие отека кишки;
недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);

перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

Профилактические мероприятия:

адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;
участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более 5 см;
при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. При эвентрация кишечной стомы рекомендовано:

экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий.Частота: редкое осложнение.

4. При ретракция кишечной стомы рекомендовано:

При образовании частичного дефекта – консервативное лечение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

5. При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано хирургическое лечение:

ререзекция кишки, несущей стому, и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

при невозможности и повышенном риске такого вмешательства — формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Ретракция стомы — расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3–14% для колостом, 3–17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение;
нарушения кровообращения и некроз стомы;
плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения;
вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

Профилактические мероприятия:

достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки;
при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;
стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см.
Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. При гнойно-воспалительных осложнениях рекомендовано:

при поверхностной локализации осложнений — снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза — пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

при высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы (сепсис, распространенная флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) — формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

Частота: 2–14,8%.

Профилактика:

минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране;
антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.

Лечение поздних осложнений

1. При эвагинация (пролапс, выпадение) кишечной стомы рекомендовано:

Лечение эвагинации кишечной стомы:

клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений. Резекцию несущей стому кишки выполняют при наличии выраженных изменений стенки;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

при выраженных сопутствующих заболеваниях и невыраженной сопутствующей парастомальной грыже показано выполнение ликвидации эвагинации стомы по типу операции Альтмайера: отсечение кишки на 1 см кнутри от слизисто-кожного рубца, резекция выпадающего сегмента кишки и формирование анастомоза ручным способом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Определение: выворачивание кишки, несущей стому, и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие.

Частота осложнения: 2–26%, в среднем для колостом — 11,8%, для илеостом — 11%.

Факторы риска и причины развития осложнения:

ожирение;
повышенное внутрибрюшное давление;
избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки.

Показания к хирургическому лечению:

развитие осложнений (нарушение кровообращения в кишке, нарушение кишечной проходимости);
невозможность адекватного ухода за стомой.

Профилактика.

Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток. Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятность эвагинации кишечной стомы.

2. Парастомальная грыжа

Способы хирургического лечения:

лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

пластика синтетическим материалом (с расположением сетки над апоневрозом, под апоневрозом, пластика по Sugarbaker, применение 3D-сетки).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями сопровождаются крайне высоким риском рецидива (46–100%) и целесообразны при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0–30,8%, при двуствольных илеостомах — 0–6,2%, при концевых колостомах — 4–45%, при концевых илеостомах — 1,8–28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений

Общие причины:

возраст, ожирение;
прием стероидов;
парастомальные гнойно-воспалительные осложнения;
хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления.
Технические причины:
выведение кишки за пределы прямой мышцы живота;
избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие
в передней брюшной стенке;
наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям;
формирование внутрибрюшной стомы.

Классификация парастомальных грыж:

интерстициальные — грыжевой мешок располагается в пределах тканей передней брюшной стенки;
подкожные — грыжевой мешок располагается под кожей парастомальной области;
интрастомальные — грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца;
парастомальные — грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы.

Возможные осложнения парастомальных грыж:

ущемление;
некроз, кровотечение;
кишечная непроходимость.

Показания к хирургическому лечению:

развитие осложнений;
невозможность адекватного ухода за стомой и снижение качества жизни пациента.

3. Стриктура кишечной стомы

При короткой стриктуре, достаточной длине мобилизуемой в пределах передней брюшной стенки кишки, несущей стому, — реконструкция стомы местным доступом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При протяженной стриктуре, недостаточной длине кишки в тканях передней брюшной стенки, выраженном перистомальном рубцовом и/или воспалительном процессе — лапаротомия и транспозиция стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Комментарий. Частота: 2–15%.

Факторы риска и причины возникновения:

ретракция;
неправильный выбор места для стомы;
узкое отверстие на коже при формировании стомы;
местные гнойно-воспалительные осложнения;
травматизация при частых манипуляциях;
пренебрежение формированием кожно-слизистого шва;
рецидив заболевания (болезнь Крона, опухоль).

3.1.2 Консервативое лечение

При ретракция стомы рекомендовано:

двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

паста-герметик (в полосках), защитное или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

рекомендации по снижению массы тела;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

обучение ирригации (при сигмостоме).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При парастомальной грыжи рекомендовано:

переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

использование специального пояса или эластичного бандажа (вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

прекращение ирригации.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При пролапсе (эвагинация) стомы рекомендовано:

вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед) в положении пациента лежа;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

калоприемники с пластиной большого диаметра и большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за состоянием слизистой стомы).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Стриктура стомы:

бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52–60% избежать операции);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с недренируемыми (закрытыми) мешками;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

расслабляющие средства (осмотические слабительные).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При парастомальных свищах рекомендовано:

дренаж свища;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

паста-герметик, двухкомпонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

защитная пленка, защитный крем для профилактики и лечения повреждения перистомальной кожи.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При нагноение (несостоятельность кожно-слизистого шва) рекомендовано:

тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

промывание и очищение раны антисептическими растворами;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

открытый дренаж или «влажное заживление» (на рану - ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки или повязки гидрофайбер, предпочтительно серебросодержащие, для изоляции раны - гидроколлоидные повязки) + паста-герметик или защитные кольца, двухкомпонентные калоприемники.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Современные принциаы лечения кожных осложнеиий в области стомы (УДД -2а, УУР – В) [42, 51-56]:

защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и специальных средств ухода за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

«влажное заживление» поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3–5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При аллергическом дерматите рекомендовано:

замена на другую марку калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

двухкомпонентная система;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

защитный крем;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

защитная пленка;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

оральные и местные антигистаминные средства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При контактном дерматите рекомендовано:

исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств);

использование двухкомпонентных калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

Рекомендовано применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

эритема — защитный крем, защитная пленка;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

мацерация, эрозия — ранозаживляющий, абсорбирующий порошок, для подсушивания кожи, возможно применение 0,5–1% раствора бриллиантового зеленого. При выраженном поражении рекомендуется 1–2-кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

язва — ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При фолликулите рекомендовано:

срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

использование местных антисептиков (0,5–1,0% раствор бриллиантового зеленого),

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При гипергрануляции кожи рекомендовано:

аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую оболочку и кожу вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

использование пасты-герметик поверх грануляций.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств - 5)

При гангренозной пиодермии(прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой - 1,5–5,0%) рекомендовано (УДД – 2а, УУР – В) [57-59].

хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств в сочетании с альгинатными повязками с серебром; использование гидроколлоидных повязок;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

двухкомпонентные системы калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

При неэффективности местного лечения в течение 2 недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.

Сочетанные осложнения кишечной стомы.

Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

4. Реабилитация

4.1 Организация реабилитационной помощи стомированным пациентам

4.1.1 Структура помощи

Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является кабинет реабилитации стомированных больных [13, 14]. В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 206-н от 2 апреля 2010 г. утверждено Положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей колопроктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов кабинеты реабилитации стомированных больных организованы на базе онкологических диспансеров и/или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.

В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированными больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в кабинете реабилитации стомированных больных (КРСБ), работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медицинская сестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в кабинет реабилитации стомированных больных для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.[YSL1]

4.1.2 Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с кишечной стомой

Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации [15]. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.

Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный. Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов [16, 17].

Предоперационный этапе рекомендовано:

обследование и клиническую диагностику;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

психологическую подготовку;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

адекватное информирование пациента и его родственников;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

выбор тактики оперативного вмешательства;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

определение места наложения стомы на передней брюшной стенке;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

информационное обеспечение пациента соответствующими пособиями по уходу за стомой и образцами технических средств реабилитации;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств - 5)

предоперационная подготовка осуществляется врачами (хирургами, колопроктологами, онкологами) и медицинскими работниками, специально обученными уходу за стомированными пациентами.

Послеоперационный этап включает в себя:

обследование и постоянное наблюдение за стомированным пациентом;
выявление осложнений после операции;
специализированный уход за стомированным пациентом; индивидуальный подбор и обеспечение средствами ухода за стомой в отделении стационара;
обучение стомированного пациента и его родственников навыкам по уходу за стомой;
обеспечение стомированного пациента и его родственников специальной литературой и пособиями по уходу за стомой;
психологическая поддержка;
информирование стомированного пациента и его родственников о его льготном праве бесплатного получения средств ухода за стомой и выдачей соответствующих документов, в том числе алгоритма по оформлению индивидуальной программы реабилитации;
социальная помощь.

Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.

Реконвалесцентный этап охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания. На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента;
окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой;
определение степени нетрудоспособности стомированного пациента;
патронаж социальных служб, социальная помощь;
психологические консультации;
занятия в группах взаимопомощи стомированных пациентов;
правовая помощь и юридические консультации;
информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой;
проведение реконструктивно-восстановительных операций.

Ключевые мероприятия по реабилитации пациентов с кишечной стомой представлены в таблице 1.

Таблица 1. Программа мероприятий по реабилитации пациентов с кишечной стомой [14].

До проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) на догоспитальном этапе:
а) ознакомление пациентов с характером и целесообразностью предстоящей операции с формированием стомы (беседа)	колопроктолог
б) разъяснение путей регуляции деятельности стомы, способов ухода за стомой, ознакомление с продукцией по уходу за стомой (беседа, буклет)	колопроктолог, медицинская сестра КРСБ
2) в стационаре: а) выбор способа формирования стомы	оперирующий хирург
б) выбор места на передней брюшной стенке для стомы	оперирующий хирург, медицинская сестра КРСБ

После проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) использование калоприемников в раннем послеоперационном периоде	лечащий врач, перевязочная медицинская сестра
а) определение размера и типа калоприемника б) обучение пациента уходу за стомой, формирование навыка ношения калоприемника	лечащий врач, медицинская сестра КРСБ
2) консервативные мероприятия по уходу за стомой
а) рекомендации по диете и режиму питания	лечащий врач, медицинская сестра КРСБ,
б) выбор типа калоприемника для постоянного использования и обучение уходу за стомой	медицинская сестра КРСБ
в) обучение методу «ирригации» толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра КРСБ
г) использование медикаментозных средств при лечении перистомальных кожных осложнений и для регуляции функции толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра КРСБ
3) систематическая диспансеризация стомированных больных в сроки 3-6-12 мес. после операции	колопроктолог, медицинская сестра КРСБ
4) хирургическая реабилитация пациентов с стомой, определение показаний а) к ликвидации осложнений стомы б) к реконструктивно-восстановительному оперативному лечению	колопроктолог, оперирующий хирург

4.2 Протоколы ведения стомированных пациентов

Протоколы ведения стомированных пациентов составлены согласно правилам, отраженным в Отраслевом стандарте ГОСТ Р 52600–2006 «Протоколы ведения больных. Общие требования», от 1 октября 2007 г. В протоколы включены ситуационные модели, наиболее полно описывающие типичные клинические ситуации при работе со стомированными пациентами. Ситуационная модель определяется клинической ситуацией и связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения. В клинической практике для специалиста практически сразу же после расспроса и осмотра пациента будет возможным выбор одной из этих ситуаций для дальнейшего алгоритма действий на основании конкретного протокола. Пример ситуационной модели представлен в таблице 2.

Таблица 2. Оценка пациента перед операцией с формированием кишечной стомы.

Раздел	Наименование
Клиническая ситуация	Оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы
Группа заболеваний	Заболевания толстой кишки С 18 - С 21, К 50 – К 63
Профильность подразделения	Отделение колопроктологии, хирургии, онкологии Кабинет реабилитации стомированных пациентов
Функциональное назначение отделения	Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки Проведение реабилитационных мероприятий пациентов с кишечной стомой
Критерии и признаки, определяющие модель пациента	Все пациенты, подлежащие хирургическому лечению заболеваний толстой кишки с формированием кишечной стомы

Ситуационная модель 1.

Оценка состояния пациента перед операцией с формированием кишечной стомы (УДД – 3b, УУР – С) [18, 19].

I. Цель.

Для определения объема специализированной помощи необходимо получить всеобъемлющую объективную информацию о пациенте и его родственниках.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:

2.1. Социальная, культурная и духовная среда.

2.2. Семейный анамнез/предшествующий опыт и имеющиеся представления о диагнозе/стоме.

2.3. Условия для реабилитации.

2.3.1. Домашняя обстановка/наличие санитарно-гигиенических условий.

2.3.2. Поддержка семьи.

2.4. Эмоциональное и психологическое состояние.

2.5. Род занятий и образ жизни.

2.6. История и последствия болезни, адаптация.

2.7. Наличие хронического заболевания/текущее лечение.

2.8. Возможные аллергические реакции.

2.9. Способность к общению.

2.10. Координация движений, острота зрения и ловкость рук.

3. Зафиксировать и обновить информацию о пациенте.

III. Результат.

1. Точная информация о пациенте, готовящемся к операции с формированием стомы, задокументирована и подтверждена.

2. Потребности пациента выявлены и задокументированы.

3. План ухода за стомой разработан.

Ситуационная модель 2.

Предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту (УДД – 1b, УУР – А) [20–24].

I. Цель.

Пациент (и/или родственники) должен быть проинформирован о предстоящей операции, а также должен получить необходимую психологическую поддержку.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом (и/или родственниками).

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

2.1. Степень беспокойства.

2.2. Психологическая адаптация.

2.3. Имеющиеся знания и необходимость в обучении.

3. Помочь пациенту выразить свои чувства, страхи и опасения.

4. Предоставить необходимую информацию о функции стомы, средствах ухода за стомой.

5. Оказать пациенту индивидуальную поддержку и психологическую помощь.

6. Организовать, если необходимо, встречу с членами ассоциации стомированных больных.

7. Организовать, если необходимо, консультации с другими специалистами.

8. Составить и записать отчет на основании полученных данных, ответов пациента и сведений, полученных от других специалистов.

III. Результат.

1. Пациент проявляет естественное (нормальное) беспокойство.

2. Пациент осознает необходимость хирургического вмешательства, понимает последствие операции — выведение стомы, знаком с основами ухода за стомой.

3. Вся полученная информация задокументирована.

Учебные пособия / материалы:

Образовательные материалы по уходу за стомой.

Ситуационная модель 3.

Маркировка местоположения стомы перед операцией (УДД – 1b, УУР – А) [24–28].

I. Цель.

Выбрать наиболее подходящее место расположения стомы.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения маркировки стомы (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту необходимость и процедуру проведения маркировки.

4. Оценить тип операции, физическое, психологическое состояние пациента, его социальный статус.

5. Определить конфигурацию передней брюшной стенки, для определения наиболее подходящего места выведения стомы.

6. Сделать маркировку стомы.

6.1. Сделать предварительную маркировку.

6.2. Обсудить предварительную маркировку с пациентом.

6.3. Провести корректировку, если необходимо.

6.4. Отметить место выведения стомы на передней брюшной стенке.

7. Документировать полученные данные.

III. Результат.

1. Разметка стомы отмечена на наиболее подходящем месте.

2. Выбор разметки и маркировка стомы сделаны при участии пациента.

3. Пациент удовлетворен выбранным местом наложения стомы.

Необходимое оборудование и информация.

1. Пластина для маркировки стомы, маркер.

2. Предоперационная информация о пациенте.

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии — к возникновению осложнений [24–28].

Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом (рис. 1). На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожной жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером. Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояние менее 5 см от реберной дуги и пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы.

Рис. 1. Схема местоположения кишечных стом.

Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит изменение рельефа передней брюшной стенки, смещение кожи и подкожной жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Ситуационная модель 4.

Послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой (УДД – 2b, УУР – В) [10, 29].

I. Цель.

Получить необходимую информацию о пациенте (его родственниках) для планирования послеоперационного ухода за стомой.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения осмотра (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

4.1. Диагноз и тип хирургической операции.

4.2. Место расположения стомы и хирургический метод формирования стомы.

4.2.1. Тип стомы.

4.2.2. Размер стомы.

4.2.3 Расположение стомы.

4.3. Состояние и функционирование стомы.

4.3.1. Состояние стомы (форма, состояние кожно-кишечного шва).

4.3.2. Цвет стомы.

4.3.3. Характер и объем кишечного отделяемого.

4.4. Состояние кожи в перистомальной области.

4.4.2. Целостность кожи.

4.4.2. Тургор кожи.

4.5. Определить состояние перистомальной области для обеспечения герметичной фиксации калоприемника.

5. Документировать полученные данные.

III. Результат.

1. Необходимая информация о прооперированном пациенте получена и задокументирована.

2. Потребности стомированного пациента определены и документально оформлены.

3. План ухода за стомой выработан.

Ситуационная модель 5.

Уход за пациентом с илеостомой, колостомой (УДД – 3b, УУР – С) [10, 30–32].

I. Цель.

Обеспечение оптимального ухода за стомой и перистомальной кожей у пациента с илеостомой, колостомой.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ухода за стомой (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. Обеспечить надлежащий уход за илеостомой, основанный на оценке состояния пациента.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.1. Осмотреть стому и перистомальную кожу на предмет осложнений.

7.2. Определить точный размер и форму стомы.

7.3. Подобрать подходящий калоприемник и аксессуары (если они необходимы).

8. Задокументировать состояние стомы, кожи вокруг стомы, характер и объем кишечного отделяемого, а также дату смены калоприемника.

III. Результат.

1. Пациент (и/или родственник) удовлетворен надежностью калоприемника.

2. Осложнения стомы выявлены.

3. Точные записи ведутся.

Необходимое оборудование.

1. Калоприемники и аксессуары.

2. Послеоперационная документация и записи о ходе проведения процедур.

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде.

Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы. После наложения пасты-
герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде. На 10–12-й день после операции удерживающий стержень удаляют.
Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений и возможности обучения пациента.
Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника. Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.

Ситуационная модель 6.

Ирригация кишечника через стому (УДД – 2b, УУР – В) [33, 34].

I. Цель.

Проведение безопасной и эффективной ирригации кишечника.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

1 Ирригация применяется только по рекомендации специалиста и после обучения проведению процедуры.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ирригации кишечника (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить ирригационную систему и необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. С помощью пальцевого исследования определить направление кишки.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.1. Температура воды.

7.2. Скорость подачи воды в кишечник.

8. Промыть кишку полностью.

9. Проконтролировать, не жалуется ли пациент на боли в животе или на вздутие живота во время проведения процедуры.

10. Задокументировать результаты процедуры.

III. Результат.

1. Ирригация проведена безопасным и эффективным способом.

2. Пациент (и/или родственники) удовлетворен проведенной процедурой и полученными объяснениями.

3. Возможные осложнения обнаружены, приняты соответствующие действия по их устранению.

4. Точные записи ведутся.

Необходимое оборудование

1. Ирригационная система с регулятором подачи воды и ирригационная воронка.

2. Пластина, сливной рукав, ремень для пластины, зажим.

3. Смазочный гель.

4. Теплая вода.

5. Калоприемник.

6. Документация (карта) пациента.

Комментарии. Ирригация — опорожнение кишечника с помощью промывания.

Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме.

Противопоказания: дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания.

Необходимо использовать специальные наборы.
После промывания пациент остается без стула на протяжении 24–48 ч.
Пациент должен освоить ирригацию под руководством врача или медицинской сестры.

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки.

Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации.

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Ситуационная модель 7.

Подготовка к выписке из стационара (УДД – 2b, УУР – В) [35–37].

I. Цель.

Обеспечить преемственность в уходе за стомированными пациентами после выписки из стационара домой.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Определить возможные потребности пациента при первом посещении врача (медицинской сестры) после выписки.

2.1. Способность самостоятельно ухаживать за стомой.

2.2. Адаптация пациента к жизни со стомой.

2.3. Финансовое положение.

2.4. Уход за стомой, психологическая и социальная поддержка пациента после выписки.

3. Обучить пациента самостоятельному уходу за стомой, проинформировать о возможных осложнениях, помогать адаптироваться к изменениям в привычном образе жизни.

4. Оценить общее состояние пациента, запланировать день визита к специалисту по реабилитации стомированных пациентов после выписки.

5. Сообщить пациенту адрес специалиста по уходу за стомой поликлинического звена, назначить день посещения.

6. Предоставить информацию о социальной поддержке и ассоциации стомированных пациентов.

7. Задокументировать беседу с пациентом.

III. Результат.

1. Пациент доволен оказанной ему помощью и предоставленными рекомендациями.

2. После выписки из стационара пациент продолжает получать специализированную помощь и находится под наблюдением специалистов по уходу за стомой.

Дополнительные материалы

1. Информационные материалы.

2. Выписка (история болезни) пациента.

Ситуационная модель 8.

Обучение пациента со стомой (УДД – 2b, УУР – В) [38–41].

I. Цель.

Обучение пациента (и/или родственников) уходу за стомой.

II. Процедура.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Оценить способность пациента обучаться и определить объем необходимой информации.

3. Провести обучение в соответствии с индивидуальными потребностями.

4. Убедиться, что пациент знает и понимает следующее.

4.1. Диагноз и проведенную операцию.

4.2. Уход за стомой и кожей вокруг нее.

4.3. Дренаж и смена калоприемника.

4.4. Решение неожиданных проблем (протекание кишечного содержимого и др.).

4.5. Изменения в диете.

4.6. Изменения в одежде.

4.7. Ограничение физической активности.

4.8. Изменения в сексуальной жизни.

4.9. Подбор соответствующих средств ухода за стомой.

4.10. Обеспечение необходимыми средствами ухода за стомой и аксессуарами.

4.11. Ассоциация стомированных больных и другие группы поддержки.

5. Оценить реакцию пациента на проведенное обучение.

III. Результат.

1. Пациент может продемонстрировать полученные навыки ухода за стомой и кожей вокруг стомы.

2. Пациент понимает изменения образа жизни.

3. Пациент доволен обучающей программой и полученными навыками.

Дополнительные материалы

1. Учебные пособия.

2. Образцы средств ухода за стомой и аксессуаров.

3. Информационные материалы о средствах ухода за стомой и аксессуарах.

4. Карта (история болезни) пациента после выписки.

Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого количества и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с этим в протоколы ведения стомированных пациентов следует включать алгоритмы выбора тактики лечения осложнений в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

4.3 Технические средства реабилитации для стомированных пациентов

К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях — стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу. К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

4.3.1 Общая характеристика технических средств реабилитации для стомированных пациентов

Калоприемники.

Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные [13].

Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.

Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине.

Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).

Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи. Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).

Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.

Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми перечисленными выше свойствами и не дают возможность проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.

Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом, накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

Вспомогательные средства для ухода за стомой.

Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, защитные кремы).

Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, служит эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которым пользуются пациенты со стомами.

Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы.

Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании в течение 2-3 дней.

Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника. Существуют варианты пасты в виде полоски, защитных колец.

Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

4.3.2 Подбор технических средств реабилитации для пациентов с кишечной стомой

Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих [60].

Порядок подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой:

определить вид стомы;
оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы;
выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений;
установить психофизические особенности пациента;
определить размер и тип калоприемника;
определить норму выдачи технических средств реабилитации.

4.4.3 Показания и противопоказания к применению ТСР у стомированных пациентов

Показания и противопоказания к применению технических средств реабилитации у стомированных пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Перечень показаний и противопоказаний к применению технических средств реабилитации.

* Вид технического средства реабилитации подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей человека и условий использования технического средства реабилитации.

** Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.

4.3.4 Система обеспечения стомированных пациентов ТСР

Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на технические средства реабилитации за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.

На основании Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации, предусмотренных «Федеральным перечнем технических средств реабилитации», утвержденным Правительством РФ. В этот перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения (п. 21 Перечня). Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом МТСЗ № 214н от 24 мая 2013 г., п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами утверждены в приказе МЗ РФ от 7 мая 2007 г. № 321:

однокомпонентные дренируемые калоприемники — 30 штук в месяц,
однокомпонентные недренируемые калоприемники — 60 штук в месяц,
однокомпонентные уроприемники — 30 штук в месяц;
двухкомпонентные калоприемники и уроприемники: пластины — 10 штук в месяц, дренируемые стомные мешки — 30 штук в месяц,
недренируемые стомные мешки — 60 штук в месяц, уростомные мешки — 30 штук в месяц.

Рекомендуемые нормы средств ухода за кожей: паста — 1 штука в месяц, защитный крем — 1 штука в месяц, порошок абсорбирующий — 1 штука в месяц, очиститель — 1 штука в месяц, защитная пленка — согласно рекомендации специалиста.

Обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Путь пациента для льготного получения технических средств реабилитации.

Необходимо:

1. Получить от лечащего врача выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного технического средства реабилитации с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.

2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме № 088/у. В п. 34 направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.

3. Обратиться с направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в п. 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для:

а) оформления инвалидности;

б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).

4. С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты (в зависимости от условий региона). Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения нужными техническими средствам реабилитации (с указанием названия, размера, количества). Получить направление на бесплатное получение ТСР.

5. По направлению получить технические средства реабилитации в соответствии с региональными условиями.[YSL2]

[YSL2]Перенести в приложение Г

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика осложнений стомы

Рекомендуется:

рациональный выбор места формирования стомы;
адекватный способ формирования кишечной стомы;
соблюдение техники формирования стомы;
организация ухода за стомой сразу после ее формирования;
правильное использование средств ухода за стомой;
мониторинг стомированных больных.

5.2 Диспансерное наблюдение

После окончания лечения рекомендуется динамическое наблюдение хирурга, колопроктолога, онколога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в течение второго года 1 раз в 6 месяцев, впоследствии – 1 раз в год (УДД – 3, УУР – С)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
До операции с формированием кишечной стомы
Выполнена оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы	3b	С
Выполнена предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту	1b	A
Выполнена маркировка местоположения стомы перед операцией	1b	A
После операции с формированием кишечной стомы
Выполнена послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой.	2b	B
Выполнен уход за пациентом с илеостомой, колостомой	3b	C
Выполнена ирригация кишечника через стому	2b	B
Выполнена подготовка к выписке из стационара	2b	B
Выполнено обучение пациента со стомой	2b	B

Список литературы

Программа ВОЗ «SINDI». — 2001. — 340 c.
Renzulli P., Candinas D. Intestinal stomas — indications, stoma types, surgical technique // Ther. Umsch. — 2007. — Vol. 64, N 9. — P. 517–527.
Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. — М.: Наука, 2006. — С. 12.
Лукьянова И.Е. Научное обоснование современной реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2009.
Pittman J., Kozell K., Gray M. Should WOC nurses measure health-related quality of life in patients undergoing intestinal ostomy surgery? // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2009. — Vol. 36, N 3. — P. 254–265.
Breckman B. Stoma Care and Rehabilitation. — Edinburgh: Elsevier; Chruchill Livingstone, 2005. — P. 280–290.
Hong Kong Enterostomal Therapist Association. HKETA Standards in Stoma Care. ISBN 962-86486–2-4 Published by Hong Kong Enterostomal Therapists Association Limited. — 2004, Dec.
Olsen T., Alstad B., Thomsen L. et al. Postoperative Standards. Stoma Care. Skin Care. Nordic Stoma Cooperation. — Goteborg, 2001.
Registered Nurses’ Association of Ontario. Ostomy Care and Management. — Toronto (ON): Registered Nurses’ Association of Ontario, 2009, Aug. — 115 P. [101 references]
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Management of the patient with a fecal ostomy: best practice guideline for clinicians. — Mount Laurel (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, 2010, Jun 1. — 44 P. [95 references]
OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.
Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. — М.: Стольный град, 2002.
Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — С. 538–596.
Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов // Колопроктология. — 2005. — Т. 12, № 2. — С. 6–52.
Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006.
Stoia Davis J., Svavarsdуttir M.H., Pudlo M. et al. Factors impairing quality of life for people with an ostomy // Gastrointest. Nurs. — 2011. — Vol. 9, N 2. — P. 14–18.
Nichols T.R., Riemer M. The impact of stabilizing forces on postsurgical recovery in ostomy patients // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2008. — Vol. 35, N 3. — P. 316–320.
Persson E., Gutavsson B., Hellstrom A.L. et al. Information to the relatives of people with ostomies: Is it satisfactory and adequate? // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2005. — Vol. 32, N 4. — P. 238–244.
Wu H.K.-M., Chau J.P.-C., Twinn S. Self-effi cacy and quality of life among stoma patients in Hong Kong // Cancer Nurs. — 2007. — Vol. 30, N 3. — P. 186–193.
Chaudhri S., Brown L., Hassan I., Horgan A.F. Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 3. — P. 504–509.
Colwell J.C., Gray M. Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2007. — Vol. 34, N 5. — P. 492–496.
Marquis P., Marrel A., Jambon B. Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study // Ostomy Wound Management. — 2003. — Vol. 49, N 2. — P. 48–55.
Haugen V., Bliss D.Z., Savik K. Perioperative factors that aff ect long-term adjustment to an incontinent ostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2006. — Vol. 33, N 5. — P. 525–535.
Colwell J.C., Gray M. Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2007. — Vol. 34, N 5. — P. 492–496.
Pittman J., Rawl S.M., Schmidt C.M. et al. Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2008. — Vol. 35, N 5. — P. 493–503.
Mahjoubi B., Kiani Goodarzi K., Mohammad-Sadeghi H. Quality of life in stoma patients: appropriate and inappropriate stoma sites // World J. Surg. —2010. — Vol. 34, N 1. — P. 147–152.
Bass E.M., Del P.A., Tan A. et al. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist aff ect outcome? // Dis Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40, N 4. — P. 440–442.
Park J.J., Del P.A., Orsay C.P. et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience // Dis Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 12. — P. 1575–1580.
Colwell J.C., Beitz J. Survey of Wound, Ostomy and Continence nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2007. — Vol. 34, N 1. — P. 57–69.
Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery // Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 9, N 9. — P. 834–838.
Wound Ostomy and Continence Nurses Society. Colostomy and Ileostomy: Products and Tips. — Mt. Laurel (NJ): Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2008.
Richbourg L., Fellows J., Arroyave W.D. Ostomy pouch wear time in the United States // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2008. — Vol. 35, N 5. — P. 504–508.
Cesaretti I.U., Santos V.L., Vianna L.A. Quality of life of the colostomized person with or without use of methods of bowel control // Rev. Bras. Enferm. — 2010. — Vol. 63, N 1. — P. 16–21.
Grant M., McMullen C.K., Altschuler A. et al. Irrigation practices in long-term survivors of colorectal cancer with colostomies // Clin. J. Oncol. Nurs. — 2012. — Vol. 16, N 5. — P. 514–519.
Addis G. The eff ect of home visits after discharge on patients who have had an ileostomy or a colostomy // World Council Enterostomal Therapists J. — 2003. — Vol. 23, N 1. — P. 26–33.
O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma // Br. J. Nurs. — 2003. — Vol. 12, N 13. — P. 800–807.
Richbourg L., Thorpe J.M., Rapp C.G. Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2007. — Vol. 34, N 1. — P. 70–79.
Chaudhri S., Brown L., Hassan I., Horgan A.F. Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 3. — P. 504–509.
Colwell J.C., Gray M. Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2007. — Vol. 34, N 5. — P. 492–496.
Lo S.F., Wang Y.T., Wu L.Y. et al. Multimedia education programme for patients with a stoma: eff ectiveness evaluation // J. Adv. Nurs. — 2011. — Vol. 67, N 1. — P. 68–76.
O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma // Br. J. Nurs. — 2003. — Vol. 12, N 13. — P. 800–807.
Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы // Колопроктология. — 2009. — Т. 29, № 3. — С.8–14.
Beitz J., Gerlach M., Ginsburg P. et al. Content validation of a standardized algorithm for ostomy care // Ostomy Wound Manage. — 2010. — Vol. 56. — P. 22–38.
Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2008. — Vol. 35, N 6. — P. 596–607.
Kalashnikova I., Achkasov S., Fadeeva S., Vorobiev G. The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation // Ostomy Wound Manage. — 2011. — Vol. 57, N 1. — P. 20–27.
Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Коновалов С.В. Профилактика и лечение осложнений колостом. — СПб.: Аграф +, 2008. — С. 16–17, 40.
Vujnovich A. The management of stoma-related skin complications //Wounds UK. — 2006. — Vol. 2, N 3. — P. 36–47.
Butler D.L. Early postoperative complications following ostomy surgery: a review // J. Wound Ostomy Continence Nurs. — 2009. — Vol. 36, N 5. — P. 513 – 519.
Husain S.G., Cataldo T.E. Late stomal complications // Clin. Colon Rectal Surg. — 2008. — Vol. 21, N 1. — P. 21–40.
Caricato M., Ausania F., Ripetti V. et al. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery // Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 9, N 6. — P. 559–561.
Burch J., Sica J. Common peristomal skin problems and potential treatment options // Br. J. Nurs. — 2008. — Vol. 17, N 17. — P. 4–11.
Deitz D., Gate J. Basic ostomy management // Wound Skin Care. —2010. — Vol. 20, N 2. — P. 61–62.
Herlufsen P., Olsen A.G., Carlsen B. et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas // Br. J. Nurs. — 2006. — Vol. 15, N 16. — P. 854–862.
Erwin-Toth P., Stricker L.J., van R? sw? k L. Peristomal skin complications //Am. J. Nurs. — 2010. — Vol. 110, N 2. — P. 43–48.
Jemec G.B., Martins L., Claessens I. et al. Ostomy Skin Tool Validation study: Assessing peristomal skin changes in ostomy patients: validation of the Ostomy Skin Tool // Br. J. Dermatol. — 2011. — Vol. 164. — P. 330–335.
Meisner S., Lehur P-A., Moran B. et al. Peristomal skin complications are common, expensive, and diffi cult to manage: A population based cost modeling study //, PloS One. — 2012. — Vol. 7, N 5. — P. 1–8.
Uchino M., Ikeuchi H., Matsuoka H. et al. Clinical features and management of parastomal pyoderma gangrenosum in infl ammatory bowel disease // Digestion. — 2012. — Vol. 85, N 4. — P. 295–301. doi: 10.1159/000336719. Epub 2012, May 12.
Funayama Y., Kumagai E., Takahashi K. et al. Early diagnosis and early corticosteroid administration improves healing of peristomal pyoderma gangrenosum in infl ammatory bowel disease // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 311–314.
Hanley J. Eff ective management of peristomal pyoderma gangrenosum // Br. J. Nurs. — 2011. — Vol. 20, N 7. — P. 12–14. Review.
Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм индивидуального подбора технических средств реабилитации у больных с кишечной стомой // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. — 2007. — № 2. — С. 56–57.

Приложение А1. Состав рабочей группы

№	Ф.И.О.	Ученая степень	Ученое звание	Профессиональная ассоциация
	Ачкасов Сергей Иванович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Балобина Элла Викторович
	Васильев Сергей Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Григорьев Евгений Георгиевич	Д.м.н.	Профессор, член-корреспондент РАМН	Ассоциация колопроктологов России
	Голубева Мария Юрьевна			Ассоциация колопроктологов России
	Калашникова Ирина Анатольевна	К.м.н.		Российское общество хирургов
	Кашников Владимир Николаевич	К.м.н.	-	Ассоциация колопроктологов России
	Костенко Николай Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Куляпин Андрей Вячеславович		-	Ассоциация колопроктологов России
	Манихас Георгий Моисеевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Москалев Алексей Игоревич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Муравьев Александр Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Рыбаков Евгений Геннадьевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Тимербулатов Виль Мамилович	Д.м.н.	Профессор, член-корреспондент РАМН	Ассоциация колопроктологов России
	Хубезов Дмитрий Анатольевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
	Фролов Сергей Алексеевич	Д.м.н.	-	Ассоциация колопроктологов России
	Черкасов Михаил Федорович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
	Чибисов Геннадий Иванович	К.м.н.	-	Ассоциация колопроктологов России
	Шелыгин Юрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врач-колопроктолог, врач-хирург, врач-онколог.
Медицинские сестры (по работе со стомированными пациентами, перевязочные).
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Настоящие рекомендации по ведению взрослых пациентов с кишечной стомой являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 4) [11].

Таблица П1. Уровни доказательности и убедительности рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

А	Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В	Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С	Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D	Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций:

Степени рекомендаций (убедительности доказательств):
А	Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В	Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С	Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D	Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Форма помощи

Форма помощи носит плановый характер, исключая осложнения стомы угрожающие жизни (кровотечение, некроз стомы, острая кишечная непроходимость), при которых оказывается срочная или экстренная помощь.

Условия оказания медицинских услуг

Проведение диагностических мероприятий , лечебных, реабилитационных мероприятий может осуществляться в стационарных и амбулаторных условиях.

Приложение А3. Связанные документы

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приказ Минздравсоцразвития РФ №265 «О мерах по совершенствованию организации колопроктологической помощи населению Российской Федерации» от 02.07.07.
Приказ Минздравсоцразвития РФ №206 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» от 02.04.10.
Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 24 мая 2013 г. № 214н “Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р”.
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. N 215н "Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены"

Список изменяющих документов: (в ред. Приказов Минтруда России от 13.09.2013 N 463н, от 29.12.2014 N 1199н; в ред. Приказа Минтруда России от 18.07.2016 N 374н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Диагностика осложнений кишечных стом.

Алгоритм 2. Определение характера изменений в области стомы при внешнем осмотре.

Алгоритм 3. Определение характера изменений в области стомы при пальцевом исследовании.

Алгоритм 4. Определение характера изменений кожи в области стомы.

Алгоритм 5. Выбор метода метода лечения осложнений кишечной стомы.

Приложение В. Информация для пациентов

Регуляция стула с помощью диеты

Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула. Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться нетрудно. При наличии илеостомы изменения частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению его содержимого.

С целью выработки правильного режима питания пациенту следует вести журнал, в который он записывает принимаемую им пищу, ее количество, когда и как часто происходило опорожнение кишки, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно 1-го месяца.

Не представляется возможным дать всеобщие инструкции по диете. Каждый пациент-стомик должен испробовать свой диетический режим. Лучше всего таким образом, что пациент сначала ведет журнал приема пищи и блюд, постепенно, исключая те блюда, употребив которые он несколько раз убедился в том, что они для него не подходят.

С целью установления правильного режима питания пациенту-стомику следует в журнал записывать вид принятой им пищи, жидкости, ее количество, когда и как часто он испражнялся, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Записи надо вести до тех пор, пока пациент надежно не установит, какая пища и какой режим питания для него подходят. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно одного месяца.

Пример формы журнала:

День	Час	Пища, ее количество	Стул: время, вид
Понедельник


И т. д.

Нормализация испражнения наступает, в большинстве случаев, до 6 месяцев или раньше, через несколько недель. Инструкции, в отношении диеты следовательно, ценны, главным образом, непосредственно после операции.

Рекомендации по диете пациентам с илеостомой:

С точки зрения калорийности и качества диета стомиков должна быть питательной и вкусной. Прием белков должен быть достаточным, углеводы не ограничены, жиры принимаются в нормальном количестве или немного меньше. Блюда должны быть простыми, не очень жирными и несладкими.
Необходимо иметь в виду большие потери воды и электролитов. Стомику поэтому положено принимать много жидкости - 1500-2000 мл жидкости в сутки - и соблюдать уровень приема соли до 6-9 г в сутки.
Очень важно поступление витаминов (сок цитрусовых) и прочих минеральных веществ помимо соли.

В диете рекомендуются:

а) для сгущения содержимого кишечника: рис, черника, тертые яблоки, желе-кисели;

б) от поноса: отказ, в первую очередь, от слив, черешен, груш, инжира;

в) от вздутия живота: отказ от белокочанной капусты, бобовых;

г) избегать блюд, в которых содержатся компоненты, вызывающие колики: такие, как кожура помидоров, мякоть апельсинов, лимонов, грейпфрутов, а также кукуруза, орехи огурцы.

Жидкость следует принимать отдельно от плотной пищи. Пищу следует принимать почаще, регулярно, небольшими порциями, в частности ужинать необходимо рано и мало. Благодаря этому функционирование тонкого кишечника ночью будет минимальным. Голодание, однако, деятельность кишечника не успокаивает; оно, наоборот, может привести к чрезмерному образованию газов! Хорошему функционированию подвздошной кишки способствует также психическое спокойствие. Рекомендуется простой, спокойный образ жизни, достаточное время пребывания на свежем воздухе, соответствующая, умеренная физическая нагрузка.

Следующий список пищевых продуктов и блюд должен послужить ориентиром при выборе блюд.

Первые блюда (супы):

Подходящие: овсяные хлопья (Геркулес); рисовый, манный, мясной бульоны с клецками, с лапшой, с фрикадельками, с блинчиками, с рисом; картофельный суп, овощные супы (протертые).

Неподходящие: из бобовых, из капусты, из сушеных овощей, из концентратов.

Мясо:

Подходящее: говядина, телятина, нежирная свинина, птица, кролик, постная ветчина, мягкие копчености, из потрохов - печенка, мозги, язык; мясо может быть отварное, тушеное, жаренное в духовке или иногда поджаренное.

Неподходящие: гусь, утка, дичь, потроха, копченое мясо,рагу.

Соусы:

Подходящие: мясной, соус-бешамель, укропный, томатный, ливерный; допускается небольшое количество майонеза, предпочтительно не натурального.

Рыба:

Подходящая: нежирная, вареная, печеная; на вертеле: форель, окунь, свежая треска, камбала, рыбные консервы в собственном соку.

Неподходящая: жирная рыба; рыба, законсервированная в соусе или маринаде: тунец, лосось, угорь, скумбрия, сельдь, сардины, анчоусы; ракообразные.

Яйца:

Подходящие: всмятку, вкрутую, яичница, омлет, бисквитный омлет, яйца в составе блюд.

Неподходящие: жареные, под соусом, под майонезом.

Молоко:

Прием молока в качестве самостоятельного блюда совершенно индивидуален. Оно оставляет значительные остатки и, следовательно, во многих случаях вызывает вздутие живота и прочие затруднения. Необходимо испробовать. Для поддержания правильного состава кишечной среды рекомендуется регулярно принимать кефир: несколько раз в неделю.

Сыры и молочные изделия:

Подходящие: творог, сметановый сыр-крем, плавленные сыры, но строго индивидуально!

Неподходящие: твердые сыры, острые и выдержанные сыры, жирные сыры, камамбер

Жиры:

Подходящие: сливочное масло, растительные масла.

Неподходящие: пережженные жиры, шпик и бекон, сало.

Хлебо-булочные изделия:

Подходящие: сдобные булки, бисквиты, зачерствевший хлеб

Неподходящие: свежий хлеб, ржаной хлеб, гренки.

Сладкие мучные блюда:

Подходящие: из бисквитного теста, из сдобного теста, кремы-пудинги, пены, кремы из сливочного масла, торты домашнего приготовления, бабы, кексы, омлеты, песочные нежирные теста.

Неподходящие: слишком жирные, тяжелые десерты, сладкие блюда из свежего теста на дрожжах (блины, оладьи, пончики).

Продукты из теста:

Подходящие: лапша, макароны, спагетти, вареники

Неподходящие: на дрожжах.

Овощи:

Подходящие: очищенные помидоры или томатный сок, морковь, огородный латук, в порядке исключения шпинат. Употреблять в пищу очень осторожно! Овощи, с одной стороны, годятся из-за большого количества неперевариваемой целлюлозы, а с другой стороны, они имеют большое значение как источник минеральных веществ и витаминов. Рекомендуются молодые овощи, без кочерыжек, и - принципиально - необходимо выжимать из них сок. То же самое относится к фруктам.

Неподходящие: белокочанная капуста, кольраби, репа, свекла, огурцы, цветная капуста, зеленая фасоль (стручковая), перец, грибы, лук, чечевица, горох.

Картофель:

Подходящий: пюре, блюда из картофельного теста, галушки, блины, кнедлики.

Неподходящие: жареный картофель, пропитанный жиром.

Фрукты:

Подходящие: отварные, пюре, компоты из очищенных фруктов (без кожуры), варенья. Из свежих фруктов: соки (апельсиновый, лимонный, малиновый), бананы, очищенныеперсики, абрикосы, очищенные тертые яблоки, тушеные фрукты, кисели.

Неподходящие: слива свежая и чернослив, инжир, маслины, ягоды, черешни, вишни, груши.

Напитки:

Подходящие: минеральные воды (после улетучивания углекислого газа), чай, чай из целебных трав, слабый кофе (не часто), какао, пиво, натуральные (сухие) вина (красные), фруктовые соки (никогда не натощак!).

Неподходящие: газированная вода, морс, спиртные напитки.

Сладкие вещества: Подходящие: сахар, сахарин, по надобности также мед.

Пряности и специи:

Подходящие: все виды в небольшом количестве; осторожно обращаться с тимьяном, душистым горошком, лавровым листом, перцем, острым красным перцем, луком, чесноком.

Неподходящие: горчица, уксус, маринованные огурцы, маслины, кари, шафран.

Прочие замечания:

Для сгущения блюд используются заправки (поджаренная мука), но необходимо следить за тем, чтобы они не перегорали. Приготовляемые на дрожжах блюда необходимо употреблять в пищу на вторые-третьи сутки.

В случае обнаружения или появления склонности к поносам необходимо включить в меню густые рисовые бульоны, пюре из тушеной моркови, протертые яблоки, бруснику, крепкий чай. Прием жиров необходимо ограничить или временно совсем исключить из режима питания. При появлении запора в меню следует включить больше фруктовых соков, компотов, увеличить, но умеренно, количество жиров и принимать побольше жидкости.

Не рекомендуется есть слишком много яиц в качестве отдельного блюда или слишком много белков. Они вызывают размножение гнилостных бактерий в кишечнике, вследствие чего усиливается зловоние кишечных газов. В таком случае рекомендуется пить брусничный сок и кефир, или принимать активированный уголь (1-2 таблетки три раза в сутки).

В случае более значительных затруднений при испражнении необходимо посоветоваться с врачом.

Рекомендации по диете пациентам с колостомой

Специальной диеты, пригодной и подходящей для всех стомиков, в принципе нет. Пищу необходимо испробовать индивидуально. В качестве ориентира, однако, можно подчеркнуть несколько общих принципов.

Прежде всего, не следует ограничиваться в приеме пищи и жидкости. Блюда, которые стомиком хорошо переваривались до наложения ему колостомы, хорошо перевариваются также после него. Значительное ограничение приема пищи из-за страха перед стулом приводит к нежелательному снижению веса и, более того, к вызванному небольшим приемом пищи запору.

Пищу необходимо принимать регулярно. Дело в том, что кишечник, даже не получая пищу, продолжает функционировать и в нем, несмотря на голодание, образуются газы. Также надо принимать достаточное количество жидкости, чтобы объем мочи составлял минимально 1 литр в сутки, г. е. в сутки необходимо выпивать минимально 1 литр жидкости.

Во время лечения больного в больнице диету предписывает врач. После выписки из больницы желательно начинать с диеты, вызывающей скорее запор. К ней относятся, например, не очень жирные сорта мяса (говядина, нежирная свинина, телятина, отварные куры и цыплята, нежирная ветчина, отварная рыба), яйца, картофельное пюре, продукты из теста (лапша, макароны и т. д.), творожные вареники, печенье, сухари, сладкие блюда из бисквитного или нежирного песочного теста, кексы, кремы-пудинги, сдобные булки и другие булочные изделия, кипяченое молоко, творог, плавленые сыры, сливочное масло, варенья, джемы, чай, какао; из числа первых блюд: суп молочный, бульон мясной, (в чистом виде или с лапшой, вермишелью и др.), с блинчиками, с рисом или с протертыми сквозь сито отварными овощами; отварные овощи, пропущенные через мясорубку (морковь); фрукты (бананы, абрикосы, тертые яблоки). Все эти продукты вызывают запор или, по крайней мере, не дают позывов на понос.

Несколько позднее надо попробовать и в принципе вернуться к пище, принимаемой до операции. Следует только избегать блюд со слабительным действием, т. е. жирных блюд, ржаного хлеба, бобовых, белокочанной капусты, стручковой фасоли, шпината, огурцов, грибов, свежих фруктов, ароматических овощей (перца, редиски, лука, чеснока), острых приправ и специй, чернослива, инжира, свежего молока, пива и слишком холодных напитков, спиртных напитков, шипучих и игристых напитков.

Прием жидкости не следует постоянно жестко ограничивать, как уже упоминалось, так как при наложенной на нижний участок толстого кишечника колостомы объем принятой жидкости обычно не влияет на плотность стула. Жидкость желательно принимать, прежде всего, в промежутке между приемом пищи и небольшими дозами. При наложении колостомы на поперечную ободочную кишку содержимое кишечника обычно довольно жидкое и с помощью диеты не удается его желательно сгустить. Поэтому очень важно правильное суточное распределение пищи: обильную пищу следует принимать утром и, главным образом, в обед; ужин должен быть намного менее обильным, причем ужинать надо задолго до сна.

Наряду с неудобствами испражнения стомики сталкиваются еще с иной неприятностью, а именно с повышенным газообразованием и запахом. В некоторой степени можно бороться также с этими последствиями колостомии; с целью профилактики вздутия живота следует исключить из пищи, в частности: бобовые, свежий хлеб, белокочанную и цветную капусту, лук, пиво и все содержащие углекислый газ напитки. Надо также помнить, что источником газообразования является и проглоченный воздух! Поэтому и не следует говорить во время приема пищи, а также не рекомендуется курить.

Причиной вздутия живота может быть, наряду с пищей, также воспаление пищеварительного тракта, заболевания печени и желчного пузыря, проявления послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, заболевания сердца, а также нервное напряжение, страх. По этой причине необходимо обратиться к врачу!

Зловоние можно ограничить исключением из меню некоторых блюд, таких - помимо уже упоминаемого лука, бобовых и капусты - как яйца, рыба, спаржа, грибы, чеснок, острые приправы и специи. От зловония рекомендуется также кефир (йогурт) или брусничный сок (один стакан после каждого приема пищи).

В случае значительных затруднений при испражнении необходимо посоветоваться с врачом.

10 октября 2016 г.

Кишечная стома у взрослых. Клинические рекомендации.