Идиопатический сколиоз. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• вертебротомия
• дискэктомия
• задний спондилодез
• идиопатический сколиоз
• инфантильный идиопатический сколиоз
• инструментарий VEPTR
• сегментарный инструментарий III поколения
• этапные дистракции
• этапные коррекции деформации позвоночника
• эпифизеспондилодез
• юношеский идиопатический сколиоз

Список сокращений

ИС – идиопатический сколиоз

КОМОТ – компьютерно-оптическая топография

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ТПФ – транспедикулярная фиксация

CDI – инструментарий Cotrel Dubosset

DTT – Device for Transverse Traction

PSO – Pedicle Subtraction Osteotomy. Педикулярная укорачивающая вертебротомия

SPO – Smith-Petersen Osteotomy. Остеотомия Смита-Петерсона

SRS – scoliosis research society. Общество исследования сколиоза

VCR – vertebral column resection. Резекция позвоночного столба

Термины и определения

Адамса тест (Adams, англ. врач) – асимметрия паравертебральных тканей у больного с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперед.

Апикальный (вершинный) позвонок - наиболее горизонтально расположенный, ниболее ротированный, наиболее отстоящий от средней крестцовой линии и наиболее деформированный позвонок сколиотической дуги.

Баланс туловища (компенсация). Клинически - расположение средней точки затылочной кости над крестцом и надплечий - над тазобедренными суставами в вертикальной плоскости. Рентгенографически - ситуация, когда сумма всех угловых отклонений позвоночника в одном направлении равна сумме всех отклонений в противоположном направлении.

Вентральный угол кифоза – угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего колен кифоза.

Вторичная дуга. Структуральная сколиотическая деформация, меньшая, но обычно более мобильная, чем первичная.

Гиперкифоз - превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (>40°).

Гипокифоз - уплощение грудного кифоза за пределы нижней границы его нормальных параметров (<20°), но без формирования грудного лордоза.

Гипоплазия - врожденное недоразвитие анатомических структур или органов.

Горб (gibbus) - островершинный угловой кифоз.

Зоны роста позвонка:

а) замыкательные пластинки тел позвонков – обеспечивают рост тела позвонка в высоту и в ширину;

в) зоны роста остистого, поперечных и суставных отростков определяют рост задних отделов позвонка;

с) хрящевая пластинка, располагающаяся между телом позвонка и корнем дужки (neurocentral cartilage) играет определяющую роль в формировании позвоночного канала. В норме все зоны роста развиваются гармонично.

Идиопатический сколиоз - структуральная деформация позвоночника, происхождение которой невозможно установить.

Измерение сколиотической дуги (метод Cobb).  Определяются верхний и нижний концевые позвонки. Восстанавливаются перпендикуляры к краниальной пластинке верхнего и каудальной пластинке нижнего позвонка. Пересечение этих линий формирует угол сколиотической дуги. Если замыкательные пластинки плохо визуализируются, можно использовать линии, проведенные через верхние или нижние точки корней дужек.

Индекс мобильности - вычисляется путем вычитания процента коррекции грудной дуги (соотношение углов Cobb в положении стоя и при боковом наклоне) из процента коррекции поясничной дуги.

Инфантильный сколиоз - деформация позвоночника, развивающаяся в первые 4 года жизни.

Кифоз - изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Кифозированный сколиоз - сколиоз с настолько выраженным ротационным компонентом, что боковой наклон ротированного позвоночника имитирует кифоз.

Кифосколиоз - сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином.

Компенсаторная дуга - сколиотическое искривление позвоночника, которое может быть структуральным, располагается краниальнее и (или) каудальнее основной дуги и способствует поддержанию баланса туловища. Если компенсаторная дуга изначально не имеет признаков структуральности, она приобретает их с течением времени. Несмотря на это, она остается компенсаторной, то есть, является реакцией организма, направленной на сохранение и поддержание баланса позвоночника. Термины "вторичная дуга" и компенсаторная дуга" - синонимы.

Концевые позвонки дуги

а) самый краниальный позвонок в дуге, верхняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону вогнутости искривления,

b) наиболее каудальный позвонок в дуге, нижняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону выпуклости искривления.

Определяются на спондилограммах, выполненных в положении стоя. При наличии двух дуг один концевой позвонок может быть общим для обеих дуг. Концевой позвонок может совпадать с нейтральным позвонком. Обычно межпозвонковые диски, смежные с концевым позвонком, "открыты" в противоположные стороны.

Корригируемость деформации - определяется вычитанием величины угла Cobb в положении бокового наклона из величины этого же угла в положении стоя.

Миелодисплазия (лат. Myelodysplasia; миело+дисплазия) – общее название пороков развития спинного мозга.

Миелопатия (лат. myelopathia; миело+ греч. Pathos страдание, болезнь) – общее название приобретенных патологических состояний спинного мозга). 

Неструктуральная дуга - сколиотическая деформация без признаков структуральных изменений. В положении бокового наклона исправляется полностью вплоть до гиперкоррекции.

Нейтрализованный диск - это диск, в котором дифференциал вправо и влево наиболее равномерно изменяется при боковых наклонах.

Нейтральный позвонок. На фасной спондилограмме в положении стоя расположен на конце дуги или рядом с ним и находится в состоянии наименьшей ротации. Обычно находится рядом с нейтрализованным диском.

Первичная дуга - одна из двух или трех структуральных деформаций, которая появилась первой и тем отличается от вторичной или компенсаторной дуги. При наличии двух структуральных дуг равной величины определение первичной может быть очень трудным, если вообще возможным. При наличии двух структуральных дуг различной величины, обычно можно считать, что превалирующая по углу Cobb является первичной. В западной литературе чаще используются термины "большая" (major) и "малая" (minor) дуга.

Перекос таза - отклонение таза от горизонтали во фронтальной плоскости. Фиксированные перекосы могут сопровождаться развитием контрактур проксимальнее и дистальнее таза. Сколиозы, вызванные перекосом таза вследствие разной длины конечностей, никогда не бывают структуральными.

Переходный кифоз - кифотическая деформация в переходном грудопоясничном отделе позвоночника. В норме сегмент Th12-L2 прямой или слегка лордозирован (3° при измерении по Cobb). Поэтому любой кифоз в этой зоне рассматривается как патологический, что необходимо учитывать при планировании корргирующего вмешательства, особенно при деформациях II типа по King.

Платиспондилия (platyspondylia; плати + греч. basis основание) – равномерное снижение высоты тела (уплощение) позвонка, сопровождающееся увеличением его размера в горизонтальной плоскости.

Позвоночные пластинки роста - хрящевые пластинки, располагающиеся на краниальной и каудальной замыкательных пластинках тела позвонка. Обеспечивают рост тела позвонка в высоту.

Рахисхизис (рахишизис; rhachischisis, рахи + греч. schisis расщепление) – тяжелая форма незаращения позвоночного канала, сочетающаяся с дефектом кожного покрова и обнажением спинного мозга.

Spina bifida – незаращение позвоночного канала за счет нарушения слияния дуг (spina bifida posterior) или тел (spina bifida anterior) позвонков.

Spina bifida aperta (открытое расщепление остистого отростка) – один из синонимов общего обозначения врожденных дефектов невральной трубки – комбинированных пороков развития позвоночного канала, спинного мозга и его оболочек: спинномозговых грыж, липоменингоцеле, и рахишизиса.

Spina bifida occulta (закрытое расщепление остистого отростка) – нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи. 

Спондилокостальный дизостоз – комбинированный порок развития: сочетание врожденной деформации позвоночника и грубых пороков грудной клетки, чаще всего – синостозирования или агенезии ребер.

Средняя крестцовая линия - проводится через центр крестца перпендикулярно к горизонтали, соединяющей гребни подвздошных костей.

Стабильный позвонок - позвонок, который наиболее симметрично делится на две части средней крестцовой линией.

Структуральная дуга - сегмент позвоночного столба с латеральным отклонением и утратой нормальной межсегментарной мобильности. Рентгенографически - не исправляется полностью в положении наклона в сторону выпуклости, появляются признаки торсии.

Тест Risser. Оссификация эпифизов гребней подвздошных костей начинается в области передней верхней ости и продолжается в дорсальном наравлении до задней верхней ости в среднем в течение двух лет. По Risser гребень подвздошной кости делится на 4 части, и стадийность процесса выгладит следующим образом: Risser-0 (отсутствие тени эпифиза), Risser-1 (оссификация в пределах 25% гребня), Risser-2 (оссификация в пределах 50% гребня), Risser-3 (оссификация в пределах 75% гребня), Risser-4 (полная оссификация гребня), Risser-5 (слияние эпифиза и тела подвздошной кости).  Risser-4 соответствует завершению роста позвоночного столба.

Торсия - играет основную роль в механогенезе сколиотической деформации и состоит из двух элементов. Первый представляет собою смещение позвонка в трех плоскостях: передний или задний наклон (сагиттальная плоскость), латеральное смещение (фронтальная плоскость), ротация (горизонтальная плоскость).  Второй - трехмерная деформация самого позвонка: передняя или задняя клиновидность тела позвонка (сагиттальная плоскость), боковая клиновидность (фронтальная плоскость), девиация тела позвонка в сторону выпуклости дуги, задних элементов - в сторону вогнутости (горизонтальная плоскость). Торсия захватывает все позвонки структуральной дуги, достигая своего максимума в области вершины деформации.

Тракционная миелопатия – нарушение функции спинного мозга ишемического генеза, возникающее при растягивающем действии на позвоночник: избыточном сгибании, разгибании или инструментальной тракции.

Феномен "коленчатого вала". После операции заднего спондилодеза у ребенка в возрасте активного роста сформированный костный блок приводит к тому, что задние элементы позвонков прекращают рост, а тела позвонков - продолжают. Поскольку рост тел позвонков лимитирован, позвонки начинают ротироваться в сторону выпуклости деформации, при этом массы дорсального блока играют роль оси, вокруг которой происходит ротация. Продолжающаяся ротация дает клинический и рентгенологический эффект увеличения сколиотической деформации.  Обьем ротации увеличивается по мере приближения к вершине сколиотической дуги, что позволило Dubousset использовать термин "коленчатый вал".

Частичная (fractional) дуга - компенсаторное противоискривление, которое представляется неполным, так как переходит в прямую линию. Единственный горизонтальный позвонок этой дуги является самым краниальным или самым каудальным.

Ювенильный сколиоз - деформация позвоночника, развивающаяся в возрасте от четырех лет до начала пубертатного периода.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Идиопатический сколиоз (ИС) – это сложная трехмерная деформация позво­ночника.

1.2 Этиология и патогенез

До настоящего времени причина сколиоза остаётся темой для обсуждения. И зачастую при невозможности выявить причину возникновения деформации позвоночника ставится диагноз так называемого ИС, то есть сколиоза, вызванного неизвестной причиной.

Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, а в других – как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно.

Отсутствие чётких представлений о начале болезни, сложность систематизации имеющихся сведений выявляются при сравнении классификаций различных авторов

Область позвоночника, в которой наступило боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда её называют главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За её границами позвоночник может быть анатомически и функционально здоровым.

Изменение положения позвонков – поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза (происхождения), поэтому одни авторы объединяют их под общим названием ротации, другие – торсии.

При формировании сколиоза может появиться не одна, а две (или три) первичные дуги искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных – двойных, тройных S-образных сколиозов.

Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево.

При уравновешенном (компенсированном) сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным.

Рост позвоночника - это динамический процесс, который варьирует в зависимости от возраста. Ультрасонография подтверждает взрывной характер внутриматочного роста позвоночника. После родов он снижается, но остается очень высоким до 2 летнего возраста, затем снижа­ется и от 2 до 10 лет имеет вид плато. В период полового соз­ревания гормональный выброс стимулирует резкое ускорение рос­та. Эта фаза продолжается в течение 3 лет. Ускоренное прогрес­сирование сколиоза обычно отмечается именно в этот период. Постнатальный рост позвоночника в количественном отношении наибо­лее точно определен A.DiMeglio [1]. Были определены средние показатели для каждого сегмента и отдела позвоночника, относи­тельное участие головы и таза в росте в положении сидя, расс­читано отношение роста сидя к росту стоя. У новорожденного это 60%, после завершения роста - 53%. У больных сколиозом вследс­твие деформации туловища - это соотношение меняется. Во-первых, потеря за счет бокового отклонения позвоночника. Потеря нарас­тает с увеличением угла Кобба и количества сегментов в дуге. Эта потеря может быть рассчитана с помощью простой тригонометрической формулы. Во-вторых, замедляется рост позвонков - асимметричное давление на пластинки роста (закон Гютера-Фолькмана). Все это было хорошо документировано Winter R.B. [2] предложил простой метод расчета возможного укорочения позвоночника - "формулу укорочения". Она основана на том, что каждый сегмент растет на 0,7 мм в год, а рост завершается у девочек в 14 лет и у маль­чиков - в 16 лет.

1.3 Эпидемиология

Распрост­раненность ИС сколиоза величиной более 10° по Cobb на территории России соответсвует мировому тренду и составляет по данным разных авторов 1.3% J.E.Lonstein et al. [3]

1.4 Кодирование по МКБ 10

М40.2     –      Другие и неуточненные кифозы

М41.0     –      Инфантильный идиопатический сколиоз

М41.1     –      Юношеский идиопатический сколиоз

М41.2     –      Другие идиопатические сколиозы

M41.8     –      Другие формы сколиоза

M41.9     –      Сколиоз неуточненный

При формулировке диагноза необходимо учитывать: наличие осложнений, течение (прогрессирующее, непрогрессирующее), изменения баланса туловища (компенсированный, декомпенсированный), мобильность, сторону, локализацию, тип и выраженность деформации (I-IV степень по классификации В.Д. Чаклина) [4], сопутствующую ортопедическую патологию (деформации грудной клетки, конечностей и так далее).

Примеры формулировки диагноза:

Идиопатический неосложнённый прогрессирующий субкомпенсированный ригидный правосторонний грудной сколиоз IV степени (53°) с поясничным противоискривлением (24°). Задний правосторонний рёберный горб.

Идиопатический неосложненный прогрессирующий декомпенсированый мобильный правосторонний грудной сколиоз IV степени (60°). Задний правосторонний реберный горб. Воронкообразная деформация грудной клетки 2 степени, симметричная форма. ДН-0. Состояние после этапов хирургической коррекции деформации позвоночника инструментарием VEPTR (ребро-позвоночник 10.12.10, 24.10.11, 14.08.12, 23.07.13, 30.04.14, 08.05.15). Нестабильность дистального захвата инструментария.

1.5 Классификация

 В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночника выявляется впервые, Scoliosis Research Society Goldstein L.A [5] классифицирует ИС следующим образом.

Деление ИС по возрастным группам диктуется тем что, что каждая из возрастных форм отличается от других не только по возрасту выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную нозологическую единицу

I.         Идиопатические

A.        Инфантильные (от 0 до 3 лет):

1.         саморазрешающиеся;

2.         прогрессирующие.

В.        Ювенильные (от 3 до 10 лет).

С.        Подростковые (старше 10 лет).

Можно выделить как минимум девять вариантов локализации основной дуги с противоискривлениями и без них. При этом каждый тип деформации имеет более или менее фиксированные точки расположения концевых и вершинных позвонков, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

Классификация сколиозов (величина деформации), упомянутая в литературе [4], получила наибольшее распространение в нашей стране:

I ст. - 0-10?

II ст. - 10-25?

III ст. - 25-50?

IY ст. -> 50? 

Классификация идиопатических сколиозов (типы деформаций) [6]

1.         Единичная верхне-грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – C7, Th1 или Th2;

Уровень апикального позвонка – грудной.

2.         Единичная грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4, Th5 или Th6;

Уровень апикального позвонка – Th8, Th9;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1 или L2.

3.         Единичная грудопоясничная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th8, Th9 или Th10;

Уровень апикального позвонка – Th12 или L1;

Уровень нижнего концевого позвонка – L3.

4.         Единичная поясничная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1;

Уровень апикального позвонка – L2 или L3;

Уровень нижнего концевого позвонка – L4 или L5.

5.         Грудная дуга с поясничным противоискривлением

Грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4 или Th5;

Уровень апикального позвонка – Th8.

Поясничное противоискривление:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th12;

Уровень апикального позвонка – L1, L2;

Уровень нижнего концевого позвонка – L4 или L5.

6.         Две первичных дуги – грудная и поясничная

Грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4, Th5 или Th6;

Уровень апикального позвонка – Th7 или Th8;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th10, Th11, Th12.

Поясничная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th11 или Th12;

Уровень апикального позвонка – L1 или L2;

Уровень нижнего концевого позвонка – L4 (редко).

7.         Две первичных дуги – грудная и грудопоясничная

Грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4;

Уровень апикального позвонка – Th6 или Th7;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th9 или Th10.

Грудопоясничная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th9, Th10;

Уровень апикального позвонка – Th12, L1;

Уровень нижнего концевого позвонка – L3.

8.         Двойная грудная дуга

Верхне-грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th1, Th2;

Уровень апикального позвонка – Th3, Th4;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th5, Th6.

Нижне-грудная дуга:

Уровень верхнего концевого позвонка – Th5, Th6;

Уровень апикального позвонка – Th8, Th9, Th10, Th11, Th12;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1, L2.

9.         Множественные дуги

Тип 1A (правый или левый) – структуральные грудная и поясничная дуги, причем поясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне диска L1-2 или дистальнее (9,9 %).

Тип 1B (правый или левый) – структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудопоясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (7,2 %).

Тип 2А (правый или левый) – структуральные грудная и поясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина поясничной дуги расположена на уровне диска L1-2 или дистальнее (18,8 %).

Тип 2B (правый или левый) – структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина грудопоясничной дуги расположена на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (4,2 %).

Тип 3 (правый или левый) – единичная структуральная грудная дуга с вершиной на уровне тела Th7, Th8 или Th9 позвонка; следует учитывать существование незначительного количества верхне-грудных сколиозов, чаще – левосторонних (26,4 %).

Тип 4 (правый или левый) – единичная структуральная грудная дуга с вершиной, расположенной более каудально, чем при типе 3 (обычно – тела Th10 или Th11 позвонков), при этом нижним концевым позвонком является L2 или L3, а тело Th4 позвонка наклонено в дуге (2,3 %).

Тип 5 (правый или левый) – две структуральные грудные дуги, позвонки Th1 или Th2 наклонены в верхней дуге, обе вершины – в грудном отделе позвоночника (3,4 %).

Тип 6 (правый или левый) – единичная грудопоясничная дуга с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (17,0 %).

Тип 7 (правый или левый) – единичная поясничная дуга с вершиной на уровне от диска L1-2 до L4-5 (8,2 %).

Тип 8 (правый или левый) – три дуги, сторона сколиоза определяется стороной наибольшей из трех (2,2 %).

Тип 9 – более трех дуг (в авторском исследовании – максимум четыре), некоторые из них – неструктуральные и небольшого размера (0,2 %).

Lenke et al. (2001) предложили новую классификацию ИС, выделив шесть типов деформаций, а для характеристики поясничной дуги и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника ввели два модификатора: поясничный (A, B или C) и грудной (–, N или +).

Тип деформации (от I до VI) определяется в соответствии с рекомендациями Общества изучения сколиоза (Scoliosis Research Society – SRS). К грудным сколиозам (вершина деформации расположена между телом Th2 позвонка и межпозвонковым диском Th11–Th12) относятся проксимальные, или верхне-грудные (вершина на уровне Th3, Th4, Th5 позвонка), и основные (вершина между телом Th6 позвонка и диском Th11–Th12). Вершина грудопоясничного сколиоза находится между краниальной замыкательной пластинкой Th12 позвонка и каудальной пластинкой L1 позвонка. Поясничные сколиозы имеют вершину между диском L1–L2 и каудальной замыкательной пластинкой тела L4 позвонка. Структуральной сколиотическая дуга считается при утрате обычной мобильности и, в зависимости от величины угла Cobb, именуется первичной (главной) или вторичной. Вторичная дуга может быть как структуральной, так и неструктуральной.

Для простоты пользования классификацией были введены специфические характеристики структуральных дуг. Структуральное верхне-грудное искривление в положении бокового наклона имеет угол Cobb не менее 25° (независимо от наличия или отсутствия наклона тела Th1 позвонка) и (или) кифоз не менее 20° на протяжении от Th1 до Th5. Первичная грудная структуральная дуга также в боковом наклоне сохраняет минимум 25° угла Cobb и (или) грудопоясничный кифоз не менее 20° на уровне Th10-L2 позвонков.

Структуральная поясничная (грудопоясничная) дуга характеризуется теми же параметрами мобильности в положении бокового наклона и (или) наличием кифоза не менее 20° на уровне Th10–L2, даже если сагиттальное искривление является следствием ротации, а не истинного кифоза. Любая вторичная дуга считается структуральной при наличии перечисленных характеристик. Lenke et al.[6] полагают, что при планировании операции в зону блока следует включать только первичные и структуральные вторичные дуги.

Деформация I типа: основная грудная дуга структуральная, а верхне-грудное или поясничное (грудопоясничное) противоискривления неструктуральные.

Деформация II типа: две грудных структуральных дуги, а поясничное (грудопоясничное) противоискривление неструктуральное.

Деформация III типа: две структуральных дуги – первичная грудная и поясничная (грудопоясничная), верхне-грудное противоискривление неструктуральное; грудная дуга больше, равна или меньше поясничной (грудопоясничной) не более чем на 5°.

Деформация IV типа: три структуральные дуги – две грудных и поясничная (грудопоясничная), при этом любая из двух последних может быть первичной.

Деформация V типа: структуральная поясничная (грудопоясничная), более проксимально расположенные дуги неструктуральные.

Деформация VI типа: основная дуга поясничная (грудопоясничная) и как минимум на 5° больше грудной дуги, причем обе структуральные; проксимальное верхне-грудное противоискривление неструктуральное.

Если разница между грудной и поясничной дугами менее 5°, сколиоз классифицируется как деформация III, IV или V типа на основе структуральных характеристик. Всегда следует различать III (первичная дуга – грудная) и VI (первичная дуга – поясничная или грудопоясничная) типы. Если величина двух этих дуг равна, первичной считают грудную.

Поясничные модификаторы (А, В, С). При планировании операции необходимо оценивать поясничную кривизну, так как она влияет и на позвоночный баланс, и на проксимально расположенные дуги. В зависимости от отношения центральной крестцовой линии к поясничной дуге на фасной спондилограмме Lenke et al.[6] выделили три типа поясничных сколиотических деформаций. Центральная крестцовая линия делит краниальную поверхность крестца строго пополам и перпендикулярна к горизонтали. Перекос таза при разнице в длине ног менее 2 см не принимается во внимание, если только хирург не полагает, что это приводит к увеличению деформации. В подобных случаях, а также если укорочение ноги более 2 см, при рентгенографии оно должно быть устранено. Центральная крестцовая линия продолжается в краниальном направлении, и тот из поясничных или нижне-грудной позвонок, который этой линией делится наиболее точно пополам, считается стабильным. Если же на две равные части делится межпозвонковый диск, стабильным считается позвонок, расположенный каудальнее этого диска. Вершиной поясничной (грудопоясничной) дуги считается позвонок или диск, расположенный наиболее горизонтально и в наибольшей степени смещенный в латеральном направлении.

Модификатор А используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия проходит между корнями дужек поясничных позвонков до уровня стабильного позвонка. Такой сколиоз должен иметь вершину на уровне диска Th11-12 или краниальнее, то есть модификатор А используется только при грудных сколиозах (I–IV типы), но не при поясничных и грудопоясничных (V–VI типы). Точно так же он не используется в случаях, когда центральная крестцовая линия проходит через медиальный край тени корня дужки апикального позвонка.

Модификатор В используется, если вследствие отклонения поясничного отдела позвоночника от средней линии центральная крестцовая линия касается вершины поясничной дуги между медиальным краем тени корня дужки апикального позвонка и латеральным краем его тела (или тел, если вершина – на уровне диска). Такие сколиозы, как и в случае модификатора А, относятся к I–IV типам. Модификатор В используется и в тех случаях, когда есть сомнения относительно того, соприкасается ли центральная крестцовая линия с латеральным краем тела апикального позвонка.

Модификатор С используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия лежит полностью медиально по отношению к латеральной поверхности тела апикального позвонка поясничной (грудопоясничной) дуги. Такие сколиозы могут иметь первичную дугу грудной, поясничной или грудопоясничной локализации. В случаях сомнительных, когда центральная крестцовая линия не отходит полностью от замыкательной пластинки тела апикального позвонка, используется модификатор В. Модификатор С может быть использован при любом грудном сколиозе (I–IV типы) и обязательно – при типах V и VI (поясничные и грудопоясничные сколиозы). Все три модификатора могут быть использованы в послеоперационном периоде для оценки положения поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальные грудные модификаторы (–, N, +). Сагиттальный контур грудного отдела позвоночника необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства. Для более точного определения сколиозов шести типов Lenke et al [6]. предложили использовать особые модификаторы. Авторы исходили из того, что в среднем величина нормального грудного кифоза (Th1-Th12) составляет 30°, варьируя от 10 до 40°. При ИС грудной отдел позвоночника имеет тенденцию к сглаживанию кифоза и даже формированию лордоза. Модификаторы определяются путем измерения сагиттального контура Th5-Th12 позвонков в положении пациента стоя. При наличии кифоза менее 10° (гипокифоз) используется модификатор «–», от 10 до 40° – модификатор N и при деформации более 40° (гиперкифоз) – модификатор «+».

Таким образом, отнеся сколиотическую деформацию к одному из 6 типов и определив необходимые в данном случае поясничный и грудной модификаторы, можно классифицировать сколиоз в сжатом виде, например, 1А–; 1АN; 6CN и так далее.

Структуральные характеристики деформации в сагиттальной плоскости играют очень важную роль в системе Lenke et al. [6] так как определяют протяженность зоны спондилодеза. Гиперкифоз верхне-грудного и грудопоясничного отделов и ригидность, демонстрируемая в положении бокового наклона, – важные характеристики так называемых вторичных деформаций. Протяженность спондилодеза грудного отдела позвоночника при деформациях I-IV типов зависит от увеличения кифоза в верхне-грудном или грудопоясничном отделах. При V и VI типах сколиоза первичной дугой является поясничная (грудопоясничная), грудное противоискривление при V типе неструктуральное, а при VI – структуральное.

Поясничный модификатор А показывает, что поясничная дуга минимальна или вообще отсутствует, а модификатор В – на наличие легкой или умеренной поясничной дуги. Такие поясничные деформации трудно классифицировать при использовании системы King et al.[7], их приходится относить ко II или III типам деформации на основе наличия поясничной дуги на спондилограммах в положении стоя и в боковом наклоне.

Lenke et al.[6] полагают, что при наличии модификаторов А или В поясничная дуга не должна блокироваться, если только в грудопоясничном отделе позвоночника нет кифоза более 20°. Сколиозы с поясничным модификатором С ранее классифицировались по King et al.[7] как деформации I, II иногда V типа, сюда включались все двойные, тройные, поясничные и грудопоясничные сколиозы. При таких сколиозах поясничная дуга часто требует включения ее в зону спондилодеза. Однако у больных с деформациями типа 1С или 2С возможно выполнение селективного грудного спондилодеза, протяженность которого позволяет сохранить баланс поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальный грудной модификатор необходим для оценки состояния грудного отдела позвоночника с точки зрения планирования вмешательства, выбора доступа и типа инструментария, устранения косметического дефекта и нормализации функции легких у больных с грудными гипокифозами или лордозами. Один из недостатков системы King et al.[7] – отсутствие возможности анализа деформации в сагиттальной плоскости.

Селективный грудной спондилодез при деформациях I типа с любым поясничным модификатором, классифицируемых по King et al.[7] как II или III тип, при использовании сегментарного инструментария часто приводит к развитию дисбаланса туловища. Однако указанная операция возможна при наличии следующих условий: поясничная дуга в положении бокового наклона менее 25°, отсутствует кифоз в грудопоясничном отделе, грудной отдел позвоночника ротирован больше поясничного. Эти критерии позволили Lenke et al.[6] из 126 больных с деформацией I типа выполнить селективный грудной спондилодез у 114.

Деформации IIA типа (с любыми грудными модификаторами) включают, кроме основной грудной дуги, структуральное верхнегрудное и неструктуральное поясничное (грудопоясничное) противоискривления. Любая структуральная грудная или поясничная дуга может иметь структуральное верхне-грудное противоискривление (деформация более 25° в боковом наклоне и усиленный верхне-грудной кифоз). Структуральные верхне-грудные дуги при сколиозах IIВ типа имеют те же характеристики. В отличие от классификации King et al.[7], выделение типа IIC позволяет рассматривать верхнегрудной и поясничный компоненты деформации раздельно. В материале Lenke et al [6]. из 56 пациентов со сколиозами II типа 50 подверглись операции спондилодеза на протяжении основной грудной кривизны и верхне-грудного противоискривления.

Деформации типа IIIА и IIIВ (с любыми грудными модификаторами) сравнительно редки и содержат две первичные дуги – грудную и поясничную (грудопоясничную). Поясничный компонент такой деформации всегда структуральный во фронтальной и сагиттальной плоскостях, даже если дуга незначительно отклоняется от средней линии. При сколиозах же типа IIIC такое отклонение всегда значительно, поэтому в блок следует включать обе дуги. Lenke et al.[6] оперировали 58 больных с деформациями III типа и в 56 случаях блокировали и грудную, и поясничную (грудопоясничную) дуги.

Тройные сколиозы IVА и IVВ типов (при любых грудных модификаторах) содержат три структуральные дуги: верхне-грудную, грудную и поясничную (грудопоясничную), причем две последних по величине превышают первую. Поясничная дуга не смещается полностью от средней линии, но, если грудная дуга выражена грубо, поясничное искривление имеет признаки структуральности. При деформациях IVC типа отклонение поясничной дуги от средней линии значительное, как того и следует ожидать. Из восьми больных с деформациями IV типа, оперированных Lenke et al [6], в шести случаях пришлось блокировать все три структуральные дуги.

Поясничные (грудопоясничные) сколиозы относятся к типу VC, если имеют неструктуральное грудное противоискривление, и к типу VIС, если грудная противодуга имеет признаки структуральности. В любом случае блокированию подвергаются только структуральные искривления.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется оценивать:

- информацию о степени выраженности жалоб от самого пациента и от его родителей (для детей);

- время появления и динамику изменения жалоб;

- историю предшествовавшего лечения;

- наличие сопутствующей патологии;

- наличие аллергии, лекарственной непереносимости [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Основных жалоб обычно две – косметический дефект, связанный с деформацией позвоночника и грудной клетки, и болевой синдром, причем вовсе необязательно, чтобы больной предъявлял обе жалобы. Их при первом разговоре с пациентом может вообще не быть. Следует учитывать, что самооценка больным своего внешнего вида чрезвычайно вариабельна. Сравнительно небольшая сколиотическая деформация в 40-45? по Сobb может приносить юной пациентке немыслимые моральные страдания, о которых она и ее родители не могут говорить иначе как со слезами. В то же время больные со сколиозом в 90? нередко считают, что их внешний вид вполне приемлем, и ни в какой коррекции не нуждается.

Из анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте и кем впервые была замечена деформация позвоночника, обращались ли родители больного к врачу, проводилось ли лечение, какое именно и в чем выражался эффект. В частности, желательно выяснить, делались ли попытки исправить форму позвоночного столба методами мануальной терапии, и не привело ли подобное вмешательство к появлению болей и ускоренному прогрессированию деформации. Крайне важно ознакомиться с имеющейся у пациента медицинской документацией, особенно в тех случаях, когда имеются указания на проведенное ранее хирургическое лечение. Нужно попытаться выяснить, какова была динамика прогрессирования деформации, и с каким возрастом совпадали пики этого прогрессирования. 

Очень интересно, хотя с практической точки зрения часто малосущественно, есть ли в семье еще больные с деформациями позвоночника, кто именно, проводилось ли оперативное лечение. Следует поинтересоваться состоянием функции органов малого таза. Наконец, поскольку подавляющее большинство больных с деформациями позвоночника – девочки, нужно уточнить, в каком возрасте впервые пришли месячные (если это уже произошло) и установился ли нормальный менструальный цикл. Последнее обстоятельство весьма важно с точки зрения прогноза течения патологического процесса, так как характеризует степень развития организма и в частности – опорно-двигательного аппарата. Часто подросток не акцентирует внимание на болевом синдроме и только при целенаправленном расспросе уточняет, что спина болит. Важно выяснить, когда впервые появились боли, в каких ситуациях они усиливаются или исчезают, в каком отделе позвоночника локализуются. Чаще всего боли возникают на вершине деформации либо в нижне-поясничном отделе позвоночника.  Весьма нередко, особенно у пациентов старше 20 лет, болевой синдром доминирует и является основной причиной, побуждающей обратиться к врачу и ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Необходимо выяснить, беспокоит ли пациента одышка, когда она отмечена впервые, при каких нагрузках отмечается и усиливается ли с годами.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Осмотр пациента ортопедом - один из важнейших элементов обследования. Он должен быть проведен со всей тщательностью и соответствующим образом документирован. Это обеспечивает методологическое единообразие, позволяющее сравнить результаты осмотров, проводимых в различные сроки и, в частности, в до- и послеоперационном периоде. Предлагаемая схема осмотра (status localis) применяется в течение многих лет в клиниках Республиканского Центра патологии позвоночника (Новосибирск) и, несмотря на кажущуюся громоздкость, позволяет быстро и полно документировать результаты осмотра больного вертебрологом (Приложение Г1).

Необходимо подчеркнуть, хотя это и представляется само собою разумеющимся, что при осмотре нельзя ограничиваться только позвоночником, необходимо подвергать обследованию весь опорно-двигательный аппарат больного.

В течение более чем 100 лет одним из простейших и широко распространенных приемов диагностики деформации позвоночника является проба Adams. Техника её заключается в следующем. Больной стоит лицом к врачу и наклоняется вперед, касаясь пальцами пола, при этом поверхность спины располагается в плоскости, близкой к горизонтальной. Взгляд врача направлен в этой же плоскости, что позволяет выявить малейшие асимметрии правой и левой половин дорсальной поверхности туловища пациента.

• Рекомендуется выявить или исключить признаки инфекционных очагов [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется при наличии сопутствующей патологии провести консультацию врача соответствующего профиля [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется сфотографировать пациента с трех точек до и после операции, а также на следующих этапах наблюдения [12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [12]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора [12]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется при наличии показаний (дополнительные рекомендации генетика, иммунолога, эндокринолога, педиатра, терапевта, анестезиолога-реаниматолога и других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [12]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерно-оптическая топография) [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Основу инструментального обследования пациента с деформацией позвоночного столба составляет лучевая диагностика.

• Рекомендуется в стандартном плане предоперационного обследования обязательно проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сосудов нижних конечностей, почек и мочевого пузыря, спирографию, детям старше 12 лет – фиброэзофагогастродуоденоскопию [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Необходимо учитывать нередкое сочетание деформации позвоночника, особенно врожденных, с патологией элементов мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование почек и внутривенная пиелография дают достаточно информации, могущей повлиять на решение ортопеда при планировании оперативного вмешательства.

Рентгенконтрастное и ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта выполняется только по показаниям. Таким показанием может служить, например, сдавление двенадцатиперстной кишки сосудом с развитием cast-синдрома.

• Рекомендуется при наличии показаний проводить нейрофизиологические исследования, миелографию [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Как самостоятельный метод исследования миелография применяется чаще всего в тех случаях, когда недоступна магнитно-резонансная томография.

• Рекомендована спондилография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух стандартных проекциях в положении стоя для оценки истинной величины деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Спондилограммы, выполненные в положении лежа, неинформативны, так как отсутствие воздействия массы тела на деформацию позвоночника приводит к уменьшению последней из-за частичного устранения так называемой функциональной составляющей. На спондилограммах грудной и поясничный отделы должны быть «захвачены» полностью – от Th1 до S1 позвонка. Крайне желательно, чтобы все позвонки на этом протяжении были отражены на одной пленке.

Современные рентгеновские аппараты позволяют получать такие спондилограммы, используя так называемый «степовый» режим. В ином случае приходится склеивать прозрачным скотчем спондилограммы различных отделов позвоночника для получения целостной картины. При выполнении обзорных спондилограмм желательно использование рентгеноконтрастного отвеса для облегчения последующего изучения снимков.

 Анализ рентгенограмм

Рентгенографическое обследование дает возможность оценить деформацию позвоночника по целому ряду параметров. В первую очередь речь идет об этиологии. Наличие врожденных аномалий позвонков (клиновидные позвонки и полупозвонки, нарушения сегментации) и ребер (синостозы, недоразвитие) указывают на врожденный характер деформации.  Короткая грубая дуга заставляет думать о нейрофиброматозе, а протяженная пологая дуга - о нейромышечной этиологии сколиоза. В свою очередь, отсутствие этих и других изменений указывает на то, что сколиоз скорее всего идиопатический.

Далее определяется тип сколиотической деформации (см. классификацию в главе II) по локализации ее вершины, сторона выпуклости, границы и, наконец, производятся измерения, позволяющие характеризовать деформацию с количественной точки зрения.

Сколиоз – трехмерная деформация позвоночника, поэтому измеряются величина сколиотического (фронтальная плоскость), кифотического или лордотического (сагиттальная плоскость) и ротационного (горизонтальная плоскость) компонентов деформации.

Фронтальная плоскость. Определение величины сколиотического компонента деформации во всем мире производится в соответствии с методом Cobb J.R., описанным в 1948 г. [8]. Первый этап – локализация концевых позвонков сколиотической дуги. Все позвонки, включенные в дугу, кроме апикального, наклонены либо в сторону вогнутости деформации (краниальнее апикального позвонка), либо в сторону ее выпуклости (каудальнее апикального позвонка).

Вершинный или апикальный позвонок расположен горизонтально. В случае, когда вершина деформации приходится не на тело позвонка, а на межпозвонковое пространство, все позвонки находятся в положении наклона. Концевым называется позвонок, являющийся последним из числа наклоненных. Если замыкательные пластинки тел двух позвонков на конце дуги строго параллельны друг другу, концевым считается тот, который расположен дальше от вершины. В переходной зоне между первичной и компенсаторной дугами межпозвонковое пространство каудальнее концевого позвонка может быть ограничено параллельными замыкательными пластинками. В других случаях нижний концевой позвонок краниальной дуги может быть одновременно верхним концевым позвонком каудального противоискривления.

Второй этап при использовании метода Cobb – проведение на спондилограмме прямых линий, на пересечении которых формируется искомый угол. Первая линия проводится строго по ходу краниальной замыкательной пластинки верхнего концевого позвонка, вторая – по ходу каудальной замыкательной пластинки нижнего концевого позвонка. В тех случаях, когда замыкательные пластинки в силу особенностей анатомии или послеоперационных изменений визуализируются плохо, допустимо проведение указанных линий через верхние или нижние края теней корней дуг. Пересечение их в пределах стандартной пленки возможно лишь при грубых сколиотических деформациях, в других случаях линии пересекаются за пределами пленки, и чтобы получить возможность измерить угол сколиотической дуги, необходимо восстановить перпендикуляры к обеим линиям. В соответствии с законами геометрии угол на пересечении этих перпендикуляров также будет характеризовать величину сколиотической дуги. Третий этап – измерение полученного угла и занесение результата на рентгенограмму и в историю болезни.

Сагиттальная плоскость. Величина грудного кифоза и поясничного лордоза определяются также в соответствии с методом Cobb. Однако имеются особенности, диктуемые характером патологии. Если исследуется профильная спондилограмма больного сколиозом вне зависимости от его этиологии необходимо измерять величину искривления всего грудного отдела позвоночника – от Th1 до Th12. Правда, это не всегда выполнимо, так как верхне-грудные позвонки на профильной спондилограмме обычно закрыты тенью головок плечевых костей. Вполне допустимо измерение на протяжении от Th4 до Th12.

Важно, чтобы все измерения у данного конкретного больного производились на одних и тех же уровнях, иначе невозможно будет говорить о достоверности отмечаемых изменений – увеличения или уменьшения кифоза. Через краниальную замыкательную пластинку верхнего концевого позвонка и каудальную замыкательную пластинку нижнего концевого позвонка проводятся прямые линии, на пересечении которых формируется угол, характеризующий величину деформации. При небольших кифозах линии пересекаются за пределами рентгенограммы и в таких случаях, как и при измерении сколиотической дуги, следует восстановить перпендикуляры к основным линиям и определять угол деформации в точке их пересечения. При документировании полученных результатов целесообразно при наличии кифотической деформации снабжать показатель знаком «+», а лордотической – «–». Что касается измерения параметров пояничного лордоза, то его величина измеряется от L1 до S1 позвонка.

Особая ситуация возникает в случае островершинного или пологого кифоза с развитием компенсаторных противоискривлений в сагиттальной плоскости; например, при врожденных кифотических деформациях. Определение концевых позвонков проводится по тому же принципу, что и при сколиозе – необходимо найти краниальный и каудальный позвонки, наиболее наклоненные в сторону вогнутости деформации, то есть, вентрально. Совершенно ясно, что использование в качестве концевых позвонков стандартных Th1 (Th4) и Th12 приведет к грубому искажению результата.

Как обзорные, так и функциональные спондилограммы подвергаются измерениям по единой методике с использованием одних и тех же точек отсчета.

Горизонтальная плоскость. Деформация позвоночного столба в горизонтальной плоскости, то есть ротация позвонков вокруг вертикальной оси, является основным компонентом механогенеза ИС. Она максимально выражена на уровне апикального позвонка и прогрессивно уменьшается в направлении обоих концевых позвонков дуги. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации является изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на фасной спондилограмме. В норме, при отсутствии ротации, эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его боковых краеобразующих. Определяется степень ротации – от 0 до IV. Нулевая степень ротации практически соответствует норме, когда тени корней дужек симметричны и расположены на одинаковых расстояниях от боковых замыкательных пластинок тела позвонка.

 При I степени ротации корень дужки на выпуклой стороне сколиотической дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки.

При III степени корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации, расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при ротации II степени – занимает промежуточное положение между I и III степенями.

Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смещением тени корня дужки выпуклой стороны дуги за среднюю линию тела позвонка – ближе к медиальной боковой замыкательной пластинке.

Более точное определение степени ротации дает методика, предполагающая использование специальной линейки - торсиометра. Предварительно следует определить наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки, соответствующей выпуклой стороне деформации (В). Далее маркируются точки (А и А1), расположенные на высоте «талии» тела позвонка медиально и латерально. Торсиометр накладывается на спондилограмму таким образом, чтобы точки А и А1 располагались на краях линейки. Остается определить, с какой из линий шкалы торсиометра совпадает максимальный вертикальный диаметр тени корня дужки (В).

При обнаружении аномалий развития позвонков и ребер необходима их идентификация и локализация. Все позвонки – как комплектные, так и сверхкомплектные – следует пронумеровать в краниокаудальном направлении, определить характер аномалии и уточнить соответствие ребер позвонкам и полупозвонкам, в случае синостозирования ребер – какие из них блокированы. Нумерация позвонков обязательна не только при наличии врожденных аномалий, но абсолютно во всех случаях, причем в краниокаудальном направлении. Пренебрежение этим правилом неизбежно приведет к ошибкам при планировании и выполнении оперативного вмешательства. Например, наличие переходного L6 позвонка обязательно должно учитываться при определении нижней границы зоны спондилодеза, в противном случае есть риск развития в послеоперационном периоде дисбаланса туловища или раннего болевого синдрома.

• Рекомендовано применение функциональной рентгенографии и специальных укладок для расширения общего представления о деформации позвоночника, подвижности отдельных позвоночных для оценки степени мобильности позвоночника в области первичной и вторичной дуг [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Рентгенограммы с боковыми наклонами выполняются в положении больного на спине. Наклоны выполняются больным активно в сторону выпуклости основной и компенсаторных дуг отдельно. Например, если имеется правосторонняя грудная дуга с поясничным противоискривлением, больной должен выполнить максимально возможный активный наклон грудного отдела позвоночника вправо, а поясничного – влево. Обе спондилограммы тщательно маркируются. Второй вариант исследования мобильности позвоночника при сколиозе – тракционные спондилограммы. Больной лежит на спине, два лаборанта осуществляют тягу – за голени и за петлю Глиссона. Снимок выполняется в момент максимальной тракции. Оба метода (боковые наклоны и тракция) не должны противопоставляться друг другу.

Функциональная спондилография в боковой проекции выполняется в тех случаях, когда необходимо выяснить степень мобильности кифотической деформации. Больного укладывают на спину, под областью вершины кифоза помещают мешок с песком высотой 10 см и шириной 15-20 см. Важно, чтобы больной хорошо расслабился. Если нужно определить степень мобильности позвоночника при наличии гиперлордоза, снимок выполняется в положении активной максимальной флексии. Спондилограммы поясничного отдела позвоночника в положении флексии и экстензии выполняются для уточнения состояния поясничных межпозвонковых дисков при планировании протяженности зоны спондилодеза у больного сколиозом.

Особые укладки

 Спондилограммы в косых проекциях (справа и слева в 3/4) используются при оценке состояния межсуставной части дужки поясничного позвонка в случае спондилолиза или спондилолистеза. В грудном отделе рентгенограммы в косых проекциях помогают более точно оценить состояние костных масс после операции спондилодеза. Так называемые прицельные спондилограммы дают возможность уточнить локальные анатомические особенности двигательного позвоночного сегмента. При наличии аномалий пояснично-крестцового отдела позвоночника используется укладка Ferguson. В положении больного на спине тубус рентгеновского аппарата наклоняется в краниальном направлении (на 30° у мужчин и 35° у женщин), при этом луч проходит в плоскости диска L5-S1, и становятся хорошо видны особенности анатомии этого сочленения. Эти рентгенограммы следует делать, имея на то очень серьезные основания, так как облучение органов малого таза относительно велико. При тяжелых сколиотических деформациях (обычно более 100°) стандартная переднезадняя проекция не дает возможности оценить истинную величину дуги из-за выраженной торсии позвонков. Возникает деформация в сагиттальной плоскости, которая внешне выглядит как кифоз, хотя таковой не является, так как это - результат торсии. Если "устранить" торсию, сколиотическая дуга окажется большей, чем представляется на переднезадней спондилограмме. На спондилограмме получается отображение истинной сколиотической деформации.  У больных сколиозом стандартно выполняется тангенциальная рентгенография реберного горба. Больной наклоняется вперед, а луч направляется вдоль плоскости его спины, в результате чего на рентгенограмме отражается форма ребер на вершине горба и взаиморасположение ребер правой и левой половин грудной клетки. Рентгенография реберного горба выполняется перед корригирующим вмешательством на позвоночнике или торакопластикой, а также в послеоперационном периоде для оценки достигнутого результата. Метод может быть заменен компьютерной томографией туловища в аксиальной плоскости.

• Рекомендована томография (ламинография)для уточнения особенности анатомического строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах, для оценки «качества» костного блока после операции спондилодеза [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

• Рекомендована магнитно-резонансная томография для изучения не только костных, но и мягкотканных структур [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Применительно к позвоночнику, МРТ дает возможность оценивать состояние межпозвонковых дисков и содержимого позвоночного канала. Дополнительную ценность МРТ-исследованию придает то обстоятельство, что интересующий хирурга анатомический объект может изучаться в любой плоскости. Магнитно-резонансная томография должна быть рутинным методом в специализированной вертебрологической клинике.

При ИС подростков, особенно запущенных формах, важно знать положение дурального мешка относительно стенок позвоночного канала на вершине деформации. Во всех случаях ювенильного сколиоза, при протяженных левосторонних идиопатических деформациях, при малейших проявлениях неврологического дефицита исследование содержимого позвоночного канала обязательно. То же самое относится к врожденным деформациям позвоночника, учитывая высокий процент сосуществования внеканальных аномалий развития с внутриканальными (диастематомиелия и другие). Если у больного выявлена клиника компрессии спинного мозга, МРТ позволяет уточнить ее причину, что бывает достаточно просто, если речь идет о «чистом» кифозе. Большой сколиотический компонент усложняет картину, и в этих случаях бывает полезным сочетание МРТ с миелографией.  Как самостоятельный метод исследования миелография применяется чаще всего в тех случаях, когда недоступна магнитно-резонансная томография.

• Рекомендована рентгеновская компьютерная томография (сокращенно: КТ, или РКТ, или МСКТ) для лучшего дифференцирования костных и мягких тканей, интраспинальных структур и эпидуральных тканей. [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: С помощью КТ диагностируются врожденные, травматические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается степень сдавления спинного мозга.  КТ позволяет получить изображение в аксиальной плоскости, показать связь мягкотканых и костных структур, а также выявить незначительные изменения показателей плотности изучаемых структур. При исследовании костной системы КТ дает возможность детализировать изменения структуры костной ткани.

Исследование мочевыводящей системы. Необходимо учитывать нередкое сочетание деформации позвоночника, особенно врожденных, с патологией элементов мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование почек и внутривенная пиелография дают достаточно информации, могущей повлиять на решение ортопеда при планировании оперативного вмешательства.

Контрастное и ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта выполняется только по показаниям. Таким показанием может служить, например, сдавление двенадцатиперстной кишки сосудом с развитием т.н. cast-синдрома. Мы наблюдали больную с гигантской интраэкстраканальной нейрофибромой, основной компонент которой располагался в забрюшинном пространстве, вызывая деформацию позвоночника и грубое смещение содержимого брюшной полости. Характер и степень этого смещения уточнен с помощью контрастного исследования.

• Рекомендовано компьютерно-оптическое топографическое исследование (КОМОТ). В Новосибирском НИИТО в 1994 г. был разработан метод компьютерной оптической топографии, основанный на проецировании полос и пространственном детектировании фазы и создана первая отечественная оптико-электронная топографическая система – ТОДП, которая обеспечивает бесконтактное дистанционное определение формы дорсальной поверхности туловища пациента на основе проецирования полос и компьютерной обработки цифровых изображений [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Пациент при обследовании устанавливается спиной к телевизионной камере и расположенному сбоку от нее проектору. С помощью последнего на дорсальную поверхность туловища больного проецируют изображение системы прямолинейных эквидистантных полос, форма которых изменяется пропорционально рельефу обследуемой поверхности.  С помощью телевизионной камеры производится съемка этого изображения и ввод его в цифровом виде в компьютер. Метод неинвазивный, абсолютно безвредный для больного, но в то же время высокоинформативен. Будучи разработан для скрининговых обследований больших групп населения, метод показал себя чрезвычайно эффективным при оценке результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника различной этиологии.

При наличии биомеханической лаборатории появляется возможность оценить особенности походки больного в до- и послеоперационном периоде. Это позволяет дополнительно обьективизировать результат коррекции деформации позвоночника с точки зрения нормализации функции локомоции и восстановления баланса туловища.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется анкетировать пациентов в связи с хирургическим лечением и оценивать динамику получаемых результатов [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Проблема оценки результатов оперативного лечения деформаций позвоночника упирается в сложность установления критериев, объективно отражающих исход одновременно психосоматического и соматопсихического заболевания - сколиоза. Оценка результатов оперативного лечения, особенно в отдаленные сроки, позволяет выделить наиболее эффективные методы лечения и определить причины неудачных исходов.

Опросник SRS (Приложение Г2) был разработан для оценки и сравнения результатов оперативного лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника. Он также позволяет выделить параметры, которые в большей степени влияют на удовлетворенность результатами лечения. SRS-24 анкета включает в себя 24 вопроса по 7 областям (доменам): боль в спине (вопросы 1, 2, 3, 6, 8, 11, 18), общий внешний вид (вопросы 5, 14, 15), внешний вид после операции (вопросы 19, 20, 21), функция после операции (вопросы 16, 17), общая активность (вопросы 7, 12, 13), профессиональная активность (вопросы 4, 9, 10), удовлетворенность результатами оперативного лечения (вопросы 22, 23, 24). Каждый вопрос оценивается по 5-балльной системе - от 1 (как наихудший) до 5 (как наилучший вариант).

Применение анкеты SRS в последние годы повсеместно расценивается как стандартный компонент послеоперационного обследования больных с деформациями позвоночника различной этиологии. Основное достоинство метода – возможность сравнения результатов, полученных с применением различных эндокорректоров либо одного и того же инструментария, использованного в различных клиниках. Однако, изучение литературных данных не позволило обнаружить исследования, в которых результаты анкетирования сопоставлялись бы с иными методами, кроме рентгенографии. В предоперационном периоде анкетирование не используется.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется, независимо от планирования хирургического лечения и применения корсетотерапии, проводить комплексное немедикаментозное консервативное лечение, направленное на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, укрепление мышечного корсета, улучшение функции внешнего дыхания и состояния сердечнососудистой системы (рациональный ортопедический и двигательный режим, адекватное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, физические упражнения, гидрокинезотерапию, массаж, электростимуляцию мышц) [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Консервативное медикаментозное лечение, физиотерапия не имеют самостоятельного значения в лечении деформаций позвоночника и применяются в комплексной реабилитации или как симптоматическое лечение.

Консервативное лечение предназначено:

- Сдержать усугубление деформации позвоночника на ранних стадиях и тем самым даже избежать хирургического лечения;

- Предупредить дальнейшее прогрессирование деформации, нарушений функций внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, обеспечивая благоприятный фон при проведении хирургического лечения;

- Быть частью «образа жизни» для прооперированных пациентов и пациентов с деформацией позвоночника, которым хирургическое лечение не показано.

• Рекомендуется контролировать своевременное наблюдение и лечение пациента у врачей других специальностей для достижения компенсации в соматическом статусе [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Рекомендуется создание рациональной ортопедической среды [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Под рациональной ортопедической средой подразумевается соответствующий двигательный режим, чередующийся с ЛФК и «отдыхом позвоночника», питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры.  В качестве примера можно привести работу Новосибирской специализированной школы № 133, где учебные кабинеты оборудованы не партами, а кушетками. На протяжении дня медицинский персонал следит за соблюдением ортопедического режима, выполнением упражнений ЛФК; дети получают массаж и комплексные курсы реабилитации. Школа работает, в том числе и в режиме интерната. 

• Рекомендуется применять корсетотерапию, в том числе этапные гипсовые повязки, как самостоятельное лечение, так и для сдерживания прогресса деформации позвоночника до оптимального, с точки зрения хирургического лечения, завершения формирования скелета [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Широкое применение нашла конструкция корригирующего корсета типа Шено, которая позволяет повысить эффективность лечения, снижая количество больных, нуждающихся в оперативном лечении и процент инвалидизации при деформациях позвоночника у детей; имеет ряд преимуществ:

• воздействие корригирующей нагрузки одновременно в трех плоскостях – во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, что позволяет предотвратить перераспределение деформации из одной плоскости в другую;
• воздействие на ротационную компоненту деформации асимметричной деротирующей нагрузкой;
• локализованное приложение корригирующих усилий на область вершины и основания деформации, что делает возможной коррекцию даже самых «коротких» сколиотических дуг;
• исключение воздействия верхней опоры корсета на плечевой пояс, шейный отдел позвоночника и череп, что позволяет избежать таких осложнений, как деформация нижней челюсти, дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника и т.д.;
• размеры корсета в целом практически не ограничивают двигательную активность пациента;
• легкость эксплуатации корсета пациентом (снимается и надевается ребенком дошкольного возраста без посторонней помощи).

Показания к использованию корригирующего корсета:

1. Идиопатический прогрессирующий сколиоз I, II, III степени - для сдерживания развития деформации до возраста завершения формирования скелета, оптимального с точки зрения хирургического лечения;

2. Симптоматический сколиоз (при генетических синдромах Марфана, Элерса-Данлоса, нейрофиброматозе и так далее).

Противопоказания к использованию корсета:

1. Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;

2. Инфекционные заболевания;

3. Патология кожных покровов в местах соприкосновения с корсетом;

4. Неврологическая патология с двигательными нарушениями;

5. Психические заболевания в стадии обострения.

Перед применением корсета проводится осмотр врачом травматологом-ортопедом, рентгенологическое исследование позвоночника в 2-х проекциях, обследование на компьютерном оптическом топографе.

Порядок надевания корсета строго регламентирован. Корсет носится круглосуточно, снимается для проведения гигиенических мероприятий, лечебных процедур, не более чем на 40-50 минут подряд. Таким образом, пациент находится в корсете не менее 20 часов в сутки.

Условия корсетотерапии:

• Ежедневные занятия ЛФК;
• Массаж, аппаратная физиотерапия курсами 2- 3 раз в год;
• Рентгенологический контроль каждые 4-6 месяцев
• Строгое соблюдение режима ношения корсета;
• Периодические осмотры травматологом-ортопедом с антропометрией не реже 1 раза в 4 месяца.

Возможные осложнения корсетотерапии:

1. Образование мацераций, гнойников в местах потертостей от ремней, устраняемые путем временного прекращения корсетотерапии и обработки кожных покровов антисептиками;

2. Возникновение болей в области ребер и грудины при неадекватном нагружении, что устраняется ослаблением нагрузки;

3. Снижение жизненной емкости легких, компенсируемое назначением дополнительных упражнений ЛФК и дыхательной гимнастики.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется проводить хирургическое лечение при условиях:

- неэффективности консервативной терапии, бурном прогрессировании деформации позвоночника и наличии исходно грубых деформаций;

- применения дифференцированной хирургической тактики с минимальным захватом задних отделов позвоночника у детей с незрелой костной тканью (первых лет жизни);

-  применения разрешенных в Российской Федерации металлоконструкций;

- предоперационного планирования;

- наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Не рекомендуется проводить хирургическое лечение детям и подросткам при отсутствии условий для проведения:

- многоэтапных и ревизионных вмешательств;

- динамического наблюдения за пациентами и контроля их реабилитации [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Современная хирургия ИС берет начало с классических работ Harrington [9], разработавшего первый эффективный эндокорректор, который в настоящее время относят к группе позвоночных инструментариев I поколения.

При составлении клинических рекомендаций учтен собственный опыт хирургического лечения около 2000 больных ИС в Новосибирском НИИТО с применением самых различных методик; с 1996 г. применяется инструментарий III поколения Cotrel-Dubousset (CDI) (впервые в России применен профессором Михайловским М.В.) [12].

Решение вопроса о хирургическом лечении требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, эффективность консервативного лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Основная задача – выбор наиболее рациональных технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения.  В ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, потребуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Технологии хирургического лечения ИС у пациентов разных возрастных групп зависят не только от возраста выявления, но и от характера течения, прогноза. 

Дифференцированная хирургическая тактика

В зависимости от возраста больного и степени мобильности позвоночника мы выделили четыре варианта хирургической тактики, предусматривающих различные сочетания вентрального и дорсального этапов и дифференцированную компоновку инструментария.

Показания к плановому хирургическому лечению ИС

1. Злокачественно прогрессирующие формы ИС у детей первой декады жизни.
2.  Прогрессирующие формы ИС у подростков при наличии угла Кобба не менее 40°.
3. ИС при наличии угла Кобба не менее 40° у подростков с выраженным косметическим дефектом и дисбалансом туловища.
4. ИС у больных старше 20 лет при наличии деформации не менее 40° по Коббу, косметического дефекта, болевого синдрома и нарушения функции сердечно-легочной системы.
5. Жалобы на косметический дефект у пациентов старше 20 лет с остаточным реберным горбом или деформацией 25°- 40° по Коббу.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой системы III ст., отсутствие резервов дыхания со снижением показателей жизненной емкости легких ЖЕЛ и форсированной жизненной емкости легких более 70% от возрастной нормы).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии:

• острые инфекционные и паразитарные заболевания;
• патология сердца (врожденные нелеченные пороки сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности);
• хронические заболевания дыхательной системы и врожденные пороки развития органов дыхания;
• заболевания печени (острые гепатиты, хронические гепатиты в стадии выраженной активности процесса);
• болезни крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, тяжелые анемии);
• заболевания почек с явлениями почечной недостаточности;
• заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);
• заболевания паращитовидных желез (гипопаратиреоз);
• патология надпочечников;
• онкологические заболевания;
• другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные одно- и многоэтапные операции на позвоночнике, особенно включавшие костную пластику с формированием протяженного костного блока (как дорсального, так и вентрального) и операции, осложнившиеся нагноением.

Виды хирургических технологий см в Приложении Г3.

4. Реабилитация

• Рекомендуется контролировать на всех этапах наблюдения наличие и соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Рекомендуется при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Рекомендуется использовать в послеоперационном периоде технологии, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Рекомендуется избегать в отдаленном послеоперационном периоде значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта. Для оказания противоотечного и обезболивающего действия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж; со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, УВЧ-терапии. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (ЧЭНС, ДДТ, СМТ), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Мероприятия по вертикализации и восстановлению походки проводят, в том числе с применением специальной лечебной гимнастики, вертикализаторов, а в последующем - балансировочных систем.

В поздний послеоперационный период (от 2 до 8 недель после радикальных вмешательств на позвоночнике) целью реабилитационных мероприятий является восстановление двигательной активности в полном объеме, формирование мышечного корсета и стимуляция метаболических процессов в тканях позвоночника для профилактики рецидива болевого синдрома.

Ведущее значение в этом периоде имеет ЛФК, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, на формирование навыков правильной осанки, правильного стереотипа движения, а также обеспечивающая постизометрическую мышечную релаксацию. К занятиям специальной лечебной гимнастикой добавляются на специализированных тренажерах, тренировки на стабилометрической платформе. Занятия ЛФК комбинируются с методами физиотерапии, способствующими укреплению мышечного корсета - электростимуляцией мышц спины и ручным массажем. При сохранении болевого синдрома и неврологических двигательных расстройств в индивидуальную программу реабилитации включается рефлексотерапия (акупунктура, коротковолновая пунктура, электропунктура, фармакопунктура), функциональная электромиостимуляция, электрофорезы импульсными токами.

С целью профилактики рецидива болевого синдрома назначается ультрафонофорез грязевого раствора, метаболических препаратов паравертебрально, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия на область позвоночника, бальнеотерапия и грязелечение.

Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно или в условиях санатория.

В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта).

• Реабилитация немедикаментозными средствами проводится в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, по показаниям назначаются глюкокортикоиды и плановая антибиотикопрофилактика. При наличии дооперационных неврологических двигательных нарушений комплексное восстановительное лечение дополняется препаратами, улучшающими нервно-мышечную проводимость.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется осуществлять через 6, 12, 24 и 36 месяцев после завершающего этапа хирургического лечения по месту проведения операции контроль, включающий спондилографию, осмотр ортопеда, невролога, компьютерную топографию, фотографирование, заполнение анкеты SRS [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Комментарии:

Говорить о профилактике весьма сложно, но своевременное выявление и начало консервативного лечения помогают избежать развития грубых, запущенных деформаций позвоночника, неврологических осложнений, инвалидизации. Кроме того, правильное консервативное ортопедическое ведение пациента в ряде случаев снимет вопрос о возникновении показаний к хирургическому лечению сколиоза. Диспансерное наблюдение детей в младшей возрастной группе от 1 до 14 лет необходимо осуществлять 1 раз в 6 месяцев. Это обусловлено высоким риском прогрессирования деформации в период активного роста. Своевременное выявление прогрессирования деформации может позволить максимально эффективно менять тактику лечения, например, дополнить консервативное лечение корсетотерапией, либо направить на хирургическое лечение, не допуская формирования грубых форм сколиоза.  Для детей, взрослее 14 лет возможно наблюдение 1 раз в год, и даже реже, в случае отсутствия клинически значимого прогрессирования деформации (до окончания периода активного роста), далее по показаниям. При формировании болевого синдрома пациент наблюдается и проходит амбулаторное лечение у невролога.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Рекомендуется:

- продолжать, независимо от применяемых технологий лечения, на протяжении всей жизни наблюдение у профильных специалистов и консервативное лечение по поддержанию в оптимальном состоянии мышечного корсета [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: При прогрессировании нелеченой деформации позвоночника высок риск развития грубых неврологических осложнений и ухудшения соматического статуса вплоть до глубокой инвалидизации. При минимальной травме может произойти «срезывание» спинного мозга костными структурами дестабилизированного позвоночника.

• Рекомендуется:

- учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий, имплантаты и виды хирургического вмешательства, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения для профилактики хирургических осложнений [1,2,3,10,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

Возможные осложнения хирургического лечения

Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы:

• Осложнения, связанные с использованием имплантатов;
• Осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов;
• Инфекционные осложнения.

Чаще всего можно предвидеть следующие типы осложнений:

1. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.  В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств
2. Легкие неврологические осложнения (плекситы, невриты и так далее) требуют консервативного лечения.
3. Углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания могут в редких случаях (менее 1%) возникать по следующим причинам:

• Нарушение кровообращения в спинном мозге на уровне конуса-эпиконуса. Во избежание нарушения кровообращения в спинном мозге в послеоперационном периоде больному требуются постоянный контроль гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС) и минимальная тракция корешка и дурального мешка. При появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция медикаментозными препаратами. В случае развития данных осложнений больному показано назначение сосудистых, ноотропных, антиоксидантных, нейрометаболических, антихолинэстеразных препаратов, коррекция гемодинамических показателей.
• Послеоперационный отек корешков спинного мозга. Для устранения послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается противоотечная терапия с использованием глюкокортикостероидов в дозировках, зависящих от клинической картины, возраста и соматического состояния пациента.
• Эпидуральная гематома.  Профилактикой образования гематом является тщательный гемостаз в ходе операции. Способ устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию корешков спинного мозга - реоперация с целью удаления гематомы и проведения более тщательного гемостаза

4. Осложнения, связанные с имплантатами.

• Мальпозиция винтов и миграция межтеловых имлантатов. При данных осложнениях тактика ведении диктуется выраженностью клинико-рентгенологических проявлений. Некоторые ситуацию требуют ревизионного хирургического вмешательства с целью декомпрессии и восстановления желаемого сегментарного взаимоотношения в условиях фиксации. Методом профилактики данных осложнений является подбор достаточного размера имплантатов, интраоперационный рентген- или КТ-контроль.
• Нарушения целостности системы «эндокорректор-позвоночник». Сюда относятся переломы стержней, смещения крюков, переломы опорных костных структур. Осложнение требует повторного вмешательства с целью восстановления системы. Крюки повторно имплантируются на тот же или соседний уровень, с помощью коннекторов восстанавливается целостность стержней, восстанавливается утраченная коррекция.
• Перелом педикулы вследствие введения в нее винта не соответствующего размера.  Способ устранения – переустановка винтов в другой смежный позвонок, позволяющий получить в дальнейшем надежную фиксацию.
• Переломы стержней особенно опасно в период до 4-5 месяцев после операции, когда еще нет костного сращения. Дестабилизация конструкции, фиксирующей позвоночник, может привести к развитию вторичной деформации позвоночного столба, нарастанию неврологических расстройств, появлению хронического болевого синдрома.

5. Инфекционные процессы в области хирургического вмешательства. Способы устранения – антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры; при неэффективности и нагноении послеоперационной раны – проведение ревизии и санации раны на фоне продолжающейся антибиотикотерапии.  В каждом конкретном случае решается вопрос о сохранении конструкции.

6. Гематома вследствие продолжающегося кровотечения или неэффективности дренирования раны в послеоперационном периоде. Способы устранения – опорожнение гематомы, в случае продолжающегося кровотечения – ревизия раны и гемостаз.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 1) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 1

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Проведена ранняя диагностика поражения спинного мозга и корешков спинного мозга	1b	А
2	Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание	1b	B
3	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на предоперационном этапе	1b	А
4	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид - при наличии показаний) на послеоперационном этапе	1b	А
5	Выполнено определение в течение 4 часов показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при экстренной госпитализации	1b	B
6	Выполнено определение в течение 3 суток показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при плановой госпитализации	1b	B
7	Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара	1b	B

Список литературы

1. Di Meglio A. Growth of the spine before age 5 years//J.Pediatr.Orthop. (Part B)  – 1992. – N1. – p. 102

2. Winter R.B. Scoliosis and Spinal Growth//Orthop.Rev. – 1977. – N7. – p. 17

3. Lonstein J.E. Idiopathic scoliosis // In: Lonstein J.E., Bradford D.S., Winter R.B., Ogilvie J.W. (eds.). Moe’s Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. P. 219–256.

4. Чаклин В.Д. От эксперимента к клинической хирургии и ортопедии позвоночника//Ортопедия, травматология и протезирование. – 1962. – N.5. -  стр 3-8

5. Goldstein L.A., Waugh T.R. Classification and terminology of scoliosis // Clin. Orthop. 1973. N 93. P. 10–22.

6. Lenke L.G. Betz R.R., Harms J. et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 2001. Vol. 83. P. 1169–1181.

7. King H.A., Moe J.H., Bradford D.S., et al. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am. 1983. Vol. 65. P. 1302–1313.

8. Cobb J.R. Outline for the study of scoliosis//American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lecture//1948. – V.5. – pp 621-675

9. Harrington P.R. Treatment of scoliosis correction and internal fixation by spinal instrumentation // J. Bone Joint Surg. Am. 1962. Vol. 44. P. 591–610.

10. Luque E. Segmental spinal instrumentation for the correction of scoliosis // Clin. Orthop. 1982. N 163. P. 193–198.

11. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps. Sauramps Medical, 1992.

12. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. – Новосибирск: Redactio, 2011. – 592 с.

13. Campbell RM, Smith M, Allen W, Simmons J, Inscore S, Cofer B, Doski J. The Treatment of Secondary Thoracic Insufficiency Syndrome of Myelominingocele by Hybrid VEPTR "Eiffel Tower" Construct with S-Hook Iliac Crest Pedestal Fixation: read at the 1-st International Congress On Early Onset Scoliosis and Growing Spine. Madrid, Spain, 11 March 2007

14. Губина Е.В. Резекция реберного горба в хирургическом лечении идиопатического сколиоза: Дис. ... канд. медиц. наук. - Новосибирск, 2007. - 94 с., прилож. 6.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Михайловский Михаил Витальевич – заведующий детским ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Васюра Александр Сергеевич – врач-травматолог-ортопед детского ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Губина Елена Владимировна – врач торакальный хирург и врач-травматолог-ортопед детского ортопедического отделения № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Сергунин Александр Юрьевич – врач травматолог-ортопед детского ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-неврологи;
• Врачи-нейрохирурги;
• Врачи-травматологи-ортопеды.

Описание методов, используемых для сбора доказательств.

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций послужили результаты поиска релевантных англоязычных и русскоязычных публикаций в библиотечных ресурсах, в том числе в электронных базах данных PubMed, WOS, РИНЦ. Глубина поиска более 25 лет.

В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни достоверности доказательств (УДД) по шкале Американского Агентства по политике здравоохранения и научным исследованиям (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (УУР), разработанные Шотландской Межколлегиальной медицинской сетью, для оценки данных УДД (Приложение 2).

Приложение 1 Уровни достоверности доказательств
Уровень достоверности доказательств	Характеристика данных о достоверности
1а	Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квази-экспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Приложение 2 Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций	Характеристика рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих, по меньшей мере, одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;
2. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»;
3. Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
4. Приказ МЗ РФ от 31.10.2012 № 562н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»;
5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1076н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при грубой ригидной сколиотической деформации позвоночника»;
6. Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.  Тактика ведения пациентов с деформациями позвоночника для уровня оказания первичной медицинской помощи

Алгоритм 3.  Тактика ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение В. Информация для пациентов

1. Реабилитация после операции. Ранний реабилитационный период продолжается приблизительно 1-3 месяца. В течение этого времени пациент постепенно возвращается к привычной деятельности. Темп и особенности реабилитационного периода индивидуальны для каждого человека. Каждому пациенту следует увеличивать нагрузку, полагаясь на собственные ощущения. В процессе восстановления могут быть периоды улучшений и ухудшений, которые ожидаемы и не должны вызывать тревогу.

2. Послеоперационные швы. В большинстве случаев пациент выписывается после заживления швов первичным натяжением. Это значит, что на поверхности шва образуется «корочка», под которой формируется узкий линейный рубец. Ежедневным уходом за швами является их обработка раствором бриллиантового зеленого («зеленкой»). После отрыва «корочки» рубец не обрабатывается. Рубцы обычно формируются в течение 1 месяца. Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую кожу в области послеоперационного шва.

Крайне нежелательно:

• прикасаться к шву руками (обработка производится ватными палочками);
• подвергать шов воздействию воды, влаги. До полного заживления не рекомендуется посещать сауны, бани. Для приема душа можно самостоятельно наклеить на шов герметичную повязку;
• отрывать «корочки» до образования рубца;
• спать на спине в течение 1 года после операции.

3. Изменения со стороны психоэмоциональной сферы. В некоторых случаях после выписки могут наблюдаться следующие явления:

• эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость;
• сниженный фон настроения, пессимистичное видение будущего;
• нежелание чем-либо заниматься, быстрая утомляемость;
• нарушение сна.

Данные проявления являются естественной реакцией организма на «операционный стресс», и проходят по мере улучшения общего состояния без какого - либо лечения. В редких случаях (когда состояние вызывает выраженный дискомфорт) рекомендуется обратиться к психотерапевту или лечащему врачу. С целью стабилизации эмоционального фона полезно соблюдение активного режима и отдыха, прослушивание и просмотр музыкальных релаксационных программ. При нарушении засыпания целесообразно переключиться на какое-либо другое занятие (послушать музыку, почитать, походить) до появления желания спать, проветрить комнату, затем вернуться в постель. Организму необходимо какое-то время для восстановления сна, не рекомендуется использовать снотворные препараты без консультации врача, при необходимости можно принимать фитосборы.

4. Боли. Возможны боли в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. Эти боли могут возникать или усиливаться после физической нагрузки, длительной ходьбы. Это - распространенное явление и не должно вызывать тревоги. Возможен прием обезболивающих препаратов, упражнения на расслабления и легкий массаж. Если боли становятся выраженными, продолжительными и отдают в руки или ноги рекомендуется обратиться к неврологу по месту жительства, обязательно проконсультировавшись с оперирующим хирургом.

5. Дорога домой. Домой можно ехать на автомобиле, автобусе, поезде, самолете. Как правило, транспортировка осуществляется в положении лежа на животе или на боку. В автомобиле можно ехать на заднем или разложенном переднем пассажирском сидении.

В поезде транспортировка осуществляется на нижней полке купе (необходимую справку можно взять у старшей медсестры отделения).

В автобусе или самолете лучше всего расположиться на откинутой спинке кресла или нескольких свободных сиденьях. В аэропорту при себе необходимо иметь выписку и рентгеновский снимок.

6. Ортопедический режим. Необходимо избегать длительного пребывания в вертикальном положении. Исключить поднятие и ношение тяжестей (не более 3 кг), сезонные сельскохозяйственные работы, общую физкультуру, прыжки, висы на турнике. Не рекомендуется сидеть до наступления усталости первые 6 месяцев после операции, выполнять различные наклоны туловища, сгибать и поднимать ноги. Чтобы поднять лежащую на полу вещь, нужно немного присесть, держа туловище прямо. Для удобного одевания обуви необходимо сделать подставку, воспользоваться посторонней помощью. Спать рекомендуется на полужесткой кровати с небольшой подушкой. Для отхода ко сну, туалета, необходимо создать условия, аналогичные стационарным (поручни, подставки, опоры).

7. Ходьба по лестнице. Подъем и спуск по лестнице требует более значительных усилий, чем ходьба по ровной поверхности. Следует подниматься и спускаться по лестнице приставным шагом с остановками для отдыха, держась за перила.

8. Осанка. Осанка привычное положение тела стоящего человека. Особенности осанки определяются положением головы, пояса верхних конечностей, изгибами позвоночника, формой грудной клетки и живота, наклоном таза и положением нижних конечностей. Поддержание осанки обеспечивается за счет напряжения мышц шеи, пояса верхних конечностей, туловища, пояса нижних конечностей и ног. Стоять нужно таким образом, чтобы нагрузка равномерно распределялась на обе ноги. Необходимо следить за правильным положением туловища (надплечья должны находиться на одном уровне, спина должна быть выпрямлена, лопатки отведены назад). Для этого используют тренировку перед зеркалом со зрительной самокоррекцией, периодический контроль положения туловища у стены, сохранение правильного положения при ходьбе.

9. Обувь. Не рекомендуется ношение обуви на высоком (более 3 см.) каблуке. Обувь должна быть удобной и повторять нормальную форму свода стопы.

10. Работы по дому. На первом этапе вы сможете заниматься лишь легкими работами по дому, такими, как уборка пыли и помощь в приготовлении пищи. Постепенно можно будет увеличить объем домашних работ. Следует избегать выполнения работ, требующих физических усилий.

11. Учеба. После операции рекомендовано индивидуальное обучение. Необходимо предупредить руководителя учебного учреждения о перенесенной операции. При обучении на дому требуется правильная организация рабочего места: необходимо правильно подобрать высоту стола, источник света должен быть достаточно ярким. Занятия можно проводить в положении лежа, стоя, на коленях. Необходимо научиться быстро и качественно выполнять домашние задания. При появлении усталости сделать перерыв. В школе, институте необходимо проводить занятия в аналогичном положении. При появлении усталости лучше отпроситься с занятий, отдохнуть в положении лежа.

12. Профессия. Нежелательно выбирать профессию, связанную с длительным пребыванием в вертикальном положении и подниманием тяжестей.

13. Питание. В восстановительном периоде важен правильный режим питания. Желательно избегать употребления жареного, жирного, а также уменьшить употребление соленого, сладкого и субпродуктов. Вес тела должен соответствовать росту. Часы приема пищи должны быть постоянными. Следует избегать избыточного приема пищи.   Питание должно быть разнообразным, полноценным и витаминизированным.

14. Физическая нагрузка. Любая физическая нагрузка, за исключением ходьбы, может быть разрешена лишь после консультации с лечащим врачом. Следует увеличивать физические нагрузки постепенно, переходя от легких упражнений к более сложным. Не ранее 3 месяцев после операции рекомендуется плавание в бассейне (не менее 2 раз в неделю). Не рекомендуется занятие видами спорта с риском падений, травматизации.

15. Дальнейшие наблюдения и контрольное обследование. После выписки следует записаться на прием к ортопеду, участковому врачу, неврологу. Необходимо принести на прием выписной эпикриз. В условиях поликлиники по месту жительства возможно проведение ЛФК и массажа. Комплекс упражнений можно получить у инструктора ЛФК стационара. Не ранее, чем через 3 месяца возможно проведение курсов массажа мышц спины без мануальной терапии, без захвата послеоперационного рубца 3см. Массаж выполняется по показаниям при длительной усталости и не проходящих в положении лежа неприятных ощущениях или болях. Необходимо заниматься дыхательной гимнастикой.

В первые 6 месяцев после операции не рекомендуется проведение физиопроцедур. При выраженном болевом синдроме возможно проведение магнитотерапии. Контрольное обследование проводится для оценки эффективности лечения через 6 мес., 1 год, 2 года после операции. Для этого необходимо заранее записаться на прием в регистратуре поликлиники по телефону, указанному в выписке!

16. Инвалидность. Необходимо оформление (продление) инвалидности на МСЭК по месту жительства (металлоконструкция устанавливается пожизненно и удаляется только по показаниям).

• Если у вас имеются какие-либо вопросы, связанные с перенесенной операцией, не стесняйтесь обращаться прямо к лечащему врачу.
• Каждый пациент возвращается к объему привычной активности в своем индивидуальном темпе. Не следует сравнивать себя с другими пациентами.
• Следует чередовать пребывание в вертикальном положении с отдыхом. Не следует ходить до утомления.
• В течение некоторого времени могут беспокоить боли в области послеоперационных швов. Послушайте радио или музыку, чтобы отвлечься, или встаньте и пройдитесь немного и, потом, попытайтесь снова заснуть. Для периода выздоровления характерны частые смены настроения, что проходит с течением времени.
• Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую кожу в области послеоперационного шва.
• Следует заниматься самокоррекцией туловища перед зеркалом, дыхательной гимнастикой.
• Важно сообщить каждому врачу, к которому вы обращаетесь, что вы перенесли операцию на позвоночнике. С оперирующим хирургом необходимо согласовывать рекомендации, методы лечения, предлагаемые в амбулаторных условиях.

Приложение Г.

ПОХОДКА: не изменена/ хромает на правую-левую ногу/ спастико-паретическая /самостоятельно передвигаться не может.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение головы: правильное/ наклон вправо-влево/ выдвинута впе­ред.

Туловище: правильной формы, телескопически укорочено, деформировано.

Грудная клетка: правильной формы/ бочкообразно деформирована/ иные типы деформации:__________________________.

тип дыхания: груд­ной, брюшной, смешанный.

Передняя брюшная стенка: правильной формы / отвисает/ поперечные складки:количество___, локализация________________, глубина_________.

Соотношение туловища и конечностей: нормальные/ руки представля­ются удлиненными - пальцы опущенной руки достигают в/3, ср/3, н/3 обоих бедер/ ноги удлинены относительно туловища.

ЛОКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

ОСМОТР СПЕРЕДИ

• Надплечья на одном уровне/ перекос вправо-влево на ____°.
• Длина надплечий – справа_____см, слева_____см
• Треугольники талии симметричны/ правый-левый выше на ____см /

глубина - справа____см, слева____см

• Линия отвеса из incisura jugularis проходит по пупку/    справа-слева от пупка на ____см
• Расстояние от incisura jugularis до sрinа iliаса anterior superior справа_____см, слева_____см
• Перекос таза - не определяется/ вправо-влево на ____°
• Грудные железы симметричны/ правая-левая больше/           

правая-левая расположена выше на ____ см.

• Передний реберный горб: не определяется, определяется справа-слева с захватом _________ ребер
• Реберно-подвздошные промежутки: справа _____см, слева _____см/ 

ре­берные дуги заходят за гребень подвздошной кости справа-слева

• Полуокружности грудной клетки – справа_____см, слева______см

ОСМОТР СБОКУ

• Шейный лордоз: выражен нормально/ сглажен/ усилен
• Грудной кифоз: выражен нормально/ сглажен/ усилен
• Поясничный лордоз: выражен нормально/ сглажен/ усилен
• Положение крестца: нормальное/ ближе к горизонтальному-вертикальному
• Положение таза: нормальное/ наклон вперед-назад

ОСМОТР СЗАДИ

• Лопатки: расположены на одном уровне/ перекос вправо-влево на ____°
• Нижние углы лопаток отстоят от линии отвеса, опущенного от остис­того отростка С7 позвонка справа на ____см, слева на ____см,
• Крыловидное расположение лопатки: справа-слева/ не определяется
• Линия отвеса, опущенного от остистого отростка C7 позвонка, проходит по межъягодичной складке, справа-слева от межъягодичной складки на ____ см
• Задний реберный горб: не определяется/ справа-слева высотой_____см, с захватом _______ребер, пологий-островершинный, медиальный-лате­ральный
• Западение грудной клетки: справа-слева на протяжении ______ ребер
• Кифоз (пологий, островершинный) шейного (шейно-грудного, грудно­го, грудопоясничного, поясничного, пояснично-крестцового) отдела поз­воночника протяженностью от ___ до ___ позвонка с вершиной на уровне ___ позвонка
• Компенсаторные гиперлордозы протяженностью от ___ до ___ и от ___ до ___ позвонка с вершинами на уровне ___ и ___ позвонков
• Сколиотическая деформация вправо (влево) протяженностью от ___ до ___ позвонка с вершиной на уровне ___ позвонка, отстоящей от линии от­веса на ___ см вправо (влево)
• Сколиотическое противоискривление вправо (влево) протяженностью от ___ до ___ позвонка с вершиной на уровне ___ позвонка, отстоящей от линии отвеса на ___ см вправо (влево)
• Длинные мышцы спины: не напряжены/ напряжены: слева на протяжении от ___ до ___ позвонка, справа на протяжении от ___ до ___ позвонка
• Симптом «вожжей» – отрицательный/ положительный на уровне _______ позвонков
• Пальпация паравертебральных точек: безболезненна/ болезненна: справа на уровне _____ позвонков, слева на уровне _____ позвонков
• Нагрузка по оси позвоночника: безболезненна/ болезненна на уров­не ____ позвонков/ не определялась
• Движения в шейном отделе позвоночника: в полном объеме/ ограни­ченны в направлении __________________/ болезненны-безболез­ненны
• Движения в грудном отделе позвоночника: ограни­ченны во всех направлениях/ в полном объеме/ не определялись/ болезненны-безболез­ненны
• Движения в поясничном отделе позвоночника: ограни­ченны во всех направлениях/ в полном объеме/ не определялись/ болезненны-безболез­ненны
• Растяжимость позвоночника не определялась / _____см / ____%/
• Симптом «треноги»: положительный-отрицательный

ОСМОТР НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Укорочение: нет/ есть:

• анатомическое      справа_____см, слева_____см

/из них за счет бедра ____см, за счет голени ___см./

• проекционное       справа_____см, слева_____см
• относительное      справа_____см, слева_____см
• функциональное     справа_____см, слева_____см

Послеоперационные рубцы: нет/ локализация________________________, длина______________, ширина_______________, болезненные да / нет, подвижные да/нет, признаки воспаления нет /да -  _________________________________________.

ДОПОЛНЕНИЯ

_____________________________________________________________________________

Предварительный диагноз: _____________________________________________________

Дата: ___ / ___ / ____                Лечащий врач: _______________________

Приложение Г2. Анкета SRS

Ф.И.О. _________________________________________________________ Пол __________

Дата заполнения ______________ Дата рождения ______________ Возраст _____________

Мы оцениваем состояние Вашего здоровья. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы и оцените состояние Вашей спины, обведите наиболее подходящий ответ на каждый вопрос, если не предложено отметить иным образом.

1. По шкале от 1 до 9, где 1 означает «отсутствие болей», а 9 означает «сильную боль», оцените уровень обычно испытыва­емой вами боли?

1     2          3     4          5          6     7          8     9

                   баллы:                  5                 4              3              2                1

2. Используя ту же шкалу оцените наибольшую интенсивность болей испытываемых в течение последнего месяца?

1     2          3     4          5          6     7          8     9

                   баллы:                  5                 4              3              2                1

3. Как бы Вы отнеслись, если бы на всю оставшуюся жизнь Ваша спина оставалась в таком состоянии как сейчас?

5     очень довол(ен)ьна

4     скорее довол(ен)ьна

3     ни довол(ен)ьна ни недовол(ен)ьна

2     скорее недовол(ен)ьна

1     очень недовол(ен)ьна

4. Каков уровень Вашей повседневной активности?

1     прикован к кровати / к инвалидному креслу

2     в основном не актив(ен)на

3     умеренная работа, такая как работа по дому

4     необременительные виды спорта, такие как ходьба или езда на велосипеде

5. полностью активен, без каких-либо ограничений

5. Как Вы выглядите в одежде?

5     очень хорошо

4     хорошо

3     удовлетворительно

2     плохо

1. очень плохо

6. Испытываете ли Вы боль в спине в покое?

1     очень часто

2     часто

3     иногда

4     редко

5. никогда

7. Каков ваш уровень работоспособности при работе / обучении?

5     100% от нормы

4     75% от нормы

3     50% от нормы

2     25% от нормы

1. 0% от нормы

8. Какие медикаменты Вы принимаете для уменьшения боли?

5     никаких

4     нестероидные препараты

3     стероидные препараты

2     транквилизаторы

1     наркотические анальгетики

9. Ограничивает ли Вас Ваш позвоночник в работе по дому?

ДА   1                                                       НЕТ 5

10. Брали ли Вы больничный лист из-за боли в спине?

ДА   1                                                       НЕТ 5

11. Считаете ли Вы что Ваше состояние влияет на Ваши взаимо­отношения с близкими?

ДА   1                                                       НЕТ 5

12. Испытываете ли Вы и/или Ваша семья финансовые сложности из-за состояния Вашего позвоночника спины?

никаких           незначительные            значительные

                                    5                               3                                      1

13. Как часто Вы участвуете в общественной жизни, чаще или реже, чем ваши друзья?

чаще              так же              реже

5                      3                         1

14. Считаете ли Вы себя привлекательн(ой)ым?

5.    Да, очень

4.    Да, в некоторой степени

3.    Ни привлекательной, ни непривлекательной

2.    Нет, не очень

1.    Абсолютно нет

15. По шкале от 1 до 9, где 1 – «очень низко», а 9 – «очень высоко», оцените свой внешний вид.

1     2          3     4          5          6     7          8     9

баллы:                                      1                 2              3             4                5

16. Изменило ли лечение Вашего позвоночника Вашу трудоспособность и привычную активность?

повысило              не изменило              снизило

5                              3                                  1

17. Изменило ли лечение Вашего позвоночника Вашу возможность заниматься спортом (хобби)?

повысило              не изменило              снизило

5                              3                                  1

18. Изменило ли лечение Вашего позвоночника интенсивность болей в спине?

усилило              не изменило              снизило

1                              3                              5

19. Изменило ли лечение Вашу уверенность в себе при общении с другими?

повысило              не изменило              снизило

5                              3                                  1

20.  Изменило ли проведенное лечение мнение окружающих?

5.                     намного лучше

4.                     лучше

3.                     так же

2.                     хуже

1.                     намного хуже

21. Изменило ли лечение Ваш внешний вид?

улучшило              не изменило              ухудшило

5                              3                                  1

22.  Вы удовлетворены результатами оперативного лечения Вашего позвоночника?

5.       Абсолютно удовлетворен (а)

4.       Скорее удовлетворен (а)

3.       Не удовлетворен (а) не неудовлетворен (а)

2.       Скорее неудовлетворен (а)

1.       Абсолютно неудовлетворен (а)

23.  По сравнению с дооперационным периодом как Вы оцениваете Ваш внешний вид?

5.       Намного лучше

4.       Лучше

3.       Так же

2.       Хуже

1.       Намного хуже

24. Прошли бы Вы то же лечение снова при тех же условиях?

5        Определенно да

4        Вероятно да

3        Не уверен(а)

2        Вероятно нет

1        Определенно нет

Спасибо за заполнение анкеты! Прокомментируйте, пожалуйста, если хотите.

Приложение Г3. Виды хирургических технологий

Хирургическое лечение инфантильных сколиозов (с момента рождения до трех лет)

Проблема инфантильных и ювенильных сколиозов, диагностируемых в первое десятилетие жизни, всегда считалась труднейшей в хирургической вертебрологии. R.Campbell была разработана технология расширяющей торакопластики, включающая использование вертикального удлиняемого титанового протеза ребра (vertical expandable prosthetic titanium rib – VEPTR) и как протеза грудной стенки, и как дистрактора для нормализации формы и объема гемиторакса.  Campbell et al. подчеркивают, что после раннего вмешательства на позвоночнике (эпифизеодез) дети с подобной патологией грудной стенки могут жить, сохраняя близкую к нормальной двигательную активность, однако в позднем подростковом возрасте, когда масса тела резко увеличивается, неизбежно развивается дыхательная недостаточность [13]. В подобных случаях легочная инфекция может привести к смерти уже в третьей декаде жизни. Развитие легочной ткани за счет увеличения количества альвеолярных клеток продолжается до возраста 8 лет. Коррекция деформации позвоночника и ребер в этом «золотом» возрасте будет способствовать нормализации роста всех компонентов грудной клетки, включая позвоночник, а, значит, и легких.

Показания к коррекции инструментарием VEPTR:

• Прогрессирующий сколиоз;
• Уменьшение высоты гемиторакса минимум на 10% по сравнению с противоположной стороной;
• Прогрессирующий синдром торакальной недостаточности;
• Возраст больного – минимум 6 месяцев до завершения созревания скелета (чем моложе пациент, тем больший эффект на рост легких окажет вмешательство);
• Совпадение мнений относительно необходимости вмешательства детского ортопеда, детского общего хирурга и детского пульмонолога.

Противопоказания:

• Состояние мягких тканей, исключающее возможность надежно закрыть эндокорректор;
• Состояние костной ткани, исключающее возможность опоры металлоконструкции (как при osteogenesis imperfecta);
• Отсутствие ребер, необходимых для крепления краниального захвата;
• Невозможность проведения повторных наркозов в связи с сопутствующими заболеваниями;
• Активная легочная инфекция;
• Нарушение функции диафрагмы.

Техника первичной имплантации дистрактора VEPTR при ИС

Положение больного – на животе.  Линейный разрез параллельно линии остистых отростков в проекции 3-4 реберно-поперечных сочленений на уровне проксимального концевого позвонка дуги. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышцы, поднадкостнично выделяются ребра, выбранные в качестве точек опоры.

Затем готовится место установки краниального реберного захвата. Оно должно находиться в пределах краниальной части сколиотической дуги. Если расположить его более краниально, это может способствовать формированию компенсаторного противоискривления без коррекции основной дуги. Ребро, предназначенное для установки захвата должно быть не менее 1 см толщиной. В противном случае захват формируется на двух соседних ребрах. Первое ребро не используется никогда, так как смещение эндокорректора может повредить плечевое сплетение. Захват формируется максимально близко к поперечным отросткам. Затем имплантируются обе половины захвата и блокируются между собой.

Затем готовится ложе нижней опоры через отдельный разрез. Обычно ламинарный крюк устанавливается на нижнем нейтральном позвонке (L₁, L₂ или L₃) дуги. Кожный разрез длиной 4 см производится на 1 см латеральнее остистого отростка этого позвонка. Отслаиваются электрокаутером мышцы, резецируется желтая связка, на соответствующую полудужку устанавливается супраламинарный крюк. Подбирается дистрактор соответствующей длины. Удлинитель дистрактора фиксируется к краниальному захвату и блокируется специальной скобкой. В просвет удлинителя вводят плоскую часть дистрактора. Стержневая часть дистрактора отрезается кусачками в точке на 2 см дистальнее ламинарного крюка и слегка изгибается в соответствии с поясничным лордозом. Затем дистрактор проводится из верхней раны в нижнюю через параспинальную мускулатуру. Его стержневая часть проходит через отверстие крюка на необходимую длину, а затем плоская часть соединяется с удлинителем дистрактора.

К дистрактору прилагают корригирующее усилие до достижения напряжения мягких тканей. Для этого используют специальный дистрагирующий инструмент и временную опору на стержневой части дистрактора. Дополнительно крюк целесообразно фиксировать к остистому отростку прочной нитью или проволокой. Вокруг крюка укладывают аутокость, полученную путем краевой резекции ребер, неиспользуемых в качестве опор эндокорректора. Цель – формирование одноуровневого спондилодеза и «усиления» точки опоры крюка.

У больных с грубыми грудопоясничными деформациями используется крюк Dunn-McCarthy, устанавливаемый на гребень подвздошной кости на границе его средней и дорсальной третей.  Апофиз подвздошной кости надсекается, в образованное отверстие вводится крюк, при этом непрерывность апофиза не нарушается.

Ушивание раны и послеоперационное ведение

Мышцы тщательно ушивают послойно. Рана дренируется. После ушивания кожи – контрольная рентгенография в двух проекциях. Часть пациентов может нуждаться в интубации и легочной вентиляции до трех суток. Раневой дренаж удаляется при поступлении менее 20-25 мл в день, грудной дренаж – при поступлении менее 1 мл/кг в день.

Постельный режим – в течение 3-5 дней. Внешняя иммобилизация не требуется. Полная двигательная активность допускается через 6 недель после выписки, однако следует обратить внимание родителей пациента на необходимость тщательного наблюдения дабы предотвратить травмы, могущие повлечь перелом опорных ребер и смещение эндокорректора. Другой важный момент – профилактика пролежней и нарушения целостности мягких тканей непосредственно над эндокорректором. Эти осложнения реальны и нередки вследствие малого объема мышц и тонкой кожи ребенка.

Повторные этапные дистракции проводятся каждые 6 месяцев после контрольного лучевого исследования. Положение на операционном столе – как при основном этапе. Место расположения блокирующей скобы обнажается через 3 см разрез. Удаляется блокирующая скобка, дистрактор удлиняется с помощью специального устройства примерно на 5-10 мм и снова блокируется в новом положении.

Замена эндокорректора производится частично (стержневая или плоская его часть) через ограниченной длины разрезы.

Завершающий этап оперативного лечения производится в возрасте 11-13 лет и заключается в удалении инструментария VEPTR, коррекции деформации инструментарием III поколения (CDI и его аналоги) и заднем спондилодезе аутокостью.

Во время операции обеспечивается мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга с верхних и нижних конечностей.

Контроль по индивидуальным показаниям: спондилография С7-S1 стоя в 2 проекциях с захватом гребней таза, КОМОТ, функция внешнего дыхания.

Хирургическое лечение ювенильных сколиозов (от 4 до 10 лет)

В этой возрастной категории применяются такие технологии:

• Этапные дистракции как самостоятельный вид хирургического лечения;
• Этапные коррекции дистрагирующего инструментария;
• Эпифезиоспондилодез как самостоятельный вид хирургического лечения (редко) с дальнейшей внешней иммобилизацией;
• Эпифезиоспондилодез + этапные дистракции;
• Завершающий спондилодез;
• Скелетное вытяжение + задняя «тотальная» винтовая фиксация + завершающий спондилодез - для детей «пограничного» возраста при благоприятном прогнозе прогрессирования деформации позвоночника.

Использование сегментарного инструментария III поколения

Разработанный и впервые примененный в 1983 CDI стал первым, но далеко не единственным представителем III поколения эндокорректоров.  В дальнейшем появилось множество корригирующих систем, действие которых основано на тех же принципах, и отличающихся лишь техническими решениями (TSRH, Isola, Miami-MOSS, Colorado 2 и целый ряд других). Сравнение их с эндокорректорами I и II поколений позволяет констатировать целый ряд преимуществ:

1. 1. Трехмерность коррекции, что соответствует представлениям о ИС как деформации позвоночника в трех плоскостях;
   2. Множество точек опоры, что позволяет равномерно распределять корригирующие усилия по всей длине деформированного отдела позвоночника;
   3. Универсальность, позволяющая использовать инструментарий III поколения практически при любых деформациях позвоночного столба;
   4. Наличие системы предоперационного планирования;
   5. Возможность использования различных типов фиксирующих устройств (крюки, транспедикулярные шурупы, гибридные конструкции);
   6. Возможность применения в ходе операции различных типов корригирующего воздействия – дистракции, контракции, деротации и трансляции;
   7. Высокая степень анатомической адаптации имплантатов и минимальное проникновение их в просвет позвоночного канала;
   8. Отсутствие грубых силовых воздействий на деформированный позвоночник;
   9. Оптимальное использование мобильности отдельных позвоночных двигательных сегментов (сегментарность действия);
   10. Высокая функциональность базового инструментария.

Эпифизиоспондилодез

Операция выполняется для «уравновешивания» тел позвонков и профилактики прогрессирования деформации.

Наркоз – эндотрахеальный. Положение больного – на боку, соответствующем вогнутой стороне деформации. Стандартный трансторакальный доступ через ложе ребра, соответствующего позвонку, расположенному на 1-2 сегмента краниальнее вершины деформации. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны ретрактором рассекается медиастинальная плевра на протяжении будущей зоны эпифизеоспондилодеза. Края плевры тупферами смещаются в стороны. Лигирование сегментарных сосудов обычно не выполняется, кроме тех редких случаев, когда имеет место их аномалийное ветвление.

Манипуляции на каждом из дисков следует производить под защитой элеватора, установленного субплеврально на вогнутой стороне сколиотической дуги. Фиброзные кольца дисков (обычно от 4 до 6) рассекаются по всему периметру, исключая дорсальные их отделы, Кусачками и костными ложками удаляются пульпозные ядра и ткань фиброзных колец на выпуклой стороне деформации.  С помощью острого дискотома очень осторожно удаляются соответствующие выпуклой стороне дуги отделы пластинок роста до обнажения кортикальных замыкательных пластинок.

В образовавшиеся дефекты помещаются аутотрансплантаты из ребра, резецированного в ходе трансторакального доступа, в виде мелкой костной «крошки».  Над трансплантатами укладывается кусочек гемостатической губки, затем редкими швами ушивается медиастинальная плевра.

В тех случаях, когда деформация позвоночника ригидна, целесообразно рассечь реберно-позвоночные связки и резецировать головку ребра на уровне каждого из дисков, включаемых в зону спондилодеза. Эта несложная манипуляция в значительной степени повышает мобильность деформации.

После установки трубчатого дренажа рана ушивается послойно.  Больного поворачивают и укладывают в положение на животе с разгруженной передней брюшной стенкой для выполнения второго этапа оперативного вмешательства – начальной коррекции.

Этапные дистракции

Больной в положении на животе с разгруженной передней брюшной стенкой, анестезия - общая. В случае если планируется включить в зону инструментария сегменты поясничного отдела позвоночника, желательно разгибание тазобедренных суставов.  Делается два небольших (8-10 см) разреза – в проекции краниального и каудального захватов инструментария. В верхней ране обнажаются дорсальные отделы позвонка, на который предполагается установить педикулярный крюк – естественно, только на вогнутой стороне деформации, а также поперечный отросток вышележащего позвонка.  В нижней ране также обнажаются задние отделы двух позвонков для установки ламинарных крюков и формирования захвата. Тип захвата зависит от характера деформации позвоночника. Если имеет место единичная грудная дуга (С-образный сколиоз или III тип по King) или первичная грудная дуга с поясничным противоискривлением (II тип по King), весь эндокорректор расположен с вогнутой стороны деформации, и каудальный захват формируется из двух ламинарных крюков, работающих в режиме компрессии. При этом краниальный из двух крюков устанавливается супраламинарно, а каудальный – инфраламинарно. Если у пациента две первичные дуги (S-образный сколиоз или I тип по King), эндокорректор устанавливается по «знаку доллара». Это означает, что при наличии примерно равных по величине и уравновешивающих друг друга правосторонней грудной и левосторонней поясничной дугах краниальный захват расположен слева от позвоночника, а каудальный – справа, то есть, на стороне вогнутости обеих дуг. Эндокорректор при этом пересекает линию остистых отростков – обычно на уровне позвонка, переходного между дугами. Для этого приходится резецировать его остистый отросток либо провести стержень через межостистый промежуток. В этом случае каудальный захват формируется из двух ламинарных крюков, установленных для работы в режиме дистракции, то есть, верхний – инфраламинарно, а нижний – супраламинарно. Оба варианта формирования каудального захвата предназначены не только для более надежной фиксации эндокорректора, но и для частичного исправления поясничной дуги.

Краниальный захват формируется из педикулярного и поперечного крюков. Установка педикулярного крюка требует резекции вершины нижнего суставного отростка соответствующего позвонка. Осторожно рассекается капсула дугоотростчатого сустава. Резекция суставного отростка осуществляется двумя сечениями. Линия одного из них проходит параллельно оси соответствующего поперечного отростка и на 4 мм каудальнее, а второго – параллельно линии остистого отростка и примерно на 7 мм латеральнее его основания.

Сечения осуществляются очень осторожно тонким долотом, с учетом того, что прочностные характеристики костной ткани у детей, больных сколиозом, весьма нередко снижены. После удаления фрагмента нижнего суставного отростка становится видна хрящевая поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Суставной хрящ осторожно удаляется. Специальным инструментом (педикулярный элеватор), введенным в полость сустава, уточняется положение корня дужки. Педикулярный крючок фиксируется зажимом и с помощью специального толкателя короткими несильными ударами молотка «усаживается» на корень дужки в его дорсальной более массивной части.  Раздвоенный и слегка заостренный язычок педикулярного крюка позволяет ему «сесть верхом» на дужку и несколько врезаться в костную ткань, при этом язычок крюка ориентирован краниально.

При установке педикулярного крюка необходимо очень точно представлять себе пространственное положение дугоотростчатого сустава, чтобы в дальнейшем крюк не сместился латерально (под поперечный отросток) или медиально (под полудужку). Для установки поперечного крюка обнажается краниальная поверхность основания поперечного отростка вышележащего позвонка. Обычно используется ламинарный крюк с нешироким язычком. Крюк фиксируется зажимом и без особого труда заводится за поперечный отросток таким образом, что его язычок ориентирован каудально. В тех случаях, когда анатомическое строение или «качество» костной ткани поперечного отростка препятствуют установке крюка, можно сформировать педикулярно-ламинарный захват, При этом, узкий ламинарный крюк заводится за верхний край полудужки позвонка, на котором планировалась установка поперечного крюка.  Положение всех крюков проверяется с помощью маркировочной рентгенографии.

Следующий этап – установка стержней. Используется два фрагмента стандартного стержня из набора CDI длиной 51 см. Длина этих фрагментов определяется индивидуально в зависимости от габаритов больного и характера деформации. Желательно, чтобы уровень соединения обоих фрагментов располагался несколько каудальнее педикулярно-поперечного захвата, то есть каудальный фрагмент должен быть длиннее краниального. Каудальный фрагмент стержня изгибается в соответствии с нормальным сагиттальным контуром позвоночника и вводится в прорези крюков нижнего захвата таким образом, чтобы под самым нижним крюком он выступал не более чем на 5-7 мм. Верхний конец стержня проводится межмышечно в верхнюю рану. В прорези обоих крюков захвата ввинчиваются гайки, но полностью не затягиваются.

Затем специальным инструментом – контрактором или дистрактором (в зависимости от ориентации крюков) – производится компрессия или дистракция, и гайки затягиваются до врезывания их в стержень. Изогнутый стержень должен при этом располагаться в сагиттальной плоскости. Второй, более короткий стержень, также несколько изогнутый в соответствии с нормальным сагиттальным контуром верхне-грудного отдела позвоночника, вводится в прорези крюков краниального захвата и фиксируется в них аналогичным образом с использованием контрактора. Концы обоих стержней должны располагаться параллельно друг другу на протяжении 6-8 см. Затем они соединяются коннектором типа «домино», гайки которого на одно из стержней сразу же затягиваются полностью. На втором стержне, на расстоянии нескольких сантиметров от коннектора фиксируется провизорная опора – т.н. С-образное кольцо. Дистрактором, опирающимся на коннектор и С-образное кольцо, осуществляется осторожная коррекция деформации, после чего затягиваются гайки коннектора на втором стержне и удаляется С-образное кольцо.

Никогда не следует сразу же добиваться максимально возможной коррекции – это чревато переломами опорных костных структур. Мелкие костные фрагменты, образовавшиеся на различных этапах операции, укладываются вокруг педикулярного крюка. Тщательно проверяется положение конструкции и надежность фиксации. Рана ушивается послойно, производится контрольная рентгенография.

После одномоментного двухэтапного вмешательства, включающего переднебоковой эпифизеоспондилодез и первичную коррекцию деформации, длительность постельного режима не превышает 4-5 дней. В течение этого срока вводятся антибиотики широкого спектра действия и обезболивающие препараты.

Дыхательная гимнастика назначается с первого дня. Дренажная трубка из плевральной полости удаляется через 48 часов.  Изготавливается легкий фиксирующий корсет из тонких дюралюминиевых пластин.

Пациентам разрешают вести нормальную жизнь, ограничивая только время пребывания в положении сидя. Полноценное клинико-рентгенографическое обследование осуществляется каждые 6 месяцев.

Этапные коррекции

Дистракция осуществляется под общим обезболиванием в положении на животе. Обнажается только верхний конец эндокорректора. Иссекается кожный рубец. Обычно имплантат запаян в рубцовую ткань. Освобождается педикулярно-поперечный захват, проверяется надежность его фиксации. При наличии мобильности имплантата можно осуществить дополнительную компрессию между педикулярным и поперечным крюками. Затем производится собственно дистракция. Раскручиваются гайки коннектора «домино» на одном из стержней. На втором устанавливается С-образное кольцо, коррекция осуществляется дистрактором с опорой на кольцо и коннектор. Гайки затягиваются. Рана ушивается. Больному позволяют вставать на 2 сутки, иммобилизация корсетом (после его подгонки) продолжается.

Неврологический контроль

Обычный тест с пробуждением невозможен, потому что операция небольшая, и сам тест может быть продолжительнее вмешательства, а также потому, что дети не всегда адекватно реагируют на него или исходная неврологическая симптоматика искажает картину. Когда состояние больных позволяет, лучше метод вызванных соматосенсорных потенциалов. Если же и это не проводилось, необходимо тщательное обследование после операции, а хирургическая бригада должна быть готова к экстренным действиям.

Завершающий спондилодез

Возможность выполнения завершающего дорсального спондилодеза рассматривается в нескольких ситуациях:

1.  Достижение возраста половой зрелости и начало ростового спурта (обычно - 11-13 лет). Поскольку каждый больной представляет собою особую ситуацию, обычные физиологические границы не являются надежными, и необходимо персональное рассмотрение каждого случая. Больной должен быть тщательно обследован перед этим вмешательством – может быть, из-за большой вероятности увеличения дуги следует оперировать до наступления полового созревания. Решение также зависит от возможностей новой дистракции и предшествующей динамики деформации.

2.  Глубокое нагноение, требующее удаления металлоимплантатов. В подобных случаях спондилодез производится после надежного купирования воспалительного процесса.

3.  Прогрессирование деформации, несмотря на повторные дистракции.

Завершающий спондилодез выполняется по тем же правилам, что и у подростков. В блок включается вся зона, «захваченная» ранее эндокорректором. Не рассматривается мобильность позвоночника, так как ее нельзя оценить в условиях имплантированного стержня.

В ходе вмешательства не исключена попытка последней дистракции. Если ранее имплантированный эндокорректор фиксирован надежно, нет необходимости его замены или перемонтажа. Если перед операцией выявлено увеличение деформации за пределами зоны спондилодеза по типу adding-on, показан перемонтаж с целью устранения осложнения и нормализации баланса туловища. Под adding-on понимается увеличение сколиотической дуги за пределами зоны спондилодеза на 5° или более за весь период послеоперационного наблюдения.  Выполняется спондилодез аутокостью из гребней подвздошных костей и местных тканей.  В зоне бывшего вмешательства возможны явления остеопороза и ригидность, что мешает операции. Послеоперационное ведение - как принято для каждого из видов инструментария. Послеоперационная иммобилизация - корсет на 4-5 месяца.

Контроль: спондилография С7-S1 стоя в 2 проекциях с захватом гребней таза 1 раз в 6 месяцев, дополнительно с более высокой кратностью возможно проведение КОМОТ.

Хирургическое лечение юношеского ИС

При не ригидных деформациях позвоночника применяется только дорзальное вмешательство, тогда как дополнительный вентральный этап необходим при грубых ригидных деформациях. Объем операции зависит от конфигурации сколиотической дуги и типа деформации (протяженность конструкции может варьировать от захвата всех грудных и поясничных позвонков, но чаще - от Th4 до L3).  ИС взрослых пациентов расценивается как нелеченый юношеский; особенность его – более выраженная ригидность деформации, наличие сопутствующей дегенеративной патологии и, соответственно, увеличивающийся объем вмешательства, более высокий риск тромбоэмболических осложнений, высокая интенсивность болевого синдрома в до- и послеоперационном периоде.

В этой возрастной группе применяются многоэтапные вмешательства, при которых используются:

• Скелетное вытяжение как первый этап многоэтапного вмешательства;
• Задняя внутренняя фиксация (винтовая, ламинарная гибридная);
• Дополнительная задняя фиксация петлями;
• Задняя вертебротомия педикулярная укорачивающая вертебротомия (Pedicle Subtraction Osteotomy – PSO);
• Задний спондилодез аутокостью.
• Резекция остаточного реберного горба.

Наркоз – эндотрахеальный. Положение больного – на животе с разгруженной передней брюшной стенкой.

Задняя внутренняя фиксация (винтовая, ламинарная гибридная)

Для создания условий формирования надежного спондилодеза выполняется задняя внутренняя фиксация, вид и протяженность которой зависит от распространенности поражения, анатомических особенностей позвонков.

На предоперационном этапе планируются:

• винтовая или крючковая система;
• вариант установки конструкции: транспедикулярно, экспедикулярно;
• количество фиксируемых сегментов.

В настоящее время в качестве опорных элементов при хирургическом лечении ювенильного и подросткового ИС вместо крюков часто применяют шурупы. Хирургическое лечение сколиоза с использованием транспедикулярной фиксации (ТПФ) технически сложнее, чем с применением крюковой. Но ТПФ при поясничных и грудопоясничных дугах является практически методом выбора, так как при часто используемой альтернативе – переднем инструментарии возникали проблемы с переходными кифозами, псевдоартрозами. 

Когда у пациентов имелось грудное противоискривление, или поясничная или грудопоясничная деформация сама являлась противоискривлением, сначала применялся так называемый гибридный инструментарий, когда в грудном отделе позвоночника использовались крюки, а в поясничном и грудопоясничном – винты.

Переход на полностью винтовые конструкции связан с появлением более совершенных методик пред-  и интраоперационного обследования и навигации. Хирургов привлекает более выраженное сегментарное воздействие на деформацию позвоночника, возможность включения в зону инструментирования меньшего количества позвонков без риска развития декомпенсации и переходных кифозов. Винтовая или ТПФ фиксация имеет достаточно обоснованных преимуществ перед предшествовавшими методами. ТПФ является механически более стабильным вариантом фиксации; она обеспечивает фиксацию задних и передних элементов позвоночного столба, позволяет лучше корректировать деформации. Транспедикулярные системы фиксации и прилагающийся к ним инструментарий несколько дороже в сравнении с крючковыми системами.

Заранее определяются длина и диаметр каждого винта, исходя из параметров позвонка, в который он будет введен. Подбор крючков также индивидуализирован по размеру и типу – ламинарные, суставные или поперечные крючки.

При планировании операции следует учесть анатомические особенности таким образом, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований и опорных структур позвонка, необходимых для фиксации.

Задача подбора стержней сложна как из-за выбора длины стержней, так и из-за формы, которую придется им придать – изгибы должны соответствовать отделу позвоночника больного. Завершается установка конструкции монтажом поперечных стабилизаторов, необходимых для предотвращения бокового смещения конструкции. При протяженных фиксациях устанавливаются дополнительные поперечные элементы.

Все позвонки, расположенные на протяжении конструкции, должны быть зафиксированы коннекторами к штангам, но в зоне захвата конструкцией, могут оказаться позвонки, на которых нельзя будет установить ни винт, ни крюк с одной или обеих сторон.

Уже интраоперационно может встать вопрос о продлении фиксации из-за выявившихся особенностей позвонка или случившихся технических (ятрогенных) осложнений. 

Оперативное вмешательство проходит в условиях наркоза под рентген контролем.

Во время операции пациент укладывается на вентральную поверхность тела таким образом, чтобы избежать повышения внутрибрюшного давления, а, следовательно, избыточной кровоточивости.  Слишком большое отведение плеч может вызвать натяжение плечевых сплетений. Ноги в большинстве случаев должны лежать в одной плоскости с туловищем, чтобы облегчить коррекцию поясничного гиперлордоза или кифоза. Разрез кожи должен быть прямым, даже если он не будет повторять ход линии остистых отростков. Подготовка задних отделов позвонков включает тщательное удаление мягких тканей на всем протяжении будущей зоны блока (остистые отростки, полудужки, суставные и поперечные отростки).

В ходе вмешательства желательно использовать тракции для облегчения манипуляций; фактически это помогает стабилизировать позвоночник, а также несколько ослабить его за счет его собственной эластичности. Кроме того, тракция облегчает установку крюков и стержней. В целом, тракция не должна превышать 25% веса тела. Тракция осуществляется через окципитомандибулярный воротник с подушечками при ИС и гало-аппаратом у больных с нейромышечным сколиозом.

 После обнажения дорсальных отделов позвонков имплантируются фиксирующие элементы конструкции (педикулярные шурупы и/или крюки). Установка винтов или крючков и их крепление к стержням выполняются в соответствии с их техническими характеристиками. Прежде всего, необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково.

Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекция.  Для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

После определения точки для введения шурупа в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

Последовательность монтажа конструкции зависит от используемого типа транспедикулярной системы.

Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Стержни могут быть подогнаны к имеющимся изгибам позвоночника с помощью шаблонов и специального инструментария. В ходе операции применяются механические контракторы, дистракторы, редукторы, позволяющие корригировать диспозицию позвонков и придать им должное пространственное положение

Контролируют установку винта при помощи электронно-оптического преобразователя, навигации, роботизированной техники.

Техника ламинарной фиксации

Проводится с маркировочной рентгенографией. Установка крючков начинается в соответствии с предоперационным планированием с каудального отдела будущей зоны блока. В верхне-поясничном отделе обычно используются широкие ламинарные крюки.  В случае если позвоночный канал недостаточно широк и язычки правого и левого крюков, расположенных на одном уровне, близко соприкасаются, и это грозит сдавлением дурального мешка, можно резецировать суставные отростки, тем самым расширить междужковый дефект, или использовать крюки с узкими язычками. Можно также очень экономно резецировать край полудужки, если это необходимо для оптимальной установки крючка. Механические свойства костной структуры пострадают при этом незначительно.

В средне- и верхне-грудном отделах формируются педикулярно-поперечные захваты. Для установки педикулярного крюка необходимо предварительно резецировать нижний суставной отросток соответствующего позвонка. Сечение узким тонким долотом (очень осторожно, чтобы не повредить верхний суставной отросток нижележащего позвонка) проводится по двум взаимно перпендикулярным линиям. Первая проходит параллельно плоскости остистого отростка, отступя на 7 мм от его основания, а вторая - под углом 90^о к ней, отступя на 4 мм каудально от нижнего края поперечного отростка. Предварительно тщательно иссекается капсула дугоотростчатого сустава. После удаления фрагмента нижнего суставного отростка хорошо видна суставная поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. С нее тщательно удаляется хрящевая ткань.

С помощью специального инструмента проверяются объем и размеры сустава, затем другим инструментом проверяется будущее положение педикулярного крюка. Крюк фиксируется специальным захватом, в просвет которого вводится толкатель. Слегка нажимая крюком на суставную поверхность верхнего отростка нижележащего позвонка, хирург вводит крюк в полость сустава во фронтальной плоскости до ощущения упора, которое возникает, когда крюк прочно «садится верхом» на корень дужки. Естественно, что при этом язычок крюка ориентирован краниально.

Для формирования педикулярно-поперечного захвата необходимо установить крюк, ориентированный каудально, на поперечный отросток того же самого или вышележащего позвонка. Выбор определяется величиной позвонка, так как между педикулярным и поперечным крюками после контракции должно оставаться небольшое пространство.

После установки всех крюков начинается установка стержней. Оба стержня должны быть предварительно изогнуты в соответствии с нормальным сагиттальным контуром грудного и переходного грудопоясничного отделов позвоночника. Стержни поочередно и последовательно вводятся в прорези тел крюков и фиксируются специальными гайками. Затем каждый крюк дополнительно плотно «усаживается» на место. С этой целью рядом с крюком к стержню временно фиксируется так называемое С-образное кольцо, играющее роль точки опоры. Ослабляется гайка соответствующего крюка. Специальным инструментом (дистрактор или контрактор - в зависимости от ориентации крюка и положения С-образного кольца) с опорой на крюк и кольцо крюк «усаживаются» как можно более плотно на предназначенную ему костную структуру.

 После «усадки» всех крюков манипуляцию необходимо повторять, иногда несколько раз. Это связано с тем, что при «усадке» любого из крюков фиксация всех остальных крюков, ориентированных в противоположном направлении, несколько ослабевает и должна быть восстановлена. Стержни соединяются между собой двумя поперечными тяговыми устройствами (DTT - device for transverse traction) в области краниального и каудального концов. Формируется жесткая рамочная структура. На каудальном DTT желательно развитие дистрагирующего усилия, чтобы уменьшить возможность контакта между язычками крюков и дуральным мешком. В области же краниального конца рамы, наоборот, предпочтительнее сближение стержней, чтобы предотвратить латеральное смещение педикулярного крюка. При необходимости третий DTT устанавливается в середине имплантированной системы.

Нижний предел конструкции

Опыт показывает, что при формировании каудальной части конструкции во всех возможных случаях желательно использовать конфигурацию, называемую обратным (реверсивным) захватом. Этот вариант дает целый ряд преимуществ. Во-первых - очень надежная фиксация. Во-вторых - обеспечение лордозирующего эффекта во время ротации стержня и вместе с ним - нижнего конца конструкции.

При формировании обратного захвата используются только ламинарные крюки различных типов. Сначала имплантируются два крюка на стороне корригирующего. Установка инфраламинарного крюка на концевой позвонок достаточно проста. Желтая связка острым тонким скальпелем отделяется от дужки для обнажения ее нижнего края. Второй крюк (супраламинарный) устанавливается на 1-2 сегмента краниальнее. Установка супраламинарного крюка технически мало, чем отличается от инфраламинарного. На противоположной стороне нижнего конца конструкции в реверсивном захвате используется два крюка противоположной ориентации – супра- и инфраламинарный, которые при необходимости могут располагаться на уровне одного межпозвонкового пространства.

Апикальный и промежуточные крюки

Позвонки, на которые эти крюки устанавливаются, относятся, наряду с концевыми, к числу «стратегических». Это – так называемые промежуточные крюки, располагающиеся между апикальным и концевыми позвонками.  Выполненная до операции спондилограмма в положении наклона основной дуги в сторону ее выпуклости показывает, помимо всего прочего, наименее мобильные позвоночные сегменты в области вершины дуги. Именно эти сегменты являются местом имплантации промежуточных крюков, работающих в режиме дистракции и потому – разнонаправленных. Нижний из этих крюков – супраламинарный, верхний – педикулярный. Из двух дистракционных крюков вогнутой стороны нижний супраламинарный крюк развивает дорзальную тракцию для восстановления кифоза. Поэтому желательно имлантировать здесь большой крюк.

Верхний промежуточный крюк вогнутой стороны и апикальный крюк, имплантируемый на выпуклой стороне вершины деформации - педикулярные крюки. Установка педикулярного крюка требует удаления каудальной части нижнего суставного отростка соответствующего позвонка. Линия нижнего края полудужки весьма заметно искривляется, показывая внутренний край суставного отростка. Остеотомом в 1/4 дюйма сначала проводится продольное сечение вдоль медиального края нижнего суставного отростка, затем - второе сечение параллельно поперечной оси тела позвонка. Специальным инструментом расширяется вход в сустав. Педикулярный «искатель» используется для локализации корня дужки путем введения его в сустав без чрезмерного усилия. Затем вводится крюк путем использования захвата и толкателя.  Правильно установленный крюк «садится верхом» на дорсальную часть корня дужки и врезается в нее. Пальпаторно определяется его неподвижность, он никогда не смещается сам, если не прилагать к нему больших усилий.

Верхний предел конструкции

Для достижения максимальной стабильности целесообразно завершать конструкцию билатеральными верхними захватами. До уровня Th4 используется педикулярно-поперечный захват на одном позвонке.  Выше Th4 рекомендуется педикулярно-ламинарный захват, сформированный не на одном, а на двух соседних позвонках.

Изгиб стержней

Техника этой важнейшей манипуляции определяется формой позвоночника, которую необходимо получить в результате вмешательства. Основная часть операции - деротирующий маневр, предназначенный обеспечить гармоничную коррекцию при действии корригирующего усилия на всю зону инструментария одномоментно. Цель манипуляции - восстановление баланса позвоночника. При изгибании стержня следует постоянно следить за его осью, чтобы изгиб происходил только в необходимой плоскости. Технически контурирование стержня осуществляется с помощью т.н. «французского» изгибателя.

Установка стержня на вогнутой стороне дуги

Устанавливается первым для коррекции грудной дуги автоматической дистракцией, которая возникает в ходе ротации стержня, и для восстановления грудного кифоза. В поясничном отделе, действуя по тому же принципу, стержень восстанавливает поясничный лордоз. Коррекция позвоночника начнется с продольной тракции в ходе операции затем имплантируется изогнутый стержень на вогнутой стороне и производится деротирующий маневр.

Стандартно введение стержня начинается на верхне-грудном уровне. Сначала стержень входит в прорезь педикулярного крюка, затем - в соответствующий поперечный крюк из общего захвата. Блокировочная втулка ввинчивается в поперечный и педикулярный крюки. Эта манипуляция (введение стержня в промежуточные крюки) - первый этап коррекции деформации.

Ротация стержня

Перед ротацией стержня на вогнутой стороне дуги следует обеспечить временную фиксацию крюков. Эта манипуляция осуществляется с помощью дистрактора и контрактора. Предварительно слегка развинчиваются втулки на крюках, затем крюки надежно «усаживаются» на свои места, при этом вышеназванные инструменты опираются на соседний крюк. Ротация стержня осуществляется специальными захватами - медленно и постепенно, чтобы вязкоэластические свойства позвоночника способствовали уменьшению деформации.

Особое внимание следует обращать на положение промежуточных крюков, так как в ходе деротации они подвергаются особо выраженному воздействию, реально могущему привести к повреждению костных структур и смещению имплантатов. По окончании ротации все втулки затягиваются. Деротация с помощью первого стержня является, по сути, основной корригирующей манипуляцией.

Установка стержня на выпуклой стороне дуги

Роль этого стержня – в повышении стабильности системы и удержании достигнутой коррекции. Что касается установки, нет особых отличий от первого стержня.

Проверка установки крючьев

Цель - убедиться, что все крюки на местах. Особенно эта проверка касается самого нижнего инфраламинарного крюка - если язычок крюка не прилегает плотно к полудужке, можно легким нажатием вниз на конец стержня отвести язычок от полудужки.

Установка устройств для поперечной тяги (Device for Transverse Traction -  DTT)

Эти устройства устанавливаются между стержнями в направлении дистракции на верхнем и нижнем концах конструкции,

Окончательное натяжение и срезание головок втулок

Во время срезания головок втулок крюки фиксируются специальным устройством, что исключает воздействие на крюки и подлежащие костные структуры торсионного усилия.

Дополнительная задняя фиксация петлями

При ригидных деформациях возможно применение устройства для спондилодеза типа "Universal Clamp", которое обеспечивает стабильное соединение между анатомическими структурами позвоночника и стержнем с помощью техники субламинарного проведения шнура. В результате получается система для фиксации позвоночника, обеспечивающая стабильность позвоночника, позволяющая проводить компрессию, дистракцию, деротацию и перемещение элементов, обходя при этом дужки позвонков и уменьшая напряжение на границе контакта имплант/кость.  Такой вид крепления может функционировать самостоятельно или может использоваться вместе с крючками, винтами, позволяющими проводить репозицию и компрессию. 

Задняя вертебротомия

Технология применяется при наличии ригидных деформаций.  После обнажения дорсальных отделов позвонков и выбора уровня вертебротомии имплантируются фиксирующие элементы конструкции (педикулярные шурупы и/или крюки). Важно выполнить эти манипуляции до начала резекции, чтобы обеспечить временную фиксацию позвоночника, так как в ходе вертебротомии он прогрессивно дестабилизируется. Резекция должна обеспечить необходимую степень коррекции после смыкания сторон резекционного клина и базируется на предоперационных измерениях, выполненных по спондилограммам. Нижняя граница резецируемых задних отделов расположена каудальнее к намеченному к удалению корню дужки, а верхняя – краниальнее настолько, чтобы смыкание клина привело к коррекции кифоза. Задние элементы на необходимом протяжении удаляются кусачками и костными ложками, и все фрагменты кости сохраняются для последующего спондилодеза. На границах зоны резекции костные края «подкусываются» для формирования некоторого дополнительного пространства, чтобы при смыкании клина и сопровождающем этот маневр выпячивании дурального мешка последний не был сдавлен костными краями. Небольшая ламинэктомия выше и ниже зоны резекции минимизирует риск перегиба дурального мешка при смыкании клина и незначительной сублюксации.

Поперечные отростки могут быть удалены или только остеотомированы у основания. Второй вариант предпочтительнее, так как сохраняет поперечные отростки в качестве васкуляризованных аутотрансплантатов. При удалении корня дужки необходимо защитить дуральный мешок, для чего используется специальный корешковый ретрактор.

Корни дужек удаляются кусачками и дрелью максимально полно. Если каудальная часть корня дужки остается, она может надавить на спинномозговой корешок во время коррекции кифоза и стать причиной радикулопатии. После удаления корня дужки с одной стороны можно перейти на противоположную сторону для аналогичной процедуры или сразу удалять спонгиозу из тела позвонка через корень дужки. Последовательность манипуляций не принципиальна и зависит только от выбора хирурга.

Для мобилизации тела позвонка используется шарнирный ретрактор – с его помощью осуществляется субпериостальное выделение тела позвонка, на уровне которого планируется вертебротомия. Введение ретрактора начинается каудальнее диска, расположенного над этим телом позвонка и продолжается кпереди и латерально, смещая подобным же образом сегментарные сосуды. В ходе PSO редко возникает необходимость перевязывать эти сосуды – в отличие от VCR. При неумышленном повреждении сосуда кровотечение останавливается биполярной коагуляцией. В других случаях производится тампонада, а закрытие остеотомического дефекта позволяет контролировать кровотечение. Важно не натягивать спинномозговые корешки в зоне выполненной резекции.

После установки ретракторов начинается определение зоны резекции вентральной колонны. Точное определение величины иссекаемого костного клина в градусах необходимо в ходе PSO. Это позволяет избежать как гипо- так и гиперкоррекции. С этой целью используются шаблоны, что позволяет подобрать оптимальный угол для иссечения резекционного клина. Некоторые хирурги не пользуются шаблонами.  При наличии опыта вполне допустимо оценивать объем резекции на глаз.

Удаление латеральной стенки позвонка удобно производить остеотомом с ограничителем погружения в кость. Один край лезвия остеотома (краниальный) располагается по ходу корешка, второй – параллельно дуральному мешку. После установки остеотома он может служить и как дуральный ретрактор. Один из краев лезвия расположен по ходу латерального края тела позвонка. В соответствии с ранее проведенным измерением величины костного клина производится сечение сначала в краниальной его части, затем – в каудальной. Линии этих сечений должны сойтись в области вентральной замыкательной пластинки тела позвонка. Латеральная стенка надламывается и удаляется. Шаблоном проверяется точность выполненной резекции.

Проводится инструментальное удаление спонгиозной кости. Обработка кости осуществляется слева направо и справа налево насколько это достижимо. Принципиально важно убрать спонгиозу до передней замыкательной пластинки, но последнюю не повреждать и использовать как точку вращения. Тщательно останавливается неизбежное на данном этапе кровотечение. Шарнирные ретракторы могут быть удалены, чтобы снять напряжение в мягких тканях. После завершения этапа может использоваться временный стержень, фиксированный в головках педикулярных шурупов, для предотвращения несвоевременного смыкания костного клина или сублюксации. Все манипуляции проводятся с обеих сторон позвоночного столба последовательно.

 Перед удалением дорсальной замыкательной пластинки тела позвонка нужно тщательно проверить готовность резекционного клина к смыканию. Это важно еще и потому, что эпидуральные сосуды могут сильно кровоточить после удаления дорсальной замыкательной пластинки, но до смыкания клина. Необходимо убедиться, что ситуацию можно держать под контролем. Также следует быть уверенным, что дуральный мешок по краям костного клина свободен, и что смыкание задних отделов не приведен к локальному стенозированию позвоночного канала. Так же важно, чтобы корешки не контактировали с костью, мягкими или рубцовыми тканями, чтобы после коррекции не развилась радикулопатия.

Убедившись в адекватности вертебротомии, можно приступать к удалению дорсальной замыкательной пластинки тела позвонка. Лучше использовать специально разработанный импактор. Дуральный мешок осторожно и тщательно отделяется от подлежащей замыкательной пластинки. Импактор устанавливается на стороне, противоположной расположению временного стержня. Необходимо убедиться, что конец пластины виден на противоположной хирургу стороне. Это означает, что в процессе импакции дуральный мешок не подвергнется торсионному воздействию.  Молотком импактор смещается вентрально, при этом дорсальная замыкательная пластинка ломается и смещается в просвет резекционного дефекта. При необходимости процедура повторяется дважды краниально и каудально. Фрагменты пластинки удаляются и в дальнейшем используются как аутотрансплантаты. Необходимо еще раз убедиться, что под дуральным мешком нет костных фрагментов.

Для коррекции деформации позвоночника устанавливается второй временный стержень. Смыкание резекционного клина возможно пассивным путем – за счет провисания под действием собственного веса с последующей компрессией педикулярных шурупов для плотного контакта костных краев. При этом всегда формируется петлеобразный перегиб дурального мешка по средней линии. Только хирург решает, насколько этот перегиб допустим в конкретной ситуации. Осуществляется мониторирование спинного мозга, полученные результаты сравниваются с дооперационными. Если все стабильно, то временные стержни меняются на постоянные и осуществляется финальная компрессия крюков и дорсальный спондилодез аутокостью. В ходе вмешательства осуществляется постоянный мониторинг функции спинного мозга (моторные и соматосенсорные вызванные потенциалы, кожная термометрия нижних конечностей, при необходимости – проба с пробуждением).

Костный спондилодез

Это очень важная манипуляция, так как основная цель вмешательства - надежный блок и, следовательно, безболезненный позвоночник. После финальной компрессии конструкции выполняется дорсальный спондилодез аутокостью. Тщательно удаляются все остатки суставных капсул. На освеженные суставные поверхности укладывается спонгиозная аутокость. Все доступные костные поверхности планируемой зоны спондилодеза следует декортицировать и включать в блок.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Мы считаем необходимым установить трубчатый дренаж под мышцы до 48 часов. В первые 24 часа дренаж не подключается к отсосу, чтобы не увеличить кровопотерю, затем можно использовать баллонный отсос. Используется давящая повязка.

Больного поднимают и разрешают ему ходить рано - на третий день. Респираторная терапия назначается сразу после операции и продолжается до восстановления дооперационного статуса. Больной должен учиться контролировать свое новое состояние перед зеркалом, чтобы выработать новые проприоцептивные механизмы. Было отмечено, что после операции почти все больные испытывают ощущение искривленности. Поэтому у них возникает желание вернуться к своему дооперационному состоянию. Использование зеркала в этом плане очень полезно для адаптации к новому состоянию. Мы наблюдаем перебалансировку, адаптация к которой у некоторых больных трудна и требует нескольких недель.

Контроль: осмотр, анкетирование SRS и спондилография С7-S1 стоя в 2 проекциях с захватом гребней таза через 6, 12 месяцев и через 2 года; далее по показаниям. Дополнительно, с более высокой кратностью проведение КОМОТ.

Металлоконструкции в плановом порядке не удаляются.

Резекция остаточного реберного горба

Не ранее чем, через 2 года после хирургического лечения деформации позвоночника, когда завершится формирование грудной клетки, костных и костно-металлических блоков возможно проведение операции по резекции остаточного реберного горба в косметических целях у пациентов, достигших 18 летнего возраста [14]. Операция проходит под многокомпонентной тотальной внутривенной анестезией в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких. Положение пациента на операционном столе: на животе или на боку, противоположном расположению горба. Оперативный доступ: по ходу старого торакального рубца, по ходу наиболее выстоящего ребра, по старому срединному рубцу. После выхода на вершину реберного горба поднадкостнично выделяются и резецируются на протяжении от 2 до 10 см от 3 до 8 ребер (чем более деформировано ребро, тем больший фрагмент необходимо резецировать). В некоторых случаях косметически целесообразно также выполнить экзартикуляцию вертебральных концов ребер и резецировать выстоящие поперечные отростки: при транспозиции вертебральный конец ребра резецируется полностью, а латеральный фрагмент   подтягивается до контакта с поперечными отростками или дужками, к которым фиксируется лигатурами.

В ходе вмешательства не всегда удается в силу грубых анатомических изменений избежать повреждения костальной плевры, в таких случаях производится герметизация путем ушивания межреберных мышц без непосредственного накладывания шва на плевру. Гемостаз по ходу операции, ушивание раны послойно в обратном порядке с внутрикожным косметическим швом. Установка на сутки активного трубчатого дренажа или резиновых выпускников. Профилактический курс антибактериальной терапии.