Гнездная алопеция. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Гнездная алопеция
• Универсальная алопеция
• Офиазис
• Алопеция тотальная
• Гнездная плешивость (лентовидная форма)
• Инверсный офиазиз (sisapho)

 

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза 

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТ – антитела

ГА – гнездная алопеция

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РЭГ – реоэнцефалограмма

ТГ – тиреоглобулин

ТТГ – тиреотропный гормон

ТПО – тиреоидная пероксидаза

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

HLA (Human Leukocyte Antigens) – главный комплекс гистосовместимости

 

Термины и определения

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов  и иногда  ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов  и иногда  ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1.2 Этиология и патогенез

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.

Предрасположенность к ГА является генетической. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается  связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1*1104. HLA аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (HLA-DR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.

Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, антибиотикотерапия, наркозы и т.д.

Ассоциированные с ГА состояния.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА. Витилиго наблюдается у 3-8% больных ГА. Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных ГА в 2 раза чаще.

У родственников больных ГА существует повышенный риск развития диабета 1 типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больных по сравнению с общим населением может быть ниже. У больных ГА наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.

1.3 Эпидемиология

Гнездная алопеция является распространенным видом облысения. Заболеваемость и распространенность ГА зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоего пола. Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных. Риск возникновения заболевания в течение жизни составляет 1,7%.  ГА в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин. Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных – в возрасте до 20 лет, у 20% больных - в возрасте старше 40 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Гнездная алопеция (L63):

 L63.0 – Алопеция тотальная;

 L63.1 – Алопеция универсальная;

 L63.2 – Гнездная плешивость (лентовидная форма);

 L63.8 – Другая гнездная алопеция;

 L63.9 – Гнездная алопеция неуточненная.

1.5 Классификация

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические       формы ГА:

1. локальная (ограниченная);
2. субтотальная;
3. тотальная;
4. универсальная.

Другими формами ГА являются:

1. многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
2. офиазиз;
3. инверсный офиазиз (sisapho);
4. диффузная форма.

1.6. Клиническая картина

При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции.

При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.

При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.

При инверсном офиазизе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.

Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на  волосистой части головы.

При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.

При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При давности заболевания менее 1 месяца могут быть следующие субъективные симптомы: гиперемия, жжение, зуд в области выпадения волос.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании определяются следующие объективные симптомы:

• наличие на коже очагов алопеции с чёткими границами;
• наличие в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
• обнаружение при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
• наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю  очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном  – рост веллюса;
• обнаружение при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур

При активной (проградиентной, прогрессирующей) стадии субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным – зона так называемых «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.

ГА может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.

При стационарной стадии вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.

При регрессирующей стадии в очаге алопеции наблюдается рост веллюса – пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

У больных  ГА  (у 7-66%) могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифестации ГА до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется микроскопическое исследование кожи и волос для исключения патогенных грибов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется верификация диагноза гнездной алопеции на основании результатов гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Гистологически ГА характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки ГА зависят от стадии заболевания, в случае хронических очагов классические признаки могут отсутствовать.

• Рекомендуется проведение следующих лабораторных методов исследования:
• клинический анализ крови;
• серологические исследования для исключения сифилиса;
• определение в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия – до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
• биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением  фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
• определение  в крови Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ для исключения патологии щитовидной железы;
• определение иммуноглобулинов (A, M, G)  к антигенам лямблий, аскарид, описторхиса, токсокар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение трихоскопии (дерматоскопия волосистой части головы): наличие «желтых точек» (фолликулы, заполненные гиперкератотическими массами), «черных точек» (кадаверизированных волос, представляющих собой комедоноподобные фолликулярные закупоривания), волос  в виде «восклицательных знаков» (дистофически измененных волос, суженных в проксимальной части), обломанных волос.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение реовазоэнцефалограммы (РЭГ) при распространённых формах ГА  детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-психиатра при наличии психоэмоциональных нарушений, тревожности, депрессивного состояния и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-эндокринолога при выявлении эндокринной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-невролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования; у детей – врача-педиатра.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при выявлении паразитарных инфекций.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон**  200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)       

или

преднизолон** 80-100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)    

или

метилпреднизолон** 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца [1, 6-9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  антиметаболитами:

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта – продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта – отмена метотрексата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)        

или

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании и с преднизолоном 10-20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос [1, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) 

• При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии  циклоспорином** 2,5-6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При  тяжелых формах ГА рекомендуется назначение наружной терапии:

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

клобетазола пропионат 0,05% мазь 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение ПУВА-терапии.

Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения – с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см² до 15 Дж на 1см² [35- 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение цинка сульфата гептагидрат 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:

триамцинолона каждые 4-6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона за сеанс должна составлять 20 мг [18-21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяется местный анестезирующий препарат [22, 23].

При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено [24].

Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.

или

бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметазона динатрия фосфат (5 мг)**: внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см². Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Введение препарата проводится каждые 4 недели, общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 2 мл в течение 2 недель [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуетcя наружная терапия миноксидилом:

миноксидил, раствор 2% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос

или

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При  локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

флуоцинолона ацетонид, крем 0,25% 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

бетаметазон ** 0,1% пена, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

бетаметазон 0,05% лосьон, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

клобетазол 0,05% крем 2 раза в сутки под окклюзионную повязку  с продолжительностью терапии до 2 месяцев [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

гидрокортизон** 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

мометазона** 0,1% крем, лосьон 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

• При формировании алопеции в области роста ресниц рекомендуется назначение наружно одного из аналогов простагландина F2a [33, 34]:

латанопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта

или

биматопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Не применяется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведена системная терапия (глюкокортикостероидными средствами или метотрексатом или циклоспорином) или ПУВА-терапия при тяжелых формах ГА (субтотальной, тотальной, универсальной)	2++, 2+	В, С
2	Проведена наружная терапия глюкокортикостероидными препаратами при локальной форме, офиазисе, субтотальной форме	2++, 2+	В, С
3	Проведена наружная терапия миноксидилом 5% или 2% в стационарную или регрессирующую стадию ГА	2+	С
4	Достигнуто уменьшение выраженности или исчезновение клинических проявлений заболевания (улучшение, значительное улучшение, клиническое выздоровление)	4	D

 

* у взрослых лиц

Список литературы

1. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. British Journal of Dermatology 2012; 166: 916-926.

2. Kar BR, Handa S, Dogra S et al. Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 287-290.

3. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128: 1467-1473.

4. Price VH. Treatment of hair loss. N Engl J Med 1999;341(13):964-973.

5. Sharma VK. Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata. Int J Dermatol 1996; 35: 133-136.

6. Friedli A, Labarthe MP, Engelhardt E et al. Pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: an open prospective study of 45 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 597-602.

7. Perriard-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C et al. Pulse methylprednisolone for alopecia areata. Dermatology 1993; 187: 282-285.

8. Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P, et al. Intravenous pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: An open study of 66 patient. [Article in French]. Ann Dermatol Venereol 2003; 130(3): 326-330.

9. Kurosawa M, Nakagawa S, Mizuashi M, et al. A comparison of the efficacy, relapse rate and side effects among three modalities of systemic corticosteroid therapy for alopecia areata. Dermatology 2006;212(4):361-5.

10.Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 632-636.

11.Royer M, Bodemer C, Vabres P, et al. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata. Br J Dermatol 2011;165(2):407-10.

12. Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16:745-748.

13. Fiedler-Weiss VC, West DP, Buys CM, et al. Topical minoxidil dose-response effect in alopecia areata. Arch Dermatol 1986;122(2):180-182.

14. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M et al. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:96-98.

15. Al-Gurairi F, Al-Waiz M, Sharquie KE (2002) Oral zinc sulphate in the treatment of recalcitrant viral warts: Randomized placebo controlled trial. Br J Dermatol 146: 423-431.

16. Sharquie KE, Najim RA, Al-Dori WS, Al-Hayani RK (2006) Oral zinc sulfate in the treatment of Behcet’s disease: a double blind cross-over study. J Dermatol 33: 541-546.

17. Ead RD (1981) Oral zinc sulphate in alopacia areata-a double blind trial. Br J Dermatol 104: 483-484.

18. Kubeyinje EP. Intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata amongst 62 Saudi Arabs. East Afr Med J 1994; 71:674-675.

19. Abell E, Munro DD. Intralesional treatment of alopecia areata with triamcinolone acetonide by jet injector. Br J Dermatol 1973; 88:55-59.

20. Shapiro J, Price VH. Hair regrowth. Therapeutic agents. Dermatol Clin 1998: 16: 341-356.

21. Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ. Treatment of severe alopecia areata with intralesional steroid injections. J Drugs Dermatol 2009: 8: 909-912.

22. Shapiro J, Madani S. Alopecia areata: Diagnosis and management. Int J Dermatol 1999; 38 (Suppl 1): 19-24.

23.Porter D, Burton JL. A comparison of intra-lesional triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in alopecia areata. Br J Dermatol 1971; 85:272-273.

24. Sohn KC, Jang S, Choi DK, et al. Effect of thioredoxin reductase 1 on glucocorticoid receptor activity in human outer root sheath cells. Biochem Biophys Res Commun 2007: 356: 810-815.

25. Price VH. Double-blind, placebo-controlled evaluation of topical minoxidil in extensive alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 730-736.

26. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128(11): 1467-1473.

27. Gill KA Jr., Baxter DL. Alopecia totalis. Treatment with fluocinolone acetonide. Arch Dermatol 1963; 87: 384-386.

28. Pascher F, Kurtin S, Andrade R. Assay of 0.2 percent fluocinolone acetonide cream for alopecia areata and totalis. Efficacy and side effects including histologic study of the ensuing localized acneform response. Dermatologica 1970; 141(3): 193-202.

29. Mancuso G, Balducci A, Casadio C, Farina P, Staffa M, et al. (2003) Efficacy of betamethasone valerate foam formulation in comparison with betamethasone dipropionate lotion in the treatment of mild-to-moderate alopecia areata: A multicenter, prospective, randomized, controlled, investigator-blinded trial. Int J Dermatol 42: 572-575.

30. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vincenzi C. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003: 49: 96-98.

31. Tosti A, Iorizzo M, Botta GL, Milani M. Efficacy and safety of a new clobetasol propionate 0.05% foam in alopecia areata: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006: 20: 1243-1247.

32. Coronel-Perez IM, Rodriguez-Rey EM, Camacho-Martinez FM. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areata universalis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2010; 24:481-5.

33. Faghihi G, Andalib F, Asilian A. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J dermatol 2009: 19:586-7.

34. Claudy AL, Gagnaire D. PUVA treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1983; 119:975-8.

35. Lassus A, Eskelinen A, Johansson E. Treatment of alopecia areata with three different PUVA modalities. Photodermatology 1984; 1:141-144.

36. Van der Schaar WW, Sillevis Smith JH. An evaluation of PUVA-therapy for alopecia areata. Dermatologica 1984; 168:250-252.

37. Mitchell AJ, Douglass MC. Topical photochemotherapy for alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1985; 12:644-649.

38. Taylor CR, Hawk JL. PUVA treatment of alopecia areata partialis, totalis and universalis: audit of 10 years’ experience at St John’s Institute of Dermatology. Br J Dermatol 1995; 133:914-918.

39. Healy E, Rogers S. PUVA treatment for alopecia areata - does it work? A retrospective review of 102 cases Br J Dermatol 1993; 129:42-44.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. 
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. 
3. Кондрахина Ирина Никифоровна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.  
4. Мареева Анастасия Николаевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.  

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Больным с длительным отсутствием бровей может предлагаться дерматография или медицинская татуировка (трихопигментация).
2. Различные маскирующие средства для наружного нанесения (пудры для волос, карандаши, аэрозоли), волосяные протезы, парики, системы замещения волос, шиньоны и другие накладки рекомендуются больным с ГА на период терапии или при отсутствии эффекта от лечения.