Генерализованное тревожное расстройство у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых

МКБ 10: F41.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР457

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российское общество психиатров

Утверждены

Утверждены Российской Ассоциацией _____

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

генерализованное тревожное расстройство
свободноплавающая тревога
диффузная тревога
тревога
тревожные состояния
дифференциальная диагностика генерализованного тревожного расстройства
алгоритм диагностики
невротические расстройства
принципы лечения генерализованного тревожного расстройства
алгоритм терапии
лечение тревожных нарушений
психофармакотерапия
психотерапия невротических расстройств.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ГТР – генерализованное тревожное расстройство

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ – магнито-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Т3 – трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

BAI (The Beck Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) - методика совладающего поведения

DSM - diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) - Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона , И. Бурбиль

LSI (Life style index) - методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS (Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску [2,3,19].

1.2 Этиология и патогенез

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [1,5,11,13]:

- личностные особенности - сдержанное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная осторожность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.

- социальные факторы - хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

- генетические и физиологические факторы - роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск бля женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепинов рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценарий. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется в данном случае выполняет функцию позитивного подкрепления и способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25% [5,13,14].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация

Классификация ГТР [3]:

Хроническое генерализованное расстройство
Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина

Генерализованная тревога:

- длится не менее 6 месяцев;

- захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

- направлена преимущественно на предстоящие события;

- не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

- несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

- нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2,3,16,20]:

Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму.

Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [12].
Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения.

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления

первичная тревога, проявляющаяся в виде:
- постоянной напряженности,
- опасений,
- настороженности,
- ожидания «плохого»,
- нервозности,
- неадекватного беспокойства
- озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.)
чувство головокружения, неустойчивости или обморочности
чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или «по настоящему находится не здесь»
страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти
страх умереть
усиленные проявления на небольшие сюрпризы или на испуг
затруднение сосредоточения внимания или «пустота» в голове из-за беспокойства

постоянная раздражительность

Вегетативные симптомы:

желудочно-кишечные

дыхательные

сердечно-сосудистые

урогенитальные

нервная система

сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе, тошнота
ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции
ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов
учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея
чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания

Нарушения сна

затруднения при засыпании из-за беспокойства
ощущение беспокойства при пробуждении.
прерывистый или поверхностный сон
сон с неприятными сновидениями.
сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждение
пробуждения в тревоге
отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительною выраженность социальной дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии [5,15,18].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами:

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [4,9,16].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;
биполярное аффективное расстройство;
дистимия;
алкогольная зависимость;
простые фобии;
социофобия;
обсессивно-компульсивное расстройство;
наркотическая зависимость;
психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;
астенические нарушения.

Сопряженность с соматической патологией [9,12].

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами:

сердечно-сосудистые заболевания;
желудочно-кишечные заболевания;
респираторные расстройства;
мигрень;
аллергические заболевания;
метаболическая патология;
боли в спине.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: постоянная, «свободноплавающая» тревога, соматовегетативные нарушения [3,12,19].

Рекомендации к диагностике ГТР

При опросе пациентов рекомендуется обратить внимание на наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний – не менее 6 месяцев[3,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При анализе жалоб пациента рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, носящими перманентный характер [2,16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы теля, уровня физического развития, целостности кожных покровов [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы [2,12]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендуется установить отсутствие экзофтальма [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуется провести анализ крови на гормоны щитовидной железы [13,18]: тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение электроэнцефалограммы [2]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется проведение транскраниальной доплерографии (ТКДГ) [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [13]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется проведение электрокардиографии[14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.5 Экспериментально-психологическая диагностика

Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory – BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS); Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory – STAI); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала тревоги Шихана (ShARS)), шкала скрининга ГТР) [2,10,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендуется использовать методики для психологической структуры личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) – полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И. Бурбиль (2003)) [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional perfectionism scale – MPS)) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index); Методика E. Heim (1988) для определения характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE); Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ) [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С. Ледером и сотр. (1973)) [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

2.6 Дифференциальная диагностика

ГТР необходимо дифференцировать со следующими расстройствами [2,3,9,10]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- паническое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- -употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена бензодиазепинов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Психофармакотерапия

Рекомендации по психофармакотерапии ГТР [3,7,8,19]

В качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин**, эсциталопрам#, сертралин**#) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин#, дулоксетин#). Доказаны эффекты трициклических антидепрессантов (кломипрамин**#) [2,3,7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Подтверждён анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Его применение рекомендуется при ГТР [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендуется применение краткосрочное бензодиазепинов (диазепам**#, лоразепам**, феназепам**#). Длительность применения ограничивается значимыми нежелательными эффектами – седацией, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риск формирования зависимости, выраженный синдром отмены, проявляющийся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 2-3 недель) [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Среди нейролептиков рекомендуются кветиапин#, клозапин#, хлорпротиксен [2,12,18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендуемая длительность терапии генерализованного тревожного расстройства – не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии, однако в большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения [2,3,10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Возможные побочные эффекты психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства. При применении психотропных препаратов рекомендуется учитывать следующие побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов [2,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) .

Рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [3,12,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

3.1.2 Психотерапия

Противопоказания к психотерапевтическому лечению [3,11,17]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

Рекомендованные психотерапевтические методы:

Рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии - 10-15 сеансов [1,16]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов [4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии -15-20 сеансов [3,19]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Рекомендовано использование личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20 сеансов [3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, направленные на укорочение временной утраты трудоспособности пациентов, ранняя социализация в обществе, улучшение качества жизни пациентов [4,6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Для достижения этих целей рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

В качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [4,15]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуется диспансерное наблюдения врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены [13,17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано внедрение принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Основные предикторы затяжного течения ГТР[3;16;20]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения личности и имеющих сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	воспитание матерью-одиночкой, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Выполнен осмотр врачом-психиатром	А	1
2.	Выполнена оцененка риска суицидального поведения	А	1
3.	Выполнено экспериментально-психологическое обследование	А	1
4.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор))	В	2
5.	Выполнен анализ мочи общий	B	2
6.	Выполнено определение уровня тиреотропного гормона и трийодтиронина и тироксина	B	2
7.	Выполнена электроэнцефалография	В	2
8.	Выполнена транскраниальная доплерография	В	2
9.	Выполнена электрокардиография	А	1
Этап лечения
1	Выполнено назначение психофармакотерапии	А	1
2	Проведена психотерапия	А	1
3	Выполнена оценка эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)	А	1
4	Выполнена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии	А	1
5	Достигнуто снижение показателей соматической тревоги по шкале тревоги Гамильтона	А	1
6	Достигнуто снижение показателей психической тревоги по шкале Гамильтона	А	1
7	Достигнуто улучшение выраженности психопатологических появлений по шкале SCL-90 не менее, чем в средней степени	В	2

Список литературы

Еричев А.Н., Моргунова А.М. Современные стрессовые ситуации и возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. / Практическое руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.
Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1. /Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2014 – № 3 – С.80-89.
Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторак С.В., Чехлатый Е.И., Лукошкина Е.П. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства. / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2015. – № 3. – С. 124-130.
Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии. Сообщение 1. / Социальная и клиническая психиатрия. – 2013 – Т. 23.– № 4 – С.45-50.
Чуркин А.А. Результаты эпидемиологического исследования распространенности ГТР среди населения крупного промышленного города. Доклад на экспериментальном совещании по вопросам диагностики и терапии ГТР 25.03.2010.
Andlin-Sobocki P., Wittchen H-U Cost of anxiety disordes in Europe. - Eur.J.Neurol., 2005; 12: 9-44.
Behar, E., Borkovec, T.D. (2005). The nature and treatment of generalized anxiety disorder. In: B.O. Rothbaum (Ed.), The nature and treatment of pathological anxiety: essays in honor of Edna B. Foa (pp. 181-196). New York: Guilford.
Borkovec, T.D., Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder/. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.
Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. Influense of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: 12-year prospective study. Am.J.Psychiatry, 2005, 62, p.1179-1187.
Diefenbach, G. J., Stanley, M. A. Beck, J. G. (2001). Worry content reported by older adults with and without generalized anxiety disorder. Aging and Mental Health, 5, 269-274.
Eng, W., Heimberg, R. G. (2006). Interpersonal correlates of generalized anxiety disorder: self versus other perception. Anxiety Disorders, 20, 380-387.
Hoehn-Saric, M.D., McLeod, D. R., Funderburk, F. Kowalski, P. (2004). Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety disorder and panic disorder. An ambulatory monitor study. Archives of General Psychiatry, 61, 913-921.
Holaway, R. M., Rodebaugh, T. L., Heimberg, R. G. (2006). The epidemiology of worry and generalized anxiety disorder. In G.C.L.Davey, A. Wells (Egs.), Worry and its psychological disorder: Theory, assessment and treatment (pp. 3-20). Chichester: Wiley.
Lieb R., Becker E., Almatura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, (15) 2005, pp. 445-452.
Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., Fresco, D. M. (2005). Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1281-1310.
Romera I, Furnandez-Purez S, Montego BL, Caballero L, Arbesu JB, Delgado-Cohen H. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status. J Affect Disord 2010;127:160e8.
Turk C. L., Heimberg R. G., Luterek J. A., Mennin D. S., Fresco, D. M. (2005). Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, 89-106.
Wittchen H-U., Kessler RC., Beesdo K., Krause P., Hofler M., Hoyer J. Generalized anxiety disorder and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. J. Clin. Psychiatry 2002, 63 (suppl.8), p. 24-34.
Wittchen H-U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.- Depress.Anxiety, 2002; 16: 162-171.
Yonkers K. A., Dyck I. R., Warshaw M. G. Keller M. B. (2000). Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 176, 544-549.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Полторак Станислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Букреева Н.Д., доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Ракитянская Е.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Кутуева Р.В., младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-психиатры
Врачи-психотерапевты
Клинические психологи
Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное РКИ Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем РКИ с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года

Приложение А3. Связанные документы

Приказ №1225н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» от 20.12.2012.
Приказ №1229н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве» от 20.12.2012.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов с генерализованным тревожным расстройством

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое тревожные расстройства?

Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин.

Каковы основные симптомы тревожных расстройств?

Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле» и пр.

Диагностика тревожных расстройств.

Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение тревожных состояний.

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г.

Инструкция. Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой отчет, зачеркните вашу первую пометку.

ФИО__________________________________ Дата ____________________

Насколько сильно вас тревожили:	Совсем нет	Немного	Умеренно	Сильно	Очень сильно
1.Головные боли	0	1	2	3	4
2.Нервозность или внутренняя дрожь	0	1	2	3	4
3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли	0	1	2	3	4
4.Слабость или головокружение	0	1	2	3	4
5.Потеря сексуального влечения или удовольствия	0	1	2	3	4
6.Чувство недовольства другими	0	1	2	3	4
7.Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями	0	1	2	3	4
8.Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие	0	1	2	3	4
9.Проблемы с памятью	0	1	2	3	4
10.Ваша небрежность или неряшливость	0	1	2	3	4
11.Легко возникающая досада или раздражение	0	1	2	3	4
12.Боли в сердце или грудной клетке	0	1	2	3	4
13.Чувство страха в открытых местах или на улице	0	1	2	3	4
14.Упадок сил или заторможенность	0	1	2	3	4
15.Мысли о том, чтобы покончить с собой	0	1	2	3	4
16.То, что вы слышите голоса, которых не слышат другие	0	1	2	3	4
17.Дрожь	0	1	2	3	4
18.Чувство, что большинству людей нельзя доверять	0	1	2	3	4
19.Плохой аппетит	0	1	2	3	4
20.Слезливость	0	1	2	3	4
21.Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола	0	1	2	3	4
22.Ощущение, что вы в западне или пойманы	0	1	2	3	4
23.Неожиданный или беспричинный страх	0	1	2	3	4
24.Вспышки гнева, которые вы не могли сдержать	0	1	2	3	4
25.Боязнь выйти из дома одному	0	1	2	3	4
26.Чувство, что вы сами во многом виноваты	0	1	2	3	4
27.Боли в пояснице	0	1	2	3	4
28.Ощущение, что вам что-то мешает сделать что-либо	0	1	2	3	4
29.Чувство одиночества	0	1	2	3	4
30.Подавленное настроение, хандра	0	1	2	3	4
31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам	0	1	2	3	4
32.Отсутствие интереса к чему-либо	0	1	2	3	4
33.Чувство страха	0	1	2	3	4
34.То, что ваши чувства легко задеть	0	1	2	3	4
35.Ощущение, что другие проникают в ваши мысли	0	1	2	3	4
36.Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам	0	1	2	3	4
37.Ощущение, что люди недружелюбны или вы им не нравитесь	0	1	2	3	4
38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки	0	1	2	3	4
39.Сильное или учащенное сердцебиение	0	1	2	3	4
40.Тошнота или расстройство желудка	0	1	2	3	4
41.Ощущение, что вы хуже других	0	1	2	3	4
42.Боли в мышцах	0	1	2	3	4
43.Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас	0	1	2	3	4
44.То, что вам трудно заснуть	0	1	2	3	4
45.Потребность проверять или перепроверять то, что вы делаете	0	1	2	3	4
46.Трудности в принятии решений	0	1	2	3	4
47.Боязнь езды в автобусах	0	1	2	3	4
48.Затрудненное дыхание	0	1	2	3	4
49.Приступы жара или озноба	0	1	2	3	4
50.Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают	0	1	2	3	4
51.То, что вы легко теряете мысль	0	1	2	3	4
52.Онемение или покалывание в различных частях тела	0	1	2	3	4
53.Комок в горле	0	1	2	3	4
54.Ощущение, что будущее безнадежно	0	1	2	3	4
55.То, что вам трудно сосредоточиться	0	1	2	3	4
56.Ощущение слабости в различных частях тела	0	1	2	3	4
57.Ощущение напряженности или взвинченности	0	1	2	3	4
58.Тяжесть в конечностях	0	1	2	3	4
59.Мысли о смерти	0	1	2	3	4
60.Переедание	0	1	2	3	4
61.Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами	0	1	2	3	4
62.То, что у вас в голове чужие мысли	0	1	2	3	4
63.Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо	0	1	2	3	4
64.Бессонница по утрам	0	1	2	3	4
65.Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать	0	1	2	3	4
66.Беспокойный и тревожный сон	0	1	2	3	4
67.Импульсы ломать или крушить что-либо	0	1	2	3	4
68.Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие	0	1	2	3	4
69.Чрезмерная застенчивость при общении с другими	0	1	2	3	4
70.Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах)	0	1	2	3	4
71.Чувство, что все, чтобы вы ни делали, требует больших усилий	0	1	2	3	4
72.Приступы ужаса или паники	0	1	2	3	4
73.Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях	0	1	2	3	4
74.То, что вы часто вступаете в спор	0	1	2	3	4
75.Нервозность, когда вы оставались одни	0	1	2	3	4
76.То, что другие недооценивают ваши достижения	0	1	2	3	4
77.Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми	0	1	2	3	4
78.Такое сильное беспокойство, что вы не могли усидеть на месте	0	1	2	3	4
79.Ощущение собственной никчемности	0	1	2	3	4
80.Ощущение, что с вами произойдет что-то плохое	0	1	2	3	4
81.То, что вы кричите или швыряетесь вещами	0	1	2	3	4
82.Боязнь, что вы упадете в обморок на людях	0	1	2	3	4
83.Ощущение, что люди злоупотребят вашим доверием, если вы им позволите	0	1	2	3	4
84.Нервировавшие вас сексуальные мысли	0	1	2	3	4
85.Мысль о том, что вы должны быть наказаны за ваши грехи	0	1	2	3	4
86.Кошмарные мысли или видения	0	1	2	3	4
87.Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке	0	1	2	3	4
88.То, что вы не чувствуете близости ни к кому	0	1	2	3	4
89.Чувство вины	0	1	2	3	4
90.Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное	0	1	2	3	4

Ключ к методике

Соматизация SOM (12 пунктов) – 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58
Обсессивность-компульсивность O-C (10 пунктов) - 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65
Межличностная тревожность INT (9 пунктов) - 6 21 34 36 37 41 61 69 73
Депрессивность DEP (13 пунктов) - 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 56 71 79
Тревожность ANX (10 пунктов) - 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86
Враждебность HOS (6 пунктов) - 11 24 63 67 74 81
Фобии PHOB (7 пунктов) - 13 25 47 50 70 75 82
Паранойяльность PAR (6 пунктов) - 8 18 43 68 76 83
Психотизм PSY (10 пунктов) - 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90
Дополнительные пункты Dopoln (7 пунктов) - 19 44 59 60 64 66 89

Обработка полученных данных

Баллы по каждой шкале — 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по 1-й шкале делится на 12, по 2-й — на 10 и т.д.
Общий балл — индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (к-во пунктов в опроснике).
Индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index). Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
Индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.

Описание шкал

Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
Обсессивность — компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.

Приложение Г2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Инструкция и текст

Обследование занимает 20 — 30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале.

Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Соматические симптомы (сенсорные — звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.
Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Жалобы

Тревожное настроение — Озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.
Напряжение — Ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.
Страхи — Боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.
Инсомния — Затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения.
Интеллектуальные нарушения — Затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.
Депрессивное настроение — Утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния.
Соматические симптомы (мышечные) — Боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.
Соматические симптомы (сенсорные) — Звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.
Сердечно-сосудистые симптомы — Тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ.
Респираторные симптомы — Чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.
Гастроинтестинальные симптомы — Затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.
Мочеполовые симптомы — Учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.
Вегетативные симптомы — Сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения.
Поведение при осмотре — Ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д

Обработка полученных данных

Опросник построен таким образом, что по семи пунктам измеряется так называемая «соматическая тревога», по другим семи — «психическая тревога».

Интерпретация

0-7 — отсутствие тревожного состояния;

8-19 — симптомы тревоги;

20 и выше — тревожное состояние;

25-27 — паническое расстройство.

Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл 56, он отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.

Приложение Г3. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения ГТР

Препарат	Рекомендуемая доза	Уровень доказательности	Сила рекомендаций
СИОС
Пароксетин **	20-50	А	1
Эсциталопрам#	10-20	А	1
Сертралин**##	50-150	А	1
Флуоксетин**#	20-60	В	2
Циталопрам#	20-60	В	2
СИОЗСН
Венлафаксин#	75-225	А	1
Дулоксетин#	60-120	А	1
Другие группы антидепрессантов
Кломипрамин**#	75-200	А	2
Амитриптилин**#	75-200	В	2
Кломипрамил	75-150	В	2
Миртазапин#	30-60	В	2
Тразадон#	150-450	В	2
Бензодиазепины
Диазепам**#	10-20	А	1
Лоразепам**	2-8	А	1
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**#	1-3	В	3
Нитразепам **	5-15	В	3
Альпразолам	0,25-0,75	В	2
Небензодиазепиновые средства
Гидроксизин **	25-75	В	2
Зопиклон**#	7,5-14	В	3
Буспирон	20-40	В	2
Этифоксин	100-200	В	2
Нейролептики
Кветиапин#	50-300	А	1
Хлорпротексен	30-150	В	2
Клозапин#	25-200	В	3
Тиоридазин**	30-90	В	2
Сульпирид**#	200-600	В	2
Противоэпилептические препараты
Прегабалин**	150-600	А	2

10 октября 2016 г.

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых. Клинические рекомендации.