Геморрой у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• геморрой

• острый геморрой

• хронический геморрой

• тромбоз геморроидального узла

• консервативное лечение

• хирургическое лечение

• малоинвазивные операции

• взрослые

• колопроктология

Список сокращений

ДИ — доказательный индекс

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

Термины и определения

Малоинвазивные операции (процедуры) – щадящие операции или процедуры, проводящиеся по поводу хронического внутреннего геморроя, не сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и, как правило, не требующие специального обезболивания и пребывания в стационаре. Данные вмешательства не приводят к длительному ограничению трудоспособности и сопровождающиеся достаточно быстрым сроком реабилитации

Радикальная операция – операция, сопровождающаяся полным удалением субстрата заболевания, т.е. при геморрое – удаление увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

Рецидив геморроя – повторное появление симптомов характерных для заболевания – выделения крови при дефекации, выпадения внутренних геморроидальных узлов (при условии, что во время операции или малоинвазивного вмешательства производилось воздействие на узлы данной локализации).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов - внутренний геморрой, наружных узлов - наружный геморрой).

Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 2].

Синонимы: геморроидальная болезнь.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [2, 3].

Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

1.3 Эпидемиология

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Распространённость заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 % [1]. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т. п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [1].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Геморрой (I84):

I84.0 – Внутренний тромбированный геморрой

I84.1 – Внутренний геморрой с другими осложнениями

I84.2 – Внутренний геморрой без осложнения

I84.3 – Наружный тромбированный геморрой

I84.4 – Наружный геморрой с другими осложнениями

I84.5 – Наружный геморрой без осложнения

I84.6 – Остаточные геморроидальные кожные метки

I84.7 – Тромбированный геморрой неуточненный

I84.8 – Геморрой с другими осложнениями неуточненный

I84.9 – Геморрой без осложнения неуточненный

1.5 Классификация [2, 3, 4, 5]

По форме:

1. Внутренний

2. Наружный

3. Комбинированный

По течению:

1. Хроническое (Табл. 1)

2. Острое (Табл. 2)

Таблица 1 – Классификация хронического геморроя

Стадии	Симптоматика
1	Кровотечение, без выпадения узлов
2	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения
3	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения
4	Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

Таблица 2 – Классификация острого тромбированного геморроя

Степени	Симптоматика
1	Тромбоз узлов без воспалительной реакции
2	Тромбоз узлов с их воспалением
3	Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов

*Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

1.6 Клиническая картина

1.6.1 Хронический геморрой

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся:

1. выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации,

2. выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки),

3. наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.

К более редким симптомам относятся:

1. чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода,

2. зуд, жжение в области заднего прохода,

3. слизистые выделения из прямой кишки.

Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (Табл. 3).

Таблица 3 – Клинические проявление болезни в анемнезе и типичные клинические симптомы в момент осмотра

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе		Типичные клинические симптомы в момент осмотра
aПериодическое выделение крови из заднего прохода при дефекации   aОщущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода	aУвеличение геморроидальных узлов, как правило, связанное с нарушением стула, диеты, у женщин с беременностью и родами	aНаличие увеличенных наружных геморроидальных узлов   aНаличие выпавших или выпадающих при натуживании внутренних геморроидальных узлов мягко-эластичной консистенции	aВыделение крови из заднего прохода с источником, локализующимся в области внутренних геморроидальных узлов   aНаличие плотного, геморроидального узла (ов) синюшного цвета с наличием или без воспалительных изменений окружающих мягких тканей, эрозий слизистой оболочки в области узла

 

1.6.2 Острый геморрой

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся:

1. боли в области заднего прохода и прямой кишки,

2. появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов,

3. профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).

При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, жалоб и клинической картины заболевания. При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания.

Острый геморрой является осложнением хронического течения.

Примеры формулировок диагноза:

1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;

2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;

3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;

4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».

2. Диагностика

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования [6].

Дифференциальный диагноз геморроя проводится с другими заболеваниями толстой кишки (Приложение Г1) [2, 9, 10-13].

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды [1, 2, 3].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется провести наружный осмотр, оценить цвета кожных покровов и слизистых оболочек.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При хронических или обильных кровотечениях геморрой часто осложняется анемией.

• Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной области.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал [1, 2, 3].

• Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

• Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

• С целью дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния пациента рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов:

1. общий анализ крови с исследованием уровня гемоглобина крови, количества эритроцитов, лейкоцитарной формулы;

2. общий анализ мочи;

3. биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ));

4. исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор);

5. гемокоагулограмма [1].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется проведение исследования сывороточного железа крови при выявлении анемии на фоне геморроя [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при исследовании оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

• Рекомендуется проведение колоноскопии или ирригоскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки в рамках дифференциальной диагностики с болезнью Крона и язвенным колитом [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита. Колоноскопия или ирригоскопия показана с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет.

• Всем пациентам старше 50 лет рекомендовано проведение колоноскопии или ирригоскопии с целью исключения новообразований толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1с)

• Рекомендуется исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки перед операцией у пациентов с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у пациентов ранее оперированных по поводу заболеваний перианальной области и анального канала.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация смежными специалистами при наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется проведение цитологического исследования материала с поверхности плотного геморроидального узла с изъязвлением и биопсии из плотного узла при подозрении на наличие злокачественного процесса [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

• При подозрении на рецидив заболевания после малоинвазивного или радикального хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования) в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели [2, 3, 18-20]:

1. купирование симптомов острого геморроя;

2. предотвращение осложнений;

3. профилактика обострений при хроническом течении;

4. подготовка больного к операции;

5. послеоперационная реабилитация.

Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон [13-17].

Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии [15-18].

• В качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4)

• При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектами.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2a)

• При тромбозе геморроидальных узлов рекомендовано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин), а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, гесперидин, рутозиды и др. флавоноиды.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2a)

• При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае, если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендовано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, геспередин, рутозиды и др. флавоноиды.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2a)

• Для купирования воспаления и обезболивания рекомендованы топические препараты, обладающие противовоспалительными и обезболивающими свойствами и системные НПВС с комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

• При геморроидальных кровотечениях рекомендовано использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровеостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев, а также системных гемостатических препаратов (этамзилат натрия, транексамовая кислота).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

• Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии рекомендовано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения. [1, 3, 4, 10, 21-36].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

3.2 Малоинвазивное хирургическое лечение

 Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

Критерии начала малоинвазивного лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение;

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Склерозирование внутренних геморроидальных узлов рекомендовано при 1-3 стадии кровоточащего геморроя, наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени [27, 29-31, 37-39].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома [27, 29, 30, 38, 39].

Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика: После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат, полидоканол (Лауромакрогол 1-3%).

• Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов рекомендована при кровоточащем геморрое 1-2 стадии [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Эффективность метода составляет 60-70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция является малоэффективной [32].

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика: с помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.

• Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания [33, 36]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя [33, 36, 44]. После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

• Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов [34, 35].

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий [33, 43].

• Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендовано при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами [3, 16-28].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде [26-28]. Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов [21, 22]. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения [42]. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели [23-25].

Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

3.3 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение;

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Выполнение геморроидэктомии рекомендовано пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов [1, 2, 14, 16, 21, 45-59].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя [21]. В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими [45-49].

• Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) рекомендована при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами [10, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%).

Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

• Открытая геморроидэктомия рекомендована у пациентов с 3-4 стадией заболевания, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) [10, 49, 60-62].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

•  Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) рекомендована при геморрое 3-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков [14, 51-57, 70]. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии [71].

Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов [14, 20, 51-58, 64-69]. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются.

В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки [14, 20, 64-69].

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

• Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCiion рекомендована при геморрое 3-4 стадии.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств [2, 47, 59, 72-74]. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9 - 15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3-6 день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, отмечается более длительное заживление раневых поверхностей. При оценке частоты послеоперационных осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ по сравнению с другими методами хирургического лечения геморроя [59, 74].

Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure: внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Производится рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции [34].

3.4 Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. консервативное лечение геморроя), так и хирургическую коррекцию [1, 2, 71].

Решение о возможности хирургического лечения принимается после купирования воспалительного процесса в плановом порядке.

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована в следующих случаях:
  - при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей;
  - сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) рекомендовано выполнение тромбэктомии или иссечение тромбированного узла (-ов) при изолированном тромбозе 1-2 наружных геморроидальных узлов или в случае, если срок от момента начала заболевания до момента выбора тактики лечения не превышает 72 часа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла (-ов) в течение 48-72 часов от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов [71].

• При обильных профузных кровотечениях рекомендовано прошивание сосуда или склеротерапия или лигирование кровоточащего узла.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения

• Рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол) в случае наличия обширных ран или сниженном иммунном статусе у пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Препараты могут вводиться парентерально или перорально.

4. Реабилитация

• В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, сопровождающееся формированием ран в анальном канале, настоятельно рекомендуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ, обладающих ранозаживляющими и противовоспалительными свойствами [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендована диета, богатая растительной клетчаткой, прием пищевых волокон и слабительных препаратов на основе оболочки семян подорожника на период 3-4 недель после операции для смягчения стула [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4

• После выписки из стационара, на период заживления ран, настоятельно рекомендуется наблюдение пациента врачом-колопроктологом или врачом-хирургом по месту жительства.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

• После выписки из стационара рекомендована санация анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также продолжение ежедневной перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием [2, 4, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Основополагающим в профилактике развития геморроя является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов характерных для геморроя необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений [2, 4, 10].

5.2 Диспансерное ведение

• После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценка качества специализированной медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено трансректальное пальцевое исследование	4	С
2	Выполнена ректороманоскопия или аноскопия	1c	А
3	Выполнена колоноскопия (при возрасте пациента старше 50 лет)	1c	А
4	Проведена консервативная терапия и/или малоинвазивное хирургическое вмешательство и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1a-4	A-C
5	Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани	1a	A
6	Выполнено назначение осмотических слабительных (при отсутствии самостоятельного стула на 3 день после операции)	4	С
7	Выполнены перевязки с пальцевым исследованием в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до момента выписки из стационара	4	C
8	Выполнен ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до момента выписки из стационара	4	C
9	Выполнено купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде	4	С
10	Достигнута самостоятельная дефекация на момент выписки из стационара	4	С
11	Отсутствие гнойно-септических осложнений	-	-
12	Отсутствие повторных хирургических вмешательств	-	-
13	Отсутствие тромбоэмболических осложнений	-	-

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012. С. 64-89.

2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтера, 2010. С. 38-40, 114-116, 137-138, 154-183.

3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988. С. 232-255.

4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006. С.79-82, 94.

5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. Доступен с: www.10mkb.ru.

6. Fazio F.W., Tjandra J.J. The management of perianal diseases. Adv Surg. 1996; 29: 59–78.

7. Church J.M. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. Dis Colon Rectum. 1991; 34: 391–5.

8. Rex D.K., Bond J.H., Winawer S., et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1296–308.

9. Sands L.R., Sands D.R. Ambulatory Colorectal Surgery. Informa. 2009; 79-85.

10. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. Lippincott. 2005. Р. 177-255.

11. Phillips B., Ball C., Sackett D., et al. Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of evidence. 2009. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.

12. Hoffmann J.C., Fischer I., H?hne W., Zeitz M., Selbmann H.K. Methodische Grundlagen f?r die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations]. Z Gastroenterol. 2004. Sep; 42(9): 984-6.

13. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 189–194.

14. Sutherland L.M., Burchard A.K., Matsuda K., et al. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2002; 137: 1395–406.

15. Webster D.J., Gough D.C., Craven J.L. The use of bulky evacuants in patients with haemorrhoids. Br J Surg. 1978; 65: 291.

16. Moesgaard F., Nielsen M.C., Hansen J.B., Knudsen J.T. High fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1982; 25: 454–6.

17. Keighley M.R., Buchmann P., Minervium S., Arbai Y., Alexander-Williams J. Prospective trials of minor surgical procedures and high fibre diet for haemorrhoids. BMJ. 1997; 2: 967–9.

18. Salvati E.P. Nonoperative management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999; 42: 989–93.

19. Perera N., Liolitsa D., Iype S., Croxford A., Yassin M. Phlebotonics for haemorrhoids. The Cochrane Collaboration. 2012.

20. Cheetham M.J., Mortensen N.J., Nystrom P.O., et al. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet. 2000; 356: 730–3.

21. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995; 38: 687–94.

22. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg. 1997; 40: 14–7.

23. Lee H.H., Spencer R.J., Beart R.W. Multiple hemorrhoidal banding in a single session. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 37–41.

24. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal hemorrhoids: a prospective study. J Med Assoc Thai. 2002; 85: 345–50.

25. Armstrong D.N. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospective, randomized trial evaluating a new technique. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 179–86.

26. Bat L., Melzer E., Koler M., Dreznick Z., Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993; 36: 287–90.

27. Johanson J.F., Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 1601–5.

28. Savoiz D., Roche B., Glauser T., Dorbrinow A., Ludwig C., Marti M.C. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. Int J Colorectal Dis. 1998; 13: 154–6.

29. Sim A.J., Murie J.A., Mackenzie I. Three-year follow-up study on the treatment of first- and second-degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation. Surg Gynecol Obstet. 1983; 157: 534–6.

30. Chew S.S., Marshall L., Kalish L., et al. Short-term and long-term results of combined sclerotherapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1232–7.

31. Kanellos I., Goulimaris I., Christoforidis E., Kelpis T., Betsis D. A Comparison of the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial. Colorect Disease. 2003; 5: 133–8.

32. Templeton J.L., Spence R.A., Kennedy T.L., Parks T.G., Mackenzie G., Hanna W.A. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial. BMJ (Clin Res Ed). 1983; 286: 1387–9.

33. Ratto C., Donisi L., Parello A., Litta F., Zaccone G. and De Simone V. Distal Doppler-guided dearterialization’ is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization. Colorectal Disease. 2012; 14: 786-789.

34. Ratto C., Donisi L., Parello A., Litta F., Doglietto G.B. Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as aminimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2010; 53: 803–11.

35. Zampieri N., Castellani R., Andreoli R., Geccherle A. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization. The American Journal of Surgery. 2012; 204, 684 – 688.

36. Lienert M., Ulrich B. Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries. Report of experiences with 248 patients. Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: 947–50.

37. Andrews E. The treatment of hemorrhoids by injection. Med Rec. 1879; 15:451.

38. Terrell E.H. The treatment of hemorrhoids by a new method. Trans Am Proctol Soc. 1916: 65.

39. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Костарев И.В. Склеротерапия детергентами – метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненным анемией. Колопроктология. 2011. №2(36). С. 23-27.

40. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Comparison of infrared coagulation with conventional methods and the treatment of hemorrhoids. Coloproctology. 1981; 5: 313.

41. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1981; 24: 602.

42. Quevado-Bonilla G., Farkas A.M., Abcarian H., et al. Septic complications of hemorrhoidal banding. Arch Surg. 1988; 123: 650.

43. Sohn N., Aronoff J.S., Cohen F.S., et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. Am J Surg. 2001; 182: 515-519.

44. Загрядский Е.А., Горелов С.И. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация в сочетании с мукопексией в лечении геморроя III-IV стадии. Колопроктология. 2010. №2(32). С 8-14.

45. Thorbeck C.V., Montes M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of ligasure compared with Milligan-Morgan operation. Eur J Surg. 2002; 168: 48–4.

46. Chung C.C., Ha J.P., Tai Y.P., Tsang W.W., Li M.K. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 789–94.

47. Armstrong D.N., Frankum C., Schertzer M.E., Ambroze W.L., Orangio G.R. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 354–9.

48. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.C., et al. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the harmonic scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 845–9.

49. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. Open hemorrhoidectomy—is there any difference? Dis Colon Rectum. 2000; 43: 31–4.

50. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 677–9.

51. Ho Y.H., Cheong W.K., Tsangg C., et al. Stapled hemorrhoidectomy—cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 1666-75.

52. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin A.E., Clavien P.A. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2002; 137: 337–40.

53. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet. 2001; 355: 782–85.

54. Pope V., Doran H., Fearn S., Brough W., Wilson M. Randomized, controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy (OH) plus stapled anopexy (SA) [meeting abstract]. Dis Colon Rectum. 2001; 44: A8.

55. Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001; 88: 1049–53.

56. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F., Millito G., Canuti S. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001; 88: 669–74.

57. Senagore A.J., Singer M., Abcarian H., et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 1824–36.

58. Peng B.C., Jayne D.G., Ho Y.H. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 291–97.

59. Simon W. Nienhuijs, Ignace H.J.T de Hingh. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids. The Cochrane Collaboration. 2011.

60. Хмылов Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л., Максимова Л.В., Шахматов Д.Г. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами. Колопроктология. 2004. №2(8). С. 14-20.

61. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy — is there any difference? Dis. Colon Rectum. 2000; 43: 31–34.

62. Andrews B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R.J. Randomized trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation. Dis. Colon Rectum, 1993; 36: 580–583.

63. Parks A.G. Surgical treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 1956; 43: 337.

64. Pessaux P., Tuech J.J., Laurent B., et al. Morbidity after stapled haemorrhoidectomy: long-term results about 140 patients and review of the literature. Ann Chir. 2004; 129: 571–7.

65. Oughriss M., Yver R., Faucheron J.L. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429–33.

66. Molloy Rg, Kingsmore D. Life-threatening pelvis sepsis after stapled haemorrhoidectomy. Lancet. 2000; 355: 782–5.

67. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008; 12: 7–19.

68. Wong L.-Y., Jiang J.-K., Chang S.-C., et al. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 116-117.

69. Pescatori M. Management of post-anopexy rectal stricture. Tech Coloproctol. 2002; 6: 125-126.

70. Cheetham M.J., Mortensen N.J.M., Nystrom P.-O., et al. Persistent pain and fecal urgency after stapled haemoffhoidectomy. Lancet. 2000; 356: 730.

71. Jongen J., Bach S., Stubinger S.H., Bock J.U. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1226–31.

72. Chung Y.-C., Wu H.-J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with Ligasure. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 87-92.

73. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J., et al. Randomized, clinical trial of Ligasure vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1380.

74. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.А., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия. Колопроктология. 2006. №3(17). С. 8-12.

Приложение А1. Состав рабочей группы

№	Ф.И.О.	Ученая степень	Ученое звание	Профессиональная ассоциация
1	Благодарный Леонид Алексеевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
2	Васильев Сергей Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
3	Григорьев Евгений Георгиевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
4	Дудка Виктор Васильевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
5	Жуков Борис Николаевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
6	Карпухин Олег Юрьевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
7	Костарев Иван Васильевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
8	Кузьминов Александр Михайлович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
9	Куликовский Владимир Федорович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
10	Лахин Александр Владимирович			Ассоциация колопроктологов России
11	Мудров Андрей Анатольевич	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
12	Муравьев Александр Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
13	Плотников Валерий Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
14	Половинкин Вадим Владимирович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
15	Соловьев Олег Ленианович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
16	Стойко Юрий Михайлович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
17	Тимербулатов Виль Мамилович	Д.м.н.	Член корр. РАН	Ассоциация колопроктологов России
18	Титов Александр Юрьевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
19	Фролов Сергей Алексеевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
20	Хубезов Дмитрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
21	Чибисов Геннадий Иванович	К.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
22	Шелыгин Юрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
23	Эфрон Александр Григорьевич			Ассоциация колопроктологов России
24	Яновой Валерий Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России

Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач-колопроктолог;

2. Врач-хирург;

3. Врач-гастроэнтеролог;

4. Врач-терапевт;

5. Врач общей практики (семейные врачи)

6. Врач-эндоскопист;

7. Медицинские работники со средним медицинским образованием;

8. Организаторы здравоохранения;

9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)

10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

 

Приложение А3. Связанные документы

1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

При остром геморрое, сопровождающемся циркулярным тромбозом геморроидальных узлов, воспалением окружающих мягких тканей и выраженным болевым синдромом, а также в случае обильных, профузных и продолжающихся кровотечений, помощь носит неотложный характер. При хроническом течении заболевания или при легком обострении, сопровождающемся умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом одного или нескольких геморроидальных узлов, без воспаления окружающих тканей, помощь носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. В случае острого геморроя, требующего стационарного лечения, необходимый объем диагностических мероприятий проводится стационарно. Проведение хирургического лечения рекомендуется осуществлять в условиях специализированных отделений стационара, при вариантах заболевания, при которых могут быть применены малоинвазивные вмешательства, лечение может осуществляться в условиях дневного стационара или амбулаторно.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

1. Алгоритм диагностики и лечения хронического геморроя

1. Алгоритм диагностики и лечения острого геморроя

Приложение В. Информация для пациентов

Информация о заболевании. Геморрой – заболевание, характеризующееся увеличением наружных (наружный геморрой) и/или внутренних геморроидальных узлов (внутренний геморрой). Заболевание может проявляться в виде острого процесса, характеризующегося появлением плотных болезненных узлов, не вправляемых в анальный канал (тромбоз геморроидального узла) или острых обильных кровотечений, не останавливаемых местными консервативными средствами. В данных ситуациях, в зависимости от степени выраженности симптомов, может потребоваться срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного лечения под наблюдением врача, а при кровотечении - для остановки кровотечениями в операционной. При хроническом течении заболевания, сопровождающемся периодическими выделениями крови, выпадением внутренних геморроидальных узлов различной степени, лечение носит поддерживающий, симптоматический характер. При прогрессировании указанных симптомов пациенту показано малоинвазивное или радикальное хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от стадии заболевания и степени выраженности геморроидальных узлов. Однако при одной и той же стадии геморроя могут применяться различные варианты вмешательств, поэтому окончательный объем операции выбирается в зависимости от конкретной ситуации с учетом пожеланий пациента в отношении формата лечения. В зависимости от типа предлагаемого вмешательства может значительно различаться предполагаемый уровень болевого синдрома, степень и длительность нарушения трудоспособности.

Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться;

2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день;

3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья;

4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном;

5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь;

6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты;

7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.

Приложение Г.

Жалобы	Возможные заболевания
Аноректальное кровотечение	Анальная трещина
	Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала
	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Выпадение прямой кишки
	Язвенный колит
	Болезнь Крона
	Гемангиома
	Эндометриоз
	Травма прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
Выпадение геморроидальных узлов	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Фиброзные анальные полипы
Ворсинчатые аденомы прямой кишки
Выраженный болевой синдром в анальном канале	Трещина анального канала
Острый и хронический парапроктит
Опухоли анального канала
Осложненные каудальные тератомы
Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями
Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
Эндометриоз
Прокталгия
Анальный зуд	Выпадение прямой кишки
	Недостаточность анального сфинктера
	Сахарный диабет
	Ворсинчатая опухоль прямой кишки
	Хронический парапроктит
	Идиопатический анальный зуд
	Злокачественная опухоль прямой кишки
	Болезнь Крона
	Грибковые заболевания анального канала и промежности
	Гельминтоз
	Аллергический дерматит
	Контактный дерматит (на местные препараты)
	Псориаз
	Недостаточная гигиена области промежности
Слизистые или гнойные выделения из анального канала	Выпадение прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Остроконечные перианальные кондиломы
Анальная трещина
Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки
Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)
Отек перианальной кожи	Острый парапроктит
Остроконечные кондиломы
Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением
Диарея
Пиодермия промежности