Геморрагический инсульт у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Внутримозговая гематома
• Геморрагический инсульт
• Комбинированное лечение
• Локальный фибринолиз
• Мини-инвазивные операции
• Хирургическое лечение
• Эндоскопическая аспирация

Список сокращений

АД – артериальное давление

ГИ – геморрагический инсульт

ДСА – дигитальная субтракционная ангиография

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МЕ – международные единицы

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРА – магнитно-резонансная ангиография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ЧСС – частота сердечных сокращений

GCS – Glasgow Coma Scale

Термины и определения

Геморрагический инсульт – (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) – полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием

Локальный фибринолиз гематомы – введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер

Открытое удаление внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии

Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники

1. Краткая информация

1.1.Определение

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы).

1.2.Этиология и патогенез

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:

1. коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);
2. разрыва артерио-венозной мальформации (7%);
3. васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);
4. кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

1.3 Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].

1.4 Кодирование по МКБ

I60.8 – другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I61.1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 – другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное

1.5 Классификация

ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:

• Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;
• Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;
• Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
• Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;
• Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;
• Гематома ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.

Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и др.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

•  Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение КТ головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А - наибольший диаметр, В - перпендикулярный диаметр по отношению к А, С - количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [16, 17].

При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния по данным КТ в ряде случае следует подозревать наличие сосудистой аномалии с разрывом, как причина кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей [18].

•  Рекомендуется проведение МРТ головного мозга при отсутствии КТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение одного из видов церебральной ангиографии (КТА или МРА или ДСА) при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным КТ, а также при наличии факторов риска (возрасте больных моложе 45 лет, нетипичной локализации внутримозговой гематомы)

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение ЭКГ в трех стандартных и шести грудных отведениях, а также aVR, aVL, aVF, а также рентгенография грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение иных профильных методов инструментальной диагностики в случае наличия острой патологии со стороны других органов или систем органов. Такая патология может выступать как сопутствующая, но чаще является внечерепным осложнением основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см³ при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.

• Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания [19–23].

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм рт.ст. [14].

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [14, 24, 25, 28]:

• снижение бодрствования до сопора и ниже;
• объем внутримозговой гематомы более 50 см³;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние;
• поперечная дислокация 10 мм и более;
• деформация цистерн ствола мозга;
• рецидив кровоизлияния.

Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см³ и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [21].

Выбор метода хирургического лечения

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы [20, 23, 29]. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания [30].

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.

Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.

• Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см³, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) [14, 24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см³, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [12, 14, 24, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см³, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию [14, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией [14, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) [14, 24, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/.. мм рт.ст.) при компенсированном состоянии пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга [35, 36].

• Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации [14].

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии.

• Рекомендуется проводить наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы [14, 37]. При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) [24, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2A)

• При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение пункционных операций под местной анестезией с внутривенным потенциированием у пациентов с тяжелой соматической патологией при условии контроля за функцией внешнего дыхания и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену) [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови [31–33]. Для удаления гематомы может быть использован метод нейроэндоскопии [14, 22–24, 28]. При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата – 24–72 часа [17, 31, 32, 34].

Послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении нейрореанимации. В течение 1–2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.

• Рекомендуется проведение контрольной КТ головного мозга через сутки после операции. В период проведения фибринолиза рекомендуется выполнять КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется проведение КТ на 7 и 21 сутки. При ухудшении (неврологическом) рекомендуется экстренно повторять КТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.), затем датчик удаляют [14].

4. Реабилитация

Реабилитацию больных с ГИ следует начинать в ранние сроки, еще при лечении пациентов в стационаре. Реабилитационные мероприятия включают вертикализацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом, отработку навыков выполнения повседневных задач с тонкой моторикой. Целесообразно сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для скорейшего перевода больных в реабилитационные центры и проведения восстановительных занятий в полном объеме.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Пациенты с диагнозом ГИ должны быть госпитализированы в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Это может быть первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осмотр больного проводят невролог и реаниматолог. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) исследовании является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза. Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально. Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющей возможности проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной ангиографии, КТ-, МР-ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения нейрохирургических операций, а также врачей – нейрохирургов, обладающих опытом хирургии сосудов головного мозга.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1.

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом с оценкой состояния по шкале Глазго	Да/Нет
2.	Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго 9 баллов и ниже)	Да/Нет
3.	Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже)	Да/Нет
4.	Выполнена компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга	Да/Нет
5	Выполнена церебральная ангиография при субкортикальной и мозжечковой локализации гематомы, наличии сопутствующего базального субарахноидального кровоизлияния, возрасте до 45 лет	Д/Нет
6.	Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная томография после хирургического вмешательства (при хурургическом вмешательсте)	Да/Нет
7.	Отсутствие пролежней	Да/Нет
8.	Отсутствие гнойно-септических осложнений	Да/Нет

Список литературы

1. Abdu E., Hanley D.F., Newe D.W. // Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage // Neurosurg. Focus. – 2012. – Vol. 32 (4). – E3. – P. 1-7.
2. Audebert H.J., Saver J.L., Starkman S., Lees K.R., Endres M. // Prehospital stroke care. New prospects for treatment and clinical research // Neurology. – 2013. – Vol. 81 (5). – P. 501-508.
3. Batjer H.H., Reisch J.S., Allen B.C., Plaizier L.J., Su C.J.
   Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial // Arch. Neurol. – 1990. – Vol. 47 (10). – P. 1103-1106.
4. Broderick J., Adams H, Barsan W, Feinberg W. // Guidelines for the мanagement of spontaneous intracerebral hemorrhage // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 905–915.
5. Graeme J. Hankey, Christine Hon // Surgery for Primary Intracerebral Hemorrhage: Is It Safe and Effective? // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 2126–2132.
6. Gregson B.A., Broderick J.P., Auer L.M. et al. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage // Stroke. – 2012. – Vol. 43. – P. 1496–1504.
7. Hankey G.J., Hon C. Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective? A systematic review of case series and randomized trials // Stroke. – 1997. – Vol. 28 (11). – P. 2126–2132.
8. Langhorne P., Fearon P., Ronning O.M. et al. // Stroke Unit Care Benefits Patients With Intracerebral Hemorrhage: Systematic Review and Meta-analysis // Stroke. – 2013. – Vol. 44 (11). – P. 3044–3049.
9. Morgenstern L.B., Hemphill III J.C., Anderson C. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/American stroke association // Stroke. – 2010. – Vol. 41. – P. 2108-2129.
10. Juvela S., Heiskanen O., Poranen A. et al. // Treatment of spontaneous intracerebral haemorrhages. Prospective, randomized study of surgical and conservative treatment // J. Neurosurg. – 1990. – Vol. 72 (1). – P. 152–155.
11. Mendelow А.D. The International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (ISTICH). // Acta Neurochir. Suppl. – 2003. – Vol. 86. – P. 441-443.
12. Morgenstern L.B., Frankowski R.F., Shedden P. et al. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single- center, randomized clinical trial // Neurology. – 1998. –Vol. 51(5). – P. 1359–1363.
13. Rønning O.M., Guldvog B., Stavem K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2001. – Vol. 70. – P. 631–634.
14. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
15. Arismendi-Morillo G.J., Fernandes-Abreu M., Anez-Moreno R.E. Clinical and tomographic aspects of hemorrhagic cerebrovascular disease associated with hypertensive crisis in adults under 50 years of age // Invest. Clin. – 2000. – Vol. 41 (3). – P. – 149-165.
16. Divani A.A., Majidi S., Luo X. et al. The ABCs of Accurate Volumetric Measurement of Cerebral Hematoma. // Stroke. – 2011. – Vol. 42. – P. 1569–1574.
17. Montes J.M., Wong J.H., Fayad P.B., Awad I.A. // Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 834–840.
18. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S. et al. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients // Surg. Neurol. – 2006. – Vol. 65. – P. 547 – 555.
19. Khosravani H., Mayer S.A., Demchuk A. et al. Emergency noninvasive angiography for acute intracerebral hemorrhage // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2013. – Vol. 34 (8). – P. 1481-1487.
20. Kuo Lu-Ting, Chen Chien-Min, Li Chien-Hsun et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results // Focus Neurosurg. – 2011. – Vol. 30 (4). – P. 1-8.
21. Lee H.S., Lee K.S., Bae H.G. et al. Clinical course of spontaneous gangliotalamic hemorrhage in the acute period – who requires surgical removal? // J. Korean Med. Sci. – 1991. – Vol. 6 (2). – P. 103–111.
22. Wang Z.F., Liu F., Liao D.G., Zhang T.Y. Endoscopic surgery for hypertensive cerebral hemorrhage // Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban. – 2005. – Vol. 30. – P. 424 – 426.
23. Zhu H., Wang Z., Shi W. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients // Turkish Neurosurgery. – 2012. – Vol. 22. – P. 294 – 299.
24. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. – М.: Бином, 2014. – 96 с.
25. Turtas S., Perria C., Orunesu G., Pau A. The value of some clinical and computer tomographic parameters in the prognosis of surgically treated patients with intracerebral hematoma // Zentralbl. Neurochir. – 1990. – Vol. 51 (4). – P. 190–193.
26. van Loon J., Van Calenbergh F., Goffin J., Plets C. Controversies in the management of spontaneous cerebellar haemorrhage: a consecutive series of 49 cases and review of the literature // Acta Neurochir (Wien). – 1993. – Vol. 122. – P. 187–193.
27. Maira G., Anile C., Colosimo C., Rossi G.F. Surgical treatment of supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients // Neurol. Res. – 2002. – Vol. 24 (1). – P. 54-60.
28. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K. et al // Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J. Neurosurg. – 1989. – Vol. 70 (4). – P. 530–535.
29. Zuccarello M., Brott T., Derex L. et al. // Early Surgical Treatment for Supratentorial Intracerebral Hemorrhage // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1833–1839.
30. Dye J.A., Dusick J.R., Lee D.J. et al. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg. – 2012. – Vol. 117. – P. 767 – 773.
31. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. - М.: Авторская Академия; Товарищество научных изданий КМК. 2009.- 160 с.
32. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза. – М.: Летопись, 2009. – 288 c. 
33. Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M. et al. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator // Arh. Neuropsiquiatr. – 2002. – Vol. 60 (2-B). – P. 362–366.
34. Teernstra O., Evers S., Lodder J. et al. Stereotactic Treatment of Intracerebral Hematoma by Means of a Plasminogen Activator. A Multicenter Randomized Controlled Trial (SICHPA) // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 968.
35. Rabinstein A.A., Atkinson J.L., Wijdicks E.F. // Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? // Neurology. – 2002. – Vol. 58 (9). – P. 1367–1372.
36. Wakai S., Kumakura N., Nagai M. Lobar intracerebral hemorrhage. A clinical, radiographic, and pathological study of 29 consecutive operated cases with negative anriografy // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 76 (2). – P. 231–238.
37. Gaberel T., Magheru C., Parienti J.J. et al. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage: a meta-analysis // Stroke. – 2011. – Vol. 42 (2). – P. 2776-2781.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Состав рабочей группы

1. Крылов Владимир Викторович – академик РАН, директор Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
2. Дашьян Владимир Григорьевич – д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
3. Никитин Андрей Сергеевич – к.м.н., ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
4. Годков Иван Михайлович – к.м.н., научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-нейрохирурги
2. Врачи-неврологи
3. Врачи-реаниматологи

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Приложение 1 - Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета анализрандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 2 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Период обновления клинических рекомендаций – 5 лет.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам ГИ, помощь носит неотложный характер.

Условия оказания медицинских услуг

Госпитализация больного с ГИ осуществляется в многопрофильный стационар с отделением неврологии и нейрохирургии, наличием КТ или МРТ и возможностью проведения ангиографии. Неотложная диагностика ГИ включает проведение КТ или МРТ.

Тактика лечения ГИ в большинстве наблюдений включает медикаментозное и хирургическое лечение.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения пациента

1. Алгоритм ведения (диагностика геморрагического инсульта)

1. Алгоритм ведения (геморрагический инсульт) - продолжение

 

Приложение В. Информация для пациентов

Информация для пациента

Геморрагический инсульт (ГИ) – важная медико-социальная проблема.

Под геморрагическим инсультом или гипертензивным кровоизлиянием понимают кровоизлияние в вещество головного мозга. ГИ является второй по частоте формой инсульта и составляет 15 – 30% в структуре инсультов.

Средний возраст больных с ГИ составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших пациентов. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, тромбоцитопения, гиперфибринолиз и уменьшение свертывания крови.

Клинические проявления заболевания обычно возникают остро, в течение минут. Основными симптомами являются резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, может развиваться слабость в конечностях, нарушение речи и головокружение. При подозрении на ГИ пациента необходимо срочно доставить в стационар, оснащенный отделениями неврологии, нейрохирургии и реанимации. Основным методом диагностики ГИ является компьютерная томография головного мозга, которую в ближайшее время после поступления больного в стационар.

При ГИ объем внутримозговой гематомы может значительно варьировать. Показаниями к хирургическому лечению обычно являются внутримозговые гематомы больших полушарий головного мозга, доступные для удаления и имеющие объем от 30 до 80 см³, гематомы мозжечка объемом более 13 см³, при возрасте больного до 70 лет, отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и субкомпенсированном состоянии (при уровне бодрствования выше сопора).

Хирургическое лечение может состоять из мини-инвазивного пункционного удаления внутримозговой гематомы, в том числе с использованием эндоскопической техники, а также из микрохирургического удаления гематомы при открытой операции с выполнением трепанации черепа.

После проведения хирургического лечения пациентам, перенесшим геморрагический инсульт, в большинстве случаев требуется реабилитация. Реабилитация может быть проведена в амбулаторных условиях при нетяжелых неврологических расстройствах, либо в условиях реабилитационного центра при грубых неврологических нарушениях (глубоком гемипарезе, выраженной атаксии, при грубых психических нарушениях). Реабилитационные мероприятия следует проводить в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта, при необходимости – более продолжительное время.