Гематурия у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Гематурия у взрослых

МКБ 10: N02, R31

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

ID: КР16

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

Утверждены

Российским Обществом Урологов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

гематурия
цистоскопия
мочекаменная болезнь
рак мочевого пузыря
опухоль мочевого пузыря
доброкачественная гиперплазия предстательной железы
гломерулонефрит

Список сокращений

АД — артериальное давление

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИМП — инфекция мочевых путей

КТ — компьютерная томография

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

мм – миллиметр

мОсм – миллиосмоль

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПСА — простатоспецифический антиген

РПЖ — рак предстательной железы

см – сантиметр

УЗИ — ультразвуковое исследование

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов)

Термины и определения

Цистоскопия – эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.

КТ урография – компьютерная томография с контрастированием.

МР урография – магнитно-резонансная томография с контрастированием.

Ретроградная уретеропиелография – ретроградное контрастирование мочеточника и чашечно-лоханочной системы.

Уретеропиелокаликоскопия – эндоскопический метод визуализации мочеточника и чашечно-лоханочной системы.

Цистоскопия в синем свете — разновидность флюоресцентной цистоскопии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гематурия — это состояние, характеризующееся наличием крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму.

Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при:

• микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов (>3 эритроцитов в поле зрения микроскопа);

• исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи [11].

1.2 Этиология и патогенез

Причинами гематурии могут быть опухоли мочевых путей, ДГПЖ, МКБ, РПЖ, травмы и воспалительные процессы мочевых путей, а также такие заболевания почек как громерулонефрит. В соответствии со стратегией обследования выделяют следующие категории факторов риска.

Для больных с высоким риском развития нефрологического заболевания [10]:

выраженная протеинурия (>0,5 г в день);
признаки почечной недостаточности;
наличие изменённых эритроцитов в осадке мочи;
цилиндрурия;
повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

При выявлении гематурии у данной группы больных необходимо направить их для лечения к нефрологу.

Для больных с высоким риском развития урологического заболевания [11]:

курение;
профессиональные вредности — контакт с химическими веществами (красители и др.);
возраст старше 40 лет;
наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания или указаний на диагностированную нозологическую форму;
наличие в анамнезе расстройств мочеиспускания;
рецидивирующие ИМП, резистентные к антибиотикотерапии;
длительное использование анальгетиков;
иррадиация болей в область таза в анамнезе;
длительное наличие инородного тела в анамнезе.

1.3 Эпидемиология

С помощью микроскопии мочи и использования тест-полосок в исследовании, в котором принимали участие более 80 000 испытуемых, проходящих медосмотр, было установлено, что распространённость микрогематурии в популяции варьирует от 2,4 до 31,1%. Микрогематурия чаще была диагностирована у мужчин старше 60 лет и у курящих или ранее куривших мужчин [15]. Распространённость гематурии в зависимости от возраста приведена в табл. 1.

Таблица 1 – Распространённость микрогематурии в зависимости от возраста [2]

Возрастная группа больных	Распространённость, %
Дети младше 12 лет	1–4
Мужчины в возрасте 18–33 лет	5,2
Пожилой возраст (старше 50 лет)	4–18 (мужчины), 14 (женщины)
Старческий возраст (старше 75 лет)	13 (мужчины), 9 (женщины)

При дообследовании пациентов с гематурией у 3,4–56% обнаруживают заболевания, требующие лечения [11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия

R31 – Неспецифическая гематурия

1.5 Классификация

По интенсивности разделяют:

• макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально (>0,5 мл крови в 500 мл мочи);

• микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют >3 эритроцитов в поле зрения.

По этиологии выделяют:

• гематурию клубочкового генеза при:

остром гломерулонефрите;
синдроме Гудпасчера;
IgA-нефропатии;
поражении почек при вирусном гепатите B и C;
системной красной волчанке;
эссенциальной смешанной криоглобулинемии;
гранулёматозе Вегенера;
гемолитико-уремическом синдроме;
болезни Альпорта;
болезни Фабри;
болезни Шенлейна–Геноха;
доброкачественной семейной гематурии Тина;
синдроме Нейла–Пателла;

гематурию внеклубочкового генеза при:

тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз);
наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поли-, мультикистоз).

2. Диагностика

Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, при которых не требуется использовать диагностический алгоритм в полном объёме. К этим причинам относятся тяжёлые силовые упражнения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные заболевания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, травмы, недавно проведённые урологические манипуляции (например, установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микрогематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лечение, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия сопутствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции периодически должны назначаться на усмотрение врача.

Обследование пациента с бессимптомной микрогематурией включает: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение лабораторных исследований с целью исключения «доброкачественных» причин бессимптомной микрогематурии — таких, как инфекционные заболевания, менструация, силовые упражнения, хроническая болезнь почек, вирусные заболевания, травмы или недавно перенесённые урологические манипуляции.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностика гематурии основывается на жалобах на наличие примеси крови в моче или на выявлении форменных элементов крови в анализе мочи. При обследовании пациента с макрогематурией, в первую очередь, рекомендовано визуально оценить мочу.

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано:
- выяснить принимает ли пациент следующие лекарственные средства: пирамидон, препараты сенны, фенолфталеин (пурген), препараты марены красильной, употребляет ли в пищу свёклу, ревень;
- обратить внимание на наличие в анамнезе острой порфирии и миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления);
- обратить внимание на возможное образование сгустков крови в моче.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: цвет мочи может меняться:

при приёме некоторых лекарственных средств:

розовый — при приёме пирамидона;
шафранно-жёлтый — нитроксолина;
коричневый — сенны;
малиновый — фенолфталеина (пургена);
красно-бурый — марены красильной.

употреблении определённых видов продуктов питания изменяет цвет мочи:

малиновый — после свёклы;
коричневый — после ревеня.

при острой порфирии моча имеет кирпичный цвет; при миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления) — красно-бурый.

Червеобразная форма сгустков указывает на их формирование в верхних мочевых путях; формирование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.

Рекомендуется уточнить условия, степень, характер и длительность гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

при окрашивании кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную гематурию, возникающую в результате травмы, воспаления или роста опухоли уретры. Возможно сочетание этой формы с уретроррагией — выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания;
равномерное окрашивание всех порций мочи кровью — признак тотальной гематурии. Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и простаты;
терминальная гематурия, или выделение крови в конце акта мочеиспускания, указывает на локализацию патологического процесса в шейке мочевого пузыря (цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря).

Рекомендуется уточнить наличие болевого симптома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: локализация болевого синдрома может указывать на возможную причину кровотечения.

боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии, а также появление её после купирования болевого симптома — на наличие камней в мочеточнике;
появление этой боли после гематурии — на обструкцию мочеточника сгустками крови;
затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетельствует о развитии тампонады мочевого пузыря.

Кроме того, рекомендуется уточнить:
- условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);
- анамнестические данные о путешествиях в тропические страны для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);
- особенности семейного анамнеза для выявления наследственных заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни Фабри, Альпорта и др.);
- наличие в анамнезе ранее перенесённых заболеваний (ангина, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.);
- лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приёме аминогликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов и антикоагулянтов).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, определившего появление этого симптома.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре рекомендовано обратить внимание на:

геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках,

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: свидетельствуют о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;

отёки, повышение АД,

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: указывающие на вероятные нефрологические заболевания;

повышение температуры тела,

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: возможно, вызванное инфекционным заболеванием;

увеличение лимфатических узлов,

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: характерно для инфекционных заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

Все вышеуказанные меры способны вовремя выявить истинную причину гематурии.

Рекомендуется выполнить пальпацию живота.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, селезёнки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рекомендуется выполнить пальцевое ректальное пациентам мужского пола, а женщинам — вагинальное обследование. Кроме того, всем больным рекомендовано провести осмотр наружного отверстия уретры.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: указанные меры способны вовремя выявить тампонаду мочевого пузыря, ДГПЖ и урогинекологическую патологию.

2.3 Лабораторная диагностика

Бессимптомная микрогематурия выражается в наличии ?3 эритроцитов в поле зрения микроскопа при изучении должным образом забранного образца мочи при отсутствии каких-либо очевидных доброкачественных заболеваний. Положительный анализ на кровь в моче с помощью тест-полосок не может являться критерием постановки диагноза бессимптомной микрогематурии.

Для постановки диагноза:

Рекомендовано микроскопическое исследование мочевого осадка, не рекомендовано проведение проб с тест-полосками.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: положительный анализ на кровь в моче, выполненный с помощью тест-полосок, свидетельствует о необходимости проведения микроскопического исследования мочевого осадка для подтверждения или исключения бессимптомной микрогематурии. Однако отрицательный – в ряде случаев может наблюдаться и при наличии микрогематурии. В связи с этим основным методом диагностики микрогематурии является общий анализ мочи.

Рекомендовано выполнение общего анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: в общем анализе мочи следует обращать внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии. Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:

при выявлении неизменённых эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;
наличие в осадке изменённых эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об ИМП. При выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. Наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования считают показанием к проведению анализа мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра. Необходимо собрать среднюю порцию свежевыпущенной мочи (во время мочеиспускания), которую сразу же в течение 10 минут центрифугируют в 15-миллиметровой колбе с числом оборотов, равным 2000 в 1 мин (или в течение 5 мин при 3000 оборотах в 1 мин). Надосадочную жидкость сливают, а образовавшийся осадок разбавляют 3 мл надосадочной жидкости и/или физиологическим раствором. После этого осадок помещают на предметное стекло (75?25 мм) и закрывают покровным стеклом (22?22 см). В ходе микроскопического исследования необходимо оценить не менее 10–20 полей под 400-кратным увеличением. Наличие ?3 эритроцитов в микроскопическом поле свидетельствует о микрогематурии [15]. Для диагностики микрогематурии не годится моча, полученная после длительного пребывания пациента в положении лёжа (первое утреннее мочеиспускание), после тяжёлой физической или сексуальной активности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей осмоляльность менее 308 мОсм, большинство эритроцитов подвергаются лизису, в результате чего количество эритроцитов при микроскопии под 400-кратном увеличении может быть искусственно снижено [15].

В топической диагностике гематурии рекомендовано выполнение 3-стаканной пробы:
- при изолированной гематурии в первой порции источник расположен в уретре;
- при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: указанное исследование позволяет выявить источник гематурии.

Рекомендовано выполнение клинического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с целью выявления анемии.

Рекомендовано выполнение биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при выполнении биохимического анализа крови у таких больных рекомендуется обратить внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины и ПСА (у мужчин).

При первичном поступлении больного рекомендовано оценить почечную функцию расчёт скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и мочевины).

Комментарии: так как хроническая болезнь почек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и лечении больных бессимптомной микрогематурией.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано провести цитологическое исследование мочи при наличии персистирующей микрогематурии и невозможности постановки диагноза с помощью стандартных методов или наличии факторов риска развития карциномы in situ (например, при ирритативных симптомах, курении на данный момент или в анамнезе, воздействии химических веществ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендовано включать в алгоритм диагностического обследования пациента оценку маркёров в моче.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: поскольку большинство из них основаны на результатах монокогортных обсервационных исследований, которые существенно отличались друг от друга по характеристикам пациентов с невозможностью обобщения результатов исследования на всех пациентов с бессимптомной микрогематурией. Кроме того, в этих исследованиях отсутствовала детальная информация об используемых методах обследования, а полученные результаты были неоднозначными.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы при наличии макрогематурии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендовано использовать МСКТ с целью диагностики патологий мочевых путей, проявляющихся гематурией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: МСКТ (с внутривенным контрастированием или без него) с достаточной визуализацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки и экскреторной фазы с целью оценки верхних отделов мочевых путей служит методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувствительностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мочевых путей. При невозможности выполнения МСКТ она может быть заменена экскреторной урографией.

При наличии относительных или абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ (таких, как почечная недостаточность, аллергическая реакция на контраст, беременность) в качестве альтернативного метода визуализации у пациентов с бессимптомной микрогематурией рекомендовано использовать магнитно-резонансную (МР) урографию (с внутривенным контрастированием или без него).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем пациентам с факторами риска (курение, приём алкилирующих химиотерапевтических препаратов и воздействие профессиональных факторов риска – красители, бензол и ароматические амины) рекомендована цистоскопия независимо от возраста [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Для исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше рекомендована цистоскопия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: у лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии необходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач.

Не рекомендована для обследования пациентов с бессимптомной микрогематурией флюоресцентная цистоскопия в синем свете.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: дорогой и недостаточно информативный метод.

С целью выявления или исключения опухоли мочеточника или почечной лоханки рекомендовано выполнение уретеропиелоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при выявлении опухоли выполняется биопсия.

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется консультация уролога и нефролога при возникновении микрогематурии на фоне приёма антикоагулянтов независимо от типа и дозировки антикоагулянтов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности или других клинических признаков, указывающих на наличие поражений почечной паренхимы, так же свидетельствует о необходимости консультации нефролога, но не исключает необходимости урологического обследования.

3. Лечение

Цель лечения – устранение причины, вызвавшей развитие гематурии.

3.1 Консервативное лечение

При продолжающейся гематурии рекомендовано назначение гемостатических препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии у пациента гематологических заболеваний рекомендовано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы рекомендовано проводить антибактериальную, противовоспалительную и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При нефрологических заболеваниях рекомендована патогенетическая терапия основного заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

Цель оперативного лечения при гематурии — окончательная остановка кровотечения.

Показания:

рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, стриктуры, камни);
макрогематурия, приводящая к развитию анемии, тампонады мочевого пузыря — показание к экстренному оперативному лечению.
Рекомендовано лечение основного заболевания, являющегося причиной гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при купированной гематурии хирургическое лечение основного заболевания проводят в плановом порядке, при продолжающемся кровотечении в экстренном, по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения.

При гематурии, осложнившейся тампонадой, рекомендовано отмывание мочевого пузыря от сгустков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

В случаях инкурабельности основного заболевания, при продолжающемся кровотечении, предпочтение следует отдавать малоинвазивным хирургическим методам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Рекомендовано санаторно-курортное лечение при наличии показаний по основному заболеванию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано ежегодное выполнение анализа мочи, если в ходе урологического обследования у пациента с персистирующей гематурией не было выявлено урологической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: если в ходе адекватного обследования пациента с бессимптомной микрогематурией не удаётся выявить соответствующее урологическое или нефрологическое заболевание, то рекомендуется проводить исследование мочи ежегодно, как минимум в течение двух лет после первичного обследования больного. Целесообразность проведения ежегодного исследования мочи у пациентов с персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном обследовании не было выявлено никаких её причин, заключается в ранней диагностике неподдающихся визуализации урологических патологий. Риски, ассоциированные с исследованием мочи, минимальны. Рабочая группа экспертов проанализировала 26 исследований, в которых была представлена информация об исходах течения бессимптомной микрогематурии у 29 063 пациентов, при этом в 27 624 случаях имелись данные о результатах обследования в периоде наблюдения.

Согласно результатам анализа, большинство патологических состояний удаётся выявить при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурией, но в небольшом проценте случаев на начальном этапе диагностировать заболевание, проявляющееся микрогематурией, не удаётся. Однако по мере прогрессирования заболевания его удаётся диагностировать в ходе последующих исследований. Следует отметить, что ввиду увеличения частоты развития урологических патологий с возрастом наблюдение за пациентами из группы риска может способствовать ранней диагностике и лечению потенциально жизнеугрожающих заболеваний. У пациентов с бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном диагностическом обследовании не удалось выявить никаких её причин, в дальнейшем помимо риска развития злокачественных опухолей существует вероятность возникновения других неонкологических заболеваний.

Рекомендовано повторное урологическое обследование через 4-8 недель при персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии и отсутствии соответствующей урологической патологии в ходе первичного урологического обследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: согласно опубликованным данным, при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурии приблизительно в 37,3–80,6% случаев заболевание, обусловливающее наличие микрогематурии, установить не удаётся. Доля пациентов с неустановленной причиной микрогематурии в скрининговой популяции больных бессимптомной микрогематурией, по всей видимости, может быть ещё больше. Таким образом, случаи выявления бессимптомной микрогематурии, для которой не было обнаружено причин при первичном диагностическом обследовании, не являются редкостью в клинической практике и заслуживают внимания. Хотя группа экспертов выявила ряд когортных исследований, в которых сообщалось об исходах бессимптомной микрогематурии у пациентов, у которых в ходе диагностического обследования не удалось выявить этиологического фактора микрогематурии, в исследованиях отсутствовали детальная информация (например, о частоте повторных обследований, показаниях к дополнительному обследованию и длительности периода наблюдения) и сравнение различных протоколов наблюдения, что необходимо для составления заключений об оптимальной стратегии ведения данных пациентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей и/или компьютерная томография почек и мочевыводящих путей с контрастированием в течение 2-х часов от момента поступления в стационар	3	С
2	Выполнен анализ мочи на наличие гемоглобина в течение 2-х часов от момента поступления в стационар	3	С
3	Введены гематотропные средства с целью купирования гематурии в течение 1 часа с момента установки диагноза (при наличии показаний)	3	С
4	Отсутствие тампонады мочевого пузыря в период госпитализации	3	С

Список литературы

1. Диапевтика в урологии / под ред. А.В. Морозова. — М.: ИПО «Полигран», 1993.

2. Урология: учебник / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. — Ростов н/Д: Феникс, 2013. — 528 с.

3. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство: учебное пособие/ под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева, Н.А. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 148 с.

4. Руководство по урологии в 3 т. / под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1998.

5. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии. Clinical Manual of Urology. — M.: МИА, 2006.

6. Donat M.D., Herr H.W. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: diagnosis, staging, management and prognosis. In: Urologic Oncology / Eds.J. E. Osterling, J.P. Richie. — Philadelphia: WB Saunders Harcourt Brace Co, 1997. — P. 215.

7. Foley S.J., Soloman L.Z., Wedderburn A.W. et al. A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the e?ect of ?nasteride // J. Urol. — 2000. — Vol. 163. — P. 496.

8. Friedenberg R.M. Excretory urography in the аdult. — Philadelphia: Saunders, 1992. — P. 412–434.

9. Jones G.R., Newhouse I. Sport-related hematuria: A review // Clin.J. Sport Med. — 1997. — Vol. 7. — P. 119–125.

10. Landman J., Chang Y., Kavaler E. et al. Sensitivity and speci?city of NMP- 22, telomerase, and BTA in the detection of human bladder cancer // J. Urol. – 1998. — Vol. 52. — P. 398–402.

11. Lang E.K., Macchia R.J., Thomas R. et al. Computerized tomography tailored for the assessment of microscopic hematuria // J. Urol. — 2002. —Vol. 167. — P. 547.

12. Mariani A.J. The evaluation of adult hematuria: a clinical update // AUA Update Series. — 1998. —Vol. XVII. — P. 186–191.

13. McGregor D. O., Lynn K.O., Bailey R.R. et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria // Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 345.

14. Messing E.M., Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. — Philadelphia: Saunders, 1998. — P. 2327–2410.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Малхасян Виген Андеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Акопян Гагик Нерсесович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Шпоть Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

урология;
терапия;
общая врачебная практика (семейная медицина);
хирургия;
акушерство и гинекология;
анестезиология-реаниматология.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория	Доказательства
1A	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B	По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A	По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B	По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3	Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования
4	Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основания
A	Уровень доказательства 1
B	Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C	Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D	Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1.Клинические рекомендации Американской ассоциации урологов.

2.Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Пациента информируют о причинах гематурии, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

10 октября 2016 г.

Гематурия у взрослых. Клинические рекомендации.