Эректильная дисфункция. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• эректильная дисфункция

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

мг – миллиграмм

мин – минут

ПСА – простатспецифический антиген

с³ – секунда в кубе

см – сантиметр

ФДЭ-5 – фосфодиэстераза 5-го типа

ФК – функциональный класс

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЭД - эректильная дисфункция

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО-КГ – эхокардиография

IIEF – International index of erectile function (Международный индекс эректильной функции)

Термины и определения

Эректильная дисфункция – продолжающаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — продолжающаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта [1].

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска развития ЭД:

•    возраст;

•    депрессию;

•    гиподинамию;

•    ожирение;

•    табакокурение;

•    употребление наркотических средств;

•    алкоголизм;

•    авитаминоз;

•    гиперлипидемию и метаболический синдром;

•    неблагоприятные внешние факторы — радиацию, электромагнитное излучение.

Причинные факторы развития ЭД:

1. Психогенные факторы

•    ситуационные (особенности партнёра, чувство вины, тревога и т.д.);

•    неврозы (тревожные, фобические). Зависимость от психоактивных веществ.

2. Органические факторы

•    Васкулогенные факторы:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• табакокурение (пенильный ангиоспазм);
• синдром Лериша;
• веноокклюзивные нарушения;
• оперативные вмешательства или лучевое воздействие в области таза и забрюшинного пространства.

•    Нейрогенные  факторы:

•  заболевания головного и спинного мозга:
• болезнь Паркинсона;
• инсульт;
• новообразования;
• рассеянный склероз;
• травма;
• поражения межпозвонковых дисков;
• периферические нейропатии вследствие:
• сахарного диабета;
• алкоголизма;
• ХПН;
• полинейропатии;
• оперативных вмешательств или лучевой терапии в области таза и забрюшинного пространства.

•    Гормональные факторы:

• гипогонадизм (врождённый, приобретённый, возрастной);
• гиперпролактинемия;
• гипертиреоз, гипотиреоз;
• болезнь Иценко–Кушинга.

•    Структурные факторы (болезни полового члена):

• болезнь Пейрони;
• травма;
• врождённое искривление;
• склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма;
• малый половой член;
• гипоспадия, эписпадия.

3.Лекарственно-индуцированные факторы

•    Гипотензивные препараты (особенно тиазидные диуретики и неселективные ?-адреноблокаторы)

•    Антидепрессанты

•    Антиандрогены

•    Психотропные и наркотические средства

1.3 Эпидемиология

ЭД — очень распространённое заболевание, так как встречается у 52% мужчин в возрасте 40–70 лет: 17% из них страдают ЭД лёгкой степени, 25% — средней степени, 10% — тяжёлой степени [4]. При обследовании мужчин от 30 до 80 лет встречаемость ЭД составила 19,2%. Частота новых случаев эректильной дисфункции на 1000 мужчин в Бразилии составляет 65,6, в Дании — 19,2 и в США — 26. Частота указанного сексуального расстройства увеличивается с возрастом: в 40–50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — практически у половины обследованных (48–57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин [4]. Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди некурящих мужчин [5].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести:

• лёгкая;
• средняя;
• умеренная;
• тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

• психогенная — около 40% случаев;
• органическая — 29% случаев;
• смешанная (сочетание психических и органических факторов) — 25% случаев;
• неясного генеза — 6% случаев [6].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано начинать диагностический процесс с подробного сбора жалоб и анамнеза, сведений о состоянии здоровья пациента в целом и его психическом статусе [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалобы на ЭД, преследуют несколько целей:

•    подтвердить наличие ЭД;

•    определить степень её выраженности;

•   выяснить причину этого расстройства, т.е. установить заболевание, вызвавшее его развитие;

•    определить, страдает ли больной только ЭД или она сочетается с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового влечения, нарушения эякуляции и оргазма).

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копулятивной функции в прошлом и в настоящее время. Необходимо получить информацию о характере взаимоотношений с половым партнёром, предшествующих консультациях, о лечебных мероприятиях и их эффективности.

Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявления, влияние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально обсудить с пациентом качество адекватных и спонтанных эрекций, охарактеризовать половое влечение, продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

Беседа с половым партнёром пациента весьма желательна и важна как для уточнения характера и степени выраженности нарушения, так и для успеха планируемой терапии.

• Рекомендовано с целью объективизации жалоб больного, количественной характеристики копулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии времени врача использовать одну из предложенных анкетных систем, например, наиболее распространённый опросник — Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) [3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: анализ полученных данных позволяет с высокой степенью достоверности судить о природе ЭД (табл. 1). Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения. Количественное заключение о степени выраженности ЭД можно сделать по результатам заполненного пациентом опросника МИЭФ-5 (Приложение Г).

Таблица 1 – Различия органической и психогенной эректильной дисфункции

Органическая ЭД	Психогенная ЭД
Возникает постепенно	Возникает внезапно
Нарушение или отсутствие утренних эрекций	Нормальные утренние эрекции
Нормальный сексуальный анамнез	Проблемы в сексуальном анамнезе
Нормальное либидо	Проблемы в отношениях с партнёром
Постоянство ЭД	ЭД при определённых обстоятельствах

• Рекомендовано уточнять наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств, так как выявлена связь между этими факторами риска и сексуальной дисфункцией обоих полов [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: необходимо выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом, гипогонадизмом, почечной недостаточностью, неврологическими и психическими нарушениями, собрать сведения о перенесённых оперативных вмешательствах на органах мочевой и половой систем, прямой кишке, о длительном приёме лекарственных средств и злоупотреблении алкоголем

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано проводить оценку состояния сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и половой систем [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в оценку состояния сердечно-сосудистой системы обязательно входят измерение артериального давления и характеристика пульса. Учитывая высокую распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы и метаболического синдрома (возрастной гипогонадизм), объём обследования должен быть достаточным для заключения о допустимости сексуальной активности и об отсутствии противопоказаний к терапии ЭД.

Для стандартизации врачебных рекомендаций по сексуальной активности в случаях сердечного риска на международной конференции (Принстон, 1999) разработали рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. Согласно Принстонскому консенсусу, больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска (табл. 2).

Таблица 2 – Принстонский консенсус по стратификации сердечно-сосудистого риска среди мужчин с эректильной дисфункцией

Степень риска	Сердечно-сосудистые заболевания	Рекомендации по ведению больных
Низкий	Бессимптомное течение, <3 факторов ИБС, контролируемая АГ, стенокардия напряжения ФК I-II ст., состояние после успешной реваскуляризации коронарных артерий, неосложненный инфаркт миокарда, легкое клапанное поражения, сердечная недостаточность ФК I.	Сексуальные отношения или лечение сексуальных нарушений возможны; переоценку проводят с регулярностью 1 раз в 6–12 мес.
Средний	>3 факторов риска ИБС, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 нед., сердечная недостаточность ФК II, другие сосудистые проявления атеросклероза	Требуется проведение ЭКГ-пробы с нагрузкой и ЭХО КГ, на основании которых пациента относят к группе высокого или низкого риска
Высокий	Нестабильная или рефрактерная стенокардия, неконтролируемая АГ, сердечная недостаточность ФК III– IV ст., инфаркт миокарда или инсульт с давностью менее 2 нед., жизнеугрожающие аритмии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелое клапанное поражение	Сексуальные отношения или лечение сексуальной дисфункции откладывают до стабилизации состояния

 При низкой степени риска сексуальную активность или лечение ЭД считают безопасным, при средней степени перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, при высокой — коррекция сердечно-сосудистого заболевания.

В плане терапии ЭД большинство пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, относятся к группе низкого риска (80%); пациенты, относящиеся к группе высокого риска, могут, пройдя курс лечения, перейти в группу низкого риска [12]. Важно учитывать, что клиническим проявлениям ИБС в 49% случаев предшествует ЭД [13].

• Рекомендовано провести обследование половых органов включающее: обнаружение и определение локализации яичек, их размеров и консистенции, пальпацию придатков яичек и предстательной железы, а также осмотр, измерение и пальпацию полового члена [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно судить об инкреторной функции яичек, т.е. андрогенной насыщенности организма и своевременности наступающего полового созревания.

Необходимо проанализировать:

•    массу тела, рост;

•    строение скелета (соотношение длины верхних и нижних конечностей и роста);

•    характер и темп оволосения на лице, туловище и лобке;

•    состояние мышечной системы, развитие и характер отложения жировой клетчатки, объём талии;

•    тембр голоса;

•    наличие  гинекомастии.

2.3 Лабораторная диагностика 

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с учётом жалоб, данных анамнеза и физического обследования в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента.

• Рекомендовано обязательно выполнить следующие анализы крови:   
  • исследование уровня глюкозы;
  • исследование липидного профиля;
  • исследование общего тестостерона [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для полной оценки андрогенного статуса более информативно определение биодоступного и свободного тестостерона (расчёт свободного тестостерона проводят после определения общего связанного с глобулином тестостерона). При сниженном уровне тестостерона показано определение гонадотропинов ЛГ и ФСГ, а также пролактина.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнение специфических диагностических тестов в отдельных случаях [10]:
  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • ультразвуковую допплерографию артерий полового члена.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций используют для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм ЭД. Исследование проводят в течение как минимум двух ночей с помощью прибора Rigiscan, а при его отсутствии — специальными кольцами с тремя контрольными полосами разрывов. У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечают 4–6 эпизодов эрекций продолжительностью от 5 до 15 мин. Зарегистрированный эпизод эрекции с 60% ригидности вблизи головки полового члена и продолжительностью не менее 10 мин свидетельствует о сохранности механизма эрекций [14, 15]. У мужчин с ЭД выявляется снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций во время ночного сна.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно аналога простагландина Е1 — алпростадила** в средней дозе 10 мкг) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальных гемодинамических показателях примерно через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более [16, 15]. Данный тест подтверждает функциональную, но не нормальную эрекцию, так как данная эрекция может сосуществовать с артериальной недостаточностью и веноокклюзивной дисфункцией.

Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко применяют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры. Этот метод более информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя полового члена и индуцированной фармакологическими препаратами эрекции с последующим сравнением результатов. Основные количественные показатели при ультразвуковой допплерографии — максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость. На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают индекс резистентности. В норме пиковая систолическая скорость составляет более 30 см/с²  и индекс резистентности — более 0,8 [15].

При соответствующих показаниях для оценки состояния автономной иннервации полового члена и выявления её нарушений выполняют исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, вызванных потенциалов, электромиографию полового члена, позволяющие в подавляющем большинстве случаев определить причину ЭД и приступить к лечению.

• Рекомендовано выполнять инвазивные методы диагностики:
  • ангиографию;
  • кавернозометрию;
  • кавернозографию (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза) [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначается в тех случаях, когда больной — потенциальный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по поводу ЭД.

3. Лечение

• Рекомендовано перед началом лечения указать больному на необходимость максимального исключения факторов риска, нормализацию образа жизни и режима сексуальной активности. Следует решить вопрос о возможности отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препаратов, способных отрицательно влиять на эрекцию [10].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии: терапия ЭД должна быть этиотропной и патогенетической. В первую очередь, это касается сахарного диабета, артериальной гипертензии, метаболического синдрома.

• В случае выявления излечимой причины ЭД первоначально рекомендовано провести её лечение [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1В)

Комментарии: на полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия). В случаях, когда комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

3.1 Консервативное лечение

• При лечении ЭД рекомендовано руководствоваться принципом поэтапного проведения лечебных мероприятий [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: следует применять поэтапное лечение:

    •    на первом этапе при наличии соответствующих показаний используют препараты, повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапию. Изменение образа жизни и модификация факторов риска должны предшествовать любому варианту медикаментозного лечения ЭД или дополнять его;

    •    второй этап лечения подразумевает внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств. В дальнейшем при необходимости применяют хирургическое лечение.

Необходимо помнить, что при наличии андрогендефицитного состояния применение других ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД, будет малоэффективным.

При наличии у мужчины с эректильной дисфункцией низкой концентрации тестостерона при нормальной концентрации других гормонов, нормальных размерах предстательной железы, нормальной концентрации ПСА, отсутствии других противопоказаний для терапии тестостероном (карцинома грудной железы, тяжёлая полицитемия, наличие симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей) и отсутствии дислипидемии назначают препараты тестостерона**. Лекарственное средство, дозу, режим введения и продолжительность курса подбирают индивидуально.

Для андрогензаместительной терапии применяют лекарственные инъекционные и трансдермальные формы тестостерона. Тестостерона ундеканоат, вводится внутримышечно в дозе 1000 мг. Он поддерживает уровень тестостерона в физиологических пределах в течение 12 недель и не вызывает пиковых концентраций.

Накожно применяют тестостероновый гель, который отличается удобными фармакокинетическими свойствами. Через 1–2 ч после аппликации уровень тестостерона в сыворотке крови достигает физиологических значений и сохраняется в течение суток. Важное обстоятельство — сохранение циркадного суточного ритма концентрации гормона.

Основное противопоказание к назначению препаратов тестостерона — рак предстательной железы или подозрение на него, поэтому перед назначением препаратов тестостерона пальцевое ректальное исследование предстательной железы и определение ПСА в сыворотке крови обязательны [17]. Результат андрогензаместительной терапии обязательно оценивают через 2–3 мес, после чего решают вопрос о целесообразности её продолжения. Гормональная терапия не всегда эффективна в лечении ЭД на фоне гипогонадизма. При хирургической реваскуляризации пациентов с тазовой или перениальной травмой в долгосрочном периоде успех наблюдается в 60–70% случаев. Кавернозная веноокклюзивная дисфункция является противопоказанием к реваскуляризации и должна быть исключена динамической кавернозографией или кавернозометрией. Васкулярная хирургия при веноокклюзивной дисфункции не рекомендована из-за плохих отдалённых результатов.

• В качестве препаратов первой линии терапии ЭД рекомендовано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии: в настоящее время в России доступны четыре препарата этой группы, выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках:

•    силденафил;

•    тадалафил;

•    варденафил;

•    уденафил.

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость [18, 19, 20]. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 увеличивает кровоток, что приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож с плацебо.

Эффект силденафила может наблюдаться в течение 12 ч. После 24 недель его применения улучшения наблюдались у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% улучшений у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с сахарным диабетом при использовании силденафила отмечалось 66,6% улучшения эрекции и 63% успешных соитий в сравнении с 28,6 и 33% у мужчин, принимавших плацебо, соответственно.

Варденафил помимо обычных таблетированных форм дозировкой 5, 10 и 20 мг выпускается также в варианте орально диспергированной таблетки, которая растворяется в ротовой полости без воды.

Принципиальное отличие тадалафила — его длительное действие: 36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 недель применения тадалафила улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, принимавших 10 и 20 мг соответственно, в сравнении с 35% мужчин, принимавших плацебо.

В исследованиях in vitro варденафил демонстрирует в 10 раз более мощный результат, чем силденафил, что не обязательно ведёт к более мощному клиническому ответу. После 12 недель применения варденафила улучшение эрекций отметили в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. При приёме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациентов подтвердили положительное изменение эректильной функции, против 13% пациентов, получавших плацебо. Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем приём данного препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали также выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназначенной для ежедневного применения. Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекращения применения препарата.

Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не сказывается отрицательно на продолжительность нагрузки или времени до наступления ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией. Ингибиторы ФДЭ- 5 могут даже улучшать результаты данных тестов.

При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами наблюдается незначительное усиление снижения давления.

Применение альфа1-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии. С целью профилактики значимого снижения артериального давления ингибиторы ФДЭ-5 целесообразно назначать с тамсулозином.

Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований трёх препаратов анализ их характеристик целесообразно проводить на основании данных регистрации препаратов в Европе и США, которые формируют по единым стандартам (табл. 3–5).

Таблица 3 – Основные параметры фармакокинетики ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации в США)

Параметр	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Уденафил
Время достижения максимальной концентрации (Тmax), ч	1	2	1	1
Период полувыведения (Т1/2), ч	4	17,5	4–5	12

Таблица 4 – Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе)

Показатель	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Уденафил
Начало действия, мин.	25	30	25	30
Продолжительность действия, ч	5	36	5	24
Частота успешного применения, %	66 (50–100 мг)	75 (20 мг)	65 (20 мг)	70
Диапазон доз, мг	25–100	20	5–20	50–100

Таблица 5 – Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics)

Нежелательные явления, %	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Уденафил
Головная боль	>10	>10	>10	1–10
Приливы	>10	>1	>10	>10
Диспепсия	>1	>10	>1	1–10
Головокружение	>1	>1	>1	0,1–1,0%
Заложенность носа	>1	>1	>1	1–10%
Миалгия	<0,01	>1	<0,01	—
Нарушения зрения	>1	<0,01	>0,1	0,1–1,0%

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приёма короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приёма тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесённого инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес. сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после инсульта [11].

Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

• Врач должен донести до пациента достоверную и объективную информацию об особенностях каждого из препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 и предоставить ему самому возможность выбора [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Неадекватное/неправильное назначение и недостаточное информирование пациента являются основными причинами неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• При невозможности назначения или нежелании пациента применять ФДЭ-5, в качестве физического средства терапии первой линии терапии рекомендовано назначение терапии локальным отрицательным давлением [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сущность метода заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция нефизиологична. Показания к применению вакуумных устройств — невозможность лекарственной терапии или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94% [21]. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств, в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, с затруднённой эякуляцией и снижением чувствительности головки полового члена.

• Применение вакуумных эректильных устройств рекомендовано пациентам, имеющим стабильные сексуальные отношения [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• В качестве препаратов второй линии терапии ЭД рекомендовано назначение интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств [10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1В)

Комментарии: при отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств. Результативность данной терапии составляет около 85% [22]. Для интракавернозного введения используют несколько препаратов в качестве монотерапии или в комбинации (простагландин Е1, фентоламин, папаверин**). Первоначальная (тестирующая) доза для простагландина Е1 составляет 10 мкг (вводится в одно из кавернозных тел после растворения в 1 мл физиологического раствора). При необходимости доза может быть увеличена до 20 мкг. Эрекция наступает через 5–15 мин после введения препарата, её продолжительность зависит от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимого количества препарата и соответствующего обучения пациента переводят на выполнение аутоинъекций, частота не более 3 раз в неделю [16]. В генеральной группе пациентов с ЭД эффективность простагландина 70%, а в субгруппах до 94%. Осложнения: боль в половом члене у 50% пациентов после 11% инъекций, сверхпролонгированная эрекция 5%, приапизм 1% и фиброз 2%. Боль облегчается при использовании раствора бикарбоната и анестезии.

Данная терапия противопоказана пациентам:

•    при повышенной чувствительностью к используемому препарату;

•    с риском развития приапизма;

•    с грубыми анатомическими дефектами полового члена.

К побочным эффектам относят:

•    пролонгированную эрекцию;

•    приапизм;

•    боль в половом члене;

•    развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 4 ч ему необходимо обратиться к врачу. Эрекцию необходимо купировать путём пункции кавернозных тел и аспирации крови, а при необходимости — введением минимальных доз адреномиметических препаратов.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке полового члена, но, как правило, не делают этого.

• В качестве альтернативы интракавернозным инъекциям рекомендовано внутриуретральное введение алпростадила**. Однако данный метод не нашёл широкого клинического применения [10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2В)

3.2 Хирургическое лечение

• Больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих тазовые органы, рекомендованы оперативные вмешательства на сосудах [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при этом наилучших результатов можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными дефектами вследствие перенесённой травмы, тогда как у мужчин с генерализованным атеросклерозом эффект после этих операций непродолжителен. Хирургические пособия на венах при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел заключаются в их перевязке и иногда используются у молодых пациентов. Однако эффективность этих операций невысокая и сведения о них противоречивы [6].

• При безуспешности всех остальных методов лечения ЭД, в случае если пациент настаивает на кардинальном решении своей проблемы в качестве крайней меры рекомендовано фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами, имитирующими эрекцию, основной недостаток которых — их высокая стоимость [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: уровень удовлетворённости среди пациентов, подвергшихся фаллопротезированию, составляет 70–87% [10].

4. Реабилитация

• Рекомендовано информировать всех пациентов с факторами риска ЭД о необходимости изменить образ жизни для повышения шансов на восстановление эректильной функции [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендована беседа с половым партнёром пациента как для уточнения характера и степени выраженности нарушения, так и для успеха планируемой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после выполнения радикальной простатэктомии [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии следует регулярно (при каждом посещении) интересоваться у пациента с ЭД, как он переносит прием назначенных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов, воздействующих на организм мужчины.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: устранение неблагоприятных воздействий, связанных с особенностями образа жизни, приводит к уменьшению риска возникновения ЭД. В частности, увеличение физической активности снижает её вероятность у мужчин среднего возраста на 70% в течение 8 лет регулярных тренировок [2, 3]. При исследовании двух групп в течение 2 лет польза физических упражнений была подтверждена.

• Изменение образа жизни и модификация факторов риска рекомендованы в качестве мер профилактик ЭД [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии: меры профилактики ЭД — нормализация образа жизни, достаточная физическая активность, исключение табакокурения, ограничение потребления алкоголя, контроль и коррекция массы тела, содержания глюкозы и липидов в крови [25], а также регулярная половая жизнь.

• Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента у участкового уролога - андролога [10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап диагностики
1	Выполнено исследование уровня общего тестостерона в крови	4	D
2	Выполнено исследование липидного профиля	4	D
3	Выполнено исследование уровня уровень глюкозы	4	D
4	Выполнено анкетирование с применением опросника Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF)	3	C
5	Выполнены специфические диагностические тесты (мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций и тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов и ультразвуковая допплерография артерий полового члена) при наличии показаний	4	D
Этап лечения
1	Выполнено назначение рекомендации по изменению образа жизни перед началом лечения	1A	А
2	Выполнено назначение ингибиторов ФДЭ-5 в качестве первой линии терапии ЭД при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	1A	А
3	Выполнено назначение интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств в качестве второй линии терапии ЭД при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	1B	В
4	Выполнение эндофалопротезирование при неэффективности других методом лечения ЭД при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	4	D

Список литературы

1. Montorsi F. Padma-Nathan H. Buvat J. et al. Earliest time to onset of action leading to successful intercourse with vardena?l determined in an at-home setting: A randomized double-blind placebo-controlled trial // J. Sex. Med. — 2004. — Vol. 1. — P. 168–178.
2. Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). — Ростов-на- Дону, 2005. — 336 с.
3. Padma-Nathan H., McMurray J. G., Pullmann W.E. et al. On-demand IC351 enhances erectile function in patients with erectile dysfunction // Int. J. Import. Res. — 2001. — Vol. 13. — P. 2–9.
4. Carey M.P. Johnson B.T. E?ectiveness of yohimbine in the treatment of erectile disorder: four metaanalytic integrations // Arch.Sex. Behav. — 1996. — Vol. 25. — P. 341–360.
5. Пушкарь Д.Ю., Сегал А. С., Багаев А.Г., Носовицкий П.Б. Иохимбин в терапии эректильной дисфункции // Урология. — 2002. — № 6. — С. 34–37.
6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Урология: учебник / под ред. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 543–558.
7. Porst H., Padma-Nathan H. The e?cacy and tolerability of vardena?l, a neworal selective phosphodiesterase type 5 inhibitor in patients with erectiledysfunction: The ?rst at-home clinical trial // Int. J. Import. Res. — 2001. — Vol. 13. — P. 192–199.
8. Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. — М.: Вече, 2004. — 120 с.
9. Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. — М., 1998. — 159 с.
10. uroweb.org
11. Benet A.E. Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Impotence // Urol. Clin.N. Amer. — 1995. — Vol. 22. — P. 699–709.
12. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.
13. Martinez R., Puigvert A., Pomerol J.M., Rodriguez-Villalba R. Clinical experience with apomorphine hydrochloride: the ?rst 107 patients // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 2352–2355.
14.  Feldman H.A., Johannes C.D., Derby C.A. et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: Prospective results of the Massachusetts Male Aging Study // Prev. Med. — 2000. — Vol. 30. — P. 328–338.
15. Lue T.F. Impotence: a patients goal-directed approach to treatment // World J. Urol. — 1990. — Vol. 8. — P. 67–74.
16. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2012. — С. 15–65.
17. Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with raisk factors in 300 consecutive patients withacute chest pain and angiographically documented coronary artery disease // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44. — P. 35–38.
18. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D. G. et al. Impotence and itsmedical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male AgingStudy // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 54–61.
19. Nieschlag E., Swerdlo? R., Behre H.M.  et al. Investigation, treatment andmonitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM and EAU recommendations // Int.J. Androl. — 2005. — Vol. 28. — P. 125–127.
20. NIH Consensus Development Panel of Impotence. Impotence // J.A. M. A. — 1993. — Vol. 270. — P. 83–90.
21. Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Ioannides E. et al. Nocturnal peniletumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: reproducibility, evaluation criteria and the e?ect of sexual intercourse // J. Urol. — 1998. — Vol. 159. — P. 1921–1926.
22. Rosen R., Cappelleri J., Smith V. et al. Development and evaluation of anabridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction // Int. J. Import. Res. — 1999. — Vol. 11. — P. 319–326.
23. Аляев.Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. – М.: Литтерра 2006. — С. 52–96.
24. Лоран О.Б., Сегал А.С., Щеплев П.А. Простагландин Е1 в диагностике и терапии нарушений эрекции // Урол. и нефрол. — 1995. — № 4. — С. 35–38.
25. DeBusk R., Drory Y., Goldstein I. et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendation of the Princeton consensuspanel // Amer.J. Cardiol. — 2000. — Vol. 86. — P. 175–181.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Ахвледиани Ника Джумберович — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии, заведующий отделом андрологии и генитальной хирургии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
2. Харчилава Реваз Ревазович — кандидат медицинских наук, заместитель директора учебного центра врачебной практики «Praxi Medica» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
3. Чалый Михаил Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач – уролог-андролог
2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория	Доказательства
1A	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B	По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A	По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B	По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3	Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования
4	Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень	Основания
A	Уровень доказательства 1
B	Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C	Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D	Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «урология» (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»).
2. Стандарт медицинской помощи при эректильной дисфункции (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 778н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции»).
3. Критерии оценки качества медицинской помощи по профилю «урология» (Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).
4. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое эректильная дисфункция?

Эректильная дисфункция (ЭД) – продолжающаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

Каковы причины мужского бесплодия?

Выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития ЭД:

•          возраст;

•          депрессия;

•          гиподинамия;

•          ожирение;

•          табакокурение;

•          употребление наркотических средств;

•          алкоголизм;

•          авитаминоз;

•          гиперлипидемию и метаболический синдром;

•          неблагоприятные внешние факторы — радиацию, электромагнитное излучение.

Устранение неблагоприятных воздействий, связанных с особенностями образа жизни, приводит к уменьшению риска возникновения ЭД. В частности, увеличение физической активности снижает её вероятность у мужчин среднего возраста на 70% в течение 8 лет регулярных тренировок

Причины развития ЭД делятся на психогенные (нарушения психологический сферы, приводящие к расстройствам эректильной функции) и органические (ряд заболеваний/патологических состояний организма, которые вызывают ЭД на структурном, органическом уровне). Кроме того, нарушения эрекции могут быть вызваны приемом ряда лекарственных препаратов (гипотензивные препараты (особенно тиазидные диуретики и неселективные ?-адреноблокаторы), антидепрессанты, антиандрогены, психотропные и наркотические средства).

Как часто встречается эректильная дисфункция?

Эректильная дисфункция — весьма распространённое заболевание, так как встречается у 52% мужчин в возрасте 40–70 лет: При обследовании мужчин от 30 до 80 лет встречаемость ЭД составила 19,2%. Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди некурящих мужчин

Как проводится диагностика эректильной дисфункции?

Основанием для постановки диагноза эректильной дисфункции являются жалобы пациента на неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта, длящееся в течение не менее 3 месяцев.

Для объективизации жалоб, уточнения степени тяжести заболевания применяют специальные анкеты-опросники. Наиболее широко применяемая анкета - IPSS - International Prostate Symptom Score (Международный индекс эректильной функции).

Для уточнения природы ЭД используют ряд диагностических критериев, оцениваемых в ходе опроса пациента (табл. 1)

Таблица 1 – Различия органической и психогенной эректильной дисфункции

Органическая ЭД	Психогенная ЭД
Возникает постепенно	Возникает внезапно
Нарушение или отсутствие утренних эрекций	Нормальные утренние эрекции
Нормальный сексуальный анамнез	Проблемы в сексуальном анамнезе
Нормальное либидо	Проблемы в отношениях с партнёром
Постоянство ЭД	ЭД при определённых обстоятельствах

Для выявления сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и половой систем, первым проявлением которых может стать ЭД, проводится физикальное обследование.

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с учётом жалоб, данных анамнеза и физического обследования в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента. Основные лабораторные исследования,    выполняемые в ходе обследования пациента с ЭД, включают: анализ уровня глюкозы в крови; анализ липидного профиля; анализ уровня общего тестостерона в утренней порции крови.

Ряд специальных инструментальных исследований проводится при наличии показаний.

Какие существуют методики лечения эректильной дисфункции?

Изменение образа жизни

Перед началом лечения необходимо максимального исключить факторы риска развития ЭД (депрессия; гиподинамия; ожирение; табакокурение; употребление наркотических средств; злоупотребление алкоголем), нормализовать образ жизни, режим сексуальной активности, сна и отдыха. Следует решить вопрос о возможности отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препаратов, способных отрицательно влиять на эрекцию.

Консервативная терапия

Первой линией терапии ЭД является назначение ингибиторов фосфодиэкстрезы 5-го типа (ФДЭ-5): силденафил; тадалафил; варденафил; уденафил. Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально.

При невозможности назначения или нежелании пациента применять ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, в качестве физического средства терапии первой линии терапии рекомендовано назначение терапии локальным отрицательным давлением (применение вакуумных эректильных утройств).

В качестве препаратов второй линии терапии ЭД рекомендовано назначение интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств (простагландин Е1, фентоламин, папаверин).

Оперативное лечение

Больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих кровью тазовые органы, рекомендованы оперативные вмешательства на сосудах полового члена.

Как крайнюю меру (при безуспешности всех остальных методов лечения ЭД), если пациент настаивает на кардинальном решении своей проблемы, выполняется фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами, имитирующими эрекцию, основной недостаток которых — их высокая стоимость. Уровень удовлетворённости среди пациентов, подвергшихся фаллопротезированию, составляет 70–87%.

Приложение Г.

Шкала степени выраженности эректильной дисфункции МИЭФ-5

1. Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?		Очень низкая	Низкая	Средняя	Высокая	Очень высокая
		1	2	3	4	5
2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?	Сексуальной активности не было	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	0	1	2	3	4	5
3. При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?	Не пытался совершить половой акт	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	0	1	2	3	4	5
4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?	Не пытался совершить половой акт	Чрезвычайно трудно	Очень трудно	Трудно	Немного трудновато	Нетрудно
	0	1	2	3	4	5
5. При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены?	Не пытался совершить половой акт	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	0	1	2	3	4	5