Эпидермолиз врожденный буллезный у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

Врожденный буллезный эпидермолиз, иммунофлюоресцентное антигенное картирование, неадгезивные перевязочные средства

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ВБЭ – врожденный буллезный эпидермолиз

ПБЭ – простой буллезный эпидермолиз

ДБЭ – дистрофический буллёзный эпидермолиз

ПогрБЭ – пограничный буллезный эпидермолиз

ДДБЭ – доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз

РДБЭ – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз

нРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции

Термины и определения

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи.

Lamina densa – ультраструктурный компонент базальной мембраны, продуцируемый базальными кератиноцитами, преимущественно состоящий из коллагена IV типа коллагена VII типов.

Lamina lucida – ультраструктурный компонент базальной мембраны, располагающийся между lamina densa и надлежащими базальными кератиноцитами.

Десмоплакин – белок полудесмосом, обеспечивающий связь между десмосомальной бляшкой и кератиновыми филаментами.                                                                                                 

Интегрин ?6?4 - структурный белок, участвующий в образовании полудесмосом

Кератин 5 и 14 – белок и игруппы креатинов II типа, формирующий промежуточные филаменты.

Киндлин – структурный белок, экспрессирующийся в зоне фокальной адгезии, в цитоплазме и ядре кератиноцитов и участвующий в процессах миграции, пролиферации и адгезии кератиноцитов.

Коллаген VII типа – структурный белок кожи, являющийся основным компонентом якорных фибрилл и принимающий участие в адгезии кератиноцитов к базальной мембране.

Коллаген XVII типа (BP180, BPAG2 или антиген буллезного пемфигоида 2) – структурный белок с молекулярной массой 180 кДа, который относится к подсемейству нефибриллярных трансмембранных коллагенов, является компонентом полудесмосом и участвует в адгезии кератиноцитов к подлежащей базальной мембране в многослойном, псевдомногослойном и переходном эпителии.

Ламинин 332 – структурный белок,  соединяющий между собой базальные кератиноциты эпидермиса и дерму посредством специфического взаимодействия с интегрином ?6?4 в области полудесмосом и коллагеном VII типа со стороны дермы.

Плакофилин-1 – белок, участвующий в обеспечении стабильности десмосомальной пластинки.

Плектин – структурный белок полудесмосом, связывающий промежуточные филаменты.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи

1.2 Этиология и патогенез

Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено мутациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечивают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 15 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных приводить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза [1, 2] (Таблица 1).

С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, синтез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его быстрому разрушению.

Белками, с которыми связано развитие заболевания, являются кератины 5 и 14, десмоплакин, плакофилин-1, плектин, интегрин ?6?4, ламинин 332, коллагены VII и XVII типов, киндлин. Эти белки имеют различную локализацию в коже: в кератиноцитах локализуются кератины 5 и 14, внутри светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны – интегрин ?6?4, ламинин 332, коллаген  XVII типа, под темной пластинкой (lamina densa) базальной мембраны – коллаген VII типа, на разных уровнях эпидермиса – киндлин.

1.3 Эпидемиология

Известны данные о распространенности врожденного буллезного эпидермолиза на территории 70 из 85 субъектов Российской Федерации: от 0 до 19,73 случаев на миллион населения, в среднем – 3,64 случая на миллион населения [3]. Оценивается, что популяционная частота врожденного буллезного эпидермолиза в России составляет 1:50000–1:300000, а прогнозируемое ежегодное количество больных ВБЭ – 14–34 случаев на 1,7 млн. новорожденных [4].

В большинстве стран мира отмечается преобладание в структуре заболевания простого врожденного буллезного эпидермолиза, в ряде стран – дистрофического буллезного эпидермолиза; реже диагностируется пограничный тип заболевания [3]. Гендерные различия для врожденного буллезного эпидермолиза нехарактерны. Среди зарегистрированных больных преобладают несовершеннолетние, что обусловлено смертностью больных ВБЭ с тяжелым течением до достижения совершеннолетия и отсутствием обращаемости за медицинской помощью совершеннолетних больных с легким течением заболевания

1.4 Кодирование по МКБ 10

Буллезный эпидермолиз (Q81)

Q81.0 – Эпидермолиз буллезный простой

Q81.1 – Эпидермолиз буллезный летальный

Q81.2 – Эпидермолиз буллезный дистрофический

Q81.8 – Другой буллезный эпидермолиз

Q81.9 – Буллезный эпидермолиз неуточненный

1.5 Классификация

Согласно рекомендациям Третьего международного согласительного совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза    (2008 г.) и их пересмотру в 2014 году, различают 4 основных типа и 6 субтипов врождённого буллезного эпидермолиза, объединенных одним общим признаком – механической слабостью или хрупкостью эпителиальных структур кожи [5, 6] (См. приложение Г, табл. 1). Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. В классификации врожденного буллезного эпидермолиза также учитываются уровни кожного покрова, в которых образуются пузыри.

К основным типам ВБЭ относят простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ), дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) и синдром Киндлер.

Примечание: ВБЭ – врождённый буллёзный эпидермолиз, ПБЭ – простой буллезный эпидермолиз, ПогрБЭ – пограничный буллезный эпидермолиз, ДБЭ – дистрофический буллёзный эпидермолиз, ДДБЭ – доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз, РДБЭ – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз.

1.6 Клиническая картина

Основным клиническим признаком любой формы (подтипа) ВБЭ является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых подтипах заболевания, единичные – преимущественно при простых подтипах. Образование милиумов на коже присуще любому подтипу ВБЭ, пигментные невусы характерны для рецессивных дистрофических подтипов. При всех пограничных и дистрофических подтипах наблюдается длительное заживление эрозий.

ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера)

Для данного подтипа характерно образование множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах.

ПБЭ локализованный (Вебера-Коккейна)

Первые пузыри локализуются, как правило, на стопах, что связано с началом ходьбы. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.

Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара)

Множественные генерализованные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3–6 месячного возраста больного. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникнуть базальноклеточный рак кожи.

Пограничный генерализованный тяжелый ВБЭ (летальный Герлитца)

Заболевание характеризуется появлением и распространением вялых, множественных, быстро вскрывающихся пузырей на коже и слизистых оболочках, образованием грануляций вокруг ногтей и рта. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, охриплость голоса, деформации ногтей или анонихия. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали.

Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта  приводит к микростомии и анкилоглоссии. Также нередко наблюдаются эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых лиц – плоскоклеточный рак кожи.

К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалий мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.

ПогрБЭ генерализованный среднетяжелый (не Герлитца)

Начальные симптомы заболевания аналогичны таковым при тяжелом генерализованном ПогрБЭ. Пузырные высыпания располагаются преимущественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Также, как и при тяжелой форме заболевания нередко выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, кардиомиопатия, аритмии, низкие рост и вес, высокий голос, пищеводный рефлюкс, почечная недостаточность, миалгии, артралгии, остеопороз. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.

ПогрБЭ с поздней манифестацией

Помимо типичных пузырей и эрозий ногти дистрофичны или отсутствуют, наблюдается гипергидроз, несовершенный амелогенез (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.

Доминантный дистрофический ВБЭ

Пузыри как правило, располагаются в местах давления и трения, но могут появляться и спонтанно на любых участках кожи, чаще – в акральных зонах. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтого цвета, утолщенными. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек.

К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.

Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный БЭ (Аллопо-Сименса)

Характерно появление множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резкоположительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3-4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самообслуживание, передвижение. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, сглаживанием сосочков языка, своеобразным дефектом речи; заживление эрозий в глотке и пищеводе – развитием дисфагии, стриктур и стеноза пищевода, пищеводного рефлюкса; заживление эрозий в прямой кишке – сужением анального отверстия с затруднением дефекации. У больных наблюдаются кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформациям кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдается у всех больных.

Рецессивный дистрофический БЭ инверсный

Характерно заживление эрозий в полости рта с рубцеванием, что обусловливает микростомию и анкилоглоссию, стриктуры пищевода, диарею или запоры, нарушение мочеиспускания, помутнение роговицы, сращение век. Снижается слух, что связано с сужением слухового прохода. Отмечаются позднее половое развитие, отсутствие роста волос на теле после пубертатного возраста, развитие стриктур влагалища. Поражение кистей и стоп минимально, хотя часть ногтей утрачивается в детском возрасте.

Дистрофический БЭ пруригинозный

Заболевание характеризуется умеренно выраженным образованием пузырей, преимущественно в акральных зонах, после заживления эрозий остается рубцовая атрофия кожи. У взрослых лиц на голенях образуются лихеноидные папулы и бляшки, наблюдается ониходистрофия. Исключительно сильный зуд провоцирует появление пузырей, экскориаций, милиумов.

Синдром Киндлер

Типичные клинические проявления синдрома Киндлер развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессирующую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубо-челюстной системы (нарушение прорезывания зубов, кариес, периодонтит, структурная слабость десен и /или их опухание, постепенная потеря зубов вплоть до полной адентии). Нередко наблюдаются дистрофия ногтевых пластинок (истончение, изогнутость, дорсальный птеригиум), эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, плоскоклеточный рак кожи, нарушение потоотделения (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии. Другие подтипы ВБЭ встречаются крайне редко.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты, страдающие любым подтипом ВБЭ, предъявляют жалобы на образование пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, которые могут сопровождаться болезненностью и зудом.

ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера)

Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни. Наиболее выраженные клинические проявления заболевания регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение – в зимнее время года. В раннем детском возрасте у больных появляются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созревания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса.

ПБЭ локализованный (Вебера-Коккейна)

Первое появление пузырей наблюдается, как правило, на стопах и ассоциировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше;

прогрессирование заболевания наблюдается до 4–5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полового созревания появляется или усиливается гипергидроз и утолщение ногтей на стопах.

Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара)

Прогрессирование заболевания наблюдается в возрастной период  до 1 года, затем характерна стабилизация процесса и постепенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. С 2-х летнего возраста больного становится отчетливой сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой, у некоторых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни.

Пограничный генерализованный тяжелый ВБЭ (летальный Герлитца)

Заболевание характеризуется появлением пузырей и/или эрозий с рождения или с первых дней жизни. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией.

ПогрБЭ с поздней манифестацией

Пузыри и эрозии появляются на кистях и стопах, реже – на локтях, коленях и слизистой полости рта, не с рождения, а в детском или молодом возрасте.

Доминантный дистрофический ВБЭ

Лишь у небольшого числа пациентов пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения, у большинства – с первого месяца жизни; со второго года спонтанного возникновения пузырей не происходит, а к 4–5летнему возрасту жизни больного пузыри появляются только после заметной травмы. Появление высыпаний на слизистой оболочке полости рта становится редким или полностью прекращается к 9–10 году жизни. Состояние кожи стабилизируется в период полового созревания и остается неизменным в последующие годы. В единичных случаях появление пузырей прекращается к 12–13 годам. Беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице у некоторых пациентов заметны после 10–16 лет. С возрастом поражение ногтей прогрессирует.

Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный БЭ (Аллопо-Сименса)

Заболевание начинается с рождения (многие пациенты рождаются с отсутствием эпидермиса на руках и/или ногах), реже – с первых дней жизни. Поражение слизистых оболочек также наблюдается с первых дней жизни. В период полового созревания отмечается стабилизация кожных проявлений. При наличии эрозий на слизистой оболочке глаз с возрастом частота эпизодов эрозирования уменьшается, заживление эрозий происходит с облачковидным помутнением роговицы и сращением век. Дети отстают в психомоторном, физическом и половом развитии. В подростковом возрасте умственное развитие выравнивается, но сохраняется крайняя истощенность, низкие рост и вес больных, сниженная подвижность, после пубертатного возраста рост волос на теле отсутствует. В третьем – четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Рецессивный дистрофический БЭ инверсный

Пузыри на коже и слизистой оболочке появляются с первой недели жизни, с 2–6 летнего возраста высыпания локализуются преимущественно в складках, на проксимальных отделах конечностей, шее и туловище. У взрослых лиц поражение кожи менее обширно, наблюдается преимущественно в складках и завершается рубцеванием, ограничивающим движения. С возрастом развивается диффузная алопеция вплоть до полного облысения. Поражение слизистых оболочек с возрастом прогрессирует: наблюдается постоянная дисфагия. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Дистрофический БЭ пруригинозный

Заболевание выявляется с рождения или с раннего детского возраста.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.2 Физикальное обследование

См. раздел клиническая картина.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение гистологического исследования биоптата кожи, полученного из очага поражения со свежим пузырем, в котором выявляется субэпидермальная полость. Гистологическое исследование не позволяет диагностировать тип заболевания. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) [6].

• Рекомендуется исследование биоптатов кожи больных ВБЭ с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ) для определения в зоне дермо-эпидермального соединения экспрессии структурных белков кожи, снижения или отсутствия их экспрессии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) [6].

  Комментарии: для проведения исследований методом нРИФ требуется получение биоптата кожи со свежим, существующим не более 24 часов пузырем. Биопсию проводят на границе видимо здоровой кожи и свежего пузыря или в зоне трения (через 30 минут после его прекращения). Для оценки результатов исследований биоптатов кожи больных ВБЭ методом нРИФ необходимо получение биоптата кожи здорового человека с целью сравнения экспрессии соответствующих белков в биоптате здорового человека и больного.

• Рекомендуется при необходимости для установления субтипа ВБЭ может быть проведено исследование методом трансмиссионной электронной микроскопии, которое позволяет определить уровень образования пузыря и обнаружить ультраструктурные изменения в коже больных ВБЭ. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++) [6].

  Комментарии: с помощью трансмиссионной электронной микроскопии возможно оценить состояние таких клеточных и внутриклеточных структур как десмосомы, полудесмосомы, кератиновые филаменты, крепящие (якорные) филаменты, крепящие (якорные) фибриллы, которые при различных клинических формах НБЭ могут отсутствовать, содержаться в коже в недостаточном количестве, иметь дефектную структуру.

• Рекомендуется проведение генетического исследования для пренатальной диагностики ВБЭ [6].                                                 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуются консультации других специалистов по показаниям в следующих случаях для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений ВБЭ:

терапевта – при подозрении на поражение внутренних органов с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;

гематолога – при выявлении анемии;

гастроэнтеролога – при подозрении на развитие стриктур пищевода (в случае жалоб на затруднение глотания) и другой патологии желудочно-кишечного тракта;

кардиолога – при поражении сердечно-сосудистой системы;

офтальмолога – в случае развития поражения органа зрения;

оториноларинголога – в случае развития поражений ЛОР-органов;

стоматолога – при поражении зубов;

хирурга – в случае развития хирургических осложнений (псевдосиндактилии, стриктуры пищевода и т.д.);

уролога – в случае развития стриктур мочевыводящих путей;

гинеколога – женщинам при поражении органов репродуктивной системы;

диетолога – при необходимости выбора диеты;

неонатолога – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;

педиатра – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;

онколога – при подозрении на развитие злокачественного новообразования;

генетика – при необходимости пренатальной диагностики ВБЭ;

психотерапевта/психиатра – при наличии признаков депрессии или при расстройстве адаптации.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиопатогенетической терапии БЭ не существует. Терапия больных ВБЭ включает:

уход за пораженной и непораженной кожей, лекарственную терапию поражений кожи и слизистых оболочек, лечение осложнений заболевания (анемии, псевдосиндактилии, кариеса и адентии, стриктур пищевода, остеопороза и др.) специалистами соответствующего профиля (терапевтом, гематологом, гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом) [8–10].

• Рекомендуется уход за пораженной кожей, включающий обработку пузырей, эрозий и язв [8].                                                   Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Комментарии: Пузыри перед вскрытием, эрозии и язвы перед перевязкой обрабатывают раствором антисептика, предпочтительно водным. Вскрытие пузырей иглой для подкожных инъекций, хирургической иглой, ножницами или скальпелем, обработанными антисептиками.

Рекомендуется прокалывать пузырь параллельно его покрышке, не задевая дно, создав 2 отверстия, входное и выходное. Содержимое с помощью марлевой салфетки аккуратно удаляется легкими промакивающими движениями во избежание увеличения площади пузыря. При выраженной болезненности в области пузыря его содержимое можно аспирировать шприцом.

Покрышку пузыря удалять нежелательно в связи с дополнительными болевыми ощущениями, однако покрышка может быть удалена во избежание повторного наполнения пузыря экссудатом. Проколотые пузыри затем повторно обрабатывают раствором антисептика.

• Рекомендуются антисептические средства для обработки вскрытых пузырей, эрозий и язв:

хлоргексидин** 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)  

или

метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения (водный) [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

нитрофурал 0,02% раствор для местного и наружного применения (водный) [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для внутриполостного введения и наружного применения [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 1% раствор [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

октенидина дигидрохлорид раствор для местного и наружного применения [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуются при поражении слизистой оболочки полости рта:

хлоргексидин** 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор – полоскать полость рта после каждого приема пищи [9–13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

холина салицилат + цеталкония хлорид гель 2–3 раза в сутки до еды и перед сном (полоску геля длиной 1 см для взрослых наносят на пораженный участок слизистой оболочки) [9–13]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, гель стоматологический на область десен 2 раза в сутки в течение 7-10 дней[9–13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

алюминия гидроксид + магния гидроксид гель и суспензия, алюминия фосфат гель 20% (несколько капель подержать во рту около 2 минут) [9–13]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

ретинол** мазь – аппликации на слизистую оболочку полости рта 2–3 раза в сутки на марлевой салфетке в течение 10 минут, затем полчаса воздержаться от употребления пищи [9–13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется перевязка после обработки эрозий и язв раствором антисептика:

первичные (контактные) повязки (неадгезивные повязки, коллагеновые пористые покрытия);

вторичные (фиксирующие) повязки.

Рекомендуются для первичной перевязки:

неадгезивные повязки

или

контактная накладка на рану,

или

повязка липидо-коллоидная стерильная,

или

тонкая губчатая повязка для лечения острых и хронических ран,

или

мазевые повязки,

или

стерильная повязка с восковым покрытием [9–12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Комментарии: На поверхность эрозивно-язвенных дефектов кожи сначала наносится первичный (контактный) перевязочный материал. Предпочтение отдается неадгезивным повязкам, которые не имеют клеевой основы, что не приводит к прилипанию повязки к коже больных. Повязку предварительно обрезают в соответствии с очертаниями раневого дефекта до размера, превышающего размер дефекта кожи на 1–2 см. Гидрогелевые повязки меняют ежедневно либо по мере высыхания, остальные виды неадгезивных повязок – каждые  3-4 дня,  при наличии избыточного отделяемого с поверхности эрозий и язв – ежедневно.

• Рекомендуется в случаях обильной экссудации на поверхности эрозий и язв:

повязки, абсорбирующие экссудат, которые накладывают, захватывая, по крайней мере, 2 см окружающей кожи [8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется для улучшения барьерных свойств кожи: мази, содержащие витамин А; косметические увлажняющие кремов, которые наносят на сухие участки кожи 2 раза в день [9–12].                                                                                                     Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 
• Рекомендуются в случаях длительного существования эрозий и язв (не менее 1 месяца):

первичные повязки: гидрогелевая повязка без самоклеющейся основы, гидроактивная мазевая повязка, повязка из волокон кальция-альгината, самофиксирующаяся гидроколлоидная повязка, гидроколлоидная повязка;

коллагеновые пористые покрытия (коллагеновые губки): раневое коллагеновое покрытие, нетканое раневое покрытие, коллагеновая губка с диоксометилтетрагидропиримидином [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуются при выявлении в области эрозий и язв признаков вторичной инфекции (гнойное отделяемое, гнойные корочки)  первичные повязки:

серебросодержащие: антимикробная гидроальгинатная повязка, липидо-коллоидное контактное покрытие с сульфадиазином серебра, липидоколлоидная повязка на полимерной сетчатой основе с ионами серебра, серебросодержащая повязка с антибактериальными свойствами, стерильное формоустойчивое гидрогелевое антибактериальное покрытие, повязка антимикробная мягкая силиконовая, средства перевязочные защитно-покровные на основе технологии с серебром; 

или

содержащие хлоргексидин: повязка атравматическая антимикробная стерильная с хлоргексидином, парафинизированная марлевая повязка с 0,5% раствором хлоргексидина ацетата;

или

содержащие антибактериальное средство: мазевая  атравматическая с восковым покрытием, стерильная с мазью с мазью на основе гидроксиметилхиноксалиндиоксида 5%, мазевая  атравматическая с восковым покрытием, стерильная с мазью с мазью на основе диоксометилтетрагидропиримидин и хлорамфеникола, покрытие раневое на основе коллаген-хитозанового комплекса с включением антибактериального средства фурагина калия и анестетика анилокаина, покрытие раневое на основе коллаген-хитозанового комплекс с включением антисептика растительного происхождения шиконина, покрытие на раны и ожоги [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Повязки, содержащие ионы серебра и/или антибактериальные препараты, следует использовать не более, чем на 3 дня.

• Рекомендуются для фиксации первичных повязок  вторичные повязки:

самофиксирующиеся, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластичные трубчатые бинты [9–12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Рекомендуется в случае прилипания повязок – очиститель для кожи в форме спрея [8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Комментарии: распыляют вокруг места фиксации повязки и другого перевязочного материала, через несколько секунд осторожно удаляют повязку с кожи.

• Рекомендуются для стимуляции эпителизации эрозий и язв регенеранты и репаранты, витамины [9–12].                                   Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) .

декспантенол + хлоргексидин, крем –1 раз в сутки наружно в течение 3 недель [16].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

декспантенол, крем – 1 раз в сутки наружно в течение 28 дней [17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

диоксометилтетрагидропиримидин + ретинол, мазь – 1 раз в сутки наружно в течение 30 дней [18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

гемодериват телячьей крови, гель 2% – 1 раз в сутки наружно в течение 3 недель [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

ретинола ацетат в капсулах или в масляном растворе в суточной дозе 5000 МЕ на кг массы тела (равными частями утром и вечером после еды) перорально в течение 1,5–2 месяцев [20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

• Рекомендуются при ограниченных инфицированных поражениях кожи  топические антибактериальные и комбинированные средства:

фузидат натрия + метилурацил, мазь – на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 10–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

бацитрацин + неомицин, мазь – на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 10–17 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

мупироцин, мазь 2% – на инфицированные очаги поражения кожи 3 раза в сутки в течение 7 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется назначение  системной антибактериальной терапии при распространенных инфицированных поражениях кожи:

амоксициллин + клавулановая кислота** 125+31,25мг/5 мл в сутки или 250+62,5мг/5 мл в сутки (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) перорально в течение 2 недель [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

клиндамицин** 150 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 2 недель или 300 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

ципрофлоксацин** 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2 недель или 200 мг внутривенно капельно в течение 30 минут 2 раза в сутки, на курс 10–14 инъекций [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

моксифлоксацин** 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 400 мг внутривенно в течение 60 минут, на курс 10–14 инфузий [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• При поражениях кожи, сопровождающихся зудом, рекомендуются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов:

фексофенадин 120 мг в сутки перорально в течение 10 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

эбастин 10–20 мг в сутки перорально в течение 7–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

лоратадин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

дезлоратадин 5 мг или 10 мл перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

цетиризин** 5 мг или 10 мл перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней .[9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

левоцетиризин 5 мг или 20 капель перорально 1 раз в сутки течение 7–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

Анксиолитики: гидроксизин** 75–100 мг в сутки перорально или внутримышечно взрослым, 1–2,5 мг на кг массы тела в сутки – детям в течение 7–14 дней [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

или

Антидепрессанты: пароксетин** 20 мг в сутки перорально (в инструкции по медицинскому применению пароксетина врожденный буллезный эпидермолиз и зуд не включены в показания к применению препарата) [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Комментарии: Для определения показаний и противопоказаний к назначению лекарственных препаратов из групп антидепрессантов и анксиолитиков необходима консультация психиатра (психотерапевта).

• При поражениях кожи, сопровождающихся зудом, наружно рекомендуется применять  клобетазол пропионат, 0,05% мазь 1–2 раза в сутки на зудящие очаги поражения до наступления улучшения, но не более 4 недель [9–12].      

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ощущении болезненности в очагах поражения рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [9–12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

парацетамол** 500 мг или 15 мл перорально до 4 раз в сутки [9–12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

ибупрофен** 200 мг перорально 3 раза в сутки (утреннюю дозу принимают до еды, остальные – на протяжении дня после еды) [9–12, 14]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

или

ибупрофен + парацетамол: 1 таблетка перорально 2–3 раза в сутки с интервалом не менее 4 часов [9–12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• В периоде новорожденности рекомендуется наблюдение и проведение симптоматической терапии в условиях отделения интенсивной терапии педиатрического стационара. Основные принципы терапии не отличаются от таковых у взрослых лиц [11].                                                                                                                                                                                        Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Комментарии: Лекарственная терапия проводится с учетом возрастных ограничений к назначению лекарственных препаратов. Профилактические прививки противопоказаны только в период нарушения общего состояния ребенка.

• Во время  беременности рекомендуется провести лечение сопутствующих заболеваний, в том числе очагов хронической инфекции, хирургическое устранение контрактур и псевдосиндактилий [11].

Комментарии: Беременность у больных ВБЭ обычно протекает без осложнений .

Во избежание травмирования принимают меры предосторожности при взятии крови, вагинальном исследовании, пальпации, УЗИ. Основным в период беременности является наружное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)   

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению (осложнения, связанные с отсутствием поступления в организм пищи на протяжении более 3 дней, наличие контрактур и псевдосиндактилий, сужение пищевода и др.) определяются врачом-хирургом [11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется:

Режим: необходимо избегать физических нагрузок, связанных с повышением потоотделением, травмоопасных ситуаций, резких движений. Перевязочные материалы, одежда, закрытая обувь позволяют свести к минимуму травмирование кожи. При хорошем самочувствии и отсутствии высыпаний на коже допустимо плавание.

Диета: тяжелые подтипы ВБЭ, а также нетяжелые, но протекающие с поражением полости рта, требуют особого внимания к питанию. Диета должна быть механически, термически и химически щадящей (протертой и полужидкой, не горячей). Питание особенно важно для больных с большой площадью поражения кожи, так как они теряют питательные вещества и влагу с тканевой жидкостью, необходимой для заживления ран и борьбы с инфицированием. Питание больных должно быть богато белками, углеводами, жирами, а также содержать витамины, минералы, пищевые волокна и большое количество жидкости. При однообразной диете и недостаточном питании потребление витаминов и минералов с пищей ограничено, поэтому рекомендуется дополнительно принимать поливитамино-минеральные комплексы. При большом количестве пузырей и эрозий пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

4. Реабилитация

Больным с врожденным буллезным эпидермолизом противопоказана работа с производственными химическими и физическими раздражителями, при нервно-психическом или физическом напряжении [15].

При наличии и пациентов с ВБЭ признаков депрессии необходимо проводить психореабилитационное лечение совместно с психиатрами и психотерапевтами. Семьям  пациентов также рекомендована поддерживающая психотерапия [16, 17].

В случае наличия у пациентов псевдосиндактилий и контарктур суставов рекомендуется проведение занятий лечебной физкультурой, применение ортезов и компрессионных перчаток для сохранения подвижности суставов пальцев кистей и стоп [18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Пренатальная диагностика – медико-генетическое консультирование семьи проводится с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с ВБЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Генетический анализ крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип ВБЭ, а также обнаружить мутацию соответствующего гена. При наступлении беременности в сроки 10–12 недель проводят биопсию ворсин хориона, в которых ведется поиск уже известной мутации. Быстрое получение результатов (в течение 3–4 дней после взятия материала) позволяет принять решение о прерывании беременности своевременно;

У пациента с ВБЭ профилактические меры в отношении появления пузырей на коже и слизистых оболочках включают ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);

Для профилактики развития осложнений необходимо диспансерное наблюдение с  периодическим контролем лабораторных показателей для выявления и контроля анемии, полным осмотром пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи, своевременным лечением зубов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	4	D
2	Выполнен анализ крови биохимический (исследований уровня общего белка, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, билирубина общего, холестерина общего, триглицеридов, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы)	4	D
3	Выполнен общийанализ мочи	4	D
4	Выполнено наложение ранозаживляющих покрытий при нарушении целостности кожных покровов	4	D
5	Достигнута частичное восстановление кожных покровов на поврежденных участках	4	D

 

Список литературы

1. 1. 1. 1. Mitsuhashi Y., Hashimoto I. Genetic abnormalities and clinical classification of epidermolysis bullosa. Arch Dermatol Res 2003; .295 (Suppl 1.): 29–33.
         2. Uitto J., Richard G. Progress in epidermolysis bullosa: genetic classification and clinical implications. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2004; 131C (1): 61–74.
         3. Кубанов А.А., Альбанова В.И., Карамова А.Э., Чикин В.В., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Распространенность врожденного буллезного эпидермолиза у населения Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии. 2015; 3: 21–30..
         4. Новиков П.В. Правовые аспекты редких (орфанных) заболеваний в России и в мире. Медицина 2013; 4; 50–70.
         5. Fine J.D., Eady R.A., Bauer E.A. et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58 (6): 931–950.
         6. Fine J.D., Bruckner-Tuderman L., Eady R.A. et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014; 70 (6): 1103–1126.
         7. Буллезный эпидермолиз. / под ред. Дж.-Д. Файна и Х. Хинтнера. М : Практика, 2014. - 357 с.
         8. El Hachem M., Zambruno G., Bourdon-Lanoy E. et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 2014; 9, 76.
         9. Кубанов А.А., Альбанова В.И., Чикин В.В., Епишев Р.В. Современные методы терапии врожденного буллезного эпидермолиза. Вестник дерматологии и венерологии 2014; 6: 47–56.
         10. Pope E., Lara-Corrales I., Mellerio J. et al. A consensus approach to wound care in epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2012; 67 (5): 904–917.
         11. Fine J.-D., Hintner H. Life with Epidermolysis Bullosa (EB): Etiology, Diagnosis, Multidisciplinary Care and Therapy. Springer-Verlag/Wein; 2009: 210–226.
         12. Альбанова В.И., Гольченко В.А. Лечение буллезного эпидермолиза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013; 4: 21–24.
         13. Kr?mer S.M., Serrano M.C., Zillmann G. et al. Oral health care for patients with epidermolysis bullosa-best clinical practice guidelines. Int J Paediatr Dent 2012; 22 (Suppl.1):1–35.
         14. Goldschneider K.R., Good J., Harrop E. et al. Pain care for patients with epidermolysis bullosa: best care practice guidelines. BMC Medicine 2014, 12: 178.
         15. Диспансеризация при кожных и венерических заболеваниях / Р.А. Капкаев, Г.Д. Селисский, В.А. Адо. – Т.: Медицина, 1989. – 184 с.
         16. Schomer H., Vergunst R: Psychological factors in epidermolysis bullosa. S Afr Med J 1992;

81: 580.

1. 1. 1. 1. Moss K: Contact at the borderline: Psychoanalytic psychotherapy with EB patients. Br J Nurs 17:449-455, 2008.
         2. Ladd A.L., Kibele A., Gibbons S. Surgical treatment and postoperative splitting of recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Hand Surg 1996; 5: 888-897.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
3. Альбанова Вера Игоревна – ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
4. Карамова Арфеня Эдуардовна – заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
5. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
6. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры, акушеры-гинекологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

С целью предотвращения образования пузырей и эрозий необходимо исключение механического труда, воздействия высоких температуры, повышенной нагрузки на кисти и стопы.

Рекомендуется ношение ортопедической обуви и одежды из хлопчатобумажных материалов.

Рекомендуется диета с высоким содержанием белка в полутвердом виде во избежание травмирования слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода.

Приложение Г.

Таблица 1.

Классификация врожденного буллезного эпидермолиза, утвержденная на Третьем международном согласительном совещании по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза в 2014г. [5–7]

Типы ВБЭ	Основные группы	Уровень образования пузыря	Клинические формы (подтипы) ВБЭ
Простой буллезный эпидермолиз	Супрабазальный ПБЭ	Интраэпидермальный	Синдром отслаивания кожи на конечностях Поверхностный ПБЭ Акантолитический ПБЭ Синдромы хрупкости кожи: ·         Десмоплакина дефицит ·         Плакоглобина дефицит ·         Плакофиллина дефицит
	Базальный ПБЭ		Локализованный ПБЭ Тяжелый генерализованный ПБЭ Средне-тяжелый генерализованный ПБЭ ПБЭ с пятнистой пигментацией ПБЭ кольцевидный мигрирующий ПБЭ аутосомно-рецессивный с вовлечением кератина 14 ПБЭ с мышечной дистрофией ПБЭ с атрезией пилоруса ПБЭ Огна ПБЭ аутосомно-рецессивный с дефицитом антигена 1 буллёзного пемфигоида ПБЭ аутосомно-рецессивный с дефицитом экзофиллина 5
Пограничный буллезный эпидермо-лиз	Генерализо-ванный ПогрБЭ	В светлой пластинке базальной мембраны эпидермиса (intralamina lucida)	ПогрБЭ генерализованный тяжелый ПогрБЭ генерализованный средне-тяжелый ПогрБЭ с атрезией пилоруса ПогрБЭ с поздней манифестацией     ПогрБЭ с вовлечением дыхательной и почечной систем
	Локализованный ПогрБЭ		ПогрБЭ локализованный ПогрБЭ инверсный ЛОК-синдром (ларинго-онихо-кожный)
Дистрофический буллезный эпидермолиз	Доминантный ДБЭ	Под плотной пластинкой базальной мембраны эпидермиса (sublamina densa)	ДДБЭ генерализованный ДДБЭ акральный ДДБЭ претибиальный ДДБЭ пруригинозный ДДБЭ с поражением только ногтей ДДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных
	Рецессивный ДБЭ		РДБЭ тяжелый генерализованный РДБЭ генерализованный средне-тяжелый РДБЭ инверсный РДБЭ локализованный РДБЭ претибиальный РДБЭ пруригинозный РДБЭ центростремительный РДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных
Киндлер-синдром	Нет данных	на разных уровнях эпидермиса	Нет данных