Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

МКБ 10: I74.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР42

URL:

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Ассоциация флебологов России

Утверждены

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Ассоциация флебологов России
Всероссии?ское научное общество кардиологов
России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

острая ишемия нижних конечностей
заболевания артерий нижних конечностей
атеросклероз сосудов
синдром Лериша
аневризма брюшной аорты
тромбоз артерий
эмболия артерий
критическая ишемия
контрактрура
тромбэктомия
тромбэмболэктомия
тромболизис
реваскуляризация конечности
ампутация конечности

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИК – острая ишемия конечности

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

Термины и определения

Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности.

Заболевания периферических артерий - это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса.

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ОИК.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острая ишемия конечностей – это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечностей с внезапным снижением перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ОИК является атеросклероз и его осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии. Достаточно часто развитие тромбоза или эмболии является кульминацией некурабельного хронического течения ЗАНК. Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений, являющихся наиболее частой причиной эмболизации в периферические артерии. Осложненное течение в виде тромбоза нередко встречается при фибромышечной дисплазии подвздошных артерий, а также при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.

Основными причинами острой ишемии конечности являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий. Достаточно частой причиной эмболий являются состояния, сопровождающиеся образованием внутрипросветных сосудистых тромбов (постинфарктные аневризмы левого желудочка, мерцательная аритмия и т.д.).

Миграция тромба с эмболией артерии или остро возникший на фоне нарушений системной гемодинамики и нестабильности атеросклеротической бляшки тромбоз приводят к внезапной декомпенсации кровообращения и развитию ишемии, в том числе на фоне уже имеющихся органических изменений артерий.

К факторам риска развития ЗАНК и опосредованно ОИК относят:

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [1].

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска (ФР). В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Распространенность острой ишемия конечности. Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра — 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [2] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, уменьшилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии [3]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо как вторичный — на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий — характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной эмболией часто затруднено, а иногда и невозможно, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом.

Прогноз и естественное течение. Схематично естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей представлено на рисунке 1. Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью сопутствующей патологии.

Рисунок 1 – Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.4 Кодирование по МКБ 10

Эмболия и тромбоз артерий (I74)

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненные

I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии

I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий

1.5 Классификация

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS/SCVS). В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкиным (Табл.1).

Таблица 1 – Классификация острой артериальной непроходимости

Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки	УЗДГ (уровень лодыжки)
Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки	артерия	вена
Не угрожающая	1		Онемение, парастезии, боль	Кровоток определяется	Кровоток определяется
Угрожающая	2	А	Парез	Кровоток определяется	Кровоток определяется
		Б	Паралич	Кровоток не определяется	Кровоток определяется
		В	Субфасциальный отек	Кровоток не определяется	Кровоток определяется
Необратимая	3	А	Дистальная контрактура, некротические дефекты	Кровоток не определяется	Кровоток не определяется
Необратимая	3	Б	Тотальная контрактура, некротические дефекты	Кровоток не определяется	Кровоток не определяется
*Течение ишемии - стабильное, прогрессирующее, регрессирующее*

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина ОИК зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме этого, на тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Характерны следующие симптомы:

1.Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое - (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома - эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии.

2.Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

3.Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

4.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

5.Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

6.Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения, до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

7.Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8.Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча). Болезненность мышц - предтеча субфасциального отека.

9.Субфасциальный отек мышц голени - признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или же ограниченным передней или задней группами мышц.

10.Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и, прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

Ишемический характер болей в области ног

Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий

2.2 Физикальное обследование

У пациентов с риском ЗАНК и симптомами ОИК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Ключевые компоненты осмотра: 1) измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума; 2) пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума; 3) аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола; 4) пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра; 5) пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук; 6) аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов; 7) оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 — отсутствует; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный; 8) для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; 9) дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

2.3 Инструментальная диагностика

Пациенты с острой сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования. Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), аортоартериографией.

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболевания артерий нижних конечностей является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно дуплексное сканирование дополнять измерением лодыжечно-плечового индекса давления (ЛПИ). Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография)

КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения контрастного вещества (КВ). Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.

КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий при ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

Контрастная ангиография (КА)

Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.

Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры.

Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы, подключичных, плечевых артерий и артерий предплечия [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [4].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

2.4 Иная диагностика

Нет

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.

Антиагреганты и антикоагулянты

Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовалась ацетилсалициловая кислота.

Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: в единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля**, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

Фармакотерапия острой ишемии

Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия [9].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Фармакотерапия критической ишемии

Простагландины

Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил**) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [5]. Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [6], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [7] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.

Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Лечение острой ишемии конечности

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз ОИК; 2) установить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) установить степень ишемического повреждения тканей конечности [8].

Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3.

Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание		Эмболия	Острый тромбоз	Эмболия? Острый тромбоз?
1степень*		Экстренная или отсроченная до 24 часов операция	Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
2 степень	А*	Экстренная эмболэктомия	Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция
	Б	Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно)
	В	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационно)
3 степень	А	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационно)
	Б	Первичная ампутация
* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии - экстренная операция

Основная проблема лечения ОИК — доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [9] и США [10] показывают, что оперативное лечение используется в 3—4 раза чаще, чем тромболизис.

Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации [4].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).

Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности

Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней [11-14].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: С высокой категорией доказательности (1А) принято считать, что метод демонстрирует наибольшую эффективность при его применении для лечения острой ишемии конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14 дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях. В то же время некоторые исследователи полагают, что тромболизис может быть эффективным и при более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [11]. Тромболитическая терапия может быть методом выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 [12] утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов [13] и Американского общества торакальных врачей [14], применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с методиками механического разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних конечностей является оправданным и доказательным (категории доказательности 1В и 2С, соответственно).

В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения рекомендуется выполнить интраоперационную ангиографию [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии: Такой подход необходим для выявления остаточной окклюзии или критических артериальных поражений, требующих дальнейшего лечения.

При подозрении на компартмент-синдром рекомендуется фасциотомия четырех мышечных отсеков [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии [4].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств B)

Открытое хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.

Оперативные доступы

Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например, аневризмы аорты или подвздошной артерии;
при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба

В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания». Из тонкостей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например, при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза

Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет бесспорно влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И.И.Затевахина с соавт., в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8 - 12,2 % пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Интраоперационная оценка результата

Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья являются критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев, это может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контрлатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер, и адекватность ее зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение ин- траоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствуют о успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций. Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции - бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют - временной фактор и уменьшение операционной травмы.

Операции прямого протезирования применяются редко и их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступных участках.

Лечение тромбоза трансплантата

Основной операцией при данной патологии является тромэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины, вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В зависимости от каждой конкретной ситуации возможно выполнение шунтирующей операции.

Лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии

У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное берцовое русло контрастируется, то в этих случаях выполняется перевязка аневризмы с протезированием в берцовые артерии. Если по данным ангиографии нет проходимого дистального русла, то методом выбора считается региональный тромболизис, позволяющий нивелировать свежие тромботические массы из дистального русла и адекватно оценить перспективы артериальной реконструкции. Исследования последних лет, основанные, правда на небольшом материале показывают, что проходимые берцовые артерии обнаруживаются в более чем 90% случаев, и тогда успешная реваскуляризация становится возможной.

Ампутации конечности при острой ишемии конечности

Ампутации у больных с острой ишемией конечностей может осложниться кровотечением, поскольку выполняются на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Чаще выполняется проксимальная ампутация, что связано с необратимыми изменениями в тканях голени. Соотношение ампутаций при ОИК выше и ниже колена составляет 4:1, по сравнению с соотношением 1:1 при критической хронической ишемии. «Большие» ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при этом 10—15% больных ампутации выполняются в результате неэффективности проводимого лечения, в 10% выполняются первичные ампутации.

У пациентов с обширной гангреной, язвенно-некротическим процессом и/или выраженным болевым синдромом в покое рекомендуется определить показания к большой ампутации конечности [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы — это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ишемии являются длительно незаживающие, обширные трофические язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные, изнурительные боли в покое; при этом показания к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ишемии III-IV степени аргументирует необходимость усечения конечности.

Показания к большой ампутации рекомендуется объективно подтвердить результатами инструментальных методов исследования [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Выполнение большой ампутации необходимо обосновать с учетом возможности сохранения конечности, целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести общего состояния больного и факторов риска.

Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава) рекомендуется выполнить ампутацию голени [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: В случае возникновения обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне.

3.3 Иное лечение

Нет

4. Реабилитация

Постишемический синдром

Изменения в организме возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии) принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается коллатеральный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер и этот процесс может происходить в течение 1-3 суток.

Тяжесть выраженности постишемического синдрома как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит так же от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе, если оно будет >= 20 мм рт.ст., то это является четким показанием к фасциотомии.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Послеоперационное лечение и реабилитация

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3—6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия.

Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10—15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5—25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы.

При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие 5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40—60% больных).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Больные с асимптомными ЗАНК характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распространение СД, курения, АГ и/ или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротичесих ишемических событий (ИМ, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗАНК в категорию высокого риска. У этих больных нужно проводить коррекцию факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия.

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с ЗАНК рекомендуется информировать о важности отказа от курения [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

Пациентам с КИ и ОИК в анамнезе или после ее успешного лечения рекомендуется обследоваться у сосудистого хирурга дважды в год [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Больных, перенесших аортобедренное шунтирование, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [4].

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций.

Больным, перенесшим аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: При этом необходимо учитывать следующие принципы: выявление возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведение ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта

Больным, перенесшим шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Это необходимо для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки

После успешного лечения КИ и ОИК рекомендуется регулярно осматривать стопы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После купирования КИ как самим пациентом, так и врачом необходимо проведить регулярные осмотры стоп для раннего выявления клинических признаков рецидива заболевания и трофических нарушений.

Пациентам с риском КИ и ОИК или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения	B	I
2.	Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии, подключичные, плечевые артерии и артерии предплечия	B	I
Этап консервативного и хирургического лечения
3.	Проводены интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей	B	I
4.	Проводено лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов	A	I
5.	Выполнена тромбэктомия, шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования острой ишемии конечности	С	I
6.	Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла	С	I
7.	Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока	С	I
Этап послеоперационного контроля
8.	Проводена интраоперационная ангиография в случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения	С	I

Список литературы

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52.
Davies B, Braithwaite B.D, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg. 1997; 846: 504—8.
Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular surgery. 4th edition. 2009; 8: 129—146.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013.
Creutzig A, Lehmacher W and Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA. 2004; 33: 137–144.
Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2: 133-142.
Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD, Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8.
Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126.
Kuukasjarvi P, Salenius J. Perioperative outcome of acute lower limb ischaemia on the basis of the national vascular registry. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 578-583.
Eliason JL, Wainess RM, Proktor MC, Dimick JB, Cow¬an Jr JA, Upchurch Jr GR, et al. A national and single in-stitutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003; 238(3): 382—389. discussion 389—682.
Гадеев АК, Луканихин ВА, Бредихин РА, Игнатьев ИМ. Тромболитическая терапия при острых артериальных тромбозах. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012. Том 18, № 2, Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г.Санкт-Петербург). 71-73.
TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: Supp 1.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; Nov: 32(22): 2851-906.
Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S-90S.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово. 2000; 448.
Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина. 2004; 432.
Лебедев Л.В. Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий. Вестник хирургии. 1995; 154: 3: 88-90.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-e192.
TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.
Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease» (TASC II) Journal of Vascular Surgery, Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67
«Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance». BMJ. 2012; 345: e4947.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline).
Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001.
Российский консенсус «Диагностика и лечение па¬циентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: 2002.
Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия

Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский

Ответственные исполнители:

Проф. Аракелян В.С. (Москва),

проф. А.В. Троицкий (Москва),

проф. А.В. Чупин (Москва)

Ответственный секретарь:

д.м.н. И.В. Самородская (Москва)

Члены экспертной группы:

проф. С.А. Абугов (Москва),

академик РАН Б.Г. Алекян (Москва),

проф. В.С. Аракелян (Москва),

академик РАН Ю.В. Белов (Москва),

д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва),

к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва),

проф. А.Н. Вачев (Самара),

к.м.н. С.В. Волков (Москва),

член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва),

проф. В.Н. Дан (Москва),

проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону),

д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва),

академик РАН И.И. Затевахин (Москва),

проф. В.Н. Золкин (Москва),

проф. А.Е. Зотиков (Москва),

проф. З.А. Кавтеладзе (Москва),

проф. Ю.И. Казаков (Тверь),

проф. А.А. Карпенко (Новосибирск),

проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону),

д.м.н. А.В. Максимов (Казань),

проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург),

проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург),

д.м.н. И.Е. Тимина (Москва),

к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва),

проф. В.Н. Шиповский (Москва),

проф. А.А. Фокин (Челябинск),

проф. А.М. Чернявский (Новосибирск)

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

Врач - сердечно-сосудистый хирург
Врач - хирург
Врач ультразвуковой диагностики
Врач - радиолог
Врач - эндоваскулярный хирург

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций		Описание
Уровень I		Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.
Уровень II	Уровень IIa	Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.
	Уровень IIb	Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.
Уровень III		Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств	Описание
Уровень А	Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования
Уровень В	Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев.
Уровень С	Мнение экспертов

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации (ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ)
Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан)
Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Анамнез и физикальный осмотр;

Определение времени появления симптомов

Срочная оценка тяжести ишемии: Отсутствие пульса, отсутствие чувствительности, нарушение моторных функций

Инструментальное обследование:

УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография

Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии?

нет

да

Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС

См. раздел «Лечение острой ишемии» - стр.20

Поиск причины (ЭКГ или Холтеровское мониторирование, ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ, МРА или КТА), ДС вен нижних конечностей

Острая ишемия нижней конечности (I 70.0)

Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей

Подозрение на острую ишемию нижней конечности

Диагностика - Стр.10

Диагноз подтвержден

Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания

да

нет

Приложение В. Информация для пациентов

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК.

«Уважаемый пациент,

Результаты обследования выявили у Вас острую ишемию конечностей, которую нужно лечить оперативно, поскольку она сопровождаетсчя высоким риском утраты конечности и других неблагоприятных осложнений вплоть до смерти. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с врачом.

Что такое острая ишемия конечностей?

Это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности и утраты. Чаще всего она возникает на фоне атеросклероза – системного заболевания, при котором очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Развитие разрыва бляшки сопровождается развитием тромбоза сосуда, к котором она расположена. Тромбоз вызывает полную закупорку артерии с развитием характерных для этого состояния симптомов.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания как правило неблагоприятное, и без лечения обычно сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и ишемическим разрушением ее тканей с развитием интоксикации организма продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем организма и летального исхода. Чем продолжительней период без лечения, тем более выражена ишемия конечности и выше риски тяжелых осложнений.

Экстренная операция при острой ишемии конечности является единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой анестезией. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог.

Существуют различные виды операций.

Шунтирование сосудов;
Протезирование сосудов;
Тромбэндартерэктомия;
Пластика артерий;
Артериолизация вен.
Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция)

Целью большиснтва операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.

Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб (тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во время операции может возникнуть необходимости в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена. Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных осложнений и неблагоприятного исхода.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов;
Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы;
Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям;
Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды);

Специфические осложнения

Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения);
Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и исчезновению жалоб, позволяет сохранить опорную и функциональную активность конечности. Для сохранения положительного результата операции необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету и возможность устранения факторов риска.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и выявлении возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие характеристики как состояние кожных покровов и их температуру, двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы, наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи родственников, близких), возможное появление явлений воспаления, объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом или врачом поликлиники.

Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.):

Клинические рекомендации

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

МКБ 10: I74.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID:
URL:

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
Ассоциация флебологов России;
Всероссии?ское научное общество кардиологов;
России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

__ __________201_ г.

Утверждены:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
Ассоциация флебологов России;
Всероссии?ское научное общество кардиологов;
России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Оглавление

Ключевые слова: 3

Список сокращений. 4

Термины и определения. 5

1. Краткая информация. 6

1.1 Определение. 6

1.2 Этиология и патогенез. 6

1.3 Эпидемиология. 8

1.4 Кодирование по МКБ 10. 9

1.5 Классификация. 10

2. Диагностика. 10

2.1 Жалобы и анамнез. 10

2.2 Физикальное обследование. 13

2.3 Инструментальная диагностика. 14

2.4 Иная диагностика. 17

3. Лечение. 17

3.1 Консервативное лечение. 17

3.2 Хирургическое лечение. 20

3.3 Иное лечение. 27

4. Реабилитация. 28

5. Профилактика и диспансерное наблюдение. 29

Критерии оценки качества медицинской помощи. 31

Список литературы.. 33

Приложение А1. Состав рабочей группы.. 36

Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций. 37

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций. 37

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств. 37

Приложение А3. Связные документы.. 38

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов. 39

Приложение В. Информация для пациента. 40

Ключевые слова

острая ишемия нижних конечностей;
заболевания артерий нижних конечностей;
атеросклероз сосудов;
синдром Лериша;
аневризма брюшной аорты;
тромбоз артерий;
эмболия артерий;
критическая ишемия;
контрактрура;
тромбэктомия;
тромбэмболэктомия;
тромболизис;
реваскуляризация конечности;
ампутация конечности;
национальные рекомендации.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИК – острая ишемия конечности

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

К факторам риска развития ЗАНК и опосредованно ОИК относят:

Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Рисунок 1 – Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.4 Кодирование по МКБ 10

Эмболия и тромбоз артерий (I74)

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненные

I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии

I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий

1.5 Классификация

Таблица 1 – Классификация острой артериальной непроходимости

Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки	УЗДГ (уровень лодыжки)
Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки	артерия	вена
Не угрожающая	1		Онемение, парастезии, боль	Кровоток определяется	Кровоток определяется
Угрожающая	2	А	Парез	Кровоток определяется	Кровоток определяется
		Б	Паралич	Кровоток не определяется	Кровоток определяется
		В	Субфасциальный отек	Кровоток не определяется	Кровоток определяется
Необратимая	3	А	Дистальная контрактура, некротические дефекты	Кровоток не определяется	Кровоток не определяется
Необратимая	3	Б	Тотальная контрактура, некротические дефекты	Кровоток не определяется	Кровоток не определяется
*Течение ишемии - стабильное, прогрессирующее, регрессирующее*

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерны следующие симптомы:

2.Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

4.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

5.Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

Ишемический характер болей в области ног

Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

2.2 Физикальное обследование

У пациентов с риском ЗАНК и симптомами ОИК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

2.3 Инструментальная диагностика

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография)

КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий при ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Контрастная ангиография (КА)

Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы, подключичных, плечевых артерий и артерий предплечия [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [4].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

2.4 Иная диагностика

Нет

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Антиагреганты и антикоагулянты

Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: в единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

Фармакотерапия острой ишемии

Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия [9].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Фармакотерапия критической ишемии

Простагландины

Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [5]. Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [6], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [7] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).

3.2 Хирургическое лечение

Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Лечение острой ишемии конечности

Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3.

Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание		Эмболия	Острый тромбоз	Эмболия? Острый тромбоз?
1*степень		Экстренная или отсроченная до 24 часов операция	Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
2 степень	А*	Экстренная эмболэктомия	Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция
	Б	Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно)
	В	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационно)
3 степень	А	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационно)
	Б	Первичная ампутация
* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии - экстренная операция

Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации [4].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).

Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности

Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней [11-14].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения рекомендуется выполнить интраоперационную ангиографию [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

При подозрении на компартмент-синдром рекомендуется фасциотомия четырех мышечных отсеков [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии [4].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств B)

Открытое хирургическое вмешательство

Оперативные доступы

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например, аневризмы аорты или подвздошной артерии;
при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.

Удаление эмбола и продолженного тромба

Эмболия на фоне атеросклероза

Интраоперационная оценка результата

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей

Лечение тромбоза трансплантата

Лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии

Ампутации конечности при острой ишемии конечности

У пациентов с обширной гангреной, язвенно-некротическим процессом и/или выраженным болевым синдромом в покое рекомендуется определить показания к большой ампутации конечности [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Показания к большой ампутации рекомендуется объективно подтвердить результатами инструментальных методов исследования [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава) рекомендуется выполнить ампутацию голени [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

3.3 Иное лечение

Нет

4. Реабилитация

Постишемический синдром

Послеоперационное лечение и реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с ЗАНК рекомендуется информировать о важности отказа от курения [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Пациентам с КИ и ОИК в анамнезе или после ее успешного лечения рекомендуется обследоваться у сосудистого хирурга дважды в год [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Больных, перенесших аортобедренное шунтирование, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [4].

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций.

Больным, перенесшим аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Больным, перенесшим шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

После успешного лечения КИ и ОИК рекомендуется регулярно осматривать стопы [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Пациентам с риском КИ и ОИК или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Ниже приведены ключевые событийные и временные критерии диагностики и лечения, по которым проводится оценка качества оказываемой помощи пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей и различных ассоциированных с ними состояний (табл.4).

Таблица 4 Критерии оценки качества лечения

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Проводилась ли инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения	B	I
2.	Проводилась инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии, подключичные, плечевые артерии и артерии предплечия	B	I
Этап консервативного и хирургического лечения
3.	Проведены ли интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей	B	I
4.	Проводилось ли лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов	A	I
5.	Выполнена ли тромбэктомия, шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования острой ишемии конечности	С	I
6.	Выполнена ли первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла	С	I
7.	Выполнена ли одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока	С	I
Этап послеоперационного контроля
8.	Проводился ли интраоперационная ангиография в случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения	С	I

Список литературы

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52.
Davies B, Braithwaite B.D, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg. 1997; 846: 504—8.
Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular surgery. 4th edition. 2009; 8: 129—146.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013.
Creutzig A, Lehmacher W and Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA. 2004; 33: 137–144.
Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2: 133-142.
Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD, Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8.
Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126.
Kuukasjarvi P, Salenius J. Perioperative outcome of acute lower limb ischaemia on the basis of the national vascular registry. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 578-583.
Eliason JL, Wainess RM, Proktor MC, Dimick JB, Cow¬an Jr JA, Upchurch Jr GR, et al. A national and single in-stitutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003; 238(3): 382—389. discussion 389—682.
Гадеев АК, Луканихин ВА, Бредихин РА, Игнатьев ИМ. Тромболитическая терапия при острых артериальных тромбозах. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012. Том 18, № 2, Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г.Санкт-Петербург). 71-73.
TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: Supp 1.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; Nov: 32(22): 2851-906.
Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S-90S.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово. 2000; 448.
Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина. 2004; 432.
Лебедев Л.В. Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий. Вестник хирургии. 1995; 154: 3: 88-90.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-e192.
TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.
Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease» (TASC II) Journal of Vascular Surgery, Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67
«Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance». BMJ. 2012; 345: e4947.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline).
Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001.
Российский консенсус «Диагностика и лечение па¬циентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: 2002.
Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский

Ответственные исполнители:

Проф. Аракелян В.С. (Москва),

проф. А.В. Троицкий (Москва),

проф. А.В. Чупин (Москва)

Ответственный секретарь:

д.м.н. И.В. Самородская (Москва)

Члены экспертной группы:

проф. С.А. Абугов (Москва),

академик РАН Б.Г. Алекян (Москва),

проф. В.С. Аракелян (Москва),

академик РАН Ю.В. Белов (Москва),

д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва),

к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва),

проф. А.Н. Вачев (Самара),

к.м.н. С.В. Волков (Москва),

член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва),

проф. В.Н. Дан (Москва),

проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону),

д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва),

академик РАН И.И. Затевахин (Москва),

проф. В.Н. Золкин (Москва),

проф. А.Е. Зотиков (Москва),

проф. З.А. Кавтеладзе (Москва),

проф. Ю.И. Казаков (Тверь),

проф. А.А. Карпенко (Новосибирск),

проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону),

д.м.н. А.В. Максимов (Казань),

проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург),

проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург),

д.м.н. И.Е. Тимина (Москва),

к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва),

проф. В.Н. Шиповский (Москва),

проф. А.А. Фокин (Челябинск),

проф. А.М. Чернявский (Новосибирск)

Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

Врач - сердечно-сосудистый хирург
Врач - хирург
Врач ультразвуковой диагностики
Врач - радиолог
Врач - эндоваскулярный хирург

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций		Описание
Уровень I		Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.
Уровень II	Уровень IIa	Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.
	Уровень IIb	Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.
Уровень III		Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств	Описание
Уровень А	Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования
Уровень В	Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев.
Уровень С	Мнение экспертов

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связные документы

Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации (ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ)
Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан)
Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов

Анамнез и физикальный осмотр;

Определение времени появления симптомов

Срочная оценка тяжести ишемии: Отсутствие пульса, отсутствие чувствительности, нарушение моторных функций

Инструментальное обследование:

УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография

Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии?

нет

да

Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС

См. раздел «Лечение острой ишемии» - стр.20

Острая ишемия нижней конечности (I 70.0)

Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей

Подозрение на острую ишемию нижней конечности

Диагностика - Стр.10

Диагноз подтвержден

Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания

да

нет

Приложение В. Информация для пациента

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК.

«Уважаемый пациент,

Что такое острая ишемия конечностей?

Что может произойти без лечения?

Как проводится операция?

Существуют различные виды операций.

Шунтирование сосудов;
Протезирование сосудов;
Тромбэндартерэктомия;
Пластика артерий;
Артериолизация вен.
Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция)

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов;
Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы;
Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям;
Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды);

Специфические осложнения

Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения);
Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

На что следует обратить внимание после операции?

Возврат или появление интенсивных болей в нижних конечностях
Нарушение чувствительности, движений в конечности, ее похолодание или онемение, побледнение кожных покровов и т.д.
Резкое уменьшение дистанции безболевой ходьбы или возврат к исходному уровню
Появление признаков воспаление ран, интенсивного отделяемого из раны и т.д.
Исчезновение пульса на периферической артерии при его исходном наличии»

10 октября 2016 г.