Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых

МКБ 10: N40
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
ID: КР6
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российское общество урологов

Оглавление

Ключевые слова

  • предстательная железа
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы
  • симптомы нижних мочевыводящих путей
  • расстройство мочеиспускания
  • гиперактивный мочевой пузырь
  • трансуретральная резекция предстательной железы
  • инфравезикальная обструкция

Список сокращений

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГМП — гиперактивный мочевой пузырь

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИМП — инфекция мочевых путей

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатоспецифический антиген

РПЖ — рак предстательной железы

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы

ТУИП — трансуретральная инцизия простаты

ТУМТ — трансуретральная микроволновая терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ЭД — эректильная дисфункция

ГМП — гиперактивный мочевой пузырь

IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

Термины и определения

Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.

1.2 Этиология и патогенез

    Этиология заболевания остается малоизученной. Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии. При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:

  • с необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
  • уменьшением напряжения струи мочи;
  • ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;
  • появлением трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию;
  • учащением мочеиспускания в дневные часы;
  • малообъемным мочеиспусканием.

    Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим названием «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП). При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

    СНМП встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать также:

•    при инфекции мочевой системы;

•    гематурии;

•    нейрогенных расстройствах мочеиспускания;

•    раке мочевого пузыря;

•    стриктуре уретры;

•     раке предстательной железы.

    В соответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято подразделять на три категории. Одна из основных причин возникновения этих симптомов — увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым доказательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессии. У мужчин с объемом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжелых симптомов нижних мочевыводящих путей повышается в 5 раз и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с. Эти факты свидетельствуют о тесной связи между симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.

•   Симптомы фазы накопления:

  • увеличение частоты мочеиспусканий;
  • наличие императивных позывов;
  • ноктурия (ночная поллакиурия);
  • ургентное недержание мочи.

•  Симптомы фазы опорожнения:

  • вялая струя мочи;
  • разбрызгивание струи;
  • прерывание струи;
  • задержка начала мочеиспускания;
  • необходимость натуживания в начале мочеиспускания;
  • капельное окончание микции.

•    Постмиктурические симптомы:

  • постмиктурическое подкапывание;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

    Это условное деление СНМП помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику. СНМП разнообразны и неспецифичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику [47].

1.3 Эпидемиология

    Средний возраст появления симптомов заболевания — 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50–59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развернутую клиническую картину заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше [21]. У мужчин моложе 30 лет гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, достигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое увеличение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Однако увеличение простаты не всегда сочетается с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевыводящих путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы симптомы нижних мочевыводящих путей (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов 40–49 лет, а у пациентов старше 70 лет — в 28% случаев. В Канаде симптомы нижних мочевыводящих путей (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шотландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьирует от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каждой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с СНМП. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N40 - Гиперплазия предстательной железы

1.5 Классификация

    В клинической практике в настоящее время считают, что нормальный объем простаты — до 25–30 см3, малым называют объем простаты от 30 до 40 см3, средним — от 40 до 80 см3, более 80 см3 — крупным, превышающий 250 см3 — гигантским [3].

    Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла по вопроснику «Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS — International Prostate Symptom Score) (Приложение Г).

•   незначительные — 0–7 баллов;

•   умеренные — 8–19 баллов;

•   выраженные — 20–35 баллов.

2. Диагностика

Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется выявлять и анализировать жалобы больных с помощью вопросника IPSS (Приложение Г).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: вопросник обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%) [8, 30]. Следует отметить отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы [19].

  • Рекомендуется выявлять и анализировать жалобы больных с помощью «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: дневник заполняется пациентом в течение 3 суток и включает информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например, отличить ноктурию от ноктурии (ночная поллакиурия) [9, 28, 41].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется всем пациентам выполнять пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в ходе выполнения ПРИ определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции является основанием для дополнительного обследования, цель которого — исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется всем пациентам выполнять общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: общий анализ мочи позволяет предположить/исключить заболевание почек, мочевого пузыря и уретры.

  • Рекомендуется всем пациентам определять концентрацию креатинина в сыворотке крови

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: уровень креатинина определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается при ДГПЖ в 15–30% случаев.

  • Рекомендуется всем мужчинам в возрасте от 50 лет (в случае наличия семейного анамнеза рака простаты – от 45 лет) при наличии их согласия на выполнение этого обследования для ранней диагностики рака предстательной железы (РПЖ) исследовать концентрацию общего ПСА в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии: нормы ПСА являются предметом обсуждения урологической общественности в течение последних нескольких лет. Сегодня следует отказаться от общепринятой нормы в 4 нг/мл и использовать условную границу в 2,5 нг/мл, что позволяет обеспечить выявлять рак простаты с вероятностью 25%. Очевидно, что значения ПСА, при котором РПЖ гарантированно отсутствует, не существует. Прогрессивно снижая числовое значение нормы ПСА, мы тем самым обеспечили бы увеличение выявляемости РПЖ, но обратной стороной этого процесса было бы существенное увеличение количества «негативных биопсий». Ниже приведена таблица вероятности выявления РПЖ в зависимости от уровня ПСА, из которой очевидна оправданность назначения 2,5 нг/мл условной границей нормы [47].

Уровень ПСА

Риск выявления РПЖ

Риск выявления РПЖ с баллом по шкале Глисона  ?7

0.0-0.5

6.6%

0.8%

0.6-1.0

10.1%

1.0%

1.1-2.0

17.0%

2.0%

2.1-3.0

23.9%

4.6%

3.1-4.0

26.9%

6.7%

     Нельзя забывать, что для корректного определения нормы ПСА большое значение имеет не только возраст пациента, но и объем предстательной железы. Чем больше объем простаты и возраст – тем выше может быть условная граница «нормы» для конкретного пациента. Подробнее об особенностях интерпретации ПСА смотрите в части рекомендаций, посвященной раку предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной нормы ПСА. Например, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА может быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и выше 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Также, при объеме простаты более 30 см3 ПСА с вероятностью 78% будет выше 1,5 нг/мл [41.

     Если предполагаемая продолжительность жизни менее 10-15 лет, то целесообразность выполнения ПСА крайне низкая, поскольку вероятность смерти от РПЖ у этих пациентов не велика. Исследования PIVOT и ERSPC показали, что в таких случаях получение информации об уровне ПСА не оказывают значимого влияния на выживаемость пациентов.

2.4   Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ предстательной железы трансректальное

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: УЗИ простаты позволяет уточнить размеры и форму предстательной железы, выявить ее структуру, наличие фиброза, кальцинатов, гипо- и геперэхогенных участков.

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять урофлоуметрию.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: урофлоуметрия является обязательным методом обследования, поскольку только она позволяет объективизировать жалобы пациента на «вялую струю мочи». При объеме мочеиспускания более 125 мл (минимальный валидный объем) максимальная скорость потока мочи у мужчины должна превышать 15 мл/с. Интерпретации подлежит также средняя скорость потока мочи и форма урофлоуметрической кривой. Избыточная питьевая нагрузка перед выполнением урофлоуметрии может снизить ее информативность. Правильным является выполнение исследования при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: определение объема остаточной мочи также является обязательным диагностическим тестом. Условной верхней границей нормы является 40 мл. Стандартная методика измерения – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

  • Рекомендуется выполнять комплексное уродинамическое исследование: цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна при наличии приведенных ниже показаний отдельным больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: комплексное уродинамическое исследование не является рутинным методом обследования пациентов с подозрением на ДГПЖ.

    У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6, 12]. В особых случаях, например, при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования (цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна). Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность и гипоактивность детрузора и т.д. [37].

Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

•        возраст пациента моложе 50 лет;

•        объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;

•        объем остаточной мочи 300 мл и более;

•        максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП;

•        подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

•        состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/ поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4, 24, 32, 33], поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократительной способности мочевого пузыря.

  • Рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять обзорную и эксреторную урографию только при наличии показаний.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ и выполняется по следующим показаниям: наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих путей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях; подозрение на опухоль; гематурия.

  • Рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять уретроцистоскопию только при наличии гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Не рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ рутинно выполнять компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: эти обследовании назначаются только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • Больному рекомендуются следующие мероприятия при проведении поведенческой терапии:

     •  уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;

     •  обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;

     •  за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);

    •  стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: поведенческая терапия проводится пациентам с умеренной симптоматикой как основной метод лечения или как дополнительный элемент к медикаментозной терапии. Изменение образа жизни рекомендуется до начала терапии или совместно с основной терапией. Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес. Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в повышении уровня образования пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).

  • Рекомендуется включать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебную гимнастику) в алгоритм лечения пациентов, имеющим СНМП с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

3.1.2 Медикаментозное лечение

    Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.

альфа-адреноблокаторы

    Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с альфа-адреноблокаторов [26, 27].

  • Рекомендуется назначать альфа-адреноблокаторы как препараты «первой линии» у пациентов с умеренно выраженными с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: международные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих препаратов, заключающейся в 30–40% уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25%. Эти препараты могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом простаты.

    Эта группа препаратов представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности — вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления. Эффективность их при назначении в адекватных (для титруемых препаратов – максимальных дозировках) – тождественна. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах [49, 50].

  • Тамсулозин** в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина являются самыми популярными в России и во всем мире и среди других ?-адреноблокаторов обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
  • Алфузозин** назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высоким уровнем безопасности.
  • Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки [46]. Это самый новый альфа-адреноблокатор, который обладает наибольшей избирательностью в отношении ?1А -адренорецепторов предстательной железы по сравнению с ?1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и селективностью к рецепторам ?1А-подтипа по сравнению с подтипами ?1В и ?1D. При назначении препарата следует учитывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект является преходящим, исчезает вскоре после отмены препарата и очень редко бывает причиной отказа от лечения у пациентов с СНМП, резвившимися на фоне ДГПЖ.
  • Теразозин — ?-адреноблокатор, на фоне которого может регистрироваться некоторое снижение артериального давления. Дозу препарата повышают постепенно с 1 до 10 мг/сут и принимают преимущественно перед сном.
  • Доксазозин** также относится к препаратам, нуждающимся в титровании дозы. Препарат назначают начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.

Ингибиторы 5?-редуктазы

  • Рекомендуется назначать ингибиторы 5?-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом простаты (>40 см3) или повышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: при нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6-12 мес после начала лечения [20]. Ингибиторы 5?-редуктазы — единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5?-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания. [44].

  • Финастерид** назначается в дозе 5 мг/сут
  • Дутастерид — в дозе 0,5 мг/сут.

     Эффект действия препаратов отсрочен во времени и проявляется не ранее чем через 6 мес. (дутастерид) и 12 мес (финастерид**). Применение коротких курсов ингибиторов 5?-редуктазы не оправдано. Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5?-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы следует для получения истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Антагонисты мускариновых рецепторов

  • Рекомендуется назначать антагонисты мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей с преобладанием симптомов накопления.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1B)

  • Препараты рекомендованы к применению с осторожностью у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при их назначении отмечается положительная динамика в отношении ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип их действия — блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы. Применение препаратов данной фармакотерапевтической группы требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи [47]. Антагонисты мускариновых рецепторов или иначе говоря «медикаментозные средства с антихолинергической активностью» могут назначаться как терапия первой линии у больных с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. К этой группе препаратов относятся солифенацин**, толтеродин и фезотеродин, назначаемые в стандартных терапевтических дозировках. Еще одним официальным показанием для их назначения являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами пока небольшой. Назначение антимускариновых препаратов у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не показано. При соблюдении этих принципов вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случай на 10 000 назначений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

  • Рекомендуется назначать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) пациентам с умеренными и средневыраженными СНМП фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у больных СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры [51]. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области [52]. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре [53].

    Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

    Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с ?-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием является его одновременное назначение с тамсулозином или силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами. Информация о влиянии иФДЭ5 на объем простаты и риск прогрессии заболевания отсутствует [47].

Органотропные препараты на основе экстракта простаты

  • Не рекомендуется назначать органотропные препараты на основе экстракта простаты пациентам с ДГПЖ/СНМП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные российские исследования, подтверждающие положительный эффект препаратов). Международные исследования, позволяющие рассматривать возможность назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной медицины», не проводились, в связи с чем сформулировать показания к их применению не представляется возможным.

Препараты из растительного сырья

  • Не рекомендуется назначать растительные экстракты пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность подобных назначений не доказана.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: согласно существующему последние 10 лет представлению растительные экстракты не должны применяться в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ ввиду их крайней гетерогенности и отсутствия доказательной базы по их эффективности.

    Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остается популярной в России и еще в нескольких странах мира. Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу «биологически активных добавок», их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены фитопрепараты на основе экстракта Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений. Несмотря на их относительную доступность назначение препаратов на основе растительных экстрактов пациентам с ДГПЖ/СНМП не показано.

Аналоги вазопрессина

  • Рекомендуется назначать аналоги вазопрессина пациентам с СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: Десмопрессин** — синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной — ночная полиурия. Десмопрессин** не оказывает влияния на все прочие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [47].

3.1.3 Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5 ?-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

  • Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы альфа-адреноблокатором и ингибитором 5?-редуктазы рекомендуется пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, увеличенным объемом предстательной железы (>40 см3) и сниженным значением Qmax (высоким риском прогрессии заболевания). При этом длительность терапии должна быть не менее 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее, чем через 6 мес) отмены альфа-адреноблокатора [47].

    Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания — инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Известно, что действие ингибиторов 5?-редуктазы основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению размеров предстательной железы и снижению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5?-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. При этом действие альфа-адреноблокаторов сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни больных ДГПЖ.

     В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5?-редуктазы — дутастерида и суперселективного альфа-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%. Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5?-редуктазы или альфа-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).

Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

  • Рекомендована комбинированная терапия препаратами из группы альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при неэффективности предшествующей монотерапии одной из вышеуказанных групп препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [47].

     Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Высокая вероятность наличия ГМП у больных с ДГПЖ обуславливает эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств.

3.2 Хирургическое лечение

      Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ — одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин [25]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [10, 43]. Из всех пациентов, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, 60% переносят оперативное лечение в течение 1 года и 80% — в течение 7 лет [14].

Показания к оперативному лечению ДГПЖ.

  • выраженная инфравезикальная обструкция,
  • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
  • выраженная симптоматика, наличие осложнений ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
  • интермиттирующая макрогематурия, большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
  • рецидивирующая задержка мочеиспускания [1,3].

    Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.

    Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

  • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
  • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
  • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
  • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

    Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХПН. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».

  • ТУР предстательной железы рекомендован пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты от 30 до 80 см3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: в отдельных клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см3. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [54]. Имеются данные исследований эффективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами более 20 лет. Ни один другой метод не имеет столь убедительной доказательной базы.

    ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ.

    В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

  • «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГП (создание «мочевой дорожки»);
  • «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»;
  • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

     Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (реТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [55]. Смертность после этой операции составляет 0,1% [56]. Наиболее часто встречающиеся осложнения — кровотечение (2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционные осложнения (4,1%), эректильная дисфункция (6,5%), ретроградная эякуляция (65,4%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2– 4%), недержание мочи (1–2%), ТУР-синдром (0,8%) [39, 57].

  • Биполярный ТУР предстательной железы рекомендован пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты от 30 до 80 см3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: показания к выполнению биполярного ТУРП совпадают с таковыми для стандартной ТУРП. Отличие «стандартной» и «биполярной» ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе, и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы.

    Биполярная трансуретральная резекция простаты — одна из модификаций традиционной трансуретральной резекции простаты с применением биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения ТУРП. [47].

  • Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендована пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты 80–100 cм3 и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: при высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматичный и сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5– 23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% (+16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86–98% [58, 59]. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.

    Эта операция описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы. Высокая эффективность аденомэктомии доказана в многочисленных исследованиях как в России, так и за рубежом. Следует отметить, что в подавляющем большинстве стран наибольшей популарностью пользуется позадилонный доступ, описанный Millin в 1946 году. Смертность после этой операции менее 1%, частота гемотрансфузии — 7–14%, вероятность недержания мочи — до 10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов) [58, 59].

  • Трансуретральная инцизия простаты рекомендована пациентам с объемом простаты менее 30 см3 без средней доли, у которых регистрируется наличие умеренно выраженных и тяжелых симптомов расстройства мочеиспускания

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие «средней доли». Эффективность вмешательства составляет 78–83%, а частота осложнений значительно ниже по сравнению с ТУРП: ретроградная эякуляция возникает не более чем в 25% случаев [1, 3].

  • Современные лазерные технологии: гольмиевая энуклеация (HoLEP), лазерная резекция аденомы предстательной железы, вапоризация аденоматозной ткани с помощью лазера с «зеленым» излучением (с длиной волны 532 нм) или диодным лазером, энуклеовапоризация с помощью тулиевого лазера рекомендованы пациентам со средневыраженными и значительно выраженными СНМП и при наличии показаний к операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения. Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют результаты, сравнимые с ТУРП и открытой аденомэктомией, однако сопровождаются значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений. Это утверждение правомочно также в отношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений [58, 59].

  • Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы рекомендована пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции [66].

  • Трансуретральная микроволновая термотерапия рекомендована для пациентов с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: физическая основа метода — коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45 °С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эта малоинвазивная методика сравнима по эффективности с ТУРП в отношении симптоматического эффекта, характеризуется меньшей морбидностью и несколько менее выраженной положительной динамикой в отношении скорости потока мочи. Необходимость повторного лечения после ТУМТ выше, чем после ТУРП. [5, 15, 17, 36, 42].

  • Простатические стенты рекомендуется применять у пациентов, которым невозможно выполнить более масштабное оперативное лечение вследствие наличия отягощенного соматического или психического статуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина — произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов [61].

3.2.1 Послеоперационное ведение больных

  • В послеоперационном наблюдение/лечении нуждаются пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2A)

Комментарии: послеоперационные мероприятия на нормализацию функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции и включают как применение лекарственных препаратов, так и физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения. Объём реабилитационных мероприятий зависит от тяжести имеющихся после операции нарушений и определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.

    Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.

    Несмотря на четко определенные критерии отбора пациентов для оперативного лечения ДГПЖ, часть больных остается неудовлетворенной результатами операции. По данным разных авторов, эта группа пациентов достигает 25%, при этом основной проблемой для перенесших операцию остаются длительные ирритативные расстройства мочеиспускания. Патогенез этих расстройств многообразен, однако исходными причинами принято считать детрузорно-сфинктерную диссенергию на фоне хронической мочевой инфекции, сопутствующего хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря, а также инволютивными изменениями нижних мочевых путей в пожилом возрасте и др. Следует дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию. Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия у данной категории пациентов не всегда обеспечивает хороший результат и практически всегда требует дополнения. В случае длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде выраженных расстройств мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показано выполнение цистоскопии для уточнения структурного состояния нижних мочевыводящих путей и комплексного уродинамического обследования с целью выявления гиперактивности детрузора и коррекции терапии.

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес) в соответствии с избранным методом лечения и включает следующие обследования: УЗИ органов мочевой системы с определение объема остаточной мочи, урофлоуметрию, заполнение дневника мочеиспускания [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для наблюдения за динамикой симптоматики при ДГПЖ рекомендуется использовать шкалу международного индекса этого заболевания (IPSS) и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL) [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для своевременного выявления РПЖ рекомендуется выполнять ПРИ и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес всем мужчинам старше 50 лет (при наличии семейного анамнеза рака простаты – с. 45).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: определение ПСА у пациентов с ожидаемой продолжительности жизни менее 10-15 лет имеет умеренную прогностическую значимость и не оказывает существенного влияния на продолжительность их жизни [47].

  • Для контроля наличия ИМП и функции почек рекомендуется раз в год выполнять общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина в сыворотке крови [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии рекомендуется при каждом посещении пациентом врача интересоваться как он, переносит прием назначенных лекарственных препаратов [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и предстательной железы трансректальное

3

С

2

Выполнено исследование уровня общего простатоспецифического антигена в крови

3

С

3

Выполнена урофлоуметрия

3

С

4

Выполнено хирургическое вмешательство

3

С

5

Выполнено гистологическое исследование препарата удаленных тканей

3

С

6

Отсутствие гнойно-септических осложнений

3

С

7

Отсутствие острой задержки мочи на момент выписки из стационара

3

С

Список литературы

1.     Избранные главы гериатрической урологии / под общ. ред. Л.М. Гориловского. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 374 с.

2.       Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущин Б.Л. и др. Интраоперационные осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной (ТУР) железы // Урология. — 2005. — С. 3–8.

3.       Руководство по урологии: В 3 т. / под общ. ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998. — Т. 3.

4.       Abrams P.H., Farrar D.J., Turner-Warwick R.T. et al. The results ofprostatec- tomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients //J. Urol. - 1979. - Vol. 121. - P. 640–642.

5.       Ahmed M., Bell T., Lawrence W.T. et al. Transurethral microwavethermo- therapy (Prostatron version 2.5) compared with transurethral resection of thepros- tate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: A randomized controlledpar- allel study // Br.J. Urol. — 1997. — Vol. 79. — P. 181–185.

6.       Alsika? N.F., Gerber G.S. Bilateral metachronous testicular seminomaasso- ciated with microlithiasis // J. Urol. — 1998. — Vol. 159. — P. 1643–1644.

7.       Barry M.J. Prostate speci?c antigen. Testing for early diagnosis of prostate- cancer // N.Eng. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — 1373–1377.

8.       Barry M.J., Fowler F.J. Jr., O’Leary M.P. et al. The American UrologicalAs- sociation symptom index for benign prostatic hyperplasia. The MeasurementCom- mittee ofthe American Urological Association // J. Urol. — 1992. —Vol. 148. — P. 1549–1557.

9.       Blanker M. H., Bohnen A. M., Groeneveld F. P. et al. Normal voiding pat- ternsanddeterminants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in el- derlymen //J. Urol. — 2000. — Vol. 164. — P. 1201–1205.

10.     Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors andcon- comitance with hypertension // Br.J. Clin. Pract. — 1994. — Vol. 74. — P. 18–22.

11.     Boyle P., Robertson C., Lowe F., Roehborn C. Meta-analysis of clinical trialsof Permixon in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia // Urology. — 2000. — Vol. 55. — P. 533–539.

12.     Brawer M.K. Diagnosis of lower urinary tract symptoms // Postgrad. Med. Special. Report. — 1999. — P. 7–10.

13.  Cecil R.L. Cecil Textbook of Medicine.20-th ed.//Philadelphia: WBSaun-ders.-1996- 2233p.

14.     Craigen A., Hickling J., Saunders C., Carpenter R. The natural history of- prostatic obstruction: A prospective survey // J.R. Coll. Gen. Pract. — 1969. — Vol.18. — P. 226–232.

15.     Djavan B., Roehrborn C.G., Shariat S. et al. Prospective randomizedcom- parison of high energy transurethral microwave thermotherapy versus alpha-block- er treatment of patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol. —1999. — Vol. 161. — P. 139–143.

16.     Flanigan R.C., Reda D.J., Wasson J.H. et al. 5-year outcome of surgicalre- section and watchful waiting for men with moderately symptomatic benignprostatic hyperplasia: А Department of Veterans A? airs Cooperative Study //J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — P. 12–16.

17.     Francisca E.A., d’Ancona F. C., Meuleman E.J. et al. Sexual function fol- lowinghigh energy microwave thermotherapy: results of a randomized controlled studycomparing transurethral microwave thermotherapy to transurethral prostati- cresection // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 486–490.

18.     Gerber G.S. Benign prostatic hyperplasia in older men // Clin. Geriatr. Med. — 1998. — Vol. 14. — P. 317–331.

19.     Girman C.J., Jacobsen S.J., Guess H.A. et al. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary ?ow//J. Urol.-1995.-Vol. 153.-P.1510-1515.

20.     Gormley G.J., Stoner E., Bruskewitz R.C. et al. The e?ect of ?nasteridein men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group //N.Eng. J. Med. - 1992. - Vol. 327. — P. 1185–1191.

21.     Guess H.A. Epidemiology and natural history o?benign prostatic hyperpla- sia //Urol. Clin. North. Аm. — 1995. — Vol. 22. — P. 247–261.

22.     Ho? man R. M., MacDonald R., Wilt T.J. Laser prostatectomy forbenignprostatic obstruction (Cochrane Review) // The Cochrane Library. —2004. — Vol. 1. — P. 24.

23.     Isaacs J.T., Co?ey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic hy- perplasia // Prostate. — 1989. — Vol. 2. — P. 33–50.

24.     Jensen K.M.-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigationsin- prostatism // Neurourol. Urodynam. — 1989. — Vol. 8. — P. 545–578.

25.     Kirby R., Boyle P., Fitzpatrick J. et al. Textbook of Benign ProstaticHyper- plasia. — Oxford: Isis Medical Media, 1996. — P. 125–135.

26.     Lepor H., Williford W.O., Barry M.J. et al. The e?cacy of terazosin, ?nas- teride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans A? airs CooperativeStudies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group // N.Eng. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 533–539.

27.     Lepor H., Williford W. O., Barry M. J. et al. The impact of medical thera- pyonbother due to symptoms, quality of life and global outcome, and factors pre- dictingresponse. Veterans A?airs Сooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia StudyGroup // J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — P. 1358–1367.

28.     Lowe F.C., Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic- hyperplasia: an update // Urology. — 1999. — Vol. 53. — P. 671–678.

29.     Matthiesen T.B., RittigS., Mortensen J.T., DjurhuusJ.C.Nocturia and poly- uriain men referred with lower urinary tract symptoms, assessed using a 7-dayfre- quencyvolume chart // Br.J. Urol. Int. — 1999. — Vol. 83. — P. 1017–1022.

30.     Medina J.J., Parra R.O., Moore R.G. Benign prostatic hyperplasia (theag- ingprostate) // Med. Clin. North. А111. — 1999. — Vol. 83. — P. 1213–1229.

31.     Meyho?H.H., Ingemann L., Nordling J., Hald T. Accuracy in preoperati- veestimation ofprostatic size. A comparative evaluation of rectal palpation, intra- venouspyelography, urethral closure pressure pro?le recording andcystourethros- copy // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1981. — Vol. 15. — P. 45–51.

32.     Neal D.E., Ramsden P.D., Sharples L. et al. Outcome of elective prostatectomy // BMJ. — 1989. — Vol. 299. — P. 762–767.

33.     Neal D.E., Styles R.A., Powell P.H. et al. Relationship between voiding pressure, symptoms and urodynamic ?ndings in253menundergoingprostatectomy// Br.J. Urol. — 1987. — Vol. 60. — P. 554–559.

34.     Nyman M.A., Schwenk N.M., Silverstein M.D. Management ofurinaryretention: rapid versus gradual decompression and risk of complications // MayoClin. Proc. — 1997. — Vol. 72. — P. 951–956.

35.     Riehmann M., Knes J.M., Heisey D. et al. Transurethral resection versusincision of the prostate: a randomized, prospective study // Urology. — 1995. — Vol. 45. — P. 768–775.

36.     Roehrborn C.G., Preminger G., Newhall P. et al. Microwave thermotherapyfor benign prostatic hyperplasia with the Dornier Urowave: Results of a randomizeddouble-blind multicenter sham-controlled trial // Urology. — 1998. — Vol. 51. —P. 19–28.

37.     Rowan D., James E.D., Kramer A.E. et al. Urodynamic equipment: technicalaspects. Produced by the International Continence Society Working Party onUrodynamic Equipment // J.Med. Eng. Technol. — 1987. — Vol. 11. — P. 57–64.

38.     Shingleton W.B., Farabaugh P., May W. Three-year follow-up of laserprostatectomy versus transurethral resection of the prostate in men with benignprostatic hyperplasia // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 305–308.

39.     Toscano I.L., Maciel L. C., Martins F.G. et al. Transurethral resection of theprostate: Prospective randomized study of catheter removal after 24 or 48 hours following surgery // Braz.J. Urol. — 2001. — Vol. 27. — P. 144–147.

40.     Van Melick H.H., Van Venroo? G.E., Eckhardt M. D et al. A randomizedcontrolled trial comparing transurethral resection of the prostate, contact laserprostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia: urodynamic e?ects // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — P. 1058–1062.

41.     Van Venroo? G.E., Eckhardt M.D,, Gisholf K.W., Boon T.A. Data fromfrequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in menwith lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. — 2001. — Vol. 39. — P. 42–47.

42.     Wagrell L., Schelin S., Nordling J. et al. Feedback microwave thermotherapyversus TURP for clinical BPH: А randomized controlled multicenter study // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 292–299.

43.WassonJ.,RedaD.,BruskewitzR.C.etal.Acomparisonoftransurethralsurgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans A?airs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of theProstate // N.Eng. J. Med. — 1994. — Vol. 334. — P. 75–79.

44.     Wilde M.I., Goa K.L. Finasteride: an update of its use in the management ofsymptomatic benign prostatic hyperplasia // Drugs. — 1999. — 57. — P. 557–581.

45.     WiltT., Ishani A., MacDonaldR. Serenoarepensforbenignprostatichyperplas ia (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — 2004. — Vol. 1. — P. 24.

46.     Montorsi F. Summary of product characteristics // Eur. Urol. — 2010. — Vol. 9. — P. 491–495.

47.     http: //uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

48.     Roehrborn C.G., et al. Serum prostate-speci?c antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia // Urology — 1999. — Vol. 53. — P. 581– 589.

49.     Boyle P., et al. Meta-analysis of randomized trials of terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Urology — 2001. — Vol. 58. — P. 717–722.

50.     Roehrborn C.G., et al. The e?ects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study // Eur. Urol. — 2010. — Vol. 57. — P. 123–131.

51.     Giuliano F., et al. The mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. — 2013. — Vol. 63. — P. 506–616. http: //www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23018163

52.     Morelli A., et al. Phosphodiesterase type 5 expression in human and rat lower urinary tract tissues and the e?ect of tadala?l on prostate gland oxygenation in spontaneously hypertensive rats // J. Sex. Med. — 2011. — Vol. 8. — P. 2746– 2760. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21812935

53.     Vignozzi L., et al. PDE5 inhibitors blunt in?ammation in human BPH: a potential mechanism of action for PDE5 inhibitors in LUTS // Prostate. — 2013. — Vol. 73. — P. 1391–1402. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23765639

54.     Ahyai S.A., et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement // Eur.Urol. — 2010. — Vol. 58. — P. 384–397.

55.     Madersbacher S., et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 47. — P. 499–504. http: //www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15774249

56.     Reich O., et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients // J. Urol. — 2008. — Vol. 180. — P. 246–249.

57.     Madersbacher S, et al. Is transurethral resection of the prostate still justi?ed // BJU Int. — 1999. — Vol. 83. —P. 227–237.

58.     Naspro R., et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up // Eur.Urol. — 2006. — Vol. 50. — P. 563–568. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16713070

59.     Skolarikos A., et al. Eighteen-month results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. // J. Endourol. — 2008. — Vol. 22. — P. 2333–2340.

60.     Boyle P., et al. A meta-analysis of trials of transurethral needle ablation for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia // BJU Int. — 2004 —Vol. 94. — P. 83–88.

61.     Armitage J.N., et al. Epithelializing stent for benign prostatic hyperplasia: a systematic review of the literature // J. Urol. — 2007. — Vol. 177. — P. 1619–1624.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Пушкарь Дмитрий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный внештатный специалист-уролог МЗ РФ, учёный секретарь Российского общества урологов.
  2. Раснер Павел Ильич — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член правления Российского общества урологов.

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

  • урология
  • терапия
  • общая врачебная практика (семейная медицина)
  • хирургия.
  • анестезиология-реаниматология.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.

Категория

Доказательства

1A

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

1B

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

2A

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

2B

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

3

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

4

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

Основания

A

Уровень доказательства 1

B

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

C

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

D

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

  1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов.
  2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

 

 

Приложение В. Информация для пациентов

Пациента информируют о клинической картине ДГПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в ходе такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой о ДГПЖ, которую следует ему предоставить. Следует информировать пациента обо всех преимуществах и рисках того или иного метода лечения. Обязательно следует обсудить потенциальные осложнения и методы борьбы с ними, озвучена вероятность развития этих осложнений.

Приложение Г.

Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и шкала качества жизни (QoL)

 Варианты ответа

 

 

Вопросы

Нет

 

Реже, чем 1 раз из 5 случаев

Менее, чем в половине случаев

Примерно в половине случаев

Более половины случаев

Почти всегда

1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыри после мочеиспускания""

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

2. В течение последнего месяца кап часто у Вас была потребность помочиться ранее, чем через два часа после последнего мочеиспускания?

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами?

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания?

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи?

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание?

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились слать, и кончая временем, когда Вы вставали утром?

 

Нет

 

 

0

 

1 раз

 

 

1

 

2 раза

 

 

2

 

3 раза

 

 

3

 

4 раза

 

 

4

 

5 или более раз

 

5

 

Суммарный балл IPSS=

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни

 

очень хорошо

 

хорошо

 

удовлетворительно

 

смешанное чувство

 

неудовлетворительно

 

плохо

 

ужасно

 

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

 

Индекс оценки качества жизни L=

                     

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
ДГПЖ - статьи

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика