Дистония. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• Абоботулинический токсин типа А

• Ботулинический токсин типа А

• Дистония

• Инкоботулинический токсин типа А

• Онаботулинический токсин типа А

Список сокращений

АбоБТА – абоботулинический токсин типа А

БСП - блефароспазм

БТА – ботулинический токсин типа А

БТВ – ботулинический токсин типа В

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всеомирная организация здравоохранения

ГАМК – гамма-амино масляная кислота

ДОФА- дофамин

ЕД – единица БТА

КОЗ – коэффициент относительной затратоемкости

КСГ – клинико-статистическая группа

КТ – компьютерная томография

ЛД - ларингеальная дистония

ЛФК – лечебная физкультура

мг- миллиграмм

сут - сутки

МЗ РФ – министерство здравоохранения Российской федерации

МКБ10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКФ – международная классификация функционирования

МООСБТ – Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОМД - оромандибулярная дистония

ОнаБТA – онаботулинический токсни типа А

с-м - синдром
УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЗ-323 – федеральный закон 323

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

ЦД – цервикальная дистония

ЦНС – центральная нервная система

ЭМГ – электромиография

ЭМГ-аппарат – электро-миографический аппарат

ANN - Американская Академия неврологии

COST - European Dystonia Cooperation in Science and Technology

DBS – Deep Brain Stimulation (глубокая стимуляция мозга)

JRS - Jankovic Rating Scale (Рейтинговая шкала Джанкович)

Tsui – шкала оценки тяжести ЦД

TWSTRS – шкала Западного Торонта по оценке тяжести симптомов ЦД

Термины и определения

Блефароспазм – фокальная дистония, характеризующаяся усиленным морганием и непроизвольными зажмуриваниями глаз

Дистония – двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или

нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило повторяющихся, движений и/или патологических поз, нарушающих определенные действия в вовлеченных областях тела

Цервикальная дистония (спастическая дистония) – локальная форма мышечной дистонии, характеризующаяся непроизвольными сокращениями мышц шеи с формированием патологических поз головы и шеи.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Дистония представляет собой двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило повторяющихся, движений и/или патологических поз, нарушающих определенные действия в вовлеченных областях тела. Дистонические движения, как правило, однотипны и имеют вращательный характер, а также могут проявляться тремором. Дистония обычно проявляется или усиливается при произвольных движениях и сопровождается избыточной активацией мышц.[2,3,25]

1.2 Этиология и патогенез

Причина развития дистонических синдромов может быть обусловлена врожденными и наследственными факторами, а также может быть следствием различных заболеваний нервной системы. Передача по наследству может осуществляться как по аутосомно-доминантному, так и аутосомно-рецессивному типу. В подавляющем большинстве случаев этиология заболевания остается невыясненной. [3,25]

1.3 Эпидемиология

Дистония занимает 3-е место среди различных форм двигательных расстройств. По имеющимся оценкам, распространенность дистонии может составлять 3—11 случаев на 100000 населения для генерализованных форм (начинающихся чаще всего на 1—2-ом десятилетиях жизни и нередко имеющих наследственную природу) и 30—60 случаев на 100000 для фокальных форм, которые манифестируют обычно в более позднем возрасте [2,3,25]

1.4 Кодирование по МКБ-10

В данных клинических рекомендациях рассматриваются диагностика и лечение дистонии при следующих заболеваниях (по МКБ10):

Дистония (G24):

G24.0 Дистония, вызванная лекарственными средствами

G24.1 Идиопатическая семейная дистония

G24.2 Идиопатическая несемейная дистония

G24.3 Спастическая кривошея

G24.4 Идиопатическая рото-лицевая дистония

G24.5 Блефароспазм

G24.8 Прочие дистонии

G24.9 Дистония неуточненная

1.5 Классификация

Под руководством Медицинского исследовательского фонда по изучению дистонии (Dystonia Medical Research Foun­dation), Объединения по изучению дистонии (Dystonia Coalition), и Европейской организации по сотрудничеству в области научных исследований дистонии и разработки технологий (European Dystonia Cooperation in Science and Technology, COST) был сформирован Консенсусный комитет, представивший в 2013 новую классификацию дистоний [Albanese A. et al., 2013] [1]. Данная классификация строится на 2 осях: клинические характеристики и этиология (таб. 1). Комбинация этих двух категорий описания позволяет охватить всю значимую информацию о любом пациенте, страдающем дистонией, и может служить основой для разработки стратегий для дальнейших исследований и лечения. [1]

Таблица 1. Классификация дистонии [ по 2 ]

I Клинические характеристики
Клинические особенности дистонии
Возраст, на момент начала заболевания
	• Ранний детский возраст (от рождения до 2 лет)
	• Детский возраст  (от 3 до 12 лет)
	• Подростковый возраст (от 13 до 20 лет)
	• Молодой взрослый возраст (от 21 до 40 лет)
	• Взрослый возраст (старше 40 лет)
Распределение пораженных областей тела
	• Фокальное
	• Сегментарное
	• Мультифокальное
	• Генерализованное (с вовлечение ног/без вовлечения ног)
	• Гемидистония
Временная структура
	• Течение заболевания
						- Стабильное
						- Прогрессирующее
	• Постоянство
						- Персистирующая
						- Действие-специфичная
						- С суточными колебаниями
						- Пароксизмальная
Сопутствующие особенности
Изолированная дистония или в комбинации с другими двигательными расстройствами
			• Изолированная дистония
			• Комбинированная дистония
Наличие других неврологических или системных проявлений
				• Перечень сопутствующих неврологических проявлений
II Этиология
Нарушения нервной системы
	Признаки дегенеративных нарушений
	Признаки структурных (обычно статических) нарушений
	Отсутствие признаков дегенерации или структурных нарушений
Врожденная или приобретенная
		Врожденная
					- Аутосомно-доминантная
					- Аутосомно-рецессивная
					- X-сцепленная рецессивная
					- Митохондриальная
		Приобретенная
					- Перинатальная травма головного мозга
					- Инфекции
					- Лекарственное воздействие
					- Токсическое воздействие
					- Сосудистые нарушения
					- Неопластические нарушения
					- Травма головного мозга
					- Психогенные нарушения
		Идиопатическая
					- Спорадическая форма
					- Семейная форма

 

Клиническое значение классификации дистоний и характеристики отдельных форм

I направление классификации: клинические характеристики дистонии

Классификация по возрасту. При дистонии, развивающейся в детском возрасте, существует большая вероятность установить причину, кроме того, такой вид дистонии характеризуется большей вероятностью прогрессирования от фокальной до генерализованной формы. При дистонии, возникающей в течение первого года жизни, имеется очень высокая вероятность наличия в качестве этиологии врожденных метаболических нарушений. Дистония, которая возникает в возрасте от 2 до 6 лет, может в большей степени соответствовать дистоническому церебральному параличу, особенно если она следует за периодом задержки моторного развития. Другие синдромы дистонии, такие как дофа-зависимая дистония, имеют тенденцию развиваться в возрасте от 6 до 14 лет. Наконец, спорадическая фокальная дистония обычно возникает в возрасте старше 50 лет. [1,2,3]

Классификация с учетом распределения пораженных областей тела. Терапия выбора при лечении фокальной и сегментарной дистонии включает применение ботулинических нейротоксинов, тогда как при генерализованной дистонии чаще используются системные лекарственные препараты или хирургическое лечение (DBS - глубокая стимуляция мозга, или баклофеновая помпа). Распределение вовлеченности частей тела в патологический процесс может изменяться с течением времени, обычно происходит вовлечение ранее непораженных областей. Распространение дистонии можно наблюдать при повторных периодических обследованиях.

Выделяют следующие формы дистонии в зависимости от вовлечения областей тела:

• Фокальная. Вовлечена только одна область тела (блефароспазм, оромандибулярная дистония, цервикальная дистония, ларингеальная дистония и писчий спазм). Цервикальная дистония рассматривается как форма фокальной дистонии, несмотря на то, что в формировании данной патологии может участвовать не только шея, но также и плечо.

• Сегментарная. Поражены две и более смежные области тела (краниальная дистония, бибрахиальная дистония).

• Мультифокальная. Поражены две и более несмежные области тела (дистония верхней и нижней конечностей, краниальная и нижней конечности).

• Генерализованная. Вовлечено туловище и как минимум 2 другие области. Генерализованная форма с вовлечением ног рассматривается отдельно от формы дистонии, при которых ноги не вовлекаются.

• Гемидистония. Затронуто несколько областей тела с одной стороны. Обычно вторична по отношению к контралатеральному повреждению головного мозга. [1,2,3]

Временная структура. Выделяют 4 типа вариабельности течения:

• Персистирующая: проявления дистонии стабильны в течение всего дня.

• Действие-специфичная: дистония проявляется только при выполнении определенных действий или задач.

• С суточными колебаниями: проявления дистонии с заметными суточными колебаниями условий возникновения, тяжести и феноменологии.

• Пароксизмальная: внезапные самостоятельно разрешающиеся эпизоды дистонии, обычно индуцируемые пусковым фактором, с последующим восстановлением исходного неврологического статуса. [1,2,3]

Сопутствующие особенности

• Изолированная дистония: дистония является единственным моторным нарушением (но может включать тремор).

• Комбинированная дистония: сочетается с другими двигательными нарушениями (такими как миоклонус, паркинсонизм, и т.д.). [1,2,3]

II направление классификации: этиология

Признаки дегенерации, выявляемые на макроскопическом, микроскопическом или молекулярном уровне, являются важным способом разделения различных форм дистонии на подгруппы с дегенеративными и недегенеративными формами:

• Дегенерация (прогрессирующее структурное нарушение, такое как гибель нейронов);

• Статическое поражение (непрогрессирующее нарушение нейронального развития или приобретенные поражения);

• Отсутствие признаков дегенерации или структурных нарушений. [1,2,3]

Врожденная или приобретенная форма

К врожденным формам дистонии относятся формы с доказанной генетической этиологией.

• Аутосомно-доминантная форма. К этой категории относится несколько аутосомно-доминантных форм, таких как DYT1 (OMIM #128100), DYT5 (#128230), DYT6 (#602629), DYT11 (#159900), быстроразвивающаяся дистония-паркинсонизм (DYT12, #128235), нейроферритинопатия (NBIA3, #606159), денторубральная паллидо-льюисова атрофия (#125370), и болезнь Гентингтона (#143100).

• Аутосомно-рецессивная форма. Перечень аутосомно-рецессивных форм врожденной дистонии непрерывно расширяется. Среди этих форм можно выделить болезнь Вильсона (OMIM #277900), PKAN (NBIA1, #234200), PLAN (NBIA2, #256600) и ювенильный паркинсонизм 2 типа (PARK2, #600116), наряду с целым рядом метаболических расстройств.

• X-сцепленная рецессивная форма. Врожденная дистония с X-сцепленным наследованием включает такие формы как синдром Любаг (LUBAG)(DYT3, OMIM #314250), синдром Леша - Нихана (#300322) и синдром Мор - Транеберга (Mohr - Tranebjaerg) (#304700).

• Митохондриальная форма. Митохондриальные формы, такие как синдром Лея (Leigh syndrome)(OMIM #256000) или синдром Лебера с атрофией зрительного нерва и дистонией (#500001), также представляют собой наследуемые формы дистоний.

Классификация DYT представлена в данной статье как перечень, помогающий различить подтипы заболевания, но не как часть системы классификации.

Приобретенные формы дистонии вызваны известными специфическими причинами:

• Перинатальная травма головного мозга: дистонический церебральный паралич, дистония с поздним началом;

• Инфекция: вирусный энцефалит, летаргический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), другие (туберкулез, сифилис и т.д.);

• Лекарственное воздействие: агонисты леводопы и дофамина, нейролептики (блокаторы дофаминовых рецепторов), противосудорожные препараты и блокаторы кальциевых каналов;

• Токсическое воздействие: марганец, кобальт, сероуглерод, цианиды, метанол, дисульфирам и 3-нитропропионовая кислота;

• Сосудистые нарушения: ишемия, кровотечение, артериовенозные пороки развития (включая аневризмы);

• Неопластические нарушения: опухоль головного мозга и паранеопластический энцефалит;

• Травма головного мозга: травма головы, хирургическое вмешательство на головном мозге (включая стереотаксическую деструкцию), а также электрическая травма;

• Психогенные нарушения (функциональные).

Если причина дистонии не установлена, она классифицируется как идиопатическая. Идиопатическая дистония в свою очередь может быть:

• Спорадической формой;

• Семейной формой.

В данную категорию входят многие случаи фокальной или сегментарной изолированной дистонии с началом заболевания во взрослом возрасте. Наиболее частые формы фокальной дистонии могут иметь спорадический или семейный характер. По мере изучения и открытия новых генов, ответственных за развитие дистонии, идиопатические формы могут быть переклассифицированы в наследственную форму. [1,2,3,5,6,12,16]

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Насильственные движения различных частей тела (в зависимости от формы дистонии). Насильственные движения могут возникать в покое без триггерного фактора, усиливаются при физической и эмоциональной нагрузке. Характерно наличие боли в пораженной части тела (мышце/группе мышц).[3,16]

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется диагностировать дистонию клинически. [1,2,3,16]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Основой для постановки диагноза является особая неестественная (дистоническая) поза (с тремором или без него) и специфичные признаки: избыточные и зеркальные движения, корригирующие жесты (таб.2).

 Таблица 2. Двигательные (моторные) проявления, связанные с дистонией

Дистонический тремор	Спонтанные пульсационные, ритмичные, но часто непостоянные, шаблонные движения, возникающие при сокращении затронутых  дистонией мышц, часто усиливающиеся  при попытке поддержания исходной (нормальной) позы. Дистонический тремор может не купироваться, даже если позволить без сопротивления развиться патологической дистонической позе  (“нулевая точка”). Иногда дистонический тремор довольно трудно отличить от эссенциального тремора.
Избыточное движение	Чрезмерная двигательная активация, часто наблюдаемая при дистонии, представляет собой непроизвольные мышечные сокращения, которые сопровождают, но анатомически отличаются от основных дистонических движений. Они обычно возникают на пике дистонических движений.
Зеркальные движения	Зеркальная дистония представляет собой специфические позы или движения, которые являются аналогичными или схожими по характеру с дистоническими, и возникают обычно на пораженной стороне при выполнении движений или действий с контралатеральной стороны.
Корригирующие жесты (сенсорные действия или антагонистические движения)	Произвольные действия, которые позволяют особым образом устранить возникновение патологической позы или корригировать дистонические движения. Обычно это простые движения или прикосновения в области тела, затронутой дистонией, но при этом не являющиеся интенсивным противодействием проявлениям дистонии.

Двигательные синдромы дистонии характеризуются значительной степенью фенотипической вариабельности, при этом довольно часто наблюдается наслоение различных симптомов и синдромов. Патогномоничных признаков, которые бы позволили достоверно определить клинико-этиологические взаимосвязи с генетическими или внешними факторами, не существует.

Выраженность дистонии может меняться в зависимости от положения тела или отдельных его частей и произвольных движений в пораженной части тела, а также различным образом влиять на повседневную активность и жизнедеятельность пациента. Разработаны специальные клинические шкалы, позволяющие измерять особенности клинических проявлений, выраженность, тяжесть дистонии, изменчивый характер проявления дистонии, влияние дистонии на жизнь. Недвигательные (немоторные) симптомы дистонии - боль, депрессия, тревожность, социальные фобии - это характерные клинические проявления, которые, наряду с моторными симптомами, составляют клиническую картину заболевания, существенно влияют на качество жизни пациентов. [1,2,3,16]

• Рекомендовано проводить клиническую диагностику дистонии с проведением видеозаписи. [17 ]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Видеозапись больного c дистонией является важным этапом диагностики, дальнейшего планирования процедур инъекций ботулинического токсина или других методов лечения, а также последующей оценки результатов терапии [Орлова О.Р., 2000]. Шкалы оценки цервикальной дистонии и блефароспазма и протоколы видеорегистрации помещены на сайте www.botulin.ru в разделе Библиотека специалиста и в Медицинской технологии по лечению фокальных дистоний.[17 ]

• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику различных форм дистонии. [ 3]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Клинические особенности отдельных форм дистонии

Цервикальная дистония, блефароспазм и писчий спазм являются наиболее частыми формами фокальной дистонии. Более редкими формами являются оромандибулярная, ларингеальная, фарингеальная и фокальная дистония стопы. Фокальные дистонии поражают лиц трудоспособного возраста, высока степень социальной дезадаптации и инвалидизации больных вследствие формирования у них выраженного функционального дефекта (удержания головы в прямом положении – при цервикальной дистонии, функциональной «слепоты» - при блефароспазме, нарушения письма – при писчем спазме, нарушения речи, жевания и глотания – при оромандибулярной и фарингеальной дистонии, голосообразования – при ларингеальной дистонии). [ 3]

Цервикальная дистония (ЦД), или спастическая кривошея, является самой частой формой мышечной дистонии. Для ЦД характерно вовлечение в гиперкинез ограниченной группы мышц шеи и затылка. Вовлечение мышц шеи (проявляющееся в различной степени) приводит к развитию патологических положений головы, шеи и плеч, чаще всего сопровождающихся поворотом вокруг горизонтальной оси (тортиколлис) и дистоническим тремором головы, когда наблюдается сокращение и мышц-антагонистов. Боли в шейной, затылочной, плевой области, наблюдаются в 75% случаев. В вовлеченных мышцах развиваются миофасциальные синдромы с типичной иррадиацией, что является одной из ведущих причин болевого синдрома. Также боль может быть вызвана компрессией нервных стволов спазмированными мышцами, раздражением болевых рецепторов околосуставных структур. Начало заболевания в большинстве случаев подострое или постепенное (в течение нескольких недель или месяцев). Многим пациентам на ранних стадиях ЦД удается уменьшать ее выраженность корригирующими жестами (прикасание к подбородку или к щеке). Динамичность ЦД проявляется в тесной связи с движением, позой. Так, при произвольных движениях и вертикализации - усиливается, а в положении лежа - значительно уменьшается. Дистония усугубляется при утомлении и психоэмоциональном напряжении. Характерен феномен суточных флуктуаций: уменьшение выраженности ЦД после сна. Прием алкоголя кратковременно уменьшает симптомы в первые месяцы после дебюта заболевания. ЦД обычно прогрессирует в течение первых 2 - 5 лет заболевания, затем (без лечения) симптоматика достигает плато. Как правило, это заболевание является не только причиной нетрудоспособности, но и в значительной степени ограничивает бытовую активность пациентов. Депрессия, тревожные расстройства и социальные фобии – наиболее частые состояния, ассоциированные с ЦД, что еще более углубляет социальную значимость и обосновывает разработку тщательных подходов к лечению данного заболевания. В 75% случаев у пациентов с ЦД отмечается феномен гиперэкплексии (подпрыгивание, вздрагивание при неожиданных стимулах).

Спонтанные ремиссии в течение первых 5 лет развиваются не более, чем у 20% пациентов. Средняя длительность ремиссий – 6 мес. Длительное время у многих пациентов сохраняется волевой контроль над непроизвольным движением головы. У 1/3 больных дистония в последующем вовлекает другие части тела. Закономерно сочетание ЦД с писчим спазмом (45%), блефароспазмом (35%), оромандибулярной дистонией (10%), дистоническим тремором кисти (27%).

Голова может осуществлять движения в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также производить боковое смещение («шифт»). Профессором Г.Райхелем (Германия) были выделены движения в шее относительно туловища и движения головы относительно шеи («тортиколлис, тортикапут, латероколлис, латерокапут, антероколлис, антерокапут, ретроколлис, ретрокапут»).

Наиболее типичным проявлением цервикальной дистонии является ротация головы (подбородка) – тортиколлис. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются новые мышцы, что может сопровождаться изменением положения головы не только в одной, двух, но и в трех плоскостях. Как правило, имеется сочетание патологических поз (например, поворот головы в сторону и наклон головы к плечу). Направление смещения головы оценивается по направлению смещения подбородка. [3 ]

Блефароспазм (БСП) вызывается дистоническими сокращениями m. orbicularis oculi, что также часто сопровождается сокращениями m. procerus и m. corrugator. Развитие болезни обычно происходит постепенно, с возникновения раздражения или сухости глаз, с последующим развитием выраженного моргания, особенно при ярком свете. Для БСП характерен полиморфизм двигательных проявлений. В клинической практике наблюдаются следующие варианты БСП: 1) учащенное моргание – у 10% больных; 2) эпизоды зажмуривания в виде частых, кратковременных, ритмичных спазмов круговых мышц глаз – у 17%; 3) эпизоды длительного зажмуривания глаз – у 46%; 4) эпизоды частых ритмичных спазмов круговых мышц глаз в сочетании с отдельными подергиваниями век – у 7%; 5) закрывание глаз, называемое больными «опусканием век» – у 20% [3].

У всех больных выявляется динамичность клинических проявлений. Наибольшая выраженность блефароспазма отмечается во время тех видов деятельности, для выполнения которых требуется специфическое использование зрения, а также стоя и при ходьбе, на улице, при эмоциональном напряжении, утомлении, в многолюдном помещении, при разговоре, во второй половине дня, при ярком освещении. Прием алкоголя кратковременно улучшает состояние у части больных. На ранних этапах заболевания сохранен частичный волевой контроль над непроизвольными движениями. Наиболее распространенные корригирующие жесты, использующиеся больными для ослабления или временного устранения блефароспазма, могут быть подразделены на три группы: 1) приемы, приводящие к изменению зрительной афферентации (закрывание одного глаза, прищуривание, ношение очков с затемненными стеклами, снимание и надевание очков, при взгляде вниз); 2) различные манипуляции в верхней половине лица (прикосновение или надавливание пальцами на область висков, надбровий, лба, переносицы, верхнего века); 3) различные манипуляции в нижней половине лица (прикосновение к подбородку, курение и манипуляции с сигаретой во рту, наличие постороннего предмета во рту – жевательной резинки, семечек, косточек, конфет; кашель, совершение различных произвольных движений мышцами нижней половины лица). Характерно уменьшение или исчезновение непроизвольных движений в необычной обстановке, в частности, на приеме у врача. В диагностических целях можно использовать провоцирующий прием: по команде врача больного просят на 5 секунд максимально зажмуривать глаза, затем на 5 секунд максимально открывать. Через 4 - 6 повторов таких движений симптомы блефароспазма становятся очевидными. Спонтанные ремиссии для больных блефароспазмом менее характерны, чем для больных цервикальной дистонией. В 75 % случаев в дебюте заболевания отмечаются сенсорные симптомы - чувство раздражения слизистой оболочки глаз, сопровождающееся слезотечением, боль в области глаз, чувство «песка» в глазах и жжение, дискомфорт в области глаз, сухость глаз (вплоть до синдрома «сухого глаза»). [3 ]

Изолированный блефароспазм наблюдается приблизительно у 40% больных [4]. В остальных случаях блефароспазм сочетается с проявлениями дистонии в нижней половине лица, что объединяется термином краниальная дистония. У больных с блефароспазмом даже на ранних стадиях могут наблюдаться непроизвольные движения в нижней половине лица, однако эти движения обычно больным игнорируются или воспринимаются как компенсаторные для открывания глаз. [ 4]

Оромандибулярная дистония (ОМД) проявляется в виде: непроизвольного открывания и/или закрывания рта, сжимания челюстей (дистонический тризм), искривления губ, щек, языка, непроизвольного высовывания и других движений языка, боковых движений нижней челюсти, сжимания челюстей, насильственной улыбки, особенно при речи, жевании. Больные используют такие корригирующие жесты, как: различные манипуляции руками в нижней половине лица (прикосновение, надавливание и т.п.), прикусывание губы, движения языком в полости рта, жевание или сосание различных предметов – косточек, семечек, конфет, совершение других произвольных движений мышцами нижней половины лица. Волевой контроль наблюдается редко. Знание симптомов ОМД очень важно для стоматологов разных специальностей, особенно, ортопедов и ортодонтов. ОМД, как правило, начинается в зрелом и пожилом возрасте, когда обычно и проводится массивное стоматологическое лечение с последующим протезированием зубов, которое может явиться триггером ОМД у предрасположенных пациентов или уже имеющих другие проявления дистонии, не замечаемые врачом-стоматологом (например, частое моргание, или незначительно выраженное патологическое положение головы, или писчий спазм). Одним из маркеров развития ОМД является стойкая жалоба пациентов на «неудобство жевания» или «неудобство положения нижней челюсти и протезов». [ 4]

Ларингеальная дистония (ЛД) является пограничной проблемой между ларингологией (фониатрией) и неврологией. Основными проявлениями ЛД являются осиплость голоса, прерывистость голоса во время разговора, сдавленный голос, «лающий» голос. У многих больных остается нормальной шепотная речь, дисфония может полностью отсутствовать при пении (парадоксальная кинезия). Усиление дистонических спазмов при обычной речи происходит под влиянием речевой нагрузки, эмоционального напряжения, общего утомления. Ларингеальная дистония – одно из наиболее тяжелых нарушений голоса, проявляющееся напряженно-сдавленной, прерывистой фонацией. Аддукторная форма – наиболее типичная, наблюдается в 90% случаев. При этой форме дистоническая гиперактивность наблюдается в мышцах-аддукторах голосовой щели (mm. cricothyroideus, cricoarytenoideus lateralis, interarytenoideus). Гораздо реже (менее 10%) встречается абдукторная форма, при которой гиперактивность наблюдается в m. сricoarytenoideus posterior. Еще реже встречаются смешанные формы. При ЛД, наряду с нарушениями голоса, характерным симптомом является нарушение дыхания (из-за нарушения прохождения воздуха через гортань) – прерывистое, сдавленное. Иногда этот симптом ошибочно расценивается как бронхиальная астма. Во время речи и пения дыхание обычно улучшается (парадоксальная кинезия). [3 ]

Фарингеальная дистония проявляется в виде затруднения глотания (чаще – при употреблении твердой пищи), периодически возникающего чувства «кома в горле» при глотании и/или в покое. Фарингеальная дистония часто сочетается с ларингеальной или ОМД. [ 3,5 ]

Краниальная дистония. Этим термином объединяются проявления фокальных форм дистонии в области лица и головы в разных сочетаниях. Чаще всего встречается сочетание распространенного блефароспазма (с вовлечением в спазм срединных отделов лица) и оромандибулярной дистонии. Нередко это обозначается терминами «лицевой параспазм, срединный лицевой спазм, с-м Межа, с-м Брейгеля». [3 ]

Писчий спазм представляет собой дистонию специфического вида действия (проявляется во время письма, в исключительных случаях – при работе на компьютере), возникает у людей в более молодом возрасте, чем ЦД и блефароспазм. Основные клинические проявления писчего спазма: напряжение кисти/руки во время письма, изменение позы кисти/руки во время письма, изменение, замедление почерка, нарушение слитности письма, увеличение размера букв, дрожание руки во время письма, непостоянство почерка. Больные подбирают различные по форме и диаметру ручки, меняют позу кисти и пальцев в процессе письма, помогают в акте письма другой рукой. По мере прогрессирования писчего спазма могут нарушаться и другие действия, выполняемые рукой - бытовые, профессиональные. В этих случаях говорят о прогрессирующем писчем спазме. [3 ]

Генерализованная дистония характеризуется медленными, форсированными, преимущественно вращательными движениями головы, туловища и конечностей. Создастся впечатление, что участвующие в гиперкинезе группы мышц вынуждены постоянно, мучительно преодолевать сопротивление мьшц-антагонистов. Формирующиеся необычные, неудобные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Генерализованная дистония усиливается под влиянием произвольных движений и эмоционального напряжения и исчезает во время сна. Постепенно развивается постоянная дистоническая поза, например, усиление поясничного лордоза (поясничный гиперлордоз) со сгибанием ног в тазобедренных суставах и внутренней ротацией рук и ног. В тех случаях, когда из-за выраженного повышения мышечного тонуса возникает стойкая патологическая дистоническая поза, но гиперкинез отсутствует или больше не выявляется, говоря о фиксированной (ригидной) дистонии. [ 9]

В зависимости от возраста дебюта и других характеристик различают две формы болезни: форма с ранним началом, связанная с мутацией на длинном плече 9-й хромосомы (9q34), и форма с поздним началом, связанная с мутацией на длинном плече 8-й или коротком плече 18-й хромосомы. Дистония, ассоциированная с геном DYT1, кодирующим белок TorsinA, является наиболее известной и описанной с этиологической точки зрения патологией, наследуется по аутосомно-доминантному типу, и обладает пенетрантностью, равной примерно 30%. Второй идентифицированный ген - THAP1 - вызывает дистонию по типу DYT6, аутосомно-доминантный синдром изолированной дистонии с пенетрантностью примерно 60%. Аналогичные проявления можно также наблюдать при спорадических или семейных случаях с неустановленной этиологией. [6, 8, 10]

Клинические проявления развиваются обычно на 1-м или 2-м десятилетиях жизни, в 1/3 случаев — до 15 лет. В случае дебюта в раннем детском возрасте первоначально появляются нарушения ходьбы, которые поначалу бывает трудно правильно интерпретировать. При дебюте в зрелом возрасте насильственные движения, наоборот, появляются сначала в области туловища и верхних конечностей, и лишь в 1/3 случаев переходят в генерализованную форму. [10 ]

Миоклонус - дистония (миоклоническая дистония) - миоклоно-подобные проявления при быстрых дистонических движениях. Миоклонус при миоклонус-дистонии - не эпилептический. У пациентов с «миоклонической дистонией» (DYT11) наблюдается сочетание дистонии и миоклонуса; это явление, по сути, может представлять собой «эссенциальный миоклонус», поскольку у многих из этих пациентов наблюдается лишь слабозаметная сопутствующая дистония, или у некоторых пациентов имеется чистый миоклонус, в то время как у других членов той же семьи отмечается одновременно и миоклонус и дистония; во многих случаях миоклонические подергивания можно отличить от быстрых «судорожных» дистонических движений по результатам клинической и электрофизиологической оценки [7].

Дистония-паркинсонизм включает ряд расстройств, большинство из которых - наследуемые, где сочетаются признаки дистонии и паркинсонизма, иногда с признаками вовлечения пирамидного тракта или других неврологических нарушений. Нередко возникают и немоторные расстройства, включая когнитивные нарушения. Особый интерес представляют следующие из них: ДОФА-зависимая дистония (DRD, DOPA-responsive dystonia, болезнь Сегавы), болезнь Вильсона - Коновалова, Parkin-, PINK1-, и DJ-1-ассоциированный паркинсонизм (PARK2, 6 и 7), X-сцепленная дистония-паркинсонизм/синдром LUBAG (DYT3), быстропрогрессирующая дистония-паркинсонизм (DYT12), и нейродегенерация с отложениями железа в головном мозге (NBIA, включая PANK2- и PLA2G6- ассоциированную нейродегенерацию, нейроферритинопатию и другие формы). В настоящее время продолжают выявляться различные новые доминантные, рецессивные и X-сцепленные гены, лежащие в основе развития дистонии-паркинсонизма, которым присваивают метки DYTn или PARKn. ДОФА-зависимая дистония, обозначавшаяся ранее как прогрессирующая дистония с выраженными колебаниями в течение дня (болезнь Сегавы) начинается в детском возрасте. В основе заболевания лежит мутация гена GTP-цикпогидролазы I на длинном плече 14-й хромосомы (14q22.3). Механизм наследования — аутосомно-доминантный с низкой пенетрантностью. Выраженность дистонических движений колеблется в течение дня, но на протяжении многих лет имеет тенденцию к нарастанию по мере прогрессирования заболевания. [6, 8, 9 ]

 2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проводить генетическое тестирование только после клинической постановки диагноза. [10 ]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Генетическое тестирование, как единственный метод диагностики, недостаточно для постановки диагноза дистонии без клинических признаков [9, 10]. Генетическое тестирование должно проводиться только после постановки клинического диагноза. [10 ]

• Рекомендовано диагностическое DYT-1 тестирование и генетическое консультирование  для пациентов при манифестации заболевания с дистонии конечности, при первичной дистонией с дебютом в возрасте до 30 лет, а также с началом заболевания после 30 лет в случае наличия родственников с ранней манифестацией дистонии [9, 10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При семейной дистонии в асимптоматических случаях DYT-1 тестирование не рекомендуется. Диагностическое DYT-6 тестирование рекомендовано пациентам с ранним началом дистонии или при семейной дистонии с краниоцервикальной формой [5, 6] или после исключения DYT-1. Пациенты с ранним началом миоклонуса, с вовлечением конечностей или шеи, особенно при возможности аутосомно-доминантного наследования, должны проходить тестирование на DYT-11-ген [7]. Диагностирование гена DYT-8 рекомендовано пациентам с симптоматикой пароксизмальной некинезигенной формой. Генетическое тестирование на мутацию в GLUT1 рекомендовано пациентам с пароксизмальной дискинезией, вызванной упражнениями, особенно если вовлечение GLUT1 можно заподозрить из-за наличия эпилептических приступов или гемолитической анемии. [ 8]

• Не рекомендуются нейрофизиологические тесты для рутинного использования при диагностике и классификации дистонии. [12]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Различные нейрофизиологические тесты могут подтвердить функциональные нарушения у пациентов с дистонией. В большинстве случаев нейрофизиологические патологии не являются специфичными и могут не коррелировать с клинической картиной и быть клинически незначимыми, поэтому не рекомендуются для рутинного использования при диагностике или классификации дистонии. Однако, для оценки особенностей дистонии можно применить многоканальную ЭМГ от различных мышц [12]

• Рекомендуется диагностический тест с L-DOPA  всем пациентам с развитием дистонии в раннем возрасте без альтернативного диагноза. [8]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Диагностический тест с L-DOPA проводится всем пациентам с развитием дистонии в раннем возрасте без альтернативного диагноза [Robinson R et al., 1999]. Это может выявить ДОФА-зависимую дистонию (болезнь Сегавы). Препарат L-DOPA (в комбинации с карбидопой) в терапевтической для соответствующих возраста и массы тела дозе принимается внутрь, эффект должен наступать через 25 - 60 минут и сохраняться в течение нескольких часов. [ 8]

2.4 Инструментальная диагностика

• Не рекомендуются методы нейровизуализации головного мозга рутинно  при явном клиническом диагнозе первичной дистонии у взрослых пациентов [14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Методы нейровизуализации головного мозга (МРТ, фМРТ, КТ и др.) рутинно не рекомендуются при явном клиническом диагнозе первичной дистонии у взрослых пациентов, поскольку в этом случае ожидается получение нормальных результатов [13]. Исследование структуры головного мозга с помощью МРТ необходимо в случае скрининга вторичных форм дистонии [14]. Компьютерная томография может понадобиться для дифференциации накоплений кальция и железа. [14 ]

2.5 Иная диагностика

Факторы риска развития дистонии

Основной фактор - наличие дистонии у родственников. Значимыми факторами риска при наличии генетической предрасположенности к дистонии являются психический стресс (острый и хронический) и периферические воздействия, причем часто наблюдается их сочетание. Сенсорные симптомы, часто предшествующие появлению дистонического феномена, свидетельствуют о массивном воздействии избыточного афферентного потока от рецепторов всех модальностей (кожи, мышц, сухожилий, внутренних органов, сосудов) заинтересованной области. Часто это связано с предшествующим травматическим или иным воздействием в этой области. Периферические факторы риска (провоцирующие факторы): длительное избыточное использование мышц, болевой синдром, длительные позные нагрузки в соответствующей области, локальные травмы за 0,5 - 2 года до дебюта заболевания. Фактор риска ЦД - длительное существование синдрома «короткой ноги» - один из факторов, способствующих формированию латерализованных миофасциальных и мышечно-тонических синдромов в трапециевидной, ременной, лестничной мышцах, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной мышце. Стойкое латерализованное болезненное мышечное напряжение - один из важных афферентных периферических факторов патогенеза цервикальной дистонии [3]. Коррекция «короткой ноги» подпяточником является дополнительным терапевтическим воздействием у больных цервикальной дистонией. [3 ]

2.6 Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз цервикальной дистонии проводят с заболеваниями и синдромами, при которых наблюдаются патологическое положение или движения головы: врожденная мышечная кривошея, миопатические синдромы, ортопедические и ревматические нарушения (подвывих в атланто-аксиальном суставе, подвывих плеча, искривление позвоночника и др.), поражения 11 нерва или корешка, верхнешейных корешков, врожденные аномалии шейных позвонков, патология позвонков (патологически переломы, спондилиты), объемные образования в мягких тканях шеи, компенсаторная установка и движения головы при патологии отводящего и других глазодвигательных нервов, нистагме, косоглазии, неполных бельмах, наклон головы при сирингомиелии или высокой спинальной опухоли, острая кривошея при патологии шейных межпозвоночных дисков, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис у младенцев, синдром Сандифера (желудочно-пищеводный рефлюкс), тики, психогенная кривошея.

Дифференциальный диагноз блефароспазма проводят с миастенией и другими заболеваниями, проявляющимися птозом, тиками, светобоязнью, апраксией открывания глаз, гемифациальным спазмом, невропатией лицевого нерва, психогенным блефароспазмом. Исключение миастении имеют принципиальное значение, так как миастения является ограничением для лечения ботулиническим токсином. При гемифациальном спазме бровь приподнята (за счет спазма лобной мышцы), а при блефароспазме втянута в орбиту

Дифференциальный диагноз оромандибулярной дистонии проводят с бруксизмом, разными видами тризма, тиками, миофасциальным синдромом жевательных мышц с явлениями мышечно-суставной дисфункции и дизокклюзии, поздней (тардивной) нейролептической дискинезией, спонтанной орофациальной дискинезией у пожилых.

Для проведения точной дифференциальной диагностики ларингеальной дистонии с другими заболеваниями гортани требуется фониатрическое и фониоскопическое исследование с визуализацией всех структур гортани.

Дифференциальный диагноз писчего спазма включает гемисиндромы паркинсонизма и спастичности, нейропатии, плексопатии, синдромы перетруживания, эссенциальный тремор. [3]

3. Лечение

Модели пациента

Формируются на основе оптимального выбора признаков: нозологическая единица, код по МКБ-10, возрастная категория, стадия заболевания, фаза заболевания, осложнения, стратификационный риск, вид медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, форма оказания медицинской помощи, оказывающих наибольшее влияние на тактику ведения больного (таб. 3).

Таблица 3. Модели пациентов с дистонией

Модель	Цель лечения	Методы лечения
Модель А - пациент с цервикальной дистонией	Повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения выраженности симптомов ЦД, снижения боли	БТА, хирургические методы – глубокая стимуляция мозга (при резистентности к БТА), фармакотерапия, кинезотерапия, ЛФК
Модель B  – пациент с блефароспазмом	Повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения выраженности симптомов блефароспазма, восстановление нормальной функции зрения	БТА, фармакотерапия, «розовые очки» (обработанные специальным раствором), хирургические методы (периферическая хирургия как дополнение к ботулинотерапии)
Модель С - пациент с гемифациальным спазмом	Повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения выраженности симптомов гемифациального спазма.	БТА, хирургические методы – нейроваскулярная декомпрессия (при резистентности к БТА и наличии нейроваскулярного конфликта корешка лицевого нерва)
Модель D – пациент с другими видами дистонии	Повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения выраженности симптомов дистонии, снижения боли	БТА, фармакотерапия, хирургические методы – глубокая стимуляция мозга (при резистентности к БТА), кинезотерапия, ЛФК
Модель E – пациент с генерализованной формой дистонии	Снижение боли, облегчение ухода, снижение выраженности симптомов дистонии	БТА, хирургические методы – глубокая стимуляция мозга, фармакотерапия,  кинезотерапия, ЛФК

 Сложность проведения манипуляции БТА при терапии дистоний

Процедура терапии различных видов дистоний при помощи БТА является сложным высокотехнологических методом оказания медицинской помощи, который требует специальных условий и оборудования для проведения процедуры, высококвалифицированных специалистов. Врач, производящий инъекцию БТА, должен владеть знаниями и практическими умениями высокого качества, пройти специализированное обучение по проведению инъекции и сопутствующим методикам. Подготовка к инъекции должна включать в себя использования современных методик клинической оценки дистонии (использование специализированных шкал), уметь осуществить выбор таргетных мышц для инъекций и режим дозирования препарата, определение необходимость сопутствующих методик лечения. Процесс подготовки к инъекции должен занимать достаточный промежуток времени ввиду прямой корреляции с успешностью проведения процедуры. Особенно важным компонентом процедуры является использование методов контроля проведения инъекций. Медицинское учреждение должно быть оснащено специальными приборами, позволяющими проводить инъекции с высокой точностью (ЭМГ-аппарат, портативный прибор-анализатор электрических сигналов и т.д). Врач должен владеть методиками работы на аппаратах для визуализации точности инъекций.

Таким образом, процедура проведения инъекции БТА при терапии дистоний различных типов – это манипуляция, требующая достаточных временных затрат, необходимого технического оснащения и квалифицированного специалиста. [25]

3.1 Консервативное лечение

Цели лечения:

• достижение устойчивой ремиссии заболевания с сохранением трудоспособности и социальной активности пациентов;

• предотвращение рецидива симптомов дистонии. [ 15]

Этого можно добиться только путем регулярных повторных инъекций препаратов ботулинического токсина в спазмированные мышцы.

• Рекомендуются локальные инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) в качестве метода выбора при лечении пациентов с дистонией [3,4,15, 17, 18, 19, 20, 21 ,22, 23, 24, 25]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Комментарии: Данный метод позволяет устранить патологические сокращений мышц при сохранении их функции. Для достижения устойчивой ремиссии и сохранения качества жизни пациентов препараты БТА должны быть назначены пациенту сразу же после постановки диагноза фокальной дистонии, поскольку являются препаратами первой линии лечения. Инъекции должны проводиться регулярно, в среднем, каждые 3 - 4 месяца. Однако, интервал между инъекциями может варьировать в зависимости от самочувствия пациента и может быть уменьшен до 2 месяцев либо увеличен. Современные Европейские рекомендации по лечению дистоний приветствуют тактику гибкого интервала между инъекциями, «по запросу пациента», когда наступает снижение эффекта предыдущей инъекции. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказана многочисленными контролируемыми исследованиями и 30-летней клинической практикой.

  Ботулинотерапия рекомендована при цервикальной дистонии (Уровень рекомендации А), блефароспазме (Уровень рекомендации В), гемифациальном спазме (Уровень рекомендации С), фокальной дистонии верхних конечностей (Уровень рекомендации В), cпастической аддукторной дисфонии (Уровень рекомендации В) (Рекомендации Американской Академии Неврологии) [Simpson et al., 2008].

  1. Инъекции БТА являются терапией первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или цервикальной дистонии (Уровень рекомендации А).

  2. БТА эффективен при писчем спазме (Уровень рекомендации А) и возможно эффективен при других типах дистонии верхних конечностей, но необходим более тщательный подбор доз из-за часто возникающей мышечной слабости.

  3. БТА вероятно эффективен для аддукторного типа ларингеальной дистонии, но недостаточно данных для подтверждения эффективности при абдукторном типе ларингеальной дистонии и при мышечной тонзионной дисфонии.

  4. Препараты БТА являются безопасными и эффективными при долгосрочных повторных инъекциях, но врачи и пациенты должны знать, что высокие суммарные дозы могут быть опасны, особенно для детей.

  5. Для обеспечения лучшей эффективности и безопасности инъекции БТА рекомендовано проводить под контролем ЭМГ или УЗИ.

  6. Инъекции БТА противопоказаны для пациентов с нарушениями нейромышечной передачи или в случае локальной инфекции в зоне инъекций. Реко Согласно современным литературным данным все препараты ботулинических нейротоксинов при терапии цервикальной дистонии (ЦД), обладают уровнем рекомендаций А. По данным клинических рекомендаций Американской Академии неврологии  (ANN) при терапии цервикальной дистонии (ЦД), Абоботулотоксин типа А обладает уровнем рекомендаций А, Онаботулотоксин типа А и Инкоботулотоксин типа А обладают уровнем рекомендаций В Также, по данным рекомендациям Американской Академии неврологии  (ANN), на основании клинических исследований высокого уровня доказательности, определена сопоставимая эффективность различных БТА:  Достижение одинаковых целей терапии возможно при оптимальном соотношении единиц менее 3:1 АбоБТА и ОнаБТА.

  В терапии блефароспазма, Онаботулотоксин типа А и Инкоботулотоксин типа А обладают уровнем рекомендаций B, абоботулотоксин типа А обладает уровнем рекомендаций C.

  Клинический эффект после проведенной инъекции БТА наступает на 7 - 21 день и проявляется в виде выраженного снижения мышечного напряжения, спазмов и боли. Лечебный эффект БТА связан не только с его симптоматическим действием как локального миорелаксанта, но также и с влиянием на афферентные потоки на сегментарно-периферическом и надсегментарном уровне, что позволяет говорить о патогенетической роли ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний [3, 16, 25]. В последние годы появились данные о долгосрочной эффективности и безопасности препаратов ботулотоксина типа А, разработаны препараты ботулотоксина типа В (БТВ). В России на настоящий момент зарегистрирован 500-единичный и 100-единичные БТА.

  Клинические дозы всех препаратов БТА выражаются в единицах действия (ЕД) и не являются взаимозаменяемыми.

  В год проводится 3 - 4 курса инъекций в зависимости от тяжести заболевания. В утвержденных инструкциях по применению препаратов БТА описаны дозы и способ введения. Также существуют медицинские технологии с конкретизацией и детализацией способов введения препарата и техники инъекций при различных формах фокальной дистонии [17].

  Препараты данного класса могут вводить только врачи, обладающие специальной подготовкой и опытом обращения с ботулиническим токсином. При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартным расположением мышц, непосредственное место инъекции определяют в соответствии с анатомическими ориентирами и данными пальпации, а также с помощью дополнительных методов: электромиографии, электростимуляции, ультразвука, КТ. Большинство мышц выбирается и инъецируется в соответствии с анализом дистонических движений, топографической анатомии, пальпации мышц.

  Цервикальная дистония – динамичное расстройство, которое у одного и того же пациента может проявляться различными позами головы и, соответственно, напряжением разных мышц, даже в течение одного дня. Все 24 мышцы шеи (по 12 с каждой стороны) в различной степени участвуют в реализации фокального дистонического синдрома, поэтому при планировании процедуры необходимо выявить максимальное число «дистоничных» мышц и ввести в них препарат. Дополнительная сложность этого поиска состоит в том, что одно и то же движение головы (например, наклон с поворотом) может осуществляться разными мышцами, что выявляется при ЭМГ-контроле инъекции. Устройства для проведения игольчатой ЭМГ комплектуются специальными иглами для введения ботулинического токсина и регистрации мышечной активности. Биоэлектрическая активность мышц выводится на экран и/или наушники (портативные динамики). По специфическим аудио- или видеохарактеристикам миограммы врач может верифицировать как место инъекции, так и дистонический  паттерн мышц. Инъекция в глубокие мышцы шеи должна проводиться длинной иглой, поэтому длина миографической иглы 4 и/или 5 см является оптимальной, а длина иглы инсулинового шприца - недостаточной. При наличии дистонического тремора применение ЭМГ-контроля является необходимым.

  Инъекции БТА пациентам с блефароспазмом и гемифациальным спазмом  проводятся с помощью инсулинового шприца, однако, в некоторых случаях также необходим ЭМГ - контроль, например, при лечении краниальной дистонии с вовлечением мышц нижней половины лица и гортани.

  Обязательно оформление добровольного информированного согласия на проведение лечения препаратом ботулинического токсина.

  После проведенной процедуры ботулинотерапии рекомендуется активное сокращение инъецированных мышц в течение 20 мин, в течение часа пациент должен находиться под наблюдением в лечебном учреждении для контроля за развитием немедленных аллергических реакций.  В случае недостаточного эффекта, отмеченного при осмотре пациента в динамике, при последующих инъекциях проводится подбор и замена схем терапии, изменение дозы БТА, применение дополнительных методов контроля инъекции, консультирование с более опытным специалистом ботулинотерапии.

  Техника ботулинотерапии других форм фокальных дистоний подробно изложена в медицинских технологиях [17], рекомендованная доза препарата не должна быть превышена [3,4,15, 17, 18, 19, 20, 21 ,22, 23, 24, 25].

• Рекомендуется назначение традиционной терапии другими лекарственными препаратами – миорелаксанты, антидепрессанты, бензамиды, неселективные бета-адреноблокаторы, препараты лево-допы, некоторым пациентам с симптомами цервикальной дистонии, которые не получают ругулярную терапию ботулиническим токсином типа А или получают в недостаточном режиме дозирования [1,3,16]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Комментарии: Значение традиционной лекарственной терапии фокальных дистоний после внедрения в практику ботулинотерапии ушло в прошлое. Лекарственные препараты имеют вспомогательное значение и обычно назначаются пациентам, по каким-либо причинам, не применяющим ботулинотерапию или применяющим нерегулярно и в недостаточно эффективной дозе: препараты, воздействующие на обмен дофамина, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и других биологически активных веществ. Практика показывает, что средняя терапевтическая эффективность подобных препаратов не превышает 20%, и их влияние носит, как правило, временный характер. Относительно больший терапевтический эффект дают клоназепам (1 - 8 мг/сут), баклофен (20 - 100 мг/сут), холинолитики (тригексифенидил 2 - 8 мг/сут), которые пациенты должны принимать постоянно длительное время. Умеренно эффективны другие миорелаксанты (толперизон, тизанидин). Бензамиды (сульпирид, тиаприд), а также антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, тразодон) могут назначаться в составе комплексной терапии при наличии сопутствующих эмоциональных и/или соматоформных расстройств и хронической боли. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол до 160 мг/сут) могут быть умеренно эффективны пациентам с тремором (в основном, эссенциальным). При ДОФА-зависимой дистонии назначаются препараты лево-допы с бенсеразидом для постоянного приема, максимальная суточная доза – 800 и 200 мг соответственно, доза титруется до достижения оптимального клинического эффекта. [1,3,16]

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется хирургическое лечение  в случаях стойкой резистентности к ботулинотерапии, а также при генерализации дистонии [25]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Комментарии: Хирургические методы лечения включают глубокую стимуляцию мозга (DBS – Deep Brain Stimulation, нейромодуляция), которая пришла на смену стереотаксическим деструкциям, а также периферические операции (цервикальную радикотомию, декомпрессию добавочного нерва, селективную денервацию и ризотомию, миоэктомию). Глубокую стимуляцию мозга проводят в случаях стойкой резистентности к ботулинотерапии (отсутствие эффекта от 5 - 6 процедур ботулинотерапии в достаточной дозе и при правильном выборе мышц для инъекции, подтвержденном электромиографическим исследованием), а также при генерализации дистонии. Периферические операции имеют ограниченное применение. Дополнительным методом лечения блефароспазма является операция блефаропластики с целью удаления избытков кожи и мягких тканей верхнего века, что улучшает переносимость и результаты ботулинотерапии. У пациентов с гемифациальным спазмом, если в этиологии выявлена нейроваскулярная компрессия корешка 7 нерва, проводится операция нейроваскулярной декомпрессии. [25 ]

4. Реабилитация

• Рекомендованы кинезиотерапия, ЛФК, массаж, комплексы сенсорного переобучения, биологическая обратная связь и другие виды реабилитации пациентам в качестве компонента комбинированной терапии с высоким уровнем рекомендаций [1,3,16]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При цервикальной дистонии следует применять все возможности кинезитерапии, ЛФК, ЛФК в бассейне, мягкий релаксирующий массаж, комплексы сенсорного переобучения, биологической обратной связи. Мануальная терапия с грубыми болевыми приемами не показана. При писчем спазме эффективен комплекс реабилитационнных мероприятий, направленных на изменение моторных навыков во время письма. Важно помогать пациентам преодолевать социальную изоляцию (включение пациентов в группы поддержки, психотерапия). [1,3,16].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендовано среди родственников пациента с симптомами цервикальной дистонии проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития симптомов цервикальной дистонии [3, 16]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии:`Профилактика развития дистонии должна проводиться среди родственников пациента, страдающего дистонией: коррекция периферических факторов и длительно действующего неправильного постурального стереотипа; избегание травм кранио-цервикальной области, в том числе, болезненных манипуляций, включая мануальную терапию; коррекция ортопедического статуса; избегание/адекватная коррекция стрессовых воздействий. У пациента, страдающего одной из форм фокальной дистонии, должна проводиться аналогичная профилактика развития других форм дистонии. [3, 16 ]

• Рекомендовано диспансерное наблюдение пациентам с симптомами цервикальной дистонии   [1,3,16]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Диспансерное наблюдение должно проводиться врачом, осуществляющим ботулинотерапию, либо другим врачом, курирующим пациента, при ухудшении состояния пациента для решения вопроса о проведении очередной процедуры ботулинотерапии. [1,3,16].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Оптимальным инструментом для практического ведения пациентов и оценки результатов выбранной терапевтической стратегии является Международная Шкала Функционирования (МКФ), принятая ВОЗ в 2001 году. [26]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Практичность МКФ, как инструмента объективной оценки результатов медицинских вмешательств, доказана в различных областях медицины. Применение предусмотренных МКФ подходов к классификации функций и структур организма позволяет с высокой степенью детализации описывать здоровье пациента и его окружение с биологической, психологической и социальной точек зрения, а также определять его потребность в медицинской и социальной помощи.

Структура МКФ представлена двумя частями: «функционирование и ограничения жизнедеятельности» и «контекстовые факторы». Часть «функционирование и ограничения жизнедеятельности» в свою очередь включает в себя 4 домена: функции и структуры организма, активность и участие (таб. 4, рис. 1).

Таблица 4. Структура Международной шкалы функционирования

	Часть 1: Функционирование и ограничения жизнедеятельности			Часть 2: Контекстовые факторы
Составляющие	Функции и структуры организма	Активность и участие		Факторы окружающей среды	Личностные факторы
Домены	Функции организма Структуры организма	Сферы жизнедеятельности (задачи, действия)		Внешнее влияние на функционирование и ограничения жизнедеятельности	Внутреннее влияние на функционирование и ограничения жизнедеятельности
Параметры	Изменение функций организма (физиологическое)   Изменение структуры организма (анатомическое)	Потенциальная способность Выполнение задачи в стандартных условиях Реализация  Выполнение задачи в реальной жизненной ситуации		Облегчающее или затрудняющее влияние физической, социальной среды, мира отношений и установок	Влияние свойств личности
Позитивный аспект	Функциональная и структурная целостность	Активность    Участие		Облегчающие факторы	не применимо
	Функционирование
Негативный аспект	Нарушение		Ограничение активности Ограничение возможности участия	Препятствующие факторы / барьеры	не применимо
	Ограничение жизнедеятельности

 

Пример использование МКФ в клинической практике при терапии ЦД

Пациентка Ф - возраст 63 года

Диагноз: ЦД, латероколлис

Основные проблемы:

• Боль
• Симптомы дистонии

Параметр в соответствии с формулировкой в МКФ и с кодом	Приоритетность цели	Шкалы
Боль (b280)	Первичная	Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): Боль
Непроизвольные движения	Вторичная	Шкала TWSTRS
Диапазон движений
Косметический вид

 

Основная проблема: Боль в шее, ассоциированная с дистонией							МКФ: b280
Боль	Суб-категории:
+ Первичная цель Вторичная цель	+  Боль Ригидность Нарушение сна
Этапы применения МКФ Основные приоритетные цели для данного пациента, согласно классификации МКФ: уменьшение боли (b280) – первичная цель, уменьшение симптомов ЦД – вторичная цель. Необходимо помнить о применении принципа SMART при постановке целей лечения; Для оценки достижения данных целей, были выбраны универсальная шкала для оценки уровня боли в динамике – Визуальная аналоговая 10 балльная шкала боли (ВАШ) и Вербальная шкала ухода для оценки пассивной функции; Для соблюдения принципа SMART устанавливается определенный прогнозируемый уровень значений по каждой выбраной цели (в данном случае 5 - 4 балла из 10 по ВАШ), а также время достижения этого показателя;
Стандартизированные параметры оценки		Базовый уровень		Цель	Достижение
ВАШ по оценке боли в ночное время		7/10		5-4/10	3/10
SMART подход к целям:			Не достигнуто			Достигнуто
Для уменьшения выраженности боли в плече ночью от 7/10 до 5-4/10 по ВАШ на 6 неделе после инъекции			Частично То же Хуже			Как и ожидалось + Немного больше Намного больше

 

4. По прошествии указанного промежутка времени проводят оценку указанного параметра. В данном случае, у пациента наблюдается положительная динамика по уменьшению боли, благодаря грамотному выбору методики терапии (инъекции БТА);
5. По степени успешности достижения цели можно оценить выбранную методику терапии и составить дальнейший план лечения.

МКФ - базовый инструмент для оценки качества оказания медицинской помощи, позволяет оценить качество и эффективность выбранной стратегии терапии. [26].

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнена клиническая диагностика и дифференциальная диагностика формы дистонии	А	1
2.	Выполнена терапия фокальной дистонии ботулиническим токсином типа А (при необходимости при сложных формах дистонии - под контролем электромиографии или ультразвукового исследования) и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	А	1
3.	Выполнено назначение и планирование регулярных повторных инъекций ботулотоксина типа А с интервалом 8-20 недель	А	1
4.	Выполнен динамический осмотр не позднее 14-21 день от момента инъекции ботулинического токсина типа А (при недостаточной удовлетворенности пациента или наличии нежелательных явлений) и определена тактика коррекции	А	1

 

Список литературы

1. Albanese A., Barnes M.P., Bhatia K.P. et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur J Neurol 2006; 13:433–444.

2. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, Gasser T, Krauss JK, Nardocci N, Newton A, Valls-Sol? J. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):5-18. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x.

3. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2000.

4. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике.- Москва, 2001.-208 с.

5. Djarmati A., Schneider S.A., Lohmann K. et al. Mutations in THAP1 (DYT6) and generalised dystonia with prominent spasmodic dysphonia: a genetic screening study. Lancet Neurol 2009; 8: 447–452.

6. Bressman S.B., Raymond D., Fuchs T., Heiman G.A., Ozelius L.J., Saunders-Pullman R. Mutations in THAP1 (DYT6) in early-onset dystonia: a genetic screening study. Lancet Neurol 2009; 8: 441–446.

7. Valente E.M., Edwards M.J., Mir P. et al. The epsilonsarcoglycan gene in myoclonic syndromes. Neurology 2005; 64: 737–739.

8. Robinson R., McCarthy G.T., Bandmann O., Dobbie M., Surtees R., Wood N.W. GTP cyclohydrolase deficiency; intrafamilial variation in clinical phenotype, including levodopa responsiveness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 86–89.

9. Bressman S.B., Sabatti C., Raymond D. et al. The DYT1 phenotype and guidelines for diagnostic testing. Neurology 2000; 54: 1746–1752.

10. Klein C., Friedman J., Bressman S. et al. Genetic testing for early-onset torsion dystonia (DYT1): introduction of a simple screening method, experiences from testing of a large patient cohort, and ethical aspects. Genet Test 1999; 3: 323–328.

11. Fiorio M., Gambarin M., Valente E.M. et al. Defective temporal processing of sensory stimuli in DYT1 mutation carriers: a new endophenotype of dystonia? Brain 2007; 130: 134–142.

12. Albanese A., Lalli S. Is this dystonia? Mov Disord 2009; 24: 1725–1731.

13. Rutledge J.N., Hilal S.K., Silver A.J., Defendini R., Fahn S. Magnetic resonance imaging of dystonic states. Adv Neurol 1988; 50: 265–275.

14. Meunier S., Lehericy S., Garnero L., Vidailhet M. Dystonia: lessons from brain mapping. Neuroscientist 2003; 9:76–81.

15. Simpson D.M., Blitzer A., Brashear A. et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 1699–1706.

16. Тимербаева С.Л. Фокальные и сегментарные формы первичной дистонии: клинические, патофизиологические и молекулярно-генетические аспекты. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2012.

17. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е. и др. Медицинская технология: применение препарата Диспорт (Ботулинический токсин типа А) для лечения фокальных дистоний. M.: 2012. 62 с.

18. Dressler D., Mander G., Fink K. Measuring the potency labelling of onabotulinumtoxinA (Botox(®)) and incobotulinumtoxinA (Xeomin (®)) in an LD50 assay. J Neural Transm. 2012 Jan;119(1):13-5.

19. Wohlfarth K., Sycha T., Ranoux D., Naver H., Caird D. Dose equivalence of two commercial preparations of botulinum neurotoxin type A: time for a reassessment? Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7):1573-84.

20. Rappl Thomas. End results of a double blind randomised study comparing onset, persistency and efficacy between xeomin/bocouture, disport/azzalure and botox/vistabel. IMCAS Annual Meeting, Paris 2012.

21. Орлова О.Р., Артемьев Д.В. Лечение токсином ботулизма фокальных дистоний и лицевых гиперкинезов // Неврологический журнал.-1998.-Т.3.-№3.-С. 28-32

22. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е., Дутикова Е.М. Ботулинический токсин типа А Диспорт как основа лечения расстройств движений // Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений».- 2008.-С.217-222

23. Тимербаева С.Л. Клиническая жизнь ботулинических токсинов // Атмосфера. Нервные болезни. – 2004. – № 2. – С. 34–38.

24. Simpson D. et al. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Published online April 18, 2016

25. Азбука ботулинотерапии: научно-практическое издание/ [Кол. авт.]; под ред. С.Л. Тимербаевой.- М.: Практическая медицина, 2014.-416 с.

26. International Classification of Functioning, Disability and Health, World Health Organization, May 22, 2001, (who.int/classification/icf)

27. Jankovic J1, Kenney C, Grafe S, Goertelmeyer R, Comes G. Relationship between various clinical outcome assessments in patients with blepharospasm//Mov Disord. 2009 Feb 15;24(3):407-13.

28. Consky E.S, Basinski A., Belle L. et al. The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS): assessment of validity and inter-rater reliability //Neurology. – 1994. – N 40. – P. 445.

29. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, Calne S, Calne DB (1986) Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis// Lancet 2(8501):245–247

Приложение А1. Состав рабочей группы

Авторы:

1. Орлова О.Р., д.м.н., профессор, ФГОУ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, РНИМУ им. Н.И.Пирогова, отв.секретарь Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, Президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ)

2. Тимербаева С.Л., д.м.н., в.н.с., ФГБУ НЦН РАМН, вице-президент МООСБТ

3. Хатькова С.Е., д.м.н., профессор, ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ, руководитель организационно-методического отдела МООСБТ

Члены Рабочей Группы (члены МООСБТ):

1. Антипенко Е.А., д.м.н., доцент кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Нижний Новгород

2. Антипова Л.Н., к.м.н, главный внештатный специалист невролог управления здравоохранения администрации муниципального образования город Краснодар, руководитель нейроцентра ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар

3. Залялова З.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ», руководитель республиканского клинико-диагностического Центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии и консультативно-диагностического Центра экстрапирамидной патологии г. Казани, член президиума Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, Казань

4. Захаров Д.В., к.м.н., в.н.с., заведующий отделением 6-ого отделения реабилитации психоневрологических больных НИПНИ им.И.М.Бехтерева, Санкт-Петербург

5. Коновалова З.Н. к.м.н., врач-невролог, Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, Москва

6. Костенко Е.В. д.м.н., заведующая филиалом №7 Государственного автономного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» (ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ), Москва

7. Красавина Д.А. д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ СПб ГПМУ, Санкт-Петербург

8. Котляров В.В. к.м.н., Пятигорская клиника Государственного НИИ Курортологии ФМБА России, Пятигорск

9. Томский А.А. к.м.н., руководитель группы Функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, член Европейской Ассоциации функциональных и стереотаксических нейрохирургов, Москва

10. Фальковский И.В. врач-невролог высшей категории, главный врач ООО «НЕЙРОКЛИНИКА», Хабаровск

11. Шихкеримов Р.К. д.м.н., главный невролог ЮАО г. Москвы, заведующий Неврологическим отделением ГБУЗ "ГП № 166 ДЗМ", Москва

12. Шперлинг Л.П. к.м.н., невролог, Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр, Новосибирск

Рецензенты:

1. Похабов Д.В., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и традиционной медицины ГОУ ВПО Крас ноярского ГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, директор центра инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии, Красноярск

2. Хасанова Д.Р., д.м.н., профессор, главный ангионевролог республики Татарстан, руководитель республиканского сосудистого центра, Казань

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Неврологи 14.01.11

2. Нейрохирурги 14.01.18

3. Офтальмологи

4. Реабилитологи

5. Терапевты 31.08.49

6. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение А3. Связанные документы

Лечение дистонии - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полную или частичную ремиссию симптомов дистонии, который должен включать раннюю и своевременную диагностику заболевания, коррекцию возможных функциональных нарушений, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную адаптацию в общество.

В Российской Федерации основные положения и минимально достаточные требования, касающиеся медицинской реабилитации неврологических больных, отражены в следующих документах:

• ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2011 г. (ст. 8 «Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья»; ст. 19 «Право на медицинскую помощь»; ст. 33 «Первичная медико-санитарная помощь»; ст. 34 «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь»; ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»; ст. 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация»; ст. 60 «Медико-социальная экспертиза»; ст. 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения»);

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм диагностики дистонии состоит из следующих этапов:

1. Клиническая оценка - выявление синдрома дистонии и оценка его клинических характеристик в соответствии с Классификацией 2013г.;
2. Документирование клинических проявлений - видео- и фоторегистрация, оценка клинических проявлений по стандартным оценочным шкалам для каждой клинической формы дистонии;
3. Генетическое тестирование - при подозрении на наследственный характер первичной дистонии, при планировании глубокой стимуляции мозга пациентам с сегментарной и генерализованной дистонией;
4. Инструментальная диагностика - для исключения повреждений мозга и других заболеваний при подозрении на вторичный характер дистонии, для выявления паттерна активации мышц и в некоторых специфических случаях;
5. Диагностический тест с L-DOPA - при подозрении на ДОФА-зависимые формы дистонии. [1,3,25]

        

 

Приложение В. Информация для пациентов

Дистония является неврологическим заболеванием с вероятной генетической предрасположенностью и низкой пенетрантностью. Насильственные движения, патологические позы, мышечные спазмы и болевой синдром – основные проявления дистонии – поддаются терапии ботулиническим токсином типа А (БТА). Цель терапии – достижение стойкой ремиссии и возврат (сохранение) социальной активности. БТА - обратимый блокатор синаптической передачи в холинергических и других синапсах, локальное внутримышечное введение которого приводит к длительному расслаблению инъецированных мышц и уменьшению болевого синдрома. После внутрикожного введения БТА отмечается уменьшение потовыделения в зоне инъекции. Безопасность и эффективность ботулинотерапии подтверждены результатами международных доказательных исследований. Срок эффективного действия проведенной инъекции может составить 2-4 месяца (в некоторых случаях – до 6 мес), после чего возможно/необходимо проведение повторных курсов лечения (2-6 процедур ботулинотерапии в год). Положительный эффект отмечается на 7-14 день (до 21 дня) после инъекции. В срок от 1 до 30 дней после проведенных инъекций возможны временные не опасные нежелательные явления (их проявления зависят от зоны инъекции): боль в месте инъекции, головная боль, общая слабость, слабость инъецированных мышц, затруднение глотания, слабость верхнего века, микрогематомы, сухость глаза, нечеткость зрения, аллергические реакции (отеки, сыпь, гриппоподобные симптомы), другие симптомы, указанные в инструкции к препарату ботулотоксина типа А. По данным международных исследований в незначительной части случаев наблюдается низкая чувствительность (нечувствительность) к препаратам БТА, снижение эффективности после многократных инъекций. Медицинскими противопоказаниями (ограничениями) к ботулинотерапии являются: известная гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; синдромы патологической мышечной утомляемости (миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы); лечение антибиотиками-аминогликозидами за 1 нед до и 2 нед после инъекции; нарушение свертываемости крови; беременность, кормление грудью; острое заболевание и стадия обострения хронических заболеваний; локальный воспалительный процесс в месте инъекции.

Дополнительные рекомендации после проведения процедуры и меры по улучшению результатов ботулинотерапии: совершать активные движения инъецированными мышцами в течение первых часов после инъекции, не рекомендуется ложиться в течение 3-4-х часов после процедуры; не согревать область инъекции и ограничить прием алкоголя в течение 7 дней после инъекции, не охлаждать область инъекции. В случае развития нежелательных явлений следует сообщить об этом врачу, проводившему инъекцию, или врачу, проводящему диспансерное наблюдение. При возобновлении симптомов дистонии и/или появлении новых симптомов следует обратиться к лечащему врачу для решения вопроса об очередной инъекции БТА. Следует выполнять все рекомендации лечащего врача по реабилитации и профилактике дистонии и дополнительны рекомендации. [1,3,25]

Приложение Г.

Приложение Г1 Шкала Jankovic (Jankovic Rating Scale – JRS) оценивает тяжесть (0-4 балла) и частоту (0-4 балла) блефароспазма от 0 до 8 баллов [27]

Тяжесть
Нет	0
Учащенное моргание присутствует только при воздействии наружных стимулов (яркий свет, ветер и др.)	1
Легкое, но спонтанное трепетание век (без спазма)	2
Умеренный очень заметный спазм только век, легкая инвалидизация	3
Тяжелый инвалидизирующий спазм век и возможно других мыщц лица	4
Частота
Нет	0
Слегка учащенное моргание	1
Трепетание век в течение менее 1 минуты	2
Спазм век в течение более 1 минуты, но глаза открыты более 50% периода бодрствования	3
Функциональная слепота вследствие персистентного закрытия глаз (блефароспазм) в течение более 50% периода бодрствования	4

 

Приложение Г2 Шкала TWSTRS (оценка тяжести ЦД) [28]

I-А Максимальная подвижность
1. Ротация (поворот вправо или влево)	0=отсутствует 1=легкая ротация (<1/4 амплитуды)(1-22?) 2=незначительная ротация (1/4-? амплитуды)(23-45?) 3=умеренная ротация (?-3/4 амплитуды)(46-67?) 4=сильная ротация (>3/4 амплитуды)(68-90?)
2. Латероколлис (наклон вправо или влево, не сопровождающийся подъемом плеча)	0=отсутствует 1=слабовыраженный (1-15?) 2=умеренный (16-30?) 3=сильно выраженный (>35?)
3.Антероколлис/ретроколлис  («а» или «б») а) Антероколлис           б) Ретроколлис	0=отсутствует 1=незначительный наклон подбородка вниз 2=умеренный наклон подбородка (приблизительно ? амплитуды) 3=выраженный наклон подбородка (подбородок приближается к груди) 0=отсутствует 1=незначительное отклонение головы и шеи назад, подбородок приподнят 2=умеренное отклонение головы назад (приблизительно ? амплитуды) 3=выраженное отклонение головы назад (полная амплитуда движения)
4. Сдвиг в сторону (вправо или влево)	0=отсутствует 1=присутствует
5. Сдвиг назад или вперед	0=отсутствует 1=присутствует
I-Б Фактор продолжительности (балл, соответствующий выбранному варианту ответа, следует х 2)
0=отсутствует 1=отклонение наблюдается время от времени (<25% времени), преимущественно субмаксимальное 2=отклонение наблюдается время от времени (<25% времени), преимущественно максимальное или отклонение наблюдается периодически (25-50% времени), преимущественно субмаксимальное 3=отклонение наблюдается периодически (25-50% времени), преимущественно максимальное или часто возникающее отклонение (50-75% времени), преимущественно субмаксимальное 4=часто возникающее отклонение (50-75% времени), преимущественно максимальное или постоянное отклонение (>75% времени), преимущественно субмаксимальное 5=постоянное отклонение (>75% времени), преимущественно максимальное
I-B Влияние корригирующих жестов и приемов
0=полная коррекция при использовании корригирующих жестов или приемов 1=частичная коррекция при использовании корригирующих жестов или приемов 2=незначительная коррекция при использовании корригирующих жестов или приемов или отсутствие эффекта от их использования
I-Г Подъем плеча/смещение плеча вперед
0=отсутствует 1=незначительный (<1/3 возможной амплитуды), наблюдается периодически или постоянно 2=умеренный (1/3-2/3 возможной амплитуды), наблюдается постоянно (>75% времени) или выраженный (>2/3 возможной амплитуды), наблюдается периодически 3=выраженный, наблюдается постоянно
I-Д Амплитуда движения (без помощи корригирующих жестов или специальных приемов)
0=способность выполнить полный поворот головы в противоположную сторону 1=способность выполнить поворот головы в противоположную сторону далее средней линии, не достигая крайней точки 2=способность выполнить поворот головы в противоположную сторону чуть далее средней линии 3=способность выполнить поворот головы в противоположную сторону не далее срединной линии 4=пациент практически не способен повернуть голову в противоположную сторону
I-Ж Время  Время, в течение которого пациент в состоянии удержать голову в нормальном положении (?10?) без помощи корригирующих жестов и специальных приемов
0=>60 секунд; 1=46-60 секунд; 2=31-45 секунд; 3=16-30 секунд; 4=<15 секунд
Общая степень выраженности спастической кривошеи = сумма баллов по показателям А-Ж. Максимальный балл = 35.

 

Приложение Г3 Шкала Tsui (оценка тяжести ЦД) [29]

А - амплитуда непрерывных движений (0 = отсутствие, 1 = <15 гр.,  2 = 15 – 30 гр.,  3 = >30 гр.)	Баллы
Ротация
Латероколлис
Антероколлис
Ретроколлис
В - длительность непрерывных  движений (0 = отсутствие, 1 = непостоянные, 2 = постоянные)
С - поднятие плеча (0 = отсутствие, 1 = легкое и непостоянное, 2 = легкое и постоянное или тяжелое и непостоянное, 3 = тяжелое и постоянное)
D – дрожание: интенсивность дрожания (0 = отсутствие, 1 = легкое, 2 = тяжелое) х продолжительность (0 = отсутствие, 1 = временами, 2 = постоянное)
Общая оценка: (A x В) + С + D.