Деформации и дефекты костей запястья и кисти. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• деформации костей запястья
• дефекты пястных костей
• деформации пястных костей

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

ORIF – open reposition internal fixation

SNAC – scaphoid nonunion advanced collaps

Термины и определения

ORIF – open reposition internal fixation – открытая репозиция, внутренняя фиксация.

SNAC – scaphoid nonunion advanced collaps – прогрессирующий коллапс кистевого сустава на фоне ложного сустава ладьевидной кости.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Деформация кости – в настоящий момент нет сложившегося определения понятию «деформация кости» в медицинской терминологии. В рамках данных рекомендаций рассматривается ряд клинических состояний, при которых кости, в данном случае кисти, изменили свою форму в последствии перенесенной травмы.

Под термином дефект кости подразумевается отсутствие участка костной ткани, в данном случае, костей кисти.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами нарушения формы кости при травмах является сращение костных отломков в неправильном положении, возникающее в результате некорректной репозиции, недостаточной фиксации при остеосинтезе и иммобилизации или их отсутствия.

Причинами формирования дефектов костей может быть:

• недостаточное кровоснабжение кости до перелома (в том числе асептический некроз отломков);
• нагноение в области перелома
• Действие травмирующего агента
• Лизис краев отломков и фрагментов при оскольчатых переломах
• излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;
• При изменении формы костей запястья, а также при наличии дефектов происходит нарушение кинематики кистевого сустава, характеризующееся формированием коллапса запястья.

Для ладьевидной кости характерны следующие изменения.

Сохраняющийся разрыв кортикальной пластинки, кистозная резорбция, положение отломков ладьевидной кости сохраняется. Встречается при переломах проксимального полюса и талии ладьевидной кости.

Прогрессирующий коллапс запястья на фоне несращения ладьевидной кости.

Горбовидный коллапс – уменьшение высоты кортикальной пластинки по ладонной поверхности, сгибание дистального полюса, компенсаторное разгибательное положение полулунной кости при целостности ладьевидно-полулунной связки. Обычно встречается при переломах в области талии ладьевидной кости, предшествуют кистовидные изменения.

Предрасполагающие факторы:

• Перелом проксимального полюса;
• Поздняя диагностика (более чем на 3 недели);
• Нестабильные переломы или переломы со смещением в области талии ладьевидной кости;
• Курение;
• Неадекватная иммобилизация;
• Плохая фиксация (например, дистракция из-за неподходящей длины винта) [1].

1.3 Эпидемиология

Горбовидная деформация, приводящая к значимым нарушениям кинематики запястья, встречается до 27% случаев переломов ладьевидной кости. Формирование же прогрессирующего коллапса имеет место как итог большинства наблюдений, в которых вовремя не была выполнено восстановление взаимоотношений в кистевом суставе [2].

Частота осложнений при переломах трубчатых костей кисти отмечается в 32-36% наблюдений, к ним относятся и постравматические деформации, ложные суставы, дефекты костей [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

T87.0 - Осложнения, связанные с реплантацией (части) верхней конечности

T92.0 - Последствие открытого ранения верхней конечности

T92.2 - Последствие перелома на уровне запястья и кисти

T92.3 - Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

T92.6 - Последствие размозжения и травматической ампутации верхней конечности

T92.8 - Последствие других уточненных травм верхней конечности

T92.9 - Последствие неуточненной травмы верхней конечности

1.5 Классификация

Среди деформаций костей запястья описывают различные степени угловой деформации ладьевидной кости. Однако практическое значение больше имеют различия нарушений кинематики кистевого сустава и выраженности дегенеративных изменений в запястье.

Ложные суставы трубчатых костей различают по локализации (по наименованию кости), по отношению к смежным суставам (вне суставные, внутрисуставные), по форме (угловые, ротационные, укорочение кости, комбинированные деформации), а также по наличию и отсутствию дефекта кости.

2. Диагностика

Основана, главным образом, на инструментальных методах исследования. Диагноз устанавливается или предполагается клинически, и верифицируется с применением лучевых методов исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано выявление жалоб на локальную боль, усиливающуюся при попытках движений. В анамнезе эпизод травмы, возможно с оперативным или консервативным лечением, осложненным течением.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано выявление наличия патологической подвижности, деформации, щелчков, локальной болезненности при пальпации и движениях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано в случаях установления показаний к оперативному лечению, в качестве предоперационного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано рентген-исследование в 2-х проекциях. В сомнительных случаях, а также при подозрении на наличие переломов костей запястья выполняются дополнительные проекции:

- Наружная косая рентгенограмма в переднезадней проекции, центрированная на ладьевидную кость с запястьем в положении пронации и локтевой девиации. 

- Переднезадняя рентгенограмма при укладке кисти, сжатой в кулак и в локтевой девиации, выполненная под углом в проксимальном направлении, а именно когда рентгеновская трубка направлена в сторону локтевого сустава, выделяет ладьевидную кость в длину и помогает выявить скрытые переломы [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

• В качестве дополнительных методов рекомендовано применение КТ и МРТ в случаях сложной конфигурации, возможных проблем васкуляризации, при внутрисуставных переломах, переломах костей запястья [5].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

2.5 Иная диагностика

Не проводится.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение неэффективно -  при наличии клинической симптоматики и жалоб только хирургическое лечение.

Политика невмешательства (не обращать внимания) допустима у больных старше 50 лет, профессия которых не связана с физическим трудом. Больного следует предупредить о риске развития остеоартроза, в частности несращение ладьевидной кости с тенденцией к коллапсу.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендована костная пластика и внутренняя фиксация (Fisk-Fernandez) в случаях деформации в виде горба и предпочтителен у молодых мужчин, профессия которых связана с ручным трудом недель [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Целью является достижение костного сращения или, по крайней мере, фиброзного сращения при наличии механической стабильности между фрагментами, чтобы обеспечить совместное движение фрагментов ладьевидной кости. Возможные осложнения: инфекция, тугоподвижность, сохраняющееся несращение. Сращения удается достичь почти в 80%.

Техника пластики костным трансплантатом и фиксации компрессирующим винтом (Fisk-Fernandez)

Поврежденную конечность и гребень подвздошной кости обрабатывают и отграничивают стерильным операционным бельем. Под жгутом выполняют разрез в виде клюшки по ладонной поверхности, начиная от сухожилия лучевого сгибателя кисти и продолжая его в направлении возвышения большого пальца. Рассекают ложе сухожилия лучевого сгибателя кисти и капсулу сустава, открывают ладьевидную кость. Место перелома освобождают от рубцовой ткани. Затем обрабатывают охлаждаемой пилой поверхность каждого фрагмента перпендикулярно оси проксимального и дистального полюса. Губчатая ткань обрабатывается до появления кровоточивости с помощью ручных инструментов, чтобы избежать ожога кости. Спицы, проведенные во фрагменты, можно использовать как джойстики для разведения фрагментов. Это поможет определить размер необходимого костного трансплантата. Из гребня подвздошной кости берут кортикально-губчатый трансплантат и помещают кортикальной поверхностью в ладонную сторону. Компрессирующий винт без головки или (если это не безопасно) две спицы Киршнера используют для фиксации фрагментов ладьевидной кости с костным трансплантатом. Ушивают капсулу сустава прочной рассасывающейся нитью. Иммобилизацию осуществляют в гипсовой повязке в течение 6 недель.

• Рекомендована пломбировка костным трансплантатом и внутренняя фиксация [17] при:

1. правильном положении фрагментов;
2. ладонный доступ при переломах в области талии и тыльный при переломах проксимального полюса ладьевидной кости.
3. желоб прямоугольной формы формируют вдоль ладьевидной кости, удаляют губчатую ткань до кровоточивости. Заполняют полость губчатой костью из шиловидного отростка лучевой кости. Фиксируют винтом с двойной резьбой [8];
4. переломах проксимального полюса ладьевидной кости, если проксимальный фрагмент не кровоточит при обработке, шансы сращения очень малы. В таких случаях показана пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом:

Показания точно не определены, но обычно выполняют при переломах проксимального полюса, ревизионных вмешательствах, диагностированном аваскулярном некрозе (до операции или интраоперационно). Сращения удается добиться при различных способах в 15 - 100% случаев. Известны следующие методики [9, 10):

• Артерия, проходящая под удерживающей связкой между 1 и 2 каналами (1,2 ICSA) (Zaidemberg)[11]
• Трансплантат на ножке из квадратного пронатора [12]
• Основание второй пястной кости [13, 14]
• Ладонная карпальная артерия [15]
• Свободный трансплантат из гребня подвздошной кости [16] Имплантация сосудистого пучка – поверхностной ветви лучевой артерии или второй тыльной пястной артерии

Пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом с использованием 1,2 ICSA (Zaidemberg)

Удерживающая связка разгибателей открывается тыльно-лучевым доступом. Идентифицируют 1,2 ICSA. В лучевой кости формируют кортикально-губчатый трансплантат и поднимают на сосудистом пучке, стараясь не повредить его. Ножку мобилизуют до необходимой длины, позволяющей переместить трансплантат в зону несращения ладьевидной кости. Вскрывают капсулу сустава и открывают ладьевидную кость. Зону перелома освежают, используя ручные инструменты. Может быть использован губчатый трансплантат из дистального отдела лучевой кости. Формируют ложе для кровоснабжаемого костного трансплантата и помещают его между фрагментами. Фиксируют винтом без головки. Ушивают капсулу сустава и кожу. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию в гипсовой повязке в течение 6-8 недель, контрольную рентгенограмму выполняют через 8 недель и 3 мес.

В качестве альтернативного другим кровоснабжаемым костным трансплантатам может быть применена микрохирургическая пересадка фрагмента медиального мыщелка бедренной кости.

• Рекомендовано при формировании коллапса запястья в зависимости от нарушений кинематики, а также сохранности суставных поверхностей выполнять различные варианты частичных артродезов, резекцию проксимального ряда запястья, тотальный артродез кистевого сустава, эндопротезирование кистевого сустава [18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств 4)

• При клинически значимом дефиците кости, недостатке длины рекомендована костная аутопластика [23], функционально-стабильная фиксация.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• При дефектах пястных костей и фаланг рекомендована костная аутопластика дефекта. В редких случаях скомпрометированной кости, значительных размеров дефекта, отрицательных результатах выполненной ранее костной пластики возможно выполнение восполнение дефекта кровоснабжаемыми трансплантатами. При обширных дефектах: трансплантат лучевой кости на дистальной сосудистой ножке (лучевом сосудистом пучке), свободный трансплантат медиального мыщелка бедренной кости [17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

• При множественных дефектах пястных костей рекомендован свободный кровоснабжаемый трансплантат из гребня подвздошной кости.

Деформация диафиза может быть устранена путем корригирующей остеотомии, фиксация спицами, накостными конструкциями, аппаратами внешней фиксации.

При внутрисуставной локализации деформации при невозможности ее устранить рекомендована артропластика или артродез [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.3 Иное лечение

• В послеоперационом периоде с целью стимуляции репаративного остеогенеза рекомендовано воздействие различными физическими факторами, в том числе, магнитыми полями, ультразвуком [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств) 2++)

• Дополнительно по показаниям рекомендовано медикаментозная терапия: анальгетическая, антибактериальная [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств) 2++)

4. Реабилитация

Сложность в понимании биомеханики кисти диктует формирование узкой специализации среди врачей восстановительной медицины, занимающихся т.н. "терапией кисти".

• Рекомендовано реабилитацию начинать как можно раньше (через 48-72 часа) для гарантированного хорошего результата, так как тугоподвижность является самой сложной проблемой. Часто требуется тенолиз, так как быстро развиваются спайки между сухожилием, костью и металлическим имплантом.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществляется оперативное вмешательство, его продолжительность на этом этапе, как правило, составляет 2-3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

• Реабилитацию рекомендовано продолжать в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Убедительные данные о наличии медицинских мероприятий по профилактике или диспансерному наблюдению для данного вида патологии не найдены.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Schuind F, Haentjens P, Van Innis F, Vander Maren C, Garcia-Elias M, Sennwald G. Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg. 1999;24A:761–776
2. Cheung J.P.Y., Tang C.Y.K., Fung B.K.K. Current management of acute scaphoid fractures: a review //Hong Kong Med J 2014;20:52–8
3. Kollitz K.M., Hammert W.C., Vedder N.B., Huang J.I. Metacarpal fractures: treatment and complications//Hand (N Y). 2014 Mar; 9(1): 16–23.
4. Tuncer S , Aksu N , Dilek H , Ozkan T , Hamzaoglu A . Fractures of the fingers missed or misdiagnosed on poorly positioned or poorly taken radiographs: a retrospective study. J Trauma. 2011;71(3):649–655
5. Sakuma M, Nakamura R, Imaeda T. Analysis of proximal fragment sclerosis and surgical outcome of scaphoid non-union by magnetic resonance imaging. J Hand Surg. 1995;20B:201–205
6. Fernandez DL, Eggli S. Non-union of the scaphoid. Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone-grafting [see comments]. J Bone Joint Surg. 1995;77A:883–893
7. Fernandez DL. Anterior bone grafting and conventional lag screw fixation to treat scaphoid nonunions. J Hand Surg. 1990;15A:140–147
8. Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonunion. J Hand Surg. 1985;10A:597–605
9. Guimberteau JC, Panconi B. Recalcitrant non-union of the scaphoid treated with a vascularized bone graft based on the ulnar artery. J Bone Joint Surg. 1990;72A:88–97
10. Jones DB, Moran SL, Bishop AT, et al.  Free-vascularized medial femoral condyle bone transfer in the treatment of scaphoid nonunions . Plast Reconstr Surg . 2010;125(4):1176–1184
11. Boyer MI, von Schroeder HP, Axelrod TS. Scaphoid nonunion with avascular necrosis of the proximal pole. Treatment with a vascularized bone graft from the dorsum of the distal radius. J Hand Surg. 1998;23B:686–690
12. Kawai H, Yamamoto K. Pronator quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg. 1988;70B:829–831
13. Mathoulin C, Brunelli F. Further experience with the index metacarpal vascularized bone graft. J Hand Surg. 1998;23B:311–317
14. Yuceturk A, Isiklar ZU, Tuncay C, Tandogan R. Treatment of scaphoid nonunions with a vascularized bone graft based on the first dorsal metacarpal artery. J Hand Surg. 1997;22B:425–427
15. Mathoulin C, Haerle M. Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid nonunion. J Hand Surg. 1998;23B:318–323
16. Robbins RR, Ridge O, Carter PR. Iliac crest bone grafting and Herbert screw fixation of nonunions of the scaphoid with avascular proximal poles. J Hand Surg. 1995;20A:818–831
17. Jones D. B., Rhee P. C., Shin A. Y. Bishop A.T. Free Vascularized Medial Femoral Condyle Autograft for Challenging Upper Extremity Nonunions Hand Clin 28 (2012) 493–501
18. Janowski J., Coady C., Catalano L.W. III,Scaphoid Fractures: Nonunion and Malunion//J Hand Surg 2016; 09 (sept): http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0363502316305251
19. Delattre O., Goulon G., Vogels J., Wavreille G., Lasnier A. Three-Corner Arthrodesis With Scaphoid and Triquetrum Excision for Wrist Arthritis//J Hand Surg Am. r Vol. 40, November 2015: 2176-2182
20. Trehan S.K., Lee S.K., Wolfe S.W. Scapholunate Advanced Collapse: Nomenclature and Differential Diagnosis//J Hand Surg Am. r Vol. 40, October 2015: 2085-2089
21. Jones D. B., Rhee P. C., Shin A. Y. Vascularized Bone Grafts for Scaphoid Nonunions J Hand Surg 2012;37A: 1090–1094.
22. Wall L.B., DiDonna M.L., Kiefhaber T.R., Stern P.J., Proximal Row Carpectomy: Minimum 20-Year Follow-Up//J Hand Surg 2013; 38A:1498–1504.
23. Kimura K, Sano K, Hashimoto T, Ozeki S. Vascularized genicular osseous-periosteal flap for pseudarthrosis of the proximal phalanx of the little finger: a case report//Hand (N Y). 2011 Mar;6(1):98-101
24. Bot A.G.J., Jupiter J.B. Malunited Fractures in the Hand //J Hand Surg Am. r Vol. 39, February 2014: 378-384
25. Hannemann P. F. W,·Mommers E. H. H.,· Schots J. P. M. · Brink P. R. G., Poeze M. The effects of low-intensity pulsed ultrasound and pulsed electromagnetic fields bone growth stimulation in acute fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Arch Orthop Trauma Surg 2014 Aug;134 (8):1093-106.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Наконечный Д.Г., кандидат медицинских наук, член Российского отделения Европейского общества хирургов кисти, член Союза реабилитологов России;

Родоманова Л.А., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, член Российского отделения Европейского общества хирургов кисти.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи травматологи-ортопеды;
2. хирурги;
3. студенты медицинских вузов;
4. администраторы лечебных учреждений;
5. юристы.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Обновление клинических рекомендаций осуществляются 1 раз в 3 года, согласно единому порядку, включающему следующие этапы:

1)  определение Перечня клинических рекомендации?, которые ?необходимо разработать/обновить (ответственныи? – Министерство здравоохранения России?скои? Федерации (МЗ РФ), Научныи? совет при МЗ РФ);

2)  определение профессиональнои? организации/организации?, которым поручается разработка/обновление клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ, Научныи? совет при МЗ РФ);

3)  определение списка рецензентов клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ, Научныи? совет при МЗ РФ);

4)  создание рабочеи? группы по разработке/обновлению клинических рекомендации? (ответственныи? – профессиональная некоммерческая организация, получившая задание на разработку клинических рекомендации?);

5)  систематическии? поиск исследовании?, посвященных применению тех или иных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, включаемых в клинические рекомендации (ответственныи? – рабочая группа по разработке/обновлению клинических рекомендации?);

6)  разработка проекта клинических рекомендации? с учетом единых требовании? к их форме и содержанию (ответственныи? -– рабочая группа по разработке/обновлению клинических рекомендации?);

7)  рецензирование проекта клинических рекомендации? в соответствии со списком рецензентов, определенным МЗ РФ (ответственныи? - медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

8)  публичное обсуждение проекта клинических рекомендации? в течение 30 днеи? (ответственныи? – медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

9)  утверждение клинических рекомендации? профессиональнои? некоммерческои? организациеи? по итогам их публичного обсуждения и рецензирования (ответственныи? – медицинская профессиональная некоммерческая организация в соответствии с направлением разработки клинических рекомендации?);

10) одобрение клинических рекомендации? Научным Советом МЗ РФ (ответственныи? – МЗ РФ);

11)  опубликование клинических рекомендации? (ответственныи? – МЗ РФ);

12)  внедрение в практику разработанных/обновленных клинических рекомендации? (ответственныи? – органы управления ?здравоохранением субъектов РФ);

13)  внедрение критериев оценки качества медицинскои? помощи, ?указанных в клинических рекомендациях (ответственный – МЗ РФ, главные специалисты МЗ РФ, окружные специалисты и специалисты субъектов РФ по соответствующему профилю, Росздравнадзор).

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина.

3. Уголовный кодекс Российской Федерации.

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.  (Изменения и дополнения.

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1).

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1  «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ).

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ).

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах».

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств».

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах».

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных».

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».

Загрузки: Порядок.doc, Приложение 1.doc, Приложение 2.doc, Приложение 3.doc, Приложение 4.doc, Приложение 5.doc, Приложение 6.doc,Приложение 7.doc, Приложение 8.doc, Приложение 9.doc, Приложение 10.doc,Приложение 11.doc, Приложение 12.doc, Приложение 13.doc, Приложение 14.doc, Приложение 15.doc, Приложение 16.doc.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения при переломах и ложных суставах ладьевидной кости

Приложение В. Информация для пациентов

Первичное обращение к врачу-травматологу рекомендовано при факте установления диагноза или подозрении, а также при наличии жалоб.

В случае использования иммобилизации, наблюдение за кистью. При усилении болей, появлении онемения конечности, парестезий, изменении цвета кожи на доступных осмотру участках рекомендовано немедленное обращение к врачу.

При выполнении микрохирургической пересадки исключение из рациона кофе, крепкого чая, газированных напитков.

При выполнении микрохирургической операции постельный режим – первые 5 суток. Расширение режима только с согласования с лечащим врачом.

Исключение курения.

При ослабевании повязки не допускается самостоятельное ее уплотнение, путем дополнительного бинтования.

Все сегменты, которые не были иммобилизированы повязкой, должны подвергаться периодическим пассивным, и, если возможно активным движениям (после согласования с лечащим врачом).

Далее возможны явки для периодических осмотров 1 раз в неделю.

В случае проведения хирургической операции до снятия швов необходимы периодические осмотры и смена повязки. Частота зависит от состояния раны, по умолчанию – 1 раз в 2 дня.

Повязку следует беречь от попадания влаги и загрязнения извне.

Самостоятельные занятия ЛФК должны проводиться в соответствии с рекомендованной лечащим врачом схемой, без самостоятельного расширения количества упражнений и из разновидностей.